Миноксидил при себорейной алопеции

Обновлено: 25.04.2024

Кожа головы зудит, перхоть сыплется хлопьями, волос все меньше и меньше… Бывает и так, что себорейный дерматит и выпадение волос накладываются друг на друга. Называется это себорейная алопеция. В чем причины? Есть ли лечение «2 в 1» – и против перхоти, и от поредения шевелюры? Давайте разберемся.

Себорея и облысение – разные процессы

Волосяные фолликулы находятся в коже головы. Естественно, что они тесно взаимосвязаны. Естественно, что разного рода поражения кожи, особенно воспалительные, нарушают нормальную работу фолликулов. И себорея, как воспалительный процесс, влияет на волосы исключительно негативно – иногда они истончаются и редеют, в сопровождении зуда и обилия перхоти.

Однако с точки зрения медицины нет такой отдельной болезни, как себорейная алопеция. Ни у женщин, ни у мужчин. Есть себорейный дерматит из-за дисфункции сальных желез. И есть алопеция из-за дисфункции волосяных фолликулов. Причем не любая алопеция (они бывают разными). Когда трихологи употребляют термин себорейная алопеция, подразумевают, что у пациента одновременно и себорейный дерматит, и алопеция андрогенетического типа. И терапия у них разная. Шампунь от себорейного дерматита облысение не остановит. Здесь необходимо комплексное, последовательное лечение.

Про себорейный дерматит волос головы

Конечно же, некорректно говорить «себорея волос». Это просто распространенное в быту выражение. Заболевание связано именно с кожей. Причем дерматит может быть локализован и на волосистой части кожи головы, и на лице, и на теле. На голове чаще, так как здесь максимальная плотность сальных желез.

Причина себореи – нарушения в работе сальных желез. Но первопричины находятся глубже. Обильная или, наоборот, слабая секреция себума (кожного сала) кроется в генетической предрасположенности и/или в нарушениях метаболизма (обменных процессов). Здесь тоже много самых разных причин – собственные гормоны, хронические заболевания, дефицит микроэлементов, сбои в работе иммунной системы, стресс и т.д. Поэтому себорея требует профессиональной терапии – как ее лечить, в идеале, должен решать врач (дерматолог, трихолог).

В терапевтический комплекс включаются противогрибковые средства, антибиотики, антигистамины, а иногда и гормональные препараты. Комплекс позволяет воздействовать как на причины, так и на симптомы болезни. К слову, проявления в виде зуда, перхоти, воспалений, убрать не так уж и сложно. Чем лечить симптомы, которые всегда сопровождают себорею? Аптечными шампунями с антимикотиками (противогрибковыми компонентами).

При чем тут грибок, если дерматит развивается из-за дисфункции сальных желез? Дело в том, что на коже каждого человека живут дрожжеподобные грибки вида Pityrosporum ovale (Malassezia furfur). Себум – благоприятная среда для размножения этих грибков. Разросшаяся колония меняет нормальную биохимию. Грибы «едят» кожное сало и выделяют ферменты, которые нарушают естественный pH кожи. Защитные свойства гидролипидной мантии ослабляются, в кожу легче проникают различные патогены. На их уничтожение направляются иммунные клетки, а процесс атаки сопровождается выбросом гистамина. Гистамин раздражающе действует на нервные окончания, от чего кожа начинает зудеть. Расчесы усиливают воспаление. Такой вот патологический круг.

Нюанс. Чрезмерная секреция кожного сала и сопутствующее разрастание грибковой колонии – это жирная себорея волос. Еще есть сухая, когда сальные железы продуцируют мало себума. Здесь в патологическом процессе грибок не участвует. Тем не менее, кожа тоже чешется и шелушится, а из шевелюры сыплется перхоть. Потому что себум – важнейшая часть гидролипидной мантии. Без жира защита слаба. Как следствие, легкое проникновение патогенов, их атака иммунными клетками, выброс гистамина, зуд, расчесы и воспаления.

Любой себорейный дерматит сопровождается фиброзом. Поэтому возможен самый негативный сценарий – волосы выпадают и больше не вырастают. В очагах воспалений нормальные для органа ткани постепенно замещаются соединительной тканью, то есть рубцуются. В данном случае рубцуются устья фолликулов. Это как шрамы, только образовавшиеся естественным образом. А на шрамах ничего не растет, ткани здесь «мертвые». Конечно, процесс сильно растянут во времени. Но если у пациента еще и андрогенетическая алопеция, облысеть безвозвратно можно относительно быстро.

Про андрогенетическую алопецию

Андрогенетическая алопеция (андрогенная алопеция, АГА) – генетически обусловленная деградация волосяных фолликулов под влиянием половых гормонов андрогенов. Чувствительные (гормонозависимые) фолликулы в основном локализуются в лобно-теменной зоне головы. Именно здесь и развивается облысение. Механизм следующий:

• гормон тестостерон преобразуется в дигидротестостерон (ДГТ);

• под влиянием ДГТ фолликулы миниатюризуются;

• волосы растут истонченными и обесцвеченными;

• фолликулы полностью атрофируются и прекращают продуцировать волосы;

• устья погибших фолликулов зарастают соединительной тканью (рубцуются).

Программа негативная, но не моментальная. Как правило, до полного облысения участка или всей головы проходит с десяток лет. Но если вдобавок есть себорея, выпадают волосы гораздо быстрее. Поэтому обильная перхоть, зуд, воспаление кожи плюс намеки на поредение шевелюры – повод сходить к врачу. Сегодня есть эффективная терапия и от себорейного дерматита, и от андрогенетической алопеции.

Взаимосвязь себореи и андрогенетического выпадения волос

Почему себорея коррелирует именно с АГА? Потому что сальные железы чувствительны ко всем андрогенам, особенно к дигидротестостерону. Под его влиянием себоциты (клетки, из которых образуется себум) увеличиваются в размерах, их секреторная активность существенно повышается. Сало закупоривает протоки (они же устья фолликулов), в пробках развивается бактериальная микрофлора, что провоцирует воспаление и фиброз.

Гормонозависимые фолликулы усугубляют процесс. Сальная железа сосуществует в тесной связке с фолликулом, и в дополнение к собственному получает еще и фолликулярный дигидротестостерон. И наоборот.

Как и чем лечить себорейную алопецию

Сначала необходимо снять острую симптоматику себореи. Затем можно приступать к местному лечению андрогенетической алопеции.

Терапия себорейного дерматита

Стратегия выбора фармакотерапии дерматита – исключительно компетенция специалиста. На запущенных стадиях не обойтись без гормональных препаратов. Ввиду обилия противопоказаний и побочных эффектов такая терапия должна проходить под врачебным контролем.

Для лечения симптоматики дерматита можно применять глюкокортикостероидные мази и кремы. Они быстро тормозят воспалительные реакции, оказывают иммуносупрессивное действие (подавляют чрезмерную активность иммунных клеток – отсюда меньше гистамина и сопутствующего зуда). Но и наружные средства на базе стероидов имеют массу противопоказаний, а также синдром отмены. Поэтому они актуальны только при острых проявлениях себореи.

Деликатное местное лечение дерматита – специализированные лечебные шампуни. При выборе смотрите состав. Отличный антигрибковый эффект при жирной себорее дают пиритион цинка, пироктона оламин, климбазол, березовый деготь. Если себорея сухая, подойдет шампунь на основе салициловой кислоты. Она дает кератолитический эффект – мягко отшелушивает ороговевший эпидермис, препятствует образованию перхоти.

Современные шампуни от себорейного дерматита довольно мощные. Избавиться от острых симптомов можно за 2-3 недели. Далее лечебное средство можно использовать раз в неделю, в качестве профилактики.

Терапия андрогенной алопеции

Традиционное, официально признанное наружное лечение АГА – 5% или 2% миноксидил. Однако в острой фазе себореи применять его нельзя, среди противопоказаний – язвы, трещины, мокнутие, воспаление кожи. К тому же у миноксидила явно выраженный синдром отмены. Выходить из такого лечения придется очень медленно, постепенно снижая дозировку и частоту нанесений. Иначе с трудом обретенные волосы выпадут вновь.

Важно: в терапии АГА большую роль играют антиандрогены, к коим миноксидил не относится. Миноксидил – сосудорасширяющее вещество, продлевающее активную фазу роста волос, препятствующее миниатюризации фолликулов. Антиандрогены – вещества, блокирующие превращение тестостерона в дигидротестостерон. Превращение это происходит при участии фермента 5-альфа-редуктазы. Антиандрогены ингибируют (подавляют) этот фермент.

Сегодня есть средства, работающие и против миниатюризации волосяных фолликулов, и как антиандроген. Пример – пептидный лосьон Селенцин. Фолликулы воспринимают пептиды как естественные факторы роста и возвращаются к нормальному функционированию. Карликовая пальма в составе лосьона – эффективный ингибитор 5-альфа-редуктазы. Соответственно, лосьон работает и против АГА, и против себорейного дерматита (чем меньше ДГТ, тем менее активны сальные железы). Что касается скорости восстановления фолликулов, то за 4 месяца применения лосьон увеличивает густоту шевелюры на 64% (подтверждено клиническими испытаниями).

В заключение вернемся к тому, что себорейная алопеция – сложный патологический процесс, где кожные проблемы переплетаются с выпадением волос. Прежде чем начинать лечение, нужно сходить к дерматологу (или трихологу) и разобраться в первопричинах дисфункции сальных желез.

По материалам доклада Козыренко Инги Сергеевны, врача дерматовенеролога, косметолога, сертифицированного трихолога IAT, на симпозиуме «Трихология для косметологов» в рамках выставки парфюмерии и косметики InterCHARM.

Из конференции в конфекцию тема лечения андрогенетической алопеции не теряет своей актуальности. Постоянно обновляются методики лечения, на рынке появляются новые медицинские и космецевтические препараты. Инга Сергеевна Козыренко представила свое видение современного алгоритма лечения этого заболевания и начала доклад с определения ключевого понятия своего выступления.

Андрогенная (андрогенетическая) алопеция – наследственное поредение волос под воздействием андрогенов у генетически предрасположенных мужчин и женщин.

Выпадение волос по мужскому типу (ВВМТ, андрогенная алопеция, АГА) – потеря волос с акцентуацией в лобно-теменной зоне.

Выпадение волос по женскому типу (ВВЖТ) – поредение и истончение волос происходит диффузно по всей голове. Также может быть рецессия височной области.

Современный алгоритм специализированной диагностики включает в себя:

  • Трихоскопия
  • Метод обзорных фотографий
  • Фототрихограмма (ФТГ)

Также необходим тщательный сбор анамнеза, поскольку могут возникнуть сложности в правильной постановке диагноза даже в, казалось бы, явных случаях.

Докладчик привела пример из практики: пациентке было диагностировано выпадение волос по женскому типу (тип 2 по Людвигу), себорея волосистой части головы и трихотилломания.

По мнению Инги Сергеевны, данная группа пациентов должна находиться под наблюдением врача трихолога и психиатора/психотерапевта. В некоторых случаях может потребоваться медикаментозная коррекция и психотерапия, поскольку данное заболевание относится к группе обсессивно-компульсивных расстройств.

Проблемы кожи волосистой части головы при АГА

  • перифолликулярное воспаление из-за внешних (среда) и внутренних (заболевания, стрессы, образ жизни) воздействий;
  • аутоиммунные реакции разной степени выраженности на фоне острого и хронического воспаления;
  • разрастание соединительной ткани: фиброз, рубцевание;
  • гиперкератоз;
  • повышенная восприимчивость кожи к раздражителям (сурфактантам), снижение функциональной состоятельности эпидермального барьера;
  • нарушение микроциркуляции (кровь и лимфа);
  • прооксидантный сдвиг;
  • нарушение тканевого дыхания;
  • снижение энергетического статуса;
  • повышенная локальная восприимчивость к метаболитам тестостерона.

Косвенные признаки фиброза кожи головы

  • нарушение смещаемости кожи скальпа (подвигать руками кожу головы, ощущается жесткость, трудность смещения);
  • трудность и сопротивление вхождению иглы при проведении информационных методик, игла быстро тупится;
  • нередко снижение чувствительности к инъекционным методикам;
  • на трихоскопии - «стиснутость» устья фолликулов, снижение естественного блеска, бледность окраски;
  • фиброз почти всегда сочетается с гиперкератозом;
  • по мере проведения дефиброзирующих процедур выраженность фиброза уменьшается;
  • в зависимости от выраженности и давности алопеции, выраженности фиброза, может понадобиться разное количество дефиброзирующих процедур.

Лечение

Европейское медицинское агентство (European Medicine Agency) и Управление контроля качества продуктов и лекарств в США (U.S. Food and Drug Administration) одобрили следующие препараты для применения при лечении АГА:

Миноксидил (раствор, спрей и пена) – препарат для топического (наружного) применения

Положительные эффекты миноксидила

  • одобрен FDA;
  • прошел все необходимые клинические испытания;
  • 2% миноксидил, в среднем, увеличивает рост волос на 8%;
  • 5% миноксидил – на 10-20%.

Стоит отметить, что существует ряд пациентов, у которых:

  • снижена чувствительность к миноксидилу;
  • наличие сопутствующего воспаления фолликулов также понижает чувствительность к миноксидилу.

Побочные эффекты миноксидилсодержащих препаратов

  • чрезмерный рост волос над бровями, боковыми частями щек, верхней губой или на подбородке. Рост нежелательных волос на лице отмечается у 3-5% всех женщин, получающих лечение двухпроцентным миноксидилом, и у более, чем 5% женщин, лечившихся пятипроцентным препаратом;
  • снижение артериального давления;
  • не рекомендуется для применения беременным (категория С – риск не исключен);
  • зуд, себорея, себорейный дерматит;
  • синдром отмены: через 2 – 8 недель от начала лечения обычно происходит усиление выпадения волос; позитивный эффект заканчивается в течение 4-6 месяцев.

Финастерид (торговая марка пропеция – финастерид 1мг) – препарат для внутреннего применения, ингибирующий действие 5-альфа-редуктазы 2 типа, рекомендуется только мужчинам.

Миноксидил – производное пиримидина, активатор АТФ – зависимых калиевых каналов, вазодилататор, обладающий стимулирующим действием на волосяные фолликулы.

Миноксидил – единственный препарат для наружного применения, одобренный FDA для лечения андрогенетической алопеции.

миноксидил.jpg

Андрогенетическая алопеция

Андрогенетическая алопеция – генетически обусловленное расстройство, характеризующееся постепенным переходом терминальных волос в промежуточные и в конце концов в веллусные (пушковые), с последующей полной потерей.

Процесс миниатюризации фолликулов в скальпе человека с генетической предрасположенностью происходит в ответ на андрогены. Андрогены индуцируют уменьшение в размерах фолликулов с формированием более тонких, светлых, мелких волос. Фолликул должен пройти последовательность циклов для достижения видимых изменений.

Андрогены поступают из крови через плазматическую мембрану. Внутри клеток тестостерон связывается со специфическими андрогенными рецепторами. В ряде тканей, в особенности во вторичных половых органах, фолликулах бороды и фолликулах зон облысения, тестостерон метаболизируется до более активного вещества 5-альфа-дигидротестостерон. Если оба присутствуют в одинаковом количестве, рецепторы свяжут 5-альфа-дигидротестостерон.

Общая характеристика миноксидила

2% - АГА у женщин

5% - АГА у мужчин

Механизм проникновения миноксидила

В ретроспективном исследовании Gorenetal., 2014 продемонстрировано, что активность сульфотрансферазы Sult1A1 c 95% чувствительностью и 73% специфичностью определяет терапевтическую эффективность миноксидила при АГА.

Согласно первым результатам исследования Robertsetal., 2014 продемонстрировано, что эффективность миноксидила при АГА у женщин определяется сульфотрансферазной активностью (чувствительность 93%, специфичность 83%).

У пациентов с генетически неактивной сульфотрансферазой миноксидил может быть неэффективным.

Механизмы действия миноксидила

Несмотря на более чем тридцатилетнюю практику применения препарата механизм действия миноксидила на волосяные фолликулы остается до конца не изученным.

Основные действия миноксидила:

  • Стимуляция фермента ЦОГ2, который увеличивает количество простагландина PGE2
  • Увеличение экспрессии гена VEGF
  • Косвенное воздействует на экспрессию гена VEGF за счет того, что открывает кальциевые каналы и увеличивает количество ионов Ca в клетках
  • Способность к трансдермальному проникновению
  • Увеличивается жизнеспособность клеток сосочка, снижается вероятность апоптоз
  • Стимуляция пролиферации клеток волосяного сосочка
  • Пролиферация кератиноцитов
  • Открытие АТФ-зависимых калиевых каналов

Воздействие миноксидила на клетки волосяного сосочка

Миноксидил не оказывает прямое воздействие на рост волоса. Его эффект вероятно регулируется за счет воздействия аденозина через активацию аденозиновых рецепторов в клетках волосяного сосочка. Запускается выработка фактор роста FGFs (фактор роста фибробластов), который запускает процессы роста в волосяном фолликуле и запускает фазу анагена.

цикл роста волос.jpg

Сосудистый фактор роста VEGF

Экспрессия мРНК VEGF в клетках дермального сосочка варьирует в зависимости от фазы цикла роста волоса. Максимальная экспрессия происходит в фазу анагена, сопровождаясь улучшением васкуляризации дермального сосочка.

VEGF – важнейший регулятор роста нормальных и патологических сосудов. Биологический эффект осуществляется через рецепторы VEGF. В волосяном сосочке экспрессируются рецепторы VEGF-R2.

VEGF оказывает дозозависимое стимулирующее действие на пролиферацию клеток дермального сосочка. Регуляция осуществляется через VEGF-2/ERK зависимый путь.

Миноксидил непосредственно усиливает экспрессию VEGF в клетках дермального сосочка, косвенно усиливает экспрессию VEGF путем увеличения уровня йонов Ca2+ в клетках.

Реакции различных зон скальпа на миноксидил

Ни один топический агент не продемонстрировал эффективность во фронто-темпоральной зоне. Клиническая эффективность препаратов для лечения АГА, в том числе миноксидила, доказана для вертексной зоны скальпа.

Фолликулы вертексной и лобной зон имеют разные молекулярные профили, что определяет разницу в течении АГА в разных зонах скальпа.

Несмотря на различия генетических профайлов лобной и вертексной зон, волосяные фолликулы этих участков одинаково реагировали на воздействие миноксидила с резким увеличением экспрессии генов кератин-ассоциированных белков.

В рандомизированном, плацебо-контролируемом исследовании Hillmanetal., 2015 отмечалось увеличение числа терминальных волос и плотность терминальных волос на см2 как в лобной, так и в вертексной зонах.

Миноксидил достоверно увеличивает плотность терминальных волос в зоне лба в течение 24 недель использования. Эффективность сопоставима для зоны темени.

влияние миноксидила на рост волос.jpg

Основные исследования по эффективности миноксидила

5% миноксидил эффективнее 2% миноксидила (Olsenetal., 2002),

5% миноксидил в форме пенки эффективнее плацебо (Olsenetal., 2007)

5% миноксидил эффективнее плацебо (Luckyetal., 2004)

5% миноксидил сопоставим по эффективности с 2% миноксидилом (Luckyetal., 2004, Blume-Peytaveetal., 2010)

5% миноксидил не вызывает больше нежелательных явлений, чем 2% миноксидил (Luckyetal., 2004, Blume-Peytaveetal., 2010)

Субъективно однократное нанесение 5% пенки воспринимается лучше (Blume-Peytaveetal., 2010)

Миноксидил и другие стимуляторы роста

Миноксидил - единственный препарат с доказанной в ходе многочисленных крупных проспективных рандомизированных исследований высокой эффективностью.

За 30 лет применения миноксидила не было проведено ни одного полноценного клинического исследования во сравнительной оценкой эффективности с другими стимуляторами

Миноксидил остается единственным наружным средством с прямыми клиническими показаниями к применению при АГА.

Комплексный механизм действия миноксидила включает в себя эффекты большинства стимуляторов.

Записано по материалам доклада Вавилова В. В., к.м.н., врача трихолога (г. Москва) на VI научно-практической конференции некоммерческого партнёрства «Профессиональное общество трихологов».

Другие материалы

Перифолликулярное воспаление и фиброз как патогенетический фактор развития тяжёлых форм АГА

Перифолликулярное воспаление и фиброз как патогенетический фактор развития тяжёлых форм АГА

Факторы роста в лечении выпадения волос: настоящее и перспективы

Факторы роста в лечении выпадения волос: настоящее и перспективы

Все ли факторы роста стимулируют рост волоса? Как они оказывают влияние на рост волоса? Об этом в своем докладе рассказал Владимир Владимирович Вавилов.

Современный алгоритм лечения андрогенетической алопеции

Современный алгоритм лечения андрогенетической алопеции

Постоянно обновляются методики лечения, на рынке появляются новые медицинские и космецевтические препараты. Инга Сергеевна Козыренко представила свое видение современного алгоритма лечения этого заболевания и начала доклад с определения ключевого понятия своего выступления.

Авторы: Юлия Овчаренко, доцент кафедры дерматовенерологии Харьковской медицинской академии последипломного образования (ХМАПО), член правления Европейского общества исследования волос, руководитель клиники «Институт трихологии» (Украина)

Юлия Качук, доцент кафедры дерматовенерологии Харьковской медицинской академии последипломного образования (ХМАПО), медицинский эксперт «Института Гиалуаль» (Украина)

Часть II

Терапевтические стратегии: сегодня и завтра

Клинический и исследовательский прогресс помог разъяснить некоторые патогенные этапы, приводящие к андрогенному выпадению волос. Помимо андрогенов и генетического дисбаланса, предполагается участие дополнительных патогенных факторов, микробной флоры, эндогенных и экзогенных стрессов, микровоспаления и, возможно, иных. И хотя, очевидно, будут выявлены и другие потенциальные факторы, при рассмотрении биологических условий, способствующих андрогенной алопеции, необходимо учитывать и индивидуальное разнообразие возбудителей, а также последовательность событий или сочетание факторов.

До сих пор влияние окислительного стресса, воспалительного компонента и формирующегося фиброза не было рассмотрено в протоколах лечения андрогенной алопеции. Тщательный анализ молекулярных элементов управления физиологической дегенерацией волосяного фолликула, обусловленной иммунной системой путем апоптоз-опосредованной гибели органа, поможет понять, как остановить прогрессирование некоторых форм постоянного облысения, которые при использовании современных методов лечения могут быть приостановлены только частично. Это относится и к дальнейшим исследованиям андрогенной алопеции с воспалительными процессами и фиброзом.

Существующими методами лечения АГА с доказанной эффективностью являются пероральный финастерид – ингибитор 5-альфа-редуктазы 2-го типа – и топический миноксидил – чувствительный к аденозинтрифосфату (АТФ) активатор калиевых каналов, который, как сообщается, стимулирует выработку VEGF в культивированных клетках дермального сосочка. Препаратами второй линии лечения АГА у женщин являются антагонисты андрогенов, включая финастерид, ципротерона ацетат, флутамид и спиронолактон, но их применение ограничивается в силу ряда противопоказаний и недостаточного ответа на лечение. Пересадка волос для пациентов с АГА является исключительным вариантом лечения [15]. Традиционно в комплексной терапии пациентов с патологией волос используют метаболические комплексы, содержащие аминокислоты, пантотеновую кислоту, биотин и их сочетания, а также комбинацию L-цистина, лекарственных дрожжей и пантотеновой кислоты (CYP-комплекс) [16]. Как сообщается, имплантация клеток дермальных сосочков или клеток дермальной оболочки фолликула будет доступна в скором времени для лечения мужчин и женщин с АГА [17]. В качестве перспективных направлений этиопатогенетической терапии АГА обсуждается применение антимикробных шампуней в лечебно-профилактическом уходе, а также методики с выраженным антиоксидантным и противовоспалительным действием [5].

Модификаторы метаболизма андрогенов: финастерид

Пероральный финастерид в дозировке 2,5 или 5 мг в день может назначаться только женщинам в постменопаузе или тем, кто одновременно принимает оральные контрацептивы. Препарат противопоказан женщинам, которые планируют беременность (или уже беременны), поскольку он может блокировать развитие половых органов у плода мужского пола. Недавнее исследование показало, что пероральный финастерид в дозировке 5 мг/день может быть эффективным и безопасным методом лечения для женщин с АГА при нормальном уровне андрогенов [1].

Ученые из Швейцарии, заботясь о безопасности лечения АГА, разработали и запатентовали новое средство Р-3074, представляющее собой лосьон финастерида 0,25% для топического применения. Он при клиническом тестировании снижает концентрацию ДГТ в коже волосистой части головы на 40% сильнее, чем пероральный финастерид [18].

Антиандрогены

Пероральные антиандрогенные препараты, например спиронолактон и ципротерона ацетат, применяют у женщин с признаками гиперандрогении, поскольку они противоборствуют с андрогенами за рецепторы андрогенов. Ципротерона ацетат препятствует связыванию 5α-ДГТ с рецептором андрогенов, а также ингибирует секрецию ФСГ и ЛГ в результате своего прогестеронового действия. Для женщин с гиперандрогенией рекомендуемая дозировка составляет 100 мг/день, препарат принимают в первые 10 дней менструального цикла, для женщин в постменопаузе рекомендуют дозировку 50 мг/день. Из-за опасности феминизации мужского плода обязательно принимать такие препараты одновременно с эстрогеном (этинилэстрадиол или оральные контрацептивы). Побочные эффекты включают потерю либидо, перепады настроения, усталость, мастодинию, гипертонию и увеличение веса. Препарат противопоказан пациентам с заболеваниями печени. Спиронолактон является антагонистом альдостерона и ингибитором синтеза андрогенов. Препарат в дозировке 200 мг/день эффективен в стимулировании роста волос у женщин [1].

Стимуляторы роста волос: миноксидил

Миноксидил был разработан для лечения артериальной гипертензии. Эта особенность действия препарата максимально понятна в отличие от механизма его действия на рост волос, который еще изучается. Миноксидил способствует росту волос за счет пролонгации фазы анагена, увеличения фолликулярного размера и стимуляции роста, находящихся в покое ВФ. Являясь активатором калиевых каналов и сосудорасширяющим средством, он стимулирует выработку VEGF в культивированных клетках дермального сосочка. Существуют доказательства того, что этот эффект обеспечивается рецепторами сульфонилмочевины и аденозина, являющихся общеизвестными мишенями для чувствительных к аденозинтрифосфату активаторов калиевых каналов. Миноксидил в дозировке 1 мл наносят на сухую кожу головы два раза в день (для композиций 2 и 5%), равномерно распределяют по коже пораженных участков и оставляют как минимум на 4 часа. В случае прекращения местного применения миноксидила выпадение волос начнется через 8–12 недель, таким образом, постепенно все вновь выросшие волосы будут утеряны. И несмотря на тот факт, что сегодня миноксидил является, пожалуй, самым доступным и эффективным средством доказанного действия с выраженным эффектом стимуляции роста волос, лишь 40% пациентов демонстрируют восприимчивость к нему [15].

Метаболические комплексы

Неоспоримым является тот факт, что ВФ является одной из самых метаболически активных структур организма человека и, соответственно, нуждается в определенных компонентах и источниках энергии для адекватной продукции здорового волоса: аминокислотах, витаминах, микроэлементах и полиненасыщенных жирных кислотах. Доказательную базу для лечения выпадения волос имеют препараты на основе L-цистина в сочетании с витаминами группы В (CYP-комплекс), она основана на биохимических особенностях обмена цистина, клинических наблюдениях нарушений метаболизма и дефицита цистина, а также на результатах исследований этих препаратов [16].

Хирургическое восстановление волосяного покрова

Хирургия как метод лечения АГА обычно означает перераспределение терминальных волос с целью закрыть какую-либо часть редеющего скальпа, при этом количество ВФ остается неизменным. Другие, более инвазивные методы (например, сокращение площади кожи головы, лоскуты) в современной клинической практике распространены меньше. У мужчин трансплантаты 1–2 фолликулярных единиц из затылочной части головы пересаживают на редеющие участки при помощи подкожной иглы или скальпеля. У пациенток операция выполняется аналогично, однако донорский участок может быть более ограниченным, так как стиль укладки волос у женщин не позволяет использовать височную и нижнюю теменную или затылочную область в качестве донорской.

Трансплантация фолликулярных единиц может давать очень хорошие результаты, однако успех операции зависит от тщательного отбора пациентов и квалификации хирургов. Плотность волос на донорском участке должна быть оптимальной, а коррекция фронтального облысения показывает лучшие результаты, чем коррекция макушки, где заболевание имеет тенденцию прогрессирования даже после трансплантации. Ожидания пациента должны быть реалистичными, он должен знать, что окончательный результат может быть виден только после нескольких сеансов, через 5–6 месяцев. Кроме того, пациент должен знать, что на донорском и реципиентном участках может наблюдаться временное выпадение волос. Как и при любом хирургическом вмешательстве, необходимо учитывать риск осложнений, таких как эритема, корки и отеки, более серьезные инфекции, кровотечения и образование рубцов. Пересадка волос также является довольно дорогостоящей процедурой [1].

Ограниченные возможности пересадки волос, скромные показатели эффективности лечения андрогенной алопеции финастеридом и миноксидилом говорят о необходимости учесть и другие патогенные пути. По данным гистологических исследований биопсии волосистой части головы, миниатюризация терминальных волос часто сопровождается перифолликулярной лимфоцитарной инфильтрацией и в конечном итоге фиброзом [7, 9]. Таким образом, можно предположить, что роль этого микроскопического фолликулярного воспаления, вызывающего фиброз под укороченным лысеющим фолликулом, не была оценена должным образом, хотя вполне вероятно, что оно препятствует обновлению терминального ВФ.

Противовоспалительные средства, антиоксиданты и антифиброзанты не входят в стандарты лечения андрогенной алопеции. Однако возникает предположение, не будет ли их дополнительное применение являться фактором, улучшающим ответ пациентов на терапию.

Таким образом, традиционная терапия в синергизме с опосредованным влиянием на триггерные факторы АГА является этиопатогенетически обоснованной. По нашему мнению, перспективным подходом в этой области является применение препарата Predermal, содержащего в своем составе гиалуроновую кистоту 0,55% и сукцинат натрия 1,6%. Открытие многогранной биологической роли янтарной и гиалуроновой кислот повысило интерес к изучению этих перспективних соединений. Янтарная кислота и ее соли (сукцинаты) относятся к внутриклеточным метаболитам. Оказывая влияние на цикл Кребса, они способствуют снижению образования пирувата и лактата, появляющихся в условиях кислородной недостаточности (гипоксии), переводя энергетический обмен на более экономный путь. Согласно проведенным исследованиям, янтарная кислота нормализует уровень медиаторов воспаления гистамина и серотонина, повышает микроциркуляцию в органах и тканях без изменения системной гемодинамики. Установлено, что вводимый извне сукцинат оказывает умеренное антигипоксическое действие, улучшая акцепцию циркулирующего кислорода и повышая устойчивость клеток к гипоксии. В процессе катаболизма янтарной кислоты происходит утилизация других органических кислот, что способствует восстановлению кислотно-щелочного баланса и обеспечивает профилактику развития воспалительного ацидоза, например, после избыточной инсоляции [19].

Нормализующее действие сукцината в отношении клеточного энергетического обмена показано в экспериментальных исследованиях на стареющих животных. Используемая в составе препарата Predermal высокомолекулярная гиалуроновая кислота способствует гидратации и подавлению неконтролируемого ангиогенеза, продукции цитокина IL-1b, простагландина Е2, оказывает иммуносупрессивное действие и детоксикацию, улучшает дренаж [20, 21]. Уникальная комбинация активных ингредиентов дополняет друг друга, добавление сукцината натрия усиливает способность гиалуроновой кислоты стимулировать метаболические процессы. Такой комбинированный препарат рекомендуют для коррекции рубцовоизмененной ткани [22], в том числе стрий, а также признаков фото- и хроностарения кожи [23]. Эффективность перечисленных компонентов в геропротекции подтверждена клинически и имеет серьезную научную базу [24].

Таким образом, синергизм выраженного антиоксидантного действия гиалуроновой кислоты и сукцината натрия изменяет внутриклеточные окислительно-восстановительные процессы в клетках, снижая тем самым восприимчивость рецепторного аппарата клеток к негативным влияниям внешней среды. В исследованиях продемонстрировано, что янтарная кислота подавляет воспаление путем нормализации уровня медиаторов воспаления – гистамина и серотонина, стимулирует экстрацеллюлярный матрикс белков. Метаболическое действие янтарной кислоты связано со стимуляцией синтеза белка и ускорением регенерации поврежденных клеток [25], что оказывает доминирующее значение при восстановлении ВФ. Важной является способность янтарной кислоты к капилляропротекции, улучшению микроциркуляции крови [20].

Учитывая фармакологические свойства, метаболическую активность и весомую доказательную базу применения препарата Predermal, мы включили его в комплексную терапию пациентов с АГА.

Материалы и методы

Целью нашей работы было изучение эффективности, переносимости применения препарата Predermal в комплексном лечении АГА у женщин. В клинике «Институт трихологии» под нашим наблюдением находилось 20 женщин в возрасте от 20 до 55 лет, у которых была диагностирована АГА I–III стадии по Людвигу.

Критериями исключения были острые органические заболевания на момент наблюдения, чувствительность к компонентам препарата, предыдущий прием медикаментов с потенциальным эффектом активизации роста волос. До и после лечения проводились следующие исследования: дерматологический осмотр и изучение анамнеза основного заболевания, трихоскопическая диагностика с использованием специальной камеры ARAMO (Республика Корея) c увеличением линзы 60х, фототрихограмма с помощью специализированной диагностической программы TrichoSciencePro©, а также цифровая фотодокументация (Nikon D70).

У пациенток отмечалось типовое поредение волос; микроскопия корней волос показала их характерную миниатюризацию; в отличие от показателей в затылочной зоне, в андрогензависимых зонах наблюдался анизотрихоз, желтые точки, количество истонченных волос было увеличено (в среднем более 20%); также наблюдалось увеличение доли телогенных волос (в среднем до 33%); тест натяжения волос был слабоположительным и определялся в лобно-теменной зоне волосистой части головы у 11 из 20 больных, в отличие от затылочной зоны.

Для оценки эффективности включения препарата Predermal в комплексную терапию АГА все пациентки были рандомизированы по возрасту, давности и степени тяжести заболевания на две сопо­ставимые группы. В первую группу наблюдения вошли 10 пациенток, которые получали топический миноксидил 2% по 1 мл дважды в день. При этом учитывались фак­торы, способные повлиять на эффективность лечения и возможное развитие рецидивов: клинические особенности АГА, возраст больных. Производилась оценка факторов, необходимых для выбора правильной тактики лечения, выяснялось наличие сопутствующих заболеваний, возможность осложнений после лечения. Второй группе пациенток (10 человек) был назначен топический миноксидил 2% по 1 мл дважды в день, также в комплексную терапию был включен препарат Predermal, состоящий из гиалуроновой кислоты 0,55% и сукцината натрия 1,6%. Препарат Predermal вводили пациентам в течение 12 недель, 1 раз в 14 дней. Сессия – 6 процедур. Использовалась техника срединного наппажа. Инъекции проводились по условным линиям, разделяющим область лечения на квадраты площадью 1 x 1 см, дополнительно выходя за периметр этой зоны на 1,5 см.

Результаты исследования

Контрольное исследование проводилось через 12 недель после начала лечения. Динамика основных морфометрических параметров волос (плотность, диаметр, фазы роста, количество веллусоподобных волос) у пациентов первой и второй групп отражена в таблице 1.

Выпадение волос проявляется во многих формах, и это становится все более распространенной жалобой пациентов дерматологических клиник. Некоторые формы рубцового облысения также становятся все более распространенными в дерматологической практике. Однако на сегодняшний день широко распространена среди мужчин и женщин андрогенная алопеция (АГА). Частота АГА у разных этнических групп разная, но в целом до 70% мужчин и 40% женщин в своей жизни сталкиваются в той или иной степени с АГА. Негативное восприятие своего внешнего вида заставляет пострадавших лиц искать оптимальные варианты диагностики и лечения.

Андрогенетическое облысения

Клинические проявления

У большинства мужчин АГА развивается с характерным «узором» зоны выпадения волос. У женщин проявления АГА могут быть менее выражены. прогрессирующее истончение волос, Как правило, у женщин наблюдается диффузное истончение волос, которое наблюдается прежде всего в лобной, теменной областях, верхневисочной части волосяного покрова головы, хотя лобная линия волос сохраняется. Иногда у женщин с избыточной продукцией андрогенов может развиваться АГА по мужскому типу. Также следует отметить, что фронтальная фиброзирующая алопеция у женщин часто неправильно диагностируется как АГА. Диффузная АГА может быть трудно отличима от телогенового облысения. Действительно, повышенное телогенное выпадение волос может быть характерным для ранней фазы АГА. Если диагноз вызывает сомнение, показана биопсия.

Биохимия

Исследование пациентов с синдромом андрогенной нечувствительности или дефицитом 5α редуктазы, показывает, что АГА индуцируется посредством активации рецепторов андрогенов в волосяных фолликулах дигидротестостероном (ДГТ). ДГТ связывается с рецепторами андрогенов в пять раз быстрей тестостерона и, следовательно, имеет большую способность к их активации. Две различные формы 5α редуктазы (типы 1 и 2) различаются по распределению в тканях. Тип 2 наиболее активен в волосяных фолликулах и скорее всего способствует АГА. Основным предшественником ДГТ у мужчин является тестостерон, а дегидроэпиандростерон (DHEA) и другие более слабые андрогены, являются предшественниками для ДГТ у женщин. Внутриклеточные каскады, запускаемые после связывания рецептора андрогена с ДГТ, еще плохо изучены, но связывание с рецепторами приводит к повышению продукции цитокинов, таких как TGF бета 1 и 2, которые способствуют телогену и выработке сигналов старения для клеток сосочков волос. Плотность рецепторов андрогенов в волосяных фолликулах зависит от местоположения. Затылочные волосяные фолликулы, с малым количеством рецепторов андрогенов, практически не отвечают на ДГТ. Следовательно, потеря волос, в основном, ограничивается теменной и лобно-височными областями.

Генетика и диагностические тесты

Склонность к АГА в значительной степени определяется генетикой, хотя окружающая среда также может играть незначительную роль. Полиморфизм андрогенных рецепторов, вероятно, определяет их чувствительность к андрогенам, но заметное влияние также оказывают гены, ассоциированные с 5α редуктазой, ароматазой и половые гормоны связывающим глобулином (SHBG). В то время как полная генетическая картина не ясна, по крайней мере одна компания утверждает (HairDX ™), что работает над созданием диагностического теста по определению полиморфизма генов, который будет способен предсказывать шансы дальнейшего развития АГА. Для маленьких пациентов, обеспокоенных потерей волос, этот тест может помочь определить значение раннего начала лечения. Возможно, большее непосредственное практическое значение имеет тест, который способен предсказать реакцию на лечение финастеридом, применяемым у женщин. Уровень тиреотропного гормона помогает исключить дисфункцию щитовидной железы. Свободный тестостерон оценивается при подозрении на избыток андрогенов. Для определения дефицита железа в сыворотке может быть использован тест по определению уровня сывороточного ферритина. Если ферритина в сыворотке недостаточно, показаны препараты железа в качестве стимуляторов ответа на другие виды лечения.

Текущие и будущие методы лечения

Лекарственная терапия, рекомендуемая для лечения АГА, ограничена миноксидилом и финастеридом. Оба препарата могут быть использованы в сочетании. Некоторые другие препараты также используются для лечения АГА(смотри ниже), но не имеют достаточной доказательной базы и не исключают претензий к росту волос со стороны пациентов. Недавно был опубликован анализ и разработка научно обоснованных рекомендаций для лечения АГА у мужчин и женщин, которые могут помочь при принятии решений о лечении.

Миноксидил

Миноксидил (Rogaine®) первоначально предназначался для антигипертензивной терапии, но впоследствии был разработан в качестве местного препарата для лечения (в виде доступных 2% и 5% растворов) при выпадении волос. Использование миноксидила связано с расширением сосудов, ангиогенезом и его способностью повышать пролиферацию клеток, вероятно, опосредованную через калиевые каналы. Побочные эффекты включают контактный дерматит и усиление выпадения волос в начале лечения. Использование 5% миноксидила в виде нового транспортного средства -пены, которая не содержит пропиленгликоль, обладающий раздражающим действием, переносится пациентами лучше. Некоторые препараты, которые включают миноксидил, иногда выпускаются в сочетании с другими активными ингредиентами, такими как третиноин и их можно приобрести у разных производителей в США.

Финастерид

Дутастерид

Дутастерид (Avodart®), тип I и II 5α редуктазы, находится в фазе III испытаний для АГА. В настоящее время одобрен для лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы . Фаза II исследования для АГА продемонстрировала дозозависимое увеличение роста волос. Эффективность дутастерида в дозе 2,5 мг / день была выше, чем у финастерида в дозе 5 мг / день. Побочные эффекты аналогичны финастериду.

Аналоги простагландинов

Аналоги простагландина F2 латанопрост и биматопрост используются в лечении глазной гипертензии и глаукомы. При этом был отмечен побочный эффект увеличения рост волос ресниц, который был исследован в нескольких мелких исследованиях. Биматопрост (Latisse®) теперь доступен в качестве препарата для роста ресниц. В последнее время был исследован потенциали для роста волос на голове латанопроста (Xalatan®). Латанопрост значительно увеличивал плотность волос по сравнению с исходным уровнем и плацебо, а также стимулировал пигментацию.

Кетоконазол

Топический шампунь, содержащий 2% кетоконазол (Nizoral®) доступен без рецепта в то время как более высокие концентрации доступны лишь по рецепту. Как имидазольный противогрибковый агент, кетоконазол является эффективным для лечения дерматита и перхоти, и его действие на микрофлору кожи головы может принести пользу при АГА, связанной с фолликулярным воспалением. Однако, кетоконазол также оказывает антиандрогенное действие и было высказано предположение, что он улучшает рост волос при АГА через андрогензависимые пути. Шампунь кетоконазол обычно используется в сочетании с другими местными препаратами для лечения АГА.

Антиандрогены

Несколько синтетических антиандрогенов могут быть использованы в качестве ингибиторов активности 5α-редуктазы, а также могут блокировать связывание с рецепторами андрогена. Эффективность топических антиандрогенных соединений при АГА была исследована в некоторых небольших исследованиях, но этот в виде монотерапии он обычно не рассматриваются. Чаще антиандрогены используются в сочетании с эстрогенами для лечения FPHL. Подходы к лечению с помощью пероральных антиандрогенов значительно более популярны в Европе, чем в Северной Америке. Ципротерона ацетат, доступен в Канаде, но не в США, был использован при FPHL с определенным эффектом. Тем не менее, в Северной Америке, как правило, предпочтительным пероральным антиандрогеном является спиронолактон.

Эстрогены

Эстрогены - косвенные антиандрогены и иногда используются для лечения АГА у женщин в виде противозачаточных таблеток. При использовании системно, эстрогены увеличивают производство SHBG, который связывается с андрогенами, в том числе с тестостероном, что снижает их биодоступность. Топические соединения эстрогенов также доступны в Европе. Считается, что эстрогены для местного применения могут действовать на рецепторы к эстрогенам в волосяных фолликулах в качестве стимуляторов роста волос как прямо, так и путем противодействия активности андрогенов. Тем не менее, на сегодня недостаточно крупных клинических исследований, демонстрирующих эффективность топических эстрогенов и препараты с эстрогенами для местного лечения АГА обычно не доступны в Северной Америке.

Лазерная обработка

Использование лазерного излучения для лечения выпадения волос стало очень популярным в последние несколько лет. Его также используют в качестве превентивной меры против АГА. Несколько различных производителей обеспечивают лазеры и источники света различных длин волн и с различными способами использования. В то время как некоторые лазерные установки предназначены для ежедневного использования в домашних условиях, другие доступны только в условиях клиник для еженедельного или ежемесячного использования. В то время как есть свидетельства, что лазерный луч может стимулировать рост волос на некоторых длинах волн, биологический механизм, с помощью которого он происходит не был определен. Здесь также не хватает масштабных клинических исследований. Не смотря на отдельные положительные результаты при АГА, пока лазерная техника не стали существенным подходом к лечению в большинстве дерматологических клиник.

Хирургическое вмешательство

Волосяные фолликулы на волосистой части головы затылка относительно устойчивы к воздействию андрогенов. Это позволяет их трансплантировать в лысеющие области при АГА. Значительные успехи были достигнуты при использовании хирургических методов восстановления волос. Трансплантация фолликулярной единицы (FUT) является наиболее доступной из методик по пересадке волос в клиниках Северной Америки и за ее пределами. Совсем недавно были разработаны специализированные методы по пересадке волосяных фолликулов и разработан комбайн для этого (FUE), позволяющий одновременно пересаживать группу фолликулов без риска образования рубцов. Расходы при пересадке волос варьируют от $ 5000 до $ 20000 за курс лечения, а иногда и больше, в зависимости от количества трансплантатов и стоимости услуг хирурга. В зависимости от степени потери волос может потребоваться один или два сеанса пересадок волос. Хирургическое лечение ограничивается плотностью волос в области, откуда берутся донорские волосы и нежеланием некоторых пациентовподвергнуться достаточно инвазивной процедуре.

Клеточная терапия

Усилия нескольких компаний и академических исследовательских групп направлены на развитие клеточно-опосредованных методов лечения АГА. Используются два основных подхода: прямые введения в очаги облысения культивируемых клеток или использование секретируемых клетками стимулирующих рост волос факторов. Было показано, что клетки из мезенхимальных тканей волосяного фолликула могут быть культивированы и затем использованы, чтобы вызвать в эпителиальной ткани образование новых волосяных фолликулов. Инъецированные клетки могут также мигрировать в соседние волосяные фолликулы, чтобы увеличить их размер. С другой стороны, клетки вырабатывают соединения, богатые стимулирующими рост волос факторами, такими как Wnt белки, которые можно использовать для лечения. Эти подходы к лечению еще находятся в I- II фазе испытаний, но могут стать доступными в течение ближайших нескольких лет. Также следует отметить, что в настоящее время на рынке набирает популярность обогащенная тромбоцитами плазма (PRP), выделенная из цельной крови. Тромбоциты вырабатывают множество различных факторов роста, а также других потенциально стимулирующих медиаторов. Некоторые хирурги, практикующие пересадку волос, используют этот продукт для стимуляции роста пересаженных трансплантатов. PRP также доступна в некоторых клиниках как отдельный метод лечения при АГА, хотя до сих пор есть только одно небольшое опубликованное исследование в поддержку этого подхода.

Альтернативные методы лечения

Многочисленные продукты, продающиеся непосредственно потребителю, содержат смеси растительных, витаминных и минеральных компонентов, хотя независимые данные поддержку их в качестве стимуляторов роста волос отсутствуют. Некоторые из наиболее распространенных трав, которые пациенты могут принимать включают пальметто (Serenoa repens), воронец кистевидный (Actaea racemosa), дон набережный (Angelica sinensis), ложный единорог (Chamaelirium luteum), целомудренная ягода (Vitex agnuscastus), и клевер красный (Trifolium pratense), которые, как утверждается, обладают антиандрогенной или эстрогенной активностью. Другие продукты могут содержать биотин, кофеин, мелатонин, медные комплексы, а также различные соединения с различными предполагаемыми способами действия.

Вывод

В целом, в настоящее время существует ряд вариантов лечения для людей с АГА, хотя клинические данные поддерживают их использование зачастую весьма ограничено. Финастерид и миноксидил по-прежнему являются наиболее распространенными терапевтическими средствами, предназначенными для АГА. Новые подходы к лечению являются предметом активного изучения.

Читайте также: