Можно ли делать прививки при системной красной волчанке
Обновлено: 19.04.2024
Давний интерес к проблеме беременности при системной красной волчанке (СКВ) определил тот факт, что заболевание поражает преимущественно женщин детородного возраста. Несколько десятков лет назад существовало неоспоримое мнение, что больные волчанкой не могут иметь детей и при возникновении беременности необходим аборт. Сегодня, к счастью, это не так.
Взгляд в историю
СКВ – хроническое аутоиммунное заболевание соединительных тканей и сосудов, при котором механизм защиты в организме начинает реагировать на собственные клетки как на чужеродные. Это становится причиной запуска воспалительного процесса, влияющего на многие органы: почки, кожу, суставы, сердце, клетки крови и легкие. Тяжелое воспаление может привести к хроническим болям, повреждению тканей и внутренних
органов. СКВ проявляется периодически, но очень редко исчезает полностью. Большинство пациентов испытывают слабые симптомы болезни, которые время от времени сменяются обострениями с резко повышающейся усталостью, лихорадкой, сыпью, болью в суставах, отеками, выпадением волос, повышенной чувствительностью к свету и резкой потерей массы тела. После очередного обострения заболевание переходит в стадию ремиссии. 90% заболевших СКВ составляют молодые женщины. Объясняется это гормональными особенностями женского организма, повышенной склонностью к продукции глобулинов, а также теми процессами, которые происходят в матке во время менструации, – например, это возможное образование аутоантител к отторгающимся клеткам эндометрия.
Один из первых обзоров на тему «СКВ и беременность» был опубликован 60 лет назад – в 1955 г. В нем было проанализировано течение 87 беременностей при СКВ и констатировано, что в 47% случаев в период беременности отмечается обострение заболевания, которое может приводить к смерти пациентки. В течение нескольких десятилетий после того, как был сделан подобный вывод, женщинам с СКВ беременность не рекомендовалась – из-за риска не только обострения заболевания, но и потери плода. Однако улучшение диагностики болезни, разработка современных методов лечения и, как следствие этого, улучшение прогноза заболевания позволили ревматологам пересмотреть свои представления о возможности беременности при СКВ. И сегодня большинство пациенток благополучно вынашивают ребенка. Но для этого требуется решать проблему, так сказать, многопланово, с рассмотрением многих вопросов.
Актуальные задачи
А вопросов немало. Вот основные из них: взаимовлияние СКВ и беременности; влияние заболевания матери на развитие плода и здоровье будущего ребенка; возможность и безопасность применения лекарственных препаратов при беременности; особенности ведения родов у пациенток с СКВ; возможность грудного вскармливания ребенка при СКВ; безопасная контрацепция. Все это врачу и пациентке необходимо обсуждать еще на этапе планирования беременности.
Важный момент заключается в том, что фертильность – способность к зачатию и вынашиванию плода – у больных СКВ, как правило, не страдает. Некоторое снижение фертильности может наблюдаться лишь у пациенток с высокой активностью заболевания (но в этот период наступление беременности и не рекомендуется) или при вынужденной длительной терапии высокими дозами цитотоксических препаратов, например циклофосфана.
Моменты риска
Конечно, наличие серьезного хронического заболевания и необходимость постоянного приема лекарств будущей матерью повышают риск неблагоприятного течения заболевания в период беременности и осложнений последней. В первую очередь рискуют те, кто забеременел в то время, когда болезнь находилась в активной стадии. Риски следующие:
• преэклампсия – высокое артериальное давление и белок в моче характерны для примерно 13% беременных с СКВ (у всех беременных безотносительно диагнозов – от 3 до 8%), к группе риска относятся женщины с волчаночным нефритом;
• выкидыш – им заканчивается около 25% беременностей с СКВ (у всех беременных безотносительно диагнозов – 10–20%);
• преждевременные роды – у матерей с СКВ недоношенными рождаются около 25% детей, причем причиной преждевременного родоразрешения является не только заболевание, но и лекарственная терапия;
• нарушения роста плода – дети матерей с СКВ подвержены более высокому риску внутриутробной задержки роста, примерно в 15% беременностей с СКВ. При преэклампсии, а также при терапии стероидными или иммуносупрессивными препаратами во время беременности риск возрастает;
• образование тромбов в плаценте – у некоторых беременных с СКВ образуются антитела, приводящие к появлению в плаценте кровяных сгустков. Они препятствуют нормальному росту и функционированию плаценты и в итоге замедляют рост ребенка.
Однако все эти риски можно снизить до минимума, если запланировать наступление беременности на фоне отсутствия или снижения активности СКВ: при таком условии обострение наблюдается в 13–18% случаев и проявляется преимущественно кожными изменениями и болями в суставах. Оно не ухудшает исход беременности, которая, как правило, завершается родами в срок и рождением доношенного здорового ребенка. Напротив, если беременность не планируется и наступает при высокой активности болезни, протекающей с поражением почек, сердца, легких, центральной нервной системы, тогда частота обострений повышается до 60–70% и состояние может завершиться либо потерей плода, либо летальным исходом для самой пациентки. К тому же в этих случаях больная вынуждена принимать максимальные дозы глюкокортикоидов и других препаратов, увеличивающих риск лекарственных осложнений, неблагоприятных реакций, преждевременных родов. У таких пациенток поздний токсикоз развивается в 2,8 раза чаще, чем у здоровых беременных, артериальная гипертензия встречается у 37–56% больных, преждевременные роды отмечаются в 19–54% случаев, а частота кесарева сечения достигает 34%.
Опасные антитела
Среди факторов, способных негативно влиять на исход беременности при СКВ, особое значение придается позитивности по Ro/SSA- и/или La/SSB-антителам, которые обнаруживаются у 35% пациенток. Необходимо, планируя беременность, обладать четкой информацией на эту тему. Дело в том, что Ro/La-антитела способны передаваться от матери к плоду через плаценту, начиная с 14-й недели (процесс активизируется с 16–17-й недели), и могут вызывать развитие неонатальной волчанки (НВ). НВ – это редкое, пассивно приобретенное аутоиммунное заболевание, развивающееся у плода и у новорожденного, мать которого позитивна по Ro/La-антителам. Оно может проявляться двумя основными синдромами: поражением кожи и/или сердца (наиболее тяжелое его проявление – полная поперечная блокада сердца), иногда – с другими системными проявлениями. При этом поражение кожи отмечается у 7–16% новорожденных, а сердца – у 2% плодов и новорожденных. Если поражение кожи, нередко провоцируемое проведением ультрафиолетового облучения ребенка по поводу, например, желтухи новорожденного, может проходить самостоятельно, то развитие атриовентрикулярной блокады сердца может стать причиной гибели плода и показанием к досрочным родам
с последующей установкой искусственного водителя ритма у младенца.
Но не все так страшно. Своевременная диагностика этого состояния и необходимая коррекция проводимой терапии способны повлиять на течение и исход беременности. А переданные младенцу материнские антитела исчезают в течение первых 6 месяцев его жизни.
Другим неблагоприятным фактором является присутствие в организме матери антифосфолипидных антител (аФЛ), которые могут приводить к ранней или поздней потере беременности, развитию тяжелого позднего токсикоза беременности (преэклампсии и эклампсии) – состояния, опасного для жизни беременной. Поэтому среди беременных с СКВ в группу повышенного риска осложненного течения заболевания входят не только пациентки с поражением почек и центральной нервной системы, но также больные с сопутствующим антифосфолипидным синдромом (АФС), который диагностируется на основании наличия у пациентки в прошлом артериальных и/или венозных тромбозов, повторных случаев потери беременности и высоко/умеренно позитивных аФЛ.
Все выше сказанное определяет важность планирования беременности при СКВ. Незапланированная беременность, наступившая в период обострения СКВ, может негативно сказаться как на здоровье женщины, отягощая симптомы заболевания, так и на исходе беременности.
Планируем правильно
Итак, планирование беременности рекомендуется в период отсутствия или низкой активности СКВ, длящийся не менее полугода, считая от последнего обострения заболевания, а также на фоне приема низких доз основных лекарств, контролирующих активность болезни.
Прежде всего необходим тщательный контроль состояния беременной, который проводится в тесном контакте ревматолога, акушера-гинеколога (а при необходимости и врачей других специальностей) и пациентки в течение всего периода беременности и первое время после родов. Как правило, при беременности предполагается не менее 3 консультаций врача-ревматолога (по одному визиту в каждом триместре), во время которых проводится осмотр пациентки, сдаются анализы (клинический, биохимический и иммунологический анализ крови, общий анализ мочи, суточный анализ мочи на белок и др.), уточняется и проводится коррекция лекарственной терапии. Часто назначают и дополнительные исследования для контроля роста и развития плода – например, специфический анализ крови «на волчаночный антикоагулянт», помогающий контролировать тяжесть заболевания. Необходимы контроль артериального давления, ультразвуковое исследование для отслеживания роста ребенка, допплерометрия для выявления, соответствует ли норме поток крови через пуповину (особенно актуально в III триместре), фетальный мониторинг плода для проверки пульса ребенка и отслеживания признаков блокады сердца (если беременная имеет анти-Ro и анти-La антитела), нестрессовый тест для измерения частоты сердечных сокращений (ЧСС) ребенка в то время, когда он движется (на последних двух месяцах беременности), биофизический профиль для оценки развития ребенка и для определения, получает ли он достаточное количество кислорода в утробе матери.
При соблюдении перечисленных условий большинство беременностей при СКВ в настоящее время завершается благополучно. Многие женщины могут родить ребенка сами, если были тщательно обследованы и на момент родов не имеют симптомов СКВ. Правда, врачи нередко рекомендуют беременным с СКВ кесарево сечение. Основными показаниями для кесарева сечения могут быть сопутствующий АФС с поражением центральной нервной системы и поражение тазобедренных суставов с нарушением их функции.
Лекарственная терапия
Прием лекарств беременными с СКВ должен проходить с соблюдением двух основных принципов. Во-первых, спектр применяемых препаратов и их дозировки должны быть необходимыми и достаточными для подавления активности заболевания и обеспечения успешного протекания беременности, родов и послеродового периода; во-вторых, препараты должны минимально воздействовать на плод и его развитие.
Препаратами выбора для лечения беременных с СКВ являются преднизолон и метилпреднизолон (предпочтительно в дозах, не превышающих 15 мг/сут). Беременные не должны прекращать прием глюкокортикоидного
препарата (преднизолона или метипреда), и только врач-ревматолог может решить вопрос о дозе этих препаратов, согласно клинико-лабораторным показателям. Необоснованные отмена или изменение дозы чреваты обострениями СКВ или присоединением осложнений – высокого кровяного давления, диабета беременных, рецидивами хронических инфекций.
Исследования последних лет доказали большое значение приема аминохинолиновых препаратов (гидроксихлорохина) в предупреждении обострения СКВ в период беременности и после родов. Прием препарата рекомендуется в течение всей беременности.
Циклофосфан, метотрексат, микофенолата мофетил должны быть отменены до зачатия.
Лекарства с малоизученным действием на развитие беременности, плода и новорожденного (например, белимумаб, ритуксимаб) полностью отменяются.
Отдельного интереса заслуживает вопрос о возможности кормления ребенка грудью. Решается это индивидуально, и, как показывает опыт, при отсутствии активности СКВ и приеме низких доз глюкокортикоидов грудное вскармливание вполне возможно. Важно кормить малыша непосредственно перед приемом препаратов, чтобы он меньше получал их от мамы вместе с молоком.
А вот вопрос контрацепции у больных СКВ изучен недостаточно. Основной используемый метод – барьерный (презерватив, колпачки). Гормональная контрацепция может быть рекомендована лишь при неактивной СКВ и в отсутствие некоторых факторов: обострений СКВ в течение нескольких лет, антифосфолипидных антител в организме, а также высоких доз глюкокортикоидов в лекарственной терапии.
В завершение еще раз хочу подчеркнуть, что планирование беременности при СКВ, динамическое наблюдение у ревматолога и акушера-гинеколога с необходимой коррекцией терапии способствуют улучшению течения болезни в период беременности, успешным родам и последующему грудному вскармливанию. ■
Н.М. Кошелева,
ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой
ПРОФИЛАКТИКА СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
Правильное отношение к своему образу жизни во время беременности может помочь предотвратить вспышки заболевания и серьезно увеличить шансы родить здорового ребенка.
• Необходимо чаще и больше отдыхать. Все беременные нуждаются в продолжительном сне, а женщины с СКВ – еще больше.
• Нельзя долго находиться на солнце, особенно в весенне-летний сезон. Ультрафиолетовое излучение может вызвать обострение СКВ. Используйте также солнцезащитную одежду и крем от загара.
• Выполняйте рекомендации врача, не пренебрегайте никакими дополнительными обследованиями, даже если вам они кажутся лишними, так как вы себя чувствуете превосходно. Необходимо постоянно следить за появлением симптомов заболевания.
• Правильно питайтесь. Ешьте фрукты, овощи и цельные зерна – это обязательная часть здоровой диеты. Если у вас повышенное артериальное давление, снижайте количество употребляемой соли. Лучше всего обратиться к диетологу, который составит подробное меню с учетом вашего заболевания. Старайтесь придерживаться его.
• Никогда ничего не меняйте самостоятельно в своей лекарственной терапии.
На сервисе СпросиВрача доступна консультация ревматолога онлайн по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!
Здраствуйте. Когда было последнее обострение? Как давно принимаете преднизодон? При аутоиммунных заболеваниях рекомендуют сделать вакцинацию не менее чем спустя 3 недели от обострения., т аутоиммунные заболевания являются относительным противопоказанием к вакцинации, тяжелые течения в анамнезе в частности.,думаю стоит узнать мнение лечащего врача Вашего, который знаком с течением Вашего заболевания. Последствия могут быть перекресное повышение титров аутоиммунных антител и обострение., опять же вопрос тяжести течения СКВ
Разият, Добрый вечер! Фев,март была без преднизолона хотела уйти в ремиссию, но не получилось. Опять пришлось принимать, стала опять подниматься темп, 37.5- и выше. И состояние опять стало хуже, слабость, аппетит пропал. Начала принимать и стало лучше. Может конечно и из-за некроза все это происходит. Обе руки не работают. Жду из Питера вызов. У нас в Уфе руки не делают
Если была недавно вероятность обострения СКВ, пока воздержитесь от вакцинации, тем более вроде как народ вырабатыаает коллективный иммуннитет, не так много его должно быть вокруг нас теперь, но всё равно меры предосторожности, учитывая, что ещё и на гормонах
Здравствуйте! В связи с небольшим опытом в использовании вакцины, не накоплено еще достаточного опыта по ее применению, ее постановка может вызвать повышение активности Вашего аутоиммунного заболевания - СКВ (т. е. могут усилиться старые симптомы и появиться новые). На данный момент, как я поняла, у Вас некроз плечевых суставов? Это уже повышает риск при постановке вакцинации.
Необходимо решить вопрос с протезированием, затем добиться стойкой ремиссии и потом обязательно можно сделать вакцинацию.
Все-таки при активном аутоимунном заболевании - вакцинация ограничена.
Здравствуйте. Прививаться можно только в уверенной ремиссии не менее года. Если не все в порядке, не стоит.
Екатерина, Добрый вечер! А во время ремиссии я должна или нет принимать Преднизолон и плаквенил? Ремиссия вообще как должна протекать? А в Вашей сегодняшней практике больные с СКВ прививались? Если да, то какие результаты?
У нас ещё не началась массовая вакцина акция. Ремиссия, это когда заболевание не обостряется на фоне принимаемого лечения.
Если вы говорите, что крайнее обострение было в феврале-марте, то вакцинация возможна не ранее июня, при соблюдении следующих моментов:
- клинически хорошее самочувствие, отсутствие острых жалоб
- лабораторная ремиссия - нормальные цифры СОЭ, отсутствие панцитопенического синдрома (нет резких снижение лейкоцитов, тромбоцитов, эритроцитов, гемоглобина), нормальные титры АНФ и ат к нативной ДНК
- отсутствие температуры
- стабильные дозы поддёргивающей терапии (в вашем случае, гормоны и плаквенилл)
Согласно актуальным, свежим рекомендациям по вакцинации при ревматологических заболевания - вакцинация вам показана! Но только при соблюдении вышеописанного. Плюс нужно понимать, что достаточно опыта применения вакцины и исследования долгосрочных последствий - пока, увы, нет.
Информация для специалистов
В период пандемии коронавирусной болезни 2019 (COVID-19) у всех нас большие надежды связаны с внедрением в клиническую практику вакцин против вируса SARS-CoV-2 (Severe acute respiratory syndrome-related coronavirus 2)
Вместе с тем, применение вакцин у пациентов с иммуновоспалительными ревматическими заболеваниями (ИВРЗ) поднимает ряд вопросов, связанных с эффективностью и безопасностью вакцинации особенно у пациентов, получающих лечение иммуносупрессивными препаратами. В настоящее время остается неясным, как долго сохраняются протективный иммунитет после перенесенной инфекции и вакцинации против SARS-CoV-2.
Как и в случаях со всеми вакцинами, прошедшими строго контролируемые испытания и процедуры лицензирования, предполагается, что преимущество иммунизации против COVID-19 (предотвращение или уменьшение тяжести инфекции) значительно перевесит любой риск, связанный с вакцинацией. Обращаем Ваше внимание на то, что в настоящее время отсутствуют данные, полученные в ходе крупных клинических исследований, посвященных изучению эффективности, иммуногенности и безопасности вакцин против SARS-CoV-2 у пациентов с ИВРЗ, как в России, так и во всем мире.
В соответствии с рекомендациями Ассоциации ревматологов России* в настоящее время считаем необходимым придерживаться следующих принципов:
В период пандемии COVID-19 при отсутствии противопоказаний всем пациентам с ИВРЗ и членам семьи следует рекомендовать вакцинацию против гриппа и пневмококковой инфекции в соответствии с национальным календарем профилактических прививок и календарем прививок по эпидемическим показаниям.
После вакцинации против SARS-CoV-2 пациенты с ИВРЗ и члены их семей должны продолжать следовать всем рекомендациям, касающимся профилактики COVID-19 (социальное дистанцирование, ношение масок, гигиена рук и т.д.).
Вакцинацию рекомендуется проводить на фоне низкой активности или ремиссии ИВРЗ, оптимально – за 4 нед до начала лечения препаратами с предполагаемой иммуносупрессивной активностью и обязательным получением информированного добровольного согласия пациента.
Пациенты с лекарственной аллергией в анамнезе или страдающие заболеваниями, при которых имеет место высокий риск лекарственной аллергии или идиосинкразии (системная красная волчанка и др.), должны наблюдаться в течение не менее 150 мин после вакцинации.
Учитывая отсутствие достоверных данных о связи эффективности вакцинации с титрами анти-SARS-CoV-2, определение антител в динамике не является обязательным, хотя в дальнейшем может иметь значение для оценки выраженности коллективного иммунитета.
У пациентов с ИВРЗ, получающих глюкокортикоиды, рекомендуется по возможности снизить их дозу
У пациентов с ИВРЗ, получающих иммуносупрессивную терапию, рекомендуется придерживаться следующих принципов в отношении терапевтической тактики:
- метотрексат: отменить препарат на 2 нед после каждой процедуры вакцинации;
- таргетные синтетические базисные противовоспалительные препараты (ингибиторы янус-киназ), микофенолата мофетил, циклофосфамид: пропустить применение препарата в течение 1 нед после каждой дозы вакцины;
- абатацепт для подкожного введения: пропустить применение препарата в течение 1 нед до и 1 нед после первой дозы вакцины, 2-я доза – без изменений;
- абатацепт для внутривенного введения: пропустить применение препарата в течение 4 нед до и 1 нед после первой дозы вакцины, 2-я доза – без изменений;
- ритуксимаб: начать вакцинацию через 12 нед (минимально) – 6 мес (оптимально) от момента последнего введения препарата и за 4 нед до предстоящей инфузии.
Вопрос о временной отмене иммуносупрессивной терапии в связи с вакцинацией настоятельно рекомендуется предварительно обсудить в каждом конкретном случае!11
8. У пациентов, получающих внутривенную «пульс»-терапию циклофосфамидом и глюкокортикоидами, вакцинация должна выполняться до проведения инфузий или не ранее чем через 1 мес после плановой инфузии.
* Насонов ЕЛ, Лила АМ, Мазуров ВИ, Белов БС, Каратеев АЕ, Дубинина ТВ, Никитинская ОА, Баранов АА, Абдулганиева ДИ, Моисеев СВ, Загребнева АИ, по поручению президиума Общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России». Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19) и иммуновоспалительные ревматические заболевания. Рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России». Научно-практическая ревматология. 2021;59(3):239–254.
Официальный сайт ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой»
Среди опасающихся делать прививку больше всего страдающих аутоиммунными болезнями. В Петербурге только у ревматологов на диспансерном учете таких сотни тысяч. Положена ли справка о противопоказаниях к вакцинации тем, у кого есть аутоиммунные проблемы со щитовидкой, суставами, легкими, кишечником, «Фонтанке» объяснили ведущие профильные врачи Петербурга.
Как получить документ, подтверждающий противопоказание к вакцинации, — пресловутую справку о медотводе? И кому ее могут дать? В комитете по здравоохранению «Фонтанке» объяснили, что на сегодня форма такой справки не установлена. Выдать ее может любой врач. Но делает это редко, потому что противопоказаний для прививки мало, даже у пациентов с такими серьезными патологиями, как красная волчанка, рассеянный склероз или ревматоидный артрит. То есть тех, что обусловлены сбоем в иммунной системе. Напомним, болезни, при которых иммунитет работает неправильно, принимает свои клетки за чужеродные и борется с ними, вызывая тяжелые, в том числе инвалидизирующие состояния, называются аутоиммунными.
Фото: Иван Водопьянов / «Коммерсантъ»
«Фонтанка» спросила у специалистов Петербурга, принимающих участие в разработке рекомендаций по вакцинации для пациентов с разными аутоиммунными заболеваниями, кому и при каких условиях они рекомендуют медотвод.
Ревматологические болезни
У пациентов с подагрой и красной волчанкой противопоказаний для вакцинации нет
Вадим Мазуров, главный ревматолог Петербурга, профессор СЗГМУ им. Мечникова:
— Если у человека с ревматическим заболеванием нет высокой активности иммуновоспалительного процесса и он не получает иммуносупрессивные препараты (для подавления иммунитета), прививка не просто не противопоказана, а рекомендована. Я говорю о пациентах с остеоартрозом (остеоартритом), спондилоартритами — без обострения и о подагре — без подагрической атаки, при которой проявляется выраженный артрит. Таких пациентов в Петербурге около 400 тысяч, больше всего — страдающих остеоартритом. А сейчас обсуждается возможность вакцинировать пациентов с ревматоидным, псориатическим и реактивным артритами, то есть самыми тяжелыми нашими болезнями.
Мы очень редко даем медотводы. Впервые с начала прививочной кампании я на днях подписал медотвод пациентке: у нее было серьезное обострение артрита, она принимала специфичное для своего заболевания лекарство, неделю назад обострение было снято. Но чтобы вакцинироваться, нужен хотя бы месяц ремиссии, чтобы удостовериться, что обострение не вернется.
Аутоиммунные проблемы со щитовидкой
Гипотиреоз и гипертиреоз — не те диагнозы, с которыми вакцинация не рекомендуется
Елена Гринева, главный эндокринолог СЗФО, директор Института эндокринологии НМИЦ им. Алмазова:
— Не понимаю ажиотажа вокруг вакцинации, пациенты звонят, спрашивают: «Мне же нельзя, у меня иммунитет снижен?». Так, может, поэтому и надо вакцинироваться? Ну, смотрите, страдающие сахарным диабетом больше всего рискуют тяжело болеть ковидом. И их вакцинируют в первую очередь во всем мире, даже не задумываясь, противопоказание это или нет. Есть аутоиммунные состояния, которые вообще не болезнь. Например, аутоиммунный тиреоидит — это просто носительство антител. Американцы, кстати, давно уже исключили его из списка заболеваний. Болезнью он становится, когда развивается гипотиреоз. Тогда назначается заместительная терапия, но и это состояние никак не влияет на показания/противопоказания к прививке. Гипертиреоз — да, болезнь, но и этот диагноз вовсе не мешает прививаться.
Человек, у которого снижен иммунитет, при встрече с вирусом, действительно, больше рискует заболеть. Но прививка — это либо ослабленный вирус, либо его часть, которая как раз создаст не встречу с вирусом, а иллюзию встречи, чтобы организм выработал антитела к нему. И другого способа стимулировать иммунитет на защиту нет: это искусственное создание ситуации, в которой вырабатываются антитела. Мы считаем, что страдающим аутоиммунными эндокринологическими заболеваниями обязательно надо вакцинироваться. Медотводы не даем.
Болезнь Крона и другие
Не нужно прививаться, если болеешь. А тогда и справку о медотводе предъявлять некому
Оксана Щукина, научный руководитель Центра воспалительных заболеваний кишечника Городской :
— Мы никому не даем медотвод. На основании международных и собственных данных специалисты России по ВЗК (воспалительные заболевания кишечника) рекомендуют вакцинацию абсолютно всем пациентам с болезнью Крона или неспецифическим язвенным колитом (НЯК). Исключение — тяжелые состояния, при которых они получают помощь в стационаре. Конечно, у наших пациентов могут быть и другие — сопутствующие заболевания, которые относятся к противопоказаниям, но это уже другая история.
Во всем мире врачи пришли к выводу, что течение ВЗК не ухудшается из-за прививки от коронавируса. Более того, эти патологии не вызывают риски заболеть ковидом, и заболеть тяжело.
У нас уже есть пациенты с болезнью Крона и НЯК, которые переболели полгода назад ковидом и сейчас вакцинируются. Потому что тоже хотят путешествовать, хотят вернуться к жизни без ковидных ограничений. Единственное требование, которое мы озвучиваем: не надо торопиться в прививочный пункт, если есть обострение заболевания. Но и тогда справки о медотводе мы не даем: когда у человека с ВЗК обострение, он либо лечится в стационаре, либо дома — на больничном, со всеми вытекающими последствиями (частый жидкий стул с кровью, боли в животе). То есть ему незачем просить у врача справку или получать сертификат о прививке, потому что предъявлять их некому — в таком состоянии он не отправится в санаторий или в ресторан болеть за любимую футбольную команду. Он болеет. Если обострения нет — надо прививаться.
Рассеянный склероз
Ассоциация рекомендует: каждому пациенту — свое время для вакцинации
Мария Шумилина, член правления Медицинской ассоциации врачей и центров рассеянного склероза и других нейроиммунологических заболеваний, руководитель поликлинического отделения Городского центра рассеянного склероза (Городская )
— Наша ассоциация, объединяющая практикующих неврологов, разработала и опубликовала рекомендации по вакцинации пациентов с рассеянным склерозом (РС). Поскольку доступной информации о том, сколько пациентов с РС приняли участие в клинических исследованиях вакцин против SARS-CoV-2 пока нет и нет данных о безопасности и эффективности вакцин специально для пациентов с РС, рекомендации основаны на проанализированных данных о том, как протекает ковид на фоне РС, данных участников клинических исследований вакцин от коронавируса и данных исследований других вакцин, вводимых пациентам с РС.
Накопленные за время пандемии сведения говорят о том, что рассеянный склероз не делает пациента более склонным к тяжелому течению или смерти от ковида по сравнению с населением в целом. Но решение о вакцинации наш пациент должен принимать вместе с врачом на основе тщательной оценки соотношения польза/риск. Потому что есть ситуации, в которых принимающим ПИТРС (препараты, влияющие на течение рассеянного склероза) время вакцинации надо устанавливать в зависимости от лекарственной терапии. То есть диагноз «рассеянный склероз» не может быть противопоказанием для прививки навсегда, но медотвод может быть временным и индивидуально установленным. И конечно, во время обострения и в течение 30 дней после него вакцинацию проводить не следует.
Мы уже знаем, что большинство препаратов не влияют на формирование иммунного ответа и проводить вакцинацию можно в любое время, даже на фоне их приема. Потому что даже сниженный иммунный ответ может обеспечить защиту в той или иной степени. Однако есть ситуации, в которых важно выбрать оптимальное время вакцинации в зависимости от назначенных лекарств. Например, со схемой терапии, по которой пациент получает лекарство раз в полгода, первую прививку следует делать через 12 недель после последней инфузии препарата, а очередное введение лекарства — через 4 недели после вакцинации. С другой схемой — вакцинироваться можно не ранее чем через 4 недели после приема лекарства и спустя 6 месяцев после лечебного курса.
Рассеянный склероз — сложное заболевание со сложной терапией, поэтому неврологи разработали максимально подробную инструкцию для вакцинации пациентов, принимающих разные препараты. Ознакомиться с ней можно здесь
Аллергия, астма и другие
Индивидуальный подход и два часа наблюдения после прививки
Арег Тотолян, главный аллерголог-иммунолог Петербурга, директор НИИ
Академик Арег Тотолян направил свои рекомендации в медицинские организации Петербурга:
— наличие у пациентов в анамнезе пищевой аллергии, поллинозов, бронхиальной астмы, кожных заболеваний аллергической природы, аллергических заболеваний вне обострения, в том числе тяжелых, таких как респираторная, пищевая, эпидермальная, инсектная и другие, не является противопоказанием к проведению вакцинации от COVID-19.
Временными медотводами являются лишь острые инфекционные и неинфекционные болезни, а также обострения хронических заболеваний. В подобных ситуациях вакцинацию проводят через 2–4 недели после выздоровления или наступления ремиссии, в случае с нетяжелыми ОРВИ (. ) после нормализации температуры.
Хочу обратиться к специалистам, курирующим пациентов с тяжелыми аллергическими заболеваниями или иммунопатологическими состояниями. Особого внимания требуют пациенты с тяжелыми системными и иными реакциями в анамнезе (анафилактический шок, тяжелые генерализованные аллергические реакции, судорожный синдром, повышение температуры выше 40 градусов), пациенты с аутоиммунными и другими заболеваниями. При проведении вакцинации им требуется индивидуальный подход и увеличение до 2 часов периода наблюдения после прививки.
Станет ли справка о медотводе пропуском в зону ковид-фри?
Зачем нужна справка о медотводе, которую многие петербуржцы хотят получить, будучи уверенными в том, что у них есть железобетонные противопоказания от прививки? Скорее всего, она сработает в случае, если работодатель требует немедленной вакцинации или нужно госпитализироваться, а без прививки в больницу не берут, как это происходит в Москве.
Станет ли она пропуском для перемещения по разным регионам в России, если будет введен запрет на въезд непривитым и непереболевшим? Имеющий при себе справку о медотводе будет считаться уравненным в правах с владельцем сертификата о прививке при посещении, например, ресторана или кафе?
Если рассуждать логически — вряд ли. Потому что противопоказание от прививки — не индульгенция от заражения и заболевания. А если человеку нельзя делать прививку, значит, заболевание ковидом для него еще опаснее, чем для тех, кому она не противопоказана. И во время эпидподъема ему лучше сидеть дома — изолироваться, поскольку риск для жизни и здоровья при заражении коронавирусом велик. То есть свободы передвижения людям с медотводом во время эпидподъема, похоже, не видать. Впрочем, пока в Петербурге нет QR-кодов и системы ковид-фри-зон, опасаться нечего ни тем, у кого справки нет, ни ее редким владельцам. Поэтому не стоит покупать ее у торговцев фальсифицированными документами.
Врачи говорят, что вопрос надо ставить по-другому: нужен ли мне медотвод от прививки или можно ее всё-таки делать?
Научный руководитель НИИ ревматологии им. В.А. Насоновой, главный внештатный специалист ‒ ревматолог России академик РАН Евгений Насонов и заведующий лабораторией изучения коморбидных инфекций и мониторинга безопасности лекарственной терапии Борис Белов в интервью «МВ» рассказали о сложностях вакцинации от COVID-19 людей с аутоиммунными заболеваниями.
– Каковы особенности иммунного реагирования при COVID-19?
‒ Евгений Насонов (Е.Н.): Сейчас все больше данных, что при тяжелом течении COVID-19 у половины пациентов выявляются аутоантитела, а нарушения в системе иммунитета очень напоминают картину аутоиммунных ревматических заболеваний, например, системной красной волчанки.
Иммунный ответ имеет колоссальное значение в развитии тяжелых осложнений коронавирусной инфекции. Нормальная реакция иммунной системы приводит к быстрому выздоровлению, это наблюдается у подавляющего большинства людей, несмотря на факторы риска тяжелого течения COVID-19.
У части пациентов развивается «гипериммунный ответ». Я бы назвал это «идеальным цитокиновым штормом» ‒ сложением большого числа не очень значительных обстоятельств, которые приводят к тяжелым последствиям. Это характерно для цитокинового шторма при COVID-19, в отличие от такового при противораковой терапии, трансплантации или сепсисе.
Получается: чем сильнее иммунный ответ на коронавирус, тем более неблагоприятный прогноз. Этот феномен характерен для аутоиммунных заболеваний, когда высокий уровень аутоантител коррелирует с тяжелой патологией органов.
– Какие факторы должен учесть врач для принятия решения о вакцинации против COVID-19 пациента с аутоиммунным заболеванием?
‒ Борис Белов (Б.Б.): Общепринятых рекомендаций пока не существует. Мы выступаем за вакцинацию, но до конца не знаем всех проблем, связанных с безопасностью и эффективностью вакцин. Есть моменты, которые необходимо учитывать: само заболевание, его активность, проводимую терапию. Влияние всех этих факторов на поствакцинальный ответ неизвестно и требует изучения.
В ближайшее время мы начнем клинические исследования, возможно, с привлечением других научно-клинических центров. Окончательные рекомендации представим после завершения клинического исследования на базе нашего института.
– При каких ревматических заболеваниях (или вариантах течения) противопоказана вакцинация против COVID-19?
‒ Б.Б.: Таких заболеваний нет. Главное – знать, когда, на какой стадии заболевания и терапии стоит применять вакцину.
В конце 2019 года Европейская антиревматическая лига выпустила рекомендации по вакцинации пациентов с аутоиммунными ревматическими воспалительными заболеваниями. В первую очередь они касаются вакцин против гриппа и пневмококковой инфекции, которые активно рекомендуются всем пациентам в период COVID-19. Единственным абсолютным противопоказанием может быть непереносимость каких-либо компонентов препарата.
При условии хорошего контроля наличие ревматического заболевания и проводимая терапия (с некоторыми оговорками) существенной роли не играют. С другой стороны, неконтролируемая активность заболевания ‒ один из важнейших факторов риска коморбидных инфекций. Принципиально важно сохранять защиту пациента, в то же время проводить активную терапию ревматического заболевания.
‒ Е.Н.: Хочу подчеркнуть один важный момент. Инфекционные осложнения, включая оппортунистические инфекции, являются специфическим побочным эффектом даже инновационных «таргетных» противовоспалительных препаратов. Но риск инфицирования не так высок, как при применении обычно назначаемых иммуносупрессивных препаратов.
Миллионы пациентов в мире и нашей стране длительно получают таргетную терапию, например, ингибиторы ФНО-альфа или ингибиторы интерлейкина-6. Можно длительно лечить новыми противовоспалительными препаратами, не увеличивая до критического уровня риск инфекционных осложнений, как это было при длительной терапии циклофосфаном или некоторыми другими препаратами.
Мы считаем, что проблема инфекций настолько важна для ревматологии, что тут все средства хороши. Самое лучшее из них – это вакцинация.
– Врач должен учитывать технологию, которая использована в вакцине: векторная, пептидная, инактивированная?
‒ Б.Б.: Для наших пациентов принципиально важно одно обстоятельство – вакцина должна быть инактивированная. Основную ставку мы делаем на «КовиВак», где представлен антигенный набор самого вируса, а не только S-белок.
Ведь до конца непонятно, каким образом иммунитет здорового человека и пациента, получающего иммуносупрессивную терапию, будет реагировать на те или иные наборы антигенов.
Подчеркиваю, мы также заинтересованы в исследовании препарата «Спутник V» на когорте пациентов с ревматологическими заболеваниями. Интерес научный очень большой, не говоря уже о практической значимости.
– Может ли вакцинация дать толчок к дебюту аутоиммунного заболевания?
‒ Е.Н.: Вне всяких сомнений. Очень важно соотношение риска и пользы. В данном случае польза от вакцинации превосходит риск.
В идеале хорошо было бы иметь биомаркеры для оценки и минимизации риска.
– Требуются ли дополнительные исследования больных с аутоиммунными ревматическими заболеваниями после введения вакцины?
‒ Е.Н.: Интересно посмотреть уровень нейтрализующих антител различных изотипов, клеточный иммунный ответ и, конечно, аутоантитела.
Мы должны понять, насколько аутоиммунный фон влияет на механизмы иммунизации, ведь это модель инфекции, только специальным образом измененная. Скорее всего пациенты будут защищены, но вопрос в том, не приведет ли это к каким-то последствиям.
При этом за научными проблемами ни в коем случае нельзя упускать важнейшую практическую составляющую: если пациенты все-таки заболевают, они переносят инфекцию легче. Поэтому мы сторонники вакцинации и обязаны давать только обоснованные рекомендации.
– Требуется ли дополнительный скрининг пациентов с отягощенным анамнезом (родственники первой или второй степени родства с аутоиммунной патологией) перед вакцинацией?
‒ Б.Б.: Есть термин «наследственная предрасположенность к аутоиммунным заболеваниям». Это не значит, что эта предрасположенность реализуется в течение жизни. Но при определенных факторах развитие аутоиммунной патологии возможно.
Нам интересно проследить родственников первой степени родства пациентов с аутоиммунными воспалительными ревматическими заболеваниями и их реакцию на вакцинацию против COVID-19. Это мы запланировали как следующий этап нашего исследования.
– Давайте сформулируем, что должен знать врач о пациенте, какие исследования провести, чтобы рекомендовать вакцинацию?
‒ Е.Н.: Самый простой вопрос: «Были ли в анамнезе какие-либо проблемы с вакцинацией?». Если были, это само по себе ограничение. Необходимо разобраться, о чем идет речь.
Следует обратить внимание на активность воспалительного процесса. Если у пациента СОЭ 40‒50 или 100 мм/ч или С-реактивный белок выше 20 мг/л, то есть признаки инфекции или неконтролируемой активности заболевания, в этой ситуации не следует рекомендовать вакцинацию. Это опасно, и мы даже не знаем, насколько.
Надо принимать во внимание, какое у пациента заболевание. В упрощенном виде ревматические заболевания можно разделить на две категории: иммуновоспалительные – это ревматоидный артрит и анкилозирующий спондилит, где центральную роль играет воспаление, и более редкие аутоиммунные – системная красная волчанка, например.
Следует принять во внимание терапию, которую получает пациент. Например, ритуксимаб занимает одно из центральных мест в лечении аутоиммунных заболеваний. Это единственный препарат, который способен подавлять активность B-клеток и, вне всяких сомнений, снижать противовирусный иммунный ответ. Это не значит, что пациенты чаще болеют или тяжелее переносят вирусные инфекции, что, кстати, парадоксально. Есть другие механизмы противовирусной защиты, не только антитела. Тем не менее у получающих ритуксимаб титры антител ниже, поэтому есть жесткие рекомендации: полгода между введениями вакцины.
В этом отношении удобными кажутся ингибиторы янус-киназы. Это таблетированные препараты очень короткого действия. Интуитивно (хотя это надо еще доказать) этот способ терапии представляется удобным. Препарат перестает действовать примерно через полтора-два дня после отмены. Это позволяет лучше гармонизировать терапию с вакцинацией. Это пока гипотеза, но, на мой взгляд, она имеет право на существование.
Читайте также: