Не сокращается рубец что это такое

Обновлено: 26.04.2024

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Шрамы, или рубцы: причины появления, при каких заболеваниях возникают, диагностика и способы лечения.

Определение

Шрам, или рубец – это видимое, пальпируемое изменение кожи, образовавшееся после заживления ран и представляющее собой грубую соединительную ткань, в которой отсутствуют волосяные фолликулы и потовые железы.

Рубец проходит несколько стадий формирования.

1-я стадия – воспаление и эпителизация. Ее продолжительность составляет от недели до 10 дней - края раны сближаются за счет образования грануляционной ткани.

Если в этот период не произошло инфицирования или повторного травмирования раны, а также если повреждение кожи не было слишком глубоким, то на месте травмы появится еле заметный шрам.

2-я стадия – формирование «молодого» рубца. Она может длиться до месяца с момента травмы. «Молодой» рубец имеет ярко-розовый цвет и легко растягивается. Начинают образовываться новые коллагеновые и эластиновые волокна.

3-я стадия – формирование «зрелого» рубца. Ее продолжительность – до трех месяцев. В это время волокна коллагена и эластина организуются в пучки, кровоснабжение рубца снижается и он становится менее ярким.

4-я стадия – окончательное созревание рубца, которое происходит примерно через год после получения травмы. Рубец становится плотным и бледным (по сравнению с окружающей кожей) – это объясняется избыточным натяжением коллагеновых волокон и очень малым количеством кровеносных сосудов в зоне рубца.

Разновидности шрамов (рубцов)

Деление рубцов происходит по признаку их соответствия уровню поверхности кожи.

Нормотрофические рубцы расположены вровень с поверхностью окружающей их кожи. Они, как правило, белесые, плоские и не выходят за края повреждения.

Атрофические рубцы расположены ниже уровня окружающей здоровой кожи, что объясняется недостатком в них коллагеновых и эластиновых волокон. К таким рубцовым изменениям относятся, например, стрии (растяжки), последствия ветряной оспы и рубцы постакне.

Гипертрофические рубцы выступают над поверхностью кожи, но не выходят за границы раны. Их цвет совпадает с цветом окружающей кожи или немного розовее. К гипертрофическим рубцам относятся и келоиды - рубцы, склонные к постоянному росту, который сопровождается зудом, болезненностью и жжением. Они сильно возвышаются над поверхностью кожи, выходят за границы раны, могут быть красными, бордовыми или синюшными, что объясняется их богатым кровоснабжением.

Возможные причины появления шрамов

Шрамы могут остаться на коже после любой травмы, проникающей в дермальный слой, – гнойного воспаления, глубокого разреза (в том числе после хирургического вмешательства), термического или химического ожога, воздействия радиации.

Рубцовые изменения кожи формируются после некоторых заболеваниях кожи и подкожной жировой клетчатки, например, после акне и демодекоза.

Особую группу составляют пациенты с дисплазией соединительной ткани. Патологическое рубцевания в виде гипертрофических и келоидных рубцов, стрий, широких атрофических рубцов по типу «папиросной бумаги» объясняется у них особенностью коллагенообразования.

К каким врачам обращаться при появлении шрама

Коррекцией рубцовых деформаций кожи занимаются дерматокосметологи, лазеротерапевты и хирурги.

Диагностика и обследования при появлении рубцов

Для выбора тактики лечения врач проводит осмотр рубцовой ткани, выясняет «возраст» шрама и обстоятельства, при которых была получена травма - резаные раны заживают более гладко, размозженные, рубленные и рваные заживают с худшим прогнозом.

Инструментальная диагностика требуется в тех случаях, когда необходимо определить состояние подлежащих тканей.

Исследование мягких тканей для выявления патологических изменений и диагностики новообразований.

В пастбищный период из-за несоблюдения пастухами режима и правил пастьбы у крупного рогатого скота часто возникает тимпания рубца.

Тимпания — незаразная болезнь, характеризующаяся быстро развивающимся газообразованием и вздутием рубца. Чаще всего тимпания протекает остро и при неоказании экстренной ветеринарной помощи животному заканчивается летально.

Различают тимпании острую и хроническую, первичную и вторичную.

Этиология. Причин, вызывающих скопление газов в рубце множество. Первичная острая тимпания рубца возникает при поедании большого количества легкобродящих кормов. Для коров большую опасность представляют сочные зеленые корма: молодая зеленая трава, клевер, люцерна, вика и другие бобовые корма, кукурузные початки молочно-восковой спелости, всходы озимых растений, листья капусты и свеклы. Особенную опасность данные корма представляют собой, когда их дают согревшимися в куче или увлажненными дождем, росой или когда животных поят водой непосредственно после дачи таких кормов.

Медленно развивающую тимпанию может вызвать скармливание испорченной дробины, барды, загнивших корнеплодов, мороженного картофеля и других кормов.

Вторичную тимпанию вызывают ядовитые растения (аконит, безвременник, цикута, вех ядовитый), вызывающие паралич стенки рубца, закупорка пищевода инородными телами, при расстройстве актов отрыжки и жвачки, реже непроходимость кишечника, закупорке книжки и остролихорадочных болезнях.

Хроническая тимпания развивается при хроническом катаре желудочно-кишечного тракта, травматическом ретикулите.

Патогенез. Брожение поступившей в рубец кормовой массы является физиологическим процессом. Образующиеся в рубце газы поступают частично с кормовой массой в сычуг, кишечник, где происходит их всасывание, большая же часть газов, собираясь в верхнем мешке рубца, с отрыжкой выделяется наружу. Чем больше в рубце легкосбраживаемого корма, тем больше газов выделяется. Они скапливаются в верхнем мешке рубца или собираются в крупные пузыри, вспенивают кормовые массы, удаление их физиологическими путями затрудняется. И.П. Салмин считает, что вздутие рубца бывает при наличии трех неблагоприятных факторов, действующих одновременно: обильное газообразование, возникновение острой атонии и обилие жидкой массы в преджелудках (уровень стояния – выше кардия). При чрезмерном поедании очень влажных кормов содержимое рубца быстро эвакуируется в книжку и сычуг, затем в кишечник, где из-за переполнения раздражаются баро- и хеморецепторы. В результате этого наступает рефлекторное торможение сократительной деятельности преджелудков и развивается острая атония. Происходит спазм кардиального сфинктера и мостика книжки, а также закрытие кардиального отверстия жидким содержимым ; накопившиеся газы не выходят из рубца и смешиваются с кормовыми массами. Рубец превращается в замкнутую емкость, в которой происходит накопление газов и возрастает давление. При тимпании наблюдается не только механическое растяжение рубца, но происходит и изменение углеводно-жирового обмена. Содержание сахара в крови уменьшается до 55мг%, пировиноградной кислоты-до 1,278 мг%, кетоновых тел-до 2,068 мг%, и резервной щелочности до 42,2. Показатели окислительно-восстановительных процессов и углеводно-жирового обмена при тимпаниях смешанной формы характеризуются гипергликемией, пирувизмом, гиперацетонемией, увеличением всех форм глютатиона и гемоглобина.

Повышенное давление рубца на смежные органы брюшной и грудной полости уменьшает приток крови в грудную полость, затрудняет диастолическое расслабление желудочков сердца и расширение легких при вдохе, из-за чего уменьшается систолический объем сердца и дыхательная емкость легких, понижается газообмен, быстро нарастает кислородное голодание.

Симптомы. Болезнь начинается признаками беспокойства: животное прекращает прием корма, обмахивается хвостом, оглядывается на живот, горбит спину, часто мычит, неоднократно ложиться и быстро встает, бьет задними ногами по животу. Температура тела в пределах нормы. Дыхание у животного учащенное (60-80 в минуту), поверхностное, тип дыхания грудной. В тяжелых случаях тимпании животное дышит широко раскрытым ртом, часто кашляет, стонет; из ротовой полости вытекает пенистая слюна и свешивается язык. Видимые слизистые оболочки принимают синюшный оттенок; вены головы, шеи и вымени переполняются кровью. К этим явлениям присоединяется учащенный пульс и стучащий сердечный толчок.

Важнейшим клиническим признаком острой тимпании является значительное выпячивание левой голодной ямки, доходящей до уровня поясничных позвонков, с одновременным резким увеличением объема живота. У животного прекращается жвачка и отрыжка. Сокращения рубца усиленные в начале болезни, потом быстро ослабевают, учащаются, а с развитием пареза рубца- исчезают. При пальпации устанавливают повышенную напряженность стенки левой голодной ямки, отсутствие сокращений рубца и скопление газов в рубце. Перкуссия рубца дает тимпанический звук с металлическим оттенком. При аускультации шумы книжки, перистальтика сычуга и кишечника не улавливаются. Животное часто принимает позу для дефекации, мочеиспускания, выделяются небольшие порции жидкого кала и небольшое количество мочи. Животные с трудом держатся на ногах, падают и при неоказании экстренной помощи очень быстро погибают при судорожных сокращениях мускулатуры тела.

Диагноз. Характерные симптомы и острое течение болезни позволяют правильно поставить диагноз болезни. Необходимо исключить закупорку пищевода, при которой тимпания рубца выступает как вторичное заболевание (прохождение толстого зонда в рубец и выделение через него газов и рубцового содержимого исключает закупорку пищевода), болезни, сопровождаемые лихорадкой. Необходимо всегда помнить, что тимпания является одним из симптомов такого особо опасного инфекционного заболевания как — сибирская язва.

Прогноз. Смерть животного может наступить через несколько часов после появления первых клинических признаков болезни, а иногда и еще быстрее. Особенно трудно прогнозировать исход болезни, если острая тимпания наступает одновременно у большого числа животных в стаде, когда становится трудно одновременно всем оказать экстренную лечебную помощь. Если тимпания у животного развивается из-за органических изменений в пищеводе, преджелудках или кишечнике, то она будет систематически повторяться, в итоге вызовет истощение и гибель животного. В таких случаях животных, не представляющих племенной ценности, рекомендуется использовать на мясо.

Лечение. Лечебную помощь при тимпании необходимо оказывать в экстренном порядке. Прежде всего необходимо принять меры к освобождению рубца от газов, а также приостановить дальнейшее их образование. На практике лечение тимпании обычно начинают с использования простых приемов, таких, как медленный подъем животного в гору, обливание холодной водой области левого подвздоха или заводят животное в реку. При поднятии передней части туловища на возвышенность преджелудки отходят от диафрагмы, уменьшая давление на нее, при этом улучшается газообмен в легких, возможно высвобождение от кормовых масс пищевого отверстия рубца и появление отрыжки. Для удаления газов в рубец вводят зонд или крепкий шланг, а для большей эффективности животное при этом ставят так, чтобы передняя часть туловища находилась выше задней . Для лучшего эффекта удаления газов необходимо зонд потянуть на себя для того, чтобы его конец встал на уровне кардиальной части пищевода, где собираются газы. В процессе оказания помощи зонд необходимо двигать вперед и назад, чтобы устранить помеху в случае закупорки просвета зонда. Чтобы у животного вызвать отрыжку, у него ритмично вытягивают язык или «взнуздывают» его толстой веревкой, соломенным жгутом, палкой, обмотанных бинтом или тряпкой, предварительно смоченной дегтем или керосином.

Для лечения острой тимпании рекомендовано применение многих лекарственных средств, однако среди них нет ни одного, которое можно было бы считать безусловно полезным во всех случаях. Цель применения лекарств — активизировать моторную функцию преджелудков и кишечника, усилить отрыжку газов и жвачки, а также уменьшить процессы брожения и вызвать дефекацию.

Для адсорбции газов корове дают 2-3 л свежего молока, порошок растительного или животного угля, жженую магнезию по 20гр. С целью ограничения брожения внутрь дают 1000мл 2%-ного водного раствора ихтиола или 50-100 мл керосина в смеси с водой. Эти вещества уменьшают газообразование и усиливают сокращение рубца (нельзя давать керосин в большом количестве, т.к. при вынужденном убое животного мясо приобретает запах керосина). При смешанной тимпании хороший эффект дают пеноразрушители -сикаден, антиформол, тимпанол,ФАМС, 0,1% -ный раствор марганцовокислого калия в количестве- 2-3литра, креолин, салициловая кислота,бензанафтол, рафинированная нафталановая нефть, автол и другие. При тимпании практикуют назначение внутрь водки (250-500мл на 0,5-1л воды), настойку чемерицы (10-20мл), скипидар (50-200мл вместе с водкой), настои тмина, укропа, ромашки, валерианы. И.А. Бочаров рекомендует давать больному животному смесь, состоящую из 0,5 стакана керосина, 1стакана водки и 2 стаканов воды.

Если лечебные меры не дают эффекта, а явления асфиксии нарастают, проводят прокол рубца троакаром. Для прокола рубца пользуются троакарами крупного калибра. Прокол производят стоящему животному, прочно фиксируя его, чтобы обезопасить себя от удара левой тазовой конечностью. Место прокола-левая голодная ямка (середина горизонтальной линии, соединяющей маклок с последним ребром). Готовим операционное поле, троакар вводим в направлении к правому локтю резким и сильным толчком .Введя троакар, вынимают из него стилет, постепенно выпускают газы, прикрывая временами ватным тампоном отверстие гильзы. Быстрое удаление газов при сильной тимпании может вызвать у животного обморок вследствие обескровливания головного мозга. При засорении гильзы пищевыми массами ее прочищают стилетом. Затем в рубец через гильзу троакара вливают противобродильные и дезинфицирующие растворы, после чего троакар вынимают. Извлечение пустой гильзы ведет к попаданию пищевых масс в брюшную полость. В целях предупреждения инфицирования брюшную стенку при вытягивании троакара оттесняют ладонью. Гильзу троакара можно оставлять на 2-5 часов, но не более 12,так как длительное оставление гильзы приводит к появлению слипчивого воспаления брюшины в области прокола. Место прокола смазывают настойкой йода и заклеивают ватой, пропитанной коллодием.

После устранения тимпании принимают меры для устранения остаточных явлений назначением голодной диеты на 12-24 часа, с последующим переводом на щадящий режим кормления, дают корма (силос, сено, сахарную свеклу) небольшими порциями до 5-6 раз в сутки, постепенно в рацион вводят концентраты. Для подавления гнилостных процессов внутрь назначают по 2 столовые ложки соляной кислоты в 500 мл воды. Для восстановления моторики рубца назначают массаж, тепловые процедуры на область рубца, внутрь дают горечи.

Профилактика. Учитывая, что тимпания возникает в результате нарушения правил кормления животных, в каждом сельскохозяйственном предприятии зооветспециалисты должны под роспись ознакомить доярок, пастухов, чабанов и скотников с основными правилами кормления и содержания животных, с приемами оказания неотложной помощи.

Во время пастбищного содержания животных пастухи и владельцы животных должны избегать продолжительного выпаса скота на тучных лугах и клеверных полях, покрытых обильной растительностью. Исходя из того, что особенно опасны выпасы в утренние часы, пастухи в течение 2-3 часов должны предварительно пасти животных на бедном растительностью пастбище — на суходольном или выкошенном лугу, пустоши и только потом перегонять животных на клевер. Нельзя выгонять скот на зеленый корм после дождя и при росе. Большую опасность для животных представляет поение их до и вскоре после обильного кормления сочной травой. При пастьбе пастухи должны понуждать животных постоянно двигаться. Время пастьбы на обильных пастбищах не должно превышать один час. Хорошим профилактическим действием является скармливание перед выгоном на пастбище грубого корма (сено, солома).

Особенную осторожность следует соблюдать во время перехода с зимне-стойлового содержания животных на летне-пастбищное; зооветспециалисты и пастухи должны постепенно приучать животных к поеданию зеленых кормов, начиная пастьбу с 4-х часов и в течении 2-х недель постепенно увеличивать продолжительность выпаса животных.

При стойловом содержании не следует чрезмерно повышать в рационе количество сочных и водянистых кормов. Их вводят в рацион постепенно, начиная с небольших порций, которые затем увеличивают. С целью профилактики тимпании перед дачей сочных кормов полезно скармливать сено или солому.

Заболевание может регистрироваться в любой период года.

Этиология. Поедание животными больших количеств концентрированных кормов-ячменя, пшеницы, муки, зерна кукурузы, а также корнеклубнеплодов, жома, барды, меляссы и других отходов технических производств. Длительное кормление в сухом неподготовленном виде соломой, сеном позднего укоса, мякиной, половой, осокой, камышом.

Вторичное переполнение рубца бывает в следствии переполнения и закупорки книжки.

Предрасполагающим фактором в возникновении переполнения рубца является нарушение режима кормления (пропуск очередного срока дачи корма), несбалансированность рационов по макро- и микроэлементам, недостаток в кормах витаминов, истощение, отсутствие в зимне-стойловый период содержания активного моциона, быстрый переход от одного вида корма к другому. Переполнение рубца бывает при пастьбе на пастбищах с обильным травостоем, особеннно когда в предшествующий период животные получали скудный рацион кормления.

>Патогенез. При соблюдении животноводами установленного режима кормления, мускулатура преджелудков обеспечивает нормальное перемешивание и передвижении кормовых масс, при этом имеющиеся в преджелудках симбиотные микроорганизмы проводят ферментацию поступившего корма с образованием уксусной, пропионовой и других органических кислот и продуктов, комплекса витаминов. Химио- и барорецепторы, на которые оказывают действие частицы корма, приводят в действие систему нейрорегуляции функций рубца (движение, всасывание продуктов брожения) при одновременной регуляции работы всех отделов желудочно-кишечного тракта. Поедание большого количества корма приводит к чрезмерному переполнению рубца кормовыми массами и к несоответствию между объемом и весом принятого корма и способностью мускулатуры рубца его перемешивать и передвигать в нижележащие отделы преджелудков, у животного происходит растяжение стенок рубца, в результате начинаются его спастические сокращения и болевая реакция; спустя некоторое время при усиливающем растяжении стенок рубца кормом сокращения рубца уменьшаются и в итоге наступает его парез. При чрезмерном переполнении и раздражении твердыми частицами корма барорецепторов книжки происходит рефлекторное торможение сокращений всех преджелудков, у больного животного задерживается жвачка и отрыжка. В результате понижения рН содержимого рубца в нем уменьшается количество инфузорий, расщепляющих клетчатку, погибают простейшие, увеличивается количество грамположительных бактерий. Застоявшиеся в преджелудках корма уплотняются, разлагаются, вызывая в рубце воспаление и интоксикацию организма. Сильно увеличенный и растянутый рубец сдавливает прилегающие органы брюшной и грудной полости, приводя к затруднению дыхания и кровообращения, развитию кислородного голодания и сердечной недостаточности. Развитие воспаления в преджелудках приводит к повышению температуры тела.

Патологоанатомические изменения. При вскрытии павших животных или их вынужденном убое находим переполнение рубца и книжки кормовыми массами, кормовые массы уплотненные, книжка увеличена в объеме. Межлистковые ниши в книжке заполнены зерном или другими твердыми кормами. Слизистая оболочка листков воспалена, местами подвергнута некрозу.

Симптомы. При остром переполнении рубца принято различать две стадии развития болезни.

Первая стадия — животное отказывается от корма, появляется небольшое беспокойство. Животное начинает оглядываться на живот, стоит со сгорбленной спиной, обмахивается хвостом, бьет задними ногами по животу, ложится и встает, беспокойно мычит. Жвачка и отрыжка у животного прекращаются, появляется слюнотечение, а при антиперистальтическом сокращении пищевода- рвота. Левая голодная ямка выравнивается. При надавливании кулаком — содержимое рубца плотной консистенции, после надавливания в области рубца образуется медленно исчезающая ямка. При кормлении животных легкобродящим кормом в рубце появляется большое количество газов. Сокращения рубца в начале заболевания-учащены, короткие, отрывистые. По мере набухания в рубце корма и расширения рубца, сокращения ослабевают, становятся реже и исчезают. При аускультации шумы в книжке, перистальтика сычуга и кишечника ослабевают. Дефекация становится редкой, кал плотным, покрытый слизью, темно-бурого цвета.

По мере развития болезни беспокойство животного нарастает, могут появиться спастические колики, одышка. Появляется синусовая аритмия, пульс становится напряженным, неровным. Температура тела повышается незначительно или остается в пределах нормы.

Вторая стадия. В результате сильного растяжения стенок и переутомления мускулатуры рубца у животного появляются перитонеальные колики. Усиливается одышка, у коров количество дыхательных движений доходит до 50-60 в минуту; пульс резко учащается и становится слабым, при аускультации- стучащий сердечный толчок. Видимые слизистые оболочки становятся синюшными, происходит увеличение подкожных, яремных и молочных вен. Появляются симптомы интоксикации организма, фибриллярная мышечная дрожь, неловкость и шаткость в движениях. Температура периферических частей тела (ушей, носового зеркальца, конечностей), а затем и общая –понижается вследствие интоксикации и сердечно-сосудистых расстройств. У животного наступает общая слабость (едва держатся на ногах или лежат).

Диагноз. В отличие от других болезней преджелудков переполнение рубца характеризуется наличием в рубце плотных кормовых масс и бывает после поедания животным избыточного для него количества зернового или другого корма.

Прогноз. Животное выздоравливает через 2-4 дня после своевременно оказанной помощи, причем появление рвоты, отрыжки и жвачки приводит к улучшению состояния животного. В тяжелых случаях при запоздалом оказании лечебной помощи болезнь заканчивается гибелью животного.

Лечение. Больному животному на 1-2 дня назначают голодную диету. Лечение начинают с удаления избыточного количества кормовых масс, находящихся в рубце. Для этой цели применяют зонд Черкасова ( резиновый шланг длиной 2-2,5 м с диаметром 35-45 мм).

Техника промывания. Стоящее животное фиксируем за рога, голове придаем горизонтальное положение. Зонд смазываем вазелиновым маслом, вазелином или 5%-ной новокаиновой мазью и вводим его через ротовую полость до глотки и одновременно с глотательными движениями продвигаем его по пищеводу до мечевидного хряща. С помощью большой воронки через зонд несколько раз вливаем воду по 5, 10, 15 литров, при этом производим энергичный массаж рубца, опускаем нижний конец зонда и через него вытекает большое количество жидкого содержимого рубца.

Процедуры промывания проводим до возможно полного удаления жидких кормовых масс из рубца.

При промывании рубца можно применять 0,5-1% раствор гидрокарбоната или сульфата натрия, показана и внутренняя дача небольших доз алкоголя .

В случае отсутствия под руками зонда применяем приемы, усиливающие рвотные движения и вызывающие рвоту у животного путем механического раздражения рукой области зева, а также применяют рвотные средства. С этой целью крупному рогатому скоту внутрь задают настойку чемерицы 5-12 мл (внутривенно 2-3мл), овцам и козам 2-4мл; подкожно вводится вератрин 0,02-0,08, карбохолин 0,001-0,003; Внутривенно вводиться гипертонический 10%-ный раствор натрия хлорида по 200-400мл (обеспечиваем из-за сильной жажды после его введения свободный доступ к воде). В пойло больным животным добавляют натрия гидрокарбонат с равным количеством натрия хлорида.

При общем упадке сил животным внутривенно назначают 30%-ный винный спирт по 250-300мл, при ослаблении сердечной деятельности- подкожно кофеин-бензоат натрия, коровам- внутривенно строфантин в дозе 0,005-0,0015мл ( вводить очень медленно). При развитии тимпании-прокол рубца.

При улучшении общего состояния животного ему дают легкопереваримые корма (хороший силос или сено, свеклу, мучную болтушку), сначала небольшими порциями и постепенно увеличивают до нормы. Если лечебные мероприятия не дали должного эффекта, больное животное выбраковываем на вынужденный убой.

Профилактика. Не допускать животных к местам хранения зерна и других кормов. Избегать резкого перевода животных, особенно если животные перед этим голодали или кормление их было однообразным. Кормление животных проводить согласно установленного рациона. Грубоволокнистые, малопитательные корма подвергать предварительной обработке: измельчению, запариванию, дрожжеванию и сдабриванию.

Гипертрофический рубец – это избыточное разрастание фиброзной соединительной ткани при патологическом заживлении кожной раны. Косметический дефект образуется при обширных поражениях кожи с неровными краями, врожденной предрасположенности, неадекватной хирургической помощи и чрезмерном натяжении тканей. Рубец выступает на несколько миллиметров над кожей, имеет багровый или розовый цвет, по форме и размерам соответствует ране. Диагностика проводится путем осмотра, в сомнительных ситуациях назначается патоморфологическое исследование. Коррекцию гипертрофических шрамов выполняют инъекциями, методами крио- и лазерной деструкции, пластической хирургии.

МКБ-10

Общие сведения

Физиологическая регенерация должна завершаться образованием нормотрофического рубца, который не выступает над уровнем кожи и со временем становится почти незаметным. Однако у многих пациентов наблюдаются нарушения регенераторных процессов, поэтому гипертрофические рубцы – серьезная проблема для всех направлений современной хирургии. Видимый эстетический недостаток и сложности в коррекции объясняют высокую актуальность гипертрофических шрамов, требуют от врачей разработки новых методов их эффективной маскировки и удаления.

Причины

Характер рубцевания и внешний вид зажившей раны во многом определяется этиологией кожного повреждения. По причинам появления рубцы бывают посттравматические, послеоперационные, образовавшиеся на месте патологических кожных элементов или вследствие лучевой терапии. Формированию патологического гипертрофического шрама на месте раны способствуют следующие факторы:

Характер повреждения. Патологические рубцы чаще возникают при рваных, разможженных и укушенных ранах, когда травматизация кожи не соответствует линиям Лангера. Предрасполагающим фактором является заживление вторичным натяжением, нагноение и воспаление места травмы.
Избыточное натяжение тканей. Такая ситуация встречается при ушивании и пластической коррекции рубца без пересадки кожи, когда собственные ткани пациента стягиваются для закрытия дефекта. В месте натяжения нарушается образование структурной соединительной ткани, возникают гипертрофические явления.
Опасная локализация. Патологические рубцы в основном образуются по передней поверхности шеи, в области мочки уха. Это объясняется различными механическими свойствами кожи на разных участках тела, что оказывает значимую роль на процессы регенерации.
Склонность к патологическому рубцеванию. Доказаны генетические и иммунные варианты предрасположенности к образованию гипертрофических и келоидных рубцов. У таких пациентов патологические шрамы образуются даже при отсутствии других провоцирующих факторов.

Патогенез

Классическое заживление раны длится до 1 года, завершается образованием рубца. В первые 10 суток наблюдается острое воспаление, которое в последующий месяц приводит к активному фибринолизу и образованию рыхлой соединительной ткани. На протяжении 2-3 месяцев после кожного повреждения ткани уплотняются, образуется прочный шрам. Окончательная перестройка рубца происходит 4-12 месяцев, именно в этот период появляются гипертрофические изменения.

При гипертрофическом процессе незрелая соединительная ткань располагается в субэпидермальном слое. Патоморфологически она представлена тонкими пучками коллагена, отдельными эластиновыми волокнами, избыточным количеством внеклеточного матрикса. Наблюдается большое число плазматических клеток, однако гигантские фибробласты отсутствуют. Сверху образование покрыто ровным слоем эпидермиса.

Классификация

Гипертрофический рубец – один из классических вариантов шрамов, согласно клинико-морфологической систематизации. В практической дерматологии используются и другие виды классификации, чтобы наиболее точно описать особенности кожной регенерации и подобрать методы коррекции патологических случаев. Существует несколько критериев систематизации рубцовых изменений:

По возрасту: незрелые (до 3 месяцев), умеренно зрелые (3-12 месяцев), зрелые (старше 1 года).
По конфигурации: линейные, дугообразные, зигзагообразные, звездчатые и другие варианты неправильной формы.
По цвету: розовые, багрово-красные, цианотичные, белесоватые, пигментированные.
По размеру: малые (до 1 см), средние (1-2 см), крупные (до 4,5 см), обширные (более 4,5 см).

Симптомы гипертрофического рубца

Такой тип шрама начинает расти спустя 3-4 недели после травмы, его увеличение в размерах продолжается в среднем 5-6 месяцев. Гипертрофический рубец имеет красноватый или синюшный оттенок, по размеру и форме соответствует границам раны, возвышается над поверхностью здоровой кожи не более чем на 4 мм. Со временем образование приобретает светло-розовый или телесный оттенок, спустя 12-18 месяцев возможна его частичная спонтанная регрессия.

Поверхность гипертрофического рубца неровная с выступающими участками, кожа над ним матовая. Его контуры четко очерчены, однако края плавно переходят на окружающие кожные покровы и постепенно сливаются с ними. В местах постоянного трения шрам покрывается ороговевшими наслоениями и небольшими язвами. При этом пациента беспокоит болезненность, сильный зуд, мокнутие или выделение сукровицы.

Осложнения

Гипертрофические рубцы не угрожают жизни и здоровью человека. Их основной проблемой является косметический дефект, особенно при локализации на лице и открытых участках тела. Крупные и заметные шрамы сказываются на психологическом состоянии пациентов, вызывают проблемы с социализацией, становятся препятствием для построения отношений с противоположным полом.

Неприятные последствия наблюдаются при расположении рубца в месте постоянной травматизации. Вследствие механического трения на его возвышающейся поверхности возникают раны и язвы, которые могут инфицироваться с развитием вторичных бактериальных осложнений. Также возникают явления гиперкератоза, которые усугубляют неэстетичный вид рубцовой ткани.

Диагностика

При образовании гипертрофических рубцов показано обследование у врача-дерматолога и хирурга. В большинстве ситуаций диагноз устанавливают на основании физикального осмотра: определяются внешние характеристики шрама, условия его появления, наличие субъективной симптоматики. При согласии пациента проводится фотографирование пораженной области тела для отслеживания динамики изменений. Дополнительные методы диагностики:

УЗИ мягких тканей. Сонография назначается, чтобы оценить толщину и глубину залегания рубцовой ткани, исследовать характер и полноту заживления раны, исключить осложнения.
Патоморфологическое исследование. Для изучения структуры гипертрофического рубца проводится световая и электронная микроскопия, микроскопическая морфометрия. Исследования необходимы при трудностях дифференцировки разных видов шрамов, необходимости исключить другие кожные патологии.

Дифференциальная диагностика

В клинической практике необходимо отличать гипертрофические и келоидные рубцы, которые имеют большое внешнее сходство и патоморфологические признаки. На келоидный тип шрама указывает распространение соединительной ткани за пределы повреждения, продолжающийся рост в течение многих месяцев и даже лет, интенсивные субъективные ощущения (зуд, жжение, болезненность). Патоморфологически келоид характеризуется атипичными гигантскими фибробластами.

Лечение гипертрофического рубца

Консервативная терапия

Не существует общепринятого протокола коррекции патологической рубцовой ткани. Программа лечения подбирается индивидуально для каждого пациента, основываясь на клинических особенностях, локализации, давности образования и других характеристиках гипертрофического рубца. Небольшие образования удается скорректировать нехирургическими методиками, самые эффективные из которых:

Локальная компрессионная терапия. Давящие силиконовые пластины и эластичные бинты замедляют разрастание рубцовых тканей, способствуют образованию шрамов нормотрофического типа.
Инъекции кортикостероидов. При маленьких свежих шрамах гормоны угнетают чрезмерное образование фибробластов и коллагена, замедляют темпы роста соединительной ткани. Уколы глюкокортикоидов проводятся, пока рубец не сравняется по высоте с поверхностью кожи.
Физиотерапия. Для сокращения объема соединительнотканных волокон применяются фибринолитические ферменты (лидаза, коллагеназа), которые вводятся методами электрофореза и ультрафонофореза.
Криодеструкция. Для неинвазивного удаления гипертрофического рубца применяется жидкий азот, который наносится на очаг поражения, замораживает патологические ткани и разрушает их. Для достижения хорошего косметического эффекта проводится несколько сеансов.
Лазерная шлифовка. Коррекция гипертрофических разрастаний выполняется абляционными лазерами, которые удаляют неструктурную соединительную ткань и сглаживают контуры шрама. В основном применяется фракционный метод лазерной шлифовки, который отличается коротким периодом реабилитации.

Хирургическое лечение

Оперативная коррекция рубцовых тканей показана при неэффективности лекарственных и малоинвазивных методов лечения. Хирургическое вмешательство направлено на иссечение патологических разрастаний соединительной ткани, ликвидацию чрезмерного натяжения кожи. Вторичные раневые дефекты закрываются с помощью местных или перемещенных кожных лоскутов, дермотензии с применением тканевых эспандеров.

Прогноз и профилактика

Небольшие по размеру гипертрофические рубцы успешно корректируются инъекционными, аппаратными или хирургическими методиками. При крупных шрамах и генетической склонности к патологической регенерации прогноз менее благоприятный: комплексная терапия уменьшает размеры и бугристость рубца, однако достичь нормотрофии и полностью скрыть дефект зачастую не удается.

Профилактика патологического рубцевания заключается в своевременной и квалифицированной помощи хирургов при серьезных травмах, адекватной иммобилизации в раннем периоде заживления, соблюдении этапности хирургического лечения. При обширных повреждениях кожного покрова с самого начала лечения требуется консультация пластического хирурга для выбора оптимального метода закрытия дефектов, чтобы минимизировать формирование шрамов.

3. Лечение гипертрофических и келоидных рубцов/ Г.Э. Карапетян// Фундаментальные исследования. – 2013. – №3.

4. Применение ферментов при лечении больных с гипертрофическими рубцами/ Б.А. Парамонов, И.И. Турковский, С.В. Бондарев// Вестник хирургии. – 2007.

Келоидный рубец – это ограниченное доброкачественное разрастание соединительной ткани, чаще возникающее после травм, термических и химических ожогов кожи, акне. Клиническая картина характеризуется образованием плотного, красного рубцового валика, наличие которого иногда сопровождается зудом, жжением, локальным повышением температуры. Диагностика основывается на клинической картине, анамнезе заболевания и дифференциации с гипертрофическими рубцами. Лечение келоидов включает глюкокортикоиды в различных формах, крио- и лазеротерапию, массаж, компрессионные повязки, интерфероны, хирургическое иссечение.

МКБ-10

Общие сведения

Келоидный рубец – одна из разновидностей патологических рубцов, относится к группе псевдоопухолевых фиброматозов. Из всех видов рубцов келоид занимает второе место по распространённости (после гипертрофического рубца) среди европейцев и первое место среди населения южно-африканских стран. Точных статистических данных нет. Это связано с низким количеством обращений пациентов к врачу при отсутствии прогрессивного разрастания и выраженной клинической картины. К образованию келоидных рубцов более склонны мужчины, что связано с повышенной частотой получения травм, а также лица с гормональными нарушениями.

Причины

Этиологические факторы возникновения келоидов разнообразны. Основными причинами являются хирургические вмешательства, ожоги, однако триггером возникновения рубца у предрасположенных лиц может послужить даже микротравма. Развитию келоидов также способствуют некоторые кожные заболевания (прежде всего, акне), протекающие с воспалением глубоких слоев кожи и грубым рубцеванием. Нередко рубцовая ткань формируется в местах инъекций, татуировок, пирсинга, особенно в случае их осложнения нагноительным процессом. Среди предрасполагающих факторов наибольшее значение играют:

Патогенез

Механизм келоидного рубцевания достоверно не установлен, однако известно, что келоид является результатом нарушения процесса нормальной регенерации кожи. Для келоидного рубца характерно разрастание плотной соединительной ткани шире первоначальных границ раны. По всей видимости, это обусловлено избыточной выработкой фибробластами коллагена I типа и его чрезмерным сосредоточением в зоне рубца. При патоморфологическом исследовании в рубцовой ткани обнаруживаются широкие гиалинизированные пучки коллагена тускло-розового цвета. Существует ряд исследований, которые доказывают наличие взаимосвязи нервно–эндокринной нарушений и частоты возникновения келоидных рубцов. В норме по мере созревания рубцовой ткани происходит уменьшение ангиогенеза, но в келоидах идет постоянное образование неососудов, что обусловливает их гиперемию.

Классификация

Все рубцы разделяют на нормотрофические, гипертрофические, атрофические и келоидные. Для первых трёх типов характерно стадийное формирование, светлый цвет при окончательной трансформации (цвет нормальной кожи), положительный и хороший ответ на терапию. Келоидный рубец отличается от остальных патогенезом, быстрым и неконтролируемым ростом, трудностями в лечении. В клинической дерматологии келоиды делятся на:

Истинные (спонтанные). Образуются без видимых причин, однако, считается, что им может предшествовать микротравма, разрешившиеся гнойничковые высыпания. Излюбленная локализация – лицо и грудь. Истинные келоиды часто имеют причудливую форму с ветвящимися отростками, отходящими от основного рубца.
Ложные (рубцовые). Возникают на месте поврежденной кожи после операций, порезов, ожогов, фурункулов, акне. Не имеют определенной локализации. Форма ложных рубцов линейная, кожа над ними склонная к изъязвлению.
Келоидный фолликулит (келоид акне). Встречается у мужчин. Представляет собой фолликулярный дерматит волосистой части головы. Высыпания (папулы и пустулы) обычно располагаются в области затылка.

По стадии развития келоиды подразделяются на активные (растущие) и неактивные. Активный келоид находится в процессе роста и вызывает такие симптомы, как зуд, иногда переходящую в боль, онемение, гиперемию. Неактивный келоид не растёт и не беспокоит. По сроку давности рубцы классифицируют на молодые и старые. Молодым рубцам менее 5 лет, они имеют красный цвет и блестящую поверхность. Старые рубцы старше пяти лет, их окраска приближается к цвету кожи, а поверхность неровная.

Симптомы келоидных рубцов

В области предшествующей травмы или спонтанно возникает чётко ограниченное, плотное, бугристое разрастание келоидной ткани. Рубец синюшно-красного цвета, толстый, зудящий. Покрывающая келоид кожа атрофически истончена, не содержит потовых и сальных желёз, волосяных фолликулов и пигментных клеток, т. е. этот участок кожи никогда не загорает, на нем не растут волосы. Иногда наблюдаются телеангиэктатически расширенные сосуды.

Келоиды отличаются неудержимым ростом и распространением на здоровые участки кожи. Их рост начинается после 10–12 недели заживления, площадь распространения рубцовой ткани намного больше, чем полученная рана. Спонтанные келоиды особенно часто локализуются на лице шее, верхней части туловища, в частности, в области грудины. Наиболее типичные жалобы пациентов с келоидами ‒ неприятные ощущения в области рубца: боль при надавливании, повышенная чувствительность к различным раздражителям, назойливый зуд, иногда переходящий в невропатическую боль.

Осложнения

По мере увеличения глубины и размера рубца возрастает вероятность развития системных нарушений из-за гипертрофии соединительной ткани. На месте некоторых ран впоследствии образуются выраженные контрактуры, имеющие значительные функциональные и эстетические последствия. При наличии предрасположенности к патологическому рубцеванию на месте удаленного келоидного рубца может образовываться новый келоид, который быстро увеличивается в размерах и занимает ещё большую площадь.

Диагностика

Постановка диагноза не представляет особых трудностей и опирается на клинику и анамнез заболевания. Из базовых лабораторных данных исследуют гормональный статус и липидный профиль, которые могут быть изменены. Келоидные рубцы следует отличать от гипертрофических: последние обычно толстые, плотные, белые, с бугристой поверхностью, нередко с поперечными трещинами, возникаю при отсутствии генетической предрасположенности после травм или операций, в отличие от келоидных, не выходят за пределы первичного дефекта. Важным отличием гипертрофических рубцов является их отклик на лечение: хирургическая эксцизия даёт стойкий удовлетворительный косметический результат.

Лечение келоидных рубцов

Келоиды трудно поддаются терапии. Для того чтобы определить глубину, распространённость и способ лечения, необходима консультация хирурга и дерматолога. Грамотный план действий, включающий правильный выбор терапевтической тактики, учет предрасполагающих этиофакторов и эмоциональную поддержку, способствует оптимальным результатам. В отношении келоидов используются следующие виды лечения:

Местная медикаментозная терапия. До образования корки на рубце можно использовать заживляющие мази и крема на основе пантенола. После формирования келоида в течение нескольких недель или месяцев наносится силиконовый крем или накладывается силиконовый пластырь. Силикон создаёт воздухопроницаемую мембрану, которая благоприятна для регенерации кожи. В случае свежих келоидов достигнуть ремиссии можно, применяя местно глюкокортикоиды либо в форме мазей под окклюзией, либо (что эффективнее) в форме внутриочаговых инъекций кристаллической суспензии.
Физические методы. Широко используемым безопасным и безболезненным методом является лазерная шлифовка рубца. Лазерная терапия уменьшает размер рубца, снимает красноту и предотвращает повторный рост. При удобном анатомическом расположении келоида можно достичь некоторого регресса с помощью компрессионной повязки. Криотерапия используется только при лечении небольших рубцов на закрытых участках тела, поскольку достаточно болезненна и вызывает депигментацию кожи. Лечение жидким азотом проводится в несколько циклов (до 5 сеансов), чаще применяется в комбинации с другими методами.
Массаж рубца. Ограниченные плотные келоидные тяжи можно размягчить регулярным массажем. Наиболее актуален данный вид лечения в районе суставов: как только рубец становится стабильным (через 3-4 недели), необходимо противодействовать укорачиванию рубцовой ткани массажем. Не используется в случае инфицирования и при прогрессивном росте рубца (более 1 см в неделю).
Хирургическое лечение. От хирургических вмешательств рекомендуется воздержаться, после иссечения рубца чаще всего следует образование нового келоида, особенно, если во время операции затрагивают здоровую ткань. Поэтому следует проводить только частичные эксцизии, а затем инъекции глюкокортикоидов или криотерапию, иногда рентгеновское облучение.
Особые методы лечения. В дерматологии лечение интерферонами и лучевой терапией используют в редких случаях из-за системного воздействия на организм. Несмотря на то, что при применении интерферона келоид уменьшается в размере, нет сведений о продолжительности эффекта. Лучевая терапия используется исключительно при крайней необходимости, т. к. увеличивает риск возникновения злокачественных новообразований.

Прогноз и профилактика

Прогноз зависит от объёма и местоположения рубца, состояния организма (наличия патологий со стороны эндокринной и нервной системы), предрасположенности к распространению, быстрой диагностики и грамотной комбинации различных видов терапии. Профилактика включает в себя предотвращение ожогов, грамотное и раннее лечение угревой болезни, щадящие хирургические разрезы, возможное ограничение инъекций и пирсинга. При наличии данной патологии у родственников стоит исключать вышеперечисленные факторы и защищать себя от всевозможных микротравм, которые могут послужить пусковыми механизмами в развитии рубцов келоидного типа.

1. Профилактика и лечение келоидных рубцов/ Левин И.И., Саркисян В.М.// Здоровье и образование в XXI веке. – 2007 - №12.

2. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных с келоидными и гипертрофическими рубцами. – 2015.

3. Профилактика и лечение патологических рубцов в хирургической практике/ Черняков А.В. // Русский медицинский журнал. – 2017 - №28.

Читайте также: