Опрелости у женщин при климаксе

Обновлено: 24.04.2024

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Климакс: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Климакс, или климактерический синдром – это комплекс вегетативно-сосудистых, психических и обменно-эндокринных нарушений, возникающих у женщин на фоне угасания (или резкой потери) гормональной функции яичников и общего старения организма.

Причины появления климакса

Женские яичники выполняют эндокринную функцию (продукция половых гормонов) и репродуктивную (формирование яйцеклетки). Главным половым гормоном женщины репродуктивного возраста, вырабатываемым главным образом именно яичниками, является эстрадиол - он готовит женский организм к зачатию, контролирует развитие тканей, необходимых для имплантации зародыша, время овуляции, участвует в нормальном течении беременности и гормональной регуляции родов, лактации и пр. Под влиянием эстрадиола в период полового созревания происходит окончательное формирование яичников, матки, маточных труб, влагалища и наружных половых органов. Он стимулирует развитие молочных желез, влияет на формирование костного скелета, воздействует на периферические кровеносные сосуды, вызывая их расширение и повышенную теплоотдачу, усиливает образование жира и его распределение, типичное для женской фигуры.

По мере старения женского организма функция яичников угасает, соответственно, постепенно уменьшается продукция эстрадиола. В них отмечается разрастание соединительной ткани, они уменьшаются в размерах почти в два раза. У женщин 50–60 лет поверхность яичников становится крупнобугристой, формируется склероз сосудов.

Рецепторы, чувствительные к эстрогенам, расположены в тканях матки, влагалища и молочных желез, в мочевом пузыре, мочеиспускательном канале, костной и мышечной тканях, коже, слизистых, сердце и сосудах. Поэтому при дефиците эстрогенов в этих органах наблюдаются изменения. Снижение выработки эстрадиола сначала приводит к нарушениям менструального цикла (удлинению цикла, нерегулярным менструациям), а затем и к полному прекращению менструаций. Уменьшаются размеры матки и ее полости, стенка тела матки истончается, а эндометрий атрофируется.

Согласно научным данным, только 20% женщин не испытывают проблем в климактерический период, у остальных же снижение и прекращение продукции эстрогенов вызывает различные расстройства.

Классификация

Клинико-гормональные этапы старения репродуктивной системы:

Пременопауза начинается в 40–45 лет и характеризуется вариабельностью циклов.

Менопауза - отсутствия менструации в течение 12 мес.

преждевременная менопауза (до 40 лет),
ранняя (40-44 года),
своевременная (45-55 лет),
поздняя (старше 55 лет),
ятрогенная (вторичная), наступившая в результате двусторонней овариоэктомии (удаления яичников), а также лучевой или химиотерапии.

Поздняя постменопаузальная фаза - вазомоторные симптомы становятся менее выраженными.

Симптомы климакса

Процесс старения организма и постепенное снижение функции яичников у разных женщин может отличаться по продолжительности и сопровождаться различными проявлениями.

Различают специфические проявления, к которым относятся сексуальные, урогенитальные, скелетно-мышечные, психоэмоциональные, вазомоторные, и системные проявления - потеря костной массы, висцеральное ожирение, нарушение соотношения липидов крови, нарушение толерантности к глюкозе и т.д.

В связи с недостатком эстрогенов женщины жалуются на приливы жара, повышенную потливость, озноб. Внезапное ощущение жара, возникающее в верхней части туловища и продолжающееся до 5 минут, часто сопровождается покраснением кожи, потоотделением, иногда учащенным сердцебиением. Врачи утверждают, что во время прилива у значительного числа женщин снижается мозговой кровоток.

Женщины отмечают нарушения сна – частые пробуждения, бессонницу, трудности засыпания и ранние пробуждения. Появляется повышенная тревожность, лабильность настроения.
В слизистой влагалища, вульвы, мочевого тракта, соединительной ткани и мышцах малого таза развиваются атрофические изменения. Женщина может чувствовать сухость, зуд, дискомфорт, иногда болезненные ощущения во влагалище, сексуальные дисфункции. Нередко возникают расстройства мочеиспускания (учащенное мочеиспускание, преобладание ночного мочеиспускания, боль в области мочевого пузыря, непроизвольное выделение мочи при нестерпимом позыве к мочеиспусканию).

Изменяющийся метаболизм костной ткани с преобладанием разрушения над процессами ее формирования приводит к снижению прочности костей, что повышает риск переломов.

Диагностика климактерического синдрома

Диагноз устанавливается на основании совокупности жалоб и сведений, полученных от пациентки, данных физикального обследования, лабораторных и инструментальных данных.

Сбор анамнеза включает информацию о наличии:

наследственных патологий (онкологических заболеваний, тромбоэмболических событий, сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний, остеопороза, переломов);
осложнений беременности (гестационного сахарного диабета, преэклампсии, артериальной гипертензии);
вредных привычек;
сопутствующих соматических, эндокринных и системных заболеваний;
хирургических вмешательств;
гинекологической патологии;
текущей или проводимой ранее лекарственной терапии.

В случае затруднений при определении стадии репродуктивного старения проводят гормональное обследование:

Синонимы: Гликопротеидный гонадотропный гормон; Лютеотропин; Лютропин. Luteinizing hormone; LH; Lutropin; Interstitial cell stimulating hormone; ICSH. Краткая характеристика определяемого вещества Лютеинизирующий гормон Гликопротеиновый гонадотропный гормон вырабатывается в .

Вагинальная атрофия (атрофический вагинит) — это истончение, высыхание и воспаление стенок влагалища из-за того, что в организме вырабатывается меньше женского гормона — эстрогена. Вагинальная атрофия возникает чаще всего после менопаузы.

Прием гинеколога с высшей категорией	1000 руб.
Консультативный прием врача по результатам анализов, по результатам УЗИ	500 руб.
Расширенная кольпоскопия	1500 руб.
Амино-тест на бактериальный вагиноз	300 руб.
Медикаментозный аборт (все включено)	4500

Для многих женщин вагинальная атрофия не только делает половой акт болезненным, но также приводит к расстройству мочеиспускания. Из-за взаимосвязанной природы вагинальных и мочеполовых симптомов этого состояния, эксперты сходятся во мнении, что более точный термин для вагинальной атрофии и сопровождающих ее симптомов — «мочеполовой синдром менопаузы».

Простые, эффективные методы лечения мочеполового синдрома менопаузы — вагинальной атрофии и ее мочевых симптомов — доступны. Снижение уровня эстрогена приводит к изменениям в организме, но это не означает, что женщина должна жить с дискомфортом.

Симптомы вагинальной атрофии

При умеренном или тяжелом мочеполовом синдроме менопаузы наблюдаются следующие признаки и симптомы:

сухость влагалища;
вагинальное жжение;
выделения из влагалища;
генитальный зуд;
жжение при мочеиспускании;
инфекции мочевыводящих путей;
недержание мочи;
легкое кровотечение после полового акта;
дискомфорт при половом акте;
снижение количества вагинальной смазки во время полового акта;
укорочение и стягивание влагалищного канала.

Когда обратиться к врачу

По некоторым оценкам, почти половина женщин в постменопаузе испытывает мочеполовой синдром менопаузы, хотя обращаются за лечением немногие. Женщины смиряются с симптомами или стесняются обсуждать их с гинекологом. А зря! Эта патология устраняется без хирургического вмешательства.

Запишитесь на прием к специалисту, если вы испытываете болезненные симптомы при половом акте, которые не разрешаются с помощью вагинального увлажнителя или смазки на водной основе. Также вам нужен гинеколог, если присутствуют вагинальные симптомы, такие как необычное кровотечение, выделения, жжение или болезненность.

Причины атрофического вагинита

Мочеполовой синдром менопаузы вызван снижением производства эстрогена. Уменьшение эстрогена делает влагалищные ткани более тонкими, сухими, менее эластичными и более хрупкими.

Упадок уровня эстрогена происходит:

после менопаузы;
в течение нескольких лет, предшествующих менопаузе (перименопаузе);
после хирургического удаления обоих яичников (хирургическая менопауза);
после тазовой лучевой терапии рака;
после химиотерапии по поводу рака;
в качестве побочного эффекта гормонального лечения рака молочной железы.

Признаки и симптомы мочеполового синдрома менопаузы могут начать беспокоить в течение многих лет, предшествующих менопаузе, или могут не стать проблемой, пока не наступит менопауза.

Хотя это частое заболевание, не все женщины в период менопаузы испытывают мочеполовой синдром менопаузы. Некоторым помогают сохранить здоровые ткани влагалища регулярные сексуальные отношения с партнером.

Факторы риска

Определенные факторы могут способствовать возникновению мочеполового синдрома менопаузы. В этот круг входит:

Курение . Курение сигарет влияет на кровообращение, в результате чего влагалище и другие ткани не получают достаточного количества кислорода. Курение также уменьшает воздействие естественных эстрогенов в организме. Кроме того, курящие женщины обычно испытывают более раннюю менопаузу.
Отсутствие вагинальных родов. Исследователи отмечают, что женщины, которые никогда не рожали естественным путем, более склонны к развитию мочеполового синдрома менопаузы, чем женщины, у которых были вагинальные роды.
Отсутствие сексуальной активности. Сексуальная активность с партнером увеличивает кровоток и делает влагалищные ткани более эластичными.

Осложнения

Увеличивают риски развития следующих проблем со здоровьем:

Вагинальные инфекции. Изменения кислотного баланса влагалища делают развитие вагинитов более вероятным событием.
Мочевые проблемы . Изменения в мочеиспускании, связанные с менопаузой, способствовуют увеличению частоты или срочности мочеиспускания, появлению жжения при мочеиспускании, также чаще возникают инфекции мочевыводящих путей или недержание мочи.

Профилактика

Помогут предотвратить мочеполовой синдром менопаузы регулярные половые контакты с партнером. Сексуальная активность увеличивает приток крови к влагалищу, что помогает поддерживать здоровье тканей органа.

Диагностика

Диагностика атрофического вагинита может включать в себя:

Пальпация органов малого таза. Гинеколог прощупывает и визуально исследует наружные половые органы, влагалище и шейку матки. Во время осмотра врач также проверяет наличие признаков выпадения тазовых органов, о чем свидетельствуют выпуклости в стенках влагалища от органов малого таза: мочевого пузыря, прямой кишки, или растяжение опорных тканей матки.
Анализ мочи , который включает сбор и анализ мочи, если присутствуют симптомы проблем с мочеиспусканием.
Тест на кислотный баланс . Включает в себя взятие образца вагинальной жидкости или размещение бумажной индикаторной полоски во влагалище для проверки ее кислотного баланса.
Анализ на эстрогены . Гинеколог должен видеть, каков уровень гормонов ворганизме и только после этого назначить лечение.

Лечение

Для лечения мочеполового синдрома менопаузы с легкими симптомами гинеколог может сначала дать рекомендации:

Попробовать вагинальный увлажнитель , чтобы восстановить влажность в вагинальной области. Возможно, придется применять увлажняющий крем каждые два-три дня. Действие увлажняющего средства обычно длится немного дольше, чем действие смазки.
Использовать смазку на водной основе , чтобы уменьшить дискомфорт во время полового акта. Выбирайте средства, которые не содержат глицерин, потому что женщины, чувствительные к этому химическому веществу, могут испытывать жжение и раздражение. Избегайте вазелина или других продуктов на основе нефти для смазывания, если вы также используете презервативы. Нефть может портить латексные презервативы при контакте.

Беспокоящие симптомы, которые не улучшаются при безрецептурном лечении лечатся следующими методами:

Актуальные (вагинальные) эстрогены . Вагинальный эстроген обладает тем преимуществом, что он эффективен в более низких дозах и ограничивает общее воздействие эстрогена, потому что меньше попадает в кровь. Он может обеспечить лучшее прямое облегчение симптомов, чем оральный эстроген.
Оральный эстроген. Эстроген, принятый через рот, проникает в весь организм. Важно попросить гинеколога объяснить риски и преимущества перорального эстрогена.

Актуальные эстрогены

Вагинальная эстрогенная терапия бывает в нескольких формах. Поскольку все они работают одинаково хорошо, лечащий врач может решить, какой из них лучше.

Вагинальный эстрогенный крем . Вводится непосредственно во влагалище с помощью аппликатора, обычно перед сном. Гинеколог, получив результаты анализов, сообщает, сколько крема использовать и как часто его наносить. Обычно женщины используют его ежедневно в течение одной-трех недель, а затем один-три раза в неделю. Хотя кремы могут предложить более быстрое облегчение, чем другие формы влагалищного эстрогена, они могут содержать в составе лишние нежелательные элементы.
Вагинальное эстрогенное кольцо. Лечащий врач вставляет мягкое, гибкое кольцо в верхнюю часть влагалища. Кольцо высвобождает постоянную дозу эстрогена на месте и требует замены каждые три месяца. Многим женщинам нравится удобство, которое это предлагает. Другое кольцо с более высокой дозой считается системным, а не местным лечением.
Вагинальные таблетки с эстрогеном . Используется одноразовый аппликатор, чтобы поместить вагинальную таблетку эстрогена во влагалище. Гинеколог сообщит, как часто нужно вставлять аппликатор. Например, можно использовать его ежедневно в течение первых двух недель, а затем два раза в неделю.

Системная терапия эстрогенами

Если сухость влагалища связана с другими симптомами менопаузы, такими как умеренные или сильные приливы, гинеколог предложить таблетки эстрогена, пластыри или гель, или эстрогенное кольцо с более высокой дозой.

Вместе с эстрогеном, если не удалена матка (гистерэктомия), назначается прогестин. Часто предпочтительным является оральный прогестерон, который химически идентичен гормону, который вырабатывает организм (биоидентичный). Также неплохо работают комбинации с эстроген-прогестиновыми пластырями.

Если отсутствует матка, можно использовать только эстроген. Поговорите с гинекологом, чтобы решить, является ли гормональное лечение подходящим, принимая во внимание любые медицинские проблемы и семейную историю болезни.

Другие методы лечения

Ученые работают над разработкой других методов лечения мочеполового синдрома менопаузы из-за опасений по поводу долгосрочного потенциала даже небольших доз эстрогена для увеличения риска рака молочной железы и эндометрии.

Если ранее был рак молочной железы

Если в анамнезе присутствует рак молочной железы, важно сообщить об этом лечащему врачу и рассмотреть следующие вопросы:

Негормональное лечение. Попробуйте увлажнители и смазки в качестве первого выбора.
Вагинальный эстроген. В консультации со специалистом по раку (онкологом) врач может порекомендовать низкие дозы вагинального эстрогена, если негормональное лечение не помогает. Тем не менее, есть некоторые опасения, что вагинальный эстроген может увеличить риск возникновения рака, особенно если рак молочной железы был гормонально чувствительным.
Системная терапия эстрогенами . Системное лечение эстрогенами обычно не рекомендуется, особенно если рак молочной железы был гормонально чувствительным.

Образ жизни и домашние средства

Если женщина испытывает сухость или раздражение влагалища, она может почувствовать облегчение, если:

Попробует увлажняющий крем. Это может восстановить некоторое количество влаги в вагинальной области.
Использует безрецептурную смазку на водной основе. Это может уменьшить дискомфорт во время полового акта.
Во время полового акта также может потребоваться больше времени. Влагалищная смазка, возникающая в результате сексуального возбуждения, может помочь уменьшить симптомы сухости или жжения.

Альтернативная медицина

Некоторые альтернативные лекарства используются для лечения сухости и раздражения влагалища, связанных с менопаузой, но лишь немногие подходы подтверждаются данными клинических испытаний.

Интерес к комплементарной и альтернативной медицине растет, и ученые работают, чтобы определить преимущества и риски различных альтернативных методов лечения атрофического вагинита. Но прежде чем принимать какие-либо травяные или диетические добавки для симптомов перименопаузы или менопаузы, необходимо обязательно посоветоваться с гинекологом.

Вы должны понимать, что Управление по контролю за продуктами и лекарствами не регулирует продажу растительных добавок, и некоторые из них могут быть опасными или взаимодействовать с другими лекарствами, которые принимались ранее, подвергая риску здоровье.

Подготовка к встрече с гинекологом

Что нужно сделать, чтобы как следует подготовиться к консультации:

Составить список признаков и симптомов , которые вы испытываете. Включите даже те, которые могут показаться не связанными с гинекологией.
Записать ключевую личную информацию. Включить любые серьезные стрессы или недавние изменения в жизни.
Составить список всех лекарств, которые принимаете . Нужно включить рецептурные и безрецептурные препараты, витамины и добавки и записать дозы. Многие препараты запрещены при гормональном лечении.

Вот некоторые основные вопросы, которые можно задать лечащему врачу:

Какова вероятная причина неприятных симптомов?
Каковы другие возможные причины этих симптомов?
Какие анализы нужно сдать обязательно?
Это неприятное состояние временное или хроническое?
Какой лучший курс действий выбрать?
Какие альтернативы первичному (безрецептурному) подходу рекомендуются?
У меня есть другие проблемы со здоровьем. Как совместить лечение?
Есть ли какие-то ограничения, которым я должна следовать?
Нужно ли обратиться ещё к какому-то специалисту?

Что можно ожидать от врача?

Лечащий врач задаст вопросы о ваших симптомах и сможет оценить гормональный статус. Вопросы, которые может задать врач, включают следующий перечень:

Какие вагинальные симптомы вы испытываете?
Как долго вы испытывали эти симптомы?
У вас продолжаются менструации?
Какое беспокойство вызывают ваши симптомы?
Вы сексуально активны?
Ограничивает ли это состояние вашу сексуальную активность?
Вы лечились от рака?
Вы используете ароматизированное мыло или ванну с пеной?
Вы принимаете душ или используете спрей для женской гигиены?
Какие лекарства, витамины или другие добавки принимаете?
Вы пробовали какие-либо продаваемые без рецепта увлажняющие средства или смазки?

После беседы с гинекологом и сдачи анализов нужно строго выполнять все рекомендации врача, и тогда вагинальная атрофия обязательно отступит.

Что такое климакс у женщин: симптомы, возраст, возможные проблемы

Менопауза (климакс) является периодом постепенного угасания детородной функции организма, который обусловлен снижением выработки половых гормонов. На этом этапе менструальные выделения (месячные) становятся нерегулярными, скудными и со временем прекращаются. Это происходит за счет уменьшения выработки эстрогена и прогестерона, обеднением фолликулярного резерва яичников в период климакса, их атрофией, что ведет к уменьшению их веса и размера почти в два раза.

Признаки климакса (Climax), так же как и время их первого появления, варьируются и индивидуальны для каждой женщины.

Кто-то может жаловаться на приливы, головные боли, нестабильное артериальное давления, а кто-то – практически не замечать изменений в собственном организме, кроме прекращения менструаций, то есть этот период проходит без симптомов. Если симптомы начала менопаузы вызывают у женщины ухудшение качества жизни, то назначается соответствующая терапия, о которой будет рассказано ниже.

Когда появляются первые признаки климакса: возраст женщин

Время наступления этого периода индивидуально для каждой женщины и зависит от ряда факторов (наследственности, общего состояния здоровья, количества родов в анамнезе). В среднем возраст появления первых симптомов климакса составляет 50 лет, но в некоторых случаях начало менопаузы может наблюдаться как в 40, так и в 60 лет. Наибольшая интенсивность признаков климакса обычно сохраняется в течение года, после чего постепенно уменьшается и заканчивается.

Наступление ранней менопаузы достаточно часто совпадает с периодом социальной и сексуальной активности женщины. Поэтому уменьшение интенсивности симптомов климакса является важным не только с медицинской, но и с социальной точки зрения.

Первые симптомы климакса у женщин в 40-50 лет: как начинается менопауза?

Среди основных признаков климакса после 40, которые проявляются в первую очередь, выделяют следующее:

Приливы жара, потливость. Именно приливы являются первыми признаками менопаузы, с которыми сталкивается 75-85% женщин. Гормональная перестройка организма в период климакса оказывает влияние на процессы терморегуляции. В результате изменения гормонального фона при климаксе женщина может внезапно ощущать приступы жара, длящиеся обычно несколько минут и проходящие сами собой. Механизм их возникновения связан с воздействием эстрогенов на гипоталамус, в котором находится центр терморегуляции, контролирующий процессы сохранения тепла организмом. Когда количество эстрогенов при климаксе снижается, в гипоталамус поступают сигналы о перегреве организма, в результате включается функция усиления потоотделения и расширения периферических кровеносных сосудов. В такие моменты лицо и шея женщины краснеют, на коже появляются капельки пота, сердцебиение учащается, может присутствовать головокружение, тошнота и слабость. По окончании приступа может выступить обильный холодный пот, сопровождающийся появлением дрожи.
Нарушения сердечного ритма в период климакса. Тахикардия (Tachycardia) при климаксе обусловлена снижением уровня эстрогена, который в норме влияет на поддержание нормального функционирования сердечно-сосудистой системы.
Головокружения, головная боль. Эти симптомы начинающегося климакса могут быть обусловлены повышенным/пониженным артериальным давлением, а также его резкими перепадами.
Забывчивость. Изменения гормонального фона приводят к снижению тонуса сосудов и влияют на мозговое кровообращение, из-за чего женщины в период климакса жалуются на проблемы с памятью.
Нестабильный эмоциональный фон при климаксе. Снижение уровня эстрогенов и эндорфинов приводит к плаксивости, раздражительности и чрезмерной сентиментальности.
Недостаток гормонов щитовидной железы (гипотиреоз (Hypothyreosis). Симптомы гипотиреоза у женщин в менопаузе представлены апатией, нарушением концентрации внимания, выпадением волос.
Вагинальная сухость, зуд и жжение во влагалище при климаксе. За счет снижения уровня эстрогенов наблюдается уменьшение производства естественной вагинальной смазки, снижается интенсивность кровотока в сосудах стенок влагалища, имеет место истончение слизистой. Все это приводит к сухости и зуду, интимная близость в период климакса вызывает болезненные ощущения.
Остеопороз. Остеопороз является одним из опасных симптомов менопаузы, который может привести к переломам костей. Причина уменьшения плотности костной ткани заключается в постепенном вымывании из организма кальция, а также в нарушении процессов усвоения фосфора и витамина D, нехватке кремния, бора, фтора, магния и марганца.
Набор лишнего веса. Изменения веса объясняются снижением скорости обменных процессов, попыткой компенсации жировой ткани внегонадного синтеза половых гормонов, которое является одним из характерных симптомов женского климакса.
Снижение тонуса кожи. Одной из функций эстрогенов является поддержание эластичности кожных покровов. По мере снижения выработки этих гормонов тонус кожи ухудшается, в результате чего при климаксе появляются морщины, сухость, шелушение.
Возникновение мастопатии и болей в груди в связи с происходящими гормональными изменениями.

Проблемные особенности менопаузы у женщин

В некоторых случаях проявления климакса доставляют женщине настолько сильное ухудшение качества жизни, что для их уменьшения приходится обращаться за врачебной помощью. Ниже вы найдете общую информацию относительно симптомов менопаузы, однако помните, что назначением терапии должен заниматься специалист.

При частых и интенсивных приливах жара, доставляющих женщине физический и эмоциональный дискомфорт, могут быть назначены препараты менопаузальной гормонотерапии (МГТ). В их состав входят аналоги половых гормонов – как растительного, так и синтетического происхождения. Чаще это комбинированное средство на основе эстрогена и прогестерона, что оказывает протективное действие на матку (эндометрий (Endometrium) и молочные железы.

Для достижения наилучших результатов прием гормонозаместительных препаратов желательно начинать в самом начале климакса, при появлении его первых симптомов. Дозировка и схема приема должны быть составлены врачом с учетом общего состояния здоровья женщины, анамнеза, возраста, уровня ТТГ, ФСГ.

Несмотря на то, что менопаузальная гормонотерапия позволяет добиться уменьшения неприятных симптомов климакса, в некоторых случаях ее назначение оказывается невозможным. Речь идет об абсолютных противопоказаниях к приему МГТ – таких, как инфаркт (Infarctus) и/или инсульт (Insultus), тромбоз глубоких вен, почечная или печеночная недостаточность, гормонозависимые онкологические заболевания, аутоиммунные болезни.

В роли эффективной альтернативы МГТ выступают препараты на основе фитоэстрогенов – например, “Климафемин Гинокомфорт”. Это биологически активная добавка, в состав которой входит фитоэстроген генистеин – органическое вещество, способствующее уменьшению приливов и потливости, нормализующее обмен веществ и гормональный фон, а также улучшающее качество сна. Кроме генистеина в состав средства входят такие активные компоненты, как витамин Е, коэнзим Q10 и экстракт виноградных косточек. Все они оказывают благотворное воздействие на организм женщины, способствуя сохранению молодости и нормального самочувствия.

Если симптомы климакса сопровождаются повышением артериального давления, терапия может включать также прием гипотензивных препаратов (диуретиков и мочегонных средств).

Нормализация психоэмоционального состояния

Если в период климакса у женщины наблюдается серьезная неустойчивость эмоционального фона, вплоть до развития депрессивных состояний, ей могут быть рекомендованы седативные препараты, а в особо тяжелых случаях – антидепрессанты.

Терапия остеопороза при климаксе

Для борьбы с таким симптомом менопаузы у женщин, как остеопороз, назначают прием бисфосфонатов, кальцитонина, препаратов стронция, солей фтора, витаминно-минеральных комплексов и пищевых добавок, содержащих бор, кальций, витамины K1 и D. В период климакса рекомендовано включение в рацион продуктов питания, богатых кальцием и витамином D (молоко, твердые сорта сыра, семена мака и кунжута, соя, орехи, свежая зелень, рыба; говяжья и свиная печень, яичные желтки, рыбий жир, печень трески и палтуса, сливочное масло).

Для уменьшения проявлений остеопороза при климаксе необходимо отказаться от курения, так как табак способствует выведению из организма кальция.

Борьба с вагинальной сухостью при климаксе

Для решения проблемы сухости во влагалище, обусловленной началом климакса, можно использовать специальные интимные гели. Например, вы можете пользоваться увлажняющим гелем «Гинокомфорт», обеспечивающим недостаток естественного вагинального секрета и устраняющим зуд, сухость, жжение и раздражение во влагалище.

Данное средство было протестировано в ходе клинических исследований, проходивших на кафедре дерматовенерологии с клиникой СПбГМУ, под руководством Игнатовского А.В. и Соколовского Е.В. Клинические исследования показали, что за счет входящих в состав геля компонентов использование средства помогает добиться хорошего увлажнения.

Невролог Дмитрий Шубин и появлении климакса. Жить Здорово!

Слизеподобная консистенция экстракта мальвы, входящего в состав средства, обволакивает и увлажняет слизистую оболочку вульвы, оказывает на нее мягкое успокаивающее и противовоспалительное воздействие. Экстракт ромашки благотворно влияет на имеющиеся микротрещины, способствуя их скорейшей регенерации. Пантенол и бисаболол устраняют раздражение и обладают антибактериальными свойствами. Увлажняющий гель «Гинокомфорт» разработан специалистами фармацевтической компании и имеет необходимые сертификаты соответствия.

Также в период климакса гинеколог может посоветовать использование вагинальных суппозиториев, имеющих в составе растительные или синтетические аналоги половых гормонов. Некоторые народные средства также бывают крайне действенны. Но лучше согласовывать все с врачом.

Применение таких средств способствует нормализации толщины слизистой оболочки при ее атрофии, усилению процессов образования вагинального секрета, поддержанию оптимального уровня кислотности.

Как уменьшить проявления симптомов и признаков климакса у женщин: полезные советы

С наступлением менопаузы рекомендуется придерживаться следующих рекомендаций:

Больше двигаться, заниматься посильными видами спорта и физкультурой.
Освоить техники дыхания и релаксации
Правильно питаться и соблюдать питьевой режим.
Нагружать мозг (читать, разгадывать кроссворды, изучать иностранные языки).
Выполнять упражнения, тренирующие мелкую моторику.

Помните: правильный образ жизни и своевременное обращение к врачу в случае необходимости позволит вам уменьшить неприятные симптомы в период климакса!

МЯГКИЙ КЛИМАКС. Жексембинова Р. С. // Вестник хирургии Казахстана. – 2011. – №4. – С.98.

Климактерический синдром. Е.М. Вихляева // Руководство по эндокринной гинекологии. - М.: МИА. - 1998. – С. 603-650.

Терапия депрессивных расстройств в общемедицинской практике. Дубницкая,Э.Б. А.В. Андрющенко // Современная психиатрия. – 1998. – №2. – С. 10-14.

Менопауза и перименопаузальный период. Р.Б.Джаффе // Репродуктивная эндокринология. Под ред.С.С.К.Йена, Р.Б.Джаффе. – М.:Медицина. - 1998. – Т.2. – С. 560-586.

Причины кольпита

Если у малышей и подростков главная причина заболевания — факторы неинфекционного характера, то у взрослых женщин пусковой механизм кольпита — патогенные микроорганизмы, попавшие на слизистую оболочку влагалища, например, после незащищённого полового акта.

Но нельзя утверждать, что кольпит бывает только у женщин, вступающих в сексуальные отношения с мужчиной без презерватива, который защищает от вирусов, грибков и инфекций. Основная причина кольпита — это изменение состава влагалищной микрофлоры, где в норме должны преобладать молочнокислые микроорганизмы, защищающие от проникновения болезнетворных бактерий.

Флора может изменить биологический состав под влиянием следующих факторов:

стресс и депрессия (они провоцируют снижение иммунитета);
эндокринные нарушения (проблемы со щитовидкой, надпочечниками);
неправильно подобранные антибиотики (или долгий курс лечения) — антибиотики уничтожают все без разбора;
изменения в рационе питания (во время отдыха в экзотической стране);
инфекции (стафилококки, пневмококки), ЗППП ( ИППП ), генитальный герпес, ВПЧ;
травмы слизистой поверхности влагалища (во время гинекологического осмотра , использования секс-игрушек);
смена климата (поездка зимой в жаркие страны);
несоблюдение норм гигиены;
беспорядочные половые контакты;
менопауза;
дисфункция яичников.

Какими бы ни были причины кольпита, заболевание причиняет массу неудобств женщине и дает серьезные осложнения, поэтому требует обязательного лечения.

Симптомы кольпита

Каждая вторая женщина, пришедшая на приём к гинекологу, сталкивалась хоть раз в жизни с проявлением кольпита. Для него характерны следующие симптомы:

во влагалище ощущается жжение и зуд, жжение может быть и при мочеиспускании;
возникают легкий или нестерпимый зуд; характеризуются гнойными вкраплениями, творожистой консистенцией;
во время полового акта ощущается трение, жжение и боль в половых органах ;
мочеиспускание проходит болезненно; .

Присутствовать могут все признаки кольпита одновременно или 2-3 симптома. Все зависит от степени развития заболевания.

При осмотре в гинекологическом кресле при кольпите врач отмечает следующее:

Иногда кольпит в лёгкой форме проходит сам собой в течение нескольких дней. Многие женщины не придают значения болезненным ощущениям во влагалище, жжению при мочеиспускании. Тем более, для кольпита не характерна высокая температура, даже в острой форме. В этом кроется опасность болезни — она легко перерастает в хроническую форму, создавая благоприятные условия для заражения патогенной микрофлорой и развитием серьёзного воспаления внутренних женских органов.

Виды кольпита

В зависимости от характера проявления и типа возбудителя кольпит делится на виды:

По интенсивности протекания: острый, подострый, хронический. В остром периоде кольпит может дать максимум проявлений — именно в этот период нужно немедленно обратиться к хорошему гинекологу . При хроническом кольпите симптомы смазаны и обостряются на короткое время.

Согласно типу возбудителя:

Специфический . Он вызван патогенными возбудителями, которые не могут находиться на стенках влагалища здоровой женщины. Как раз этот тип кольпита возникает при заражении от полового партнера.
Неспецифический . Его провоцируют условно-патогенные микроорганизмы, существующие в количестве не более 10% в организме здоровой женщины. Под влиянием неблагоприятных факторов (ослабление иммунитета, стресс) условно-патогенные бактерии становятся болезнетворными, провоцируя воспаление стенок влагалища.

Относительно возраста пациентки:

Возбудители кольпита

Специфический кольпит возникает на фоне заражения ИППП, один из симптомов которых — воспаление влагалищной стенки. Основные возбудители — гонококки, трихомонады , хламидии , бледная трепонема (возбудитель сифилиса), палочка Коха, микоплазма и уреаплазма . Не редкость, когда обнаруживается сразу несколько видов патогенных бактерий — сложное инфицирование половой системы , гарантированно приводящее к бесплодию.

К неспицифическим возбудителям кольпита относят условно-патогенную микрофлору, которая в обязательном порядке присутствует и у здоровой женщины. Граница между нормой и опасным содержанием в составе микрофлоры условных патогенов — 10% по отношению к «хорошим» бактериям.

Условные патогены моментально становятся опасными возбудителями под влиянием следующих факторов:

Несоблюдение норм гигиены (особенно это характерно для девочек, которые из оздоровительных лагерей нередко приезжают с кольпитом);
Ношение синтетического нижнего белья, облегающих брюк и леггинсов, не допускающего воздух к половым органам. Сырость, тепло и отсутствие кислорода — идеальная среда для развития кольпита;
Пользование ежедневными прокладками (они имеют различные ароматизаторы, которые на самом деле агрессивно воздействуют на микрофлору и перекрывают доступ кислорода);
Занесение кокков из анального отверстия во влагалище;
Стресс, которые ослабевает естественные защитные силы организма, длительное лечение антибиотиками, частые простуды и ОРВИ, отравление продуктами питания, поносы, диеты, провоцирующие нехватку витаминов и клетчатки; , ослабляющие всю систему и резко меняющие гормональный фон;
Сахарный диабет — при этом заболевании меняется метаболизм в клетках, снижается иммунитет, изменяется кислотность слизистых.

У зрелых женщин, достигших климакса, нередко встречается атрофический кольпит, вызванный возрастным истончением слизистой поверхности. Во время интимной близости у них не выделяется смазка, вследствие чего половой акт становится болезненным. Помочь ситуации сможет только гормонозамещающая терапия .

Чем опасен кольпит

Сам по себе кольпит не опасен, хотя доставляет массу неприятных ощущений, гораздо опаснее его осложнения, приводящие к серьёзным проблемам со здоровьем. Многие женщины ждут, что болезнь пройдёт сам собой, отказываясь от лечения, в итоге кольпит становится хроническим.

Среди возможных последствий кольпита следует выделить:

Хроническая форма заболевания опасна рецидивами, которые значительно ухудшают качество жизни женщины. Постоянное жжение, боль при половом акте, молочница и другие сюрпризы становятся серьезной помехой в личной жизни.
Кольпит при недостаточном лечении переходит в цистит и уретрит, эрозию шейки матки , эндометрит (воспаление верхнего слоя матки).
Хронические кольпиты специфического характера приводят к женскому бесплодию или внематочной беременности .
У маленьких девочек возникают синехии (сращивание половых губ).
На стенках влагалища появляются ранки, через которые в организм попадает инфекция.
Невозможность проводить операции на половых органах. При инфицировании, если не отложить операцию, возможно даже заражение крови.

Диагностика кольпита

Диагностика заключается в двух видах обследования:

Визуальный осмотр . Врач осматривает наружные половые органы, исследует влагалище, определяет вид выделений. Также с помощью зеркал, расширителя и кольпоскопа исследуется внутренняя поверхность влагалища. Проводится взятие мазков на микрофлору .
Лабораторно-клиническое исследование мазков. Под микроскопом проводится изучение микрофлоры с целью выявления болезнетворных бактерий, грибков и вирусов. Бактериологический посев помогает определить чувствительность микрофлоры к антибиотикам. Дополнительно берётся мазок на цитологию .
Если есть подозрение на более серьёзное заболевание, пациент сдаёт анализ крови на RW, ВИЧ, а также посев на гонококк. В случае обнаружения ИППП женщина проходит кольпоскопию .

Как лечится кольпит

Лечение специфического и неспецифического кольпита отличается. При неспецифическом кольпите в первую очередь устраняют причины, провоцирующие болезнь. Женщине рекомендуют носить бельё из натуральных тканей, отказаться от спринцевания, принимать иммуностимуляторы. Когда причина кольпита будет установлена, устраняется сама болезнетворная микрофлора, провоцирующая воспаление. Для этого используются влагалищные антисептики Мирамистин, Диоксидин, Нитрофурал.

Изменение демографической структуры общества во второй половине XX в. привело к увеличению в популяции доли женщин старшей возрастной группы. С каждым годом возрастает число женщин, вступающих в период менопаузы. Если 75 лет принять за 100%, то продолжительность препубертатного периода составляет 16%, репродуктивного — 44%, пременопаузального — 7%, а постменопаузального — 33% (H. Нaney, 1986). То есть более трети своей жизни женщина проводит в состоянии дефицита женских половых гормонов. Менопауза, не являясь собственно заболеванием, приводит к нарушению эндокринного равновесия в организме женщины, вызывая приливы, раздражительность, бессонницу, урогенитальные расстройства, а также повышая риск развития остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний. Все эти данные свидетельствуют о необходимости разработки целого ряда медицинских и социальных мер по защите здоровья, сохранению работоспособности и достойного качества жизни женщин пери- и постменопаузального периода.

В последние годы в симптоматологии климактерических нарушений стала лидировать проблема урогенитальных расстройств, что связано с их выраженным отрицательным влиянием на качество жизни женщины в постменопаузе. Частота развития возрастных урогенитальных расстройств достигает 30%. В перименопаузальном периоде урогенитальные нарушения встречаются у 10% женщин, тогда как в возрастной группе 55—60 лет — у 50%. К 75 годам уже 2/3 женщин испытывают урогенитальный дискомфорт, а после 75 лет трудно встретить женщину, у которой не наблюдалось отдельных симптомов урогенитальных расстройств.

Урогенитальные расстройства в климактерии — это симптомокомплекс вторичных изменений, связанных с развитием атрофических и дистрофических процессов в эстроген-зависимых тканях и структурах нижней трети мочеполового тракта, мочевом пузыре, уретре, влагалище, связочном аппарате малого таза и мышцах тазового дна.

Прогрессирующее увеличение с возрастом частоты развития урогенитальной атрофии связывают с развивающимися на фоне эстрогенного дефицита необратимыми возрастными метаболическими изменениями. Влагалище, уретра, мочевой пузырь и нижняя треть мочеточников имеют единое эмбриональное происхождение и развиваются из урогенитального синуса. Это объясняет наличие рецепторов к эстрогенам, прогестерону и андрогенам в мышцах, слизистой оболочке, сосудистых сплетениях влагалища, мочевого пузыря и уретры, а также в мышцах и связочном аппарате малого таза.

Процессы старения урогенитального тракта развиваются в двух направлениях:

преимущественное развитие атрофического вагинита;
преимущественное развитие атрофического цистоуретрита с явлениями нарушения контроля мочеиспускания или без такового.

Атрофический вагинит возникает в результате эстрогенного дефицита и характеризуется резким истончением слизистой оболочки влагалища, прекращением пролиферативных процессов во влагалищном эпителии, уменьшением продукции гликогена эпителиальными клетками, снижением или полным исчезновением лактобацилл, повышением влагалищного рН (см. таблицу 1).

Основные клинические проявлениями атрофического вагинита — это сухость и зуд во влагалище, рецидивирующие выделения, диспареуния, контактные кровянистые выделения.

Диагностика атрофического вагинита включает:

жалобы больной - на сухость и зуд во влагалище; рецидивирующие выделения, часто расцениваемые как симптом рецидивирующего кольпита; контактные кровянистые выделения.
объективные методы обследования: расширенная кольпоскопия: определяется истончение слизистой влагалища, кровоточивость, петехиальные кровоизлияния, многочисленные просвечивающиеся капилляры; кольпоцитологическое исследование — определение кариопиенотического индекса (КПИ), который при развитии атрофических процессов во влагалище снижается до 15–20, или определение индекса созревания (ИС). ИС оценивается по сдвигу формулы: сдвиг формулы влево свидетельствует об атрофии влагалищного эпителия; определение рН влагалища — рН влагалища у не получавших лечения женщин в постменопаузе составляет 5,5–7,0 в зависимости от возраста и сексуальной активности. У сексуально активных женщин рН несколько ниже. Чем выше рН, тем больше степень атрофии влагалищного эпителия.

К проявлениям атрофического цистоуретрита относятся «сенсорные» или раздражающие симптомы:

цисталгия - учащенное, болезненное мочеиспускание в течение дня, сопровождающееся чувством жжения, болями и резями в области мочевого пузыря и уретры;
поллакиурия - учащение позывов к мочеиспусканию (более четырех-пяти эпизодов в день) с выделением при каждом мочеиспускании небольшого количества мочи;
никтурия - учащение позывов к мочеиспусканию в ночное время (более одного эпизода мочеиспускания за ночь);
стрессорное недержание мочи (при физической нагрузке, кашле, чихании, смехе, резких движениях, поднятии тяжестей);
недержание мочи (моча вытекает без напряжения в связи с повелительными позывами).

Обследование женщин с расстройствами мочеиспускания:

жалобы больной;
проба Valsalva - женщине с полным мочевым пузырем в положении на гинекологическом кресле предлагают с силой потужиться. Проба считается положительной, если в области наружного отверстия уретры появляются капли мочи;
кашлевой тест - женщине с полным мочевым пузырем в положении на гинекологическом кресле предлагают покашлять. Проба считается положительной при подтекании мочи при кашле;
прокладочный тест - определяется вес прокладки после часа физических упражнений. Если вес прокладки увеличивается больше чем на 1 г, значит, имеет место недержание мочи;
посев мочи на инфекцию и чувствительность к антибиотикам;
уродинамическое обследование (проводится урологами) - урофлоуметрия, цистометрия, профилометрия уретры, электромиография.

Вычленение симптомов атрофического вагинита и цистоуретрита условно, так как в большинстве случаев они сочетаются. Различные сочетания симптомов атрофического вагинита и цистоуретрита позволили выделить три степени тяжести урогенитальных расстройств (В. Е. Балан, 1997).

К легким урогенитальным расстройствам (16% женщин) относится сочетание симптомов атрофического вагинита и «сенсорных симптомов» атрофического цистоуретрита без нарушения акта мочеиспускания.

К среднетяжелым урогенитальным расстройствам (80% женщин) относится сочетание симптомов атрофического вагинита, цистоуретрита и истинного недержания мочи при напряжении.

К тяжелым урогенитальным расстройствам (4% женщин) относится сочетание симптомов атрофического вагинита, цистоуретрита, истинного недержания мочи при напряжении и неудержание мочи.

Итак, установлено, что эстрогенный дефицит является причиной развития урогенитальных нарушений у женщин в климактерии. Проблема лечения урогенитальных расстройств неоднозначна. Акцент ставится на том, какой вид заместительной гормонотерапии (ЗГТ) считать оптимальным. ЗГТ урогенитальных нарушений может осуществляться препаратами, обладающими как системным, так и местным действием. К системной ЗГТ относятся все препараты, содержащие эстрадиол, эстрадиол валерат и конъюгированные эстрогены.

К местной ЗГТ — препараты, содержащие эстриол. Выбор типа ЗГТ для лечения урогенитальных расстройств является индивидуальным и зависит от возраста пациентки, длительности постменопаузы, ведущих жалоб, необходимости лечения климактерического синдрома либо профилактики поздних метаболических нарушений.

Назначение системной ЗГТ должно соответствовать общепринятым правилам с учетом абсолютных и относительных противопоказаний. При назначении ЗГТ пациенткам с урогенитальными нарушениями преследуется цель восстановления нормального состояния местных гормонозависимых структур нижних отделов мочеполовой системы и стимуляции механизмов биологической тканевой защиты.

При решении вопроса о выборе типа препарата для ЗГТ крайне важно определить:

фазу климактерия - перименопауза или постменопауза;
идет ли речь об интактной матке или матка отсутствует (если отсутствует, то по поводу чего произведена гистерэктомия).

При интактной матке применяется комбинированная терапия препаратами, содержащими эстрогены и гестагены:

в перименопаузе - двухфазные препараты (климен, климонорм, дивина, цикло-прогинова, фемостон и др.) или трехфазные препараты (трисеквенс);
в постменопаузе - комбинированные монофазные препараты в непрерывном режиме (клиогест, гинодиан-депо, ливиал, климодиен, паузогест, фемостон и др.).

У женщин после гистерэктомии системное воздействие обеспечивает монотерапия натуральными эстрогенами в циклическом или непрерывном режиме (эстрофем, прогинова, климара, дивигель, эстрадерм).

Приоритетная роль в выборе ЗГТ расстройств урогенитального тракта, обусловленных снижением функции гонад, принадлежит эстриол-содержащим препаратам, обладающим избирательной активностью в отношении мочеполовой системы. Специфичность действия эстриола определяется особенностями его метаболизма и сродством с соответствующими рецепторными системами. Местный эффект стероидных гормонов реализуется путем пассивной диффузии их в клетки организма. Задерживаясь лишь в клетках чувствительных тканей, они образуют комплексы с цитозольными рецепторами с последующей транслокацией в ядро клетки. Таким путем реализуется действие на уровне генетических структур клетки. Это и определяет специфичность эффекта, свойственного данной ткани.

Ответ тканей на воздействие эстрогенов определяется концентрацией рецепторов, их структурой и свойствами эстрогенов. Эстриол является конечным метаболитом в обмене эстрогенов. Он выводится из организма в конъюгированной форме с мочой и лишь в незначительном количестве экскретируется с калом, в основном в неконъюгированной форме.

При пероральном введении эстриола его максимальная концентрация в плазме крови достигается через 1-2 ч. Попавший в плазму крови эстриол не связывается с глобулином, связывающим половые стероиды, и довольно быстро элиминируется. Эстриол является наименее активным эстрогеном с кратковременным действием.

Установлено, что ткани, чувствительные к эстриолу, широко представлены в нижних отделах урогенитального тракта. Терапия эстриолом способствует развитию и восстановлению влагалищного эпителия, а также приводит к восстановлению основных элементов соединительной ткани — коллагена и эластина. При этом главным в назначении эстриол-содержащих препаратов является минимальное системное действие. Известно, что для стимуляции развития эндометрия связь его рецепторов с эстрогеном должна быть длительной, не менее 8—10 ч. Эстриол же связывается с чувствительными к нему структурами не более чем на 2—4 ч. Такого непродолжительного действия недостаточно для пролиферативной реакции эндометрия, но достаточно для эффективного воздействия на структуры нижних отделов урогенитального тракта. Таким образом, при однократном введении эстриол связывается с ядерным рецептором на непродолжительное время и не вызывает пролиферацию эндометрия, поэтому при его назначении не требуется добавления прогестагенов.

При урогенитальных расстройствах традиционно отдается предпочтение местному введению эстрогенов и именно эстриола (овестин) в мазях и свечах (см. таблицу 2).

В любой форме эстриол-содержащие препараты принимаются один раз в сутки. Не рекомендуется сочетание системных и местных форм препарата.

Выбор терапии зависит также от степени тяжести урогенитальных расстройств.

При легкой степени тяжести урогенитальных расстройств применяются препараты эстриола (свечи, крем) ежедневно или три раза в неделю, в зависимости от степени выраженности клинических симптомов. При сочетании явлений атрофического вагинита или атрофического цистоуретрита с климактерическим синдромом назначаются препараты для системной ЗГТ.

При средней степени тяжести урогенитальных расстройств проводится сочетанная терапия (системная и местная) не менее шести месяцев для нормализации уродинамических показателей.

При тяжелой степени урогенитальных расстройств в случае имеющихся показаний к системной ЗГТ проводится комбинированная терапия препаратами для системной ЗГТ в сочетании с местным введением препаратов эстриола и одного из препаратов аддитивного воздействия, обладающих избирательным действием на холинергические (парасимпатические) и адренергические (симпатические) или мускариновые рецепторы, расположенные в мышечной стенке мочевого пузыря и различных структурах урогенитального тракта: гладкомышечной мускулатуре уретры и мышцах тазового дна, участвующих в создании уретральной поддержки. Комбинированную терапию необходимо проводить в течение шести месяцев и более, после чего вопрос о типе терапии решается индивидуально в отношении каждой пациентки (см. таблицу 3).

Такая система дифференцированной ЗГТ позволяет повысить качество жизни больных с урогенитальными расстройствами на 60—70%.

Таким образом, представленные данные позволяют говорить о ЗГТ как об основной терапии урогенитальных нарушений в постменопаузе.

В связи с прогрессирующим характером урогенитальных расстройств преимущество отдается профилактическому назначению ЗГТ и ее долговременному применению. ЗГТ урогенитальных расстройств должна назначаться длительно, практически пожизненно, и в этой ситуации на помощь приходит именно местная терапия эстриолом.

На сегодняшний день современная медицина располагает достаточно широким выбором хороших препаратов для ЗГТ и опытом их применения, свидетельствующим о том, что преимущества назначения ЗГТ заметно преобладают над риском развития побочных эффектов. Все это дает основание рекомендовать широкое применение ЗГТ для профилактики и лечения урогенитальных нарушений в пери- и постменопаузе с целью улучшения качества жизни и сохранения работоспособности женщин, вступающих в этот «осенний» период.

А. Л. Тихомиров, доктор медицинских наук, профессор
Ч. Г. Олейник, кандидат медицинских наук
МГМСУ, Москва

Читайте также: