Может ли при герпесе быть шанкр

Обновлено: 28.03.2024

Заболевание мягкий шанкр (также известное как шанкроид, венерическая язва, третья венерическая болезнь, Ulcus molle) — это острая бактериальная инфекция, передаваемая половым путем.

Передача заболевания

Шанкроид передается от человека к человеку посредством сексуального контакта любого типа. Возбудитель внедряется через микротравмы и ссадины на коже половых органов или слизистые оболочки.

Заболевание отличается высокой контагиозностью и более, чем в половине случаев, передается половому партнеру. Неполовое заражение практически не встречается. Также отрицается передача инфекции у беременных женщин через плаценту плоду. Не описано развитие мягкого шанкра у новорожденных, чьи матери имели активные проявления заболевания.

Инкубационный период и симптомы мягкого шанкра

У мужчин инкубационный период составляет 3 - 5 дней (иногда 1 - 15 дней). У женщин — от 2 до 8 недель. После заражения, через 12 - 18 часов на месте внедрения инфекции появляется покраснение в виде пятна. Через сутки - красный остроконечный узелок в центре все увеличивающегося пятна. К концу второго дня красное пятно становится отечным. Узелок превращается в пузырек, и затем в гнойник (пустулу). Пустула затем лопается, обнажая болезненную язву в форме кратера.

Язвы располагаются на половых органах - у мужчин на гениталиях, у женщин - в преддверии влагалища, на половых губах, в области клитора. При анальных половых контактах язвы могут образовываться в области заднего прохода, при орогенитальных — на слизистых оболочках рта и губ.

Признаки мягкого шанкра:

  • Язвы, увеличивающиеся в размерах
  • Болезненные ощущения на месте воспаления
  • У женщин - боль в промежности или выделения из влагалища
  • Язва вначале имеет округлую форму и четко очерченные края, которые затем становятся неправильными (изъеденными, зубчатыми)
  • Обычная величина язвы 15-20 мм, но может быть и больше (редко)
  • Внутренняя часть язвы мягкая, с налетом серого или желто-серого цвета
  • Язва легко травматизируется или кровоточит
  • Вокруг язвы возникает отечный венчик
  • Болезненная лимфоаденопатия (воспаление лимфоузлов) у 30 - 60% больных
  • Увеличение паховых лимфоузлов, абсцессы паховых лимфоузлов (бубоны)
  • Болезненное мочеиспускание (дизурия)
  • Болезненные ощущения при половых контактах (диспареуния) у женщин

Стрептобациллы выделяются из гнойного содержимого язв, вследствие чего язвы могут стать множественными. Язвы, расположенные рядом, могут сливаться.

У большей половины мужчин, инфицированных мягким шанкром, наблюдается только одна язва. У женщин количество язв больше; при этом симптомы заболевания проявляются более мягко, иногда без выраженных клинических проявлений и субъективных ощущений.

На начальной стадии шанкроида, язву мозно перепутать с "твердым шанкром" (язвенным поражением при первичном сифилисе).

На протяжении 2-3 недель язва продолжает расти в глубину и в ширину, после чего очищается, покрывается грануляционной тканью и рубцуется через 1-2 месяца после заражения. Стойкий иммунитет к мягкому шанкру не вырабатывается.

Иногда язвы могут быть атипичными (например долго не заживать, сопровождаться присоединенной инфекцией, разрушением тканей или образованием корок).

Возбудитель мягкого шанкра (Haemophilus ducreyi)

Данное заболевание вызывается грам-негативными стрептобациллами (цепочками из бацилл), основу которых составляют бактерии в форме тонких палочек, называемых палочками Дюкрея.. Палочки в цепочках располагаются одиночно или параллельно попарно.

Микроорганизм имеет слегка закругленные концы и перетяжку в середине. Его длина составляет 1.5–2 мкм, толщина 0.4–0.5 мкм. Бактерия не обладает активной подвижностью, и не образует спор или капсул. Латинское название данного инфекционного агента — Haemophilus ducreyi — подчеркивает, что для развития палочек необходим гемоглобин или сыворотка крови.

Бактерия быстро погибает при повышении температуры до 50 градусов, однако хорошо переносит холод. При комнатной температуре, вне организма, инфекция сохраняет жизнеспособность и вирулентность до 8 дней.

Шанкроид (мягкий шанкр)

Распространенность заболевания

Мягкий шанкр встречается, преимущественно, в развивающихся странах Юго-Восточной Азии, Африке и Латинской Америки. Чаще всего — в группах населения, имеющих низкий социальный статус (в трущобах, портовых городах) и у людей, занятых в сфере коммерческого секса.

В западных странах (США, Канаде, Австралии, Великобритании и странах Европы) встречается чрезвычайно редко, обычно в среде, связанной с потреблением наркотиков и проституцией. В странах СНГ данная инфекция также является редкостью, будучи привезенной лицами, имевшими за рубежом половые контакты с представителями проблемных социальных групп.

Опасность данного заболевания ещё и в том, что оно способствует передаче ВИЧ, распространяясь в той же среде и обеспечивая микроповреждения кожи и слизистых оболочек для внедрения вируса.

Осложнения мягкого шанкра

Мягкий шанкр, обычно, не угрожает жизни, а его осложнения встречаются чаще всего у мужчин. Это может быть сужение крайней плоти (фимоз), ущемление головки суженным кольцом крайней плоти (парафимоз), перфорация крайней плоти и кровотечения. Могут возникать: воспаление лимфоузлов, рожистое воспаление, гангрезнозные язвы, незаживающие бубоны или свищи.

Диагностика мягкого шанкра

Для точной диагностики заболевания необходимы лабораторные исследования, чтобы дифференцировать язвенное поражение с сифилисом или герпесом. Решающим фактором при постановке диагноза является обнаружение возбудителя в соскобах тканей из язв или непосредственно из бубонов. Серодиагностики на H.ducreyi не проводится.

Параллельно обязательна ежемесячная диагностика отделяемого на сифилис (в течение полугода). Также необходимо провести серологический тест на ВИЧ, т.к. мягкий шанкр является кофактором ВИЧ-инфекции.

Лечение мягкого шанкра

Лечение производится строго под контролем врача. После окончания лечения необходимо наблюдение в течение года с ежемесячным клинико-серологическим контролем.


Обнаружение первого признака сифилиса говорит о том, что болезнь в организме находится уже около месяца. И хоть внутри вовсю путешествует бледная трепонема, до момента возникновения твердого шанкра симптомы первичного сифилиса никак не проявляются.

3–4 недели после заражения. В месте проникновения бледных трепонем появляется твердый шанкр. Может находиться на слизистых оболочках и теле: во рту, на губах, половом члене, во влагалище, на шейке матки. Размеры от 1–3 мм до 5 см. Выглядит сначала как небольшое пятнышко, потом оформляется в эрозию или – реже – язву, от розового до ярко-красного цвета, безболезненную. Во время первичных проявлений сифилис лучше всего поддается лечению.

Шанкр на губах похож на герпес, но нет жжения, и герпес быстро проходит, а шанкр – нет. На гениталиях шанкр имеет уплотненное основание, дискомфорта нет, в мазке обнаруживается бледная трепонема.

На протяжении двух недель твердый шанкр растет, позже пораженная ткань замещается новыми клетками, появляется пигментное пятно, рубец и, наконец, через 1,5–2 месяца пропадает полностью, не оставляя следа. У более половины больных твердый шанкр не единичный, их число доходит до полусотни на теле.

5–6 неделя заражения. В конце первой недели после появления твердого шанкра близ него лежащие лимфатические узлы увеличиваются, становятся болезненными. С кровью в них попадает возбудитель сифилиса, что приводит к такой реакции. Воспаление локальных лимфоузлов носит название региональный лимфоденит. При ощупывании лимфоузлы подвижные. В тяжелых случаях воспаляются лимфатические сосуды.

6–8 неделя болезни. В серологическом анализе крови определяются антитела к возбудителю. У небольшого процента людей на этой стадии заболевания кровь не показывает положительной реакции (у тех, кто в начале болезни лечился большими дозами антибиотика), у остальных же больных реакция положительная. В первые же недели после заражения по крови определить наличие сифилиса невозможно.

9–11 неделя сифилиса. Симптомы первичного сифилиса проявляются на протяжении 6–7 недель, дальше наступает сифилис вторичный, во время которого (или перед ним) шанкр заживает, лимфоузлы медленно рассасываются, появляется температура, боль в суставах, слабость, выпадение волос и другие признаки.

В очень редких случаях, зафиксированных наукой, первичный сифилис может протекать без симптомов.

ВПГ-1 ВПГ-2 антитела

Иммунофлюоресценция - антитела ВПГ-1 и ВПГ-2

Зачем нужна лабораторная диагностика, её роль в постановке диагноза.

Чтобы установить точный и полный диагноз необходимо учитывать особенности клинического развития болезни и использовать комплекс адекватных методов обследования. В каждом конкретном случае недопустимо устанавливать диагноз «генитальный герпес» только при визуальном осмотре и наличии везикул (мелких кожных пузырьков, содержащих жидкость). Подобные эрозивно-язвенные высыпания могут быть обусловлены и другими возбудителями (стрептококковой, стафилококковой, микотической, папилломавирусной инфекцией) а также наблюдаться при сифилисе, трихомониазе, аллергических реакциях и некоторых дерматозах. Более того, визуальная диагностика невозможна при глубоком поражении тканей и органов, при бессимптомном развитии заболевания.

Вирус простого герпеса (ВПГ) является одним из немногих вирусов, для выявления этиологической роли которого при инфекционных заболеваниях используются все лабораторные диагностические реакции – от цитологических исследований до молекулярно-биологических методов верификации. Одновременно необходимо проводить обследование на наличие сопутствующих возбудителей (хламидий, микоплазм, уреаплазм, простейших и других бактерий, вирусов).

Что исследуется - биологический материал из очага инфекции

Для постановки диагноза генитального герпеса (ГГ) необходимо исследовать материал, полученный непосредственно из полового тракта, а также биологические жидкости и секреты организма.

содержимое герпетических пузырьков, кровь, слюна, спинномозговая жидкость, биоптаты шейки матки и других органов, цервикальный секрет, уретральные пробы, эякулят, секрет предстательной железы, соскобы и смывы с тканей и органов, моча, слизь, мазки-отпечатки с высыпаний и т.д

Что ищут в процессе исследования

Лабораторная диагностика заболеваний, вызванных ВПГ включает комплекс методологических подходов, цель которых состоит в обнаружении маркеров герпесвирусной инфекции, среди которых:

  • геном вируса
  • вирусные белки (антигены)
  • инфекционные вирусные частицы
  • цитопатогенное действие на клетки
  • специфический иммунный ответ организма больного (его антитела)

Методы лабораторной диагностики

До недавнего времени лабораторная диагностика герпесвирусных инфекций (ГВИ) производилась только в специализированных вирусологических центрах. Появление новых методов исследования привело к расширению возможностей вирусологической диагностики ГВИ в практическом здравоохранении.

Современные методы лабораторной диагностики ГВИ позволяют: получать результаты анализа в короткие сроки (часы, иногда — минуты), проводить и завершать анализ без выделения культуры вируса, используя только нативный материал; получать надлежащую достоверность анализа, учитывая высокую специфичность и чувствительность методов исследования.

  • молекулярно-биологические – детекция вирусного генома методом полимеразной цепной реакции (ПЦР);
  • иммуноморфологические – выявление антигена ВПГ с помощью прямой и непрямой иммунофлюоресценции (ПИФ и НИФ);
  • серологические – выявление специфических антител к ВПГ (IgA, IgM, IgG) и антигена методом иммуноферментного анализа (ИФА);
  • вирусологические – выделение вируса в культуре ткани из клинического материала и его идентификация;
  • цитологические.

Молекулярно-биологические методы диагностики

К молекулярно-биологическим методам относится один из самых перспективных современных методов лабораторной диагностики – метод полимеразной цепной реакции (ПЦР). Метод ПЦР, позволяет обнаружить единичные копии вирусной ДНК в клетках, биологических жидкостях (кровь, слюна, материал, взятый из уретры или цервикального канала) и биопсированных тканях.

Иммуноморфологические методы

Обнаружение вирусного антигена в клетках и жидкостях организма (клетках осадка мочи, слюны, лейкоцитах крови, мазков-отпечатков с герпетических высыпаний, шейки матки, биопсийного и аутопсийного материала) осуществляют с помощью метода иммунофлюоресценции, иммунопероксидазного и лантанидного методов.

В прямой монофлюоресценции используют антитела, меченные люминесцирующей сывороткой (изотиоционатом флюоресцеина), что позволяет выявить вирусный антиген по свечению клеток в люминесцентном микроскопе. Во втором случае применяют антитела, меченные пероксидазой. Вирусный антиген выявляют в обычном световом микроскопе по окрашиванию антигенсодержащих клеток хромогеном в темно-коричневый цвет. Разрабатываются также лантанидные методы, основанные на амплификации свечения.

Непосредственное выявление антигена в клиническом образце указывает на активную репликацию вируса и является методом, конкурирующим по надежности с методом выделения вируса в культуре тканей.

Серологические методы

Обнаружение в крови антител к ВПГ-2 не позволяет достоверно судить о наличии у больного ГГ, так как многие используемые коммерческие серологические наборы не способны точно различать антитела к ВПГ-1 и ВПГ-2 из-за высокого (70%) антигенного сродства обоих типов вируса.

Чувствительность большинства известных ИФА тест-систем для выявления ВПГ-инфекции варьируется в пределах 48–98,7% и зависит от исследуемого материала. Наличие перекрестных антигенных связей между штаммами, принадлежащими к ВПГ-1 и ВПГ-2 и другими типами герпесвирусов, требует определенной осторожности при интерпретации результатов лабораторных исследований.

В этой группе существует еще один метод – так называемый Western blot analysis: тестирование с помощью твердофазного иммунологического анализа электрофоретически разделенных белков или полипептидов. Метод высокоточен и позволяет дифференцировать антитела к ВПГ-1 и ВПГ-2.

Окончательные тесты на определение антител к ВПГ-2 должны основываться на детекции ВПГ2-типоспецифического поверхностного антигена – гликопротеина gG1–gG2. Чувствительность и специфичность серологических тестов на его основе при исследовании крови составляют 95–99 и 100% соответственно. В настоящее время типоспецифическая серология используется преимущественно в научно-исследовательских целях и не применяется в широкой клинико-лабораторной практике.

Вирусологическое исследование

Для диагноза заболевания важное значение имеет выделение вируса из пораженных тканей. Выделение вирусов в клеточной культуре включает выявление (индикацию) вируса и последующее его серотипирование. При подозрении на герпетическую инфекцию необходимо проводить многократное вирусологическое исследование материала, отделяемого из мочеполовой системы у пациентов, т.к. отрицательный результат однократного вирусологического исследования не исключает наличие урогенитальной герпетической инфекции. Повторное 2–4-кратное исследование (1 раз в неделю) повышает шанс выделения вируса в 2–3 раза.

Цитологическое исследование

Наиболее доступным, быстрым и дешевым методом исследования является цитологическое исследование инфицированного материала на ВПГ. Материалом для цитологического исследования может служить содержимое везикул, соскоб со дна эрозии, слизистой уретры, стенок влагалища, канала шейки матки.

антитела к ВПГ-2

Антитела к ВПГ-2. Подготовленный лабораторный препарат (ткань, зараженная ВПГ-2)

Специальным образом подготовленные образцы исследуют с помощью световой микроскопии. При цитологическом исследовании обнаруживаются многоядерные гигантские клетки с внутриядерными включениями.

Недостатками метода являются низкая чувствительность, сложность дифференциальной диагностики с другими вирусными инфекциями и зависимость от квалификации специалиста, проводящего исследование. Однако этот метод может быть применен как вспомогательное диагностическое средство. Электронная микроскопия в диагностике герпетической инфекции также рекомендована для экспресс-диагностики ВПГ-инфекции.

Выявление противовирусных антител классов M и G

Для подтверждения инфицирования вирусом герпеса определяют уровни специфических иммуноглобулинов Ig, относящихся к различным классам G и M (IgM, IgG), циркулирующих в биологических жидкостях и секретах организма больного (сыворотке крови, ликворе, слюне, слезной жидкости). Выявление специфических противогерпетических антител (IgM, IgG,) чаще всего осуществляют методом иммуноферментного анализа (ИФА). Редко используют классические методы: реакцию нейтрализации, реакцию связывания комплемента вируса герпеса (РСК). Из новых методов следует отметить иммуноблот (western blot) и иммунодот.

Детекция типоспецифических антител позволяет определить наличие и тип герпетической инфекции по наличию М-антител, нарастанию G-антител к одному или двум вирусам. Достоверные результаты получают при исследовании парных сывороток крови больного, взятых в начале заболевания (3-7 день) и через 10-12 дней. В этом случае удается наблюдать динамику нарастания антител. При вирусных инфекциях лишь четырехкратное и большее повышение титра антител во второй сыворотке имеет диагностическое значение.

IgM детектируются через неделю после заражения. Специфические IgG антитела обычно появляются через 2-3 недели после первичного инфицирования.

Выявление специфических иммуноглобулинов IgM в отсутствии IgG или при 4-кратном увеличении титров специфических IgG в парных сыворотках крови, полученных от больного с интервалом 10-12 дней, свидетельствует о первичном заражении.

Выявление специфических иммуноглобулинов IgM на фоне IgG при отсутствии достоверного роста титров IgG в парных сыворотках говорит об обострении хронической герпетической инфекции.

Выявление титров IgG выше средних является показанием к дополнительному обследованию пациента и выявлению выделения вируса герпеса в средах.

Итоговый вывод

Таким образом, анализ методов, позволяющих подтвердить клинический диагноз «генитальный герпес», свидетельствует о разнообразии подходов к детекции вируса простого герпеса с учетом различных локализаций, манифестных и бессимптомных (наиболее проблематичных) стадий заболевания. Следует подчеркнуть, что ни один из методов лабораторной диагностики не обладает 100%-ной чувствительностью и специфичностью. Повышение достоверности лабораторной диагностики за счет исключения ложноотрицательных и ложноположительных результатов достигается путем одновременного применения нескольких методов тестирования, базирующихся на разных принципах.

Что такое шанкр мягкий? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Агапова Сергея Анатольевича, венеролога со стажем в 39 лет.

Над статьей доктора Агапова Сергея Анатольевича работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов

Определение болезни. Причины заболевания

Мягкий шанкр (венерическая язва, третья венерическая болезнь или шанкроид) — эпидемическое инфекционное заболевание, вызванное стрептобациллой Дюкрея — Петерсена (Haemophilus ducreyi) и передаваемое преимущественно половым путём.

Шанкроид

По оценкам ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения), до 2001 года ежегодно регистрировалось более семи миллионов случаев мягкого шанкра [1] , однако из-за трудностей диагностики, вероятно, эти цифры были занижены. Наибольшая заболеваемость наблюдалась в странах Юго-Восточной Азии, Африки, Центральной и Южной Америки.

Заболеваемость мягким шанкром

Спорадические (нерегулярные) случаи отмечались в странах Северной Америки, Европы и Австралии. Они были связаны с заражением туристов из указанных стран в эндемичных районах. Однако, после внедрения рекомендаций ВОЗ по синдромному лечению генитальных язв в 2001 году [2] заболеваемость мягким шанкром стала резко уменьшаться.

Причиной заболевания является инфицирование стрептобациллой Дюкрея — Унны — Петерсона (Haemophilus ducreyi). Это анаэробная гемофильная грамотрицательная бактерия, обычно палочкообразной формы, располагающаяся в виде цепочек из 5-30 микроорганизмов, напоминающих «стаю рыб». [5] Бактерии жизнеспособны в гное, слизи и каплях крови в течение нескольких часов.

Возбудитель мягкого шанкра

  • случайные половые связи;
  • незащищенный презервативом половой акт;
  • длинная крайняя плоть; [6]
  • воспалительные заболевания кожи, травмы, приём лекарственных препаратов, вызывающих аллергические реакции в области гениталий; [7]
  • сопутствующие половые инфекции (ВИЧ, генитальный герпес, сифилис); [8]
  • незащищённый контакт кожи с язвами. [9]

Группы риска составляют: [10]

  • гомосексуалисты;
  • коммерческий секс;
  • дети;
  • беременные;
  • женщины после удаления матки.

Пути передачи инфекции:

  • половой контакт, включая анальный [11] и оральный [12] секс;
  • контактно-бытовой — сообщается о случаях внеполового заражения, проявляющегося кожными язвами на конечностях у детей [13] и взрослых [14] .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы мягкого шанкра

Болезнь чаще встречается у мужчин, чем у женщин. В некоторых странах соотношение женщин и мужчин колеблется от 3:1 до 25:1. [3] Большинство женщин не имеют клинических симптомов и являются резервуаром инфекции. [15]

Мягкий шанкр

Основным симптомом является шанкр [16] — одиночная или множественные язвы округлой или неправильной формы диаметром 2-3 см с узким эритематозным ободком по периферии. Края язвы подрытые, мягкие, нависающие. Дно язвы часто неровное и покрыто некротическим неприятно пахнущим экссудатом серого или жёлтого цвета. При пальпации основание язвы мягкое, отмечается резкая болезненность.

Локализация у мужчин:

  • крайняя плоть;
  • головка полового члена;
  • уздечка;
  • венечная борозда;
  • ствол полового члена и мошонка.

Мягкий шанкр на стволе полового члена

Локализация у женщин:

  • большие и малые половые губы;
  • преддверие влагалища;
  • клитор.

Мягкий шанкр на внешних половых органах женщины

Описан случай локализации шанкра во влагалище и шейке матки. [17]

Отсевы появляются в результате аутоинокуляции (случайного переноса микробов) или одновременного инфицирования нескольких участков кожи. Они представляют собой множественные язвы, как правило, небольшого диаметра, зачастую расположенных на соприкасающихся поверхностях или в удалении от основного очага поражения (в области лобка, бёдер, промежности). Являются специфическим симптомом инфекции. [16]

Отсевы

Экстрагенитальные шанкры

Сообщалось о возникновении шанкров на руках, веках, губах, груди, слизистой полости рта, перианальной области и анусе. [16] Но за исключением локализации в области слизистой рта, красной каймы губ и ануса эти случаи, вероятнее всего, являлись результатом аутоинокуляции.

Шанкр, возникающий при анальном контакте, представляет собой резко болезненную небольшую язву, часто линейной формы.

Мягкий шанкр анального канала

Атипичные шанкры [18]

Карликовый шанкр представляет собой небольшую, поверхностную, относительно безболезненную язву.

Карликовый шанкр

Гигантский шанкр — большая гранулематозная язва на месте вскрывшегося пахового бубона, простирающаяся за его пределы.

Гигантский шанкр

Фолликулярный шанкроид ассоциирован с волосяными фолликулами больших половых губ и лобка у женщин. Вначале он выглядит как фолликулярная пустула, которая позже трансформируется в классическую язву.

Переходный шанкр представлен в виде поверхностных герпетиформных быстро заживающих язв, но с типичным паховым лимфаденитом.

Фолликулярный шанкроид

Серповидный шанкр представляет собой слившиеся между собой множественные язвы, образующие сплошной очаг дуговидной формы.

Серповидный шанкр

Фагеденитический шанкр возникает при вторичном инфицировании фузоспирохетами. Изъязвление вызывает обширное разрушение тканей полового члена, вплоть до его самоампутации.

Фагеденитический шанкр

Папулезный (возвышающийся) шанкроид представлен в виде гранулематозной изъязвленной папулы, напоминающей донованоз или широкую кондилому.

Смешанный шанкр возникает при совместном инфицировании бледной трепонемой (возбудителем сифилиса) и стрептобациллами, при котором вначале возникает классическая язва мягкого шанкра, а через 3-4 недели происходит уплотнение ее основания с формированием твёрдого шанкра.

Смешанный шанкр

Паховый лимфаденит (бубон)

Развивается в течение 1-2 недель после появления первичной язвы примерно у 30-60% больных, чаще у мужчин.

Паховые лимфатические узлы увеличены с одной стороны и при пальпации болезненные. У четверти больных процесс прогрессирует с образованием гнойного абсцесса c последующим его вскрытием, а также с формированием свищей. [8]

Паховый лимфаденит

Кожный (внеполовой) шанкроид

Недавние исследования выявили H. ducreyi как ранее непризнанную причину негенитальных кожных язв у детей и у взрослых в тропических районах. [19] Заражение происходит контактно-бытовым путём. Очаги поражения часто представляют одиночную язву в области голеней и бёдер, клинически не отличающуюся видом и течением процесса от классической половой язвы.

Внеполовой шанкроид

Другие поражения

Сообщается о нескольких казуистических (редких) случаях заболеваний, вызванных Haemophilus ducreyi — конъюнктивита [20] и поражения пищевода у ВИЧ-инфицированного пациента [21] .

Патогенез мягкого шанкра

H. ducreyi является строгим патогеном человека. Проникая в кожу или слизистые оболочки через микроповреждения в результате их травмирования, стрептобациллы образуют в тканях внеклеточные микроколонии в виде микропустул.

Механизм развития мягкого шанкра

Лимфоциты и макрофаги быстро окружают возбудителя, но благодаря его вирулентным свойствам, он уклоняется от фагоцитоза (захвата и поглощения) и, следовательно, от уничтожения.

В процессе развития заболевания формируется гранулематозный инфильтрат, заполненный нейтрофилами и фибрином, трансформирующийся в язву [22] .

Отличие мягкого шанкра от сифилиса и герписа

Исследованиями выявлены следующие вирулентные факторы H. ducreyi:

  1. адгезины LspA1 и LspA2 — белки, ингибирующие (подавляющие) фагоцитарную активность гранулоцитов и макрофагов; [23]
  2. белок DsrA — участвует в формировании резистентности (устойчивости) к сывороточному комплементу и связывается с кератиноцитами (основными клетками эпидермиса кожи) человека; [24]
  3. MOMP — основной белок наружной мембраны, который участвует в формировании резистентности к иммуноглобулинам сыворотки; [25]
  4. белок теплового шока GroEL — отвечает за присоединение H. ducreyi к углеводным рецепторам; [26]
  5. фимбриаподобный белок flp — участвует в прикреплении H. ducreyi к фибробластам крайней плоти человека; [27]
  6. лектин DltA — распознаёт гликозилированные рецепторы на клетках-хозяевах и играет роль в адгезии (прикрепления) H. ducreyi к тканям-хозяевам; [28]
  7. Липополигосахарид (LOS) — обеспечивает прилипание бактерий к кератиноцитам и фибробластам крайней плоти человека; [29]
  8. белки OmpP2A и OmpP2B — облегчают получение питательных веществ и обеспечивают стабильность мембраны возбудителя; [30]
  9. Ftp-гены — помогают в присоединении к клетке-хозяину и необходимы для образования микроколоний H. Ducreyi; [31]
  10. Cu, Zn-супероксиддисмутаза (Cu, Zn-SOD) — защищает возбудителя от супероксид-анионов; [32]
  11. цитолептический токсин (CDT) — индуцирует апоптоз (гибель) B-клеток и Т-клеток; [33]
  12. липопротеин , ассоциированный с пептидогликаном (PAL) — основной липопротеин H. ducreyi, который связывает внешнюю мембрану с пептидогликаном. [33]

Классификация и стадии развития мягкого шанкра

Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) относит мягкий шанкр (шанкроид) к классу инфекций, передающихся преимущественно половым путём, и кодирует как A57.

Клиническими наблюдениями и экспериментальной моделью на людях-добровольцах [34] были определены следующие стадии патологического процесса:

  1. инкубационный (скрытый) период — от 2 до 10 суток;
  2. эритематозно-папулёная стадия — болезнь начинается с эритематозного пятна, которое в течение 24 часов трансформируется в папулу;
  3. пустулёзная стадия — папула эволюционирует в пустулу, которая существует в течение 24-72 часов и вскрывается с образованием язвы;
  4. язвенная стадия — характеризуется существованием стойкого язвенного дефекта в течение 3-4 недель;
  5. стадия заживления и рубцевания — в среднем она наступает через четыре недели после начала заболевания и продолжается около нескольких недель с образованием плоского рубца.

Стадии развития шанкра

Осложнения мягкого шанкра

ВИЧ-инфекция

Шанкроид является важным кофактором (необходимым компонентом) передачи ВИЧ-инфекции. В язве мягкого шанкра содержится повышенное количество CD4-позитивных лимфоцитов, вызванное клеточным иммунным ответом на H. ducreyi, которые являются первичными мишенями ВИЧ.

Фактически, шанкроид является распространённой инфекцией во всех 18 странах, где распространённость вируса иммунодефицита взрослого человека превышает 8% населения. Также известно, что нарушение целостности слизистой оболочки является входными воротами вируса, а H. ducreyi увеличивает экспрессию рецептора CCR-5 на макрофагах, тем самым повышая восприимчивость этих клеток к заражению ВИЧ. [35]

Фимоз и парафимоз

Наличие язв в области крайней плоти ведёт к образованию фимоза (сужению крайней плоти с невозможностью открыть головку полового члена) или к парафимозу (ущемлению головки полового члена кольцом суженной крайней плоти). [36]

Фимоз и парафимоз

Свищи

Такие осложнения образуются при вскрытии поражённых паховых лимфатических узлов.

Свищ поражённого пахового лимфоузла

Диагностика мягкого шанкра

Диагноз устанавливают на основании клинического осмотра, анамнеза и результатов лабораторных исследований. Центры по контролю за заболеваемостью (США) рекомендуют следующие критерии для постановки вероятного диагноза мягкого шанкра: [37]

  • одна или несколько болезненных генитальных язв;
  • болезненные паховые лимфатические узлы;
  • отрицательный результат при исследовании экссудата из язвы в тёмном поле или теста амплификации нуклеиновой кислоты (ПЦР) на Treponema pallidum и отрицательный серологический тест на сифилис, проведённый по меньшей мере через семь дней после появления язв;
  • отрицательный результат теста амплификации нуклеиновой кислоты (ПЦР) на вирус простого герпеса.

Для диагностики мягкого шанкра применяются следующие лабораторные исследования: [38]

    Бактериоскопический метод, при котором обнаруживаются грамотрицательных стрептобациллы в виде цепочек из 20-30 коротких палочек. Чувствительность колеблется от 5% до 63%, а специфичность — от 51% до 99%. [5]

Стрептобациллы Дюкрея — Петерсена

Колонии стрептобацилл на питательной среде

При диагностике мягкого шанкра рекомендовано одновременное исследование на ВИЧ-инфекцию, сифилис и генитальный герпес. [40]

Дифференциальный диагноз мягкого шанкра проводят с:

  • первичным сифилисом;
  • генитальным герпесом;
  • острой язвой вульвы Липшютца-Чапина;
  • донованозом;
  • кожным туберкулезом;
  • синдромом Бехчета;
  • болезнью Крона;
  • многоформной экссудативной эритемой;
  • плоскоклеточной карциномой.

Лечение мягкого шанкра

Всемирная организация здравоохранения рекомендует в случае наличия генитальных язв, при отсутствии возможностей для лабораторной диагностики, провести синдромное лечение [2] , заключающееся в однократном применении внутримышечного введения 2,4 млн ЕД бензатина бензилпенициллина + перорального приёма 1 г азитромицина.

Исходя из восприимчивости in vitro (в живой среде), наиболее активными препаратами против H. ducreyi являются азитромицин, цефтриаксон, ципрофлоксацин и эритромицин.

Международный союз борьбы с венерическими болезнями (IUSTI) [40] и Центры по контролю заболеваемости (CDC) [37] рекомендуют для лечения мягкого шанкра следующие схемы:

  1. Первая линия терапии:
  2. Цефтриаксон — однократная внутримышечная инъекция 250 мг, или
  3. Азитромицин — однократная пероральная доза 1 г. антибиотика
  4. Вторая линия терапии:
  5. Ципрофлоксацин — приём 500 мг перорально 2 раза в день в течение трех дней, или
  6. Эритромицин — приём 500 мг перорально 4 раза в день в течение семи дней.

Абсцедирующие лимфатические узлы аспирируют иглой или вскрывают с последующим дренированием. [37]

Аспирирация лимфоузлов

Цефтриаксон может применяется у детей и беременных. Ципрофлоксацин противопоказан беременным и кормящим женщинам, а также детям и подросткам младше 18 лет — в этих случаях следует применять схемы с эритромицином или цефтриаксоном.

При успешном лечении язвы обычно начинают заживать в течение первых трёх дней. Время, необходимое для полного выздоровления, зависит от размера язвы — для больших поражений может потребоваться более двух недель. Даже при вовремя начатом лечении возможно образование рубцов.

Пациенты должны воздерживаться от любого сексуального контакта, пока курс лечения не закончен. Какие-либо контрольные тесты для установления излеченности не требуются. Пациенты должны пройти повторный тест на сифилис и ВИЧ через три месяца после лечения, если ранние результаты тестов были отрицательными.

Сексуальные партнёры больных независимо от наличия симптомов заболевания подлежат обследованию и лечению, если они имели половой контакт с пациентом в течение 10 дней, предшествующих возникновению язв у пациента. [37]

Прогноз. Профилактика

При своевременном выявлении и вовремя начатой адекватной терапии прогноз благоприятный.

Самой эффективной мерой профилактики является использование презерватива при случайных половых контактах, включая оральный и анальный секс. Но следует помнить, что очаги поражения при шанкроиде могут находиться вне зоны защиты презерватива. Поэтому следует избегать любых половых контактов во время туристических поездок с жителями стран, эндемичных по мягкому шанкру.

Герпетическое поражение анальной области

Герпетическое поражение анальной области

Спектр клинических проявлений герпетической инфекции (ГИ) весьма разнообразен. Он зависит от локализации патологического процесса и его распространенности, состояния иммунной системы больного и антигенного типа вируса. Заражение герпесом не всегда вызывает клинически выраженное заболевание, часто имеют место носительство и скрытое течение процесса.

Герпесвирусы не только способны вызывать разнообразные клинические проявления заболевания, но и провоцируют развитие частых рецидивов, а также становятся причиной осложнений. Доказано, что вирусы герпеса вызывают разнообразных нарушений в функционировании иммунной системы (иммунодефицит), которые необходимо учитывать при лечении.

Оба серотипа вируса простого герпеса (ВПГ-1 и ВПГ-2 (рус.), HSV-I и HSV-II (англ.)) могут инфицировать половые органы человека. Чаще всего герпес половых органов вызывается ВПГ-2, реже – ВПГ-1.

Первичный герпес половых органов

Первичный герпес половых органов – это первый эпизод заболевания у больного, у которого на момент проявления заболевания нет антител к ВПГ типов 1 и 2. В 20–40% случаев первичный герпес половых органов обусловлен ВПГ-1.

Первичное инфицирование может протекать бессимптомно или сопровождаться характерными признаками в местах проникновения вируса - болезненными высыпаниями на половых органах или в перианальной области, которые затем изъязвляются и сопровождаются сильной болью.

При симптомной форме заболевания первичный герпес половых органов протекает длительно (5–7 недель). В течение первой недели происходит нарастание симптоматики, затем 2-3 недели стабилизация и обратное развитие, и 2-3 недели бессимптомное слущивание (отшелушивание) участков эпителия, пораженных вирусом. Продолжительность секреции вируса при первичной инфекции может составлять до 1 месяца.

Инкубационный период обычно от 2 до 10 суток, иногда до 3 недель. Симптомы развития заболевания появляются через 3–7 дней после попадания вируса на слизистые оболочки (преимущественно половым путем): первоначально появляется локальная эритема (сильное покраснение кожи), вслед за ней – герпетические пузырьки-везикулы.

Пузырьки лопаются, образуются небольшие изъязвления, заживающие в течение несколько дней без формирования рубца. Заболевание преимущественно ограничивается входными воротами вируса и нервной тканью, иннервирующей место инокуляции.

Первичное заражение может сопровождаться увеличением лимфоузлов (лимфаденопатией), зудом и жжением при мочеиспускания (дизурией), гиперемией. При первом эпизоде заражения возможно появление общих симптомов интоксикации (среди которых повышение температуры тела, головная боль, тошнота, недомогание, миалгия, нарушения сна).

У мужчин часто встречается уретрит, сопровождающийся болью при мочеиспускании. У женщин возможен эрозивный цервицит. Возможны выделения из мочеиспускательного канала или влагалища. Нередко встречаются неврологические симптомы, обусловленные поражением крестцовых нервов (задержка мочи, запоры, парестезии). Кроме того возможны лихорадка, недомогание, головная боль, светобоязнь и ригидность затылочных мышц.

Генитальный герпес

Непервичный герпес половых органов

Первый эпизод непервичного герпеса половых органов – это первый эпизод заболевания у больного, у которого на момент заболевания есть антитела к ВПГ другого типа. В большинстве случаев первый эпизод непервичного герпеса половых органов обусловлен ВПГ-2 при наличии антител к ВПГ- 1.

Первый эпизод непервичного герпеса половых органов характеризуется менее обильными высыпаниями по сравнению с первичным герпесом половых органов. В отсутствие лечения высыпания разрешаются в течение 10–14 суток. Общие симптомы при этом бывают редко. Паховый лимфаденит (воспаление паховых лимфоузлов) наблюдают редко. Выделения из мочеиспускательного канала, боль при мочеиспускании и неврологические симптомы также встречаются редко.

Рецидивирующая герпесвирусная инфекция

Герпесвирусная инфекция (ГИ) не может быть излечена полностью. Особенностью ВПГ является способность к латентному сохранению в организме после первичного инфицирования с последующей активацией и появлением клинических проявлений заболевания.

Рецидив герпеса половых органов – это второй и последующие эпизоды заболевания, обусловленные реактивацией ВПГ одного и того же типа. В большинстве случаев рецидив герпеса половых органов обусловлен ВПГ типа 2. У 90% инфицированных ВПГ-2, у которых первичный герпес или первый эпизод непервичиого герпеса проявлялся клинически, возникают рецидивы, которые также проявляются клинически.

Развитие и течение заболевания определяются состоянием иммунной системы больного. Состояние иммунодефицита увеличивает частоту рецидивов и тяжесть их протекания.

Реактивация герпетических вирусов из латентного состояния, происходящая после первичного инфицирования, проявляется при диссеминированной (генерализованной) и локализованной формах. Адекватный иммунологический ответ при этом может ограничивать инфекцию местом реактивации, а генерализованное заболевание с угрозой для жизни активно развивается на фоне иммунодефицитных состояний, особенно часто – у ВИЧ-инфицированных пациентов, реципиентов трансплантированных органов или у больных, получающих инвазивную противораковую терапию.

Рецидив герпеса половых органов характеризуется немногочисленными высыпаниями, обычно односторонними. Рецидивы, как правило, возникают на одном и том же месте. У многих больных за 1–2 суток до появления высыпаний отмечаются чувство пощипывания или жжения, покалывание, зуд, небольшие боли или чувство растяжения.

Эволюция элементов сыпи (узелок с покраснением – пузырек – гнойничок – язва – корочка) занимает 7–10 суток. Возможны атипичные язвенные высыпания. Паховый лимфаденит и неврологические симптомы бывают редко.

Бессимптомная герпесвирусная инфекция

Достаточно часто герпес половых органов (включая первичный, первый эпизод непервичного, рецидив) протекают бессимптомно, без пузырьков-везикул на коже и слизистых. При этом возможно истинное бессимптомное течение и течение с невыявленными или неправильно расцененными симптомами. У многих лиц с бессимптомным течением заболевания можно выявить минимальные или неспецифические симптомы, на которые больной не обращает внимания.

Бессимптомная инфекция встречается как у лиц, у которых никогда не было герпеса половых органов, так и у лиц, у которых уже был герпес половых органов.

  1. Инфекция, вызванная ВПГ-1,
  2. Инфекция, вызванная ВПГ-2 у лиц, инфицированных ВПГ-1,
  3. Нетипичная локализация (шейка матки),
  4. Половые особенности (у женщин чаще бессимптомные инфекции),
  5. Расовые отличия (у представителей негроидной расы герпес протекает легче),
  6. Наследственные факторы - определенные группы HLA (системы белков-антигенов).

Атипичный герпес половых органов

Выделяют атипичный герпес: в 20% всех случаев генитального герпеса специфические проявления герпетической инфекции скрыты симптоматикой сопутствующих местных инфекционных заболеваний (чаще всего кандидоза).

− рецидивирующие трещины слизистой оболочки наружных половых органов, которые самостоятельно эпителизируются в течение 4 - 5 дней;

− геморрагическая форма: единичные или множественные везикулезные элементы (пузырьки) с геморрагическим содержимым;

− абортивная форма: очаг поражения в виде зудящего пятна или папулы при отсутствии везикулезных элементов;

− субклиническая форма: кратковременное появление на слизистой оболочке наружных половых органов поверхностных трещинок, сопровождающихся незначительным зудом.

Адрес: г. Москва, Ленинский проспект, дом 82/2

Часы работы: Пн - Пт: с 10.00 до 19.00; Сб - Вс, праздники: с 11.00 до 17.00

Как нас найти (схема проезда):

от ст.м. «Университет» - пешком до ул. Крупской, дом 2 (10 мин.)

от ст.м. «Новые Черемушки» - автобус № 1, 113 до ост. «ул. Крупской» ( 5 мин.)

от ст.м. «Октябрьская» (кольцевая), выход на Ленинский пр-т - электробус м4 и автобус м1; маршрутка № 62, 553 до ост. «ул. Крупской» (10 мин.)

Читайте также: