Мог ли помочь фенистил при чесотке

Обновлено: 26.04.2024

Вспомогательные вещества: бензалкония хлорид, натрия эдетат, карбомер 974 Р, пропиленгликоль, гидроксид натрия, очищенная вода.

Описание

Гомогенный гель, прозрачный или слабо опалесцирующий, от бесцветного до бледно-желтого цвета.

Фармакотерапевтическая группа

Средства для устранения зуда, включая антигистаминные, анестезирующие средства и т.д. Антигистаминные средства для наружного применения. Код АТХ: D04AA13

Фармакологические свойства

Фармакодинамика

Фенистил® гель эффективен против зуда различного генеза, быстро облегчает зуд и уменьшает раздражение. Действие обусловлено тем, что, являясь антагонистом гистаминовых Н1-рецепторов, диметинден обладает высоким сродством к рецепторам Н1 и уменьшает проницаемость капилляров, которая связана с реакцией гиперчувствительности немедленного типа. При местном применении диментинден малеат оказывает местное анестезирующее действие. Гелевая основа препарата облегчает проникновение активного компонента в кожу.

Фармакокинетика

При местном применении препарат начинает действовать через несколько минут. Максимальный эффект достигается через 1-4 часа. Системная биодоступность при местном применении составляет около 10% от принятой дозы.

Доклинические данные

Доклинические исследования с использованием диметиндена на предмет фармакологической безопасности, токсичности при повторном применении и генотоксичности не выявили специфических рисков при применении препарата человеком. При исследованиях препарата, проводимых на крысах и кроликах, тератогенные эффекты обнаружены не были. У крыс воздействия на фертильность либо на перинатальное и послеродовое развитие потомства после перорального введения 15 мг/кг и 25 мг/кг не наблюдалось.

Показания к применению

Для облегчения зуда при укусах насекомых и заболеваниях кожи небольшой площади: необширные солнечные ожоги легкой степени, локализованные аллергические заболевания кожи.

Способ применения и дозы

Взрослым и детям старше 2 лет гель наносят на пораженный участок кожи 2-4 раза в день тонким слоем и осторожно растирают.

У детей в возрасте до 2-х лет лекарственное средство может применяться только после консультации врача.

Противопоказания

Повышенная чувствительность к какому-либо компоненту, входящему в состав препарата. Препарат не следует применять для терапии при заранее известной аллергии на укусы насекомых (в данных целях используются доступные для системного применения лекарственные формы).

Применение в период беременности и грудного вскармливания

Беременность

В исследованиях на животных не было обнаружено тератогенного эффекта, а также не было продемонстрировано прямое или косвенное влияние диметиндена на протекание беременности, или на развитие плода, или постнатальное развитие. Клинические исследования с участием беременных женщин не проводились. В период беременности следует проявлять осторожность и Фенистил® гель не следует применять на обширных участках кожи, особенно при наличии воспаления или повреждения кожи.

Грудное вскармливание

Следует соблюдать те же меры предосторожности, что и во время беременности. В период грудного вскармливания также не следует наносить препарат на соски молочных желез.

Побочное действие

Информация о нежелательных реакциях представлена в соответствии с системно-органными классами и частотой встречаемости по следующим категориям: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100, но

Передозировка

При случайном попадании большого количества геля Фенистил® внутрь могут отмечаться следующие симптомы, характерные для передозировки H1- антигистаминными средствами для системного применения: угнетение центральной нервной системы с сонливостью (преимущественно у взрослых), стимуляция центральной нервной системы и антихолинергическое действие (особенно у детей), сопровождающееся возбуждением, атаксией, галлюцинациями, тонико-клоническими судорогами, мидриазом, сухостью во рту, гиперемией лица, нарушением мочеиспускания, повышением температуры тела. Возможно развитие артериальной гипотензии.

Специфический антидот неизвестен. Следует предпринять общепринятые меры по оказанию экстренной медицинской помощи, такие как прием активированного угля, солевых слабительных, а также меры, направленные на стабилизацию дыхательной и кровеносной систем. Не следует применять стимулирующие средства, для нормализации артериального давления следует использовать вазопрессорные средства.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами

Исследования взаимодействия не проводились.

Меры предосторожности

У детей в возрасте до 2 лет препарат следует применять только по назначению врача. Следует избегать применения на больших участках кожи, особенно у младенцев и детей младшего возраста. После применения геля Фенистил® следует избегать воздействия солнечных лучей на область нанесения геля.

Пропиленгликоль: может вызывать локализованное раздражение кожи.

Бензалкония хлорид: является раздражающим веществом и может вызывать кожные реакции.

Влияние на способность управлять транспортными средствами и работать с механизмами

Лекарственное средство не оказывает влияния на способность управлять транспортными средствами или работать с механизмами.

Упаковка

По 30 г в алюминиевой тубе, закрытой колпачком из полиэтилена. Тубу вместе с инструкцией по применению упаковывают в картонную пачку.

Условия хранения

Хранить при температуре не выше 25 °C. Хранить в недоступном для детей месте.

Срок годности

2 года. Не использовать после истечения срока годности.

Условия отпуска из аптек

Производитель

Новартис Консьюмер Хеле СА, Швейцария.

Рю де Летраз 2, 1260 Нион, Швейцария.

Один из самых стремительных взлетов в рейтингах по объему продаж, согласно недавно вышедшему июньскому аналитическому отчете о состоянии фармацевтического рынка от компании DSM Group, показал антигистаминный препарат под названием Фенистил. Поскольку его рекламируют в первую очередь как средство от зуда при укусах насекомых, такой прирост — вполне ожидаемое для летнего сезона явление. Помогает ли этот препарат и, если да, как?

Болит или чешется

Механизмы зуда или чесотки могут развиваться в самой коже (например, при дерматите), в клетках центральной или периферической нервной системы. Эти механизмы подразделяют на несколько видов: нейропатический, когда клетки нервной системы повреждены из-за воспалений или расстройств; нейрогенный, который возникает тоже через нервную систему, но без повреждения нейронов; а также психогенный, причинами которого являются психические расстройства и галлюцинации.

Чешутся не только люди. Так, например, это делает бурундук

Wing-Chi Poon/Wikimedia Commons

Основные механизмы зуда и боли противоположны: боль от чесания подавляет зуд, а опиоидные анальгетики могут вызвать чесотку. Подробнее об этих перипетиях, которые на первый взгляд напоминают замкнутый круг, можно узнать в статьях «Нейробиология чесотки» и «Зуд: копнем поглубже», а также в обзорах «Зуд, вызванный гистамином, и его взаимоотношения с болью» (ссылка) и «Базовые механизмы зуда» (ссылка).

И зуд, и боль передаются в центральную нервную систему (если быть точнее, к заднему рогу спинного мозга, а затем в таламус) через специализированную подгруппу нервных волокон, относящуюся к С-волокнам. С-волокна не покрыты «нервной изоляцией», миелином, и проводят мощные, но медленные импульсы. Сенсорные окончания таких волокон называются ноцицепторами (от лат. nocens — «вредный» + рецептор), так как они чувствительны к боли, нагреву и другим неприятным раздражителям. Анатомически волокна, из-за которых мы чувствуем зуд (они составляют лишь 5% из числа всех С-волокон), выглядят совершенно так же, как те, что отвечают за восприятие боли, но выполняют другую функцию. В отличие от большинства С-волокон, которые практически не чувствительны к гистамину (молекула, которая связана с немедленными аллергическими реакциями, а также регулирует множество других физиологических процессов), волокна, отвечающие за зуд, располагаются только в двух верхних слоях кожи и не реагируют на механические раздражители. Зато отвечают на гистамин.

Мы можем хотеть почесаться из-за того, что определенные химические вещества напрямую стимулируют окончания чувствительных С-волокон. К таким веществам относятся протеазы (ферменты, которые расщепляют белок), опиоиды, нейропептиды, факторы роста, цитокины (белки, играющие важную роль в воспалении), амины. Большинство этих соединений эндогенные, то есть производятся внутри самого организма. В норме они не должны оказываться внутри поверхностных слоев кожи, поэтому зуд становится своеобразным сигналом тревоги. Многие из этих веществ, хотя и не все, стимулируют С-волокна не напрямую, а в ответ на все тот же гистамин, выделенный «заволновавшимися» из-за новой угрозы тучными клетками — подтипом лейкоцитов, которые в зрелом состоянии несут иммунологическую «вахту» на отдаленных рубежах — в соединительных тканях.

Описание молекулярных механизмов этого процесса можно найти в статье «Роль тучных клеток и гистамина в вызванных укусом москита аллергических ответах у мышей». На эту систему можно повлиять через разные точки, поэтому у зуда может быть множество разнообразных причин. Любители всякой эксцентричной биохимии могут заглянуть, к примеру, в этот обзор, там описаны некоторые из этих причин.

Почему чешется место укуса и как с этим бороться?

Как легко догадаться по количеству механизмов возникновения зуда, ни одно лекарство не может действовать против него универсально. В зависимости от причин зуд пытаются облегчить при помощи анальгетиков (только не опиоидных), веществ, мешающих действовать опиоидам, охлаждающих веществ (например, ментола), которые «отвлекают внимание» рецепторов, антигистаминных и других препаратов, которые применяют как местно, так и внутрь.

По продолжительности зуд делят на два типа. Хроническая разновидность доставляет пациентам больше всего страданий. К сожалению, в этой области для медиков остается еще немало загадок, и новые факты ставят только больше вопросов. Например, в статье 2013 года ученые, сделавшие МРТ пациентам во время чесания, описали, как мозг реагирует на это действие. Оказалось, что, если вы чешете себя сами, эффект получается сильнее, чем если это делает кто-то другой.

Повышение температуры в месте укуса насекомого в левой ноге

Volkan Yuksel/Wikimedia Commons

Гистаминовый рецептор H1, связавшийся с доксепином

Большинство антигистаминных препаратов, к которым относится Фенистил, подавляют работу гистаминового рецептора типа H1, через который, согласно обзору 2011 года, можно полностью «выключить» ощущение зуда. Рецептор гистамина H4 тоже может участвовать в действии этих механизмов. Например, в этой статье ученые рассказывают об эксперименте, в котором блокировка H4 подавляет желание чесаться у мышей с дерматитом, хотя и не борется с воспалением.

Из чего же, из чего

Главный компонент геля, эмульсии и капель Фенистил называется диметиндена малеат, который, как сообщает нам сайт препарата, не дает гистамину связываться с гистаминовыми рецепторами. По-научному его нужно называть антагонистом рецептора H1. Это означает, что диметинден-самозванец, похожий с точки зрения рецептора H1 на гистамин, занимает его место и не дает рецептору взаимодействовать с «настоящей» молекулой. Диметинден, как и многие лекарственные вещества, содержащие амины, в препараты попадает в компании с остатком малеиновой кислоты, то есть в виде кислой соли — малеата. Такая форма помогает сделать лекарственную молекулу стабильнее.

Структура молекулы диметиндена

Диметинден практически не проникает сквозь гематоэнцефалический барьер — сложно организованную границу, которая отделяет кровь от мозга и межклеточной жидкости центральной нервной системы. Это позволяет отнести вещество к антигистаминным препаратам второго поколения: они более избирательны и воздействуют только на уровне периферической нервной системы. Что не так с антигистаминными средствами первого поколения, мы уже рассказывали в статьях про Називин, Супрастин и Кларитин.

Фото: PubChem/Wikimedia Commons

Диметинден, который содержится в лекарствах, обычно представляет собой смесь из двух энантиомеров — версий молекулы, которые одинаковы по структуре, но представляют собой зеркальные отражения друг друга. Умение не совпадать со своим отражением называют хиральностью, а такие молекулы — R- и S-изомерами (от латинских слов «правый» и «левый»). Эти изомеры могут отличаться по своим свойствам, что в фармакологии бывает очень важно. Исследование на клетках крыс и морских свинок показывает, что оба изомера диметиндена активны еще и по отношению к мускариновым рецепторам, которые могут обезболивать, регулировать движение конечностей и выполнять целый ряд других функций.

Энантиомеры — изомеры, которые не получится совместить, если наложить их друг на друга (как правая и левая руки)

Взрослым обычно назначают 3-6 мг диметиндена в день (внутрь), разделяя дневную дозу на три приема, при повышенной сонливости дозу могут сократить. Организм извлекает и использует примерно 70% этого лекарства, а максимальную концентрацию препарата в сыворотке крови можно наблюдать через два часа после применения.

В списках (не) значился

Разобраться с механизмами мало, нужны клинические испытания на пациентах, причем не любые испытания, а построенные по определенному образцу — двойные слепые плацебо-контролируемые.

Двойной слепой рандомизированный плацебо-контролируемый метод — способ клинического исследования лекарств, при котором испытуемые не посвящаются в важные детали проводимого исследования. «Двойной слепой» означает, что о том, кого чем лечат, не знают ни испытуемые, ни экспериментаторы, «рандомизированный» — что распределение по группам случайно, а плацебо используется для того, чтобы показать, что действие препарата не основано на самовнушении и что данное лекарство помогает лучше, чем таблетка без действующего вещества. Этот метод мешает субъективному искажению результатов. Иногда группе контроля дают другой препарат с уже доказанной эффективностью, а не плацебо, чтобы показать, что препарат не просто лечит лучше, чем ничего, но и превосходит аналоги.

В базе англоязычных медицинских статей PubMed можно найти 25 клинических испытаний диметиндена, но меньше десятка из них относятся к наружному применению. Статья, где речь идет о борьбе с зудом при ветряной оспе (его вызывает вирус Varicella zoster, он же герпесвирус человека 3), описывает исследование на 128 детях от одного до шести лет. Все дети в ходе исследования получали либо разное количество диметиндена, либо плацебо, а также вяжущий лосьон для нанесения на кожу. Всем группам, которые получили настоящее лекарство, полегчало сильнее, чем тем испытуемым, которым давали плацебо.

Довольно много исследований из этого списка (например, эта работа 2003 года) посвящено диметиндену в виде спрея или капель в нос против ринита, в том числе аллергического. По их результатам вещество мало отличалось от плацебо. А вот диметинден в таблетках показал свою эффективность и в этом случае, как рассказывает статья 1994 года. Некоторые работы (например, исследование на 24 пациентах) показывают, что у диметиндена может быть местный обезболивающий эффект.

Авторы работы, опубликованной в 1991 году, наносили на кожу гель с содержанием 0,1% диметиндена. Они заявили, что «при местном применении диметинден может быть бесполезен при лечении состояний, вызванных ответом на гистамин». С другой стороны, есть работы, которые указывают на то, что некоторое количество диметиндена, хотя и небольшое, все-таки поступает в организм через кожу.

Еще одна статья довольно необычна: ее авторы решили попробовать при помощи геля с диметинденом вылечить солнечные ожоги. Правда, по субъективным ощущениям 24 пациентов значительных различий между группами препарата и плацебо выявить не удалось.

В других работах диметинден в таблетках показал антигистаминный эффект. В этом случае выборки пациентов были скромные: опубликованное в журнале Agents and Actions исследование проводилось на 8 пациентах, столько же было у исследования из Fundamental and Clinical Pharmacology, у исследования из Journal of Clinical Pharmacology было 30 испытуемых, у работы из British Journal of Anaestesia — 48 и так далее.

Исследования (снова на очень скромных выборках) проводились и для диметиндена, введенного внутривенно (1, 2). Согласно их результатам, при таком применении диметинден успешно противостоит действию гистамина, однако делать внутривенные уколы самостоятельно пациенты не могут (это довольно сложная и опасная процедура для необученного человека), поэтому ясно, почему такой способ не пользуется успехом.

Фенистил более известен в качестве средства для наружного применения. В то же время двойные слепые плацебо-контролируемые исследования такого способа применения можно пересчитать по пальцам одной руки, да и проведены они на очень маленьких выборках пациентов. При этом далеко не все эти работы смогли выявить хоть какое-то превосходство препарата над плацебо. Гель и эмульсия теоретически могут вызывать отвлекающий эффект, испаряясь и охлаждая кожу. Правда, в этом случае за облегчение симптома надо благодарить совсем не диметинден, а вспомогательные вещества. Возможно, более подробное изучение препарата прояснило бы этот вопрос и восстановило бы справедливость, доказав или опровергнув пользу такой его формы. Все указанные работы проводились в 90-е годы, после чего исследования в этом направлении затихли, поэтому мы вряд ли дождемся ответа в ближайшее время.

Это не значит, что диметинден не работает. Просто один и тот же препарат может быть бесполезен в одном случае и отлично справляться с задачей в другом. Несколько больше надежд препарат внушает, если его пить (Фенистил, к примеру, доступен в каплях). Хотя и здесь исследования проведены на малом количестве пациентов, результаты воодушевляют сильнее: почти во всех работах диметинден действительно проявляет антигистаминный эффект. К тому же действие вещества логично описано на молекулярном уровне, и другие блокаторы рецептора H1 давно доказали свою эффективность против аллергических реакций и определенных разновидностей зуда.

Если же никакой диметинден вам не помогает, место укуса сильно покраснело и распухло, сильно болит или невыносимо чешется, а вы в целом почувствовали себя плохо, стоит обратиться к врачу и выяснить, не укусил ли вас кто-то ядовитый, нет ли у вас острой аллергии и не была ли занесена опасная инфекция.

Наши рекомендации нельзя приравнивать к назначению врача. Перед тем как начать принимать тот или иной препарат, обязательно посоветуйтесь со специалистом.

Лекарственная форма, способ применения, режим дозировок: Фенистил капли 1 мг/мл: 10–20 капель 3 раза в сутки; Фенистил гель: аппликации по 10 мг (контактный дерматит, укусы насекомых).

Цель: оценить пользу препарата Фенистил (диметинден) в лечении заболеваний кожи у детей.

Материал и методы

Открытое, несравнительное исследование.

Количество пациентов: 113 стационарных и амбулаторных пациентов (от одного месяца до 17 лет).

Диагноз: крапивница, дерматит, укусы насекомых, ветряная оспа, чесотка, лихеноидный экзематозный пигментный дерматит (строфулюс), розовый лишай, папулезный акродерматит.

Продолжительность лечения: от 3 дней до 3 недель, в зависимости от клинических симптомов и изменения жалоб.

Метод: действие препарата Фенистил было оценено на основании объективных (расчесы, беспокойство) и субъективных (высказывания детей) симптомов. Изменения интенсивности и распространенности кожных симптомов (главным образом зуда) расценивалось как «очень хорошее» (лечение полностью успешное через 3 дня), «хорошее» (желаемый эффект получен в течение 3–6 дней) и «без изменений» (отсутствие улучшения через 6 дней).

Результаты

У 81% пациентов были получены «хорошие» и «очень хорошие» результаты. У подавляющего большинства пациентов, получавших лечение, отмечалось заметное снижение тяжести зуда. Фенистил является полезным препаратом для лечения заболеваний кожи у детей. Капли Фенистил особенно подходят в педиатрической практике (легко принимать, дозировка в зависимости от возраста). Побочные эффекты при применении обеих форм препарата Фенистил не наблюдались.

Мы провели клинические исследования антигистаминного препарата Фенистил® (действующее вещество диметинден) с участием 113 стационарных и амбулаторных пациентов в нашей детской больнице. В исследовании принимали участие младенцы и дети в возрасте от одного месяца до 17 лет.

Препарат применялся в виде Фенистил капли (1 мг/мл) для младенцев и новорожденных и назначался по схеме 10–20 капель 3 раза в сутки. Кроме того, Фенистил гель наносился местно в случаях контактного дерматита и укусов насекомых.

В зависимости от клинических симптомов и изменения жалоб продолжительность лечения варьировала от 3 дней до максимум 3 недель. У некоторых пациентов с очень сухой кожей лечение сопровождалось применением нейтральной жирной мази. В нескольких случаях с гнойными осложнениями назначались антибиотики.

Действие Фенистила было оценено на основании объективных и субъективных симптомов, а именно распространенности и интенсивности кожных симптомов, особенно зуда. Большинство старших детей ясно описывали изменения этих симптомов, а у младенцев и новорожденных заключения приходилось делать по наблюдениям за расчесами и беспокойству.

Результаты рассматривались как «очень хорошие», если лечение было полностью успешным в течение 3 дней, как «хорошие», если желаемый эффект достигался за 3–6 дней, и как «без изменений», если через 6 дней улучшения не наступало.

Никаких побочных эффектов не наблюдалось, несмотря на то, что капли, драже и таблетки назначались в относительно высоких дозах: сонливость и беспокойство не наблюдались, и потери концентрации или настороженности не было. Фенистил гель не вызвал контактной сенсибилизации или местного раздражения.

Наши результаты суммированы в приведенной таблице, из которой видно, что Фенистил является оптимальным препаратом для лечения кожных заболеваний у детей. В 81% случаев степень улучшения была высокой. Отмечалось заметное облегчение зуда у подавляющего большинства пролеченных пациентов. Мы рассматриваем Фенистил как чрезвычайно подходящее вспомогательное средство при лечении чесотки у младенцев и детей, а также при всех формах атопического дерматита, при пруриго, дисгидротической экземе и лихеноидном экзематозном пигментном дерматите (строфулюс). Контактный дерматит, буллезная крапивница и укусы насекомых также хорошо отвечают на применение Фенистил геля.

Поскольку лечение хронической крапивницы Фенистил гелем является сомнительным, количество пациентов было слишком мало, чтобы позволить сделать однозначное заключение. Однако при пигментной крапивнице субъективные симптомы могут быть удовлетворительно купированы применением капель Фенистил.

Из разных форм Фенистила капли чрезвычайно подходят в педиатрической практике, так как их дозировка удобно регулируется в зависимости от возраста и их легко принимать.

Выводы

Основным выводом, который можно сделать по результатам проведенного исследования, является то, что, помимо основных показаний к применению антигистаминного средства, препарат Фенистил показал достаточно высокую эффективность (87%) при зуде неаллергического генеза (табл.).

Детская больница Pal Heim, Будапешт

Контактная информация об авторах для переписки: Детская больница Pal

Ключевые слова: диметинден, Фенистил, замедленное высвобождение, открытое исследование, неконтролируемое исследование, пациент, младенец, ребенок, дерматит, крапивница, укус насекомого, ветряная оспа, заболевание кожи.

Цель: оценить пользу препарата Фенистил (диметинден) в лечении заболеваний кожи у детей.

Материал и методы

Открытое, несравнительное исследование.

Количество пациентов: 113 стационарных и амбулаторных пациентов (от одного месяца до 17 лет).

Лекарственная форма, способ применения, режим дозировок: Фенистил капли 1 мг/мл: 10-20 капель 3 раза в сутки; Фенистил гель: аппликации по 10 мг (контактный дерматит, укусы насекомых).

Продолжительность лечения: от 3 дней до 3 недель, в зависимости от клинических симптомов и изменения жалоб.

Метод: действие препарата Фенистил было оценено на основании объективных (расчесы, беспокойство) и субъективных (высказывания детей) симптомов. Изменения интенсивности и распространенности кожных симптомов (главным образом зуда) расценивалось как «очень хорошее» (лечение полностью успешное через 3 дня), «хорошее» (желаемый эффект получен в течение 3-6 дней) и «без изменений» (отсутствие улучшения через 6 дней).

Таблица Эффективность различных форм препарата Фенистил при неаллергическом зуде

Диагноз	Количество пациентов	Очень хорошо	Хорошо	Без изменения
Чесотка	32	20	8	4
Атопический дерматит	24	10	11	3
Строфулюс	14	9	3	2
Контактный дерматит	12	8	2	2
Укусы насекомых	10	6	3	1
Острая крапивница	4	3	-	1
Хроническая крапивница	4	-	1	3
Искусственная крапивница	2	1	-	1
Пигментная крапивница	3	1	2	-
Розовый лишай	3	-	1	2
Папулезный акродерматит	3	-	1	2
Ветряная оспа	2	2	-	-
113	60	32	21
100%	53%	28%	19%
81%

Результаты

Препарат применялся в виде Фенистил капли (1 мг/мл) для младенцев и новорожденных и назначался по схеме 10-20 капель 3 раза в сутки. Кроме того, Фенистил гель наносился местно в случаях контактного дерматита и укусов насекомых.

Результаты рассматривались как «очень хорошие», если лечение было полностью успешным в течение 3 дней, как «хорошие», если желаемый эффект достигался за 3-6 дней, и как «без изменений», если через 6 дней улучшения не наступало.

Выводы

Контактная информация об авторах для переписки: Детская больница Pal Heim, Будапешт, Венгрия

Трудно представить практического врача, не сталкивающегося в своей повседневной работе с чесоткой. Дерматологам приходится помнить о ней практически ежедневно, проводя дифференциальный диагноз между различными зудящими дерматозами. И при этом регистрация чесотки (по разным, но вполне понятным причинам) остается недостаточной.

Несмотря на многочисленные публикации, посвященные современному состоянию проблемы чесотки (3, 5—8,10), часть врачей не связывают особенности паразитирования чесоточного клеща Sarcoptes scabiei с клиникой заболевания.

Чесоточный ход—симптом, который отличает чесотку от других дерматозов и позволяет практически всегда правильно диагностировать заболевание. Жизненный цикл чесоточного клеща делится на 2 части: кратковременную накожную и длительную внутрикожную, представленную топически разобщенными репродуктивным и метаморфическим периодами. В ходе репродуктивного периода самка откладывает яйца в прогрызаемом ею чесоточном ходе. Вылупляющиеся личинки выходят на поверхность кожи через отверстия, проделанные самкой над местом каждой кладки, и внедряются в волосяные фолликулы и под чешуйки эпидермиса. Здесь протекает их метаморфоз (линька): через стадии прото- и телеонимфы образуются взрослые особи. Самки и самцы нового поколения выходят на поверхность кожи, где происходит спаривание. Дочерние самки мигрируют на кисти, запястья и стопы, внедряются в кожу и сразу начинают прокладывать ходы и класть яйца, Преимущественная локализация чесоточных ходов на этих местах обусловлена самой большой здесь толщиной рогового слоя (в сравнении с остальными слоями эпидермиса), вследствие чего личинки успевают вылупиться, а не отторгаются вместе с роговыми чешуйками. Установлено, что участки кожи, где располагаются чесоточные ходы, имеют пониженную температуру, а волосяной покров там отсутствует или минимален. В редких случаях (за счет механического прижатия) внедрение самок возможно в кожу других участков кожного покрова: ягодиц, аксилярных областей, живота и др. Клинически это соответствует скабиозной лимфоплазии кожи (СЛК).

В большинстве случаев кожа не реагирует на внедрение самки клеща в роговой слой эпидермиса, поэтому воспалительный компонент при прокладывании самкой хода отсутствует и в клинической картине заболевания преобладает типичный или интактный вариант чесоточного хода. Внешне он имеет вид слегка возвышающейся линии грязно-серого цвета, прямой или изогнутой, длиной 5—7 мм. В то же время возможно возникновение воспалительной реакции в процессе жизнедеятельности самки. Такие ходы принято называть реактивными. В соответствии с предложенной нами классификацией (4) существует до 15 вариантов чесоточных ходов. Под ходами могут возникать полостные элементы (везикулы и пузыри) или лентикулярные папулы, что очень типично для детей. На протяжении хода могут возникать пустулы, трещины, точечные или линейные корочки, эрозии; иногда ход принимает вид «ракетки» или «веретена». Частота встречаемости и индекс обилия чесоточных ходов наибольшие на кистях (соответственно 96% и 10,5), значительные — на запястьях (59% и 2), половых органах мужчин (49% и 2), стопах (29% и 1); на других участках кожного покрова они встречаются реже. Необходимо остановиться на закрепившихся в мышлении врачей стереотипах. Так, в отечественной литературе в качестве основного диагностического симптома чесотки встречается отождествление чесоточных ходов с «парными элементами», в то время как ничего общего с чесоточными ходами эти элементы не имеют. Их описание отсутствует и в зарубежной литературе, и в действующих на территории России методических рекомендациях (1, 2). При исследовании более 1 тыс. таких элементов (со-скоб с последующим микроскопированием содержимого) чесоточного хода в них не обнаружено.

Другой стереотип — оценка СЛК (возникающей в период инвазионного процесса в результате заселения клещами различных участков кожного покрова) в качестве постскабиозной лимфоплазии кожи, возникновение и длительное персистиро-вание которой многие врачи связывают не с самой чесоткой, а с проведенной терапией.

Клиническое и паразитологическое обследование более 1000 больных чесоткой показало, что СЛК всегда возникает под чесоточными ходами во время болезни. Ходы в этих случаях приурочены к сильно зудящим лентикулярным папулам, на поверхности которых часто имеется крупная кровянистая корочка как результат механического расчесывания. Наличие чесоточных ходов в роговом слое лентикулярных папул подтверждено путем соскоба с последующим микроскопированием в молочной кислоте. Во всех случаях обнаружены самки, яйца, личинки, опустевшие яйцевые оболочки, экскременты. Количество паразитарных элементов в таких ходах вдвое выше, чем в типичных ходах (на кистях, запястьях и стопах): в среднем соответственно 20—22,7 и 6,2— 12,9. Отмечены высокая гибель зародышей в таких ходах и забитость ходов экскрементами клещей. СЛК не встречается в типичных местах локализации чесоточных ходов, но преобладает на мошонке (частота встречаемости и индекс обилия — соответственно 61% и 1,6), половом члене (54% и 1,1), ягодицах (44% и 1,4), локтях (30% и 0,8). Реже СЛК выявляется в подмышечных областях (19% и 0,3) и на молочных железах у женщин (16% и 0,4), крайне редко — на животе, в паховой и подвздошных областях, на бедрах и груди. Гистологическое исследование биоптатов с участков СЛК показало, что до и после лечения они практически не различаются. В дерме обнаружены переполнение сосудов кровью и выраженный периваскулярный инфильтрат из лимфоцитов, гистиоцитов, эозинофилов. В гистологических препаратах, взятых до лечения, число эозинофилов было значительно меньше, чем после специфической терапии. Длительность персистирования СЛК (2—6 мес) не зависит от локализации на теле больного, но коррелирует с числом СЛК и особенно зависит от сохранения или удаления содержимого чесоточного хода из рогового слоя эпидермиса. Соскоб последнего с поверхности скабиозной папулы способствовал ее более быстрому разрешению (9). Изложенное свидетельствует о том, что СЛП является своеобразным вариантом течения чесотки; при ведении таких больных необходим индивидуальный подход.

И последнее: при чесотке не бывает рецидивов, поэтому постановка такого диагноза неосновательна. Во-первых, в жизненном цикле чесоточного клеща нет латентных, длительно переживающих стадий; во-вторых — отсутствует стойкий иммунитет. Причиной возобновления заболевания чаще являются реин-вазия от непролеченных контактных лиц в очаге или вне его, а также недолеченность больного в связи с несоблюдением схем лечения (применение заниженных концентраций препаратов, частичная обработка кожного покрова, сокращение продолжительности курса терапии).

Приказом МЗ РФ №162 от 24.04.03 утвержден отраслевой стандарт (ОС) «Протокол ведения больных. Чесотка». ОС прошел процедуру государственной регистрации в Министерстве юстиции РФ. При подготовке ОС использованы ссылки на Постановления Правительства РФ от 05.11.97 №1387 «О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в РФ» и от 26.10.99 №1194 «О программе государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью». ОС разработан для решения важных задач практического здравоохранения страны, среди которых:

определение спектра лечебных и диагностических услуг, оказываемых больным чесоткой;
определение формулярных статей лекарственных средств, применяемых для лечения чесотки;
разработка алгоритмов диагностики и лечения чесотки;
установление единых требований к порядку профилакти ки, диагностики и лечения больных чесоткой;
унификация расчетов стоимости медицинской помощи, разработки базовых программ ОМС и тарифов на меди цинские услуги и оптимизации системы взаиморасчетов между территориями за оказанную больным чесоткой ме дицинскую помощь;
контроль объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинском учреждении и на территории в рамках государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью.

Больше всего вопросов возникло по п, 7 «Характеристика требований протокола». Алгоритм ведения больных чесоткой определяется правильностью выбора «модели пациента». При определении модели пациента необходимо использовать общепринятые классификации дерматозов с учетом традиционных для каждой нозологической формы стадий течения процесса, клинических форм, возможных осложнений. В разделе ОС «Общие вопросы» дана подробная характеристика клинических проявлений чесотки. Указывается, что клиническими вариантами чесотки являются типичная чесотка, без ходов, норвежская, осложненная (дерматитом и пиодермией), чесотка «чистоплотных», чесотка в сочетании с СЛК кожи, псевдосаркоптоз, чесотка на фоне других дерматозов. Классификации заболевания с учетом стадии и фазы процесса не существует. Врачам не ясно, что вкладывается в ОС в понятия «стадия» и «фаза» чесотки (если есть чесотка с высыпаниями, то должна быть и чесотка без высыпаний; если есть острая чесотка, то должна быть и хроническая?). Необходимо, чтобы при описании модели пациента использовались принятые для данного заболевания критерии. Поэтому пункты «стадия» и «фаза» заболевания при чесотке в ОС необходимо исключить.

В этом же .разделе ОС дан алгоритм лечения только 2 моделей пациента «Чесотка без осложнений» и «Чесотка. Пост-скабиозный зуд». Закономерен вопрос: а как лечить остальные формы заболевания? Некоторые специалисты имели разногласия с фондом ОМС, так как при осложненной, норвежской чесотке, СЛК требуется назначение дополнительных лекарственных препаратов как внутрь, так и наружно.

При переиздании ОС количество моделей пациента необходимо привести в соответствие с разделом «Общие вопросы», В частности, такими моделями должны быть:

Модель 01.01 (03). Чесотка типичная, без ходов, чесотка «чистоплотных»
(05). Без осложнений.
Модель 01.02 (03). Чесотка типичная, без ходов, чесотка «чистоплотных»
(05) Осложнения — пиодермия.
Модель 01.03 (03). Чесотка типичная, без ходов, чесотка «чистоплотных»
(05) Осложнения — контактный аллергический дерматит.
Модель 01.04 (03). Чесотка типичная, без ходов, чесотка «чистоплотных».
(05), Осложнения — сочетание пиодермии и контактного аллергического дерматита.
Модель 01.05 (03). Чесотка типичная, без ходов, чесотка «чистоплотных» в сочетании с СЛК,
Модель 01.06 (03). Норвежская чесотка.
Модель 01.07 (03). Псевдосаркоптоз.
Модель 01.08 (03). Чесотка на фоне другого дерматоза (атопический дерматит, псориаз, лимфома и др.).

Второй вопрос, возникающий у практических врачей, — это трактовка диагностических критериев чесотки. В ОС указывается, что «диагноз чесотки ставится на основании комплекса клинических и эпидемиологических данных, лабораторного обнаружения возбудителя. В редких случаях возможно использование лечебного критерия — получение положительного эффекта при лечении «ex juvantibus» одним из противочесоточных препаратов». Но четкого подразделения критериев на клинические, эпидемиологические, лабораторные и лечебные нет, что нередко приводит к разногласиям с ГЦСЭН и фондом ОМС. Приводим эти критерии.

Клинические критерии диагностики чесотки (выявляются при установлении жалоб больного и при его осмотре):

Зуд, усиливающийся в вечернее и ночное время.
Наличие типичных чесоточных ходов и их реактивных вариан тов — цепочка везикул, пузырь, лентикулярная папула, «ракетка» и т.п.
Наличие невоспалительных, изолированных везикул, фол ликулярных папул, сильно зудящих лентикулярных папул.
Типичная локализация высыпаний при чесотке: чесоточные ходы на кистях, запястьях, стопах, локтях; фолликулярные папулы — на переднебоковой поверхности тела; невоспалительные ве зикулы — на кистях и стопах в непосредственной близости от хо дов; лентикулярные папулы (половые органы мужчин, ягодицы, ак- силярная и пупочная области, молочные железы у женщин).
Наличие характерных для чесотки симптомов : Арди, Гор чакова, Михаэлиса, Сезари.
Преобладание стафилококкового импетиго на кистях, за пястьях, стопах; эктим — на голенях и ягодицах; остиофоллику- литов и фурункулов — на туловище и ягодицах.
Отсутствие эффекта от лечения антигистаминными, де сенсибилизирующими средствами внутрь и противовоспали тельными, в том числе кортикостероидными мазями, наружно,

Эпидемиологические критерии диагностики чесотки (выявляются при сборе анамнезе, осмотре контактных лиц и соответствующих коллективов):

Наличие зудящего дерматоза у одного или нескольких членов семьи.
Наличие зудящего дерматоза среди членов инвазионно- контактного коллектива (общежитие, детский сад, интернат, оздоровительный лагерь, детский дом, казарма и т.п.).
Возникновение заболевания после тесного телесного контакта в постели, в том числе полового, в вечернее и ночное время (суточный ритм активности возбудителя).
Последовательное появление новых больных в очаге.
Реализация непрямого пути заражения только при нали чии нескольких больных в очаге или высоком паразитарном ин дексе (число чесоточных ходов) у одного больного, что часто наблюдается при норвежской чесотке.
Возможность заражения через предметы, которыми не прерывно пользуется большой поток людей (шкафы в банях, ма трацы в поездах, спальные мешки на туристских базах и т.п.).
Улучшение состояния после самолечения одним из про тивочесоточных препаратов.

Лабораторные критерии

Клинические и эпидемиологические данные должны быть подтверждены обязательным обнаружением возбудителя чесотки одним из перечисленных выше методов.

Лечебные критерии диагностики

В исключительных случаях, особенно при чесотке без ходов, когда поиск возбудителя в фолликулярных папулах и везикулах требует высокого профессионализма, одним из диагностических критериев чесотки может быть лечение ex juvantibus. В этом случае терапия проводится одним из противочесоточных препаратов по установленной схеме. Исчезновение зуда после 1-й обработки и разрешение высыпаний к концу недели являются диагностическим критерием наличия у больного чесотки.

Серьезное недоумение при внедрении в практику ОС возникало у дерматовенерологов в связи с отождествлением перметрина и медифокса. За рубежом перметрин для лечения чесотки используется в виде 5% крема, а медифокс выпускается в виде концентрата эмульсии и перед употреблением разводится более чем в 12 раз. Специфическая активность препаратов, используемых в виде крема и раствора, не равнозначна. В ОС в разделах «Характеристика алгоритмов и особенностей применения медикаментов» и «Формулярные статьи лекарственных средств» в рубрике «Перметрин» подробно разбирается алгоритм применения медифокса и дается его характеристика, а не 5% крема перметрина. При этом указывается, что синонимом перметрина является медифокс.

Отождествление в ОС перметрина с медифоксом дало возможность производителям педикулоцидных препаратов (акромед, ниттифор, веда-2) на основе перметрина незаконно рекламировать их в интернете для лечения чесотки. При этом совершенно не учитывается, что экспозиция педикулоцидов на коже не превышает 10—30 мин и площадь обрабатываемых участков ограничивается только волосистой частью головы или областью лобка. Использование педикулоцидов на весь кожный покров в течение 8—12 ч чревато серьезными осложнениями. В интернете для лечения чесотки стали рекламировать препараты на основе перметрина, применяемые для уничтожения моли (рейд антимоль, армоль, зитол), бытовых насекомых (амизоль, первит), сельскохозяйственных вредителей (канон плюс), летающих насекомых (арзоль-Л). Назначая средства на основе перметрина, врач должен подчеркнуть, что таким препаратом является только медифокс, а самолечение с использованием интернет-ресурсов может привести к серьезным последствиям.

Из зарубежных антипаразитарных препаратов, используемых для лечения чесотки, в нашей стране широко применяется Спрегаль. Его действующим началом является эсдепалетрин — нейротоксический яд для насекомых, нарушающий катионный обмен мембран нервных клеток. Второй компонент — пиперони-ла бутоксид — усиливает действие эсдепалетрина и устраняет возможность развития резистентности возбудителя чесотки к данному скабициду. В разделе «Формулярные статьи лекарственных средств» спрегаль описывается в рубрике «Эсдепалет-рин+пиперонила бутоксид», что не является синонимом данного препарата, а лишь отражает вещества, составляющие его.

Совершенно непонятно, как в ОС для лечения чесотки попал препарат ниттифор. Его действующим веществом является перметрин. Ниттифор разработан и официально утвержден для лечения педикулеза. Он наносится на ограниченные участки кожного покрова, и его экспозиция на коже не должна превышать 40 мин.

Подводя итог сказанному, можно заключить, что опыт применения ОС в лечебно-профилактических учреждениях России показал необходимость его доработки с учетом предложений и замечаний, поступающих от специалистов и практикующих врачей.

ЛИТЕРАТУРА
1. Гладько В.В., Соколова ТВ., Рязанцев И.В. Организация помощи военнослужащим, больным чесоткой, в ВМУ МО РФ / Методические рекомендации для врачей войскового звена медицинской службы МО РФ. — М., 2004. — 63 с.
2. Кубанова А.А., Соколова Т.В., Ланге А.Б. Чесотка / Методические рекомендации для врачей. — М., 1992. — 20 с.
3. Ланге А.Б., Соколова Т.В. Паразитизм чесоточного зудня Sarcoptes scabiei (L.) (Acariformes, Sarcoptidae) // Паразитология. — 1992. — №4. — С. 281—295.
4. Соколова Т.В., Федоровская РФ., Ланге А.Б. Чесотка. — М.: Медицина. — 1989. — 175 с.
5. Соколова Т.В. Новое в этиологии, эпидемиологии, клинике, диагностике, лечении и профилактике чесотки (лекция) // Рос. журн. кожн. и венерич. болезней. — 2001. — №1. — С.27—39.
6. Соколова Т.В. Чесотка: современное состояние проблемы // Consilium Medicum. — 2002. — Т. 4. — №5. — С. 244—248.
7. Соколова Т.В. Чесотка // Consilium Provisorum. — 2002. — №6. — С.15—19.
8. Соколова ТВ., Лопатина Ю.В. Паразитарные дерматозы: Чесотка и крысиный клещевой дерматит. — М.: Бином.—2003. — 121 с.
9. Соколова Т.В., Гладько В,В., Рязанцев И.В. Чесоточный клещ Sarcoptes scabiei и доброкачественная лимфоплазия кожи // Рос. журн. кожн. и венерич. болезней. — 2004. — №5. — С.25—30.
10. Справочник по кожным и венерическим болезням / Под общ, ред. проф. И.Ю, Быкова. — Изд. 2-е дополненное. — М„ 2005, — 292 с.

Читайте также: