От чего крапивница психосоматика

Обновлено: 23.04.2024

Психосоматические расстройства с проявлениями в виде уртикарной сыпи №02 2014

Крапивница относится к группе психосоматических заболеваний, в развитии которых значительная роль принадлежит психологическим и поведенческим факторам. В ряде исследований предлагается выделение отдельной формы – психогенной крапивницы (ПК). Именно в этом клиническом варианте наиболее отчетливо прослеживается взаимосвязь состояния психики и кожных проявлений. В международной классификации болезней 10-го пересмотра для данной патологии предусмотрен двойной шифр: F54 плюс L50 (ICD-10 version 2010).

Резюме. Цель исследования: выявить клинико-иммунологические критерии психогенной крапивницы и определить терапевтическую эффективность алимемазина при данной патологии.
Материалы и методы. Обследованы 93 больных психогенной крапивницей (ПК), 46 практически здоровых лиц и
90 больных хронической аутоиммунной крапивницей (ХАК). Методы исследования: клинический, шкала Гольдберга для оценки тревоги, определение уровня субстанции Р в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа. Эффективность алимемазина оценивалась в открытом сравнительном рандомизированном исследовании длительностью 4 нед.
Результаты исследования. У пациентов, страдающих ПК, достоверно чаще по сравнению с больными ХАК отмечены преобладание проявлений зуда над кожными высыпаниями и высокий уровень тревожных расстройств. Среднее значение концентрации субстанции P в сыворотки крови больных ХАК составило 0,006±0,005 нг/мл, здоровых людей – 0,026±0,02 нг/мл, больных ПК – 8,46±0,95 нг/мл (различия статистически значимы).
Дополнение стандартной терапии (антигистаминовые препараты II поколения, дезинтоксикация) алимемазином в дозе 15–30 мг/сут обеспечило статистически значимые преимущества по сравнению с контролем (стандартная терапия) по следующим показателям: редукция тяжести заболевания, снижение выраженности тревожных расстройств, уменьшение уровня субстанции P в сыворотке крови. Отмечена удовлетворительная переносимость алимемазина.
Заключение. Установлены следующие диагностические критерии ПК: наличие психотравмирующей ситуации, манифестация кожных проявлений после психогении, высокий уровень тревожных расстройств, преобладание проявлений зуда над собственно кожными симптомами крапивницы, повышение концентрации субстанции P в сыворотке крови. Выявлена эффективность дополнения стандартного лечения алимемазином в сравнении со стандартной терапией. Отмечены редукция симптомов крапивницы, уменьшение выраженности тревожных расстройств, снижение уровня субстанции P.
Ключевые слова: психосоматические расстройства, патология кожного покрова, алимемазин.

Psychosomatic disorders with manifestation in urticaria

A.A.Pribitkov, E.A.Orlova
Penza institution of advanced medical studies of the Ministry of Public Health of Russian Federation, Penza

Summary: Object of research. To identify the clinical and immunological criteria of psychogenic urticaria and determine the therapeutic efficacy of alimemazine in this pathology.
Subjects and methods. 93 patients with psychogenic urticaria (PU), 46 healthy subjects and 90 patients with chronic autoimmune urticaria (CAU) were explored. Methods: clinical, Goldberg scale for the assessment anxiety, determination of the level substance P in blood serum by enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA). Alimemazine efficacy was evaluated in a randomized open comparative research duration of 4 weeks.
Results of research. In patients with PU, were significantly more frequently prevailed manifestations of itching than skin rash and determinated high level of anxiety disorders, in comparison with patients with CAU. The median concentration of substance P in serum patients with CAU was 0,006±0,005 ng/ml, healthy people – 0,026±0,02 ng/ml, patients with
PU – 8,46±0,95 ng/ml (the differences are statistically significant).
Addition alimemazine in standard therapy (the second generation of antihistamine medications, detoxification) in a doses 15–30 mg/day provided statistically significant advantages in comparison of control (standard treatment) in the following factors: a reduction severity of disease, reducing the severity of anxiety disorders, decrease the level of substance P in serum. Marked satisfactory tolerance of alimemazine.
Conclusion. Established the following diagnostic criteria for psychogenic urticaria: the presence of traumatic situations, emergence of cutaneous manifestations after psychogenic situation, a high level of anxiety disorders, prevalence manifestations
of itching over the actual skin symptoms of urticarial, increasing the concentration of substance P in serum. Identified efficacy of addition to standard treatment alimemazine in comparison with standard therapy. Was marked reduction of the symptoms of urticaria, reduced severity of anxiety disorders, reducing substance P.
Key words: psychosomatic disorders, pathology of the skin, alimemazine.

Введение

Крапивница относится к группе психосоматических заболеваний, в развитии которых значительная роль принадлежит психологическим и поведенческим факторам [1–3]. В ряде исследований предлагается выделение отдельной формы – психогенной крапивницы (ПК) [4–6]. Именно в этом клиническом варианте наиболее отчетливо прослеживается взаимосвязь состояния психики и кожных проявлений. В международной классификации болезней 10-го пересмотра для данной патологии предусмотрен двойной шифр: F54 плюс L50 (ICD-10 version 2010).
Выделению отдельных клинических вариантов заболеваний и повышению эффективности терапии способствует поиск биомаркеров (параметров, которые могут быть оценены как показатели патологического или физиологического процесса). Обнаружение биомаркеров, отражающих патогенетические особенности и терапевтическую динамику при ПК, позволит отграничить данную форму патологии от сходных нарушений и разработать эффективные схемы лечения. Важнейшим субстратом взаимодействия нервной и иммунной систем являются нейропептиды, выступающие в роли нейротрансмиттеров и гуморальных факторов, влияющих на функционирование органов и систем, в том числе и при аллергической патологии [7–12]. Есть основания предполагать, что взаимосвязь между психогенными факторами и развитием кожных проявлений реализуется с участием субстанции P [13, 14]. Данный нейропептид относится к ключевым медиаторам крапивницы [15, 16] и принимает участие в патогенезе тревожных и депрессивных расстройств, связанных со стрессом [17–19].
Цель исследования: выявить клинико-иммунологические критерии ПК и определить терапевтическую эффективность алимемазина при данной патологии.

Материалы и методы

Настоящее исследование включало два этапа. Задачей первого этапа было выявление клинических особенностей и иммунологических нарушений при психогенной крапивнице (в сравнении с хронической аутоиммунной крапивницей и здоровыми лицами). Проведено обследование 93 больных в возрасте от 18 до
60 лет с психогенной крапивницей на базе кафедр аллергологии и иммунологии, психиатрии ГБОУ ДПО ПИУВ Минздрава России. В качестве величин сравнения использовались данные, полученные в контрольных группах: практически здоровых лиц (46 человек) и 90 больных хронической аутоиммунной крапивницей (ХАК). При поступлении в аллергологическое отделение проводилось клиническое обследование, включавшее изучение аллергологического анамнеза, оценку клинических симптомов, определение степени тяжести крапивницы. Диагноз психогенной крапивницы устанавливался при выявлении актуальной психотравмирующей ситуации, манифестации проявлений крапивницы вслед за стрессогенным воздействием при отсутствии других возможных этиопатогенетических причин. Всем больным проводилось полное аллергоиммунологическое обследование. Уровень тревожных расстройств определялся с использованием «Краткой шкалы Гольдберга для оценки тревоги» [20]. Специальное обследование включало определение уровня субстанции Р в сыворотке крови методом ИФА коммерческими наборами Bachem Peninsula Laboratories, Inc.
Задачей второго этапа было установление эффективности алимемазина при психогенной крапивнице. Проведено открытое сравнительное рандомизированное исследование, включившее 39 пациентов с диагнозом психогенная крапивница. Изучались следующие показатели динамики состояния: тяжесть заболевания на основании критериев, изложенных в национальном согласительном документе «Крапивница и ангиоотек» [21], выраженность тревожных расстройств с использованием шкалы Гамильтона для оценки тревоги [22], уровень субстанции P. Тяжесть состояния и содержание субстанции P в сыворотке крови оценивались до начала лечения и спустя 4 нед терапии. Показатели тревожных расстройств определялись на момент включения в исследование и еженедельно на протяжении 4 нед лечения.
Оценка статистической значимости различий между группами сравнения проводилась с использованием критерия Манна–Уитни (Mann–Whitney U-test). С целью оценки статистической значимости динамики показателей внутри группы в процессе терапии использовался знаковый ранговый критерий Уилкоксона (Wilcoxon matched-pairs signed-rank test). Статистический анализ полученных результатов проводился с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0.

Результаты

Средний возраст больных ПК составил 36,4±1,1 года. Данные по тяжести ПК в оценке по рекомендациям Российского национального согласительного документа представлены в таблице.

Как показано в таблице, у пациентов с ПК преобладало среднетяжелое течение заболевания, хотя можно отметить и значительную долю (36,6%) пациентов, переносивших заболевание в тяжелой форме.
Значительная доля пациентов (52,7% наблюдений), страдавших ПК, ранее обнаруживала проявления психосоматических расстройств в виде соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы (с преобладанием функциональных симптомов со стороны сердечно-сосудистой, пищеварительной, реже дыхательной систем). Среди сопутствующих заболеваний преобладала хроническая патология желудочно-кишечного тракта – 36,6% и эндокринные нарушения (сахарный диабет, патология щитовидной железы) – 12,9%.
У всех пациентов с ПК возникновение или обострение последней (при хроническом течении) было связано с наличием психотравмирующей ситуации. Интервал между возникновением стрессовой ситуации и манифестацией дерматоза составил от 7 дней до 6 мес
(в условиях сохраняющейся психотравмирующей ситуации), средняя продолжительность 43±8,2 дня. У 68 (73,1%) пациентов психотравмирующая обстановка сохранялась уже после того, как крапивница приняла хроническое течение, тем самым вызывая дальнейшие рецидивы заболевания.
Среди психотравмирующих ситуаций наиболее часто отмечалось резкое изменение социального статуса (потеря работы, значительной части имущества, вынужденный переезд, статус «беженца» и т.п.) – 30,1% наблюдений. Следующими по частоте среди психогенных влияний оказались выраженные нарушения внутрисемейных отношений (значимые, длительно текущие семейные конфликты, ситуация развода) – 21,5% наблюдений; сложные взаимоотношения на работе (стойкие межличностные конфликты с сослуживцами при отсутствии возможности для смены работы или нормализации отношений) – 20,4% наблюдений. Реже в качестве психотравмирующей ситуации выступали: тяжелые заболевания членов семьи – 12,9%; значимая патология сексуальной сферы – 7,5%; смерть близкого человека – 4,3%; прочие стрессовые факторы – 5,4%.

В процессе исследования установлен ряд особенностей клинической картины и иммунологического статуса пациентов, страдающих ПК. Выявлены разные психотравмирующие ситуации, предшествовавшие развитию ПК. Можно предположить, что у данной категории больных воздействие стрессогенных факторов является одним из ведущих звеньев, обусловливающих развитие патологии. В клинической картине психогенной формы в отличие от других вариантов крапивницы доминируют проявления зуда при меньшей выраженности собственно кожных проявлений. Важно отметить и высокий уровень тревожных расстройств, не характерный для больных с другими формами крапивницы.
Выраженное повышение концентрации уровня субстанции P в крови у больных с ПК позволяет утверждать, что у данной группы пациентов имеет место включение стрессиндуцированной активации нейрогенного воспаления в патогенез заболевания. Субстанция P, выделяясь из свободных нервных окончаний, запускает нейроиммунные механизмы, результатом чего является манифестация данной формы крапивницы. Кроме того, можно предположить участие субстанции P в формировании клинических проявлений ПК и на центральном уровне. Так, высокий уровень тревожных расстройств у больных ПК (с учетом данных об участии субстанции P в патогенезе психогенных тревожных расстройств) может свидетельствовать о повышении уровня субстанции P в центральной нервной системе при ПК. Изменение уровня субстанции P выявлено лишь при психогенном варианте и не отмечено при иных формах крапивницы, что позволяет считать субстанцию P биологическим маркером ПК.
Терапевтический эффект был выше в основной группе (пациенты, получавшие лечение алимемазином). Терапия алимемазином способствовала редукции как симптомов крапивницы (зуд, кожные высыпания), так и тревожных расстройств. Кроме того, отмечено снижение уровня субстанции P в сыворотке крови, что не наблюдалось при стандартном лечении. Способность повлиять на концентрацию субстанции P в сыворотке крови, играющую ключевую роль в патогенезе ПК, позволяет утверждать, что использование алимемазина патогенетически обоснованно и позволяет достичь не только снижения выраженности клинических симптомов, но и повлиять на иммунологические механизмы, лежащие в основе ПК. В настоящем исследовании установлено положительное влияние алимемазина при краткосрочной терапии, в дальнейшем целесообразно проведение дополнительного анализа эффективности алимемазина при поддерживающем лечении.

Сведения об авторах

1. Смулевич А.Б., Иванов О.Л., Львов А.Н., Дороженок И.Ю. Психодерматология: современное состояние проблемы. Журн. неврологии и психиатрии. 2004; 11: 4–14.
2. Harth W, Gieler U, Kusnir D, Tausk FA. Clinical Management in Psychodermatology. Springer 2009; 297.
3. Jafferany M. Psychodermatology: a guide to understanding common psychocutaneous disorders. J Clin Psychiatry 2007; 9 (3): 203–13.
4. Guillet G, Garcia C, Guillet M. Urticaireetpsychisme: du constat clinique aux neuropeptides. Revue Française d’Allergologie et d’Immunologie Clinique 1998; 38: 401–14.
5. Gupta M, Gupta A. Psychodermatology: an update. J Am Acad Dermatol 1996; 34 (6): 1030–46.
6. Sachdeva S, Gupta V, Amin SS et al. Chronic urticarial. Indian J Dermatol 2011; 56 (6): 622–8.
7. Гребенченко Е.И., Гущин. И.С., Феденко Е.С. Механизм кожного зуда при атопическом дерматите. Рос. аллергол. журн. 2009; 3: 3–11.
8. Султанова Н.Г. Анализ межсистемного взаимодействия ряда нейроиммунных показателей при атопической бронхиальной астме у детей. Цитокины и воспаление. 2011; 10 (1): 18–23.
9. Broom BC. A reappraisal of the role of «mindbody» factors in chronic urticarial. Postgrad Med J 2010; 86 (1016): 365–70.
10. Foreman JC. Substance P and Calcitonin Gene-Related Peptide effect on mast cells and in Human skin. Int Arch Allergy Immunol 1997; 3–4: 366–71.
11. Luger TA, Lotti T. Neuropeptides: role in inflammatory skin diseases. J Eur Acad Dermatol Venereol (JEADV) 1998; 10 (3): 207–1.
12. Pincelli C, Fantini F, Giannetti A. Neuropeptides and skin inflammation. Dermatology: international journal for clinical and investigative dermatology 1993; 187 (3): 153–8.
13. Liezmann C, Klapp B, Peters EM. Stress, atopy and allergy: a re-evaluation from a psychoneuroimmunologic perspective. Dermatoendocrinol 2011; 3 (1): 37–40.
14. Singh LK, Pang X, Alexacos N et al. Acute immobilization stress triggers skin mast cell degranulation via corticotropin releasing hormone, neurotensin, and substance P: a link to neurogenic skin disorders. Brain Behav Immun 1999; 13: 225–39.
15. Arck P, Paus R. From the brain-skin connection: the neuroendocrine-immune misalliance of stress and itch. Neuroimmunomodulation 2006; 13 (5–6): 347–56.
16. Panconesi E, Hautmann G. Psychophysiology of stress in dermatology. The psychobiologic pattern of psychosomatics. Dermatol Clin 1996; 14 (3): 399–421.
17. Ebner K, Muigg P, Singewald G, Singewald N. Substance P in stress and anxiety: NK-1 receptor antagonism interacts with key brain areas of the stress circuitry. Ann N Y Acad Sci 2008; 1144: 61–73.
18. Ebner K, Singewald N. The role of substance P in stress and anxiety responses. Amino Acids 2006; 31 (3): 251–72.
19. McLean S. Do substance P and the NK1 receptor have a role in depression and anxiety? Curr Pharm Des 2005; 11 (12): 1529–47.
20. Goldberg D, Bridges K, Duncan-Jones P, Grayson D. Detecting anxiety and depression in general medical settings. BMJ 1988; 297: 897–9.
21. Российский национальный согласительный документ «Крапивница и ангиоотек». М.: Фармарус Принт Медиа, 2007; c. 8–9.

22. Hamilton M. The assessment of anxiety states by rating. Br J Med Psychol 1959; 32: 50–5.
23. Ибрагимов Д. Ф. Алимемазин во врачебной практике. Журн. неврологии и психиатрии. 2008; 108 (9): 76–8.
24. Krause L, Shuster S. Mechanism of action of antipruritic drugs. Br Med J (Clin Res Ed) 1983; 287 (6400): 1199–200.
25. Mohammadi R, Gaudoneix-Taieb M, Armand-Branger S
et al. Value of trimeprazine among hypnotics in a psychiatric facility. Encephale 2000; 26 (5): 75–80.

Статья написана под редакцией нашего эксперта, врача и психолога со стажем работы более 20 лет Ольги Станиславовны Копыловой. Для работы с острыми состояниями рекомендуем обращаться к врачу, с хроническими - работать по схеме врач+психолог

Есть теории, что крапивница — это проявление аллергии. Но не все специалисты склоняются к этой точке зрения. Болезнь до сих пор до конца не изучена. Я же буду говорить о влиянии на кожу наших эмоций, из-за чего часто и возникает психосоматика крапивницы у взрослых и детей.

Эту болезнь сопровождает появление волдырей и пятен с четкими границами. Как будто, вы обожглись крапивой. Отсюда и такое название.

При этом появляется сильный зуд, сдержать который очень сложно. По причине зуда она распространяется по телу очень быстро. Страдают недугом люди всех возрастов.

Причины крапивницы разделим на связанные с психикой человека и не связанные с психикой.

Не связанные — это:

инфекции (могут оказать влияние даже кариес или герпес),
сбои иммунной системы (аутоиммунные процессы, когда свой же организм начинает воспринимать клетки, как что-то чужое),
сбои в ЖКТ (наличие таких заболеваний, как гастрит и язва),
аллергии, вызванные продуктами питания,
эндокринные нарушения и проблемы со щитовидной железой.
внешнее воздействие природных условий (жара, солнце).

Если вы уже долго пытаетесь обнаружить причину, и у вас не получается, значит заболевание имеет психосоматические корни.

Важно: информация на сайте носит информационный характер и не может использоваться для постановки диагнозов и назначения лечения, так же данная информация не заменяет приём врача.

Психосоматика крапивницы у взрослых

Ваш психоэмоциональный фон и кожа очень тесно связаны. Как понять, что у вас именно психосоматика? Очень просто.

Если вы видите, что зуд появляется во время эмоционального напряжения, когда вы нервничаете, это говорит о том, что эмоции проявляются через тело именно таким образом. Это и есть психосоматика.

Психологической причиной часто является потребность в безопасности и нарушение этого ощущения. Потому что кожа выполняет именно функцию защиты.

И если у человека на душе хорошо, его ничего не беспокоит, то и с кожей все в порядке. Как только появляются страхи, пропадает ощущение безопасности и возникает потребность защищать свои границы, раздражаться и нервничать — вот тут-то и вступает в оборону кожа.

То есть, мы можем сказать, что базовой эмоцией при появлении заболевания являются страхи.

Ситуации, провоцирующие страхи могут быть разными:

боязнь чего-то определенного (например, экзамена или серьезного разговора по работе),
тревога, появляющаяся при необходимости говорить с неприятными для вас людьми,
детские психологические травмы и соответствующие состояния (привычка постоянно находиться в страхе).

При психогенных заболеваниях вы находитесь в постоянном напряжении. Либо это напряжение внутреннего характера, либо вызванное внешними факторами, например нахождение человека рядом, присутствие которого вызывает дискомфорт.

Приходится это терпеть. Таким человеком может быть начальник на работе, или близкий человек (например, муж).

Психосоматика крапивницы у детей

У маленьких проявления на коже часто связаны с чувством вины.

Они могут чувствовать себя виноватыми даже за развод родителей. Так же могут испытывать постоянное напряжение от ожидания родителей и напряжение от возложенной на их хрупкие плечи чрезмерной ответственности.

Все это может вызывать нарушение в ощущении безопасности.

В некоторых случаях бывает так, что крапивницей страдают малыши, которым от роду несколько месяцев. Они еще не испытывают всей полноты эмоций, но уже заболевают.

Здесь, с большой вероятностью, идет речь о перинатальном периоде. Вполне возможно, что во время беременности, мама могла испытывать серьезные страхи, которые передались и ребенку. (О том, как мы решили такую ситуацию с аллергией по психосоматике прочитайте здесь).

Состояние малыша в этом случае будет постепенно улучшаться через мамину работу над собой. Потому что его здоровье очень сильно связано со здоровьем мамы.

Чуть позже, когда человек подрастает и идет в школу, он так же может быть подвержен стрессам и страхам.

Многие родители требуют учиться на хорошие оценки и таким образом пытаются давить, «чтобы из ребенка вышло что-то нормальное в этой жизни».

Это опять же порождает постоянное напряжение, с которым ему приходится смириться. И через организм кожа показывает, что эмоциональное состояние у таких детей очень неспокойное.

Лечение крапивницы с помощью психологии

Для начала нужно убедиться, что в основе ваших проявлений лежат не аллергические реакции, не бактериальная природа и провокация со стороны сопутствующих болезней (например, гастрита и язвы).

Естественно, все это делаем у врача. Обследуемся и следуем его рекомендациям.

Если же со здоровьем нет никаких особых проблем, необходимо приниматься за свое психологическое состояние.

1 — Для начала следует проанализировать ситуации, которые вызывают у вас постоянное напряжение.

2 — Понять, почему это происходит, в чем именно заключаются страхи.

3 — Постараться минимизировать эти состояния.

4 — Углубиться в страх — понять его причину.

При работе с детьми нужно будет так же работать и над собой. При этом, скорее всего, еще больше, чем им самим. Потому что состояние маленьких зависит от вашего состояния.

Если вы снизите прессинг на ребенка по поводу успеваемости в школе, будете меньше ожидать от него, это скажется на эмоциональном фоне. При этом уменьшится и проявление крапивницы.

Таким образом, психосоматика крапивницы у взрослых и детей поддается выздоровлению.

Кстати, прочитайте также нашу статью о нейродермите. Чтобы обладать еще более полным пониманием того, как связаны наша психика и кожа.

Посмотрите видео от нашего психолога с опытом более 20 лет Ольги Копыловой. В нем она рассказывает, как формируется психосоматика:

Важны два момента: попасть в точную причину и правильно подобрать психологические техники. Если разбить всю работу по этапам, то целесообразнее идти таким путем:

определить исходную ситуацию,
конкретизировать корневую эмоцию (гнев, вина, стыд, горе — у каждого свое),
подобрать подходящие психологические техники,
проконтролировать правильность их выполнения,
скорректировать эмоцию (выработать новые реакции на провокации).

Причем первый шаг по поиску причины вы можете сделать уже сегодня. Для этого пройдите наш тест:

Пример: можно долго читать про запор — что это ментальные блоки, нелюбовь к себе. Но в 95% случаев он появляется в состоянии выбора, в подвешенном состоянии. Если у вас при этом есть базовое недоверие и тревожность, запор перерастает в хронический и обостряется в период выбора.

Следовательно, ситуации с выбором никогда не закончатся, но отношение к ним можно изменить психотерапевтическими способами.

Что делает большинство?

Изучают теорию, но улучшения не добиваются.

Дело в том, что самостоятельная работа со своим бессознательным требует большой подготовки.

Нужен ли специалист?

В нашей практике сроки варьировались от нескольких консультаций до года. Самые распространенные случаи — это:

головная боль,
ЖКТ,
гинекологические проблемы,
легкие,
детские болезни через родителей и другие.

Психосоматика крапивницы у взрослых и детей так же поддается коррекции. Узнать о работе вместе с нами можно здесь. Будем рады ответить на комментарии и ваши наблюдения.

Психологи на данном сайте не оказывают медицинские услуги (наше направление — психологические услуги).
Имеются противопоказания. К ним относятся психиатрические заболевания (шизофрения, клиническая депрессия и другие), неврологические (эпилепсия и другие), нарушения нервной системы, ишемический и геморрагический инсульт, сосудистая деменция, тяжелая форма умственной отсталости, алкогольное и наркотические опьянение. С осторожностью — во время беременности.

Ваш комментарий Отменить ответ

Крапивница — остро протекающее поражение кожи с четко ограниченными волдырями. Основные симптомы — сильный зуд и красные волдыри разного размера. Наблюдается чаще всего на лице.

Даже если крапивница вызвана аллергическими причинами, то психосоматические факторы (например, психическая перегрузка) играют одну из главных ролей в её развитии. Для психосоматических форм хронической крапивницы свойственны готовность к переживаниям и определенный тип личности.

Ряд психологов определили, что психосоматическая крапивница возникает у тех, кто переживал жестокое обращение. Подобную жестокость отличает то, что о ней трудно рассказывать и трудно что-то с ней сделать. При этом характерно, что переживший её не в состоянии найти выход из положения и представить себе возможное решение проблемы. Эти ситуации часто описываю следующими словами:

«моя мать колотила меня»;

«они мне много дали, и я не могу ничего поделать»;

«мой жених не хочет меня, он пренебрегает мной, но что я могу поделать?».

Крапивница:психосоматика заболевания

В психологическом плане людей с крапивницей отличают зависимые отношения от более сильных личностей с мазохистской обвинительной установкой. Нередко в отношениях с партнером повторяется модель мазохистской зависимости из детства. В целом, аллергические больные в детстве психологически травмируются матерями, проявляющими какое-либо из этих качеств: или гиперопеку или холодность. У человека создается зависимость от этого объекта влечения, но при этом агрессивная реакция невозможна. Поэтому агрессия направляется на собственную личность.

Психоанализ в этом случае тоже признает, что существует мазохистское отношение к объекту, которое позволяет сохранять эмоциональную связь благодаря направленности агрессии на себя.

Отмечено что личности людей с крапивницей свойственны следующие характеристики:

большая склонность к пассивной позиции в межличностных контактах;
высокая готовность к страху, при этом сам страх плохо переносится;
большая ранимость в любовных отношениях;
сильная неуверенность в поведении.

Также отмечается, что больные с крапивницей ищут:

«объектных отношений цепляющегося, зависимого стиля».

Подобные люди имеют склонность избегать риска в поисках безопасности.

Необходимо учитывать, что возможны и другие причины возникновения психосоматического нарушения: «Как возникает психосоматическая болезнь.»

Психосоматика крапивницы как псевдоаллергической реакции

Псевдоаллергической реакцией в психосоматике называется реакция, напоминающая аллергическую. Существует чисто рефлекторная крапивница, сопутствующая астении (ослабленности) организма. Подобная псевдоаллергическая реакция, например, может происходить:

у студентов во время сессии,
у эмоционально нестабильных людей (часто с синдромом раздраженного желудка или раздраженной толстой кишки), при одной мысли о еде, которая когда-то спровоцировала острое расстройство кишечника,
у впечатлительных женщин, которым вдруг пришлось посетить общественный туалет.

Бывают также фиксированные псевдоаллергические реакции на определенные психотравмирующие факторы или одно воспоминание и представление о них, например:

крапивница и отек Квинке у молодых женщин при одном лишь взгляде на рисунок цветка или флакон духов, запах которых провоцировал в прошлом аллергическую реакцию;
приступ астмоподобной одышки у жены в ответ на приступы стенокардии у мужа;
уртикарные высыпания с ангионевротическим отеком у отца в день смерти дочери, которая повторяется из года в год.

Психосоматика крапивницы: позиции

Луиза Хей.Крапивница.Психосоматика.

По Луизе Хей ментальными причинами крапивницы является наличие тайных страхов, когда из мухи делают слона.

Аффирмация при крапивнице Луизы Хей: Источник: таблица психосоматики Луизы Хей.

Крапивница.Психосоматика.Синельников

По Синельникову крапивница может происходить из-за отсутствия эмоционального самоконтроля. Кожная болезнь – это способ, с помощью которого подсознание выводит «наверх» те чувства и эмоции, которые человек подавляет и которые загрязняют душу. Это могут быть: злоба, раздражение, обида, жалость.

Наличие аллергии может сигнализировать, что человек кого-то или что-то в своей жизни не переносит, не принимает. Это может быть кто-то из людей, какая-то сфера жизни или какая-то ситуация. Валерий Синельников считает, что еда или вещества, которые провоцируют аллергическую реакцию – вторичны в плане патогенеза аллергии. Главная причина – внутри в душе, а не снаружи.

Аллергическая реакция выявляет нетерпимость к чему-либо в этом мире.

«Если у вас аллергия, значит, вы скрываете, подавляете в себе агрессию. Все эти чувства ищут выход наружу».

Для избавления от крапивницы следует разобраться в себе и пересмотреть своё отношение.

Пример из практики Синельникова

У мужчины после конфликта с руководством на работе началась крапивница.Психосоматика заболевания, т.е. непосредственные подсознательные причины оказалась в наличии чувств раздражения, гнева и обиды.

Психологическое лечение заключалось в том, что Синельников объяснил пациенту, что причина конфликта заключается в нем самом. Необходимо разобраться в себе и изменить отношение к нелюбимой работе, вместо того, чтобы обвинять начальство. Этот мужчина не стал подавлять кожную болезнь лекарствами. Он принял ее как сигнал и таким образом она стала для него толчком для саморазвития. После того, как он осознал причины конфликта, кожа быстро пришла в норму.

Лиз Бурбо: крапивница,психосоматика заболевания.

Лиз Бурбо разбивает проблему крапивницы на три подпункта: зуд (проблемы), проблемы с кожей, отек. Бурбо аргументирует это тем, что сильный зуд, волдыри и отек это симптомы крапивницы, но при этом она не рассматривает её как разновидность аллергии. По Лиз Бурбо следует иметь в виду, что крапивница носит приступообразный характер. Зачастую приступы вызываются сильными эмоциями и страхом перед какой-то неконтролируемой ситуацией.

Зуд

Зуд свойственен человеку полного раздражения и нетерпения. Причинами подобных чувств могут быть:

сильное желание, которое не разрешается реализовать,
ощущение того, что вы загнанны в угол людьми или обстоятельствами, от этого появляется сильная озабоченность, приводящая к раздражению. Не стоит доводить свои желания до «внутреннего зуда», лучше разобраться в себе – насколько реальны ваши желания.

Кроме этого, поскольку зуд связан с кожей, а кожа связана с личностью, существует возможность, что человек сдерживает себя из опасения задеть кого-то или вызвать чье-то недовольство.

Проблемы кожи

По метафизике Лиз Бурбо кожа — это способность человека ценить себя перед лицом окружающего мира. Будучи внешним покровом человека, кожа показывает, что человек думает о себе. Бурбо использует здесь прямые аналогии. Например, если вы хотите узнать, что на самом деле думаете о себе – опишите свою кожу. Например, оценка своей кожи как нежной должна расшифровываться так – «Я считаю себя нежным».

Наличие проблемы с кожей – признак того, что человек стыдится самого себя, чересчур заостряется на мысли о том, как его воспринимают окружающие. Он не дает себе воли быть самим собой, легко позволяет себя отвергать. Внутренняя цельность может быть расшатана даже слабыми внешними воздействиями.

Если болезни кожи сопутствует выделение гноя, то это, согласно Лиз Бурбо, признак того, что какой-то человек или ситуация настолько претят человеку, что он даже таким образом (кожная болезнь) пытается избавиться от неприятного объекта.

Кожа позволяет человеку, как вступать в отношения с другими людьми, так и дистанцироваться от общения или людей. Дерматологическую болезнь можно интерпретировать как способ отдалиться от общения.

Человек может настолько сильно стыдиться себя, что отказывается вступать в контакт с людьми и кожную болезнь используется здесь в качестве пристойного повода для избегания. Образно говоря, человек становится неприкасаемым.

Задержка воды или другой жидкости в организме может показывать, что человек сдерживает свои чувства. Как Лиз Бурбо заявляет:

«Человек раздувается, чтобы защитить себя».

Наличие отека показывает, что человек сам создает себе препятствия и ограничения. Причина этого – неуверенность в своих способностях и талантах и отек сигнал нашего тела об этом.

Также отек может возникнуть в процессе устранения или разрешения внутреннего конфликта. Этот конфликт представляет противоречие между эго и сердцем, когда непонятно, сохранить или разрешить конфликт.

Решение необходимо принимать и претворять в жизнь, поскольку затягивание конфликта – это риск дальнейшего ухудшения здоровья. Надо прислушиваться к своему сердцу, рискнуть и двигаться с места.

Надеюсь, что статья «Крапивница:психосоматика заболевания» была для вас полезной и интересной.

Что такое крапивница? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Меркуловой Ирины Юрьевны, аллерголога со стажем в 12 лет.

Над статьей доктора Меркуловой Ирины Юрьевны работали литературный редактор Елена Бережная , научный редактор Сергей Федосов

Определение болезни. Причины заболевания

Крапивница — одно из распространённых заболеваний в мире, характеризующееся кожными высыпаниями в виде волдырей. Иногда крапивница сопровождается ангионевротическим отёком (отёком Квинке — частным случаем крапивницы, т. н. гигантская крапивница). [1] Крапивница — самостоятельное заболевание, и её следует отличать от тех случаев, когда волдыри могут служить только симптомом других состояний, которые к ней не относятся: острой анафилактической реакции, при проведении кожных скарификационных проб и т. д . [2]

Причинами возникновения крапивницы могут служить:

лекарственные препараты (антибиотики, витамины, НПВС, иАПФ, рентгеноконтрастные вещества);
продукты питания (рыба, ракообразные, орехи, молоко, мёд, пищевые добавки, фрукты, специи при перекрёстной аллергии у пациентов с сезонными и круглогодичными аллергическими ринитами, аллергией на латекс);
укусы насекомых;
паразиты (простейшие, гельминты);
аэроаллергены (пыльца деревьев и трав, шерсть и выделения животных, бытовая или книжная пыль, плесень),
вирусные, бактериальные, грибковые инфекции (ЛОР-органов, мочеполовой системы, пищеварительной системы, в т.ч. хеликобактерная);
химические вещества (соли, краски, строительные и ремонтные смеси, косметика);
латекс (часто у медицинских работников, а также тех, кто вынужден часто пользоваться изделиями из латекса по роду своей деятельности);
психогенные факторы;
физическая нагрузка (в т.ч. профессиональный спорт);
аутоиммунные заболевания (если есть системная красная волчанка, аутоиммунный тиреоидит, ревматоидный артрит и т. д.);
новообразования;
генетические факторы;
УФ-излучение;
температура (высокая и низкая);
давление (при сдавлении кожи тугой одеждой, сумками/ранцами, ремнями, в т. ч. у профессиональных спортсменов);
вибрация (часто у тех, кто по профессиональной необходимости вынужден иметь дело с вибрацией);
обычная вода. [2]

Если причина не может быть идентифицирована даже после детального сбора анамнеза и проведения аллергологических тестов, то такую крапивницу называют идиопатической. Хроническая идиопатическая крапивница может быть связана с заболеваниями щитовидной железы, гормональным дисбалансом и в очень редких случаях с раковой опухолью. Даже если крапивница хроническая, она, скорее всего, пройдёт со временем.

Что такое нервная крапивница

Психогенные факторы, такие как стресс и яркие эмоции, могут провоцировать развитие острой крапивницы. Также они могут приводить к обострению хронической формы заболевания.

При таком многообразии провоцирующих факторов у трети пациентов причины крапивницы остаются неизвестными. Это связано с несовершенством диагностических возможностей и является предметом научного поиска для учёных по всему миру. [1]

Заразна ли крапивница

Крапивница не заразна и от человека к человеку не передаётся.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы крапивницы

Основные симптомы крапивницы:

кожный зуд;
высыпания на коже в виде волдырей.

Зуд кожи бывает разной интенсивности — от незначительного зуда до нестерпимого, особенно вечером и ночью. Волдыри могут быть различной формы, сливаться между собой, быть абсолютно любого диаметра (от нескольких миллиметров до нескольких десятков сантиметров), и появляться на любом участке кожи и иногда слизистых. Чаще бледные в центре с покраснением по периферии. В местах скопления большого количества рыхлой подкожно-жировой клетчатки (веки, уши, губы, пальцы, половые органы) крапивница может проявляться в своей гигантской форме — в виде отека Квинке. [2]

Главное отличие высыпаний — это их мономорфность, т. е. сыпь на коже при крапивнице всегда представлена только волдырём. Волдырь — это локальный отёк кожи (мини-отёк Квинке), который бледнеет при надавливании на него. Следующая отличительная черта высыпаний при крапивнице — это то, что волдыри бесследно исчезают в течение 1-2 суток. Это главные отличительные диагностические черты, которые не позволяют перепутать крапивницу с любыми другими заболеваниями, сопровождающимися высыпаниями на коже. Редко интенсивные высыпания могут сопровождаться незначительным повышением температуры тела, снижением давления, слабостью, болями в области эпигастрия или живота схваткообразного характера, жидким стулом. [1]

Крапивница у детей

По приблизительным данным, заболевание встречается у 0,3 − 7 % детей [11] . Симптомы крапивницы у них одинаковы со взрослыми.

Патогенез крапивницы

В основе любой крапивницы лежит активация тучных клеток с их дальнейшей дегрануляцией и высвобождением медиаторов.

К активации тучных клеток приводят различные механизмы:

1. иммунные (с участием иммунной системы) с вовлечением медиаторов — гистамина, лейкотриенов, брадикинина, простогландинов, ФАТ и т. д. В зависимости от антигена (провоцирующего фактора) развивается крапивница:

аллергическая (атопическая) при контакте с пищевыми и аэроаллергенами;
инфекционно-аллергическая при наличии вирусной, грибковой или бактериальной инфекции;
аутоиммунная при наличии аутоиммунного тиреоидита, системных заболеваний.

2. псевдоаллергические, неиммунные (реализуемые без участия иммунной системы) под влиянием лекарственных препаратов, продуктов-гистаминлибераторов (шоколад, кофе, клубника, копчёности), физического воздействия (высокие и низкие температуры, давление, инсоляция, вибрация и т. д.), ядов насекомых, химических веществ, воды и т. д. [2]

Тучных клеток, т. е. тех, которые реализуют клинические проявления болезни, при хронической крапивнице в организме больного человека в 10 раз больше по сравнению со здоровым. И они чересчур «отзывчивы» к провоцирующему фактору даже при его минимальной активности. Это состояние называется «феномен преходящей гиперреактивности» тучных клеток. [1]

Классификация и стадии развития крапивницы

Выделяют иммунные (в т. ч. IgE-опосредованные), неиммунные, аутоиммунные и смешанные механизмы развития крапивницы.

IgE-опосредованная крапивница связана с выработкой иммуноглобулинов, специфических к аллергену. Такой механизм характерен для острой аллергической крапивницы и встречается чаще всего.

Не-IgE-опосредованная крапивница возникает без выработки специфических иммуноглобулинов. Предполагается, что при этом происходит стимуляция Т-лимфоцитов (клеток иммунной системы) и выработка цитокинов — сигнальных белков, усиливающих иммунный ответ и воспалительную реакцию.

Механизм развития крапивницы при воздействии физических факторов, например тепловых, связан с нарушением нейроиммунной регуляции.

Виды крапивницы по длительности течения:

острая крапивница (менее 6 недель);
острая рецидивирующая (длительность ремиссии больше длительности обострения, длительность обострения менее 6 недель);
хроническая крапивница (более 6 недель). [2]

По степени активности крапивница бывает: [2]

Кроме того, крапивница может быть проявлением ряда заболеваний: наследственного ангионевротического отёка, уртикарного васкулита, пигментной крапивницы (мастоцитоз), семейной холодовой крапивницы (васкулита) и т. д. [2]

Осложнения крапивницы

отёк Кивнке, или ангионевротический отёк в области гортани с риском развития асфиксии;
анафилактический шок и другие варианты анафилактической реакции;
тяжёлые формы крапивницы и ангионевротического отёка, устойчивые к лечению в амбулаторных условиях. [1]

Диагностика крапивницы

Чтобы диагностировать крапивницу, не требуется специфической лабораторной диагностики, в то время как выявление причин заболевания может этого потребовать. [3]

В первую очередь нужно как можно раньше обратиться к врачу аллергологу-иммунологу. Если на время визита высыпаний нет — постараться предоставить врачу фотографии высыпаний/отёков для наибольшей информативности (при условии, что клинические проявления не были тяжёлыми и не требовали экстренной помощи во время фотофиксации).

Врач аллерголог-иммунолог во время приёма соберет подробный анамнез заболевания, анамнез жизни, аллергоанамнез, проведёт физикальное обследование (осмотр, измерение АД, ЧСС, ЧДД, температуры тела, послушает сердце и лёгкие, пропальпирует периферические лимфоузлы, живот). В большинстве случаев этого комплекса диагностики будет достаточно для постановки диагноза и подбора терапии. [2]

Более чем в 90% случаев острая крапивница купируется в течение двух недель и не требует специального обследования, за исключением тех случаев, когда провоцирующий агент установлен. [1]

Какие анализы сдают при крапивнице

Если наблюдаются частые рецидивы острой крапивницы или есть хроническое заболевание, потребуются:

общий анализ крови с лейкоцитарной формулой и подсчётом СОЭ;
исследование некоторых биохимических показателей крови;
обследование на наличие вирусных гепатитов В, С;
проведение провокационных тестов (кубик льда при подозрении на холодовую крапивницу, горячая грелка при тепловой, водный компресс при аквагенной, тест с физической нагрузкой при подозрении на холинергическую крапивницу и т. д.);
определение показателей антител к тиреоидной пероксидазе и тиреоглобулину с проведением внутрикожной пробы с аутологичной сывороткой;
скарификационные пробы с неинфекционными аллергенами и/или наличие специфического иммуноглобулина Е в крови к какому-либо аллергену. [2]

При необходимости дальнейшего диагностического поиска будет целесообразным проведение:

УЗИ внутренних органов (щитовидная железа, брюшная полость, малый таз);
ФГДС или рентгеноскопии желудка;
рентгенологического исследования органов грудной клетки и придаточных пазух носа;
вирусологического или бактериологического обследования на наличие инфекционных агентов;
анализа уровня антител к белку Cag A хеликобактера, лямблиям, гельминтам;
ревмопробы (АНФ, АТ к ДНК, СРБ);
исследования компонентов комплемента С3, С4 и т. д. [3]

Важным диагностическим тестом у пациентов с крапивницей являются кожные пробы. [9] Они информативны у пациентов с атопической крапивницей и отрицательны у пациентов с псевдоаллергической (при соблюдении сроков проведения тестов и сопутствующей подготовки к тестированию). [5] Также информативен билирубиновый тест на фоне элиминационной пробы (проводят в стационаре, назначается лечебный голод с приёмом только воды, душем и очистительными клизмами). При положительном результате элиминации, уменьшении или купировании симптомов подтверждают аллергический генез крапивницы. У пациентов с аллергической крапивницей уровень билирубина снижен или в пределах нормы, у пациентов с псевдоаллергической крапивницей — повышен. [4]

Лечение крапивницы

Лечение крапивницы состоит из нескольких этапов:

Элиминация или устранение провоцирующих факторов, триггеров (отменить или заменить лекарственные препараты, избегать перегрева, переохлаждения, инсоляции, отказаться от тесной одежды и не носить тяжести, минимизировать физическую нагрузку и т. п.);
Выявление и лечение очагов хронической инфекции у профильного специалиста;
Соблюдение гипоаллергенной диеты (при устранении продукта-аллергена улучшение наступает через 1-2 суток при атопической крапивнице и через 2-3 недели при псевдоаллергической);
Медикаментозное лечение крапивницы в соответствии с четырьмя линиями терапии в зависимости от эффекта (блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов, антилейкотриеновые препараты, анти-IgE-препараты, и т. д.); [10] Лекарства назначает лечащий врач в зависимости от симптомов пациента. Антигистаминные средства бывают двух поколений:
препараты первого поколения для лечения крапивницы не используются;
препараты второго поколения — основный метод лечения крапивницы, к ним относятся, например, дезлоратадин и левоцетиризин;
препараты третьего поколения не существуют, упоминание о них — это маркетинговый ход.
Вспомогательная терапия, при неэффективности классической — блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, антидепрессанты, стабилизаторы мембран тучных клеток, системные ГКС, иммунодепрессанты, фотодесенсибилизаторы, гистаглобулин, плазмаферез и т. д.; [6]
Глюкокортикоиды применяют при тяжёлом течении крапивницы. Например при развитии ангионевротического отёка может быть назначен преднизолон.
Аллерген-специфическая иммунотерапия при подтверждённом аллергическом генезе крапивницы — наиболее эффективный метод лечения;
Если развивается асфиксия на фоне ангионевротического отёка гортани, может потребоваться экстренная интубация или трахеостомия. [3]
Энтеросорбенты — убедительных данных об их эффективности при крапивнице нет, в клинических рекомендациях и международных стандартах они не упоминаются.

Стоит помнить, что любая местная терапия в виде крема или мази при крапивнице неэффективна и применяться не должна.

Как снять зуд от крапивницы

Уменьшить зуд можно при помощи антигистаминных препаратов второго поколения, антилейкотриеновых и анксиолитических средств, например "Атаракса". Все препараты применяют только по назначению врача и по рекомендованным схемам. Лечение крапивницы народными средствами бесполезно и опасно.

Нужно ли при крапивнице вызывать скорую помощь

Немедленная медицинская помощь и госпитализация потребуются:

При тяжёлых формах острой крапивницы и ангионевротического отёка в области гортани с риском удушья. В таких случаях пациент теряет голос, его дыхание становится свистящим и прерывистым.
При развитии анафилаксии — острой, угрожающей жизни аллергической реакции. Её симптомы включают хрипы, одышку и снижение артериального давления.

Также госпитализация необходима при обострениях хронической крапивницы и ангионевротического отёка, устойчивых к амбулаторному лечению.

Неотложная помощь при отёке Квинке

При отёке Квинке следует:

немедленно прекратить контакт с предполагаемым провоцирующим агентом;
вызвать скорую;
принять одну таблетку антигистаминного препарата второго поколения.

Особенности питания и образа жизни при хронической крапивнице

Рекомендуется не употреблять подтверждённые и предполагаемые аллергены, пищевые добавки и неизвестные ароматизаторы.

Больным с доказанной непереносимостью ацетилсалициловой кислоты следует исключить приём нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Остальным пациентам с крапивницей нельзя принимать ацетилсалициловую кислоту и НПВП при обострении заболевания.

Рекомендуется отказаться от тесной одежды и подъёма тяжестей, избегать длительных пеших походов.

Также важно исключить факторы, способствующие переохлаждению: одежду не по сезону, холодные пищу и напитки, длительное пребывание на морозе.

При солнечной крапивнице нужно избегать прямого воздействия солнца, ношения открытой одежды и отказаться от отдыха в южных регионах.

Можно ли принимать ванную или душ при крапивнице

Ограничений на водные гигиенические процедуры при крапивнице нет.

Прогноз. Профилактика

Прогноз при острой крапивнице, как правило, благоприятный. На исход заболевания влияют такие факторы как возраст, пол, длительность болезни, сочетание с ангионевротическими отёками, наличие провоцирующих факторов, ответ на медикаментозную терапию и элиминационные мероприятия. [8] При осложнении крапивницы асфиксией, вызванной отёком гортани, тяжёлыми анафилактическими реакциями, устойчивостью тяжёлых форм крапивницы и ангионевротического отёка к терапии прогноз может быть неблагоприятным (вплоть до смертельного исхода). Это особенно опасно, если медицинская помощь недоступна, невозможно быстро начать экстренные лечебные мероприятия и т. д. [4]

За какое время можно вылечить крапивницу

В течение 6 недель острая крапивница купируется более чем у 75 % пациентов. В хроническую форму болезнь переходит у четверти пациентов [7] . Такая форма крапивницы длится дольше 6 недель, иногда несколько лет, с периодами ремиссии или без них.

С целью профилактики неблагоприятных исходов крапивницы (при наличии соответствующих симптомов) необходимо:

незамедлительно обратиться к врачу (первичного звена, врачу аллергологу-иммунологу, в экстренных ситуациях — вызвать скорую помощь);
соблюдать рекомендации по диете, организации быта, образу жизни;
неукоснительно соблюдать рекомендации врача по лечению, не бросать принимать препараты при первых признаках улучшения, не менять схему, кратность и дозу препаратов, рекомендованных врачом;
иметь в домашней и автомобильной аптечке, в сумочке препараты для экстренного купирования симптомов, особенно если крапивница сопровождается ангионевротическим отёком, приобрела тяжёлую форму, не получается полностью исключить провоцирующий фактор;
предупредить родственников/близких/друзей о вашем заболевании и принципах помощи, пока скорая будет спешить на помощь. [2]

Можно ли делать прививки, если у ребёнка крапивница

Хроническая крапивница — не причина отказываться от прививок. При её обострении и острой форме болезни следует дождаться ослабления симптомов и потом вакцинироваться.

Читайте также: