Могут ли ампутировать ногу при трофической язве

Обновлено: 18.04.2024

Что такое гангрена влажная? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Азатяна Кярама Арутюновича, сосудистого хирурга со стажем в 7 лет.

Над статьей доктора Азатяна Кярама Арутюновича работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Вячеслав Подольский и шеф-редактор Лада Родчанина

Определение болезни. Причины заболевания

Влажная гангрена — это процесс омертвения ткани, органа или части тела, вызванный нарушением кровообращения из-за травм или патологий сосудов. Выражается в побледнении кожи, появлении длительно заживающих язв и др. Отличается обильным отделяемым из раны и отёком органа или конечности.

По причине возникновения патологию разделяют на две группы:

возникшую от внутренних причин (заболеваний сосудов);
возникшую в результате внешнего воздействия (травмы, ранения, инфекции, ожогов или обморожения).

Механизм развития гангрены связан с острой ишемией — нарушением оттока крови и/или лимфы. Это может произойти при механическом сдавлении сосудов и воспалении мягких тканей, лёгких, кишечника, кожи, матки или молочной железы. Однако основной причиной влажной гангрены является флеботромбоз — закупорка венозной системы.

Тромбоз возникает при застое крови, повреждении внутреннего слоя сосуда, тромбофилии (повышенной свёртываемости крови), сепсисе или при сочетании этих причин.

Ключевую роль в формировании тромба играет активное свёртывание крови. В ходе этого процесса образуется белок фибрин, который становится "каркасом" для строительства тромба [3] .

Развитию влажной гангрены способствуют гнилостные микроорганизмы, разлагающие и разжижающие мёртвую ткань. К таким бактериям относят анаэробы, бактероиды, дизентерийную амёбу, фузиформные бактерии, палочку путрификус, палочку спорогенес и др. Такая гангрена встречается в тканях и органах с большим содержанием крови, лимфы и тканевой жидкости [11] .

К другим факторам риска, способствующим образованию влажной гангрены, относят:

декомпенсацию сахарного диабета (повышение уровня глюкозы в крови, не поддающееся коррекции);
эндокринные и онкозаболевания; ;
хронические заболевания вен (например, варикоз, сосудистые звёздочки, венозная мальформация);
снижение иммунитета [11][13] .

Ежегодно острая ишемия нижних конечностей, как основная причина гангрены, развивается у 140 млн человек в мире [17] . Среди женщин такой диагноз встречается в 2 раза реже, чем среди мужчин. Причём чаще этот диагноз устанавливают мужчинам 60-64 лет и женщинам 80-84 лет. 25 % таких пациентов проводится ампутация ноги, 25 % умирают, а у оставшихся 50 % в процесс вовлекается вторая нога [12] .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы влажной гангрены

Симптомы причинной болезни всегда предшествуют признакам гангрены.

Проявления тромбоза, как основной причины влажной гангрены, зависят от места расположения тромба, длительности болезни, характера и распространённости поражения венозного русла. Чаще тромб образуется в глубоких венах конечностей.

На начальных этапах тромбоза нижних конечностей симптоматика бывает стёртой или вообще не проявляется. К явным признакам болезни относят:

отёк конечности или её части;
синюшность кожи и выраженность подкожных вен;
распирающую боль в ноге;
боль по ходу магистральных сосудов [3] .

Отличительные признаки тромбоза глубоких вен верхних конечностей включают отёк руки, лица и шеи.

Характерные симптомы влажной гангрены:

Патогенез влажной гангрены

Жизнеспособность органа и ткани зависит от работы сердечно-сосудистой системы: её основной, транспортной функции [5] .

Сердце и кровеносные сосуды снабжают организм кровью. С её притоком к органам и тканям поступает кислород и питательные вещества, а при оттоке кровь переносит углекислый газ и продукты метаболизма в лёгкие, почки, печень и другие органы-фильтры.

Нарушение транспортной функции ведёт к нарушениям микроциркуляции. Это происходит под воздействием одного или нескольких факторов. Среди них большое значение имеют:

коллапс — внезапная сердечно-сосудистая недостаточность из-за отёка (избыточного накопления межтканевой жидкости и набухания эндотелия), повышенного слипания эритроцитов и тромбоцитов;
образование лейкоцитарных пробок;
повышение вязкости крови;
формирование тромбов (сгустков крови) и эмболов (фрагментов тканей, бактерий и продуктов их жизнедеятельности);
различные внешние факторы, например бактериальные токсины при инфицировании трофических язв.

Все эти изменения нарушают обмен веществ в органе или части тела, что ведёт к гибели клеток, некрозу (омертвению ткани) и гангрене [9] .

При влажной гангрене в основном нарушается механизм оттока, поэтому наблюдается отёк конечности или органа и обильные выделения из ран.

Механизм развития влажной гангрены примерно такой:

после травмы ноги (или другого фактора) возникает тромбоз и закупорка глубоких вен, по которым кровь должна отводиться из конечности;
возникает застой крови в ноге, отёк конечности, боль, цвет кожи или органа сначала становится бледным, потом тёмно-синим, появляются дефекты, из которых сочится жидкость, иногда присоединяется инфекция;
отёк тканей сжимает и сдавливает артерии, нарушая приток крови и питательных компонентов;
развивается некроз клеток, тканей и органов [6] .

Классификация и стадии развития влажной гангрены

Выделяют три типа гангрены:

влажная (гнилостная) — некроз с гнилостным распадом тканей;
газовая — серьёзное осложнение, вызванное анаэробными микробами, с признаками сепсиса и интоксикации (высокой температурой и артериальным давлением, одышкой, слабостью, спутанностью сознания и др.) [2] .

Согласно классификации российского хирурга А. В. Покровского, влажная гангрена является последней стадией нарушения кровообращения конечности или органа [1] .

Фактически речь идёт о декомпенсации кровообращения, поскольку на IV стадии в поражённые ткани поступает мало кислорода, который может обеспечить нормальное потребление питательных веществ.

Классификация WIfI (Wound — язва, Ischemia — ишемия, foot Infection — инфицирование стопы) позволяет соотнести степень трофических нарушений и гангрены с ориентировочным объёмом лечения [7] .

Осложнения влажной гангрены

Влажная гангрена — опасное состояние, угрожающее жизни пациента. Промедление лечения чревато серьёзными осложнениями: увеличением раны, распространением инфекции, бактериальным эндокардитом, лёгочной недостаточностью и сепсисом.

Распространение гангрены сопровождается разрушением глубжележащих тканей. Токсины и вредные вещества, которые высвобождаются при распаде и некрозе, отравляют организм. Если процесс не остановить, пациент может лишиться конечности или органа, став инвалидом, или вовсе умереть [9] .

Тромбоз вен, как причина нарушения оттока крови, может стать причиной другого серьёзного осложнения — тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА). Такое нарушение связано с миграцией тромба в систему лёгочных артерий. Из-за периодического изменения венозного оттока во время ходьбы, кашля или акта дефекации тромб может оторваться и закрыть просвет важных сосудов полностью или частично.

В зависимости от размера тромба закупориваются артерии различного диаметра: от сегментарных ветвей до лёгочного ствола. Тромбоз мелких веток обычно не приводит к расстройству кровообращения и дыхания, но может вызвать инфаркт участка лёгкого и пневмонию. Тромбоз лёгочного ствола заканчивается внезапной смертью.

Лёгочный инфаркт, который вызывает боль в груди, кашель, кровохарканье и образование жидкости в грудной клетке, развивается не всегда. Это осложнение относится к поздним проявлениям ТЭЛА и проявляется через несколько дней после дебюта болезни [3] .

Диагностика влажной гангрены

Диагноз влажной гангрены основывается на данных опроса, объективного осмотра, оценки распространённости процесса, состояния периферического кровотока и нервной передачи.

При опросе пациенты жалуются на длительно незаживающие раны стопы или голени с обильным выделением жидкости, образование волдырей с бурым или светлым содержимым и иногда неприятным запахом.

Важно уточнить, как давно возникли раны: они могут не заживать от нескольких недель до 2-6 лет. На скорость заживления влияют сопутствующие болезни: сердечная и дыхательная недостаточность, сахарный диабет, онкозаболевания и др. [10]

При осмотре врач обращает внимание на:

состояние и цвет кожи (сухая или влажная, бледная, розовая или синюшная);
объём конечностей (есть ли отёк);
их температуру (холодные, тёплые или горячие);
состояние ногтей — онихомикоз может являться дополнительным источником инфекции.

Периферическое кровоснабжение первично оценивается по пульсу: чем слабее удары, тем хуже состояние поражённой области.

Периферическая иннервация оценивается путём определения тактильной, вибрационной чувствительности и/или сухожильных рефлексов: чем слабее реакция пациента на раздражители, тем хуже прогноз для сохранения органа или конечности [10] .

О состоянии костных структур сложно судить без дополнительных методов исследования. Изначально можно определить только форму суставов, деформацию конечностей, объём движений и боль, возникающую в суставе.

Дополнительные методы исследования расположены в порядке значимости:

УЗГД — ультразвуковое дуплексное сканирование артерий и вен. Безвредный метод диагностики. Позволяет выяснить, нарушено ли кровообращение в конечности или органе. Проводится в кабинете ультразвуковой диагностики. Во время процедуры пациент лежит на спине или стоит.
Лабораторное обследование. С его помощью можно выявить системные заболевания, оценить общую тяжесть состояния и предполагаемый объём лечения. Для диагностики необходим клинический анализ крови, определение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), развёрнутая коагулограмма (состояние свёртывающей системы крови), общий (клинический) анализ мочи и развёрнутый биохимический анализ крови. Для влажной гангрены характерны системные изменения: повышение СОЭ, лейкоцитов, D-димера и фибриногена, снижение АЧТВ, МНО, общего белка и т. д.
Электрокардиограмма. Позволяет оценить состояние сердца. Проводится лёжа. На грудную клетку пациента накладываются специальные электроды, которые регистрируют электрическую активность сердечной мышцы — миокарда. Эта информация распечатывается на бумажной ленте в виде кардиограммы, отражающей работу сердца.

По данным этих исследований врач принимает решение о тактике лечения, его объёмах и необходимости других дополнительных методов исследования:

МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография. Может потребоваться для уточнения уровня и степени поражения сосудов при выявлении проблемы на УЗИ.
Ангиография — определяет проводимость сосудов.
Бактериологическое исследование раневой инфекции. Позволяет установить тип бактерий и их чувствительность к антибиотикам [10] .
Рентгенография — оптимальный метод оценки состояния костей и суставов. С его помощью выявляются очаги разрушения [10] .

Дифференциальную диагностику влажной гангрены нужно проводить с другими состояниями:

лимфатическим отёком и лимфедемой (слоновостью);
хронической сердечной и почечной недостаточностью в стадии декомпенсации;
острой печёночной недостаточностью и циррозом печени;
липедемой ("жировым отёком").

Лечение влажной гангрены

Лечение влажной гангрены всегда комплексное. Оно состоит из ряда важнейших задач, которые формируются на этапах диагностики. По показаниям может потребоваться реваскуляризация — восстановление притока и оттока крови по артериям и венам. Выбор метода реваскуляризации зависит от типа сосудистой недостаточности — артериальной и/или венозной.

Одной из причин влажной гангрены является нарушение венозного оттока, а именно тромбоз глубоких вен конечности. Такая проблема чаще требует консервативной антикоагулянтной терапии — приёма таблеток, которые рассасывают тромб. Если причина в эмболизации артерий, восстановить кровоток позволяют реконструктивные операции:

Установка кава-фильтра — специальной системы, которая препятствует миграции тромбов из нижних конечностей к лёгким. Устанавливается в нижнюю полую вену.
Баллонная ангиопластика — способ ликвидации суженных участков артерий, препятствующих нормальному току крови. Выполняется при помощи специальных систем.
Стентирование — установка специальных имплантов (стентов) в область артерии, поражённой атеросклеротической бляшкой, чтобы восстановить её проходимость.

Такие операции выполняются под местной анестезией через прокол, т. е. малоинвазивным и малотравматичным способом [1] .

После восстановления кровообращения и купирования инфекционного процесса наступает восстановительный период. Он предполагает компрессионное лечение:

Ношение трикотажа 2-3 класса компрессии в течение дня. Это могут быть бинты, чулки, перчатки, рукава и пр.
Прерывистая пневмокомпрессия, или прессотерапия. Используется как противоотёчная терапия [3] . На пациента надеваются манжеты, в которые подаётся воздух. Манжеты постепенно нагнетают давление от периферии к центру, т. е. от пальцев стопы, усиливая отток лимфы.

Одновременно с перечисленными мерами проводится обработка раны. Она направлена на очищение и подготовку дефекта к заживлению.

Выбор метода обработки зависит от состояния раны и организма в целом. Возможны несколько вариантов:

хирургический метод — иссечение омертвевших тканей;
ферментный метод — наложение препаратов, расщепляющих омертвевшие ткани, например трипсина или химотрипсина;
ультразвуковой метод — физический способ размельчения и удаления омертвевших тканей;
комбинация нескольких методов очищения раны [10] .

При адекватной обработке и разгрузке поражённой конечности дефект начинает заживать в течение двух недель [10] .

Правильно выбрать повязку для раны — не менее важно. Чтобы поспособствовать заживлению, она должна отвечать четырём требованиям:

поддерживать влажную среду в ране;
контролировать объём воспалительного выпота;
предотвращать повреждение краёв раны;
хорошо фиксироваться, оставаться неподвижной.

Современные многокомпонентные повязки содержат все необходимые компоненты для заживления раны:

гидрогели для создания оптимальной влажной среды на поверхности раны;
альгинаты для устранения избыточной жидкости;
гидроколлоиды для очищения раны от омертвевших тканей;
ионы серебра для обеззараживания и т. д.

Для каждой стадии заживления раны существуют свои повязки. Они накладываются на 1-5 дней. На поверхности современных повязок имеются индикаторные метки, которые сигнализируют о том, что повязку пора сменить.

Прогноз. Профилактика

Если не лечить влажную гангрену или поздно обратиться к врачу, то в течение первого года 20 % больных умирают, 25 % пациентов проводится ампутация и лишь у 55 % больных есть шанс сохранить конечность или орган. Эти показатели отражают весь драматизм ситуации: угроза здоровью и жизни больных очень высока [8] .

Ампутация, как единственно возможный способ сохранения жизни пациента, показана при неэффективности комплексного лечения, увеличении раны, невозможности проведения операции, ухудшении состояния пациента и позднем обращении к врачу — развившейся гангрене.

Во избежание осложнений, связанных с ампутацией, операцию следует выполнять в два этапа:

первичная ампутация — удаление омертвевших тканей, попытка восстановить кровоток и сохранить конечность;
вторичная ампутация — проводится при неэффективности мероприятий по сохранению конечности и отсутствии положительной динамики: рана после первичной ампутации не заживает [9][14] .

При наличии гнойно-некротического очага и риске заражения крови его первичная санация должна быть выполнена до операции [10] .

Другие осложнения, связанные с лечением, возможны при критической ишемии конечности. Проводить хирургическую обработку раны в этом случае опасно: это может расширить зону некроза. Перед этим требуется провести реваскуляризацию конечности, например стентирование.

При реваскуляризации возможно развитие осложнения в виде нефропатии — нарушения работы почек. Особенно рискуют пациенты с генерализованным атеросклерозом, кальцификацией почечных артерий и хронической болезнью почек II стадии и выше [8] [15] [16] . Чтобы предупредить нефропатию, накануне и после операции пациентам из группы риска необходимо отменить метформин, петлевые диуретики и по каплям внутривенно ввести 1 л физраствора.

Профилактика влажной гангрены заключается в регулярном обследовании, контроле имеющихся заболеваний и раннем обращении к врачу при первых симптомах тромбоза или ишемии конечности. Даже небольшая на первый взгляд ранка может привести к утрате конечности.

При наследственной предрасположенности к варикозной болезни необходимо каждый год выполнять УЗИ вен нижних конечностей и консультироваться с флебологом. В профилактических целях врач может назначить ношение компрессионного белья: это позволит избежать образования тромбов и прогрессирования хронических заболеваний вен.

При сахарном диабете важно корректировать уровень глюкозы в крови, ежегодно выполнять УЗИ органов брюшной полости, артерий и вен нижних конечностей, а также правильно ухаживать за кожей ног:

Что такое диабетическая стопа? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Есипенко И. А., сосудистого хирурга со стажем в 37 лет.

Над статьей доктора Есипенко И. А. работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов

Определение болезни. Причины заболевания

Диабетическая стопа (синдром диабетической стопы, СДС) — это тяжёлое осложнение сахарного диабета в виде инфекции, язв или разрушения глубоких тканей, которое возникает в связи с нарушением макроструктуры стопы и микроциркуляции крови, по причине разрушения нервных окончаний и нервных волокон. [10]

Главная причина ДС — это сахарный диабет (СД). И хотя синдром диабетической стопы не развивается с первого дня увеличения уровня глюкозы в крови более 7,0-8,0 ммоль/л, каждый пациент с диагнозом «сахарный диабет» должен помнить о таком грозном возможном осложнении.

Хронические раны на ногах у людей с сахарным диабетом встречаются в 4-15 % случаев. В некоторых случаях они становятся первым признаком развившегося диабета [10] .

Основные «пусковые механизмы» развития язв при СДС:

1. Ношение неудобной обуви. К изменению нагрузки на суставы стопы, сдавливанию или потёртости кожи, локальной микроишемии, инфильтрату, или некрозу могу привести любые дефекты обуви:

несоответствующий размер обуви (меньше или больше, чем нужно);
стоптанные и/или высокие каблуки;
рубец на стельке;
дефект подошвы;
мокрая обувь;
несоответствие обуви времени года.

2. Увеличенный вес тела. Учитывая площадь стоп, при увеличении веса тела (даже на 1 кг) увеличивается и нагрузка на каждый сустав стопы. Самая уязвимая область — подошвенная поверхность.

3. Разрастание эпидермиса (поверхности) кожи. Этот процесс происходит из-за нарушенных обменных процессов в коже на фоне СД (под утолщённым эпидермисом-"мозолью" в слоях кожи нарушается микроциркуляция, что приводит к микроишемии и некрозу).

4. Микротравмы:

укусы животных;
уколы шипами растений;
порезы при педикюре и т. п.

5. Стенозы (сужение) и окклюзии (закупорка) магистральных артерий. В результате отсутствия кровоснабжения в стопах и голенях к микроишемии присоединяется макроишемия и развитие гангрены конечности.

6. Условно патогенная или патогенная микрофлора. Активизация флоры (микробов и других микроорганизмов) на поверхности кожи в условиях СД приводит к воспалению кожного покрова, а в условия ишемии или микротравмы значительно ускоряется развитие гангрены.

Часто наблюдается сочетание нескольких причин возникновения язв при СДС.

Симптомы диабетической стопы

Отправной точкой развития СДС считается не дата установления диагноза «Сахарный диабет», а время, когда были выявлены первые симптомы СД (однократные подъёмы глюкозы крови, сухость во рту и другие).

Симптомы СДС:

онемение, зябкость, жжение, отёки в стопах и другие неприятные ощущения;
выпадение волос на на стопах и голенях, потливость стоп;
изменение окраски кожи (гиперемия, гиперпигментация, цианоз);

утолщение, расслаивание, изменение формы и цвета ногтевых пластинок;
кровоизлияния под ногтевой пластинкой в виде «синяков» под ногтями;

деформация стоп;
снижение чувствительности стоп — вибрационного, температурного, болевого и тактильного восприятия;
боль в области стопы и язвы, возникающая как в покое или ночью, так и при ходьбе на определённые расстояния;
истончение кожи, шелушение;

понижение или увеличение температуры стоп и голеней;
длительная эпителизация (заживление) микротравм — до двух месяцев, при этом остаются коричневые рубцы;

трофические язвы, длительно не заживающие на стопах.

Чаще всего трофическим изменениям подвержены дистальные отделы конечности: пальцы и подошвенная поверхность стопы в проекции головок плюсневых костей. Зона образования трофической язвы зависит от причины её возникновения.

Патогенез диабетической стопы

Механизм развития СДС представляет собой следующую последовательность нарушений:

Снижается выработка гормона инсулина.
Увеличивается уровеь глюкозы в крови — развивается гипергликемия.
Блокируется кровоток в мелких сосудах, через сосудистую стенку перестаёт поступать кислород и другие микроэлементы.
Разрушаются нервные волокна и рецепторы.
Наступает микро- и макроишемия тканей стопы.
Образуются трофические язвы.

Таким образом, при СДС происходит повреждение всех тканей ноги.

В результате дефицита инсулина в организме диабетика количество глюкозы в крови увеличивается. Это в свою очередь негативно сказывается на состоянии как мелких, так и крупных сосудов:

на стенках сосудов скапливаются иммунологические вещества;
мембраны становятся отёчными;
просвет сосудов сужается.

В результате этих изменений кровообращение нарушается и образуются небольшие тромбы. Эти изменения в организме препятствуют поступлению достаточного количества микроэлементов и кислорода в клетки и тем самым приводят к нарушениям обменного процесса. Кислородное голодание тканей замедляет процесс деления клеток и провоцирует их распад.

Увеличение уровня глюкозы в крови также становятся причиной поражения нервных волокон — снижается чувствительность.

Все деструктивные процессы, происходящие в тканях стопы приводят к тому, что любое повреждение кожи становится лёгким процессом, а заживление — длительным. Усугубить состояние стопы могут присоединившиеся инфекции, которые способны привести к образованию гангрены — некрозу тканей. [9]

Классификация и стадии развития диабетической стопы

Классификация I Международного симпозиума по диабетической стопе

В 1991 году в Нидерландах на I Международном симпозиуме была принята классификация СДС, которая является наиболее распространённой. [1] Она предполагает разделение заболевания на три типа в зависимости от преобладающего патологического процесса:

нейропатическая инфицированная стопа:
длительное течение сахарного диабета;
позднее возникновение осложнений;
отсутствие болевого синдрома;
цвет и температура кожи не изменены;
уменьшение всех видов периферической чувствительности;
наличие периферического пульса.

Классификация Вагнера

По степени выраженности поражений тканей стопы выделяют следующие стадии СДС: [6] [7]

Стадия 0 — изменение костной структуры стопы — артропатия;
Стадия 1 — изъязвление (язвы) кожи;
Стадия 2 — изъязвление всех мягких тканей, дном язвы являются кости и сухожилия;
Стадия 3 — абсцедирование и остеомиелит (воспаление костной ткани);
Стадия 4 — образование гангрены дистальных отделов стопы (пальцев);
Стадия 5 — образование гангрены стопы и отделов голени.

Классификация Техасского университета

Данная классификация была разработана в 1996-1998 годах. [8] В её основе лежит оценка язвы по глубине, наличию инфицирования и ишемии — риска ампутации конечности.

Ежегодно в отделении гнойной хирургии 5-й ГКБ Минска выполняют порядка 120–150 высоких ампутаций нижних конечностей по поводу гангрены, как правило, сосудистого генеза. Взглядом на проблему утраты конечности поделилась доцент кафедры общей хирургии БГМУ, кандидат мед. наук Антонина Безводицкая.

Антонина Безводицкая, доцент кафедры общей хирургии БГМУ, кандидат мед. наук. Как реагирует пациент, узнав, что ему предстоит ампутация?

Любая операция для пациента — это, во-первых, стресс. Во-вторых, определенный риск, даже если вмешательство плановое (а по экстренным показаниям — тем более). Подавляющее большинство людей боится любой операции, но когда пациент узнает, что ему показано удаление конечности. Это совершенно не сравнить с тем, когда человеку говорят, что ему нужна, например, резекция желудка. Операция тоже тяжелая, но пациент воспринимает ее спокойнее.

Конечно, изменится пищевое поведение, образ жизни, однако это не идет ни в какое сравнение с ампутацией конечности — не только медицинской, но и большой социальной проблемой. Человек понимает, что это вмешательство кардинально изменит его жизнь: он не сможет полноценно себя обслуживать, зарабатывать деньги, заниматься привычными делами, и самое довлеющее — станет обузой для общества и прежде всего для своих близких, даже если на самом деле это не так и родственники искренне готовы о нем позаботиться.

Когда я ставлю пациента в известность о том, что ему предстоит, всегда говорю: жизнь дороже ноги. Но для человека это огромное испытание, в том числе психологическое.

Какие заболевания чаще всего приводят к ампутации нижней конечности?

Как правило, облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей и сахарный диабет.

Облитерирующий атеросклероз связан с нарушением липидного обмена, что приводит к повышению уровня холестерина в крови и его отложениям на стенке сосуда в виде бляшек, сужающих его просвет. Впоследствии бляшки могут распадаться, приводя к вторичному тромбообразованию и прекращению кровотока.

Кроме того, происходят изменения в сосудистой стенке: она утолщается, становится ригидной, происходит нарушение диффузии питательных веществ, в частности кислорода. Окружающие ткани страдают от ишемии, появляются метаболические изменения, и при внешних воздействиях — потертости, трещине, небольшой ране — присоединяется вторичная инфекция, возникают воспалительные процессы, переходящие в гангрену. Но бывает, некроз развивается в силу значительного поражения сосудов, без воздействия извне.

Проблема облитерирующего атеросклероза актуальна во всем мире. Мужчины, по литературным данным, страдают им в 10 раз чаще, чем женщины. Один из факторов риска — курение, доказана связь между приемом никотина и утолщением сосудистой стенки. Кроме того, свою роль играют переохлаждение ног, длительное ношение резиновой обуви (многие мужчины заняты на строительных, полевых работах). Под воздействием холода сосуды сужаются, и ткани, призванные этими сосудами кровоснабжаться, находятся в угнетенном состоянии.

Ряд исследователей течение облитерирующего атеросклероза у мужчин связывают с высоким уровнем гомоцистеина — серосодержащей аминокислоты, которая является продуктом обмена аминокислот метионина и цистеина.

Метионин является одной из 11 незаменимых аминокислот. Гомоцистеин обычно содержится в клетках организма в очень небольших концентрациях. В здоровых клетках быстро трансформируется в продукты своего обмена. Однако референтные значения гомоцистеина у мужчин изначально выше, чем у женщин. Поэтому при определенных внешних факторах (неправильное питание, дефицит витаминов группы В, фолиевой кислоты) уровень гомоцистеина у мужчин повышается в большей степени, чем у женщин.

Как протекает облитерирующий атеросклероз? Можно ли повысить шансы пациента на сохранение конечности?

Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей — заболевание, как правило, протекающее годами. Сначала появляется чувство холода, онемения в нижних конечностях. Затем возникает синдром перемежающейся хромоты, когда после ходьбы появляются боли в икроножных мышцах, в последующем присоединяются трофические нарушения на стопах и голенях. Все это может закончиться гангреной.

Существует большое количество классификаций стадий этого заболевания. Приведу простую и удобную в практическом плане классификацию.

Классификация стадий облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей По сегодняшним стандартам такие пациенты должны наблюдаться и лечиться у хирурга. Терапия на стадии, когда кровообращение компенсировано и болевой синдром появляется только после физической нагрузки, консервативная. Это прежде всего изменение образа жизни, отказ от курения, соблюдение режима труда и отдыха, нормализация АД, физиотерапия, в т. ч. баротерапия, санаторно-курортное лечение, ЛФК.

Существует арсенал лекарственных средств — сосудистых препаратов, дезагрегантов, препаратов, улучшающих микроциркуляцию, спазмолитиков. И, конечно, крайне важно следить за ногами: не допускать потертостей, трещин.

Но, к сожалению, с течением времени заболевание все равно прогрессирует, так как обменные нарушения продолжаются. Хотя нельзя сказать, что это неизбежно. Есть пациенты, у которых стадия компенсации растягивается на десятки лет.

На стадии субкомпенсации уже больше страдает кровообращение и появляются трофические нарушения, в частности трофическая язва. Таких пациентов много: в год у нас пролечиваются до 200 человек. Как амбулаторно, так и стационарно, особенно при присоединении вторичной инфекции.

При отсутствии трофических нарушений или при неосложненных трофических язвах у наших людей очень популярно «лечь прокапаться», хотя существуют разные мнения на этот счет. Многие западные исследователи отрицают «судьбоносное» влияние внутривенной сосудистой терапии.

В любом случае пациенты с облитерирующим атеросклерозом обязательно должны быть проконсультированы сосудистым хирургом, так как на стадии субкомпенсации (но главное — в зависимости от объема поражения сосудов) возможны реконструктивные вмешательства, которые помогают восстановить питание конечности. Выполняются открытые оперативные вмешательства (шунтирование и протезирование сосудов), применяются малоинвазивные методики — баллонная дилатация, постановка стентов, позволяющих сохранить приемлемый диаметр сосуда.

Сосудистая хирургия развивается. Выписывая пациента (если речь не идет об ампутации), мы всегда рекомендуем проконсультироваться у сосудистого хирурга. Для поступивших к нам в отделение на грани стадий субкомпенсации и декомпенсации приглашаем таких специалистов либо сами отвозим к ним на консультацию, и они при возможности выполняют реконструктивную операцию.

В идеале хотелось бы, чтобы в стационарах, где есть такие пациенты, был и ангиографический кабинет. Тогда уменьшиться временной промежуток оказания профильному пациенту высококвалифицированной специализированной медицинской помощи.

Большой прогресс в том, что УЗИ сосудов стало рутинным методом диагностики и выполняется практически во всех городских поликлиниках. Однако более достоверно и информативно судить о состоянии сосудистого русла позволяет ангиография. Необходимо выявлять пациентов на тех этапах, когда еще можно помочь реконструктивной операцией. Видя четкую картину состояния сосудистого русла, можем однозначно решить: пациент лечится консервативно или ему показано хирургическое вмешательство.

К слову, в нашей больнице идет реконструкция, планируется открыть ангиографический кабинет.

В год в отделении выполняем порядка 150 высоких ампутаций (на уровне бедра) у пациентов, страдающих облитерирующим атеросклерозом сосудов ног и сахарным диабетом. В ряде случаев у одного человека присутствуют оба заболевания.

Отдельно следует сказать об ампутации конечности на уровне верхней трети голени. Такое удаление, если можно так выразиться, более благоприятное. Ампутаций голени выполняем значительно меньше, порядка 20–30 в год. А ведь это совершенно другая история: сохраняется коленный сустав, пациенту проще пользоваться протезом. Конечно, уровень ампутации определяется не желанием хирурга или пациента, а объективными клиническими данными. Чтобы выполнить ампутацию конечности на уровне голени, должны быть соответствующие условия: сохранен кровоток определенной степени, отсутствуют гнойно-воспалительные изменения мягких тканей в верхней трети голени.

К сожалению, не всегда реконструктивные вмешательства приносят желаемый эффект, так как очень быстро прогрессируют обменные нарушения, изменения со стороны сосудистой стенки, поэтому у части пациентов развивается гангрена, и для спасения жизни им показана калечащаяся операция — удаление конечности. Так, недавно выполнили ампутацию 60-летнему пациенту, у которого были стентированы артерии голени, однако все равно развилась гангрена.

Подавляющее большинство пациентов после ампутации — это люди возрастные, старше 70–80 лет, которые и с двумя ногами были не очень активны. В любом случае мы должны прооперировать их, добиться полного заживления культи, чтобы человек хотя бы в пределах постели или инвалидного кресла чувствовал себя относительно комфортно.

Есть ли подвижки в профилактике гнойно-некротических поражений в ситуации с сахарным диабетом?

С диабетом дело обстоит немного по-другому. По определению ВОЗ, это неинфекционная эпидемия, количество пациентов увеличивается. Заболеванием страдают и мужчины, и женщины.

Еще в 1989 году в Сент-Винсенте (Италия) прошла международная конференция, которая определила ряд задач в оказании медицинской помощи людям с СД. Одна из них — уменьшение количества высоких ампутаций на 50 % по поводу гангрены на фоне СД. В 1993 году в соответствии с целями и задачами Сент-Винсентской декларации в Беларуси разработана, внедрена и до сих пор действует национальная программа по первичной, вторичной и третичной профилактике СД. Мы также стремимся сократить количество высоких ампутаций у диабетиков. Так, в рамках этой программы в 1994 году в Минске открылся первый в республике центр «Диабетическая стопа» на базе отделения гнойной хирургии 10-й ГКБ, где я трудилась много лет. Сейчас подобные центры работают во всех областных городах нашей страны.

На начало 21-го века только 5 стран (Швеция, Дания, Великобритания, Италия и Нидерланды) отчитались, что у них действительно снизилось количество высоких ампутаций.

Согласно данным Международной диабетической федерации, в мире насчитывается более 460 млн пациентов с СД, преимущественно 2-го типа. Первую позицию в списке 10 ведущих причин смертности по-прежнему занимают сердечно-сосудистые заболевания (в т. ч. облитерирующий атеросклероз). В 2019 году впервые в этот список вошел СД. В Беларуси за последние 20 лет количество пациентов с СД увеличилось в 3 раза и в начале 2021-го составило 357 тысяч. СД является одной из главных причин слепоты, почечной недостаточности, сердечного приступа, инсульта, а также гнойно-некротического поражения стопы и, как следствие, ампутации нижней конечности.

В то же время стоит отметить, что летальность среди пациентов с СД в нашей стране за последние 15 лет снизилась в 1,3 раза (с 4,7 до 3,5 на 100 пациентов). Увеличение продолжительности жизни — результат комплексного подхода в организации диспансерного наблюдения и терапии среди диабетиков. Кроме того, стоит отдать должное санитарно-просветительной работе медиков, СМИ, благодаря чему повысилась информированность пациентов. Самое главное — проблему обозначить, а помощь доступна. Вторая составляющая — качество заместительной терапии: изменились инсулины (генно-инженерные человеческие инсулины), и чем лучше корригируются нарушения обмена глюкозы, тем благоприятнее прогноз, меньше риск осложнений и больше шансов сохранить стопы здоровыми.

В Минском городском эндокринологическом диспансере оказывает консультативную помощь подотерапевт, который в числе прочего объясняет пациентам, как они должны себя вести, чтобы уберечь стопы от патологических изменений.

Это простые, но при этом эффективные рекомендации: ежедневно осматривать и мыть ноги, носить удобную обувь, носки из натуральных тканей, не пережимать резинкой нижнюю треть голени, аккуратно подстригать ногти, чтобы не поранить пальцы, обрабатывать сухую кожу. По большому счету ВОП также должен быть подотерапевтом.

Смысл работы центра «Диабетическая стопа» в том, чтобы у пациента, у которого уже возникли гнойно-некротические поражения стопы, попытаться сохранить ногу при помощи всех современных консервативных и оперативных методов лечения. Там подобрана команда специалистов, включающая хирургов, ангиохирургов, эндокринологов и пр. Но в силу того, что пациентов с синдромом диабетической стопы много, они поступают и в обычные отделения гнойной хирургии, и мы обязаны оказать им такую же квалифицированную помощь.

Отдельный вопрос — выживаемость после ампутации…

Согласно литературным данным, люди, перенесшие ампутацию, в подавляющем большинстве страдают астено-депрессивным синдромом. Естественно, человеку приходится физически и психологически нелегко, когда он вынужден полностью изменить свой образ жизни, постоянно нуждаясь в посторонней помощи. Средняя продолжительность жизни после ампутации конечности — 2 года. Но некоторые прооперированные живут дольше. Как правило, это люди активные, со страстным желанием жить, они учатся ходить на костылях, протезируются. А что происходит с теми, кто пользуется инвалидным креслом? К сожалению, те процессы, которые развивались в одной ноге, развиваются в другой (из-за обездвиженности, атрофии мышц). Ампутация второй конечности — далеко не редкость. Апатия, угнетение не прибавляют оптимизма, и люди быстро уходят из жизни.

Каким вы видите лечение этих патологий в будущем?

Почему увеличились продолжительность и качество жизни пациентов, страдающих СД? Потому что появились инсулины, позволяющие поддерживать углеводный обмен на приемлемом уровне, широко распространены шприц-ручки, значительно упрощающие введение препарата. Кроме того, есть инсулиновые помпы — такой миникомпьютер, который постоянно титрует инсулин. Но главное — комплексный подход к лечению СД и его осложнений, появление новых лексредств, привлечение узких специалистов.

То же самое, считаю, с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей: проблему необходимо решать комплексно. В предупреждении и лечении этого заболевания очень важную роль играет профилактика: отказ от курения, здоровое питание, нормализация АД, соблюдение режима труда и отдыха. Необходимо информировать пациентов с начальными проявлениями патологии о последствиях, вовремя направлять на диагностику (УЗИ сосудов нижних конечностей, ангиография, КТ, МРТ), совершенствовать препараты, которые бы препятствовали нарушению липидного обмена, уплотнению сосудистой стенки, нормализовали реологические свойства крови.

Безусловно, участие сосудистых хирургов в лечении облитерирующих заболеваний конечностей неоспоримо. Тем более в последнее время бурно развиваются малоинвазивные технологии, благодаря которым в случае локальных поражений сосудов можно добиться хороших результатов. Особенно значима их помощь при острой ишемии конечности, вызванной тромбозом артериального сосуда. К сожалению, при длительной хронической окклюзии ситуация сложнее: поставить стенты во все сосуды невозможно, как и невозможно извлечь все атеросклеротические бляшки. Поэтому будущее, на мой взгляд, все-таки за прогрессом в консервативной терапии, а также за повышением приверженности пациентов к комплексному лечению на начальных стадиях заболевания.

Очень часто люди, страдающие венозной недостаточностью, пренебрегают своевременной диагностикой заболевания. Патология начинает прогрессировать и приводит к серьезным осложнениям, 70-80% которых — трофические язвы (мокнущие гнойные раны на коже ног, не заживающие годами).

Трофическая (от греч. trophē — пища, питание) язва возникает в результате недостаточного питания тканей из-за нарушения их кровоснабжения. В норме любая незначительная травма (укус комара, случайный удар о твердый предмет или об угол, малейшая царапина и т.д.) сама по себе не представляет опасности. Но в случае, если повреждения приходятся на ткань, где нарушено кровообращение, возникает губительный для организма процесс: вследствие венозного застоя объем жидкости, проникающей из капилляров в ткани, увеличивается за счет повышенного венозного давления. Возникает отек конечности, что приводит к пониженному содержанию кислорода в тканях, нарушению их питания и замедлению восстановительных процессов. Поэтому даже поверхностные повреждения кожи при отеке заживают очень медленно, а в случае присоединения бактериальной инфекции раны увеличиваются в размерах, вовлекая в процесс подлежащие ткани, и превращаются в обширную глубокую язву с гнойным отделяемым и гнилостным запахом омертвевших тканей. Таким образом, качество жизни пациента с трофической язвой заметно снижается, т. к. и он, и его окружение постоянно испытывают дискомфорт.

Помните: борьба с отеком — одна из главных составляющих профилактики и лечения трофической язвы.

В начале заболевания язвы могут быть размерами в несколько миллиметров, а с развитием болезни циркулярно охватывать всю голень. Чем дольше существует инфекция, тем активнее растет размер язвы.

Осложнения

Если вовремя не принять меры по лечению трофической язвы, могут возникнуть следующие серьезные осложнения:

Каждое из этих осложнений негативно сказывается на общем состоянии здоровья пациента и представляет угрозу жизни.

Диагностика заболевания

Поскольку трофическая язва является осложнением варикозной болезни, то своевременная диагностика заключается в оценке состояния венозной системы. Исследование осуществляется с помощью УЗИ нижних конечностей.

Обычно трофическая язва локализуется на внутренней поверхности нижней части голени. Кожа в зоне трофических нарушений пигментированная и уплотненная, выделяются варикозные вены.

Лечение трофической язвы

Существует два пути лечения трофической язвы — хирургический и консервативный, и противопоставлять один другому некорректно.

Лечение трофической язвы начинают с консервативной терапии, призванной восстановить целостность кожного покрова. На фоне варикоза и отека необходимо сразу обратить внимание даже на небольшой дефект кожи (эррозия или мокнутие), не дожидаясь его увеличения и нагноения. Вовремя начатое консервативное лечение позволит избежать дорогостоящей операции. Трофические язвы на ранней стадии лечат перевязками. При больших дефектах делают дерматопластику: на место срезанного поверхностного слоя язвы пришивают такой же по размеру поверхностный слой здоровой кожи, взятый с бедра или живота.

Консервативное лечение трофической язвы — это длительный, в некоторых случаях малоэффективный процесс, длящийся годами. Несмотря на то, что наши врачи все-таки добиваются рубцевания язвы в кратчайшие сроки, применяя современные методы лечения и используя высокотехнологичные перевязочные материалы, консервативный метод не устраняет саму причину образования язвенного дефекта, и возможен рецидив болезни.

Хирургическая операция устраняет саму причину, а именно венозный застой (нарушения кровоснабжения) в области язвы. Но бывает, что язва настолько велика и плохо поддается консервативному лечению, что нет возможности ждать; тогда оперируют, не дожидаясь полного заживления язвы. Как правило, при обширных язвенных дефектах дерматопластику и операцию по удалению варикозных вен выполняют одновременно.

Противопоказания к проведению операции

Острый инсульт.
Острый инфаркт.
Тяжелая степень хронической сердечной недостаточности.
Паралич или парез конечности на стороне язвы.

Наши доктора

В медицинском центре «ГУТА КЛИНИК» вы можете пройти диагностику и лечение заболеваний вен, в результате которого получите качественную реабилитацию.

Прием ведет Андрей Сизарев, сосудистый хирург, флеболог, член Ассоциации сосудистых хирургов России и Европейской Ассоциации сосудистых хирургов. В профессиональном бэкграунде Андрея Сизарева — полный спектр современных методов лечения варикозной болезни, успешно применяемых на протяжении более 20 лет врачебной практики.

Результаты лечения варикозного расширения вен методом венэктомии, проведенным специалистом Центра «ГУТА КЛИНИК»:

Трофическая язва – не самостоятельная болезнь, а следствие варикоза, поэтому пластика поможет только в том случае, если одновременно лечить причину появления длительно незаживающих ран.

При прогрессировании варикоза из-за венозной недостаточности на ногах могут образоваться незаживающие открытые раны – трофические язвы. Даже если вылечить причину появления, эти язвы далеко не всегда заживают самостоятельно. К счастью, современная хирургия способна полностью устранить эти дефекты. В «Клинике доктора Груздева» проводится пластика трофических язв наряду с другими методами их лечения.

Преимущества пластики трофических язв

Почему врачи часто предпочитают назначать пластику язв, а не лечить их консервативно? Эта операция имеет ряд преимуществ перед традиционным лечением:

100% эффективность
Профилактика заражения крови, кровотечения, необратимых изменений ткани и других осложнений
Быстрая реабилитация, хорошая переносимость
Отличный косметический эффект

Как проводится пластика язв

Хирург выбирает оптимальный способ пластики трофической язвы в зависимости от ее состояния и здоровья пациента. Как правило, операция проводится под местным обезболиванием.

Рана очищается от нежизнеспособных тканей, закрывается тончайшим кожным лоскутом, который пересаживают с другой области тела (обычно с поверхности бедра, при этом лоскут настолько тонкий – 0,3 мм, что эта область быстро заживает без грубых шрамов). Даже обширные трофические язвы можно закрыть небольшим лоскутом – в таких случаях выполняется перфорация.

Реабилитация после пластики трофических язв

После проведения операции площадь раны закрывают повязкой и накладывают компрессионный бандаж, который нужно носить несколько дней. Боли обычно проходят или становятся существенно меньше уже в тот же день. Первые несколько дней необходимо избегать физических нагрузок и соблюдать постельный режим.

Лоскут кожи полностью приживается через 2–3 недели – это зависит от особенностей организма и сложности пластики. Также примерно за это время заживает и тот участок, с которого взята кожа.

Примерно через 1 месяц рана полностью заживает и пациент возвращается к привычному образу жизни.

Показания для пластики

Трофические язвы можно лечить и консервативными методами – принимать препараты, увеличивающие венозный отток, атигистаминные средства и другие лекарства, обрабатывать раны антисептиком, использовать мази и гели для заживления. Но это длительный, болезненный и сложный процесс, который не всегда заканчивается заживлением.

Пластика трофических язв – более эффективный, быстрый и эстетичный метод лечения. Врачи-флебологи «Клиники доктора Груздева» назначают пластическую операцию в случаях, если:

Дефект занимает большую площадь и распространяется вглубь тканей
Язва не проходит дольше шести недель
Присутствует выраженный болевой синдром
Есть риск развития кровотечения и гнойных осложнений
Медикаментозная терапия не оказывает эффекта

Противопоказания к процедуре

Выраженная сердечная или почечная недостаточность, сопровождающаяся сильными отеками и лимфореей
Активные гнойные и воспалительные процессы в ране

Отзывы

Являюсь пациентом клиники с 2014 г. по совету сестры, у которой вылечили трофические язвы на обеих ногах. Еще одного моего родственника поставили на ноги! Хочу выразить благодарность всему персоналу за внимательность и профессионализм. Особую
благодарность — Архиповой Наталии Николаевне за доброжелательность, профессионализм и оптимально подобранное лечение.
С уважением, Тычкина Н.А.

Благодарю всех сотрудников клиники и особо Сулейманова Азиза Алишеровича за исключительный профессионализм и чуткое отношение. Лечение прошло успешно. Язва зажила, и я чувствую себя отлично.

Огромное спасибо Сулейманову А.А. за чуткое внимание и профессионализм. Благодаря Азизу Алишеровичу удалось вылечить тяжелый случай трофической язвы на ноге. Большое спасибо всему коллективу клиники Груздева, доброжелательный и внимательный коллектив.

Читайте также:

Могут ли ампутировать ногу при трофической язве

Определение болезни. Причины заболевания

Симптомы влажной гангрены

Патогенез влажной гангрены

Классификация и стадии развития влажной гангрены

Осложнения влажной гангрены

Диагностика влажной гангрены

Лечение влажной гангрены

Прогноз. Профилактика

Определение болезни. Причины заболевания

Основные «пусковые механизмы» развития язв при СДС:

Симптомы диабетической стопы

Патогенез диабетической стопы

Классификация и стадии развития диабетической стопы

Классификация I Международного симпозиума по диабетической стопе

Классификация Вагнера

Классификация Техасского университета

Осложнения

Диагностика заболевания

Лечение трофической язвы

Противопоказания к проведению операции

Рекомендации специалиста

Наши доктора

Преимущества пластики трофических язв

Как проводится пластика язв

Реабилитация после пластики трофических язв

Показания для пластики

Противопоказания к процедуре

Отзывы