Может ли эндометриоз быть на коже

Обновлено: 30.04.2024

Что такое эндометриоз? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Лубнина Дмитрия Михайловича, гинеколога со стажем в 22 года.

Над статьей доктора Лубнина Дмитрия Михайловича работали литературный редактор Елена Бережная , научный редактор Сергей Федосов

Определение болезни. Причины заболевания

Эндометриоз — хроническое заболевание женской репродуктивной системы, характеризующееся прорастанием ткани слизистой оболочки полости матки — эндометрия — за ее пределы. Эндометриоз проявляется хроническим болевым синдромом и бесплодием.

Наиболее часто эндометриоидная ткань, структурно несколько отличающаяся от ткани обычного эндометрия, располагается на брюшине малого таза, яичниках, маточных трубах и связках матки. [1] Может наблюдаться поражение смежных органов: толстой кишки, мочевого пузыря, мочеточников. Также эндометриоидные очаги обнаруживаются на шейке матки, влагалище и наружных половых органах. Эндометриоз может проникать за пределы репродуктивной системы женщины — в легкие, почки, камеру глаза, а также обнаруживаться в послеоперационных рубцах на передней брюшной стенке и пупке. Отдельно выделяют эндометриоз матки — аденомиоз. При этом эндометриоидная ткань “прорастает” в мышцу матки, способствуя образованию в ней “ходов”, “очагов” и “узлов”.

Причины эндометриоза

Причины развития эндометриоза до сих пор неизвестны. Если верить первой из трех существующих теорий, ткань эндометрия во время менструации через маточные трубы попадает в брюшную полость и там имплантируется на брюшине, покрывающей внутренние органы. [3]

Вторая теория предполагает превращение эпителия в эндометриоидную ткань, [4] третья предполагает, что частицы эндометрия могут попадать в различные органы и ткани через кровеносную или лимфатическую системы.

Есть данные о роли наследственности в развитии эндометриоза, [5] это заболевание чаще встречается у женщин, родственники которых также страдали от эндометриоза.

Факторы риска

Малое количество родов, поздние первые роды;
Раннее начало менструаций;
Короткий период между менструациями, длинный период менструаций;
Низкий вес;
Злоупотребление алкоголем;
Аномалии матки, затрудняющие отток менструальной крови.

Эндометриоз развивается только во время репродуктивного периода и не встречается у пожилых женщин.

Описаны лишь единичные случаи заболевания до начала месячных и после менопаузы. При беременности и в лактационный период проявления эндометриоза временно прекращаются. [7]

Эндометриоз встречается у 5-6% женщин в общей популяции и у более чем 50% женщин, страдающих бесплодием.

Эндометриоз и миома матки

Эндометриоз и миома матки — частые гинекологические заболевания у женщин. Оба заболевания независимо друг от друга снижают фертильность. Существуют гипотезы, что эндометриоз и миома могут возникать под влиянием одних и тех же гормональных факторов, и поэтому часто встречаются вместе [18] .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы эндометриоза

Самым частым симптомом эндометриоза является боль, причем в 70% случаев она связана с менструацией. Менструальный цикл при этом не нарушается.

Наружный генитальный эндометриоз и его симптомы

К нему относятся:

эндометриоз яичников;
эндометриоз шейки матки и ретроцервикальный (позадишеечный) эндометриоз;
эндометриоз маточных труб;
эндометриоз влагалища, промежности и влагалищной части шейки матки.

В 25% случаев протекание заболевания проходит бессимптомно. Обычно наблюдаются боли ноющего, дергающего, режущего характера, которые локализуются внизу живота, нижних отделах спины, крестце, иррадирующие в ногу, прямую кишку. Наиболее часто они наблюдаются до и во время менструации, но могут продолжаться в течение всего цикла. Основные жалобы пациенток — болезненные ощущения во время половой жизни, при мочеиспускании и дефекации. [2] Кроме того, проявлением эндометриоза могут быть мажущие кровянистые выделениями за несколько дней до менструации и после нее. Аденомиоз характеризуется очень болезненными и обильными менструациями.

Экстрагенитальный эндометриоз

Экстрагенитальные формы эндометриоза могут проявляться по-разному: например, очаги в легких могут вызвать кровохарканье, в камере глаза — кровавые слезы, в почке или мочевом пузыре — кровь в моче. Наличие эндометриоза в коже проявляется образованием инфильтратов или пузырьков синюшного цвета, которые часто проявляются локальной болезненностью. Все проявления экстрагенитального эндометриоза, как правило, наблюдаются во время менструации, а в остальное время могут быть бессимптомными.

Кроме описанных выше проявлений есть и другие симптомы: повышенная утомляемость, запоры, диарея, вздутие живота и тошнота, особенно во время менструации.

Стадия заболевания не влияет на выраженность болевого синдрома. Так, может быть очень интенсивная боль при минимальной распространенности эндометриоза и наоборот — при множественном поражении не быть никаких симптомов.

Патогенез эндометриоза

Очаги эндометриоза представляют из себя небольшие образования различного цвета: черные, темно-синие, красные, белые, желтые и бесцветные, состоящие из ткани, которая похожа на ткань нормальной слизистой оболочки матки и у которой также имеется реакция на колебания гормонов во время менструального цикла в виде “миниатюрных менструаций”. В результате в месте расположения эндометриоидных очагов возникает воспаление с последующим формированием рубцовой ткани. Еще одним проявлением такого воспаления являются спайки, возникающие в брюшной полости, нарушающие расположение внутренних органов, стягивая их между собой. Отдельно выделяются “инфильтративные формы” эндометриоза, при которых наблюдается прорастание эндометриоидной ткани в соседние органы (толстую кишку, мочевой пузырь, мочеточники, задний свод влагалища — ретроцервикальный эндометриоз).

При аденомиозе (эндометриозе матки) ткань эндометрия прорастает в подлежащий мышечный слой матки, образуя в ткани ходы, очаги и узлы. Мышечная ткань гипертрофируется, а сама матка при этом может увеличиваться в размере.

Проявлением эндометриоза яичника является образование “эндометриоидных” кист — округлых образований, выстланных изнутри эндометриоидной тканью. Происходящие в ней миниатюрные менструации приводят к тому, что в кисте накапливаются менструальные выделения, которые и обуславливают ее рост. Сконцентрированные менструальные выделения напоминают шоколад, поэтому такие кисты еще называют “шоколадными”. Размер эндометриоидных кист может достигать 10 сантиметров и более, но, как правило, они диагностируются при меньших размерах.

Классификация и стадии развития эндометриоза

Существуют следующие формы эндометриоза: [14]

Наружный генитальный эндометриоз (эндометриодные очаги располагаются на брюшине малого таза: трубах, яичниках, связках матки);
Эндометриоидная киста яичника (разновидность наружного генитального эндометриоза);
Ретроцервикальный эндометриоз (разновидность наружного генитального эндометриоза) инфильтративный вариант, при котором эндометриоидная ткань располагается за маткой и может прорастать в задний свод влагалища и кишку;
Аденомиоз — эндометриоз матки;
Экстрагенитальный эндометриоз — это очень редкая форма эндометриоза, при которой очаги эндометриоза обнаруживаются в легких, почках, камере глаза, послеоперационных рубцах, пупке, на коже промежности.
Малые формы эндометриоза — к ним относятся единичные очаги на тазовой брюшине и на яичниках без формирования эндометриом и спаек.

Для наружного генитального эндометриоза разработана хирургическая классификация по степени распространенности патологического процесса в малом тазу и выраженности спаечного процесса. Выделяют 4 стадии от минимального поражения до крайне выраженного.

Аденомиоз матки также разделяют на три стадии: 1 стадия — прорастание одной трети стенки матки, 2-я — половина стенки; 3-я — полное прорастание стенки матки вплоть до серозной оболочки. [13]

Осложнения эндометриоза

Эндометриоз и бесплодие

Наиболее частое и существенное осложнение эндометриоза — бесплодие, которое встречается в среднем у 50% пациенток с этим заболеванием. [10] К бесплодию могут приводить два фактора. Во-первых, в результате образования спаек возможно повреждение маточных труб, нарушающее их проходимость. Вторым механизмом, препятствующим зачатию, могут быть развивающиеся нарушения в иммунной системе брюшной полости, что приводит к повреждению сперматозоидов и яйцеклетки. Эти механизмы до конца не изучены.

Можно ли забеременеть при эндометриозе

Влияет ли аденомиоз на возможность наступления беременности, до конца неизвестно. Репродуктологи отмечают, что наличие аденомиоза может снижать шансы на наступление беременности в циклах ЭКО.

Половина пациенток с эндометриозом, несмотря на наличие этого заболевания, спокойно беременеют без какого-либо лечения.

Поражение других органов

Инфильтративные формы эндометриоза могут повреждать кишечник и мочеточники, приводя к нарушению функции этих органов. Возможна стриктура (сужение) мочеточника с нарушением оттока мочи из почки с последующим развитием гидронефроза.

Осложнением аденомиоза является железодефицитная анемия, которая развивается в результате обильных менструальных кровопотерь.

Может ли эндометриоз перерасти в рак

Очаги эндометриоза в раковые опухоли не перерождаются.

Диагностика эндометриоза

Заподозрить наличие эндометриоза можно уже по жалобам пациентки, то есть на основании расспроса о характере и локализации болей и их связи с менструальным циклом. Во время осмотра на кресле можно выявить точки локальной болезненности: при ретроцервикальном эндометриозе в заднем своде влагалища пальпируются болезненные “шипики” — характерный признак этой формы эндометриоза. При наличии аденомиоза матка может быть увеличена в размере, иметь характерную шаровидную форму. Крупные эндометриоидные кисты проявят себя увеличением придатков матки.

Патоморфология

При осмотре шейки и наружных половых органов можно обнаружить характерные “темно синие глазки”, указывающие на присутствие эндометриоидных очагов.

Ультразвуковое исследование

УЗИ — первичный метод диагностики эндометриоза, который позволяет выявить аденомиоз и эндометриоидные кисты яичника. УЗИ-диагностика этих заболеваний, как правило, не вызывает трудностей, так как существуют специфические эхографические признаки. Наружный генитальный эндометриоз при УЗИ выявить невозможно, за исключением инфильтративных форм (ретроцервикальный эндометриоз), а также кожных локализаций.

Возможности МРТ требуются не так часто, в основном для подтверждения наличия аденомиоза матки и чтобы выявить инфильтративные формы эндометриоза.

Лабораторная диагностика эндометриоза

Специфических маркеров для диагностики эндометриоза не существует. Известно, что онкомаркер СА125 может быть повышен при эндометриозе, особенно при аденомиозе, но этот маркер не специфический, его повышение возможно и при множестве других патологических состояний, поэтому им не пользуются для диагностики эндометриоза. [6]

Диагностическая лапароскопия при эндометриозе

Как правило, эндометриоз диагностируют с помощью лапароскопии. Введение в брюшную полость специальной камеры позволяет под увеличением увидеть очаги эндометриоза и оценить его распространенность. [8] Для подтверждения диагноза из очагов берут биопсию, так как визуального подтверждения не всегда бывает достаточно. [1]

Гистероскопия

Гистероскопия (осмотр полости матки с использованием миниатюрной камеры) позволяет выявить наличие в стенках “эндометриоидных ходов”, подтверждающих наличие аденомиоза, но этот метод в целом не очень информативный и необходимый, так как наличие аденомиоза легко выявляется при УЗИ, кроме того, гистероскопия не позволяет оценить степень распространенности патологического процесса, а УЗИ — позволяет.

Роль психологического фактора в диагностике

Женщины, страдающие эндометриозом, склонны к волнениям, настроены пессимистично и сосредоточены на болезненных переживаниях. Они требовательны, раздражительны и часто недовольны проводимым лечением, что может приводить к трудностям при общении с врачом [17] .

Лечение эндометриоза

Полностью вылечить эндометриоз сегодня невозможно. Это заболевание самостоятельно прекращается после наступления менопаузы. Во время репродуктивного периода возможно ликвидировать симптомы, убрать проявления заболевания (очаги, кисты, инфильтративную ткань), но добиться полного излечения пока невозможно.

Основные задачи лечениия эндометриоза:

Избавление пациентки от болевого синдрома
Устранение проявлений заболевания, если они влияют на работу внутренних органов (яичников, кишечника, мочевого пузыря, маточных труб)
Решение проблемы бесплодия, если предполагается, что его причиной является эндометриоз
Прекращение обильных болезненных менструаций (при аденомиозе)
Обеспечение профилактики прогрессирования заболевания, рецидивов заболевания после проведенного лечения

Лечение наружного генитального эндометриоза

Консервативное лечение эндометриоза. Болевой синдром можно купировать даже простым назначением контрацептивов в пролонгированном режиме, то есть без перерывов на менструацию.

Если приёма контрацептивов оказывается недостаточно, возможно проведение курса гормонотерапии препаратами, создающими в организме женщины искусственную менопаузу (агонисты ГнРГ — золадекс, диферелин, бусерелин), длительность такого курса обычно составляет не более 6 месяцев. После окончания этого курса назначается препарат, содержащий специальный модифицированный гормон — гестаген (Визанна), который принимается в непрерывном режиме, обеспечивая отсутствие рецидива заболевания. Увы, но препарат приходится принимать или до плановой беременности, или до менопаузы, так как без подобной поддерживающей терапии проявления эндометриоза довольно быстро возвращаются.

Хирургическое лечение эндометриоза. При неэффективности медикаментозного лечения проводят лапароскопическую деструкцию очагов эндометриоза, после которой назначается описанная выше схема лечения, так как только хирургического устранения эндометриоза недостаточно — у заболевания повышенный риск рецидива.

Хирургическое лечение эндометриоза следует ставить на первое место, если пациентка изначально обращается с проблемой бесплодия. Лапароскопия позволяет не только подтвердить диагноз, но и удалить очаги, разделить спайки и по возможности восстановить проходимость маточных труб (если будет выявлено их повреждение). [9]

Лечение эндометриоза народными методами может негативно повлиять на здоровье женщины из-за отказа от терапии с доказанной эффективностью.

Лечение эндометриоидных кист яичника

Эндометриоидные кисты яичника удаляют только лапароскопическим доступом, медикаментозное лечение в отношении этой формы заболевания неэффективно. Удалению подлежат не все кисты, а только кисты, размер которых более 3-4 см. Кисты меньшего размера не влияют на работу яичника, а их рост можно сдерживать приемом контрацептивов или препаратом Визанна. [15] Наличие таких кист не влияет на возможность беременности и вынашивания, они не растут во время беременности.

Важно помнить, что хирургическое удаление эндометриоидных кист является наиболее частой причиной снижения овариального резерва яичников, проще говоря, времени их работы. Это связано с неизбежным повреждением здоровой части яичника во время удаления кисты. Поэтому удаление маленьких, неопасных кист наносит больше вреда женщине, чем пользы. Нередки случаи, когда после удаления эндометриоидных кист женщина сталкивается с преждевременным прекращением работы яичников, особенно это трагично, если пациентка имеет планы на беременность.

После удаления эндометриоидных кист также назначается противорецидивное лечение — препарат Визанна или гормональные контрацептивы в непрерывном режиме. [15] [16]

Лечение инфильтративных форм эндометриоза

Удаляются только хирургическим путем, нередко с привлечением хирургов других специальностей (абдоминальных хирургов, урологов), особенно если имеет место прорастание эндометриоидной ткани в смежные органы. Как и во всех случаях хирургического лечения эндометриоза, после операции назначается медикаментозная терапия (Визанна, КОК) до менопаузы. [15] [16]

Лечение аденомиоза

Хирургическое лечение аденомиоза практически не применяется, так как из матки крайне затруднительно вырезать измененную ткань, не имеющую четких границ с неизмененной мышцей.

Медикаментозное лечение аденомиоза заключается в создании искусственной менопаузы препаратами группы ГнРГ (Золадекс, Бусерелин, Диферелин и т.д.) [11] в течение 6 месяцев и далее, введение внутриматочной гормон-содержащей спирали “Мирена”, которая устанавливается на пять с половиной лет или назначении препарата Визанна — длительно, вплоть до менопаузы. [15] Основной задачей такого лечения является прекращение обильных и болезненных менструаций, вылечить аденомиоз подобным способом невозможно.

Достаточно эффективным методом лечения аденомиоза является эмболизация маточных артерий. [12] Суть методики заключается в следующем: посредством пункции бедренной артерии в сосудистое русло вводят специальный катетер, который под контролем рентгена проводится сначала в левую, потом в правую маточную артерии. При установке катетера в маточной артерии по нему вводят взвесь из специальных шариков, которые забивают просвет патологически разросшихся сосудов. В результате эндометриоидная ткань погибает, матка уменьшается в размере до нормальной величины, прекращаются обильные и болезненные менструации. Эффективность эмболизации маточных артерий при лечении аденомиоза достигает 82%. [12] После проведения ЭМА, в отличии от других методов лечения, в дальнейшем не требуется принимать никаких дополнительных препаратов. В настоящий момент эмболизацию маточных артерий можно считать самым эффективным методом лечения аденомиоза и отдавать ему предпочтение в первую очередь.

Прогноз. Профилактика

Эндометриоз, увы, неизлечимое заболевание, которое прекращается только после наступления менопаузы. У части пациентов эндометриоз протекает бессимптомно, к примеру, его просто обнаруживают во время лапароскопии или во время УЗИ. В таких случаях прогноз благоприятный. В остальных случаях лечение в основном симптоматическое и длительное, основная задача — довести пациентку до менопаузы.

Специфической профилактики эндометриоза не существует, однако известно, что длительный прием гормональных контрацептивов может снизить вероятность развития этого заболевания. [16]

Эндометриоз шейки матки (ЭШМ) — это форма наружного генитального эндометриоза, при которой эндометриоидные очаги поражают слизистую влагалищной части шейки матки и цервикального канала. Обычно заболевание протекает бессимптомно или проявляется мажущими кровянистыми выделениями после интимной близости, до и после месячных. Крайне редко у пациенток возникает боль внизу живота и болезненность во время секса. Для диагностики используют гинекологический осмотр в зеркалах, кольпоскопию, цитоморфологические методы. Лечение предусматривает назначение гормональных препаратов и оперативное удаление патологических очагов.

МКБ-10

Общие сведения

По данным разных авторов, эндометриоидная гетеротопия шейки матки выявляется у каждой четвертой женщины, страдающей эндометриозом. На протяжении последних 50 лет распространенность патологии возросла в среднем на 1,0-7,0%. Как и другие формы заболевания, ЭШМ отличается гормонозависимостью и в подавляющем большинстве наблюдений возникает у женщин репродуктивного возраста. Случаи возникновения эндометриоза у девочек до начала полового созревания не зафиксированы. В период постменопаузы заболевание подвергается регрессу. С учётом расположения очагов различают поверхностный эндометриоз, поражающий влагалищную часть шейки, и глубокий, развивающийся в дистальных отделах цервикального канала.

Причины

По мнению большинства специалистов в сфере гинекологии, основная причина возникновения эндометриоидных разрастаний на слизистой шейки матки — внедрение клеток эндометрия, содержащихся в менструальной крови, в поврежденный экзо- или эндоцервикс. Риск развития эндометриоза повышают:

Заболевания шейки матки. Клеткам эндометрия легче прикрепиться к патологически измененной слизистой. Эндометриоз может развиться на фоне эрозий и псевдоэрозий шейки матки, экзо- и эндоцервицитов.
Инвазивные вмешательства. Возникновению эндометриоидных гетеротопий способствуют аборты, установка ВМС, выскабливания, гистероскопия и гистеросальпингография, другие лечебно-диагностические манипуляции на матке и ее шейке.
Патологические или частые роды. Травматизация эпителия в процессе родовой деятельности способствует инвазии клеток эндометрия в эндо- и экзоцервикс.

Важную роль в возникновении заболевания играют предрасполагающие факторы. Так, эндометриоз чаще выявляют у женщин с ослабленным иммунитетом и дисгормональными состояниями, которые сопровождаются гиперэстрогенемией. Большое значение имеет наследственная отягощенность: у близких родственниц пациенток с эндометриозом гетеротопию эндометрия на поверхности шейки матки обнаруживают в 5 раз чаще, чем в общей популяции женщин.

Патогенез

Клетки эндометрия, внедрившиеся в эпителиальный слой шейки матки, реагируют на циклические гормональные изменения в женском организме. В них происходят те же трансформации, что и во внутреннем слое матки. Сначала под действием эстрогенов клетки пролиферируют, а затем под влиянием прогестерона усиливается кровоснабжение тканей и секреция желез. Цикл завершается асептическим воспалением и отторжением гетеротопического эндометрия, совпадающим по времени с менструацией. Растущие в атипичном месте эндометриальные клетки более подвержены риску повреждения при контактных воздействиях, что и формирует типичную клиническую картину заболевания.

Симптомы эндометриоза шейки матки

Зачастую эндометриоз шейки матки протекает без выраженных клинических проявлений. Наиболее характерны кровянистые мажущие выделения накануне и после менструации, а также после полового акта. Поскольку в большей части случаев разрастания эндометрия расположены на экзоцервиксе, болевой синдром не выражен. Если в патологический процесс вовлечен эндоцервикс и органы малого таза, пациентку беспокоит тянущая боль в нижней части живота, интенсивность которой изменяется в разные фазы менструального цикла. Возможна диспареуния, вносящая дискомфорт в сексуальную жизнь женщины.

Осложнения

В отличие от других форм заболевания, эндометриоидное поражение шейки матки осложняется крайне редко. При большом количестве и площади патологических разрастаний с повышенной кровоточивостью может развиться железодефицитная анемия. Вовлечение в процесс слизистой канала шейки матки нарушает его защитную функцию и способствует более быстрому распространению воспаления на выше расположенные отделы половой системы. В ряде случаев эндометриоз становится одной из причин шеечного бесплодия. По результатам исследований, не исключена провоцирующая роль ЭШМ в развитии злокачественных новообразований шейки матки.

Диагностика

С учетом скудности клинической симптоматики в постановке диагноза эндометриоза шейки матки ключевую роль играют данные объективных исследований. В диагностическом плане наиболее информативны:

Осмотр на кресле в зеркалах. На фоне бледно-розового здорового эпителия отчетливо видны небольшие красноватые очаги диаметром 2,0-5,0 мм. Перед менструацией гетеротопии становятся сине-багровыми и несколько увеличиваются в размерах.
Кольпоскопия. Под микроскопом выявляется характерная эндометриоидная ткань, объем и цвет которой меняются в зависимости от фазы менструального цикла. Обследование рекомендуется проводить в последнюю неделю перед месячными.
Цитоморфологическая диагностика. Гистологическое исследование материалов, полученных при прицельной биопсии шейки матки, выявляет типичные клетки эндометрия. При необходимости получить слизистую цервикального канала выполняется его диагностическое выскабливание.

УЗИ тазовых органов, эндоскопические и рентгенологические методики в диагностике эндометриоидной гетеротопии шейки матки играют вспомогательную роль и позволяют выявить очаги эндометриоза в других органах. Дифференциальную диагностику заболевания проводят с хроническим специфическим и неспецифическим цервицитом, наботовыми кистами с геморрагическим содержимым, телеангиэктазиями, экстравазатами, раком шейки матки. При необходимости пациентке назначают консультацию онкогинеколога и дерматовенеролога.

Лечение эндометриоза шейки матки

Выбор методов терапии должен учитывать размеры гетеротопических разрастаний, распространенность эндометриоидного процесса, наличие осложнений, возраст и репродуктивные планы женщины. Пациенткам с небольшими очагами эндометриоза при отсутствии клинических проявлений и осложнений показано динамическое наблюдение с осмотром гинеколога раз в полгода. При значительном объеме гетеротопий, наличии жалоб на кровянистые выделения и болевой синдром назначают медикаментозную терапию, которая включает:

Гормональные средства. Рост клеток эндометрия угнетают препараты, подавляющие эндокринную функцию яичников. Для этого применяют комбинированные или гестагенные пероральные контрацептивы, агонисты и антагонисты гонадолиберинов, андрогены. Гормонотерапия проводится как самостоятельно, так при подготовке к хирургическому лечению.
Симптоматические препараты. Комплексное лечение направлено на иммунокоррекцию, уменьшение симптоматики и осложнений заболевания. Для снятия боли используют нестероидные противовоспалительные средства. При снижении уровня гемоглобина и эритроцитов показаны препараты железа.

При неэффективности 3-4-месячного консервативного лечения эндометриодные разрастания рекомендуется удалять оперативно. С этой целью обычно выполняют лазерную коагуляцию, криодеструкцию или радиоволновое разрушение очагов эндометриоза. Радикальный подход с экстирпацией матки и придатков показан только при значительной распространенности процесса с вовлечением других органов и выраженным болевым синдромом у женщин, которые не планируют беременность.

Прогноз и профилактика

При своевременном обнаружении и адекватной терапии прогноз благоприятный. После удаления очагов эндометриодной ткани заболевание рецидивирует редко. Результаты лечения еще более улучшаются при назначении гормонотерапии перед хирургическим вмешательством и после его проведения. В таких случаях частота полного клинического выздоровления возрастает в 8 раз. В профилактике эндометриоза важную роль играет регулярный осмотр у гинеколога для выявления и лечения заболеваний шейки матки. Рекомендовано воздерживаться от необоснованного назначения инвазивных процедур и сознательно относится к планированию семьи, отказавшись от абортов.

Эндометриоз кожи – это доброкачественная пролиферация тканей дермы, морфологически схожих с внутренней слизистой оболочкой матки (эндометрием). Клинически проявляется образованием солитарных или множественных плотных дольчатых узлов лилового оттенка, преимущественно расположенных в области половых органов, пупка и послеоперационных рубцов передней брюшной стенки. Особенностью этих образований является их способность увеличиваться в размерах и кровоточить во время месячных. Диагноз ставится на основании клиники, подтверждается гистологически. Лечение – радикальное иссечение узлов с цитологией для исключения метаплазии.

МКБ-10

Общие сведения

Эндометриоз кожи – доброкачественная гиперплазия кожи и слизистых, функционально и морфологически идентичных внутренней оболочке матки. Если генитальный эндометриоз составляет около 10-70% всей гинекологической патологии, то на долю поражений кожи, по данным разных авторов, приходится от 0,4% до 4%. Патологические проявления, напоминающие эндометриоз, описаны еще в манускриптах Древнего Египта. Первое профессиональное описание эндометриоза кожи в 1860 году составил немецкий патологоанатом Фридрих фон Реклингхаузен.

В медицинскую практику термин «эндометриоз» был введён в 1892 году английским гинекологом Б. Беллом, а американский гинеколог Д. Сампсон на основании наблюдений за пациентами с 1921 по 1927 годы предложил теорию возникновения эндометриоза кожи (миграция слущенных клеток эндометрия). Эндометриоз кожи имеет ярко выраженную гендерную окраску, всесезонен и неэндемичен. Актуальность проблемы связана с увеличением количества случаев заболевания, а также с возможностью озлокачествления эндометриозных узлов.

Причины

Патологический процесс полиэтиологичен. Однако ни одна из причин, которые способны инициировать эндометриоз кожи, не способна полностью объяснить механизм его развития и разнообразие локализаций эндометриозных узлов. Пока неясен ключевой момент – как эндометриальная клетка прикрепляется к коже и слизистым и становится атипичной. Вероятно, для этого необходим целый ряд сопутствующих моментов: гормональные сбои, нарушения в иммунной системе, генетические мутации, воспаление, плохая экология, внутриклеточные изменения. Триггерами эндометриоза кожи являются:

начало месячных,
внутриматочная спираль,
прерывание беременности,
гинекологические манипуляции,
воспалительные заболевания женский половой сферы,
железодефицитные анемии,
ожирение.

Патогенез

Основных механизмов развития на сегодня выделено три: эмбриональный, метапластический и эндометриальный.

Имплантационный механизм

При эндометриальном (имплантационном) патологическом процессе отторгнутые клетки эндометрия во время менструального цикла из-за анатомических особенностей матки и придатков двигаются не только через цервикальный канал во влагалище, но и через фаллопиевы трубы в обратном направлении в брюшную полость (ретроградная менструация).

Затем эти клетки прикрепляются к поверхности брюшины и укореняются в ней. Финалом процесса становится васкуляризация образовавшегося очага и транспортировка патологических клеток к коже. Параллельно фрагменты отторгнутого эндотелия начинают вырабатывать специальные ферменты (ММП), которые становятся матриксом для адгезии (прикрепления) патологических клеток.

Одновременно в дерме нарушается баланс между гуморальным и тканевым иммунитетом, уменьшается количество Т-киллеров и Т-супрессоров, растёт количество патогенных антигенов, с которыми иммунитет не справляется, начинается аутоиммунная реакция, и патологические клетки имплантируются в кожу с развитием её инфильтрации и разрастанием стромы. Скорее всего, в этом случае эндометриальные клетки приобретают свойства стволовых, что позволяет им не только имплантироваться, но и начать активное деление с образованием эндометриозных узлов в коже.

Разновидностью эндометриального механизма патологического процесса является ятрогенный эндометриоз кожи, когда патологические клетки переносятся в кожу механически при медицинских операциях на органах малого таза или при родоразрешении путём кесарева сечения.

Метапластический механизм

Метапластический эндометриоз кожи предполагает замещение нормальных клеток дермы на патологически изменённую ткань эндометрия. Происходит это из-за того, что эндометрий и эпителий, выстилающий полости органов и тканей, в том числе сосудистую стенку, развиваются из одного эмбрионального листка. Поэтому эндотелий лимфатических и кровеносных сосудов может внутриутробно трансформироваться в очаги эндометриальных клеток. При рождении ребёнка с током лимфы эти патологически изменённые клетки «забрасываются» в кожу новорожденного, где они с течением времени образуют очаги эндометриоза кожи. Косвенно это подтверждается эндометриозом кожи у девочек до наступления месячных.

Метапластический перенос эндометриальных клеток возможен и в зрелом возрасте. В этом случае на фоне иммунной дисфункции происходит спонтанная диссеминация эндометриальных клеток через лимфатические и кровеносные сосуды, их внедрение в дерму, закрепление в ней с запуском аутоиммунных процессов, воспаления и пролиферации в системе общего и местного иммунитета. Эмбриональный эндометриоз кожи возникает при условии эмбрионального сбоя во время закладки органов и тканей будущего ребёнка. В этом случае возможна мозаичная диссеминация изменённых клеток эндометрия, в том числе и в будущую дерму.

Генетический механизм

Современные представления о кожном эндометриозе сконцентрированы на генетическом механизме развития патологии, который до конца не изучен. Известно, что генетическое наследование низкого уровня прогестерона приводит к развитию гормональной дисфункции, снижению общего и местного иммунитета, неспособности иммунной системы предотвратить имплантацию патологических клеток эндометрия в дерму. Цитологические исследования подтверждают связь уникального для каждого пациента антигена тканевой совместимости HLA с эндометриозом. Кроме того, при эндометриозе кожи отмечена наследственная геномная нестабильность в области узлов эндометриоза и экспрессия генов, участвующих в эмбриогенезе.

Классификация

Патологический процесс в коже – разновидность экстрагенитального эндометриоза. Особенностью данной патологии является способность эндометриозных узлов быть самостоятельным патологическим процессом или выступать в роли составляющей другого заболевания. В этой связи эндометриоз кожи традиционно делят на два варианта:

кожная экстрагенитальная разновидность (класс О) с поражением кожи, слизистых, области пупка и послеоперационных рубцов
сочетанная разновидность, представляющая комбинацию кожных узлов эндометриоза с узлами других органов, преимущественно половых.

В современной дерматологии чаще используют классификацию, предложенную в 1996 году Американским обществом фертильности и включающую 4 стадии патологии с учетом глубины и площади поражения эндометриозом кожи:

1 стадия – минимальная (до 5 баллов)
2 стадия – лёгкая (до 15 баллов)
3 стадия – умеренная (до 40 баллов)
4 стадия – тяжёлая (более 40 баллов).

Симптомы эндометриоза кожи

Клиника эндометриоза кожи типична. Для неё характерно образование в области послеоперационных рубцов, молочной железы, конъюнктивы, пупка, паха, вульвы или вокруг анального отверстия дольчатых узлов плотноэластической консистенции с синюшным оттенком величиной не более 5 см. Образования склонны к периферическому росту, тесно связаны с маточным циклом. У одних больных формирование узлов протекает бессимптомно, их обнаруживают только во время диспансеризации, у других состояние ухудшается настолько, что пациентки не могут работать. За несколько дней до месячных в области кожных узлов возникают боли, которые сочетаются с болями внизу живота. Узлы твердеют, набухают, увеличиваются в размере, становятся ярко-розовыми.

Возможно появление фистул на поверхности узла, через фистулы во время менструации выделяется кровь. Сами месячные становятся обильными и продолжительными, иногда сопровождаются продромой. С окончанием менструации симптомы исчезают. Если эндометриоз кожи сочетанный, то возникают симптомы, связанные с тем органом, в котором появился узел эндометриоза (аднекситы, циститы, нефриты, лёгочное кровохаркание). При удалении матки без придатков симптомы эндометриоза кожи по-прежнему выявляются, поскольку сохраняется овуляция.

Осложнения

Редко узлы эндометриоза кожи озлокачествляются. Нельзя не отметить тот факт, что пациенты с эндометриозом кожи находятся в группе аллергического риска в связи с постоянной циркуляцией в крови тканевых токсинов, образующихся из-за распада кератиноцитов при формировании эндометриозного узла. Усугубляют ситуацию гормональные и иммунные сбои.

Диагностика

Клинический диагноз не представляет затруднений и может быть поставлен как дерматологом, так и гинекологом на основании анамнеза, симптомов заболевания и гистологического анализа. В биоптате узла эндометриоза кожи обнаруживают клетки эпителия и стромы, похожие на клетки слизистой оболочки полости матки. С учётом возможной бессимптомности течения сочетанного эндометриоза кожи необходимо проведение УЗИ, кольпоскопии, гистероскопии, гистеросальпингографии, анализа крови на маркер СА-125. Дифференцируют эндометриоз кожи с:

папилломатозом,
ангиомами,
пиогенной гранулёмой,
дерматофибромой,
аденокарциномой,
варикозом пупочных вен.

Лечение эндометриоза кожи

Лечение эндометриоза кожи хирургическое. Узлы иссекают в пределах здоровых тканей. При сочетанном варианте после удаления назначают гормональную терапию по индивидуальным схемам и после обязательной консультации гинеколога-эндокринолога. Для снятия болей применяют электрофорез с лидазой на область узла, синусоидальные токи, иглоукалывание, гирудотерапию. Показано санаторно-курортное лечение.

Прогноз и профилактика

Прогноз относительно жизни благоприятный, вероятность развития рецидивов зависит от своевременности лечения и возраста пациентки. Предотвратить развитие кожной формы позволяет многофакторный и тщательно спланированный подход к терапии генитального эндометриза, максимальное устранение модифицируемых факторов риска.

Что такое эндометриоз кишечника? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Агапова Михаила Андреевича, онколога со стажем в 17 лет.

Над статьей доктора Агапова Михаила Андреевича работали литературный редактор Вера Васина , научный редактор Павел Резницкий и шеф-редактор Маргарита Тихонова

Определение болезни. Причины заболевания

Эндометриоз кишечника (Endometriosis of intestine) — это заболевание, при котором в кишечнике разрастаются ткани внутренней слизистой оболочки матки [1] . Проявляется запорами, болью в заднем проходе в покое и при дефекации, прожилками крови в стуле, болезненными и нерегулярными менструациями [3] .

Эндометриоз может поражать различные органы: яичники, маточные трубы, желудочно-кишечный тракт, мочевой пузырь, а также лёгочную плевру и перикард, окружающий сердце [2] .

Если клетки эндометрия расположены в толще матки, такое состояние называют аденомиозом, эндометриоз неполовых органов, в том числе кишечника, — экстрагенитальным эндометриозом и эндометриальной гетеротопией.

Распространённость эндометриоза

Эндометриозом страдают примерно 10 % женщин, в основном в возрасте 17–45 лет. Заболевание может протекать бессимптомно, поэтому точную распространённость оценить сложно [4] [5] .

Среди женщин с бесплодием эндометриоз встречается в 25–50 % случаев [7] . Эндометриоз кишечника развивается реже и рассматривается не как отдельное заболевание, а как форма болезни.

Причины эндометриоза кишечника

Точная причина эндометриоза неизвестна, болезнь возникает при одновременном воздействии нескольких факторов. В последние годы обсуждается возможная роль в развитии эндометриоза генетических мутаций, стволовых клеток, факторов внешней среды и гормональных расстройств, например избытка эстрогена и дефицита прогестерона.

К факторам риска относятся:

раннее начало менструаций (в 11 лет и ранее);
непродолжительный менструальный цикл (менее 26–27 дней);
низкий вес при рождении; ;
гормональные нарушения;
случаи эндометриоза в семье, например у мамы или сестры;
хронические заболевания органов малого таза: эндометрит, сальпингит и сальпингоофорит [1][9] .

Симптомы эндометриоза кишечника

Эндометриоз кишечника практически всегда сочетается с другими формами эндометриоза, поэтому их симптомы схожи.

Заподозрить заболевание можно при следующих признаках:

нерегулярные менструации и скудные кровянистые выделения до и после менструации (более двух дней); и кровотечение после него; ;
диарея, запор, тошнота, боли при дефекации, спазмы в кишечнике, вздутие живота;
раннее насыщение — чувство, что желудок переполняется сразу после начала приёма пищи;
частые мочеиспускания с болью или без неё, особенно в период менструации;
эндометриоидные кисты в малом тазу [8][10] .

Патогенез эндометриоза кишечника

Эндометрий — это внутренняя выстилка матки, которая необходима для нормального течения беременности. Его ткань гормонально чувствительная, поэтому толщина эндометрия меняется в течение всего менструального цикла.

В начале цикла, т. е. после окончания менструации, эндометрий тонкий и состоит из активно делящихся клеток, которые восстанавливают внутреннюю выстилку матки.

К середине цикла слой эндометрия становится достаточно толстым и содержит много слизистых желёз и кровеносных сосудов. Именно в это время матка готова к имплантации оплодотворённой яйцеклетки. Если оплодотворения не произошло, при менструации большая часть эндометрия отторгается в виде кровянистых выделений.

Существуют несколько теорий возникновения эндометриоза:

Имплантационная теория — при менструации часть клеток эндометрия не выходит из полости матки, а попадает через маточные трубы в брюшную полость. Если они не погибают, то остаются на поверхности внутренних органов, в том числе и кишечника [1][11] .
Превращение нормальных клеток брюшной полости в эндометрий — клетки в очагах эндометриоза появляются не из полости матки, а превращаются из нормальных клеток брюшины, так как они имеют общую клетку-предшественника [1][12] .
Эмбриональная теория — клетки в очагах эндометриоза являются остатками зародышевых тканей, которые в норме полностью исчезают при внутриутробном развитии. При эндометриозе эти клетки по неизвестным причинам сохраняются и начинают расти под действием стимулирующих факторов, например высокого уровня эстрогенов в определённые дни цикла [1][13] .

Существуют и другие теории эндометриоза, но они основаны на трёх вышеперечисленных.

При эндометриозе в организме возникают изменения, которые не всегда можно выявить при обследовании даже в специализированной клинике. Эти нарушения связаны с активацией перекисной системы окисления, цитокиновыми и клеточными иммунными реакциями. Зачастую их выявляют в ходе научных исследований, для постановки диагноза в клинической практике они не применяются [14] .

К таким изменениям относятся:

гормональные нарушения, например увеличение уровня эстрогенов и дефицит прогестерона;
признаки хронического воспаления (окислительный стресс);
нарушения иммунитета, при которых снижается сопротивляемость к инфекции или может развиться аллергия.

Классификация и стадии развития эндометриоза кишечника

Заболевание не имеет собственной классификации, стадии болезни тоже не выделяют. Однако оно входит в общую классификацию эндометриоза по локализации поражения: относится к экстрагенитальному эндометриозу, т. е. возникающему вне половых органов.

Эндометриоз кишечника также является частным случаем в классификации эндометриоидных кист яичников и позадиматочного (ретроцервикального) эндометриоза [15] .

Классификация эндометриоидных кист яичников:

I стадия — точечные поражения на поверхности яичников или брюшины малого таза;
II стадия — киста яичника размером 5–6 см и очаги эндометриоза в брюшине малого таза;
III стадия — кисты обоих яичников, частичное вовлечение кишечника;
IV стадия — двусторонние крупные кисты яичников с переходом на мочевой пузырь, прямую и сигмовидную кишку [8] .

Классификация ретроцервикального эндометриоза:

I стадия — очаги эндометриоза возникают между прямой кишкой и влагалищем;
II стадия — прорастают в шейку матки или стенку влагалища, развиваются на поверхности кишечника;
III стадия — распространяются на связки матки и мышечный слой кишечника (на половину толщины стенки);
IV стадия — прорастают в слизистую оболочку кишечника (на всю толщину стенки).

Осложнения эндометриоза кишечника

Заболевание может привести к серьёзным осложнениям, таким как:

Кишечное кровотечение — появляется, если очаг эндометриоза прорастает в сосуды слизистой оболочки кишки. В стуле появляются примеси крови, обильное кровотечение из прямой кишки может возникать и без дефекации. Нужно немедленного обратиться за медицинской помощью. Врач подберёт препараты для остановки кровотечения и назначит время для проведения операции.
Перфорация кишки (частичный разрыв стенки кишки) — встречается крайне редко, проявляется резкой болью в животе с невозможностью глубоко вдохнуть и нормально двигаться. Требует экстренной операции. , реже мочевым пузырём, — канал, соединяющий полости тела, развивается, если стенки кишки сильно поражены. Проявляется отхождением газов и кала из влагалища и уретры при мочеиспускании. Требует хирургического лечения.

Бесплодие, разрывы и перекруты эндометриоидных кист являются общими осложнениями для всех форм эндометриоза и обычно рассматриваются отдельно.

Симптомы разрыва и перекрута кисты могут быть умеренными или ярко выраженными. К ним относятся:

резкие, тянущие и ноющие боли внизу живота;
внезапная слабость, бледность, холодный пот и головокружение[1][8] .

Диагностика эндометриоза кишечника

Диагноз устанавливается на основании сбора жалоб и анамнеза, осмотра и инструментальных методов: УЗИ и МРТ органов малого таза, диагностической лапароскопии [4] [5] [8] .

Сбор анамнеза

Обращаясь к врачу, в том числе к гинекологу, нужно рассказать обо всех симптомах: диарее, запоре, тошноте, боли при дефекации, спазмах в кишечнике, вздутии живота и раннем насыщении [1] [8] .

Частые мочеиспускания с болью или без неё (особенно при менструации) указывают на распространение эндометриоза, в том числе и в кишечник [8] .

Осмотр

Гинекологическое исследование при эндометриозе кишечника не всегда информативно.

Могут выявляться следующие изменения:

фиксированная и резко смещённая матка;
наличие узлов в маточно-крестцовой области, утолщение, напряжение и/или образования вокруг матки;
укорочение и напряжение сводов влагалища;
наличие мелкобугристого образования позади влагалища;
боль и ограничение подвижности слизистой кишечника во время пальцевой пробы [5][8] .

Лабораторная диагностика

Специфическая лабораторная диагностика эндометриоза не разработана. Повышенный уровень онкомаркера СА-125 может быть признаком эндометриоза, но заболевание встречается и при нормальных его значениях (менее 35 МЕ/мл) [8] [16] .

Инструментальная диагностика

Для первичной диагностики эндометриоза рекомендовано провести ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза через влагалище [5] [8] . Если на УЗИ видно, что очаги эндометриоза сильно распространены и есть признаки поражения прямой кишки и/или мочевого пузыря, выполняют магнитно-резонансную томографию малого таза (МРТ).

МРТ позволяет наиболее детально обследовать мягкие ткани малого таза. Её также применяют, чтобы выявить поражение нижних отделов сигмовидной кишки [8] . Эти отделы могут быть расположены в малом тазу и тесно контактировать с его содержимым — в этом случае МРТ покажет, насколько кишка поражена эндометриозом. При более высоком расположении в просвете кишки появляются газы и метод уже не будет информативным.

Если очаги эндометриоза проросли в стенки толстой кишки, рекомендована колоноскопия. Во время процедуры можно обнаружить области, где просвет кишки сужен, и участки с признаками прорастания эндометриоза [5] . Колоноскопия — это не рутинный метод обследования, её применяют при распространённом эндометриозе в первые дни менструального цикла.

Наиболее информативным методом является лапароскопия — операция, при которой брюшную полость и малый таз обследуют с помощью специальной видеокамеры (лапароскопа). Требует полного эндотрахеального наркоза с искусственной вентиляцией лёгких. Обычно лапароскопия проводится при эндометриозе в малом тазу, но если очаги случайно обнаружены на кишке, их обычно удаляют [1] [5] [8] [16] .

Дифференциальная диагностика

Со схожими симптомами могут протекать следующие заболевания:

Синдром раздражённого кишечника — проявляется спазмами в животе, расстройством стула и плохим аппетитом. Диагноз ставит гастроэнтеролог, предварительно исключив патологии желудочно-кишечного тракта. — из прямой кишки выделяется кровь, возникает дискомфорт в заднем проходе. При этих симптомах нужно обратиться к проктологу. — сопровождается дискомфортом или болью в прямой кишке и частыми позывами к дефекации. Также требуется консультация проктолога. — проявляется различными признаками, от болей в животе и слизи в стуле до кишечных свищей и системных нарушений: гепатита, холангита, склерита и конъюнктивита. При подозрении на болезнь Крона нужно обследоваться у гастроэнтеролога и провести колоноскопию с биопсией слизистой оболочки кишки. — симптомы схожи с болезнью Крона. Часто появляется кровь в кале по типу «малинового желе». Также нужно пройти обследование у гастроэнтеролога, колоноскопию с биопсией слизистой оболочки кишки.
Спаечная болезнь брюшины — проявляется запорами, вздутием, дискомфортом и болями в животе после приёма пищи, при нагрузках или во время полового акта. Обычно развивается в результате операций на брюшной полости или травм живота. Рекомендуется посетить хирурга, чтобы исключить другие возможные болезни.

Лечение эндометриоза кишечника

При эндометриозе кишечника очаги обычно есть и в других органах, поэтому лечение должно быть комплексным [5] [8] [16] .

Медикаментозное лечение

Для лечения эндометриоза применяют обезболивающие и гормональные препараты. Гормональная терапия подавляет менструацию, поэтому при планировании беременности лекарства назначают циклами. Если женщина не собирается в ближайшее время заводить ребёнка, то препараты применяют постоянно под контролем врача, так как возможны побочные эффекты. Также можно установить гормональную внутриматочную спираль на 5 лет.

Хирургическое лечение

Операция проводится при распространённом эндометриозе и при развитии осложнений.

Возможные виды хирургического лечения эндометриоза кишки:

«выстригание», или шейвинг очагов на поверхности кишки, — проводится, если эндометриоз не полностью пророс в стенки кишечника;
удаление части стенки кишки с очагом эндометриоза — рекомендуется при глубоком врастании, в сложных случаях на стенки кишки накладывают швы;
удаление протяжённого участка кишки (5–25 см и более) — проводится при выраженном или множественном поражении кишки, её разрыве или кровотечении; при обширном вовлечении прямой кишки может потребоваться вывести временную колостому (примерно на месяц) [5] .

Возможные осложнения операций:

кровотечение — может потребоваться повторная операция;
перитонит, или воспаление брюшины, — всегда требует повторной операции;
нагноение ран.

Осложнения могут развиваться при инфицировании раны, несостоятельности швов, использовании устаревшего и повреждённого оборудования.

Реабилитация после операции

Операция обычно проводится лапароскопическим доступом, поэтому восстановление происходит достаточно быстро, в течение 2–3 недель. В первые 14 дней после операции нежелательно есть свежие овощи и фрукты, грубую клетчатку и хлеб. Рекомендуется употреблять молочные и мясные продукты, икру, яйца, запечённые овощи и фрукты, пить кисели и компоты. В течение месяца после операции нельзя поднимать тяжести более 5 кг.

План реабилитации врач составляет индивидуально, учитывая особенности пациентки и объём операции.

Другие виды лечения

Не доказана эффективность специальных диет, витаминов, пищевых и минеральных добавок.

Чтобы уменьшить тазовую боль и улучшить качество жизни, полезно заниматься йогой и спортом. Иногда при болях рекомендуют акупунктуру [8] .

Прогноз. Профилактика

Эндометриоз кишечника — это хроническое заболевание, которое не пройдёт самостоятельно. При болезни требуется тщательное лечение и наблюдение: врача нужно посещать раз в 3–6 месяцев. Частота консультаций зависит от выраженности симптомов и побочных действий гормональной терапии.

Если эндометриоз не лечить, значительно снижается качество жизни: развивается хронический болевой синдром и депрессия, сильные боли препятствуют полноценной сексуальной жизни.

Эндометриоз — это одна из самых частых причин женского бесплодия [1] . При эндометриозе 3–4-й стадии беременность наступает не более чем у 10–15 % пациенток [8] .

Своевременное лечение эндометриоза и тщательное наблюдение за пациентками позволяет снизить риск онкологических заболеваний половой системы [8] .

Специфическая профилактика эндометриоза не разработана [5] .

К факторам, которые предположительно снижают риск развития эндометриоза, относятся:

Читайте также: