Можно ли пить антибиотики при вульгарной пузырчатке
Обновлено: 01.05.2024
Пиодермии (гнойничковые болезни кожи) являются наиболее распространенными кожными заболеваниями во всех возрастных группах. По-видимому, это обусловлено тем, что возбудители пиодермий – стафилококки и стрептококки – часто обнаруживаются в окружающей человека среде (в воздухе, пыли помещений, а также на одежде, коже человека).
Бактериальные инфекции кожи являются междисциплинарной проблемой, они встречаются в практике хирургов, терапевтов, педиатров, гинекологов.
Пиодермии (от греч. pyon – гной, derma – кожа) составляют обширную группу различных по клиническим формам, течению и прогнозу дерматозов, в основе которых лежит гнойное воспаление кожи, ее придатков и подкожной жировой клетчатки (рис. 1).
Заболевания кожи, связанные с деятельностью бактерий, как патогенных, так и условно-патогенных, характеризуются нозологическим многообразием. Инфекционный процесс при пиодермиях порой не ограничивается лишь локальным эффектом – развитием воспаления, но может нанести серьезный урон общему состоянию организма (например, синдромы стафилококкового и стрептококкового токсического шока), приводит к возникновению заболеваний, протекающих без воспалительных явлений (точечный кератолизис) [1, 2].
Возбудителями пиодермии являются в основном стафилококки и стрептококки, относящиеся к грамположительной микробной флоре. Возникновение нагноения кожи под влиянием стафилококков и стрептококков объясняется воздействием на нее различных продуктов метаболизма, выделяемых пиогенными кокками в процессе их жизнедеятельности (экзотоксины, энтеротоксины, ферменты и др.).
В российской дерматологии общепризнанной является классификация пиодермий, предложенная Jadasson (1949) в модификации А.А. Каламкаряна (1954) и С.Т. Павлова (1957), согласно которой пиодермии в зависимости от возбудителя традиционно разделяют по этиологическому принципу – стафилодермии и стрептодермии, а также смешанные – стрептостафилодермии. По протеканию заболевания выделяют острые и хронические формы; по глубине поражения – поверхностные и глубокие, а по механизму возникновения – первичные и вторичные.
Клинические проявления гнойничковых болезней кожи разнообразны. Наиболее распространенными являются фолликулиты, вульгарный сикоз, фурункул, карбункул, гидраденит, импетиго, хроническая язвенная пиодермия. У грудных детей может развиться эпидемическая пузырчатка новорожденных и др.
Пиодермия часто осложняет зудящие кожные заболевания (так называемая вторичная пиодермия), особенно чесотку, экзему, нейродермит, атопический дерматит. Нередко вторичная пиодермия наблюдается при пузырчатке, опоясывающем герпесе, микозах, язвенно-некротическом ангиите.
Лечение гнойничковых заболеваний кожи остается одним из актуальных вопросов терапии дерматозов [3].
Лечение пиодермий всегда должно быть комплексным и включать особый режим поведения и ухода за кожей, диету, местные и системные препараты, а также физиотерапевтические процедуры.
В лечении гнойничковых заболеваний кожи необходимо соблюдать основной принцип, а именно – проводить этиотропное лечение, т. е. воздействующее на возбудителя, и патогенетическое – для устранения способствующих пиодермии факторов и коррекции сопутствующей патологии.
Режим больного пиодермией в первую очередь предполагает рациональный уход за кожей, как в очаге поражения, так и вне его.
При локализованных формах заболевания не рекомендуется мыть кожу лишь в очаге поражения и вблизи него, а при диссеминированном процессе мытье запрещается вообще.
Волосы в области расположения пиодермических элементов необходимо состричь (не брить!).
Непораженную кожу обрабатывают, особенно тщательно в окружности очага поражения, дезинфицирующими растворами (1–2% спиртовой раствор салициловой кислоты, 0,1% водный раствор перманганата калия и др.).
С целью предотвращения распространения инфекции ногти должны быть коротко острижены, дважды в день их обрабатывают 2% спиртовым раствором йода.
При длительно текущих процессах, а также при множественных высыпаниях особое внимание следует уделить диете: питание должно быть регулярным, полноценным, богатым витаминами; резко ограничивают количество соли и углеводов; полностью исключается алкоголь.
Для местного лечения поверхностных форм пиодермий используют спиртовые растворы (салициловой кислоты, камфоры), анилиновые красители (фукорцин, 1% бриллиантовый зеленый, 0,1% калия перманганат), топические антисептические и антимикробные препараты. При необходимости, принимая асептические меры, вскрывают покрышку фликтен и пустул с последующим промыванием 3% раствором перекиси водорода (водорода пероксид) и смазыванием дезинфицирующими растворами: нитрофуралом 0,1%, йода раствором спиртовым 5%. В качестве антисептических средств широко применяют хлоргексидин (0,5% спиртовой или 1% водный раствор хлоргексидина биглюконата), диоксидин, эвкалипта листьев экстракт, микроцид, повидон-йод и др.; для наружного лечения также эффективны аэрозоли, т. к. они равномерно наносятся на поверхность, быстро проникают в кожу: триамцинолон, гидрокортизон + окситетрациклин, лифузоль, декспантенол. На распространенные множественные очаги наносят мази, содержащие антибиотики и сульфаниламиды: 2% мазь, крем фуцидина, 2% мазь мупироцина, сульфадиазин, бацитрацин + неомицин, сульфатиазол серебра, левомеколь, гелиомициновая мазь 4%, линкомициновая мазь 2%, гентамициновая мазь 0,1%. Курс лечения составляет 7–14 дней.
Топические комбинированные глюкокортикостероидные препараты с противовоспалительным и антибактериальным действием назначают при вторичной пиодермии основных дерматозов (атопического дерматита, чесотки, экземы и др.): фуцикорт, фузидовая кислота, гидрокортизон + окситетрациклин, лоринден С, целестодерм с гарамицином, травокорт и др. Курс лечения 7–14 дней.
При лечении поверхностных форм пиодермий (остиофолликулиты, фолликулиты, импетиго, эктима) хороший терапевтический эффект был получен при использовании сульфатиазола серебра – 2% крема аргосульфан [4].
После первичной обработки глубоких ограниченных очагов стафилококковой инфекции показаны также рассасывающие средства, ферменты, мази, ускоряющие репаративные процессы в коже, обеспечивающие глубокое проникновение лекарственного препарата и ограничивающие распространение гноя: ихтаммол, 0,25% раствор трипсина, химотрипсин, левосин, пиолизин, актовегин, солкосерил, цинка гиалуронат.
Для лечения язвенных поражений при пиодермии применяют эпителизирующие мази и повязки, для очищения от некротических масс – ируксол, трипсин, химотрипсин. В последнее время впечатляющий эффект при лечении язвенных дефектов при пиодермии получен от применения 2% крема аргосульфан. В качестве действующего начала содержит серебряную соль сульфатиазола, которая обладает мощным антибактериальным эффектом на грамотрицательные и грамположительные микроорганизмы (стафилококки, стрептококки, вульгарный протей, кишечная палочка, клостридии и др). и более чем на порядок превосходит аналогичное действие одних сульфаниламидов. Ионы серебра, содержащиеся в креме, ослабляют сенсибилизирующие свойства сульфаниламидов, а благодаря связыванию с РНК микробных клеток они обладают и бактериостатическим действием. Серебряная соль сульфатиазола обладает слабой растворимостью и всасываемостью с раневой поверхности, что позволяет длительно поддерживать более-менее постоянную концентрацию препарата в очаге воспаления. Сульфатиазол, как составная часть крема, подавляет размножение микроорганизмов. Гидрофильная основа крема, имеющая оптимальное значение рН и содержащая большое количество воды, обеспечивает местное анальгезирующее действие и увлажнение раны, способствуя репарации тканей. Препарат наносится на очаги поражения 2–3 р./сут.
Мы применяли аргосульфан при лечении гангренозной пиодермии. Его применение в составе комплексной терапии позволило добиться у всех больных полного или почти полного клинического излечения. Это выражалось в уменьшении или исчезновении болевых ощущений при перевязках и вне их, в очищении язвенного дефекта от некротических тканей и появлении зрелых грануляций и краевой эпителизации в области язв, а также в отсутствии или резком снижении роста микрофлоры. Использование аргосульфана у всех пациентов приводило к быстрому рубцеванию язв (в среднем в течение 20–22 дней в зависимости от глубины и обширности дефекта), при этом в процессе лечения больные не отмечали никаких побочных эффектов от проводимой местной терапии.
В целях санации всей кожи рекомендуют общее ультрафиолетовое облучение или обтирание визуально здоровой кожи дезинфицирующими средствами. При отсутствии эффекта от наружного лечения глубоких поражений на лице, шее (фурункул, карбункул), при пиодермиях, осложненных лимфангитом, лимфаденитом, показано этиотропное лечение антибиотиками широкого спектра действия (парентерально или внутрь).
Системные антибиотики при пиодермиях применяют при длительном хроническом течении процесса, большой его распространенности, наличии общих явлений (лихорадка, головная боль, недомогание) и регионарных осложнений (лимфаденит, лимфангиит), локализации глубоких пиодермий на лице, особенно в области носогубного треугольника.
Лечение больных хронической пиодермией системными антибактериальными препаратами должно быть основано на результатах бактериологического анализа с определением чувствительности к ним микрофлоры.
В последние годы препараты пенициллина практически не применяются в терапии пиодермии. В настоящее время наиболее эффективными и в то же время вызывающими наименьшее число побочных реакций являются антибиотики – макролиды (эритромицин, джозамицин, кларитромицин и др.), линкомицин, тетрациклины (тетрациклин, метациклин, доксициклин). Можно назначать также рифампицин, цепорин, цефазолин, цефалотин, цефотаксим, цефтриаксон и другие антибиотики, устойчивые к β-лактамазам и имеющие широкий спектр действия. Разовые и курсовые дозы антибиотиков, способ их введения подбирают индивидуально в зависимости от клинической картины и течения процесса.
Реже антибиотиков, обычно при их непереносимости, применяются сульфаниламидные препараты, которые менее эффективны и нередко вызывают токсидермии. Обычно используют препараты пролонгированного действия (сульфамонометоксин, ко-тримоксазол и др.).
В амбулаторной практике целесообразно применять только антибиотики для приема внутрь с высокой биодоступностью и длительным периодом полувыведения (что позволяет снизить количество приемов в течение суток), при этом воздействие на микрофлору кишечника должно быть минимальным.
При лечении в условиях стационара предпочтение отдают парентеральному введению антибактериальных препаратов. При ступенчатом лечении вначале антибиотик назначают парентерально, а при положительной динамике состояния больного (через 3–7 сут) переходят на его применение внутрь. При первичных инфекциях кожи выбирают антибиотики пенициллинового ряда, альтернативные препараты – цефалоспорины II и III поколения, линкозамиды и фторхинолоны. При легкой или средней форме протекания болезни назначают лекарственные формы для приема внутрь.
При остром течении болезни антибиотик назначается курсом не менее чем на 5–7 сут, при хроническом – на 7–10 сут.
Помимо антибактериальной терапии при хронических формах пиодермии широко применяется иммунотерапия. К средствам активной специфической иммунотерапии относятся стафилококковый анатоксин (нативный и адсорбированный) и стафилококковый антифагин, стафилопротектин, представляющий собой смесь цитоплазматического стафилококкового антигена и анатоксина (препарат вводят подкожно в область нижнего угла лопатки 2 р./нед.). Первая инъекция в дозе 0,3 г, последующие четыре – по 0,5 г. Больным с тяжелыми заболеваниями внутренних органов, что является противопоказанием для проведения активной иммунотерапии, назначают антистафилококковый γ-глобулин или антистафилококковую гипериммунную плазму.
С целью стимуляции неспецифических факторов иммунитета используют аутогемотерапию, пирогенал, продигиозан, диоксометилтетрагидропиримидин, спленин, настойку китайского лимонника, экстракт элеутерококка, гемотрансфузии.
В терапии рецидивирующих, упорно протекающих пиодермий широко применяются иммуностимуляторы, особенно в тех случаях, когда есть возможность подтвердить факт иммунных нарушений: препараты тимуса (тималин, тактивин и др.), препараты γ-глобулинов (γ–глобулин внутримышечный и др.), синтетические химические вещества (левамизол, диуцифон, изопринозин), стерильный фильтрат культуральной жидкости некоторых видов самопроизвольно лизирующихся актиномицет (актинолизат), азоксимера бромид (полиоксидоний). Перспективны стимуляторы выработки интерферонов (оксодигидроакридинилацетат натрия, меглюмина акридонацетат и др.). При всех хронических, вялотекущих формах пиодермии показаны аскорбиновая кислота и витамины группы В и препараты, улучшающие микроциркуляцию (пентоксифиллин, ксантинола никотинат и др.).
При различных формах хронических глубоких пиодермий (язвенно-вегетирующая, гангренозная пиодермии) к антибиотикотерапии присоединяют системные глюкокортикоиды (преднизолон 30–60 мг/cут, метилпреднизолон, бетаметазон), цитостатики (азатиоприн 150 мг/сут, проспидия хлорид).
При лечении абсцедирующего и подрывающего фолликулита Гоффманна применяют изотретиноин из расчета 0,5–1 мг/кг массы тела в течение нескольких месяцев или комбинацию системных антибиотиков и глюкокортикоидов.
В комплексную терапию пиодермий входят физиотерапевтические процедуры: ультрафиолетовое облучение, сухое тепло, УВЧ, низкоэнергетическое лазерное излучение, wiRA-терапия – коротковолновое инфракрасное излучение, прошедшее фильтрацию через воду (780–1400 нм).
Профилактика пиодермий, как первичная (у лиц без гнойничковых заболеваний в анамнезе), так и вторичная, предусматривающая предупреждение рецидивов пиодермии, заключается в проведении определенных мероприятий на производстве и в быту.
На производстве необходимо устранение факторов, приводящих к нарушению санитарно-технических и санитарно-гигиенических норм, производственному травматизму и микротравмам.
Одним из средств борьбы с пиодермиями является своевременная обработка микротравм, для чего применяют растворы анилиновых красителей, спиртовой раствор йода, а также пленкообразующий аэрозоль нитрофурал.
Следует проводить лечение выявленных общих заболеваний, на фоне которых могут развиться гнойничковые поражения кожи (сахарный диабет, болезни пищеварительного тракта, ЛОР-органов и др.).
Вторичная профилактика пиодермии включает периодические медицинские осмотры, учет и анализ заболеваемости, диспансеризацию больных, проведение противорецидивной терапии (стафилококковый анатоксин, витамины, общие УФО, уход за кожей, санация фокальной инфекции).
а) Лечение. Изначально терапия направлена на купирование заболевания и достижение ремиссии, затем следуют меры по сдерживанию патологического процесса. Целью является отмена всех лекарственных препаратов и достижение полной ремиссии.
1. Системная терапия пузырчатки:
• Основной метод лечения — кортикостероидная терапия. Невыраженные проявления заболевания можно контролировать преднизоном в дозе 20-40 мг/день, однако при быстро прогрессирующем и распространенном течении болезни лечение проводится высокими дозами преднизона (70-90 мг/день). Эта доза может повышаться на 50% каждые 1-2 недели до достижения контроля над активностью заболевания. Однако некоторые эксперты не рекомендуют дозировки свыше 1 мг/кг/день. При достижении ремиссии дозировка постепенно снижается на 25% каждые 1-2 недели до самых низких доз, необходимых для подавления рецидива высыпаний.
• В тяжелых случаях применяется пульс-терапия с внутривенным введением метилпреднизолона по 1 г/день В течение пяти дней. Целью этого лечения является снижение кумулятивной дозы стероидов, особенно если высокие дозы нероральных стероидов не дают эффекта.
• Высокие дозы и продолжительное лечение стероидами могут вызвать серьезные побочные эффекты. Поэтому целесообразно начинать вспомогательную стероид-щадящую терапию после 2-4 недель лечения. Эффект вспомогательных препаратов запаздывает на 4-6 недель, поэтому чем скорее они начнут применяться, тем раньше можно начать постепенное снижение дозы стероидов. Вспомогательные препараты также применяются в качестве монотерапии для поддержания ремиссии после отмены стероидов.
• К вспомогательным препаратам относятся азатиоприн, циклофосфамид, микофенолат, препараты золота и метотрексат. При листовидной пузырчатке предпочтительным препаратом является дапсон.
• Микофенолат (СеллСепт) предпочтителен в качестве вспомогательного препарата для лечения вульгарной пузырчатки.
• Внутривенный иммуноглобулин в комбинации с цитотоксическими препаратами рекомендуется в качестве вспомогательной терапии при торпидных случаях.
• Ритуксимаб (химерическое моноклональное антитело, которое используется для лечения неходжкинской лимфомы) показал свою эффективность при пузырчатке в исследованиях с небольшим количеством пациентов.
Пузырчатка всего тела
2. Местная терапия пузырчатки:
• При одиночных очагах применяются местные стероиды высокой степени активности, такие как клобетазол, или внутриочаговые инъекции стероидов, например, 20 мг/мл триамцинолона ацетонида. Изолированные очаги в полости рта можно лечить пастами, спреями или пастилками, содержащими стероиды.
• Для обработки и очищения очагов полезны компрессы с изотоническим раствором или бактериостатические растворы, такие как раствор перманганата калия. Чрезвычайно важна гигиена полости рта. Могут использоваться полоскания с хлоргексидином 0,2% или перекисью водорода в разведении 1:4. Для уменьшения болезненности применяются местные анестетики.
б) Рекомендации пациентам с пузырчаткой:
• Пациента необходимо проинформировать о характере заболевания, возможных осложнениях и побочных эффектах назначенных лекарственных препаратов.
• Пациентам рекомендуется избегать травм кожи, в частности, исключив занятия контактными видами спорта. Употребление в пищу орехов, острых блюд и чипсов, а также ношение зубных протезов и мостов усугубляет состояние очаговых образований в полости рта.
• Обучение уходу за ранами помогает пациентам предупредить присоединение инфекции и облегчает местный дискомфорт.
• Пациентам следует сообщить о существовании групп поддержки больных пузырчаткой и Международного Фонда для больных пузырчаткой.
в) Наблюдение пациента врачом. Необходимо длительное наблюдение с целью корректировки лекарственной терапии, мониторинга активности заболевания и побочного действия лекарственных препаратов.
Пузырчатка полости рта и конечностей вируса Коксаки. Диагностика и лечение
Типичные плоские везикулезные очаги на кисти у четырехлетнего мальчика с пузырчаткой полости рта и конечностей Стопа мальчика, представленного на рисунке выше. Очаги развиваются на ладонях и подошвах, а также на пальцах кистей и стоп Очаги в полости рта у того же мальчика в виде маленьких язвочек на губах и слизистой оболочке полости рта
б) Распространенность (эпидемиология):
• Пузырчатка полости рта и конечностей - вирусное заболевание, которое может поражать людей и некоторых животных и проявляется характерной клинической картиной. Заболевание распространено во всем мире.
• В Соединенных Штатах эпидемии случаются каждые три года. В умеренном климате пик заболеваемости приходится на конец лета и начало осени.
• Пузырчатка полости рта и конечностей протекает легко, по у грудных детей и детей младшего возраста течение может быть более тяжелым.
• Расовых и половых различий не выявлено. Большинство случаев наблюдается у детей младше 10 лет.
в) Этиология (причины), патогенез (патология):
• Пузырчатка полости рта и конечностей обычно вызывается энтеровирусами, в частности вирусами коксаки. Эпидемические инфекции обусловлены вирусом коксаки А16 или энтеровирусом 712. Встречаются спорадические случаи, вызванные другими типами вируса коксаки.
• Инфекции, вызванные вирусом коксаки, острозаразные. Инфекция передается воздушно-капельным путем или при прямом контакте с калом больного. Во время эпидемий вирус передается от ребенка к ребенку и от матери к плоду.
• Инкубационный период составляет в среднем 3-6 дней. Вначале вирус имплантируется в слизистую желудочно-кишечного тракта, а затем в течение 24 часов попадает в лимфоузлы. Быстро развивается виремия с распространением на слизистую полости рта и кожу. Обычно к 7 дню формируется нейтрализующий ответ со стороны антител, и вирус устраняется из организма.
• Если пузырчатка полости рта и конечностей вызывается энтеровирусами, она может привести к миокардиту, пневмонии, менингоэнцефалиту и даже смерти.
• Инфекция в первом триместре беременности может вызвать спонтанный выкидыш или замедление роста плода.
Пузырчатка полости рта и конечностей вируса Коксаки Пузырчатка полости рта и конечностей вируса Коксаки
г) Клиника. Первым признаком пузырчатки полости рта и конечностей является продромальный период, который обычно длится от 12 до 36 часов и включает типичные общие симптомы вирусной инфекции с анорексией, болью в животе и в полости рта. Очаги присутствуют от 5 до 10 дней и спонтанно разрешаются через 5-7 дней. Каждый очаг вначале формируется как эритематозная папула диаметром 2-10 мм, из которой возникает серая овальная везикула, расположенная параллельно линиям натяжения кожи по продольной оси. Очаги в полости рта возникают в виде эритематозных пятен и развиваются в везикулы па эритематозном основании (диаметром 2-3 мм), а затем быстро изъязвляются. Везикулы болезненные и могут препятствовать приему пищи. В некоторых случаях увеличиваются шейные и поднижнечелюстные лимфоузлы.
д) Типичная локализация на теле. Кожные очаги возникают на кистях, стопах и/или ягодицах, а очаги в полости рта могут располагаться на твердом небе, слизистой щек, деснах и/или языке.
е) Анализы при заболевании. Лабораторные исследования не требуются.
ж) Дифференциальная диагностика пузырчатки:
• Афтозный стоматит проявляется в виде единичной или множественных язв в полости рта без высыпаний на коже.
• Ветряная оспа характеризуется скоплениями везикулезных очагов, распространенными по всему телу.
• Многоформная эритема проявляется мишеневидными очагами по всему телу, которые также поражают кожу ладоней и стоп.
• Простой герпес отличается болезненными рецидивирующими изъязвлениями губ или гениталий без одновременных очагов на кистях и стопах, за исключением герпетического панариция на кисти.
з) Лечение пузырчатки:
• Очаги в полости рта обычно не такие болезненные, как при герпетическом гингивостоматите. Если пациент все же испытывает сильную боль в полости рта, которая мешает ему принимать пищу, можно назначить местные анестетики, например, вязкий 2% лидокаин по рецепту или безрецептурный 20% местный бензокаин (Orabase) для лечения болезненных язв в полости рта. Помогает также комбинированный раствор в составе алюминия и магния гидроксида (жидкий антацид) и 2% вязкого лидокаина, который применяется несколько раз в день для полоскания полости рта по мере необходимости, чтобы уменьшить боль.
• Для купирования лихорадки применяются Ацетаминофен или нестероидные противовоспалительные/селективные ингибиторы циклооксигеназы 2, а для лечения артралгий — анальгетики. Аспирин не следует применять для предупреждения синдрома Рея при вирусных инфекциях у детей младше 12 лет.
и) Консультирование врачом пациента. Родителям маленьких детей необходимо следить за признаками обезвоживания вследствие нарушения поступления жидкости из-за боли в полости рта. При затухании симптомов пациент может посещать школу, однако необходимо обратить внимание на тщательное мытье рук, чтобы предотвратить передачу инфекции. При наличии каких либо неврологических симптомов следует немедленно обратиться к врачу.
Видео этиология, патогенез сыпи у детей - экзантем (кори, краснухи, инфекционной эритемы, розеоле, ветряной оспе)
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 31.3.2021
Вульгарная пузырчатка. Диагностика и лечение вульгарной пузырчатки.
"Пузырчатка" — обобщающий термин для группы хронических заболеваний, характеризующихся высыпанием на невоспаленной коже и слизистых оболочках пузырей, развивающихся в результате акантолиза. Различают четыре клинические формы истинной пузырчатки: вульгарную, вегетирующую, листовидную и себорейную. Слизистая полости рта поражается при всех формах пузырчатки, кроме листовидной. Значительно чаще других форм встречается вульгарная пузырчатка. Более чем у 60 % больных она начинается с высыпаний на слизистой полости рта. Если заболевание начинается с поражения кожи, то в последующем практически у всех больных вульгарной пузырчаткой отмечается поражение слизистой полости рта.
Этиология заболевания неясна, но есть данные, свидетельствующие об аутоиммунных механизмах его развития. Они основаны на том, что в организме больных пузырчаткой обнаруживаются антитела типа IgG, имеющие родство с межклеточным веществом шиповатого слоя эпидермиса. Чем тяжелее протекает заболевание, тем больше в крови антител.
Клиническая картина вульгарной пузырчатки по своим первичным элементам очень мономорфна. Поражение слизистой полости рта и губ характеризуется образованием пузырей с тончайшей покрышкой. От 2—3 мес. до 1 года и более полость рта может быть единственным местом, где локализуются высыпания. Видеть пузыри в полости рта удается редко, так как они быстро вскрываются и на их месте образуются круглые или овальные эрозии ярко-красного цвета, располагающиеся на фоне неизмененной слизистой. По периферии видны обрывки покрышки пузыря, при потягивании за которые легко отслаивается и здоровый участок слизистой — положительный симптом Никольского. К симптому Никольского относится такзке следующее явление на слизистой больного пузырчаткой: при потираний неизмененной на вид слизистой на достаточном удалении от очага также возникает отслоение эпителия. На эрозиях, как правило, нет налета. Они могут быть прикрыты остатками покрышки пузыря, в этом случае создается впечатление, что эрозия покрыта серовато-белым налетом. Если своевременно не поставлен диагноз и не начато лечение, то вслед за единичными эрозиями, локализующимися на слизистой щек ближе к ретромолярному пространству, нижней и боковой поверхностях языка, мягком небе и в области дна полости рта, появляются новые эрозии, которые, сливаясь между собой, образуют обширные эрозивные поверхности без склонности к заживлению. Прием пищи и речь становятся почти невозможными из-за болей. Отмечается специфический запах изо рта.
Высокая смертность от пузырчатки резко снизилась, когда для лечения стали использовать кортикостероидные препараты (основные средства лечения истинной пузырчатки в настоящее время). Их применение у большинства больных приводит к полному или почти полному исчезновению клинических признаков болезни. Однако, если прекратить лечение, как правило, наступает рецидив. Поэтому лечение таких больных должно проводиться непрерывно. Дозировка кортикостероидов зависит от того, когда начато лечение. На ранних стадиях назначают низкие дозы. Поддерживающей считается такая доза препарата, на фоне которой не будут появляться новые высыпания. В тяжелых случаях стероидную терапию комбинируют с иммунодепрессантами, такими как азатиоприн, метотрексат, циклофосфамид. Проводятся также профилактика и лечение осложнений кортикостероидной терапии, симптоматическое лечение.
Местное лечение не имеет решающего значения при пузырчатке и направлено на борьбу с вторичной инфекцией, уменьшение болевых ощущений. Рекомендуются тщательная санация полости рта, антисептические растворы в малых концентрациях, обезболивающие средства в виде ванночек, аппликаций, смазываний. При поражении губ эффективны аппликации с кортикостероидными мазями. С начала фазы эпителизации применяются кератопластические средства.
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
НИИ питания РАМН, Москва
НИИ питания РАМН, Москва
Современные подходы к комплексной терапии истинной акантолитической пузырчатки
Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2011;9(4): 37‑41
Теплюк Н.П., Теплюк Д.А., Шарафетдинов Х.Х. Современные подходы к комплексной терапии истинной акантолитической пузырчатки. Клиническая дерматология и венерология. 2011;9(4):37‑41.
Tepliuk NP, Tepliuk DA, Sharafetdinov KhKh. Modern approaches to the combined treatment of true acantholytic pemphigus. Klinicheskaya Dermatologiya i Venerologiya. 2011;9(4):37‑41. (In Russ.).
Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
НИИ питания РАМН, Москва
НИИ питания РАМН, Москва
Истинная акантолитическая пузырчатка (ИАП) — аутоиммунный буллезный дерматоз, неотъемлемым, но непатогномоничным признаком которого является акантолиз, приводящий к образованию пузырей. Заболевания из группы ИАП ассоциированы с аутоантителами IgG к эпидермальным компонентам клеточной адгезии [1—4].
Исход ИАП в «достероидную эру» часто был фатальным: погибали почти 75% больных [5—8].
Основанием для постепенного снижения дозы системных глюкокортикостероидов (СГК) является прекращение появления новых высыпаний, уменьшение экссудативных явлений. Это так называемая минимальная поддерживающая доза препарата, не приводящая к рецидиву заболевания, которую больные принимают пожизненно [9].
В Европейском руководстве по лечению дерматологических болезней (2009) предлагается начинать лечение ИАП сразу с комбинации больших доз СГК и азатиоприна (АЗА) [10]. При этом продолжают использовать большие дозы СГК, в частности дефлазокорт (ДФ), в суточной дозе примерно 2 мг/кг массы тела, т.е. 120-150 мг/сут. Суточная доза АЗА составляет 100 мг. Этой схемы придерживаются до регресса всех «активных очагов» (в среднем 4 нед). Далее снижение СГК рекомендуется проводить на фоне АЗА в дозе 100 мг/сут (табл. 1).
Таким образом, максимальная доза СГК 120—150 мг/сут. АЗА (при отсутствии противопоказаний) при ИАП назначают ежедневно сроком до 2 лет. Следует обратить внимание на то, что с 4-й недели СГК рекомендуется применять и снижать их дозировку по интермиттирующей схеме, т.е. через 1 сут возвращаться к предыдущей дозе.
При лечении ИАП также назначают анаболические гормоны, препараты калия, кальция, витамины (С, рутин, В2, пантотеновую и фолиевую кислоту). При развитии вторичных инфекций применяют антибиотики.
Под нашим наблюдением находились 72 больных ИАП, которые были разделены на клинические варианты в соответствии с классификацией, предложенной Ю.К. Скрипкиным и соавт. [11] (табл. 2).
На основании клинических, биохимических, иммунологических и гормональных исследований нами был разработан поэтапный алгоритм лечения ИАП (см. рисунок): Рисунок 1. Этапы лечения СГК больных ИАП. I этап — максимальная доза СГК 80—100 мг/сут в течение 3 нед, II этап разделен на 7 ступеней снижения дозы с 65 до 20 мг/сут и соответствует средним дозам СГК при ИАП (9 нед), III этап — оригинальная схема снижения малых доз СГК в течение 128 нед. Поддерживающая доза СГК 6,25—3,75 мг/сут.
В процессе лечения СГК у всех больных ИАП развились осложнения.
В период лечения максимальной дозой СГК у всех больных наблюдался синдром Иценко—Кушинга. Стероидный сахарный диабет (СД) возник у 4 больных, кандидоз слизистой оболочки полости рта — у 3, артериальная гипертензия и стероидная миопатия — у 2 пациентов. По одному больному пришлось на атипичную пневмонию, острую язву двенадцатиперстной кишки, осложненную кровотечением, стероидную капилляропатию в виде петехий на гладкой коже, токсический медикаментозный гепатит, псевдотуморозный панкреатит, стероидное акне и фурункулез.
Таким образом, самым частым осложнением при лечении больных ИАП максимальной дозой СГК являлся СД.
На II этапе лечения средними дозами СГК больных ИАП синдром Иценко-Кушинга наблюдался также у всех пациентов. Количество больных с таким осложнением, как СД, не увеличилось (4 человека). Количество больных с артериальной гипертензией увеличилось в 2 раза (4 пациента).
Наиболее частым осложнением (25% случаев) явились разные формы пиодермии. У 2 больных 70 лет развились катаракта и ангиосклероз сетчатки. Хронический гастрит наблюдался у 3 больных. Диффузное разрежение волос у 3 больных купировалось при снижении суточной дозы СГК. У 1 больной возник субатрофический тонзиллит, который, несмотря на лечение, сохранялся в течение всего периода наблюдения.
Таким образом, на II этапе лечения СГК преобладали гнойные осложнения. Сохранялись синдром Иценко—Кушинга и стероидный СД, возникшие на I этапе терапии СГК.
На III этапе лечения малыми дозами СГК, несмотря на снижение суточной дозы, количество осложнений увеличивалось в связи с длительным приемом и увеличением суммарной дозы гормонов. Осложнения приобретали системный характер.
Сердечно-сосудистые осложнения. Преобладала артериальная гипертензия (9 больных). Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, мерцательная аритмия отмечены у 2 больных. Микроангиопатии с развитием петехий на коже наблюдались в 3 случаях. Дисгормональная кардиодистрофия возникла у одной больной старше 69 лет.
Острый тромбофлебит развился у 2 больных в возрасте 62 и 70 лет.
Осложнения, связанные с поражением нервной системы, проявлялись дисциркуляторной энцефалопатией (у 2 больных), нарушением микроциркуляции сосудов головного мозга (у 2), которые возникали у женщин преимущественно старше 60 лет. У 1 больной СП дисциркуляторная энцефалопатия и нарушение микроциркуляции сосудов головного мозга развились в 45 лет.
Осложнениями со стороны желудочно-кишечного тракта были хронический гастрит (у 3 больных) и хронический холецистит (у 1).
Наибольшее количество осложнений наблюдалось со стороны опорно-двигательного аппарата — остеопения (у 8 больных), остеопороз (у 3), артрит (у 3). У 1 больного наблюдались остеоартроз и остеонекроз левой бедренной кости, у 1 пациентки — остеохондроз позвоночника, у 1 больного — перелом левой лучевой кости на фоне остеопороза. Все осложнения были подтверждены результатами денситометрии или рентгенологических исследований. При снижении дозы СГК симптомы остеопении у больных стабилизировались и в ряде случаев нормализовались показатели денситометрии.
Осложнением со стороны ЛОР-органов была левосторонняя хроническая нейросенсорная тугоухость (у 1 больной).
Катаракта, блефароконъюнктивит явились офтальмологическим осложнением у 2 больных.
Длительное лечение СГК осложнялось гнойным воспалением разных органов и систем: пиодермиями (3 случая), хроническим пиелонефритом (2), неспецифическим плевритом (1).
Итак, на III этапе лечения СГК наиболее частыми осложнениями были гипертоническая болезнь и остеопения.
Таким образом, можно сделать следующие выводы:
— самым частым осложнением на I этапе лечения максимальными дозами СГК больных ИАП был СД;
— на II этапе лечения средними дозами СГК преобладали гнойные осложнения;
— на III этапе лечения малыми дозами СГК наиболее частыми осложнениями были гипертоническая болезнь и остеопения.
В процессе наблюдения выявлены и разработаны общие мероприятия по ведению больных ИАП, диетотерапия для профилактики осложнений и обострения заболевания.
Общие мероприятия включали рекомендации по ношению свободного хлопчатобумажного нательного белья, светлых тонов, которое надевается швами наружу.
Диетотерапия разрабатывалась на основании собственных наблюдений и данных литературы.
В 1979 г. в монографии Ю.К. Скрипкина было указано, что диета больных пузырчаткой должна предусматривать ограничение поваренной соли, углеводов и при этом содержать высококачественные белки и витамины.
С. Бренер и соавт. в 1995 г. выдвинули гипотезу, а затем доказали ее in vitro, что пищевые факторы, схожие по химическому составу с препаратами, вызывающими ИАП (в частности, соединения чеснока со стабильными дисульфидными и тиоловыми группами в молекуле), также могут являться причиной возникновения и обострения ИАП [12—14]. Результаты клинических наблюдений за пациентами подтвердили, что чеснок, а также лук и лук-порей могут являться триггерными факторами в развитии ИАП у лиц с генетической предрасположенностью [15—17]. Антигены HLA-DR4, DR14 чаще всего ассоциированы с ИАП [18, 19].
По данным ряда авторов [20], безглютеновая диета улучшает течение ИАП. Рекомендуемая диета характеризуется полным исключением из рациона пшеницы, ржи, ячменя, овса, а также продуктов, содержащих эти крупы (хлеб и хлебобулочные изделия, макаронные изделия, кондитерские изделия, конфеты, карамель, драже, шоколад, сладкие кисломолочные напитки, колбасы, сосиски, сардельки, мясные полуфабрикаты, мясные и рыбные консервы, томатные пасты и кетчупы, мороженое, сыры, майонез, горчицу и др.) [21].
Согласно результатам наших наблюдений, употребление в пищу морской рыбы, морепродуктов у некоторых больных ИАП способствовало появлению новых буллезных элементов, а также воспалительных папул и бляшек. Подобная реакция отмечается при герпетиформном дерматите Дюринга, пустулезном псориазе вследствие возможно повышенного содержания йода в морепродуктах [22—25]. Однако вопрос о роли йода в развитии и прогрессировании буллезного процесса изучен недостаточно.
Учитывая осложнения, возникающие в процессе терапии СГК, пациенту целесообразно назначить диету с умеренным ограничением энергетической ценности преимущественно за счет жиров и углеводов. Исключаются простые сахара, ограничиваются животные жиры, поваренная соль (не более 3 г/сут). Рацион обогащается растительными жирами, пищевыми волокнами (за счет сырых овощей, фруктов), кальцием (за счет молочных продуктов). Пища отварная, запеченная или приготовленная на пару, досаливается на столе. Ритм питания дробный 4—6 раз в день.
Разрешаются:
— хлеб и хлебобулочные изделия (преимущественно ржаной из цельного зерна или пшеничный с добавлением отрубей, диетические сорта);
— супы (преимущественно вегетарианские из сборных овощей, борщи, рассольники, окрошка, гороховый, фасолевый);
— блюда из мяса и птицы (нежирные сорта мяса и птицы - говядина, курица, индейка, кролик, в отварном, заливном, запеченном виде);
— блюда из рыбы (нежирные сорта, речная - судак, треска, щука, навага, сазан и др., преимущественно в отварном, заливном виде);
— блюда и гарниры из овощей и лиственной зелени (капуста белокочанная, цветная, брюссельская, лиственный салат, баклажаны, кабачки, тыква, огурцы, помидоры, зеленый горошек, бобы, фасоль, перец болгарский, морковь, петрушка, укроп, сельдерей, эстрагон, кинза); блюда из картофеля, свеклы, брюквы, тыквы;
— фрукты (несладкие сорта ягод и фруктов — яблоки, груши, айва, апельсины, лимоны, грейпфрут, гранат, вишня, слива, смородина, брусника, малина, земляника, клюква, рябина, в сыром, сушеном виде, в виде компотов, желе, соков без добавления сахара);
— блюда и гарниры из круп (преимущественно гречневая, рисовая, кукурузная), бобовых и макаронных изделий (употреблять изредка, за счет уменьшения количества хлеба);
— блюда из яиц (2—3 яйца в неделю, отварное «всмятку» или в виде паровых омлетов, в других блюдах; яйца без желтка можно использовать чаще);
— молоко, молочные продукты и блюда из них (молоко, простокваша, кефир без добавок — 2 стакана в день, сметана — 1—2 столовых ложки в блюда, творог обезжиренный ежедневно 100 г/сут в натуральном виде, ограниченно неострые и нежирные сорта сыра);
— сладкие блюда, кондитерские изделия (только диетические с заменителями сахара — галеты, печенье, вафли на ксилите, мармелад, конфеты на ксилите, сорбите, сахарине);
— растительные масла (подсолнечное, кукурузное, соевое, оливковое, льняное, горчичное и др. используются преимущественно с винегретами, салатами, овощными закусками);
— напитки (рекомендуются фруктовый чай, некрепкий чай, соки, морсы, отвары, кофейный напиток). Учитывают общее количество жидкости, включая первые блюда.
Запрещаются:
— жирные сорта мяса, свиной, говяжий и бараний жир, насыщенные мясные бульоны и отвары, субпродукты (печень, почки, мозги, легкие, сердце), утка и гусь;
— консервированная рыба в масле, морская, копченая, соленая, вяленая рыба, красная и черная икра, морепродукты;
— сладости (шоколад, крем, какао, мороженое, консервированные фрукты, сладкая сырковая и творожная масса и др.);
— соленые и маринованные овощи;
— алкоголь в любом виде, сладкие газированные и тонизирующие напитки (кока-кола, пепси-кола), крепкий чай, натуральный кофе;
— острые соусы и приправы;
— лук репчатый, лук-порей, чеснок.
Таким образом, лечебное питание для больных с ИАП является очень важной составляющей комплексной терапии. Диета в совокупности с медикаментозным лечением позволяет в более короткие сроки добиться разрешения буллезных элементов, продлить ремиссию заболевания, а также снизить риск развития осложнений, возникающих в процессе терапии СГК.
Читайте также: