Обработка кожи вокруг спиц при скелетном вытяжении

Обновлено: 02.05.2024

Техника операции остеосинтеза спицей дистального перелома лучевой кости

а) Показания для операции остеосинтеза спицами дистального перелома лучевой кости:
- Плановые: разгибательный перелом с дорсальным раздроблением и нестабильные одно - и двухфрагментные переломы, поддающиеся закрытой репозиции.
- Противопоказания: оскольчатые переломы, открытые переломы с повреждением мягких тканей, сгибательные переломы.
- Альтернативные операции: внешняя фиксация, фиксация пластиной, трансплантат из губчатой кости.

б) Предоперационная подготовка. Подготовка пациента: анатомическая репозиция путем тяги и противотяги в вертикальном направлении.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
- Повреждение сосудов и нервов
- Инфекция
- Смещение
- Рефлекторная симпатическая дистрофия
- Сниженная амплитуда движений
- Удаление фиксаторов

г) Обезболивание. Местное обезболивание (+ анестетик в гематому).

д) Положение пациента. Лежа на спине, подлокотник, электронно-оптический усилитель изображения.

е) Оперативный доступ. Над шиловидным отростком лучевой кости.

ж) Этапы операции:
- Репозиция
- Анатомия
- Установка спиц Киршнера
- Чрескостный остеосинтез

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
- Критерии неустойчивости дистальных переломов лучевой кости: раздробление метафиза, смещение в лучелоктевом соединении, вывих локтевой кости, перелом дистального отдела лучевой кости.
- Предупреждение: избегайте интенсивных и повторных репозиционных действий: рефлекторная симпатическая дистрофия (синдром Зудека).

и) Меры при специфических осложнениях. Утрата репозиции после фиксации спицами Киршнера: внешний фиксатор или фиксация пластиной.

к) Послеоперационный уход после операции остеосинтеза спицами дистального перелома лучевой кости:
- Медицинский уход: иммобилизация в гипсовой повязке ниже локтя. Рентгенография сразу после операции и через 2 и 4 недели. Удаление спиц Киршнера через 5-6 недель.
- Физиотерапия: предлагается после удаления спиц Киршнера.
- Период нетрудоспособности: 3-6 недель, в зависимости от рода деятельности и стороны повреждения.

л) Этапы и техника операции остеосинтеза спицами дистального перелома лучевой кости:
1. Репозиция
2. Анатомия
3. Установка спиц Киршнера
4. Чрескостный остеосинтез

1. Репозиция. Репозиция достигается обычным образом путем продольного вытяжения за большой палец. Противотяга обеспечивается жестко фиксируемой вокруг плеча петлей. Репозиция может быть проведена под обезболиванием после введения анестетика в гематому.

Если перелом имеет переразгибание, то в качестве точки опоры для ладони должна использоваться рука ассистента или твердый край стола. Чтобы восстановить поверхность сустава, запястье должно быть сильно согнуто. Локтевой наклон поверхности лучевого сустава обеспечивается сильным вытяжением за большой палец. После правильного вправления перелома, подтвержденного рентгенологически, можно выполнить фиксацию спицами Киршнера.

2. Анатомия. Чтобы избежать повреждения сухожилий и сосудов, важно знать анатомию дорсальной поверхности предплечья. Необходимо предотвратить повреждение длинного разгибателя пальцев и лучевого сгибателя запястья. Между ними лежит легко пальпируемый шиловидный отросток лучевой кости.

1 - поверхностная ветвь лучевого нерва; 2 - лучевая артерия; 3 - приводящая мышца большого пальца кисти; 4 - короткий разгибатель пальцев; 5 - длинный разгибатель пальцев; 6 - лучевой сгибатель запястья; 7 -длинный лучевой разгибатель запястья.

3. Установка спиц Киршнера. Немного дистальнее хорошо пальпируемого шиловидного отростка лучевой кости выполняется разрез кожи, и под рентгенологическим контролем проводится 2-мм спица Киршнера (а). Спицы Киршнера вводятся чрескожно от лучевого шиловидного отростка косо в локтевом и проксимальном направлении, пока они не пройдут через обращенный в локтевую сторону кортикальный слой лучевой кости.

Спицы Киршнера просверливаются под острым углом друг к другу (б). Они должны пересечь место перелома перпендикулярно, в переднезадней проекции, и твердо зафиксировать обращенный в локтевую сторону кортикальный слой лучевой кости. После обрезания концов спиц Киршнера они погружаются в толщу тканей и перелом дополнительно иммобилизируется дорсальной гипсовой лонгетой. Кожные швы требуются только тогда, когда был выполнен длинный разрез.

4. Чрескостный остеосинтез. При мелкооскольчатых переломах дистальной части лучевой кости часто невозможно вылечить перелом непосредственно открытой репозицией и внутренней фиксацией. В этой ситуации лучше иммобилизировать лучевую кость, используя внешний чрескостный фиксатор.

С этой целью в проксимальную часть лучевой кости и во вторую пястную кость вворачивается по два винта Шанца. Затем дистальная часть лучевой кости может быть фиксирована плоским или V-образным фиксатором.

Видео урок нормальной анатомии лучевой кости

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

2. Инфильтрационная анестезия места проведения спицы с соблюдением существующих положений.

3. Вкол спицы всегда со стороны магистральных сосудисто-нервных образований, поскольку по мере продвижения спицы, она может отклониться в сторону и на выходе повредить сосуд или нервный ствол.

4. Спица всегда проводится строго перпендикулярно к оси сегмента и, как правило, в горизонтальной плоскости. При косом проведении под тягой груза скоба со спицей соскользнет и может вызвать нагноение или пролежень, не говоря о возникновении излишних болевых ощущений и потере эффективности вытяжения.

5. Места вкола и выкола спицы защищаются шариками со спиртом.

6. Спица напрягается в скобе Киршнера или ЦИТО. Не напряженная спица изгибаясь прорезает мягкие ткани, вызывая боль, мокнутие и присоединение вторичной инфекции.

Точки проведения спиц при скелетном вытяжении

При переломе бедраспицу проводят изнутри наружу сразу над выступающей частью мыщелков, что соответствует уровню верхнего края надколенника или в основании бугристости большеберцовой кости - на 1,5-2 см. кзади от наиболее выступающей точки бугристости. Спица проходит снаружи вовнутрь.

При переломе плечевой костиспица проходит изнутри наружу через локтевой отросток в точке, расположенной на 2-3 см. дистальнее верхушки отростка и на 1-1,5 см. вглубь от его поверхности.

При переломах голениспицу проводят а) через пяточную кость - на 3-4 см. книзу и кзади от медиальной лодыжки. (методика расчета точки проведения спицы по наружной поверхности пятки ошибочна, поскольку спицу следует вводить только со стороны внутренней лодыжки); б) с латеральной стороны в над лодыжечной зоне через обе кости при переломах обеих костей голени в верхней 1/3.

Величина груза для создания вытяжения определяется степенью смещения отломков, развитием мышц, массой тела больного. Ориентировочный груз при переломе бедренной кости составляет 15% от массы тела (или 1/7) - 6-12 кг, при переломе костей голени - 1/14 от массы (4-7 кг), при переломе диафиза плеча - 3-5 кг.

Репозиция длится 1-3 дней, после чего наступает репарационный период - образование костной мозоли, которое продолжается в среднем 4-6 недель, в зависимости от локализации и места перелома. По окончании вытяжения груз снимают, скобу и спицу удаляют. Для этого кожу и спицу тщательно обрабатывают раствором йода 5%, перекусывают спицу у кожной раны и выдергивают за противоположный конец

Алгоритм выполнения футлярной новокаиновой блокады при переломе голени.

1. Обработать кожные покровы.

2. Взять шприц (лучше 20 мл) и, соблюдая правила асептики и антисептики, наполнить его 0,5% раствором новокаина.

3. Сделать вкол длинной иглы в проекции передненаружной группы мышц.

4. По мере погружения иглы нагнетать новокаин, инфильтрируя при этом мышцы и межмышечные промежутки.

5. По мере надобности вновь наполнять шприц новокаином.

6. Аналогичным образом производится инфильтрация новокаином и задней группы мышц. При необходимости (большой объём голени) иглу вводят с обеих сторон. Общий расход новокаина от 80 до 120 мл.

7. Места уколов обработать спиртом.

Тактика лечения открытых переломов определяется согласно классификации и схемы Каплан-Марковой

Оснащение:

- перевязочный материал (шарики, салфетки).

Антисептические растворы:

- 1% раствор йодоната;

- 0,5% раствор хлоргексидина биглюконата.

Последовательность действий:

1. Снять пинцетом салфетки, уложенные на кожу больного при входе и выходе спицы.

2. Сменить пинцет.

3. Обработать кожу больного шариком, смоченным в 1% растворе йодоната при входе и выходе спиц.

4. Смочить салфетку в 70º спирте или 0,5% растворе хлоргексидина биглюконата.

5. Отжать салфетку, используя 2 пинцета.

6. Приложить приготовленную салфетку к месту входа спицы.

7. Приложить приготовленную салфетку к месту выхода спицы.

8. Менять салфетки на коже больного по мере их высыхания.

Определение площади ожоговой поверхности

Метод А. Уоллеса – правило девяток

· Голова и шея составляют 9% общей поверхности тела

· Передняя поверхность туловища (18%) и задняя поверхность туловища (18%) составляют 36% общей поверхности тела

· Верхние конечности составляют по 9%

· Нижние конечности составляют по 18%

·
Промежность составляет 1%

Метод И.И. Глумова – правило «ладони»

Площадь ладони пациента принимается за 1% от площади от всей поверхности тела. Этим правилом пользуются при небольших по площади ожогах
Существуют также штампы с изображением силуэта человека, разбитого на квадраты, соответствующие определенной площади поражения. На этих схемах закрашиваются разными цветами участки различных по глубине ожогов.

Правила введения противостолбнячной сыворотки анатоксина

Цель: профилактика столбняка.

Показания: случайные раны, ожоги, отморожения, криминальные аборты, операции на толстой кишке, н/конечностях.

Противопоказания: беременность, отягощенный аллергологический анамнез, наличие документально подтвержденной, действующей вакцинации.

Оснащение: стерильные: перчатки, шприцы 1-2 мл, иглы для в/к, п/к, в/м инъекций, спирт, вата, ПСС (противостолбнячная сыворотка неразведенная и в разведении 1 : 100), АС (анатоксин столбнячный), ПСЧИ (противостолбнячный человеческий иммуноглобулин), линейка.

Последовательность действий:

1. надеть перчатки;

2. место инъекции обработать антисептиком;

3. в нижнюю треть ладонной поверхности предплечья ввести внутрикожно 0,1 мл ПСС в разведении 1 : 100;

4. через 20 минут оценить местную реакцию (линейкой измерить папулу):

1. При папуле до 0,9 см пробу считать отрицательной и продолжать вакцинацию:

· обработать место инъекции антисептиком;

· в среднюю треть плеча ввести подкожно 0,1 мл неразведенной ПСС;

· через 40 минут оценить общую реакцию (наличие одышки, гиперемии лица, тошноты);

· при отсутствии общей реакции ввести подкожно остальную дозу ПСС в количестве 3000 МЕ.

2. При папуле более 0,9 см проба считается положительной введение сыворотки противопоказано:

· ввести по назначению врача 400 МЕ ПСЧИ внутримышечно в ягодичную область и АС 1.0 подкожно в подлопаточную область.

Осложнения: аллергическая реакция, анафилактический шок на введение сыворотки.

© 2014-2022 — Студопедия.Нет — Информационный студенческий ресурс. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав (0.008)

Оснащение:

- перевязочный материал (шарики, салфетки).

Антисептические растворы:

- 1% раствор йодоната;

- 0,5% раствор хлоргексидина биглюконата.

Последовательность действий:

1. Снять пинцетом салфетки, уложенные на кожу больного при входе и выходе спицы.

2. Сменить пинцет.

3. Обработать кожу больного шариком, смоченным в 1% растворе йодоната при входе и выходе спиц.

4. Смочить салфетку в 70º спирте или 0,5% растворе хлоргексидина биглюконата.

5. Отжать салфетку, используя 2 пинцета.

6. Приложить приготовленную салфетку к месту входа спицы.

7. Приложить приготовленную салфетку к месту выхода спицы.

8. Менять салфетки на коже больного по мере их высыхания.

11. Определение площади ожоговой поверхности по «правилу ладони» и «правилу девяток»

Площадь поверхности кожи человека колеблется от 15000 см 2 до 21000 см 2 .

Создано множество схем, пытающихся более или менее точно определить общую площадь ожогов и площадь более глубоких из них.

В оценке тяжести термического поражения кроме глубины ожога важное значение имеет его площадь. Наиболее простым и доступным способом определения площади ожога является правило девяток (метод А. Уоллеса). Согласно этому правилу голова, шея и верхняя конечность составляют по 9% общей поверхности тела, передняя и задняя поверхность туловища, и нижняя конечность – по 18%, промежность – 1%.

Согласно правилу ладони (метод И. И. Глумова), площадь ладони пациента принимается за 1% от площади всей поверхности тела. Этим правилом пользуются при небольших по площади ожогах.

Существуют также штампы с изображением силуэта человека, разбитого на квадраты, соответствующие определенной площади поражения. На этих схемах закрашиваются разными цветами участки различных по глубине ожогов.

Участие при введении пациентам противостолбнячной сыворотки, столбнячного анатоксина, антирабической сыворотки

Экстренная профилактика столбняка

Экстренная профилактика столбняка предусматривает первичную хирургическую обработку ран и создание при необходимости специфического иммунитета против столбняка.

Экстренную профилактику столбняка проводят при:

- травмах с нарушением целостности кожных покровов и слизистых;

- обморожениях и ожогах 2, 3, 4 степеней;

- родов вне медицинских учреждений;

- гангрене или некрозе тканей любого типа, абсцессах;

- проникающих повреждениях ЖКТ.

Для экстренной профилактики столбняка применяют:

1. АС – анатоксин;

2. противостолбнячный человеческий иммуноглобулин (ПСЧИ);

3. при отсутствии ПСЧИ сыворотку очищенную противостолбнячную (ПСС).

АС вводят подкожно в подлопаточную область. ПСЧИ вводят в дозе 250 ME внутримышечно в верхний наружный квадрант ягодицы. ПСС вводят в дозе 3000 ME по методу Безредко.

Введение ПСС

1. Усадить пациента.

2. Взять разведенную сыворотку (ампула маркирована красным цветом), стерильный шприц 0,1 мл, тонкую иглу, шарики антисептик.

3. Набрать, соблюдая асептику, 0,1 мл разбавленной сыворотки в шприц.

4. Ввести внутрикожно в сгибательную поверхность предплечья.

5. Ждать реакции 20 минут.

6. Пробу считать отрицательной, если диаметр отека или покраснения на месте введения меньше 1 сантиметра. При положительной пробе далее вводить сыворотку нельзя!

7. Взять ампулу, маркированную синим цветом, и набрать в шприц.

8. Ввести подкожно 0,1 мл, и ждать 30 минут.

9. Ввести остальную дозу сыворотки при отсутствии реакции в/м в переднюю поверхность бедра (вскрытая ампула должна быть накрыта стерильной салфеткой).

Примечание. Лицам с положительной реакцией на внутрикожное и подкожное введение ПСС показано введение ПСЧИ.

Техника лечения переломов ноги вытяжением

а) Показания для лечения перелома ноги вытяжением:
- Относительные показания: временная иммобилизация перелома, предотвращающая укорочение кости.
- Противопоказания: неконтактный пациент, нарушения сознания.
- Альтернативные операции: первичная фиксация кости; внешняя фиксация; использование только иммобилизации гипсовой повязкой.

б) Предоперационная подготовка. Предоперационное обследование: оценка функции конечности, чувствительности и кровоснабжения.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
- Смещение
- Спицевой остеомиелит
- Изменение метода лечения

г) Обезболивание. Местное обезболивание.

д) Положение пациента. Лежа на спине, кровать для вытяжения, адекватное шинирование.

е) Оперативный доступ. Зависит от выбранного места.

ж) Этапы операции:
- Вытяжение бедра
- Вытяжение за пяточную кость
- Вытяжение за локтевой отросток
- Вытяжение за большеберцовую кость
- Введение спицы Киршнера
- Применение дуги для скелетного вытяжения Велера
- Направление тяги для вытяжения за большеберцовую кость
- Расположение для лечения скелетным вытяжением
- Расположение для вытяжения за пяточную кость

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
- Всегда проводите спицу для вытяжения от «опасной» (относительно повреждения нервов или сосудов) к «безопасной» стороне.
- У детей всегда прикладывайте тягу под контролем усилителя рентгеновского изображения (позволяет избежать повреждения эпифизарной пластины роста).
- Направление тяги всегда соответствует продольной оси конечности.
- Предупреждение: избегайте неправильного поворота.

и) Меры при специфических осложнениях. Инфекция спицевого хода: удалите спицу/стержень, возможен кюретаж и хирургическая обработка спицевого хода, открытое ведение раны; введите бусины с антибиотиком.

к) Послеоперационный уход при лечении перелома вытяжением:
- Медицинский уход: ежедневный клинический и, возможно, рентгенологический контроль положения перелома и осмотр мест выхода спиц.
- Активизация: после изменения метода лечения.
- Физиотерапия: немедленно для всех неиммобилизированных частей конечности.
- Период нетрудоспособности: зависит от общей ситуации.

л) Этапы и техника лечения переломов ноги вытяжением:
1. Вытяжение бедра
2. Вытяжение за пяточную кость
3. Вытяжение за локтевой отросток
4. Вытяжение за большеберцовую кость
5. Введение спицы Киршнера
6. Применение дуги Велера для скелетного вытяжения
7. Направление тяги для вытяжения за большеберцовую кость
8. Расположение для лечения скелетным вытяжением
9. Расположение для вытяжения за пяточную кость

1. Вытяжение бедра. Вытяжение за надмыщелки бедра: обеспечивает непрерывное вытяжение при вертлужных переломах, переломах таза со смещением, вправленных вывихах бедра и переломах бедра у детей, начиная с трехлетнего возраста. Операция включает введение спицы Киршнера или стержня Штейнманна проксимальнее уровня верхнего края надколенника. Направление сверления - от медиальной к латеральной поверхности обеспечивает безопасность сосудов в бедренно-подколенном канале (а). Вытяжение за большеберцовую кость: показано для кратковременного дооперационного вытяжения переломов в области диафиза и шейки бедренной кости.

Выполняется широкая инфильтрация местным анестетиком площадки на латеральной поверхности большеберцовой кости, на 2 см кпереди от головки малоберцовой кости. Затем выполняется маленький прокол на 2 см кпереди от головки малоберцовой кости. Спица Киршнера или стержень Штейнманна вводится путем сверления, направленного от латеральной к медиальной поверхности, для защиты малоберцового нерва. Вес груза для вытяжения составляет 10-15% от массы тела пациента (б).

2. Вытяжение за пяточную кость. Применяется для лечения вытяжением переломов голени. Местноанестезирующее средство инфильтрируется по медиальной и латеральной стороне пяточной кости. Спица Киршнера или стержень Штейнманна вводится через медиальный прокол в латеральном направлении под прямым углом к продольной оси голени и параллельно земле. Сверление, направленное от медиальной к латеральной поверхности позволяет избежать повреждения задней большеберцовой артерии.

Это основное правило для любого лечения вытяжением - сверлить от «опасной» к «безопасной» стороне, учитывая, что тракционной спицей легче управлять в месте ее входа. Спица натягивается после приложения груза для вытяжения и скобы Велера. Масса груза для вытяжения составляет около 5% от массы тела пациента.

3. Вытяжение за локтевой отросток. Служит для лечения вытяжением переломов плеча у прикованных к постели пациентов. Спица Киршнера вводится под местным обезболиванием от локтевой к лучевой стороне (защита локтевого нерва), на 2 см дистальнее верхушки локтевого отростка при согнутом под углом 90° локте и немного пронированном предплечье. Тяга направлена непосредственно вверх (выше уровня головы) и соответствует продольной оси плечевой кости. Масса груза для вытяжения составляет около 2,5% от массы тела пациента.

4. Вытяжение за большеберцовую кость. Вытяжение за большеберцовую кость начинается с введения местного анестетика в область над латеральной поверхностью большеберцовой кости на 2 см кпереди от головки малоберцовой кости. Медиальная поверхность также должна быть обезболена. Надкостница площадки большеберцовой кости обнажается через небольшой разрез.

5. Введение спицы Киршнера. Спица Киршнера просверливается с латеральной стороны в медиальную (предупреждение: помните о малоберцовом нерве). Разрез с противоположной стороны над концом спицы Киршнера, выполненный прежде, чем спица покажется наружу, помогает избежать разрыва кожи.

6. Применение дуги Белера для скелетного вытяжения. После симметричного введения спицы накладывается дуга для скелетного вытяжения Белера, после чего спица жестко фиксируется к скобе и натягивается путем закручивания винта скобы.

7. Направление тяги для вытяжения за большеберцовую кость. Нога помещается на шину, и в соответствии с продольной осью бедренной кости прикладывается вытяжение. Вытяжение через коленный сустав должно применяться только в течение короткого периода времени, чтобы не перегрузить связочный аппарат. Если требуется более длительное вытяжение, обязательно нужно перейти к вытяжению за надмыщелки бедра.

8. Расположение для лечения скелетным вытяжением. Чтобы достигнуть хорошего результата вытяжения, колено должно быть согнуто на 150-160°, что обеспечивается регулировкой шины для вытяжения. Контрактуры типа отвислой стопы можно избежать, надевая на стопу трубчатый бинт и прикладывая к нему тягу вдоль оси стопы. При каждом обходе палаты оценивается и регистрируется положение ноги, состояние вращательного и осевого выравнивания, чувствительность и кровоснабжение конечности, а также состояние ее кожных покровов.

9. Расположение для вытяжения за пяточную кость. Вытяжение за пятку производится грузом с массой 5% от массы тела пациента. Трубчатый бинт на стопе с грузом массой 1 кг служит для профилактики контрактуры типа отвислой стопы. При каждом обходе палаты оценивается и регистрируется положение ноги, чувствительность и кровоснабжение конечности, а также состояние ее кожных покровов.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Читайте также: