Можно ли трофические язвы лечить лазером

Обновлено: 18.04.2024

ГУ "МОНИКИ им М.Ф. Владимирского", Москва

Комплексное лечение длительно незаживающих ран разной этиологии

Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2013;11(3): 101‑106

Третьякова Е.И. Комплексное лечение длительно незаживающих ран разной этиологии. Клиническая дерматология и венерология. 2013;11(3):101‑106.
Tret'iakova EI. Combination treatment for persistent wounds of various etiologies. Klinicheskaya Dermatologiya i Venerologiya. 2013;11(3):101‑106. (In Russ.).

ГУ "МОНИКИ им М.Ф. Владимирского", Москва

Представлены результаты наружного лечения 2% кремом Аргосульфан 47 больных с длительно не заживающими ранами разной этиологии. В результате комплексного лечения полная эпителизация трофических язв у больных с хронической венозной недостаточностью, облитерирующим эндоартериитом и липоидным некробиозом наступила у 10 (41,7%) пациентов, частичный регресс - у 14 (58,3%). Явления пиодермии разрешились у 7 (87,5%) больных, значительно уменьшились - у 1 (12,5%). Трещины в области ладоней и подошв на фоне разрешения тилотической экземы заэпителизировались у всех 15 (100%) пациентов. Крем Аргосульфан в комплексной терапии больных с длительно не заживающими ранами оказался высокоэффективным, отличался хорошей переносимостью, удобством в применении.

ГУ "МОНИКИ им М.Ф. Владимирского", Москва

Важнейшей медико-социальной проблемой является лечение длительно не заживающих ран разной этиологии. Трофические язвы и глубокие трещины кожи в области нижних конечностей, а также хронические язвенные пиодермии резко снижают качество жизни и надолго ограничивают активность больных. Особое место в лечении и профилактике этих заболеваний, предупреждающей развитие инфекционного процесса в ране и являющейся барьером на пути распространения инфекции, занимает местная терапия.

Современные высокоэффективные средства для местного лечения длительно не заживающих ран имеют ряд лечебных качеств, которые позволяют применять их с учетом фаз раневого процесса. Они должны обладать противовоспалительным и протеолитическим действием, иметь широкий антибактериальный спектр воздействия, сохранять активность в кислой среде, не вызывать явлений гипергрануляции и пигментации, иметь гипоаллергенные качества, быть нетоксичными и удобными в применении.

Существует много комбинированных препаратов для местного лечения, содержащих антибиотики или сульфаниламиды в сочетании друг с другом и/или разными антисептиками. Для таких препаратов характерно более медленное развитие микробной резистентности и более широкий охват бактериальных агентов — возбудителей инфекций.

Присутствующие в составе крема ионы серебра усиливают антибактериальное действие сульфаниламида — тормозят рост и деление бактерий путем связывания с дезоксирибонуклеиновой кислотой микробной клетки [1]. Постепенное высвобождение ионов серебра подавляет рост патогенной микрофлоры на протяжении длительного периода нахождения повязки на ране, что важно при высоком риске реинфекции госпитальными штаммами и является постоянным барьером на пути распространения инфекции.

Кроме того, ионы серебра ослабляют сенсибилизирующие свойства сульфаниламида. Существует мнение, согласно которому аппликация на кожу и слизистые оболочки сульфаниламидов нежелательна в связи с невысокой активностью и риском возникновения аллергической реакции. При нанесении такой мази на ожоговую или инфицированную поверхность могут наблюдаться жжение и боль [1]. Гидрофильная основа крема Аргосульфан, имеющая оптимальный рН и содержащая большое количество воды, обеспечивает его увлажняющее и аналгезирующее действие и приводит к уменьшению сроков заживления ран.

Благодаря минимальной резорбции Аргосульфан-крем, нанесенный даже на обширные раневые поверхности, не оказывает токсического действия, так как сульфатиазол серебра обладает небольшой растворимостью, благодаря чему концентрация лекарственного средства в ране длительно поддерживается на одинаковом уровне. Незначительное количество сульфатиазола серебра, оказавшегося в кровотоке, в печени подвергается ацетилированию и в моче находится в виде неактивных метаболитов и частично в неизмененном виде [1]. В связи с отсутствием системной абсорбции препарата можно использовать крем Аргосульфан в сочетании с другими препаратами. Повязки с кремом Аргосульфан, содержащие ионы серебра, безболезненны при наложении на раневую поверхность, не присыхают к ране и легко удаляются с ее поверхности, обладают мягким подсушивающим эффектом, хорошо проникают в некротизированную ткань и экссудат. Тканевый детрит, пропитанный препаратом, образует «защитную подушку», под которой идет форсированное образование грануляций и эпителизация.

Мы применяли крем Аргосульфан при длительно не заживающих ранах у больных с трофическими язвами разной этиологии, липоидном некробиозе, хронической язвенной и язвенно-вегетирующей пиодермиях, глубоких трещинах, осложняющих течение тилотической экземы.

Появление трофических язв может осложнить течение многих заболеваний – от болезней системы кровообращения до нарушений обмена веществ, причем развитие язвенного дефекта сопровождается как нарушением нормального кровообращения, так и изменением иннервации. Именно поэтому процесс выздоровления может потребовать применения комплексного воздействия и достаточно продолжительного лечения.

Различают варикозные, ишемические и нейротрофические язвы [2—5]. Наибольшую группу (1—2% взрослого населения) составляют больные с хронической венозной недостаточностью (ХВН) нижних конечностей, развивающейся при нарушении венозного оттока и повышении давления внутри капилляров. Основные причины ХВН — варикозное расширение вен и посттромбофлебитический синдром. При повреждении клапанов глубоких вен голени нарушается функция мышечно-венозной помпы и возникает ретроградный ток крови. Повреждение прободающих вен, которые соединяют поверхностные вены с глубокими, усугубляет венозную недостаточность. Из-за отложения фибрина в периваскулярном пространстве и угнетения тканевого фибринолиза развиваются склероз и облитерация лимфатических и мелких кровеносных сосудов. Периваскулярный фиброз нарушает доставку питательных веществ к эпидермису, что приводит к образованию варикозных трофических язв [2—5].

Ишемические язвы формируются при заболеваниях периферических артерий, в частности при облитерирующем атеросклерозе (ОАС). ОАС всегда сопровождается поражением кожи — от постепенно нарастающей ишемии до инфаркта, т.е. некроза, развивающегося при внезапном нарушении кровоснабжения в результате атероэмболии — закупорки мелких артерий фрагментами атеросклеротических бляшек. Ишемические язвы локализуются на часто травмируемых участках и местах сдавления, сопровождаются выраженными болевыми ощущениями. Смешанные язвы развиваются у больных, страдающих и ХВН, и ОАС, у которых клинически присутствуют черты обоих заболеваний [4, 5].

Причиной нейротрофических язв являются поражение чувствительных и двигательных нервов, нарушения кровообращения и атеросклероз при сахарном диабете и его осложнениях, вторичном гиперпаратиреозе, гранулематозном воспалении в ответ на дегенерацию коллагена при липоидном некробиозе [6, 7].

Липоидный некробиоз — редкий хронический дерматоз сосудисто-обменного характера, который обычно относят к группе локализованных липоидозов кожи. Провоцирующими факторами при липоидном некробиозе в 1 /₃ случаев является сахарный диабет, еще у 1 /₃ — нарушение толерантности к глюкозе, поэтому необходимы семейный анамнез и исследования для выявления скрытых форм сахарного диабета. Началу заболевания нередко предшествует травма. Дегенерация коллагена приводит к усиленной агрегации тромбоцитов, микроангиопатиям, поражению артериол, склерозированию и облитерации сосудов в очагах некробиоза. Сосудистые нарушения приводят к нарушению трофики и некробиотическим изменениям дермы с последующим отложением в ней липидов. Заболевание часто имеет длительное рецидивирующее течение, его выраженность не зависит от тяжести сахарного диабета, формирующиеся трофические язвы сопровождаются выраженными болевыми ощущениями и заживают, как правило, с формированием грубого рубца [6, 7].

Без специального лечения трофические язвы характеризуются низкой тенденцией к заживлению и длительным рецидивирующим течением [8, 9]. Общепризнано, что оперативное лечение ХВН и ОАС лучше выполнять после заживления трофической язвы или тщательной санации ее поверхности. Однако консервативное лечение с применением устаревших малоэффективных местных медикаментозных средств часто осложняется дерматитом, экземой, рожистым воспалением, что отодвигает сроки выполнения сосудистой операции. На выбор лекарственного препарата влияют фаза течения заболевания и выраженность воспалительной реакции (I фаза — предъязвенное состояние; II фаза — дистрофические изменения, некроз, воспаление кожи и прилежащих тканей; III фаза — очищение язвы и регенерация; IV фаза — эпителизация и рубцевание), осложнения (микозы, экзема, пиодермии, рожистое воспаление, рецидивирующий тромбофлебит, малигнизация и др.), видовой состав микрофлоры язвы. В многочисленных бактериологических исследованиях качественного состава микрофлоры поверхности трофических язв выявлена полирезистентная грампозитивная и грамнегативная микрофлора. Содержание микроорганизмов в индуративно измененных тканях, окружающих язву, иногда достигает 10 7 -10 9 микробных тел на 1 г ткани раны, что указывает на высокий риск генерализации инфекционного процесса [10]. Как правило, выделяемые микроорганизмы высокорезистентны не только к традиционным антибактериальным препаратам, но и к наиболее часто используемым в таких случаях местным средствам — растворам фурацилина, хлоргексидина, синтомициновой эмульсии, мазям с антибиотиками (тетрациклином, гентамицином) и др. На стадиях грануляции и эпителизации, для их ускорения, а также при осложнении ран дерматитом, экземой или другими проявлениями аллергии на традиционные препараты, средством выбора могут стать соли серебра, учитывая их высокую эффективность в подавлении как грампозитивной, так и грамнегативной микрофлоры, лучшую переносимость и редкость аллергических реакций даже у пациентов с отягощенным аллергоанамнезом.

Пиодермии (гнойничковые заболевания кожи) представляют собой группу дерматозов, в основе которых лежит гнойное воспаление кожи и ее придатков, а также подкожно-жировой клетчатки. На долю пиодермий приходится 1 /₃ всех случаев заболеваний кожи [4, 5]. Развитию пиодермий способствуют микротравмы, мацерация и загрязнение эпидермиса, повышенное потоотделение, переохлаждение, перегревание, эндокринопатии (сахарный диабет), гипогаммаглобулинемия, недостаточное поступление белков, гиповитаминоз, нарушения иммунитета и тяжелые соматические заболевания, переутомление, хронические интоксикации, персистирующие очаги стафилококковой инфекции. Наиболее частыми возбудителями пиодермий являются золотистый и эпидермальный стафилококк (80—90% больных), в 10—15% случаев выявляется смешанная инфекция (стафилококк в сочетании со стрептококком, синегнойной палочкой, протеем, кишечной палочкой и др.) [1, 4, 10].

Хронические язвенная и язвенно-вегетирующая пиодермии относятся к глубоким стрептостафилококковым пиодермиям, характеризуются образованием плохо заживающих язвенных гнойных поражений кожи и подлежащих тканей. Нередко заболевание сопровождается ухудшением общего состояния, повышением температуры тела, слабостью, явлениями интоксикации, лимфангиитами и лимфаденитом. Язвенная пиодермия (стрептостафилококковое импетиго) проявляется фликтенами, эктимами, располагающимися на фоне эритемы. Высыпания, как правило, диссеминированные, захватывают обширные участки кожного покрова. Под корками характерно образование глубоких язв с вялыми грануляциями на дне и воспаленными мягкими краями. Стрептостафилококковое импетиго нередко является осложнением зудящих дерматозов (экземы, чесотки, атопического дерматита и др.). Хроническая язвенно-вегетирующая пиодермия характеризуется язвенными образованиями неправильной формы с выраженными вегетациями в области краев и дна. Нередко вокруг язвы присутствует застойно-розовый венчик гиперемии. Характерно хроническое течение с периодическими обострениями с появлением новых язв или серпигенизации основного язвенного образования.

Терапия пиодермий должна быть этиопатогенетической. При лечении хронических, рецидивирующих и глубоких форм пиодермий используют антибиотики (местно и системно), антисептические растворы, по показаниям глюкокортикостероиды, иммуномодуляторы, витамины, проводят вскрытие пустул и абсцессов, при необходимости — удаляют и выскабливают вегетации и некротические ткани.

Тилотическая (роговая) экзема — хроническое упорно рецидивирующее аллергическое заболевание кожи, разновидность истинной экземы. Тилотическая экзема проявляется гиперкератозом ладоней и подошв с образованием грубых роговых и корковых наслоений, сухостью кожи, а также глубокими болезненными длительно не заживающими, нередко кровоточащими трещинами. Данное заболевание характеризуется поливалентной сенсибилизацией и аутосенсибилизацией, протекает на фоне нейроэндокринных сдвигов, сопровождается изменениями в центральной и вегетативной нервной системе, нарушениями обменных процессов и трофики тканей [4, 5]. Поражение подошв и ладоней, как правило, симметричное, трещины формируются на фоне эритемы, шелушения, особенно на участках наибольшего давления и нагрузки, в том числе и на боковых поверхностях пальцев. Воспаление может быть выражено на ограниченном участке или занимать всю подошву и/или ладонь, боль в области трещин может быть более интенсивной, чем зуд. Тенденция к углублению трещин связана с возрастом пациента, длительностью болезни, холодным временем года и наличием фоновых заболеваний.

В трещины на подошвах легко может проникать пиогенная инфекция, развиваться рожистое воспаление или пиодермии. Тилотическая экзема резистентна к лечению, склонна к рецидивированию, к улучшению состояния приводят частое и сильное увлажнение кожи и немедленное прекращение ношения влажной обуви [11].

Под нашим наблюдением находились 47 больных (13 мужчин, 34 женщины) в возрасте 44—75 лет с трофическими язвами, развившимися на фоне ХВН и облитерирующего эндартериита, нарушениях кровоснабжения и трофики при липоидном некробиозе, а также с пиодермиями и тилотической экземой. Длительность заболевания составляла от 2 мес до 4 лет. Все больные в составе комплексной терапии наружно применяли крем Аргосульфан.

У 11 (23,4%) больных имелись варикозные, у 5 (10,6%) — смешанные трофические язвы, у 8 (17%) — трофические язвы при липоидном некробиозе; у 8 (17%) — хроническая язвенная и хроническая язвенно-вегетирующая пиодермии, у 15 (32%) — тилотическая экзема с глубокими трещинами на ладонях и подошвах.

У 22 (46,8%) больных дерматозы протекали на фоне эндокринных заболеваний: у 4 (8,4%) — сахарного диабета, у 2 (4,2%) — нарушений толерантности к глюкозе, у 5 (10,6%) — узлового зоба, у 1 (2,1%) — гипотиреоза, у 1 (2,1%) — патологии надпочечников. У 2 (4,2%) больных был выявлен хронический бронхит, у 3 (6,3%) — хронический гастрит, у 5 (10,6%) — хронический панкреатит, у 2 (4,2%) — вирусный гепатит С, у 10 (21,3%) — гипертоническая болезнь, у 9 (1%) — ишемическая болезнь сердца, у 2 (4,2%) — миома матки.

При бактериологических исследованиях качественного состава микрофлоры с поверхности очагов (язв, трещин) у 29 (61,7%) больных выявлен золотистый и эпидермальный стафилококк, у 18 (38,3%) — смешанная инфекция (стафилококки в сочетании со стрептококком, кишечной палочкой, бактероидами, протеем, дрожжевыми грибами) в количестве 104—105 микробных тел на 1 г ткани раны.

Всем пациентам назначался охранительный режим. Предлагалось ограничить пребывание в вертикальном положении с целью уменьшения статической нагрузки, размещать пораженную конечность в возвышенном положении. Рекомендовалось уменьшить потребление с пищей соли и экстрактивных продуктов, больным с тилотической экземой назначалась гипоаллергенная диета, пациентам с липоидным некробиозом — диета с ограничением углеводно-жировой нагрузки.

В составе комплексной терапии все больные получали сосудистые препараты и венопротекторы (пентоксифиллин, детралекс, эскузан), антиагреганты (курантил), десенсибилизирующие средства (глюконат кальция, тиосульфат натрия), улучшающие трофику (солкосерил, актовегин) и антигистаминные (супрастин, тавегил, лоратадин) препараты. Пациентам с трофическими язвами, липоидным некробиозом, пиодермиями проводилось лечение антибиотиками цефалоспоринового ряда, иммуномодуляторами (метилурацил, виферон, циклоферон), витаминами (мильгамма), с тилотической экземой — препаратами витамина А (аевит, ретинола пальмитат), с липоидным некробиозом — препаратами липоевой кислоты (берлитион).

В качестве наружного средства все больные использовали 2% крем Аргосульфан. После очищения 0,1% водным раствором хлоргексидина и/или хирургической обработки раневых поверхностей препарат слоем 2—3 мм ежедневно 2 раза в сутки наносили на очаги поражения на трещины или язвы с середины к краям до полного впитывания. На очаги, имеющие большую площадь, крем Аргосульфан наносили ежедневно под окклюзионную повязку на ночь. Рана во время лечения покрывалась препаратом полностью, если ее часть открывалась, крем наносили дополнительно. Курс комплексного лечения составлял 25—30 сут.

Болевых ощущений, а также местных и общих аллергических реакций при использовании крема Аргосульфан не наблюдалось.

Крем Аргосульфан при местном лечении длительно не заживающих ран позволил добиться улучшения у всех больных. В результате комплексной терапии полная эпителизация трофических язв у больных с ХВН, ОАС и липоидным некробиозом наступила в 10 (41,7%) случаях, частичный регресс (уменьшение размеров, воспалительных и дистрофических изменений кожи, появление зрелых грануляций и краевой эпителизации с минимально выраженной пигментацией) — в 14 (58,3%). Явления пиодермии разрешились у 7 (87,5%) пациентов, значительно уменьшились (с резким замедлением роста микрофлоры до 102 микробных тел на 1 г ткани раны) — у 1 (12,5%). Отсутствие под повязкой с кремом Аргосульфан гипергрануляций в ране способствовало формированию негрубых подвижных слабопигментированных рубцов. Трещины в области ладоней и подошв на фоне разрешения тилотической экземы эпителизировались у всех 15 (100%) пациентов.

Поскольку крем Аргосульфан — препарат длительного применения, что обусловлено медленным восстановлением физиологических процессов в эпидермисе и дерме, больным с трофическими язвами и пиодермией мы рекомендовали использовать его по ранее применяемой схеме амбулаторно в течение 1—2 мес после окончания курса лечения в стационаре (до полного заживления или пересадки кожи).

Таким образом, 2% крем Аргосульфан в комплексной терапии больных с длительно не заживающими ранами оказался высокоэффективным как на стадии формирования трофических язв, так и в период заполнения глубоких ран грануляционной тканью, что во многих случаях привело к самостоятельному заживлению их под повязкой. Препарат отличался хорошей переносимостью, удобством в применении, позволил значительно снизить стоимость лечения больного в стационаре и успешно продолжить лечение амбулаторно.

В основе образования трофических язв всегда лежат патологические процессы, связанные с нарушением кровоснабжения или иннервации, то есть питания кожи и подкожной клетчатки. В некоторых случаях провокатором трофической язвы может быть травма, ранение кожи, но в любом случае для того, чтобы развилась именно незаживающая язва, нужно, чтобы кожа плохо питалась. Среди частых причин появления трофических язв такие заболевания:

болезни вен: варикоз и тромбофлебит;
болезни артерий: атеросклероз, эндартериит;
болезни лимфатических сосудов;
сахарный диабет – эту болезнь сопровождает глубокое нарушение обмена веществ и собственно – капиллярного кровообращения;
глубокие травмы кожи: обморожения и ожоги;
аутоиммунные болезни соединительной ткани;
дерматиты.

При этом самая частая причина трофических язв – болезни вен. При варикозном расширении вен и тромбофлебите затрудняется отток крови из пораженных вен, кровь застаивается, появляется выраженный отек и к пораженной конечности практически не поступают питательные вещества и кислород, от чего и появляются трофические язвы.Симптоматика трофических язв

Как правило, проявления этой болезни возникают внезапно. Обычно начинается всё с появления тяжести в ногах, отёков, боли и жжения. Присоединяются изменения кожи: на ней появляются болезненные буро-лиловые пятна, она зудит, затем становится плотной. После чего появляется экзема, которая быстро превращается в рану с неровными краями и отделяемым - сначала кровянистым, потом гнойным.

Способы лечения трофических язв на ногах

При возникновении трофической язвы лечение связано прежде всего с устранением заболевания-причины, спровоцировавшей появление язвы. Иначе, каким бы высокоэффективным не было лечение симптомов, язва появится снова. При этом симптоматическое лечение, конечно, очень важно: это антибактериальные, противовоспалительные, ранозаживляющие средства. В случае глубоких запущенных изъявлений приходится применять хирургическое лечение. На ранних стадиях помогают компрессионные повязки, физиотерапия, местные инъекции препаратов-склерозантов, методы народной медицины.

Лечение трофической язвы лазером

Прекрасный эффект даёт лечение трофических язв на ногах лазером, который в первую очередь воздействует на причину язвы – варикозно расширенные, воспалённые вены. Лазер оказывает на вены термическое воздействие, “заваривая” пораженные сосуды. Вены спадаются, склеиваются, отток крови от пораженного места осуществляется только через здоровые сосуды, что исключает застой крови в них. Питание тканей в области язвы возобновляется и кожа восстанавливается. Помимо высокой лечебной эффективности лазера стоит отметить, что при этом методе лечения минимальны болевые ощущения, а к нормальной жизни, труду пациент может вернуться уже на следующий день после процедуры. Важно так же и то, что именно при лазерном лечении удаётся получить оптимальный косметический эффект, заживление язвы происходит практически без рубцов.

Лечение трофической язвы на ноге наиболее эффективно в начале заболевания, поэтому при появлении первых же его симптомов не откладывайте свой визит к врачу. Запишитесь на консультацию!

Довольно частым осложнением варикоза и венозной недостаточности являются трофические нарушения и в частности венозные трофические язвы. Прогрессируя, не доставляя особого дискомфорта, варикоз постепенно приводит к нарушению трофики тканей и изменениям в коже и тканях голени. Трофические изменения год от года нарастают пока в один прекрасный момент не открываются трофические язвы. В ответ на незаживающую язвочку организм защищается окружающим воспалением - формируется плотный воспалительный отек. В этой ситуации, как правило, применяются неэффективные средства лечения - мази, антибактериальные мази. Неэффективные потому, что они не воздействуют на причину появления трофических расстройств.

На фото Вы можете увидеть как раз такой случай - пациентка обратилась в фазу активной защитной воспалительной реакции, с момента образования трофических язв прошло несколько месяцев. Трофические нарушения стали прогрессировать на фоне варикоза. Использование местных средств, как правило, приводит только к ухудшению ситуации. При ультразвуковом сканировании выявлена варикозная болезнь с несостоятельностью клапанов большой подкожной вены. Выполнена ЭВЛА (ЭВЛК, лазерное лечение) ствола большой подкожной вены, назначен компрессионный гольф для дневного ношения. 25-минутная процедура лазерного лечения варикоза. На правой части фото результат через 5 месяцев. Очевиден регресс трофических нарушения, который будет продолжаться и постепенно произойдет значительное улучшение трофики тканей.

Что ценно, как правило, при варикозной болезни повреждается большая или малая подкожные вены, которые расположены выше зоны трофических расстройств. Стекающая кровь по неработающему стволу вены поддерживает венозное перекровенаполнение и венозный застой на голени. Таким образом, очень часто достаточно "закрыть" вену лазером вне зоны трофических расстройств для достижения хорошего клинического результата. При этом открытая трофическая язва не является противопоказанием к лазерному лечению.

Этот случай интересен как тем, что трофические нарушения и реакция кожи, которые развивались несколько лет, полностью регрессировали после устранения варикоза. Преимущества методики ЭВЛА заключается в отсутствии травмы окружающих тканей, то есть очевидная польза не только устранении варикоза, но и в отсутствии травматичности манипуляции при этом.На фото регресс трофических нарушений через полгода и год после проведенного лазерного лечения (ЭВЛА).

Читать больше о лазерном лечении

Результаты лечения трофических язв

Заживление трофической язвы через месяц после лазерного лечения

Это интересный случай, так как язва имела смешанный характер (варикоз и заболевание артерий). После лазерного лечения мы применили склеротерапию и не могли применить компрессию из-за заболевания артерий. Тем не менее, через месяц язва зажила.

Динамика заживления трофической язвы после лазерного лечения

Заживление многолетней трофической язвы нижней трети голени после ЭВЛК. Показаны все фазы заживления (очищение, грануляции, эпителизации).

Заживление трофической язвы через месяц после лазерного лечения

Трофическая язва боковой поверхности голени, развившаяся в связи с несостоятельностью БПВ и боковой перфорантной вены. Проведено лазерное лечение ствола БПВ и ЭВЛК перфорантной вены.

Результат лечения через 3 месяца после ЭВЛК большой подкожной вены и местной терапии

Трофическая язва передней поверхности голени, ассоциированная с варикозной болезнью в бассейне большой подкожной вены. Проведено ЭВЛК БПВ.

ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского», отделение хирургии сосудов, Москва, Россия;
кафедра госпитальной хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, Москва, Россия

Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Лазерные методики в комплексном лечении больных трофическими язвами нижних конечностей венозной этиологии

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(4): 64‑67

Гавриленко А.В., Мусаев М.М. Лазерные методики в комплексном лечении больных трофическими язвами нижних конечностей венозной этиологии. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(4):64‑67.
Gavrilenko AV, Musaev MM. Laser treatment of trophic venous leg ulcers. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2011;(4):64‑67. (In Russ.).

Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) нижних конечностей чрезвычайно распространена в современном мире. Частота варикозной болезни как причины ХВН составляет 25-33% среди женщин и 10-20% среди мужчин. В России различными формами ХВН страдают более 35 млн человек, причем у 15% из них уже имеются трофические изменения кожи, открытые или рецидивирующие трофические язвы. Венозные трофические язвы встречаются у 0,3% взрослого населения европейских стран. Общая частота открытых и заживающих трофических язв венозной этиологии равна 1%. Даже в случае закрытия трофических язв частота рецидивов остается на уровне 6-15% [4, 5, 30]. Более того, если раньше заболевание относили к проблемам лиц старшей возрастной группы (старше 50 лет), то в настоящее время у 10-15% школьников в возрасте 12-13 лет выявлены первые признаки венозного рефлюкса [5].

Столь высокая распространенность ХВН, охват заболеванием практически всех возрастных групп предопределяют и непреходящий интерес исследователей к этой проблеме [29, 45].

Традиционно ХВН считается хирургической проблемой. Действительно, радикальное устранение варикозного синдрома возможно только хирургическим путем. Вместе с тем ликвидация или минимизация других проявлений ХВН, а также предотвращение их рецидива на основе применения лишь оперативных методик невозможны [31]. Базисными направлениями лечения ХВН являются компрессионная терапия, склерозирующая терапия [44], хирургия и применение фармакологических средств в сочетании с физиотерапевтическим лечением [32]. Интересен тот факт, что этот набор не меняется уже более 100 лет, совершенствуются лишь тактические установки и лечебные технологии [6, 11, 19, 33].

Анализируя известные методы лечения трофических язв (а их в настоящее время насчитывается до нескольких тысяч), можно отметить, что независимо от метода лечения, характера и свойства лечебного фактора большинство из них направлено на устранение флебогипертензии, нормализацию микроциркуляции в очаге поражения, уменьшение воспалительных и стимуляцию репаративных процессов [15, 24, 35, 39].

В последние годы в хирургии при лечении трофических язв успешно применяются как высокоэнергетические лазеры, так и лазеры малой мощности [23, 37, 48, 49, 53].

Еще из работ A. Krogh [50] известно, что микрососуды обладают чувствительностью к фотовоздействию. K. Kamikava [47] показал эффект лазерного воздействия на микрососуды и возможность их фотодилатации, а также активацию микроциркуляции в тканях. Возможной точкой приложения лазерного воздействия могут быть гладкие миоциты в стенке микрососудов, оно также может использоваться для активации метаболизма в окружающих микрососуды клетках, повышения устойчивости гистогематического барьера, а также активации неоваскулогенеза, что ведет к реконструкции поврежденных звеньев микроциркуляторного русла [22, 41]. Пионерскую работу в этом направлении провели Местер в Венгрии в 1969 г. и Плог в Канаде в 1973 г. Биостимулирующее действие излучения гелий-неонового лазера объясняется наличием в организме особой фоторегуляторной системы, имеющей полосы поглощения в красной области спектра [46]. Гелий-неоновое лазерное излучение не оказывает разрушающего действия на ткани, монохроматичный свет изменяет тонус сосудов, влияет на процессы тканевой проницаемости, деление и дифференцировку клеток. В последние годы широко применяются в медицине полупроводниковые лазеры [52]. Диодные лазерные системы на галий-алюминий-арсениде (GaAlAs), излучающие энергию в ближнем инфракрасном (ИК) спектре, более эффективны при лечении и менее дорогостоящи, чем гелий-неоновые лазеры. ИК-волны длиной от 300 до 1600 нм прежде всего поглощаются биологическим белком при небольшой пигментации. Следовательно, они, как правило, проникают глубоко в ткань и дают картину глубокого и обширного поглощения. Исследования показали усиленную васкуляризацию участков, облученных полупроводниковыми лазерами [20]. Эта специфическая лазерная реакция зависит от длины волны. Наилучшие результаты получают при длине волны в ближнем ИК-спектре 890 нм (GaAlAs-лазер). Эта длина волны очень близка к пиковой для биоткани пенетрационной длине волны. Стимулирующее влияние лучей ИК-лазера на регенеративные процессы выявляется наиболее отчетливо при трофических язвах, инфильтратах, ранах, ушибах. Под воздействием лучей лазера местно улучшается кровообращение, активизируется фибринолитическая система крови. Лазерное излучение, активизируя ряд ферментных систем, усиливает интенсивность обменных процессов, способствуя регенерации тканей [43, 51]. При электронной микроскопии выявлено, что под действием низкоинтенсивного лазерного излучения происходит активация ядерно-цитоплазматических структур, выражающаяся, в частности, в увеличении поверхности ядерной мембраны, количества рибосом и полисом в приядерной зоне цитоплазмы 27.

Возможности использования фотодинамической терапии для лечения трофических язв посвящены единичные экспериментальные и клинические работы [13]. П.И. Толстых и соавт. [38] показали в эксперименте на животных, что фотодинамическая терапия позволяет ускорить заживление ран. Лечебное воздействие фотодинамической терапии обусловлено бактерицидным, бактериостатическим действием и влиянием на продукцию цитокинов и факторов роста [13, 14]. Вместе с тем назвать данные методики широко применяемыми нельзя, что объясняется высокой стоимостью медицинского оборудования и расходных материалов.

Без терапии, направленной на коррекцию патофизиологических механизмов, ответственных за нарушение микроциркуляции, трудно ожидать благоприятного исхода лечения больных с ХВН. Как показали исследования последних лет, корригирующая терапия микроциркуляторных расстройств в зависимости от специфики и глубины поражения системы микроциркуляции при ХВН может быть проведена с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) [15, 40, 42]. Позитивный эффект активации микроциркуляции в больной конечности получен при локальном использовании ИК-лазерного облучения в сочетании с первичной хирургической обработкой трофических язв [34].

На этапе хирургической обработки гнойного очага у больных с ХВН в стадии С6 используется СО₂-лазер с целью санации гнойного очага, а также максимального удаления девитализированных тканей в язве. Возможно сочетание СО₂-лазера с воздействием воздушно-плазменными потоками в режиме NO-терапии. Воздушно-плазменные потоки в различных режимах хорошо зарекомендовали себя на этапах помощи пациентам с венозными трофическими язвами [38].

Работы ряда авторов показали, что наибольшая эффективность в лечении гнойных ран достигается при сочетанном применении лазерного излучения (вначале высокоэнергетическое лазерное излучение, а затем НИЛИ), а именно при использовании СО₂-лазера с плотностью мощности до 60-70 Вт/см 2 удаляют некротизированные и гнойные массы, производят дезинфекцию раневой поверхности, а затем воздействуют на рану НИЛИ с плотностью мощности от 3-5 до 20-25 мВт/см 2 [36]. Применение СО₂-лазера, местной ИК-лазерной терапии и биологически активных раневых покрытий способствовало сокращению сроков лечения больных с венозными трофическими язвами. Вместе с тем применение высокоэнергетических лазеров возможно только при общем обезболивании, в условиях стационара и с экономической точки зрения назвать их доступными для широкого ряда клиник нельзя. Данный вид лазерного излучения применяется в основном при лечении больных с осложненными и обширными венозными трофическими язвами, требующими хирургического лечения в стационаре.

Перспективно включение в комплекс лечения больных с ХВН и внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК) [1, 10]. Применение ВЛОК в различных схемах способствует купированию дисбаланса показателей липидов и фосфолипидов сыворотки крови и мембран эритроцитов, что находится в прямой связи с нарушением микроциркуляции. Применение местно ИК-лазерного излучения и ВЛОК позволяет устранить спастико-атонические явления в микрососудах, повысить число функционирующих капилляров в тканях и уменьшить явления тканевой гипоксии [16, 25]. Эффективно применение ВЛОК и в сочетании с гелий-неоновым лазером для местной терапии. Однако нельзя не отметить, что ВЛОК относится к инвазивным процедурам, проводимым только врачом, прошедшим специальную профессиональную подготовку, в специальном помещении, и занимает длительное время (30-60 мин).

Разработан ряд методик надвенного (чрескожного) лазерного облучения крови, применяемого как самостоятельно, так и после воздействия СО₂-лазером. Применение данной методики в лечении трофических язв способствует увеличению общего числа лимфоцитов, Т-лимфоцитов, Т-хелперов, В-лимфоцитов, индекса Тх/Тс и фагоцитарного числа, нормализации в короткие сроки содержания иммуноглобулинов, нормализации показателей свертывающей и противосвертывающей систем крови, активация макрофагальной и фибробластической реакции.

Интересны работы, посвященные рефлекторной стимуляции микроциркуляции лазерным излучением [21]. Капилляры обладают фоточувствительностью, что показано экспериментально [22]. Свет подавляет тонус гладких миоцитов в стенке микрососудов, снижает их реактивность и тем самым способствует поступлению крови в сосудистое русло. При соответствующей дозировке энергетической нагрузки лазерного воздействия и при достаточном числе повторений воздействия можно добиться более или менее стойких морфофункциональных преобразований в системе микроциркуляции. В клинике и в эксперименте показана высокая терапевтическая эффективность излучения полупроводниковых лазеров с длиной волны от 0,8 до 1,3 мкм при неинвазивном воздействии непосредственно на очаг поражения и на точки акупунктуры, при этом установлены снижение уровня свободнорадикального окисления липидов и активизация энергетических и пластических процессов в тканях, а также активация микроциркуляции [7, 24].

Взаимодействие НИЛИ с биологическим объектом рассматривается в настоящее время как многоуровневый процесс со своими специфическими механизмами, действующими на этих уровнях [27, 28]. Среди патогенетических механизмов действия НИЛИ рассматриваются: активация метаболизма клеток и повышение их функциональной активности; стимуляция репаративных процессов; противовоспалительное действие; активация микроциркуляции крови и повышение уровня трофического обеспечения тканей; аналгезирующее действие; иммуностимулирующее и иммуномодулирующее действия; рефлексогенное действие на функциональную активность органов и систем [3, 8, 9, 17, 18].

Объектами воздействия проникающей в организм световой энергии являются: тканевый регион с довольно сложными межтканевыми отношениями, где непосредственно развивается процесс; система микроциркуляции, ответственная за трофику тканевых регионов; нервные структуры, вовлекаемые в рефлекторный ответ при воздействии на зоны акупунктуры; компоненты иммунной системы и кровь при ее внутрисосудистом облучении [2, 7].

НИЛИ видится нам перспективным в разработке доступной, простой и эффективной методики, позволяющей воздействовать на основные звенья патогенеза ХВН.

В настоящее время изучаются вопросы применения эндовазальной лазерной коагуляции у больных с венозными трофическими язвами. Клинические наблюдения показали, что данную методику можно использовать при осложненных формах ХВН [12].

Таким образом, в лечении больных с венозными трофическими язвами существует множество до конца не решенных и спорных вопросов, продолжается поиск новых эффективных средств и методов воздействия на звенья патогенеза хронической венозной недостаточности. Большие возможности в улучшении результатов лечения данной категории больных открывает внедрение новых физических факторов воздействия, в частности лазерной терапии.

Венозная этиология развития трофических язв нижних конечностей является ведущей и составляет около 70% [1] от всех язв нижних конечностей. Основным фактором возникновения трофических изменений кожи нижних конечностей выступает хроническая венозная недостаточность, развивающаяся в большинстве случаев на фоне варикозной болезни нижних конечностей (ВБНК), которая, в свою очередь, наблюдается у 30-50% населения индустриально развитых стран [2]. В РФ около 26% (37 млн. человек) населения страдает различными формами ВБНК. Из них около 4% (5,5 млн. человек) имеют декомпенсированные формы ВБНК с развитием открытых или рецидивирующих трофических язв нижних конечностей, которые в значительной степени негативно влияют на качество жизни человека, предопределяют трудовые ограничения, высокие материальные затраты, физические, эстетические и психо-эмоциональные страдания. На сегодняшний день тенденция развития большего числа осложненных форм ВБНК является прогрессирующей и затрагивает людей как трудоспособного, так и пожилого возраста. Преобладание развития трофических расстройств на фоне декомпенсированных варикозных изменениях у больных пожилого и старческого возраста предопределяет течение болезни, отягченной весомым грузом сопутствующей патологии.

В основе развития трофических язв нижних конечностей при варикозной болезни, протекающей на фоне хронической венозной недостаточности, находятся стойкие флебогемодинамические нарушения. Данные процессы обусловлены наличием либо вертикального рефлюкса (патологический венозный кровоток, возникающей вследствие клапанной недостаточности поверхностных вен и приводящий к патологическому сбросу венозной крови и как следствие, к застою крови в системе большой и (или) малой подкожной вены), либо горизонтального рефлюкса (наличие несостоятельных перфорантных вен) или их сочетанием, приводящим к развитию флебогипертензии. Известно, что наиболее выраженные патологические флебогемодинамические процессы происходят в нижней трети внутренней поверхности голени, что и обуславливает высокую частоту развития трофических нарушений и как следствие трофических язв нижних конечностей в данной области.

На сегодняшний день проблема лечения варикозных трофических язв нижних конечностей является дорогостоящим, трудоемким и длительным процессом. Существуют различные способы лечения венозных трофических язв нижних конечностей, от сугубо консервативных до комбинированных оперативных вмешательств, направленных как на закрытие трофических язвенных дефектов, так и на коррекцию патологического кровотока в венозной системе нижних конечностей. Очевидно, что лишь комплексный подход в лечении трофических язв при ВБНК, учитывающий и максимально направленный на устранение основных патогенетических механизмов развития болезни, а именно флебогемодинамических нарушений, может способствовать радикальному излечению трофических язв. Открытые трофические язвы нижних конечностей в подавляющем большинстве случаев характеризуются патологическим течением раневого процесса, снижением репарационной активности, длительной микробной контаминацией с упорной агрессией возбудителя, и как следствие, выраженной местной воспалительной реакцией. В связи с этим, выбор и объем возможных хирургических вмешательств, направленных на радикальное устранение флебогемодинамических нарушений, ограничен. Учитывая также часто пожилой и старческий возраст пациентов, наличие большого числа сопутствующих заболеваний, обуславливающих высокий риск, ограниченным является и выбор анестезиологического пособия. В последнее время широко используются миниинвазивные методики, направленные на коррекцию патологического венозного кровотока в нижних конечностях, такие как эндоскопическая диссекция перфорантных вен, минифлебэктомия, склеротерапия. Однако, частота послеоперационных рецидивов развития ВБНК и трофических расстройств по-прежнему остается на высоком уровне [2]. На сегодняшний день, одним из перспективных методов выбора устранения патологического венозного кровотока, в комплексном лечении трофических язв, развивающихся на фоне ВБНК, является эндоваскулярная лазерная коагуляция.

Эндоваскулярная лазерная коагуляция (ЭВЛК) - это метод облитерации или «заваривания» вен, возникающей в результате внутрисосудистого воздействия лазерным излучением, в основе которого лежит механизм селективной фотокоагуляции (избирательное поглощение различными компонентами биологических тканей лазерной энергии определенной длины волны, приводящее к их разрушению без нанесения ущерба окружающим тканям). Сегодня ЭВЛК представлена спектром методик, различных по используемой аппаратуре, режимам коагуляции, локализации патологически измененных участков венозной системы, с достаточной степенью надежности устраняющих различные патологические рефлюксы при ВБНК. Эффективность ЭВЛК в устранении патологических венозных рефлюксов и в выключении участков венозной системы из патологического кровотока сопоставима с эффективностью хирургических методик [3].

ЭВЛК является методом выбора в радикальном устранении флебогемодинамических нарушений при ВБНК – основного патогенетического звена, ведущего к развитию трофических нарушений.
ЭВЛК отвечает принципам миниинвазивности, приоритетным при наличии открытых трофических язвах.
ЭВЛК является малотравматичным методом, проводится под местной анестезией, следовательно, более широко может применяться у лиц пожилого и старческого возраста, для которых характерны декомпенсированные формы ВБНК и рецидивирующее развитие трофических язв.
ЭВЛК в комплексном применении с оптимизированными консервативными мероприятиями опосредованно сокращает сроки лечения варикозных трофических язв почти в 2 раза.

[1] Савельев В.С. Флебология, 2001.
[2] Гужков О.Н., автореферат докт. диссертации, 2008.
[3] A. Л. Соколов К. В. Лядов Ю. М. Стойко. Тенденции развития и метаморфозы эндовенозной лазерной коагуляции. Флебология. №2/2008 с.

Читайте также: