Морфологические признаки пролиферации фолликулярного эпителия что это такое

Обновлено: 25.04.2024

Раки щитовидной железы можно разделить на две группы в зависимости оттого, развиваются они из фолликулярного эпителия щитовидной железы или из парафолликулярных, или Склеток. В последнем случае (медуллярный рак щитовидной железы) имеются характерные физиологические и клинические особенности, требующие отдельного рассмотрения (см. гл. 334). Щитовидная железа может также служить местом локализации того или иного лимфопролиферативного процесса или метастазов обнаруженного или необнаруженного первичного рака других органов.

Рак щитовидной железы : Раки из фолликулярного эпителия.

Клиническое течение раков трех разных гистологических типов различается. Наименее часто встречающийся анапластический рак, гистологически недифференцированный, очень злокачественный и устойчивый к облучению, поражает обычно лиц пожилого возраста. Он быстро приводит к смерти больного вследствие местного инвазивного роста. Второй тип опухоли фолликулярный рак также встречается нечасто и гистологически напоминает нормальную тиреоидную ткань. Как правило, он рано метастазирует гематогенным путем, и уже при первом обращении к врачу у больных могут быть отдаленные метастазы, чаще в легких и костях. Фолликулярный рак или фолликулярные элементы папиллярного рака ответственны за те случаи, в которых рак щитовидной железы или его метастазы накапливают значительные количества 131I. Третий и наиболее распространенный вид опухолипапиллярный рак имеет бимодальное возрастное распределение с максимумами на втором третьем десятилетии жизни и в старости. Эти опухоли растут медленно и метастазируют обычно в региональные лимфатические узлы, где их рост может задерживаться на долгие годы. Обострение заболевания может произойти в любое время. Как в первичном очаге, так и в метастазах обычно имеются фолликулярные элементы.

Рак щитовидной железы : Диагностика.

Проблемы диагностики рака щитовидной железы и лечения больных тесно связаны и проблемами узлового зоба. В прошлом этот вопрос служил предметом больших разногласий, обусловленных кажущейся противоречивостью данных. С одной стороны, в ткани удаленных тиреоидных узлов, особенно солитарных, очень часто обнаруживали рак (по некоторым данным, до 20%). С: другой стороны, несмотря на распространенность узлового зоба среди общего населения (примерно 4%), частота встречаемости рака щитовидной железы (выявляемого при жизни или в качестве причины смерти) весьма мала. Такие данные обусловливали либо крайний радикализм, либо консерватизм в подходах к лечению больных с узловым зобом. В настоящее время это противоречие объясняют тем, что для хирургического лечения отбирают больных с высоким риском развития рака щитовидной железы, что и определяет значительный процент последнего среди оперируемых больных. Возможность подобного отбора позволяет надеяться, что в будущем оперировать будут только тех больных, у которых имеется рак щитовидной железы.

Рак щитовидной железы : Признаки.

Подозрение на рак возникает в случаях свежего роста тиреоидного узла или массы, особенно если он происходит быстро и не сопровождается размягчением ткани и охриплостью голоса. Специального внимания заслуживают те больные, в анамнезе которых имелись сведения о перенесенном в детстве облучении головы, шеи или верхнего средостения, поскольку такое облучение сопряжено с высокой частотой патологии щитовидной железы (в том числе рака) в отдаленные сроки жизни. Узлы в щитовидной железе развиваются примерно у 20% лиц, подвергшихся облучению, причем до их появления может пройти 30 лет и более. Среди больных этой группы, имеющих пальпируемые узлы, приблизительно в 30% случаев при операции обнаруживают рак щитовидной железы, часто мультицентрический и иногда метастатический.

Опытный специалист важные сведения может получить при пальпации щитовидной железы. Узел, окруженный нормальной тиреоидной тканью (солитарный узел), вызывает большее подозрение на опухоль, чем один из нескольких пальпируемых узлов, так как последний скорее может быть частью диффузного процесса, такого как простой зоб. Кроме того, рак обычно имеет плотную консистенцию без размягчении. Поздними признаками являются спаянность с окружающими структурами и лимфаденопатия. Поскольку кистозные образования, особенно небольшие, диаметром до нескольких сантиметров, реже содержат раковые клетки, чем солидные образования, иногда полезно провести просвечивание и особенно ультразвуковое исследование (см. ниже). Возраст и пол больного также имеют значение для принятия решения. У женщин доброкачественные узлы встречаются чаще, чем у мужчин. Для злокачественных новообразований это менее характерно. Поэтому узловые образования у мужчин внушают большее подозрение на рак, чем у женщин.

Значение результатов лабораторных исследований в дифференцировании злокачественных и незлокачественных новообразований в области щитовидной железы невелико. Общая функция последней обычно остается нормальной. За исключением больных с медуллярным раком щитовидной железы, у которых может быть повышена концентрация кальцитонина в сыворотке крови, маркеры опухоли малоинформативны. У многих больных с дифференцированными формами рака щитовидной железы уровень тиреоглобулина в сыворотке повышен, что, правда, имеет незначительную диагностическую ценность, поскольку характерно и для больных с доброкачественной аденомой, простым зобом или болезнью Грейвса. Некоторую помощь оказывает рентгеноскопия мягких тканей шеи, так как тонкий пунктир кальцификатов в щитовидной железе указывает на присутствие псаммомных телец в ткани папиллярного рака.

Важнейшее значение для разработки программы ведения больного с узловым зобом имеет сцинтилляционное сканирование. Хотя злокачественны лишь около 20% нефункционирующих узлов щитовидной железы, обнаружение "холодного" узла существенно укрепляет подозрения на рак, внушаемые другими признаками. Гиперфункционирующие узлы редко бывают злокачественными. Ультразвуковое исследование позволяет решить, является ли узел кистозным, солидным или смешанным. При кистозных узлах можно провести аспирацию, которая часто имеет лечебное значение, а содержимое исследовать гистологически. Солидные и смешанные образования свидетельствуют в пользу опухоли, но могут быть как злокачественными, так и доброкачественными.

На данном этапе обследования врач должен принять решение, продолжать ли наблюдение за больным, вводя ему супрессивные дозы тиреоидных гормонов в надежде на уменьшение или исчезновение подозрительного узла (надежда, которая, по опыту автора, редко оправдывается), ждать ли результатов пункционной биопсии или производить открытую биопсию и тиреоидэктомию. Для некоторых больных автор рекомендовал бы последний подход. Это в основном больные, перенесшие в прошлом облучение щитовидной железы и имеющие один или несколько четко пальпируемых узлов, мужчины молодого возраста, а также женщины с солитарными "холодовыми" узлами, особенно если они плотные, не содержат размягченных участков и быстро увеличиваются в размере. В остальных случаях автор рекомендует аспирацию или инцизионнопункционную биопсию. Первая процедура проста, не дает осложнений и применима к мелким узелкам. Она обеспечивает оптимальные результаты там, где имеется возможность квалифицированного гистопатологического исследования полученной пробы. В таких условиях аспирационная биопсия служит надежным средством дифференциации доброкачественных и злокачественных узлов, за исключением высококлеточной или фолликулярной патологии. В этом случае для дифференциации требуется определить, имеется ли инвазия в сосуды. Несмотря на возможные ложноположительные и ложноотрицательные результаты, эта методика позволяет уменьшить число больных, подвергающихся операции по поводу узлов щитовидной железы, доказывая их доброкачественность. Кроме того, диагноз рака в таких случаях позволяет заранее планировать операцию и получить согласие больного или врача, колеблющихся перед выбором лечения.

Рак щитовидной железы : Лечение.

Независимо от характера планируемой операции хирургическое вмешательство по поводу рака щитовидной железы должно выполняться опытным в данной области хирургом. Для того чтобы облегчить проведение операции и уменьшить вероятность диссеминирования опухоли, в течение нескольких предшествующих недель больному целесообразно назначить супрессивную терапию левотироксином. В том случае, если у больного до операции окончательный диагноз не установлен (например, не проводили биопсию), подозрительное образование удаляют вместе с обширными участками окружающей ткани и исследуют на замороженных срезах. Относительно вида вмешательства в случае обнаружения рака мнения расходятся. При отсутствии мультицентричного роста и метастазов некоторые специалисты рекомендуют ипсилатеральную лобэктомию, удаление перешейка и, возможно, частичную контралатеральную лобэктомию. Несмотря на высокую частоту осложнений, автор предпочитает производить почти тотальную тиреоидэктомию, поскольку опухоль нередко поражает всю железу, распространяясь по местным лимфатическим путям, а также потому, что более обширная операция снижает частоту рецидивов и показатель смертности от рака. Регионарные лимфатические узлы необходимо исследовать и при наличии признаков их вовлечения в процесс удалять, но радикальное удаление шейных тканей неоправданно. Если рак обнаружили не при срочной биопсии (с исследованием замороженных срезов), а позднее, при планомерном изучении срезов, нужно проводить повторную операцию для удаления оставшейся тиреоидной ткани.

Примерно через 3 нед после операции лиотиронин (75100 мкг в сутки) заменяют левотироксином, так как последний обеспечивает более быстрое восстановление секреции ТТГ (после своей отмены через 3 нед). Спустя еще 23 нед, когда концентрация ТТГ в сыворотке крови достигает 50 мкЕд/мл, вводят большую дозу 131I (185370 МБк, или 5 10 мКи) и производят сканирование всего тела через 24, 48 и 72 ч. В случае обнаружения остаточной тиреоидной ткани (как это обычно имеет место) вводят разрушающую дозу 131I (1850 МБк, или 50 мКи), а если выявляют функционирующие метастазы, дозу удваивают. Через 2448 ч возобновляют супрессивную терапию левотироксином. Примерно через 1 нед после введения второй дозы 131I повторяют сканирование всего тела, так как большая доза радиойода позволяет обнаружить метастазы, которые не удалось выявить при использовании меньшей начальной дозы. Если метастазы найдены, супрессивную терапию отменяют, вводят дополнительно 3700 МБк (100 мКи) 131I и возобновляют супрессивную терапию левотироксином.

Больных повторно обследуют примерно через 6 мес после операции, в дальнейшем обследования повторяют не реже двух раз в год. При обследовании пальпируют шею, чтобы выявить рецидив или метастазы, которые часто поддаются локальному хирургическому удалению. Берут пробы крови для определения тиреоглобулина, так как повышенная его концентрация у больных, получающих супрессивную терапию, указывает на наличие метастазов. При первом обследовании (через 6 мес) больным, у которых ранее были выявлены метастазы, целесообразно провести сканирование всего туловища (подготовка описана выше). Больных, у которых метастазы при предыдущем сканировании не обнаруживались, не подвергают повторному сканированию, если у них не повышен уровень тиреоглобулина в сыворотке крови; повторное сканирование у них проводят лишь через 1 год после операции. Больным с положительными результатами сканирования всего тела назначают лечение, рассмотренное выше. Тех же, у кого результаты сканирования отрицательны, продолжают периодически обследовать и с регулярными интервалами определяют у них уровень тиреоглобулина в сыворотке крови. При отрицательных результатах определения тиреоглобулина и сканирования больных последний раз обследуют примерно через 3 года, если за это время у них не возрос уровень тиреоглобулина. У некоторых больных его содержание в сыворотке может быть повышено, несмотря на отсутствие видимых функционирующих метастазов. В таких случаях, очевидно, не следует вводить 131I, но этих больных нужно обследовать с помощью рентгеноскопии и сканирования костей, чтобы установить локализацию секретирующих тиреоглобулин метастазов.

Такая программа, включающая почти тотальную тиреоидэктомию, длительную супрессивную терапию и разрушение функционирующих метастазов радиойодом, уменьшает частоту рецидивов и продлевает жизнь больным с папиллярным раком щитовидной железы. Больных с фолликулярным раком следует лечить столь же (если не более) радикально и интенсивно, хотя результаты обычно менее благоприятны. Для лечения больных с анапластическим раком применяют в основном паллиативные меры; большинство таких больных погибают в течение 6 мес после установления диагноза.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Узловые образования щитовидной железы выявляются примерно у 4–7% лиц, проживающих в регионах с нормальной йодной обеспеченностью. В регионах йодного дефицита распространенность узлового зоба значительно выше, особенно у женщин старше 40 лет, у которых она может превышать 30%.

Ключевые слова

Для цитирования:

For citation:

Узловые формы зоба представляют собой весьма гетерогенную патологию щитовидной железы как с позиции морфологии, так и в плане клинического течения: речь может идти о солитарных или множественных коллоидных узлах либо об опухолевых образованиях на фоне различного функционального состояния щитовидной железы. Анализируя данные разных авторов, можно сделать заключение о том, что злокачественные опухоли встречаются примерно в 5% случаев всех узловых образований'щитовидной железы.

При обнаружении в щитовидной железе пальпируемых узловых образований одной из основных целей обследования является исключение рака щитовидной железы. Дифференциальный диагноз доброкачественных и злокачественных узловых образований требует проведения комплексного обследования, так как ни один из используемых на сегодняшний день методов не обладает 100% специфичностью и чувствительностью в отношении диагностики рака щитовидной железы.

Единственным методом морфологической диагностики узловых образований щитовидной железы является тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) с последующим цитологическим исследованием. ТАБ щитовидной железы позволяет поставить точный морфологический диагноз в 70—85% случаев. Морфологический материал, полученный при ТАБ, принято делить на 4 категории: доброкачественные изменения; злокачественные изменения; изменения, подозрительные на злокачественные; недостаточный для цитологического исследования материал.

Доброкачественные изменения включают в себя коллоидный зоб, тиреоидиты, кисты, нормальную ткань щитовидной железы. Злокачественные изменения обнаруживают в 4—5% случаев. К этой группе относят папиллярный рак (самая частая злокачественная опухоль щитовидной железы), медуллярный рак, лимфомы и метастазы опухолей другой локализации.

В группу изменений, подозрительных на злокачественные, или неопределенных изменений на цитологическом этапе включают фолликулярные и гюртлеклеточные опухоли щитовидной железы. Выделение этой группы является следствием ограниченных возможностей ТАБ в диагностике этих новообразований щитовидной железы. На основании цитологического исследования не представляется возможным отличить фолликулярную аденому от фолликулярного рака. Именно поэтому их объединяют термином "фолликулярная неоплазия".

Фолликулярная неоплазия: определение, классификация, эпидемиология

Фолликулярная неоплазия — это группа новообразований, цитологическая картина которых характеризуется преобладанием в пунктате фолликулярных структур с полиморфизмом или без него.

Распространенность фолликулярной неоплазии по данным ТАБ составляет 10—15% среди всех узловых образований щитовидной железы. В подавляющем большинстве случаев речь идет о доброкачественных образованиях. Тем не менее примерно в 1 из 10—15 случаев фолликулярная неоплазия оказывается злокачественным образованием (высокодифференцированным фолликулярным раком).

Фолликулярные образования считаются доброкачественными, если отсутствует инвазия в сосуды и капсулу опухоли. Таким образом, гистологическое исследование является решающим в дифференциальной диагностике фолликулярных опухолей щитовидной железы.

Что же служит критерием постановки диагноза? Инвазия капсулы, инвазия в вены и рост за пределы капсулы — это диагностические критерии фолликулярного рака щитовидной железы. Критерием сосудистой инвазии является исключительно прорастание вен, потому что разрастание опухоли по капиллярам в веществе опухоли не имеет диагностического и прогностического значения.

Для оценки инвазивности роста опухоли требуется исследование нескольких срезов ее периферийных частей. Очевидно, что оценить инвазию сосудов или капсулы невозможно при цитологическом исследовании. Подобные проблемы появляются и при интраоперационной оценке замороженных срезов.

Фолликулярная аденома: морфология, тактика лечения, прогноз

Фолликулярная аденома определяется как доброкачественная инкапсулированная опухоль из клеток фолликулярного эпителия, чаще единой структуры, состоящая из мономорфных укрупненных тироцитов. Аденомы чаще всего являются солитарными, хотя возможны и первично-множественные опухоли.

Согласно гистологической классификации опухолей щитовидной железы (ВОЗ, 1988), терминология, используемая для отображения структуры фолликулярных аденом, включает в себя следующие варианты: нормофолликулярная, макрофол- ликулярная, микрофолликулярная (фетальная), трабекулярная и солидная (эмбриональная).

Микрофолликулярная аденома может иметь различные признаки. Клетки могут формировать хорошо дифференцированные фолликулы, схожие с нормальными фолликулами, или иметь трабекулярный характер с рудиментарными фолликулами или без них.

Изредка фолликулярная аденома содержит клетки Бишара, которые представляют собой цитологически атипичные клетки с огромным гипер- хромным ядром, иногда находят клетки с множественными ядрами. Эти изменения также доброкачественные.

Методом выбора оперативных вмешательств при фолликулярной аденоме являются резекция щитовидной железы или гемитиреоидэктомия. Прогноз благоприятный.

Фолликулярный рак: морфология, тактика лечения, прогноз

Фолликулярный рак составляет 2—5% всех опухолей щитовидной железы. Фолликулярная карцинома чаще представляет собой единичную опухоль щитовидной железы, более или менее инкапсулированную. Отмечают склонность фолликулярного рака к прорастанию кровеносных сосудов (но не лимфатических).

В зависимости от степени прорастания окружающих тканей выделяют опухоли с минимальной (инкапсулированные) или со значительной инвазией. Это подразделение имеет большое клиническое значение, так как прогноз хуже при значительной инвазии. В целом нет затруднения в подразделении двух гистологических типов.

Более 50% случаев всех фолликулярных опухолей составляют опухоли с минимальной инвазией. Макроскопически фолликулярный рак с минимальной инвазией неотличим от фолликулярной аденомы. Диагноз злокачественности базируется на наличии сосудистой инвазии и/или инвазии всей толщины капсулы. Часто необходимо исследование множества срезов с периферии опухоли для исключения или подтверждения инвазии. Цитологически опухоли с минимальной инвазией практически неотличимы от доброкачественных аденом и цитологическое исследование не в состоянии дифференцировать злокачественное повреждение от доброкачественного. Срочное гистологическое исследование замороженных срезов, даже из множества различных участков узла, также не всегда позволяет поставить правильный диагноз. В случаях со значительной инвазией видна инфильтрация ткани щитовидной железы, поэтому возникает меньше диагностических трудностей.

При микроскопическом исследовании степень дифференцировки опухоли может варьировать. Как минимально, так и значительно инвазивный фолликулярный рак морфологически вариабелен — от дифференцированных с хорошо сформированными фолликулами, содержащими коллоид, до плохо дифференцированных с солидным характером роста. Для определения прогноза важно принимать во внимание как характер инвазии, так и степень дифференцировки, так как близкой корреляции между этими двумя показателями нет.

Диссеминация фолликулярного рака происходит гематогенным путем, чаще всего опухоль метастазирует в кости, легкие, мозг и печень. Гематогенные метастазы часты при варианте с выраженной инвазией и редко встречаются при минимальной инвазии.

Методом лечения при фолликулярном раке является тиреоидэктомия с последующей радиойод- терапией. Пациентам, оперированным по поводу предположительно доброкачественных опухолей, оказавшихся при гистологическом исследовании фолликулярным раком (как правило, с минимальной инвазией), рекомендовано повторное оперативное вмешательство — тиреоидэктомия. Аргументами в пользу радикального оперативного вмешательства являются снижение риска рецидива; лучшая выживаемость при размерах опухоли более 1,5 см; возможность проведения радиоабляции |31 1 остаточной тиреоидной ткани; возможность использовать тиреоглобулин в качестве маркера рецидива заболевания.

Прогностические факторы при фолликулярном раке

Больные фолликулярным раком со значительным инвазивным ростом имеют менее благоприятный прогноз. У пациентов с инкапсулированными фолликулярными опухолями щитовидной железы отмечается лучшая выживаемость (10-летняя более 80%). Ряд исследователей оценивали клинические и морфологические факторы, ассоциированные с неблагоприятным исходом. К ним относятся пожилой возраст на момент постановки диагноза, мужской пол, рост за пределы щитовидной железы или метастазирование на момент постановки диагноза, продолженная инвазия в сосуды, солидная или трабекулярная структура, анеуплоидные популяции клеток. Факторы неблагоприятного прогноза представлены в таблице.

Выраженная сосудистая инвазия, без сомнения, является фактором неблагоприятного прогноза. Некоторые гистологические варианты фолликулярного рака, такие как гюртлеклеточный, также часто имеют худший прогноз. Такие опухоли, как правило, менее дифференцированы и демонстрируют низкую способность к захвату радиоактивного йода. Между степенью сосудистой инвазии и степенью дифференцировки опухоли не всегда прослеживается четкая корреляция, поэтому эти свойства опухоли должны учитываться независимо друг от друга.

Распространение опухоли за пределы капсулы щитовидной железы также является независимым фактором неблагоприятного прогноза. Прорастание опухоли за пределы железы наблюдается в 3— 5% случаев фолликулярного рака. Такие пациенты подвергаются большему риску рецидивов, развитию отдаленных метастазов и смерти, связанной с опухолевым процессом.

Цитологическое исследование щитовидной железы ― лабораторная диагностика клеточного и межклеточного строения ткани щитовидной железы, полученной путём пункционной биопсии.

Термины цитологического исследования

Биопси́я (греч. βίος ― жизнь, ὄψις ― вид) ― материал из живого органа. Слово «биопсия» обычно используется врачами для обозначения самого процесса получения материала из железы. Часто говорят так: «Нужно сделать биопсию». Под этим может пониматься вся последовательность действий от прокола щитовидной железы, до получения результата.

Пункция (лат. punctio) ― прокол (укол), применяемый в медицине для диагностики (взятие материала через иглу) или лечения (введения вещества через иглу).

Биоптат ― живой материал (клетки и межклеточное вещество), полученное из иглы в результате диагностической пункции. Некоторые специалисты применяют некорректный в данном случае термин «пунктат».

Предметное стекло ― обычное стекло размерами 76х26х1 мм, на которое наносят ткань (биоптат) из щитовидной железы, для последующей подготовки к изучению под микроскопом.

Мазок ― приём распределения материала из железы (биоптата) на предметном стекле. Вещество стараются распределить тонким равномерным слоем на стекле для полноценной окраски и удобства зрительной оценки под микроскопом. Существуют разные варианты окрашивания мазков.

Подготовка к пункционной биопсии щитовидной железы

Специально готовиться к этому исследованию не нужно. И всё же есть несколько рекомендаций. Постарайтесь в предшествующий день лечь спать раньше и полноценно выспаться. Заранее в меру покушайте: не следует быть голодной, но и наедаться непосредственно перед процедурой не желательно. Одеваться нужно так, чтобы было удобно раскрыть зону шеи и верхней части грудной клетки (при необходимости, раздеться по пояс сверху).

После процедуры пункционной биопсии на место проколов накладывается повязка, фиксирующаяся лейкопластырем. Старайтесь не мочить её в день биопсии при гигиенических водных процедурах.

Сразу после пункционной биопсии можно выполнять почти любую привычную для вас работу (вести автомобиль, пользоваться компьютером, поездки самолётом или поездом). Лучше отложить на другой день спортивные нагрузки и уборку квартиры, приём алкоголя. Важен свежий воздух и психический комфорт.

Методика пункции щитовидной железы

Диагностический прокол щитовидной железы осуществляется в положении пациента лёжа. Для удобства подкладывают подушку или валик под естественные места изгибов тела.

Очень важно чтобы пункцию проводили только под контролем ультразвука! Даже если узел крупный и попасть в него не сложно, введение иглы в железу должно контролироваться УЗИ! Не соглашайтесь на доводы врача, обосновывающие не нужность УЗИ. Более того, проведение пункционной биопсии без УЗИ ― признак непрофессонализма. В таком случае уместно сделать исследование в другом медучреждении у другого врача.

Процедуру осуществляют два человека (врач+врач или врач+медсестра), но опытный специалист способен полноценно выполнить пункцию самостоятельно. Место предполагаемого прокола предварительно готовят. Наносят поверхностный анестетик и затем антисептически обрабатывают. Для датчика УЗИ должен применяться стерильный гель.

Для щитовидной железы используют «тонкоигольную аспирационную пункционную биопсию» (ТИАПБ или ТАПБ). Такая техника уменьшает травмирование клеток железы и её сосудов.

Процедура чувствительная в момент непосредственного прокола, но терпимая. Бояться не следует.

Специалист может выполнить один или несколько заборов материала из ткани узла, в зависимости от его величины и строения. При нескольких узлах осуществляется забор материала из тех узлов, которые по данным УЗИ имеют признаки вероятной злокачественности.

Протокол цитологического исследования

В результате исследования пациенту предоставляется медицинский документ (протокол) «Цитологическое исследование щитовидной железы». В письменном виде в документе указываются:

• дата и анкетные данные (медучреждение, ФИО пациента и врача),

• под номерами места изъятия материала (биоптата),

• описание содержания предметных стёкол из каждого места (узла, или частей узла) щитовидной железы,

Наиболее важным в протоколе цитологической диагностики является описание, в котором должны подробно указываться всё то, что увидел специалист (морфолог) в микроскоп. Помните, что заключение (краткий и обобщающий вывод) не заменяет описания! Важно не заключение, а полноценное описание клеток и межклеточного вещества.

В описании цитологического протокола должны содержаться не обобщающие, а конкретные признаки. Например, вместо «выявлены атипичные клетки» специалист обязан указать, в чём конкретно заключена их «нетипичность» (не одинаковость с обычными клетками щитовидной железы). Частыми атипичными клетками при болезнях щитовидной железы являются истощенные (дистрофически и деструктивно изменённые) доброкачественные клетки.

Показание для пункции щитовидной железы

Единственное главное показание для пункционной биопсии является необходимость исключить злокачественный процесс в узле. Если нет узла в щитовидной железе ― пункция не нужна.

Большинство эндокринологов рекомендует исследовать пункцией все узлы, с наибольшим размером от 10 мм. Лишь в некоторых случаях применяют пункцию к узлам менее 10 мм (но не меньше 4-5 мм). Это связано с технической сложностью попадания иглы в узел.

При абсолютно доброкачественных ультразвуковых признаках узла пункционная биопсия не показана. В таких случаях должно быть сочетание всех доброкачественных признаков: приближенность к правильной (сферической или овоидной) форме, чёткая граница и гипоэхогенный (черный на снимке УЗИ) ободок, однородная изоэхогенная (светлосерая на снимке УЗИ) ткань узла. Такое сочетание характерно для первой стадии узлового процесса ― стадии развития.

Аутоиммунный тиреоидит, острый и подострый тиреоидит, тиреоидит Риделя, травма коллоидно-кистозное преобразование не являются показаниями к диагностической пункции щитовидной железы. Также не путайте диагностическое исследование с лечебной пункцией при гнойном тиреоидите (абсцессе) или паразитарном процессе.

Врач обязан пояснить пациенту показание для проведения пункции, но лишь пациент принимает окончательное решение о проведении такого исследования.

Расшифровка данных цитологического исследования

Случается так, что по техническим причинам результат пункционной биопсии не позволяет сделать диагностический вывод. Иначе говоря, в материале из щитовидной железы обнаруживается лишь кровь или иное, не относящееся к ткани самой железы. В таком случае врач пишет о «неинформативности» данных. Неинформативный результат пункции совершенно не означает что-либо злокачественное. В таком случае могут быть объективные причины: кистозная структура узла, недостаточное внимание и/или опыт специалиста. Для повторной биопсии лучше выбирать другого специалиста в другом медучреждении.

Расшифровывать результат цитологического исследования лучше с помощью вашего лечащего врача или иного компетентного специалиста. Тем не менее, даже в таком случае важно знать ключевые ориентиры, с тем, чтобы избежать ошибки.

Если найдены «тиреоциты» или «фолликулярный эпителий», то это означает, что выявлены обычные клетки щитовидной железы. Коллоид является обычным для железы веществом. «Мало обычных клеток и много коллоида» или «разрозненность расположения обычных клеток (тироцитов)» указывают на доброкачественность.

На злокачественность ориентирует только сочетание признаков. Например, многоклеточность, расположение клеток пластами, многоядерные клетки (более двух ядер; клетки с двумя ядрами ― это нормальные клетки в фазе деления), псамомные тельца, В-клетки ― всё это вместе предполагает папиллярную карциному.

Найденные отдельные В-клетки (Ашкинази-Гюртля) не являются характерным признаком рака. Они могут присутствовать при доброкачественном процессе. Это активно функционирующие клетки, которые встречаются при любом перенапряжении деятельности щитовидной железы.

Часто морфологи пишут в заключении цитологического протокола о том, что выявлена «фолликулярная опухоль». Как расшифровать и понять это обозначение? Этот термин не означает рак. Злокачественность формулируется иначе: фолликулярная карцинома. Понятие «фолликулярная опухоль» применяется в случаях, когда специалист сомневается и не может однозначно указать, что процесс доброкачественен или нет. Далее →

Слово «опухоль» в данном случае должно пониматься как дополнительное образование ткани. Поскольку 96% узлов щитовидной железы в популяции доброкачественные, то в них в большем или меньшем количестве образуется доброкачественная ткань. Такие узлы также можно отнести к фолликулярным опухолям.

Для схематической интерпретации данных цитологического исследования щитовидной железы применяют статистическую классификацию Батесда, рекомендованной в 2007 году Национальным Институтом Рака в США. В 2015 году эта система была принята Российской Ассоциацией Эндокринологов в качестве оптимальной системы для заключений.

Классификация цитологических данных щитовидной железы
(The Bethesda System For Reporting Thyroid Cytopathology (TBSRTC), 2007)

Для каждого пункта такой классификации предложен процент вероятности злокачественности и медицинская тактика. По сути, это схематический алгоритм, основанный на статистических данных, и служащий для решения статистических медицинских задач, главной целью которого является не пропустить рак. Цена такого статистического классификационного фильтра ― значительное увеличение операционных удалений щитовидной железы.

Не следует беспокоиться, если вам в заключении цитологической диагностики определили один из пунктов классификации по Батесда (Bethesda). Важно внимательно оценить реальный процесс по описанию цитологической картины, историю ультразвукового контроля щитовидной железы, структуру и кровоснабжение узла и вместе с компетентным специалистом понять все ключевые обстоятельства изменений. Важен не общий статистический, а индивидуальный принцип диагностики.

Заключение из протокола не является диагнозом. Заключение ― это краткий вывод. Эта общая оценка должна быть конкретной, индивидуальной. Заключение должно исходить из описания цитологической картины и служить для диагностической ориентации, а не быть абсолютным предписанием к окончательному диагнозу.

Последствие пункции

В месте введения иглы некоторое время может ощущаться различной выраженности дискомфорт. Неприятные ощущения могут продолжаться от нескольких дней до нескольких недель, в зависимости от травмирования нервных веточек во время процедуры и возбудимости местной нервной системы. Все беспокойства от пункции раньше или позже прекращаются.

Не следует беспокоиться о том, что прокол узла может вызвать распространение его содержимого в ткань железы и далее. Пункционное исследование не приводит к активизации процессов внутри узла и не способствует распространению клеток узла в ткани щитовидной железы.

Если в результате цитологического исследования биоптата получен неинформативный ответ или выявлена вероятность злокачественности, то следует провести повторное исследование у другого специалиста в другом медучреждении. Также вы можете оценить предметные стёкла у разных морфологов, предложив им подробно описать цитологическую картину.

Заключение о «фолликулярной опухоли» может вывести из равновесия, нарушить уклад жизни, заставив искать выход из «беды». Но так ли страшен и коварен этот врачебный «диагноз»? Есть ли выход из сложной ситуации? В действительности, за понятием «фолликулярная опухоль» скрывается множество странностей. Вы обязательно должны узнать о них всё!

Появление и определение термина

Понятие о «фолликулярной опухоли» было создано не эндокринологами, а морфологами (эти специалисты изучают строение тканей органов в норме и при заболеваниях). При исследовании кусочков ткани щитовидной железы, взятых при пункционной биопсии, морфологи стремятся в разнообразии изменений выявить закономерные признаки, присущие определённым болезням. В реальности, не всегда удаётся чётко различить «отклонения от нормы» и дать им конкретные названия.

Усложняет диагностическую задачу два условия:

1) ограниченность материала, ведь у пациента при тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии (ТАПБ) удаётся получить из железы лишь малое количество материала,

2) доброкачественные и злокачественные процессы имеют общие признаки.

С помощью микроскопов морфологи внимательно изучают всё то, что удалось изъять при ТАПБ. Видят изменения, но не всегда могут однозначно оценить их.

Главная задача цитологического исследования при узлах щитовидной железы ― выявить или исключить присутствие рака. Но как должен поступать морфолог, если он сомневается? Как назвать процесс в узле щитовидной железы, если отсутствует совокупность характерных признаков рака, но есть изменения, которые встречаются при злокачественности также, как и при доброкачественных процессах? Для таких случаев около двух десятилетий назад была создана формулировка «фолликулярная опухоль».

Фолликулярная опухоль (ФО) ― это понятие, включающее признаки изменений в узлах щитовидной железы, характерные как для доброкачественных, так и для злокачественных процессов. Этот термин было принято использовать для заключений в «Протоколе цитологического исследования».

«Фолликулярная опухоль» не является названием конкретной болезни щитовидной железы. Это словосочетание обобщающее. Поэтому оно не может применяться для диагноза и служить абсолютным показанием для выбора лечения.

Не путайте и не подменяйте два разных понятия: заключение и диагноз. Заключение ― это вывод одного исследования. Диагноз ― это обобщенный вывод по результатам многих исследований (обследования), объединённый на основании представления механизма развития болезни, сущности болезни и прочих критериев патологического процесса. Заключение не является частью диагноза, но влияет на него.

«Фолликулярная опухоль» в реальной практике

Термин «фолликулярная опухоль» должен применяться только в медицинском документе «Протокол цитологического исследования». Это исследование врачи часто именуют сокращенно цитологией. Например, говорят: «При цитологии было выявлено…».

В этом протоколе после указания номера и места изъятия материала (биоптата) из щитовидной железы всегда должно быть ОПИСАНИЕ всех элементов ткани, полученных при пункционной биопсии. Это важное и обязательное условие! За описанием следует ЗАКЛЮЧЕНИЕ, представляющее собой краткий вывод о выявленных признаках.

Рисунок. Протокол цитологического исследования (ФИО пациента и специалиста удалены). Документ оформлен правильно. Присутствует указание места изъятия материала из щитовидной железы, описание и заключение. Результат оценен по современной системе Bethesda (см. ниже). Особой ценностью этого документа являются снимки, позволяющие врачу ориентироваться не только на описание, но и на цитологическую картину. Документ содержит указание на прилагаемые к протоколу предметные стёкла (От нашей Клиники этот протокол получает наивысшую оценку за оформление в России).

В реальной практике морфологи часто пренебрегают указанным порядком оформления документов. В России некоторые специалисты и медицинские организации не описывают цитологическую картину узла и ограничиваются лишь заключением. Но из заключения совершенно не следует описание, что создает сложность понимания клиницистом-эндокринологом особенностей болезни.

Ещё бОльшую сложность для диагностики и принятия решения о выборе лечения представляют результаты цитологической диагностики без описания с заключением, содержащим неконкретную формулировку «фолликулярная опухоль».

В некоторых протоколах цитологической диагностики с заключением о фолликулярной опухоли, кроме отсутствия описания, приходится видеть совершенно неуместный текст: «Показано оперативное лечение». Возникают вопросы: «Почему по ограниченным и неполноценным данным назначается операция? Почему нарушено оформление медицинской документации (назначение приводится в цитологическом протоколе)? Кто заинтересован в такой ситуации?».

Понятие «Фолликулярная опухоль» устаревает

Современная эндокринология стремится сделать заключения разных исследований чёткими и унифицировать их, насколько это возможно. Поэтому для морфологического, ультразвукового, рентгено-радиологического и прочих направлений в диагностике создаются новые классификации. Они позволяют точнее передать представление специалистов о выявленном изменении.

Для цитологического исследования щитовидной железы в 2007 г. была создана специальная классификация ― The Bethesda System For Reporting Thyroid Cytopathology (TBSRTC). Авторы системы Bethesda, конечно, не повысили достоверность цитологической диагностики. Тем не менее, эта система улучшила взаимопонимание между врачами разных специальностей и включила более точное предположение о злокачественности.

Классификация цитологических данных щитовидной железы
(The Bethesda System For Reporting Thyroid Cytopathology (TBSRTC), 2007)

Статистическая классификация из Батесды (город в штате Мэрилэнд, США) заменила потребность в термине «фолликулярная опухоль». С 2015 года эта классификация начала активно применяться в России. Но не всеми морфологами.

Специалисты вправе использовать понятие «фолликулярная опухоль», но могут вместо него применить более точное обозначение, указав 3, 4 или 5 категорию по Bethesda, что соответствует 15%, 30% и 75% вероятности рака.

Что скрывается за фолликулярной опухолью?

Статистике известно, что 96% узлов щитовидной железы доброкачественные. Вместе с тем, следует уточнить, что каждый узел щитовидной железы представляет собой опухоль, так как в период первой стадии (развития) происходит размножение клеток внутри узлов. Это дополнительное образование клеток, независимо от их добро- или злокачественности, в научной медицине называется опухолью. Поэтому каждый щитовидный узел ― это опухоль.

Размножение клеток в ткани вне узлов называется регенерацией. Это естественное обновление ткани внутри щитовидной железы. Абсолютно такой же процесс обновления ткани внутри узлов принято обозначать другим термином ― пролиферация. На стадии развития в узлах может происходить интенсивно. Величина активности пролиферации не является признаком рака.

Обычная ткань щитовидной железы состоит из фолликулов (групп клеток, охватывающих коллоид), поэтому словосочетание «Фолликулярная опухоль» служит обозначением участка в щитовидной железе с типичным устройством. Важно отличать «фолликулярную опухоль» от «фолликулярной карциномы». Только последний термин является названием морфологического варианта рака. Поэтому фолликулярная опухоль не может и не должна ассоциироваться со злокачественностью. Заключение о фолликулярной опухоли ― это ещё не показание к операции.

Термины «фолликулярная неоплазия» и «фолликулярное новообразование» можно рассматривать как синонимы фолликулярной опухоли.

Мифы о «фолликулярной опухоли»

1. Морфологическому термину «фолликулярная опухоль» интернет-копирайтеры придали образ болезни и назначили симптомы. В действительности, у обобщающего цитологического термина «фолликулярная опухоль» не может быть никаких симптомов. Более того, почти у всех узлов нет никаких ощущаемых симптомов, кроме внешней заметности крупных узлов или узлов средней величины, расположенных в перешейке щитовидной железы.

Ощущения давления, удушения, кома в горле, покашливания, изменения голоса, усталости/утомляемости, аритмии, боль и пр. не провоцируются узлами. Все они могут наблюдаться при отсутствии узлов. О механизме возникновения этих явлений поясняется в специальной статье «Ком в горле и щитовидная железа».

2. Заинтересованность привести пациента с фолликулярной опухолью к хирургу и прооперировать создала миф о перерождении или трансформации доброкачественных узлов в злокачественные. Процесс перехода фолликулярной опухоли в карциному не подтвержден исследованиями. Научных публикаций (статей, монографий, руководств, диссертаций) о таком явлении в щитовидной железе не существует.

3. Также не существует научно обоснованных представлений о компенсированных и декомпенсированных опухолях (новообразованиях) щитовидной железы. Признак незаметности (бедной симптоматики) не является критерием компенсации, так как при значительно истощенной и разрушенной ткани узла также нет никаких симптомов. Гипертиреоидный узел или гипертиреоз не относятся к декомпенсации, так как функциональная способность узла при этом не уменьшена.

К сожалению, важные базовые знания о компенсации не преподаются должным образом в ВУЗах и системе послевузовской подготовки. «Общая патология человека» как фундаментальная медицинская наука, изучающая компенсацию, или не преподаётся, или преподносится ограниченно. Кроме того, знание о компенсации недостаточно полно представлено в научных публикациях. Поэтому странное представление о компенсировано-декомпенсированных узлах однотипно переписывается копирайтерами.

Существуют классификации TNM, цитологические, гистологические, ультразвуковые, клинические (по величине, отношению к доле, течению, стадиям, состоянию, количеству и пр.), статистические, этиологические, патогенетические, синдромные.

4. Не существует причин болезни для цитологического термина «фолликулярная опухоль», но есть причины и условия образования узлов щитовидной железы. Имеются индивидуальное устройство щитовидной железы, предрасполагающее к узлам при определённых обстоятельствах. Также имеется индивидуальный характер структуры ткани железы и величина её компенсации, от которых зависит процесс в узлах, принимаемый в одних случаях за доброкачественный процесс, а в других случаях ― вызывающий сомнение и потребность применять обозначение «фолликулярная опухоль».

Диагностика при выявленной фолликулярной опухоли

Если при цитологическом исследовании узлов щитовидной железы была выявлена ФО, то основное направление диагностики должно быть ориентировано на уточнение характера ткани в узлах ― исключение или подтверждение доброкачественности или злокачественности.

В определении злокачественного процесса в щитовидной железе КТ и МРТ не помогут. Поэтому не следует надеяться на сверхвозможности этих исследований. Также не поможет гормональный анализ крови. Гормональные показатели не способны сориентировать в вероятности рака. Отсутствует реальная польза от биохимического анализа крови.

Не существует маркеров рака щитовидной железы. Величина тиреоглобулина может быть увеличена при доброкачественных узлах, находящихся на стадии истощения. Величина кальцитонина не подскажет присутствие папиллярного рака, более частого среди всех злокачественных процессов в узлах.

Сцинтиграфия (радиоизотопное сканирование) не способно различить большинство вариантов рака щитовидной железы. Но в некоторых онкологических случаях болезни это исследование, проводимое с помощью специальных методик, оказывает реальную диагностическую помощь.

Что же остаётся? Наиболее реальными в России являются лишь два исследования:

1. Проведение повторной пункционной биопсии с цитологической диагностикой в другом медучреждении у других специалистов. Оценка предметных стёкол у нескольких морфологов.

2. Профессиональное клиническое УЗИ щитовидной железы с количественной эластографией ткани узлов. При показании и возможности ― УЗИ с контрастированием.

Показание для пункции щитовидной железы

Очень важно чтобы пункцию проводили только под контролем ультразвука! Не соглашайтесь на доводы врача, обосновывающие ненужность УЗИ. Проведение пункционной биопсии без УЗИ ― признак непрофессонализма. В таком случае уместно обратиться к другому врачу . Далее →

Достоверность всех исследований не превышает 90%. Безусловно, всегда остаётся 10%-ная вероятность ошибки. Тем не менее, если отсутствуют явные признаки злокачественности при УЗИ в режимах В, ЦДК, ЭД, эластографии и не подтверждается злокачественность при цитологической диагностике биоптата, то нет абсолютного показания к операционного удаления части или всей щитовидной железы.

Лечение при фолликулярной опухоли

Поскольку нет болезни «фолликулярная опухоль», то не существует особых видов лечения при ней. Не следует забывать, что ФО ― это лишь цитологический термин, не исключающий вероятность злокачественности и никак не подтверждающий его. Поэтому выявление ФО не является однозначным показанием к операции.

Если дополнительные исследования покажут высокую вероятность злокачественного процесса, то в соответствии с показанием может быть выбран операционный путь лечения. Удаление же доброкачественного узла вместе с полезной гормонообразующей тканью не относится к лечению (Нередко врачи по привычке называют «лечением» другие действия ― помощь и даже вред).

Выбор тактики лечения при подтверждении доброкачественности (отсутствии явных признаков злокачественности) зависит от клинических особенностей узлового процесса. Поскольку узлы отличаются по величине, стадии, структуре, состоянию, течению, гормонообразованию, отношению к внеузловой ткани и пр., то выбор наиболее оптимального лечебного пути всегда индивидуален. Задача определения рационального варианта лечения решается с помощью компетентного врача-эндокринолога.

Идеальный инструмент для пренатальных исследований. Уникальное качество изображения и весь спектр диагностических программ для экспертной оценки здоровья женщины.

Эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют о неуклонном росте частоты заболеваний щитовидной железы. Установлено, что при массовых обследованиях населения ее узловые образования выявляются у 15-22% обследованных [4]. Отмечен и существенный повсеместный рост неопластических поражений. Так, по данным ВОЗ, заболеваемость раком щитовидной железы за последние 10 лет увеличилась в 2 раза. В России этот показатель в 1995 г. составил 5,1 на 100 000 населения, в США ежегодно регистрируется более 30 000 впервые выявленных случаев рака, в связи с чем проводится более 60 000 тиреоидэктомий, 1100 больных погибают от этого заболевания [2,3,6].

Нередко больные длительно наблюдаются и в последующем оперируются по поводу доброкачественного поражения железы (зоб, аденома) и лишь на операции у них устанавливается диагноз рака. При этом наиболее часто (86,7%) рак выявляется в узлах диаметром от 1,0 до 2,5 см, хотя абсолютные размеры последних не являются патогномоничными.

В последние 10-15 лет среди инструментальных методов диагностики ведущее место занял ультразвуковой, несомненным преимуществом которого явились высокая информативность, безвредность и необременительность. Между тем, работами отечественных и зарубежных авторов [1,7,8] было показано, что, основываясь лишь на традиционных ультразвуковых признаках (снижение эхогенности ткани, неровность и нечеткость контуров, отсутствие гипоэхогенного ободка, увеличение регионарных лимфоузлов), нельзя провести дифференциальный диагноз между злокачественным и доброкачественным характером поражения.

Отсутствие патогномоничных признаков рака связано не только с полиморфизмом самих злокачественных опухолей щитовидной железы, но и с разнообразием фоновых состояний при развитии рака, особенно у лиц пожилого и старческого возраста [5].

В последние годы все большее применение в дифференциальной диагностике узловых образований щитовидной железы находит метод аспирационной биопсии тонкой иглой, однако определенные трудности возникают из-за сложности получения информативного материала, так как в пунктате, как правило, находят большую примесь крови, которая, разбавляя его, деформирует клетки и тем самым затрудняет цитологическое исследование. Следует отметить, что при злокачественном перерождении узла, в том числе и при мультицентрическом расположении опухоли, не всегда удается получить пунктат, отвечающий истинному клеточному составу. Ультразвуковой контроль аспирационной биопсии увеличивает возможности получения информативного материала.

Целью настоящей работы явилась сравнительная оценка информативности тонкоигольной пункционной биопсии узловых образований щитовидной железы под контролем ультразвука с последующим цитологическим исследованием.

Материалы и методы

Аспирационная пункционная биопсия тонкой иглой под контролем ультразвука проведена 162 пациентам (мужчин - 57, женщин - 105, средний возраст 62 года). В процессе динамического наблюдения оценивались следующие параметры:

железа в целом (расположение, размеры, контуры, форма, эхоструктура);
внутриорганные изменения (характер изменений - диффузные или очаговые, расположение, количество образований, контуры, размеры, эхоструктура);
васкуляризация;
взаимоотношение щитовидной железы с окружающими структурами;
состояние регионарных зон лимфооттока.

Ткань щитовидной железы в норме выглядит однородной. Эхогенность ее незначительно превышает эхогенность окружающих мышц, в частности продольной мышцы шеи (рис. 1).

Рис. 1. Эхографическая картина щитовидной железы в норме.

Показаниями для пункционной биопсии были, помимо наличия названных выше критериев злокачественности, изменения, происходившие в узле в процессе динамического наблюдения (быстрый рост, изменение структуры, появление новых узлов).

Для оценки функционального состояния щитовидной железы проводился радиоиммунологический анализ гормонов (Т3, Т4 и ТТГ): у 142 пациентов (88% >) оно было расценено как эутиреоидное и у 20 (12%) - гипотиреоидное. При тиреосцинтиграфии у 154 больных (95%) узлы определены как "холодные", у 8 (4%) - как "горячие". Ультразвуковое исследование и контроль при проведении аспирационной пункционной биопсии тонкой иглой осуществлялись на современном ультразвуковом аппарате с использованием конвексного трансдьюсера 7,5 МГц без биопсийной насадки.

Результаты

Эхографически выявлены узловые образования со следующими характеристиками:

I группа - 60 больных (37%) - изо- и гиперэхогенные (рис. 2);
II группа - 41 больной (25%) - гипоэхогенные (рис. 3);
III группа - 36 больных (22%) - смешанной неоднородной структуры (рис. 4);
IV группа - 25 больных (16%) - изо- и гипоэхогенные с микрокальцинатами (рис. 5).

а) Цитологическое заключение: картина тиреоидита с узлообразованием.

б) Цитологическое заключение: узловой коллоидный зоб с пролиферацией эпителия.

а) Цитологическое заключение: фолликулярная аденома щитовидной железы.
Гистологическое заключение: микрофолликулярная аденома с очаговой пролиферацией эпителия и умеренной очаговой атипией клеток фолликулярного эпителия.

б) Цитологическое заключение: коллоидный зоб с пролиферацией и атипией клеток эпителия.
Гистологическое заключение: папиллярно-фолликулярный рак щитовидной железы.

в) Цитологическое заключение: узловой коллоидный зоб с пролиферацией эпителия.
Гистологическое заключение: узловой коллоидный зоб.

а) Цитологическое заключение: узловой коллоидный зоб с пролиферацией эпителия.
Гистологическое заключение: узловой коллоидный зоб.

б) Цитологическое заключение: рак щитовидной железы.
Гистологическое заключение: высокодифференцированный папиллярно-клеточный рак на фоне аутоиммунного тиреоидита.

Цитологическое заключение: узловой коллоидный зоб с пролиферацией эпителия.
Гистологическое заключение: микро- и макрофолликулярный зоб со склерозом стромы.

Цитологическое исследование пунктата узлов в I группе в 45 случаях позволило сделать заключение о наличии тиреоидита с узлообразованием и лишь в 15 - выявило узловой коллоидный зоб (в 12 случаях без пролиферации эпителия и в 3 - с пролиферацией).

Цитологическое исследование пунктата во II группе (гипоэхогенные узлы) выявило у 22 пациентов узловой коллоидный зоб, преимущественно (15 случаев) без пролиферации эпителия, у 18 - тиреоидит с узлообразованием и у 1 - было высказано подозрение на рак щитовидной железы.

У III группы больных, имевших узлы смешанной неоднородной структуры, преобладающей цитологической картиной оказалась картина узлового коллоидного зоба с пролиферацией эпителия - 26 случаев, в 2 случаях диагностирован рак щитовидной железы, в 8 - тиреоидит с узлообразованием.

В IV группе также в 24 случаях имел место коллоидный зоб (16 - с пролиферацией эпителия, 8 - без пролиферации). Подозрение на рак щитовидной железы было высказано в 1 случае.

При сопоставлении ультразвуковых характеристик узлов с результатами цитологического исследования (табл. 1) выявлена следующая закономерность: чем более неоднородна эхоструктура узла, тем более выражена тенденция эпителия к пролиферации. При хроническом тиреоидите наиболее часто встречались изо- и гиперэхогенные узлы однородной структуры, тогда как узлы смешанной неоднородной структуры более характерны для коллоидного зоба с выраженной пролиферацией эпителия. Вместе же обе группы узлов "смешанной неоднородной структуры" и "изо- и гипоэхогенные с микрокальцинатами" составили 80% всех узлов, в которых, по данным цитологического исследования, выявлена пролиферация эпителия.

Таблица 1. Сопоставление результатов цитологического исследования и ультразвуковых характеристик узлов щитовидной железы.

Ультразвуковые характеристики узлов	Цитология					Всего
	Тиреоидит с узлообразованием	Коллоидный зоб		Подозрение на рак	Рак
	Тиреоидит с узлообразованием	без пролиферации	с пролиферацией	Подозрение на рак	Рак
Изо- и гиперэхогенные	45	12	3	-	-	60
Гипоэхогенные	18	15	7	1	-	41
Смешанной неоднородной структуры	8	-	26	-	2	36
Изо- и гиперэхогенные с микрокальцитами	-	8	16	1	-	25
Итого:	71	35	52	2	2	162

Высокая степень пролиферации, картина рака щитовидной железы явились показаниями к оперативному лечению, проведенному 30 пациентам. Результаты сопоставления цитологической картины и данных гистологического исследования материала, полученного на операции, представлены в табл. 2.

Таблица 2. Сопоставление результатов цитологического и гистологического исследований узлов щитовидной железы у оперированных больных.

Цитология	Гистология
Рак, подозрение на рак щитовидной железы - 4	Фолликулярный рак - 1 Аденокарцинома - 1 Папиллярно-фолликулярный рак - 1 Фолликулярная аденома - 1
Узловой коллоидный зоб с пролиферацией эпителия - 18	Многоузловой коллоидный зоб - 4 Микрофолликулярная аденома - 11 Микро- и макрофолликулярный зоб со склерозом стромы - 2 Высокодифференцированный папиллярно-фолликулярный рак на фоне аутоиммунного тиреоидита - 1
Коллоидный зоб - 7	Узловой коллоидный зоб - 5 Многоузловой коллоидный зоб - 2
Узловой зоб с явлениями струмита - 1	Макрофолликулярный узловой зоб - 1

Заключение

По литературным данным [1], корреляция между цитологическим и гистологическим исследованиями оценивается как 65,5%, т.е. 65,5% больным, у которых по данным цитологического исследования поставлен диагноз "рак щитовидной железы", данные гистологического исследования этот диагноз подтверждают. При цитологическом заключении "подозрение на рак" гистологически рак выявляется у 32% больных, при "резко выраженной пролиферации фолликулярного эпителия" рак выявляется гистологически у 11,5% и при цитологическом заключении "зоб" или "аденома" рак диагностируется в 3,4% случаев.

Однако и рак щитовидной железы, и аденома из фолликулярных клеток требуют одинакового объема хирургического пособия [2,8], поэтому, если ложные результаты между группами больных с аденомой и раком щитовидной железы рассматривать как истинно положительные, то чувствительность и специфичность аспирационной пункционной биопсии тонкой иглой под контролем УЗИ значительно повышаются и достигают 81,7 и 92% соответственно [2].

Таким образом, поскольку четкие ультразвуковые критерии злокачественности процесса в щитовидной железе отсутствуют, следует считать обязательным проведение пункционной биопсии обнаруженных при эхографии узлов с последующим цитологическим исследованием. Такой диагностический подход позволяет с высокой степенью достоверности выделить группу пациентов, требующих обязательного хирургического вмешательства. Учитывая тот факт, что отрицательный результат цитологического исследования не является абсолютным доказательством отсутствия злокачественного роста, показаниями к операции следует считать не только выраженность пролиферативных процессов в ткани узла, но и его прогрессирующее увеличение.

Авторы приносят искреннюю благодарность сотрудникам поликлиники N 1 МЦ УД Президента РФ: заведующей отделением эндокринологии Л.В. Семеновой, врачу-онкологу Т.П. Кутасовой и врачу-цитологу Н.Н. Ольшевской за содействие в проведении исследования.

Литература

Башилов В.П., Гаранин С.В. Диагностика и лечение больных с узловыми образованиями щитовидной железы // Клин, вестник. - 1994. - N 4. - С. 13-15.
Ветшев П.С, Кузнецов Н.С., Чилингариди К.Е. и др. Оптимальный диагностический комплекс в хирургическом лечении узлового эутиреоидного зоба // Проблемы эндокринологии. - 1998. - N 2. - С. 14-19.
Аарченко И.А., Седова Т.Н. Хирургическая тактика при узловых образованиях щитовидной железы // Клин, вестник. - 1997. - N 3. - С. 19-21.
Малиновский Н.Н., Решетников Е.А. Диспансеризация больных хирургического профиля. - М.: Медицина, 1990.
Палинка С.П. Вопросы хирургической патологии щитовидной железы / Труды Ленинградского педиатрического мед.института. - Л.: 1989, С. 111-113.
Решетников Е.А., Гаранин С.В. Диагностика и лечение рака щитовидной железы // Клин, вестник. - 1997. - N 3. - С. 21-23.
Шилин Д.Е., Бронштейн М.Э., Поляков В.Г. и др. О сложности диагностики узлового зоба // Проблемы эндокринологии. - 1997. - N 1. - С. 32-34.
Merrell R. Thyroid Cancer, Vale Univ. School of Med., 1996.

УЗИ сканер WS80

Читайте также: