Может ли свищ прямой кишки затянуться сам

Обновлено: 25.04.2024

Свищ возле заднего прохода или фистульное отверстие – это аномальный канал, который образуется в соединительной ткани между прямой кишкой. Образование поражает мягкие ткани и участки, которые окружают задний проход. Болезнь сопровождается острым или хроническим воспалением. Поражается параректальная клетчатка. При отсутствии лечения образуется свищ прямой кишки, который нередко приводит к геморрою и другим проктологическим патологиям.

При появлении выделений из анального отверстия, болевого синдрома, стоит немедленно обратиться к проктологу, который назначит эффективное лечение. В частной проктологической клинике „Проктолог 81” работают высококвалифицированные врачи, которые используют современные методики лечения и проводят операции по удалению свища заднего прохода.

Для устранения боли проводится консервативное лечение и удаление свища малоинвазивными терапиями, что поможет нормализовать работу желудочно-кишечного тракта, улучшить перистальтику и микрофлору кишечника.

Виды свищей заднего прохода

Медицинские специалисты выделяют два вида фистул. Среди них:

внешние образования;
внутренние образования;

Внутренние свищи образуются в прямой кишке и выходят из просвета ануса, поражают мягкие ткани промежности. В 90% случаев данная разновидность считается осложнением, которое возникает на острой стадии. Крайне редко свищи образуются после неудачного оперативного вмешательства, которое проводили некомпетентные хирурги. Тромбоз геморроидальных вен также приводит к образованию фистул.

Симптомы свища заднего прохода

При образовании свищей около заднего прохода наблюдается определенная симптоматика.

Из анального отверстия выделяются кровь и сукровица, появляется неприятный резкий запах, гнойные и слизистые выделения.
Больной замечает болевой синдром в пораженной области.
Развивается воспаление, эпидермис раздражается и отекает.
Около фистулы образуются гнойные уплотнения, которые кровоточат при нажатии.
У пациента пропадает аппетит, нарушается сон. Больной становится раздражительным, нервным, быстро утомляется.
Нарушается процесс испражнения и мочеиспускания.
В стуле обнаруживают сгустки крови, гной и слизь. При дефекации больной тужится, что вызывает спазмы и боль в кишечнике.
При сложном свище развиваются серьезные местные процессы. Изменяется форма анального отверстия, появляются анальные трещины и рубцы. На мышечных структурах образуются раны, которые регулярно кровоточат.

Распространенным осложнением считается патология сфинктера, которая при отсутствии лечения приводит к появлению злокачественных опухолей.

При образовании свища заднего прохода параллельно развивается пектеноз. На стенках анального отверстия появляются рубцы, после чего каналы травмируются и стягиваются.

Причины возникновения свища прямой кишки

В 90% случаев свищи и фистулы образуются при отсутствии лечения во время инфекционного заболевания. Мягкие ткани поражаются, в организме распространяется инфекция, которая проникает в стенки прямой кишки и в соединительную ткань. Появляется периректальный абсцесс, параллельно формируется гнойный свищ.

Согласно медицинской статистике, свищи нередко становятся последствием травмы или оперативного вмешательства. При удалении пораженных мягких тканей или прямой кишки хирурги могут задеть здоровый эпителий, тем самым провоцируя рост фистулы. У женской половины патология диагностируется после родов. При родовой деятельности женщина сильно тужится, стенки анального отверстия растягиваются и деформируются. Свищи между кишечником и влагалищем образуются при длительных родах, при разрыве родовых путей, при специфическом прилежании плода.

Фистула возникает после проведения гинекологического оперативного вмешательства. Инфекция распространяется в организме, если хирург использовал нестерильные инструменты и не соблюдал правила гигиены. Также образование свища прямой кишки появляется у людей, которые страдают от болезни Крона и патологии кишечника.

Если у больного диагностировали каловые свищи, то речь идет об онкологическом поражении прямой кишки, о туберкулезе пораженной области. Повышается вероятность развития актиномикоза. Нередко новообразования появляются при СПИДе, сифилисе, хламидиозе и других инфекционных заболеваниях.

Свищ заднего прохода, лечение

Как лечить свищи в заднем проходе? В большинстве случаев применяется удаление свища заднего прохода. Хирургическое лечение поможет избежать осложнений и развития рецидива. Консервативное лечение используется лишь на начальных стадиях болезни. Больной лечится в домашних условиях и регулярно посещает консультации проктолога.

В основном колопроктологами приветствуется радикальное иссечение свища, так как прием лекарственных препаратов не гарантирует того, что очаг болезни будет устранен. При оперативном вмешательстве абсцесс вскрывается, после чего гнойное содержимое удаляется. В период реабилитации пациент принимает антибиотики, посещает физиотерапию, электрофорез, УФО и другие процедуры.

Процесс лечения подбирается для каждого пациента индивидуально. При образовании фистул свищ рассекается либо иссекается в просвет прямой кишки. Пораженные области анального отверстия вскрывают и очищают от гноя и содержимого. Сфинктер ушивают. Для блокирования внутреннего свищевого канала слизистый лоскут также удаляется.

Методика лечения зависит от локализации свищевого хода и фистулы. Во внимание берется наличие инфильтратов, гнойных карманов в параректальной области. При своевременной диагностике и начале лечения в 90% случаев болезнь ликвидируется за короткие сроки. Если не провести хирургическое вмешательство вовремя, наблюдается недостаточность анального сфинктера, появляется рецидив фистулы, воспаляется слизистая оболочка. Самым опасным осложнением считается появление злокачественных новообразований. Период реабилитации в среднем занимает четырнадцать дней. Пациент должен соблюдать правила личной гигиены, изменить рацион и прислушиваться к рекомендациям лечащего врача.

Лечение без операции в домашних условиях

Оперативное вмешательство используется не всегда. На ранних стадиях проктологического заболевания также проводится лазерная терапия. Дискомфорт и болевой синдром при проведении отсутствует. Восстановительный период значительно сокращается. Уменьшается риск развития рецидива и осложнений. После лазерного иссечения тканевые структуры быстро заживают, воспаление пропадает.

Действенный эффект оказывают сидячие ванночки. Пациент в домашних условиях делает ванночки с морской либо йодированной солью, с лекарственными травами, сборами. Для приготовления содержимого используется столовая ложка соли и пищевой соды. Данные компоненты добавляют в пять литров фильтрованной воды и процеживают. Больной принимает ванну в сидячем положении на протяжении двадцати минут. Курс лечения составляет четырнадцать дней.

Морская и йодированная соль влияют на отхождение гнойных масс, устраняют воспалительный и инфекционный процесс в организме. Довольно часто при свище заднего прохода используются лекарственные травы. Проктологи советуют готовить отвар из календулы, цикория, коры дуба и ромашки. Вышеперечисленные компоненты смешиваются с литром фильтрованной воды. Вода настаивается с травами, после чего процеживается. Содержимое разводят с пятью литрами теплой воды.

Ванночка делается в сидячем положении на протяжении десяти минут. Курс лечения в среднем составляет десять дней в зависимости от состояния пациента. Не стоит начинать лечение без консультации проктолога и лечащего врача. Запишитесь к колопроктологу в частной проктологической клинике „Проктолог 81”.

Медицинский специалист проведет первичный осмотр, с помощью пальпации установит локализацию, размер и структуру фистулы. После этого каждый пациент направляется на сдачу анализов. Необходимо сдать общий анализ крови, мочи и кала. В некоторых случаях потребуется анализ на уровень глюкозы в крови. Больной посещает различные диагностические исследования, которые помогут установить точный диагноз. Среди них рентгенография, ультразвуковая диагностика, магниторезонансная томография.

Свищи прямой кишки – это хроническая форма парапроктита, характеризующаяся образованием глубоких патологических каналов (фистул) между прямой кишкой и кожей или параректальной клетчаткой. Проявляется кровянисто-гнойными либо кровянистыми выделениями из отверстия на коже возле заднего прохода, локальным зудом, болями, мацерацией и раздражением кожи. Диагностика предполагает проведение зондирования патологических ходов, аноскопии, фистулографии, ректороманоскопии, ирригоскопии, ультрасонографии, сфинктерометрии. Лечение хирургическое, включающие различные методы иссечения свища прямой кишки в зависимости от его локализации.

МКБ-10

Общие сведения

В основе образования свища прямой кишки лежит хроническое воспаление анальной крипты, межсфинктерного пространства и параректальной клетчатки, ведущее к формированию свищевого хода. При этом пораженная анальная крипта одновременно служит внутренним свищевым отверстием. Течение свища прямой кишки рецидивирующее, изнуряющее пациента, сопровождающееся как местной реакцией, так и общим ухудшением состояния. Длительное наличие свища может приводить к деформации анального сфинктера, а также увеличивать вероятность развития рака прямой кишки.

Причины

По данным специалистов в области современной проктологии, около 95% свищей прямой кишки являются исходом острого парапроктита. Инфекция, проникая вглубь стенки кишки и окружающую клетчатку, вызывает формирование периректального абсцесса, который вскрывается, образуя свищ. Формирование свища прямой кишки может быть связано с несвоевременностью обращения пациента к врачу, нерадикальностью оперативного вмешательства при парапроктите.

Свищи прямой кишки также могут иметь посттравматическое или постоперационное происхождение (вследствие резекции прямой кишки). Свищи, соединяющие прямую кишку и влагалище, чаще являются следствием родовых травм (при тазовом предлежании плода, разрывах родовых путей, применении акушерских пособий, затяжных родах и пр.) или осложненных гинекологических вмешательств. Патология часто встречается у пациентов с болезнью Крона, дивертикулярной болезнью кишечника, раком прямой кишки, туберкулезом прямой кишки, актиномикозом, хламидиозом, сифилисом, СПИДом.

Классификация

По количеству и локализации отверстий свищи прямой кишки могут быть полными и неполными:

У полного свища входное отверстие расположено на стенке прямой кишки; выходное отверстие – на поверхности кожи вокруг ануса. Нередко при полном свище имеется несколько входных отверстий, сливающихся в глубине параректальной клетчатки в единый канал, выходное отверстие которого открывается на коже.
Неполный свищ прямой кишки характеризуется наличием только входного отверстия на и слепо заканчивается в параректальной клетчатке. Однако в результате гнойных процессов, происходящих при парапроктите, неполный свищ нередко прорывается наружу, превращаясь в полный.

По месту локализации внутреннего отверстия на стенке прямой кишки различают свищи передней, задней и боковой локализации.

По расположению свищевого хода относительно анального сфинктера свищи прямой кишки бывают интрасфинктерными, транссфинктерными и экстрасфинктерными:

Интрасфинктерные (краевые подкожно-подслизистые) свищи прямой кишки, как правило, имеют прямой свищевой ход с наружным отверстием, выходящим вблизи ануса, и внутренним, расположенным в одной из крипт.
При свищах транссфинктеральной локализации свищевой канал может располагаться в подкожной, поверхностной или глубокой порции сфинктера. Свищевые ходы при этом часто бывают разветвленными, с наличием гнойных карманов в клетчатке, выраженным рубцовым процессом в окружающих тканях.
Экстрасфинктерально расположенные свищи прямой кишки огибают наружный сфинктер, открываясь внутренним отверстием в области крипт. Обычно они являются исходом острого парапроктита. Свищевой ход длинный, извитой, с гнойными затеками и рубцами, может иметь подковообразную форму и несколько свищевых отверстий.

Экстрасфинктерные свищи прямой кишки различаются по степени сложности:

Свищи 1-ой степени имеют узкое внутреннее отверстие и относительно прямой ход; рубцы, инфильтраты и гнойники в клетчатке отсутствуют.
При свищах 2-ой степени сложности внутреннее отверстие окружено рубцами, но воспалительные изменения отсутствуют.
Экстрасфинктерные свищи 3-ей степени характеризуются узким внутренним отверстием без рубцов, но наличием в клетчатке гнойно-воспалительного процесса.
При 4-ой степени сложности внутреннее отверстие свища прямой кишки расширено, окружено рубцами, воспалительными инфильтратами, гнойными затеками в клетчатке.

Симптомы свищей

Пациент, страдающий свищом прямой кишки, замечает на коже перианальной области наличие ранки – свищевого хода, из которого периодически выделяется сукровица и гной, пачкающие белье. В связи с этим больной вынужден часто менять прокладки, обмывать промежность, делать сидячие ванны. Обильные выделения из свищевого хода вызывают зуд, мацерацию и раздражение кожи, сопровождаются дурным запахом.

Если свищ прямой кишки хорошо дренируется, болевой синдром выражен слабо; сильная боль обычно возникает при неполном внутреннем свище вследствие хронического воспаления в толще сфинктера. Усиление боли отмечается в момент дефекации, при прохождении калового комка по прямой кишке; после долгого сидения, при ходьбе и кашле.

Свищи прямой кишки имеют волнообразное течение. Обострение наступает в случае закупорки свищевого хода грануляционной тканью и гнойно-некротической массой. Это может приводить к формированию абсцесса, после спонтанного вскрытия которого острые явления стихают: уменьшается отделяемое из ранки и боли. Тем не менее, полного заживления наружного отверстия свища не происходит и чрез какое-то время острая симптоматика возобновляется.

В период ремиссии общее состояние пациента не изменено, и при тщательном соблюдении гигиены качество жизни сильно не страдает. Однако длительное течение свища прямой кишки и постоянные обострения заболевания могут приводить к астенизации, ухудшению сна, головной боли, периодическому повышению температуры, снижению трудоспособности, нервозности, снижению потенции.

Осложнения

Сложные свищи прямой кишки, существующие продолжительное время, часто сопровождаются тяжелыми местными изменениями – деформацией анального канала, рубцовыми изменениями мышц и недостаточностью анального сфинктера. Нередко в результате свищей прямой кишки развивается пектеноз – рубцевание стенок анального канала, приводящее к его стриктуре.

Диагностика

Распознавание свища прямой кишки осуществляется в ходе консультации проктолога, строится на основе жалоб, клинического осмотра и инструментального обследования (зондирования, выполнения красящей пробы, фистулографии, ультрасонографии, ректороманоскопии, ирригоскопии и др.).

При полном свище прямой кишки на коже перианальной области заметно наружное отверстие, при надавливании на которое выделяется слизь и гной. Свищи, возникающие после острого парапроктита, как правило, имеют одно наружное отверстие. Наличие двух отверстий и их расположение слева и справа от ануса позволяет думать о подковообразном свище прямой кишки. Множественные наружные отверстия характерны для специфических процессов.

При парапроктите выделения из свища обычно гноевидные, желтого цвета, не имеющие запаха. Туберкулез прямой кишки сопровождается истечением из свища обильных жидких выделений. В случае актиномикоза выделения носят скудный крошковидный характер. Наличие кровянистых выделений может служить сигналом озлокачествления свища прямой кишки. При неполном внутреннем свище прямой кишки имеется только внутреннее отверстие, поэтому наличие свища устанавливается при ректальном пальцевом исследовании. У женщин обязательным является проведение гинекологического исследования, позволяющего исключить наличие свища влагалища.

Зондирование свища прямой кишки помогает установить направление свищевого хода, его разветвление в тканях, наличие гнойных карманов, отношение хода к сфинктеру. Определение протяженности и формы патологического канала, а также локализации внутреннего свищевого отверстия уточняется при проведении аноскопии и пробы с красителем (раствором метиленового синего). При отрицательной пробе с красителем или в дополнение к ней показана фистулография.

Всем пациентам со свищами прямой кишки выполняется ректороманоскопия, позволяющая оценить состояние слизистой прямой кишки, выявить новообразования и воспалительные изменения. Ирригоскопия с бариевой клизмой в диагностике свища прямой кишки имеет вспомогательное дифференциальное значение.

Для оценки функционального состояния анального сфинктера при рецидивирующих и длительно существующих свищах прямой кишки целесообразно проведение сфинктерометрии. В комплексной диагностике свища прямой кишки чрезвычайно информативна ультрасонография. Дифференциальная диагностика свищей прямой кишки проводится с кистами параректальной клетчатки, остеомиелитом тазовых костей, эпителиальным копчиковым ходом.

Лечение свищей прямой кишки

Радикальное лечение свища может быть только оперативным. Во время ремиссии, при закрытии свищевых отверстий выполнение операции нецелесообразно ввиду отсутствия четких видимых ориентиров, возможности нерадикального иссечения свища и повреждения здоровых тканей. В случае обострения парапроктита производится вскрытие абсцесса и ликвидация гнойного: назначается массивная антибиотикотерапия, физиотерапия (электрофорез, УФО), после чего в «холодном» периоде проводится операция.

При различных типах свищей прямой кишки может выполняться рассечение или иссечение свища в просвет прямой кишки, дополнительное вскрытие и дренирование гнойных затеков, ушивание сфинктера, перемещение слизистого или слизисто-мышечного лоскута для закрытия внутреннего свищевого отверстия. Выбор методики определяется локализацией свищевого хода, степенью рубцовых изменений, наличием инфильтратов и гнойных карманов в параректальном пространстве.

Постоперационное течение может осложняться рецидивами свища прямой кишки и недостаточностью анального сфинктера. Избежать подобных осложнений позволяет адекватный выбор хирургической методики, своевременность оказания хирургического пособия, правильное техническое выполнение операции и отсутствие погрешностей в ведении пациента после вмешательства.

Прогноз и профилактика

Интрасфинктерные и невысокие транссфинктерные свищи прямой кишки обычно поддаются стойкому излечению и не влекут за собой серьезных осложнений. Глубокие транссфинктерные и экстрасфинктерные свищи часто рецидивируют. Длительно существующие свищи, осложненные рубцеванием стенки прямой кишки и гнойными затеками, могут сопровождаться вторичными функциональными изменениями. Профилактика образования свищей требует своевременного лечения парапроктита, исключения факторов травматизации прямой кишки.

1. Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых больных хроническим парапроктитом (свищ заднего прохода, свищ прямой кишки) / Ассоциация колопроктологов России - 2013

Кишечный свищ – неестественная коммуникация между просветом кишечной трубки и прочими органами или кожей. Внутренние свищи зачастую в течение длительного времени ничем не проявляются. Наружные свищи выявляются при наличии устья на коже, через которое отходит каловое отделяемое и газы, мацерации кожных покровов вокруг свища. Также может отмечаться прогрессирующее похудение, нарастающая полиорганная недостаточность. Диагноз ставится с помощью рентгенологических, эндоскопических и лабораторных исследований, проб с красителями. Консервативное лечение может использоваться при наличии трубчатых свищей, а также как этап подготовки к операции при губчатых свищах.

МКБ-10

Общие сведения

Кишечный свищ – тяжелая хирургическая патология, частота которой прогрессивно возрастает, так как увеличивается общее количество воспалительных заболеваний кишечника, которые чаще всего приводят к формированию противоестественных коммуникаций. Выделяют врожденные, приобретенные и искусственно созданные формы данного заболевания (в основном для энтерального питания или декомпрессии кишечника). Первая операция по устранению кишечного свища была произведена еще в 1828 году, в последующие годы техника оперативных вмешательств совершенствовалась, разрабатывались внебрюшинные методики хирургического лечения. На сегодняшний день упор делается на своевременное выявление и консервативную терапию кишечных свищей.

Причины кишечного свища

Наиболее частой причиной образования свища является некроз кишечной стенки вследствие локального нарушения кровообращения. Привести к этому могут воспалительные заболевания (острый аппендицит, болезнь Крона, дивертикулы кишечника, рак, актиномикоз, туберкулезное поражение кишечной трубки) и нарушения кровообращения и питания стенки кишки (ущемленная грыжа, патология сосудов брыжейки). Формирование свищей часто происходит на фоне проникающих и тупых травм живота. Очень распространенными причинами созревания свищевого хода (до 70% всех случаев) служат различные послеоперационные осложнения: межпетельные абсцессы, перитонит, кишечная непроходимость, несостоятельность швов на кишечной стенке.

Более редкой причиной образования свищей служат нарушения эмбриогенеза (незаращение желточного протока, атрезия дистальных участков кишечника с возникновением кишечно-маточных, кишечно-пузырных и аноректальных свищей). Это достаточно редкая патология. В военное время в качестве причины формирования кишечных свищей преобладают проникающие огнестрельные и осколочные ранения органов брюшной полости.

Образование свищевых ходов между кишечником, другими органами и кожей приводит к тяжелым расстройствам в организме. Основные патогенетические механизмы развития полиорганной недостаточности связаны с потерей пищевого химуса, нарушением всасывания питательных веществ, интоксикацией вследствие воспалительного процесса в области свищевого хода. Наиболее опасными в прогностическом плане являются высокие свищи тонкой кишки: по такому свищевому ходу в течение суток может изливаться до 10 литров содержимого, что приводит к потере немалого количества жидкости, пищеварительных соков и ферментов, электролитов и нутриентов. Значительно снижается объем циркулирующей крови, происходит гемоконцентрация, выражающаяся повышением гематокритного числа. Из-за выраженного обезвоживания снижается объем крови, циркулирующей через канальцы почек, страдает диурез. Компенсаторно повышается продукция альдостерона, который способствует интенсивному выведению калия из организма.

Всасывание нутриентов в кишечнике также страдает. Покрытие энергетических запросов организма сначала происходит за счет расщепления запасов гликогена в печени и мышцах, затем включаются катаболические процессы с использованием эндогенных запасов белка и жира. Распад клеток при избыточном катаболизме приводит к накапливанию в организме калия, токсичных продуктов обмена, что еще более усугубляет почечную недостаточность, поскольку именно почки отвечают за выведение продуктов катаболизма из организма. Развиваются истощение и полиорганная недостаточность, которые в 40% случаев могут приводить к смерти пациента.

Низкие тонкокишечные, а также толстокишечные свищи редко приводят к выраженным дистрофическим изменениям в организме. Основная масса питательных веществ и жидкости всасывается в верхних отделах тонкого кишечника, поэтому потеря кишечного содержимого на уровне дистальных отделов пищеварительной трубки не приводит к значительному обезвоживанию, дефициту нутриентов и истощению. Наибольшую проблему при низких кишечных свищах представляет атрофия слизистой отводящего отдела кишечника, повышающая частоту послеоперационных осложнений в будущем.

Классификация кишечного свища

По этиологии различают врожденные и приобретенные свищи кишечника. Врожденные формы представляют не более 2,5% всех случаев, обычно связаны с недоразвитием кишечной трубки либо незаращением кишечно-пузырного протока. Среди приобретенных кишечных свищей около 50% занимают послеоперационные. Особую группу приобретенных форм заболевания составляют искусственно наложенные отверстия для энтерального питания, разгрузки кишечника при перитоните, кишечной непроходимости, опухолях кишки. Непосредственной причиной образования свищевого хода могут служить: возникновение или прогрессирование деструктивного воспалительного очага; спонтанное вскрытие абсцесса брюшной полости; разрыв петли кишечника при попытке вправления ущемленной грыжи; прогрессирование опухолевого процесса с прорастанием передней брюшной стенки.

В зависимости от пассажа содержимого кишечника свищи могут быть полными (все содержимое изливается из кишечника, не поступая в отводящую петлю) и неполными (содержимое кишечника поступает наружу только частично). Полные свищи часто характеризуются наличием кишечной шпоры. Шпора может быть истинной (постоянное неустранимое выпячивание стенки кишки, противоположной свищу, в полость кишечной трубки с перекрытием ее просвета) и ложной (выпячивание стенки кишки подвижно и устранимо). Истинные шпоры чаще всего приводят к образованию полных губовидных свищей.

По характеру отделяемого различают каловые кишечные свищи, слизистые, гнойные и комбинированные. Также в классификации учитывается наличие осложнений: местных (воспаление, дерматит, эвентрация кишечника), общих (истощение, депрессия).

Симптомы кишечного свища

Клинические проявления кишечных свищей в большой мере зависят от их локализации, морфологических характеристик, времени возникновения. Сформированные свищи имеют более благоприятное течение, обычно не сопровождаются тяжелыми общими симптомами. Несформированные свищи, даже низкие, протекают на фоне интоксикации за счет воспалительного процесса в области устья свищевого хода.

Внутренние межкишечные свищи могут никак не проявляться длительное время. При наличии кишечно-маточных, кишечно-пузырных свищей обычно отмечается выделение каловых масс из влагалища, примесь кала в моче при мочеиспускании, воспалительный процесс органов малого таза. Высокие тонкокишечно-толстокишечные свищи сопровождаются достаточно выраженной клиникой: упорной диареей, постепенной, но значительной потерей веса.

Наружные свищи также имеют свои клинические особенности, обусловленные локализацией. Высокие тонкокишечные наружные свищи характеризуются наличием дефекта на коже, через который обильно выделяется желтое, пенистое кишечное содержимое, содержащее пищевой химус, желудочный и панкреатический соки, желчь. Вокруг свищевого хода быстро развивается мацерация, дерматит. Потери жидкости по высокому свищу тонкой кишки значительные, приводят к постепенной декомпенсации общего состояния и развитию полиорганной недостаточности. Потеря веса может достигать 50%, постепенно разворачивается клиника тяжелого истощения, депрессия. Низкие свищи толстой кишки протекают легче, им не сопутствуют большие потери жидкости. Учитывая то, что каловые массы в толстом кишечнике уже сформированы, выраженной мацерации кожи и дерматитов также не бывает.

К наиболее частым осложнениям кишечных свищей относят истощение, нарушения водно-электролитного баланса, сепсис, дерматит, кровотечение, выпадение слизистой оболочки кишки в свищевой ход.

Диагностика кишечного свища

Консультации гастроэнтеролога и хирурга нужны для визуального осмотра, пальцевого исследования свищевого хода. Во время клинического осмотра устанавливается факт наличия свищевого хода, его морфологические характеристики. Правильно проведенный осмотр области свищевого хода позволит назначить необходимые для подтверждения диагноза исследования. Для уточнения локализации свища может потребоваться анализ отделяемого на предмет наличия в нем билирубина, желчных кислот, панкреатических ферментов. Также большое клиническое значение имеют пробы с красителями. При подозрении на свищ тонкой кишки метиленовый синий дают выпить, при наличии свища толстой кишки – вводят в виде клизмы. В зависимости от времени появления красителя в отделяемом из свищевого хода и устанавливается точная локализация свища.

Для оценки состояния внутренних органов, взаимоотношения их со свищевым ходом может потребоваться УЗИ органов брюшной полости, мультисрезовая спиральная компьютерная томография органов брюшной полости, обзорная рентгенография органов брюшной полости. Также широкое применение нашли рентгенконтрастные методики: рентгенография пассажа бария по тонкому кишечнику, ирригоскопия, фистулография (введение контраста в свищевой ход).

Консультация врача-эндоскописта необходима для проведения ЭГДС, фиброколоноскопии. При использовании этих методов исследования врач получает возможность осмотреть внутреннее устье свища, оценить состояние слизистой оболочки кишечника, выявить истинную или ложную шпору.

Лечение кишечного свища

Лечение пациентов с высокими тонкокишечными свищами проводится в отделениях интенсивной терапии и хирургии; больные с толстокишечными свищами без выраженной симптоматики могут получать лечение в отделении гастроэнтерологии или амбулаторно. Терапию кишечных свищей всегда начинают с консервативных мероприятий. Проводится восполнение дефицита жидкости, нормализация ионно-электролитного состояния. Если в области свищевого хода имеется гнойная рана, абсцесс, выраженный дерматит – осуществляется эрадикация очага инфекции, сопровождающаяся дезинтоксикационной терапией.

Местная терапия включает в себя использование повязок с гипертоническими и ферментными растворами, антисептических мазей и паст. Производится защита кожи от кишечного отделяемого любыми доступными методами. Физическое экранирование заключается в создании барьера между кожей и жидким содержимым кишечника с помощью паст, клея (БФ1, БФ2), полимерных пленок и др. Биохимический метод – обкладывание устья свища салфетками, смоченными в яичном белке, молоке, молочной кислоте. Для механической защиты используют разнообразные аспираторы и обтураторы, препятствующие выделению кишечного содержимого наружу. Для обезвреживания желудочного и панкреатического сока применяют гистаминоблокаторы, протеолитические ферменты.

В период консервативного лечения нужно наладить полноценное и разнообразное энтеральное, а при необходимости и парентеральное питание. Консервативные мероприятия могут привести к закрытию сформировавшихся трубчатых свищей в течение одного-двух месяцев. Губчатые свищи требуют оперативного лечения, однако перечисленные направления нехирургического лечения используются в качестве подготовки к операции. Также операция показана и при трубчатых свищах, если консервативные мероприятия не привели к самопроизвольному закрытию свищевого хода. Это может произойти при наличии непроходимости кишечной трубки дистальнее свища; если причиной формирования свища послужило инородное тело; при образовании очень высоких свищей с большим количеством отделяемого; при сопутствующих воспалительных заболеваниях кишечника; при выявлении раковой опухоли в стадии распада.

Хирургическое лечение требует тщательной, длительной предоперационной подготовки. Исключением являются высокие тонкокишечные свищи с формированием полиорганной недостаточности – при их наличии подготовка не должна занимать более нескольких часов. Во время операции производится определение точной локализации свища, его иссечение вместе с пораженным участком кишки, наложение межкишечного анастомоза. При некоторых видах свищей возможно их внебрюшинное закрытие.

Прогноз и профилактика кишечного свища

Смертность после оперативного лечения кишечных свищей достигает 2-10% (в зависимости от вида свища и состояния пациента перед операцией). Самые частые причины смерти таких больных – сепсис и почечная недостаточность. При своевременном выявлении свищевого хода возможно его самопроизвольное закрытие на фоне консервативной терапии в 40% случаев. Профилактика образования кишечных свищей заключается в своевременном выявлении и лечении фоновых заболеваний, приводящих к формированию свищевых ходов.

Врач проктолог-хирург. Высшая квалификационная категория. Стаж 28 лет. Принимает в Университетской клинике. Стоимость приема 2000 руб.

Запись опубликована: 11.10.2021
Reading time: 5 минут чтения

Ректовагинальный свищ – патологический ход между прямой кишкой и влагалищем. Это крайне неприятное заболевание. Оно значительно ухудшает самочувствие пациентов, влияет на интимные отношения и доставляет выраженный повседневный дискомфорт.

Общие сведения о патологии

Ректовагинальные свищи – это аномальные выстланные эпителием соединения между прямой кишкой и влагалищем. Этот тип свищей встречается относительно редко и составляет примерно 5% всех анальных фистул. Образования имеют вид канала. Ширина и длина канала могут отличаться. В случае узкого стыка образуется газовый свищ, а если просвет свища широкий – фекальный.

Заболевание вызывает значительное снижение качества жизни, во многих случаях затрудняет ведение активной профессиональной жизни и вызывает проблемы в сексуальных отношениях. Из-за неловкого характера многие женщины даже с тяжелыми недугами не обращаются к врачу.

Такой свищ чаще всего возникает в результате тяжелых родов, например, разреза или разрыва промежности при прохождении ребенка через родовые пути. Кроме того, причинами могут быть внешние акты сексуального насилия в области гениталий и введение твердых предметов в задний проход или влагалище.

Основной симптом – непроизвольное выделение из влагалища сначала газов, кишечной жидкости, а затем стула. Это, свою очередь, может вызвать воспаление мочевого пузыря и влагалища.

Ректовагинальные свищи обычно лечат с помощью щадящей хирургии. Перед процедурой важно лечить любое возможное воспаление. При классическом лечении может потребоваться создание временного искусственного отверстия (стомы), чтобы позволить прямой кишке восстановиться после раздражения, вызванного регулярным прохождением стула. Как правило, продолжительность ношения стомы составляет от 6 недель до 6 месяцев. Затем с помощью операции свищ закрывается, часто с использованием кожного трансплантата. Иногда стома вставляется постоянно.

Причины образования ректовагинального свища

Чаще всего образование ректовагинальных свищей возникает в результате перинатальной травмы.

Факторы риска их развития в этом случае:

несоответствие размеров плода и просвета влагалища;
продолжительные роды;
разрыв промежности третьей и четвертой степени;
инструментальные роды;
эпизиотомия;
инфекции в ране после эпизиотомии.

Ректо-вагинальный свищ часто может быть результатом нелеченой или плохо вылеченной инфекции в анальном канале и последующего абсцесса с вагинальной пункцией.

Реже к причинам образования свищей относятся:

изменения после лучевой терапии;
воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, реже язвенный колит);
рак влагалища и прямой кишки;
хирургические травмы (после гинекологических и проктологических операций);
эндометриоз;
несчастные случаи, ранение;
инфекция бартолиниевой железы;
туберкулезные поражения;
венерическая лимфогранулема.

Аноректальные абсцессы и инфекции бартолиновой железы могут спонтанно дренироваться, вызывая низкий ректовагинальный свищ. Дивертикулярная болезнь на фоне ранее перенесенной гистерэктомии – наиболее частая инфекционная причина высокого свища.

Злокачественные новообразования также могут вызвать такую патологию. Обычно она наблюдается при локальных опухолях прямой кишки, матки, шейки матки или влагалища. Особенно, если для лечения применяли облучение.

После лучевой терапии у пациента может развиться проктит с последующим изъязвлением передней стенки прямой кишки. Затем язвы прямой кишки прогрессируют до образования свищей после лечения в период примерно от 6 месяцев до 2 лет. Частота возникновения ректовагинальной фистулы увеличивается при применении высоких доз облучения и перенесенной гистерэктомии.

Чаще связана с ректовагинальным свищем болезнь Крона, поскольку она вызывает трансмуральное воспаление стенки прямой кишки. Заболеваемость растет с увеличением тяжести обострения болезни Крона. При легких обострениях она составляет 0,2 %, при тяжелых приступах – до 2,1%. Случается, что симптомы со стороны кишечника возникают после формирования свища.

Фистула у пациентов с язвенным колитом развивается после анастомозов подвздошно-анального мешка с его сопутствующей несостоятельностью или тазовым абсцессом.

Классификация

Существует несколько классификаций ректовагинальных свищей. В качестве критериев простых или сложных свищей используются их размер, расположение и причины развития.

Самое известное деление основано на ширине отверстия, соединяющего влагалище и прямую кишку, по которому различают свищи:

мелкие (диаметром менее 0,5 см);
средние (от 0,5-2,5 см);
большие (более 2,5 см в диаметре).

Второе используемое подразделение – это классификация, учитывающая расположение, уровень свища относительно влагалища, прямой кишки и ректовагинальной перегородки. По этой классификации свищи делятся на:

В случае низких свищей отверстие со стороны влагалища располагается рядом с соединением половых губ в области промежности, а в анусе – у зубчатой линии. Высокие свищи открываются в верхней части влагалища и в середине прямой кишки. Средние находятся между вышеупомянутыми типами. Определение локализации свищей помогает определить подходящий хирургический подход. При высоких свищах используется лапаротомия, промежностный доступ обычно подходит для большинства нижних и средних свищей.

Простые ректовагинальные свищи представляют собой небольшие низкие свищи, вызванные инфекцией или травмой. Они обычно имеют здоровые, хорошо васкуляризованные окружающие ткани, их можно вылечить местными методами.

Ректовагинальные свищи считаются сложными, если они большие (> 2,5 см), высокие или вызваны воспалительным заболеванием кишечника. Рецидивирующие свищи тоже считаются сложными из-за их связи с рубцеванием тканей и снижением кровоснабжения. Чтобы обеспечить наилучшие шансы на успешное восстановление, после резекции пораженной ткани необходимо улучшить кровообращение в этой области. В целом, для лечения сложных свищей требуются более сложные хирургические процедуры.

Симптомы наличия ректо-вагинального свища

Симптомы обычно зависят от размера и расположения ректовагинального свища. Наиболее частые симптомы – отхождение газов или жидкого стула через влагалище. Пациенты также жалуются на:

выделения из влагалища с неприятным запахом;
рецидивирующий вагинит;
инфекции МВП;
боль во влагалище и прямой кишке.

Боль связана с воспалительной инфильтрацией окружающих тканей. Она может усиливаться во время или после интимного контакта.

Иногда ректовагинальный свищ протекает бессимптомно и обнаруживается случайно при проктологическом обследовании по другой причине.

Осложнения

Наличие ректовагинального свища без лечения грозит серьезными последствиями. Инфекция возникает в результате попадания кишечных бактерий там, где их быть не должно, а именно во влагалище. Малый таз сильно кровоснабжается, поэтому бактерии легко попадают из места инфекции в кровоток и могут привести к заражению всего организма тела. Велик риск развития сепсиса и даже гибели.

Возникающая в результате инфекция, особенно анаэробными бактериями, часто приводит к обширному некрозу тканей. В таком случае единственное спасение для пациента – хирургическое удаление репродуктивных органов, прямой кишки и создание искусственного заднего прохода.

Диагностика

Диагностика ректовагинальных свищей включает опрос, физикальное проктологическое и гинекологическое обследование и др. тесты.

В первую очередь проктолог выясняет жалобы и собирает анамнез. Кроме того, нужно спросить у пациента не страдает ли он недержанием кала и мочи. Недержание может быть вызвано свищом, основным заболеванием или травмой анального сфинктера.

Осмотр проктолога важен для обнаружения фистулы и оценки целостности окружающих тканей. Обнаруживается пальпируемое углубление в передней средней линии прямой кишки или дефект в виде ямки, если свищ небольшой. Эти изменения видны при аноскопии. При вагинальном осмотре очевидна более темная слизистая в следе свища, контрастирующая со светлой слизистой оболочкой влагалища. Иногда определяется видимый стул или признаки вагинита.

Зондирование тракта может быть очень болезненным, поэтому не рекомендуется. Определение целостности анального сфинктера необходимо для планирования хирургического вмешательства.

Для подтверждения наличия свища и определения степени заболевания потребуются дополнительные исследования:

Трансректальное и трансвагинальное УЗИ. Диагностирует анальный свищ, дает его подробное описание, позволяет определить повреждения сфинктеров, анальные и ректальные опухоли.
Проба с тампоном . Во влагалище вводят тампон с последующей постановкой клизмы с метиленовым синим. Тампон удаляют после удерживания клизмы в течение 15-20 минут. При отсутствии окрашивания диагноз ректовагинальной фистулы маловероятен.
Вагинография . Проксимальные свищи лучше всего диагностировать с помощью вагинографии или КТ с ректальным контрастированием.
Эндоскопия (ректоскопия, колоноскопия) . Необходима для точной оценки устья свища и слизистой оболочки прямой кишки. Проводится для выявления возможных воспалительных (болезнь Крона) и опухолевых изменений. Пациенткам с предшествующим облучением злокачественных новообразований может потребоваться обследование под анестезией с биопсией.
Манометрия. Используется для определения функциональных дефектов сфинктера при отсутствии анатомического дефекта. При наличии акушерской травмы, рекомендуется регулярно обследоваться на предмет повреждений сфинктера.
Гистология. При подозрении на не диагностированное злокачественное новообразование следует провести гистологию свища.

Некоторые специалисты считают, что эндосонография без введения контрастного вещества не позволяет идентифицировать свищ, но позволяет точно оценить патологию до запланированного лечения. Контрастирование дает лучшие возможности для идентификации канала свища и его возможных ответвлений, отверстий в анус (прямую кишку) и влагалище, позволяет дифференцировать свищ с рубцами.

Таким образом, УЗИ помогает диагностировать трудные, узкие и разветвленные ректовагинальные свищи.

Часто назначают комбинированное обследование: эндосонографическое исследование анального канала с одновременным пальцевым осмотром через влагалище. Проводится массаж задней стенки влагалища во время процедуры. Это приводит к попаданию воздуха, имеющего характерное ультразвуковое изображение, в свищ и его ветви.

Лечение ректовагинальных свищей

Раннее обнаружение ректовагинальной фистулы имеет важное значение для успешного лечения. Однако лечить этот вид свищей сложно. Очень часто болезнь рецидивирует. Наиболее важные элементы, учитывающиеся для выбора терапии:

расположение в прямой кишке и влагалище;
размер и диаметр отверстий в обоих органах;
состояние анальных сфинктеров;
общее состояние пациента;
самое главное, наличие основного заболевания.

Обычно при возникновении этого вида свищей специалисты рекомендуют операцию. Однако, при свищах до 5 мм чаще всего применяется консервативное лечение. Оно включает регулирование функции кишечника и контроль диареи. При таком режиме свищ акушерского происхождения заживает.

В случае острого воспаления и свища, возникшего в результате прорыва анального абсцесса во влагалище, назначается антибактериальная терапия и абсцесс дренируется. В этом случае операцию по удалению свища откладывают до исчезновения воспаления.

Анатомическое строение канала по отношению к мышцам сфинктеров в сочетании с результатами функциональных тестов – наиболее важные элементы, определяющие выбор хирургической техники. Также обращают внимание на количество и вид разветвлений, расположение внутреннего отверстия и сосуществование гнойных резервуаров. Игнорирование этих факторов приводит к рецидиву ректовагинального свища.

Возможные варианты операции:

Простая фистулотомия – вскрытие свищевого тракта.
Создание лоскута мышцы и слизистой оболочки прямой кишки для закрытия свища.
Сочетание фистулотомии с пластикой анального сфинктера, называемое сфинктеропластикой.
Процедуры могут проводиться под местной анестезией с седацией, но обычно предпочтительнее спинальная или общая анестезия.

Эффективность хирургического лечения ректовагинального свища повышают:

соблюдение строгой диеты не менее чем за 2 дня до процедуры;
орошение влагалища раствором Бетадина;
тщательная очистка толстой кишки;
установка мочевого катетера;
прием антибиотиков и антикоагулянтов для профилактики.

Профилактика

После заживления свища следует избегать травм этой области, избегать запоров и соблюдать надлежащую гигиену заднего прохода и промежности. Общие меры включают своевременное обследование, соблюдение диеты и прием пробиотиков.

Бактериальная флора кишечника играет важную роль в поддержании хорошего здоровья всего организма, особенно ЖКТ. Чтобы предотвратить воспаление кишечника, приводящее к серьезным проблемам со здоровьем (свищи, синдром СРК, болезнь Крона), рекомендуется дополнить рацион пробиотиками. Курс необходим особенно зимой и после антибактериальной терапии.

Исследования подтверждают их эффективность в устранении нарушений микрофлоры кишечника человека и повышении иммунитета.

Большую роль в предупреждении заболеваний толстой, прямой кишки, да и ЖКТ в целом, играет своевременное обращение к проктологу при наличии жалоб.

Общие сведения

Ректовагинальные свищи встречаются сравнительно нечасто. Лишь в 0,001% случаев они являются врожденными, распространенность заболевания среди взрослых не превышает 0,33%. Чаще всего болеют женщины репродуктивного возраста, что обусловлено тесной связью патологии с травматизацией в родах. Обычно свищи ректовагинальной перегородки небольшие (1,0-2,0 мм в диаметре), в некоторых случаях размеры свищевых отверстий достигают нескольких сантиметров. Хотя заболевание не представляет угрозы жизни пациентки, его клинические проявления доставляют значительный дискомфорт. Поскольку классические операции по удалению таких свищей почти в трети случаев завершаются рецидивами, специалисты в сфере гинекологии и проктологии постоянно работают над поиском менее инвазивных и более эффективных вмешательств.

Причины

Стенки влагалища и прямой кишки плотно прилегают друг к другу на участке достаточно большой протяженности. Поэтому при возникновении предрасполагающих условий целостность ректовагинальной перегородки может нарушаться с формированием прямокишечно-влагалищного свища. Крайне редко патология является врожденной — в подавляющем большинстве случаев она формируется под воздействием внешних причин. К образованию ректовагинального свища приводят:

Травмы, полученные в родах. Перегородка между прямой кишкой и влагалищем может механически разрываться при рождении крупного плода, его вакуум-экстрации или извлечении за тазовый конец, наложении акушерских щипцов, проведении плодоразрушающих операций. Очень редко травмой сопровождается грубое выполнение акушерских пособий (поворота плода на ножку и др.).
Затяжное течение родов. При длительном безводном промежутке происходит отмирание мягких тканей вследствие их ишемии при прижатии головкой плода к тазовой кости. При значительных площадях повреждения послеродовый свищ формируется на 3-8 день. Риск особенно возрастает у рожениц с неправильным положением плода и узким тазом.
Инфицирование послеродовых разрывов. Даже при своевременном ушивании разрыва стенки влагалища, мышцы, поднимающей задний проход или анального сфинктера возможно воспаление раны. В таких случаях ее заживление замедляется, швы в ректовагинальной стенке становятся несостоятельными, возникает свищ.
Травма прямой кишки. Прямокишечно-влагалищная перегородка может повреждаться при оперативных вмешательствах по удалению доброкачественных и злокачественных новообразований прямой кишки. В редких случаях такие травмы наблюдаются при медицинских манипуляциях (грубом введении наконечника клизмы, термометра, подводном промывании кишечника и др.) или анальных половых актах.
Заболевания половых органов и кишечника. Повреждением ректовагинальной перегородки осложняется болезнь Крона, дивертикулез прямой кишки. Деструкция тканей возможна при распаде объемных новообразований у пациенток с раком толстого кишечника, шейки матки, тканей влагалища.
Абсцессы. Свищевой ход между влагалищем и прямой кишкой может сформироваться в месте прорыва скоплений гноя при парапроктите, туберкулезе половых органов, сифилисе.

Патогенез

Классификация

В основу классификации ректовагинальных свищей положена их форма и расположение по отношению к краю заднепроходного отверстия. Различают следующие виды свищей:

Высокие — локализующиеся на расстоянии 60 мм и более от края ануса.
Средние — расположенные в 30-60 мм от края заднепроходного отверстия.
Низкие — локализующиеся не выше чем в 30 мм над задним проходом.

Большинство свищей имеют классическую губовидную форму, их отверстия во влагалище и прямой кишке совпадают, а канал является коротким и прямым. На фоне острого парапроктита, колита или проникающего ранения анальной области формируются так называемые трубчатые свищи, для которых характерны множественные каналы, затеки и осумкованные полости с гноем в параректальной клетчатке.

Симптомы ректовагинального свища

Симптоматика определяется размерами и локализацией свищевого хода. Типичные признаки — отхождение через влагалище кишечных газов, неконтролируемое выделение слизи (при маленьких соустьях) и каловых масс (при больших свищах). У некоторых пациенток с присоединившейся инфекцией влагалищные выделения становятся гнойными, возникает дискомфорт, болезненные ощущения, жжение и зуд вагины и промежности. При растяжении воспаленных тканей, которые формируют и окружают свищ, женщина испытывает боль во время полового акта. При интенсивном болевом синдроме сексуальные отношения становятся невозможными.

Несмотря на самый тщательный гигиенический уход, пациентка постоянно ощущает неприятный запах испражнений, что может вызывать психоэмоциональные нарушения — подавленное настроение вплоть до депрессии, раздражительность, плаксивость. При распространении воспаления на мочевыделительную систему клиническую картину дополняют дизурические расстройства — рези и боль при мочеиспускании.

Осложнения

Ректовагинальные свищи осложняются локальными и восходящими инфекционно-воспалительными заболеваниями органов половой и мочевыделительной систем. У таких пациенток чаще возникают острые и хронические кольпиты, эндоцервициты, эндометриты, сальпингиты, аднекситы, параметриты, уретриты и циститы. При вовлечении в воспалительный процесс придатков матки возможно нарушение менструальной функции вплоть до полного прекращения месячных. Возрастает риск бесплодия и невынашивания беременности. Со стороны ЖКТ выявляются такие осложнения как запоры или, наоборот, частый жидкий стул.

Диагностика

При подозрении на ректовагинальный свищ назначают комплекс обследований, позволяющий обнаружить свищевой канал, оценить его размеры, форму и расположение. Для постановки диагноза наиболее информативны:

Осмотр на кресле. При визуализации в зеркалах на задней стенке влагалища обнаруживается характерное отверстие, через которое может поступать слизь или кал. Мануальное обследование подтверждает наличие свища, выявляет рубцевание окружающих тканей. При необходимости можно воспользоваться пуговчатым зондом.
Двуручное ректовагинальное исследование. Расширяет возможности обычного гинекологического осмотра, позволяет обнаружить соустье на передней стенке прямой кишки, а также его связь с влагалищем.
Ректороманоскопия. При детальном осмотре слизистой прямой кишки на ней легко определяется свищевое отверстие. В сомнительных случаях с помощью эндоскопического аппарата можно произвести забор тканей для исследования.
Фистулография. Один из наиболее информативных методов диагностики. Введение в свищ рентгеноконтрастного вещества с последующим выполнением серии снимков обеспечивает точное определение количества, направления и протяженности свищевых ходов, выявляет затеки и полости.

В более сложных диагностических случаях в качестве дополнительных методов рекомендованы хроморектороманоскопия, УЗИ прямой кишки ректальным датчиком, вагино-, прокто- и ирригография. Для оценки функциональной состоятельности анального сфинктера могут назначаться электромиография и сфинктерометрия. Дифференциальная диагностика выполняется при предположении о существовании других заболеваний, осложнившихся прямокишечно-вагинальным свищом, — злокачественной опухоли, дивертикулеза, болезни Крона и т. п. К постановке диагноза, кроме гинеколога, обычно привлекают проктолога.

Лечение ректовагинального свища

Единственным методом лечения заболевания является хирургический. При острой травме ректовагинальной перегородки показано ушивание дефекта в течение первых 18 часов. При таком подходе вероятность возникновения септических осложнений минимальна. Ликвидация сформировавшихся свищей является сложной задачей и часто выполняется в два этапа. В ряде случаев, когда риск последствий от вмешательства превышает неудобства, испытываемые пациенткой, от операции рекомендуется воздержаться. Выжидательная тактика оправдана при свищах небольших размеров с минимальными клиническими проявлениями (выделением небольших количеств газов и слизи при отсутствии болевого синдрома и осложнений).

В 70% случаев за 2-3 месяца до вмешательства по устранению свища на переднюю брюшную стенку накладывается колостома для выведения кала. Временное выключение нижних отделов кишечника создает условия для лечения местного воспаления, после чего некоторые свищи самостоятельно заживают. На сегодняшний день разработано более 30 методик для оперативного лечения ректовагинальных свищей. Различные техники отличаются как доступом (ректальным, промежностным, вагинальным, а при обширных поражениях — полостным), так и техникой пластики. Для устранения дефекта тканей используют:

Ауто- или аллотрансплантат. После иссечения рубцово-измененной ткани и свищевого соустья свищ закрывают лоскутом собственной ткани пациентки или коллагеновой заплатой. Для аутотрансплантации берут ткани прямокишечной или влагалищной стенки либо сосудисто-жировой лоскут из основания малой половой губы.
Биологические коллагеновые пробки. Преимуществом метода является безопасность и малая инвазивность. Вмешательство выполняется без разрезов, при этом в свищевой канал вводится обтуратор, изготовленный из волокон коллагена. Пробка фиксируется швами со стороны прямой кишки, хорошо перекрывает дефект ректовагинальной стенки и за несколько недель полностью замещается собственными тканями.
Титановые клипсы. Новый способ лечения свищей прямокишечно-влагалищной перегородки. Предполагает сдавливание стенок канала специальной клипсой из никелида титана, обладающего памятью формы. Отличается безболезненностью и легким течением послеоперационного периода.

При наличии показаний оперативное вмешательство по ликвидации свищевого канала совмещают с передней леваторопластикой, вагинопластикой и сфинктеропластикой (при дефекте мышцы, сжимающей анус). После полного заживления свища колостому, если она накладывалась, закрывают.

Прогноз и профилактика

Для профилактики рекомендуется выбор оптимальной акушерской тактики ведения беременных с узким тазом, крупным плодом, при нетипичных предлежаниях и вставлениях головки, раннем излитии околоплодных вод. Важную роль играет бережное выполнение акушерских операций и пособий, инвазивных манипуляций, качественная ревизия родовых путей и быстрое ушивание повреждений.

Читайте также: