Метастазы на коже при раке почки

Обновлено: 27.04.2024

Рак почки 4 стадии с метастазами диагностируют, когда раковые клетки отрываются от первичной опухоли, проникают в кровеносные или лимфатические сосуды, распространяются по ним в другие органы и образуют вторичные очаги. При этом лечение будет паллиативным. Шансы на то, что пациент будет вылечен, ничтожно малы. Но врачи могут помочь: замедлить прогрессирование рака, улучшить самочувствие, продлить жизнь.

Диагностирован рак почки 4 степени с метастазами? Ищете клинику, в которой можно получить эффективное лечение? Мы поможем. Свяжитесь со специалистом Центра Комплексной Медицины, и мы подскажем, куда обратиться:8 (495) 215-50-60

Чаще всего злокачественные опухоли почки метастазируют в следующие органы:

Лимфоузлы, которые находятся недалеко от почек.
Вторая почка.
Надпочечники – парные эндокринные железы, которые находятся над почками и прилегают к их верхним краям.
Диафрагма и другие мышцы в области живота.
Печень.
Легкие.
Кости.
Головной мозг.

Симптомы рака почки с метастазами

Зачастую симптомы при раке почки долго отсутствуют, и впервые появляются уже на 4 стадии, когда есть отдаленные метастазы. Появляется кровь в моче, боли в области поясницы, постоянная усталость, необъяснимое снижение массы тела, повышается температура тела, возникают отеки на ногах.

Сергеев Пётр Сергеевич

к.м.н ведущий хирург-онколог, химиотерапевт, зав.отделения онкологии

Перечисленные симптомы не обязательно свидетельствуют о том, что у вас злокачественная опухоль почки, они могут возникать и при других заболеваниях. Важно сразу же обратиться к врачу и пройти обследование. Успешность лечения напрямую зависит от того, насколько быстро установлен правильный диагноз. Несмотря на то, что запущенный рак почки, как правило, невозможно вылечить, таким пациентам все еще можно помочь .

Кроме того, возникают симптомы, связанные с вторичными очагами в тех или иных органах:

Метастазы рака почки в печень могут привести к нарушению оттока желчи. При этом возникает желтуха: кожа, белки глаз и слизистые оболочки приобретают желтый оттенок. Беспокоит зуд кожи. Со временем развивается асцит – состояние? при котором в животе накапливается жидкость. Из-за этого ухудшается самочувствие пациента и прогноз.
Метастазы в костях при раке почки приводят к болям в разных частях тела. Опухоль разрушает и ослабляет костную ткань, из-за этого возникают патологические переломы.
Рак почкиc метастазами в позвоночник проявляется в виде сильных болей в шее, спине, пояснице. Они усиливаются во время физических нагрузок, по ночам. В позвонках тоже могут происходить патологические переломы. При метастазах в позвоночнике может возникать грозное нарушение – сдавление спинного мозга. При этом ниже места сдавления нарушается чувствительность, движения, больной утрачивает контроль над мочевым пузырем и прямой кишкой. Если это состояние вовремя не устранить, оно приводит к стойкой неврологической симптоматике и серьезным последствиям.
При метастазах в мозге беспокоят головные боли, головокружения, возникают те или иные неврологические расстройства, в зависимости от того, какие нервные центры были затронуты.
Метастазы в легких проявляются в виде болей в груди, которые усиливаются на вдохе, одышки, упорного хронического кашля. Больной может откашливать мокроту с примесью крови.

Выявить метастазы помогают: УЗИ, рентгенография грудной клетки, МРТ, компьютерная томография, ПЭТ-сканирование.

Лечение и прогноз при раке почки с метастазами

Тактика лечения таких пациентов определяется характеристиками первичной опухоли, количеством, размерами и локализацией отдаленных метастазов. Нужно учитывать общее состояние пациента и наличие у него сопутствующих заболеваний.

В некоторых случаях может быть проведено хирургическое лечение:

Редко встречаются случаи, когда основная опухоль и метастазы (если они обнаружены только в одном органе) являются резектабельными. В такой ситуации их можно удалить. Формально это приводит к излечению: все опухолевые очаги ликвидированы. Но зачастую спустя некоторое время происходит рецидив, так как в организме пациента остаются невыявленные микроскопические очаги.
Зачастую метастазов много, они находятся в разных органах, и их нельзя удалить, но резектабельна первичная опухоль в почке. В таком случае хирург удалит основную опухоль, это поможет улучшить состояние пациента. После такой паллиативной операции назначают адъювантную таргетную терапию, иммунотерапию.

Небольшие очаги в головном мозге могут быть удалены с помощью стереотаксической радиохирургии – аппарата «гамма-нож». С метастазами печени у некоторых пациентов удается бороться с помощью интраартериальной химиотерапии, радиочастотной аблации, химиоэмболизации. При асците требуется специальное лечение. В качестве меры первой помощи прибегают к лапароцентезу: в стенке брюшной полости под контролем ультразвука делают прокол и удаляют лишнюю жидкость. Для постоянного оттока жидкости выводят дренажную трубку. Иногда прибегают к специальным хирургическим вмешательствам.

Если хирургическое лечение невозможно, скорее всего, врач назначит иммунотерапию цитокинами – препаратами, которые стимулируют активность иммунной системы. Могут быть назначены таргетные препараты. На химиотерапию рак почки реагирует слабо. Проводится обезболивание: препаратами из группы НПВС (например, ибупрофен, напроксен) и/или опиоидными анальгетиками.

У некоторых пациентов есть возможность принять участие в клинических исследованиях. О том, какие сейчас проводятся исследования, и кто может стать кандидатом, можно узнать у лечащего врача или на специализированных сайтах.

Сколько живут при раке почки с метастазами?

Пятилетняя выживаемость при раке почек IV стадии составляет 8%. Это означает, что 8 из ста пациентов останутся живы в течение 5 лет с момента установления диагноза.

Где можно получить эффективное лечение?

Практически все современные препараты доступны в России, за ними не нужно ехать за границу. В Москве есть хорошие врачи, которые специализируются на лечении рака почек, работают по современным международным протоколам. Мы сотрудничаем с лучшими онкологическими центрами страны:

Способность к метастазированию — одно из ключевых свойств злокачественных опухолей, отличающих их от доброкачественных новообразований. Раковые клетки способны отрываться от первичной опухоли, распространяться в организме и образовывать вторичные очаги — метастазы. Когда это произошло, обычно диагностируют четвертую стадию рака, и прогноз для пациента сильно ухудшается. Как правило, при раке с метастазами невозможно достичь ремиссии. Цель лечения — продлить жизнь пациента и избавить его от мучительных симптомов.

Каждый тип рака склонен метастазировать в определенные органы. Чаще всего вторичные очаги обнаруживаются в легких, печени, головном мозге, костях. Подкожные метастазы и вторичные поражения кожи встречаются редко.

Как часто встречаются кожные и подкожные метастазы рака?

При висцеральных (расположенных во внутренних органах) злокачественных опухолях подкожные метастазы обнаруживаются в 5,3% от всех случаев метастатического поражения различной локализации. На вторичные поражения кожи приходится еще меньше — около 0,7–0,8%. Хотя, в некоторых научных исследованиях авторы указывают показатели до 9%. В 2003 году в мета-анализе было рассмотрено 1080 случаев кожных метастазов рака у 20 380 пациентов. Авторы предположили, что их частота составляет 5,3%.

В целом на данный момент нет точных однозначных данных о том, насколько часто встречаются кожные метастазы рака. В более поздних научных работах приводятся более высокие показатели. Но ученые не считают, что кожные метастазы стали возникать у онкологических больных чаще — просто теперь их лучше диагностируют.

Среди всех злокачественных новообразований кожи 98% составляют первичные опухоли и только 2% — метастатические поражения.

Какие злокачественные опухоли чаще всего метастазируют в кожу?

Теоретически метастазировать в кожу может рак любого типа. Обнаружена связь между частотой возникновения кожных метастазов и распространенностью самой злокачественной опухоли. Иными словами, чем чаще встречается то или иное онкологическое заболевание, тем чаще при нем образуются вторичные очаги в коже. В тройку онкопатологий, при которых наиболее часто обнаруживаются кожные метастазы, входят рак молочной железы у женщин, рак легкого у мужчин и аденокарциномы пищеварительного тракта у обоих полов.

Вероятность поражения кожи наиболее высока при следующих злокачественных опухолях:

Меланома — около 7–20%. Из этих опухолей происходят до 13% кожных метастазов у мужчин.
Рак молочной железы — 30%. Ответственен за 70% кожных метастазов у женщин.
Рак придаточных пазух носа — 12%.
Рак гортани — 16%.
Рак ротовой полости — 12%.
Рак легкого — 24% всех случаев кожных метастазов у мужчин.
Рак толстой кишки — 19% случаев всех кожных метастазов у мужчин.

Паттерны метастазирования злокачественных опухолей в кожу зависят не только от пола, но и от возраста. Например, у мужчин младше 40 лет чаще всего встречаются кожные метастазы при меланоме, раке толстой кишки, легких. В более старшей возрастной группе к этому списку добавляется плоскоклеточный рак ротовой полости. У женщин в любом возрасте наиболее частой причиной кожных метастазов является рак молочной железы. До 40 лет вместе с ним преобладают злокачественные опухоли яичников и толстой кишки. После 40 лет к этим онкозаболеваниям добавляются меланома и рак легкого.

Симптомы кожных метастазов при раке

Обычно кожные метастазы возникают недалеко от первичной злокачественной опухоли. Их внешний вид бывает разным. Чаще всего первым признаком становится появление твердого, округлого или овального, подвижного, безболезненного узла. Эти образования имеют эластичную консистенцию, их плотность и размеры бывают разными — от едва заметной до крупной опухоли. Узелки могут иметь телесный или красный цвет, при меланоме — синий или черный. Иногда они единичные, а иногда быстро появляются множественные. Кожные метастазы способны распадаться, при этом на них появляются изъязвления, они кровоточат.

Также, в зависимости от внешнего вида, выделяют некоторые специфические формы кожных метастазов:

Рожистые (эризипелоидные, воспалительные) карциномы выглядят как пятна красного цвета с резко очерченными контурами, горячие на ощупь. Раковые клетки закупоривают лимфатические сосуды, нарушают отток лимфы, и из-за этого может возникнуть отек — лимфедема. Кожа уплотняется, напоминает «лимонную корку». Рожистые карциномы сильно напоминают инфекционный процесс в коже, вызванный некоторыми бактериями, а при локализации на коже молочной железы их бывает сложно отличить от мастита. При стойком воспалении кожи, которое не поддается обычным методам лечения, всегда должно возникать подозрение на метастатическое поражение.
Склеродермоидные карциномы выглядят как плотные бляшки, напоминающие шрамы. Они возникают из-за того, что раковые клетки распространяются в дерму — соединительнотканный слой кожи, богатый коллагеном.
Телеангиэктатические карциномы представляют собой пятна, бляшки или узелки красного цвета, которые чаще всего появляются при раке молочной железы после операции в области рубца. Красный цвет обусловлен тем, что в опухолевых очагах присутствуют многочисленные патологически расширенные кровеносные сосуды (телеангиэктазии).
Герпетиформные метастазы напоминают опоясывающий лишай. Они выглядят как волдыри, пузырьки, узелки и располагаются по ходу нервов, подобно поражению при опоясывающем герпесе. Механизмы возникновения подобных метастатических очагов до конца не изучены, считается, что они распространяются через лимфатические сосуды вдоль нервов.
Неопластическая алопеция — характерный симптом кожных метастазов в области волосистой части головы. На коже появляется бляшка голубого или фиолетового цвета, напоминающая рубец, и в этом месте выпадают волосы. Это происходит из-за того, что раковые клетки разрушают волосяные фолликулы, вызывают воспаление и разрастание соединительной ткани. В 84% случаев причиной неопластической алопеции становятся злокачественные опухоли молочной железы.
Рак Педжета — поражение соска и ареолы молочной железы. Согласно наиболее распространенной в настоящее время теории, изначально злокачественная опухоль возникает в ткани молочной железы, и уже затем распространяется по молочным протокам в сосок.
Подногтевые метастазы обычно болезненные, их часто путают с воспалительными процессами.
Метастазы сестры Марии Джозеф представляют собой плотные узелки в области пупка. Они могут иметь рыхлый внешний вид, изъязвляться. Чаще всего этот вид метастазов возникает при раке желудка, яичника, толстой и прямой кишки, поджелудочной железы. В 29% случаев первичную опухоль обнаружить не удается. Считается, что метастазы сестры Марии Джозеф распространяются в пупок напрямую из пораженных органов, например, через круглую связку печени (так называемое имплантационное метастазирование), а также с током крови (гематогенно), лимфы (лимфогенно).
Скрытые кожные метастазы не обнаруживаются внешне. Их выявляют случайно по результатам гистологического исследования, проведенного по другому поводу.

Насколько опасно метастазирование в кожу?

Кожные метастазы при раке встречаются редко, и их появление всегда свидетельствует об агрессивной злокачественной опухоли, запущенном заболевании и ухудшении прогноза. Так, в одном исследовании с участием 4020 онкологических пациентов было установлено, что с момента обнаружения кожных метастазов средняя продолжительность жизни больных составляет от 1 до 34 месяцев, в зависимости от типа и характеристик первичной опухоли.

В другом исследовании с участием 228 пациентов средняя выживаемость при кожных метастазах составила 6,5 месяца. Показатели по отдельным типам рака составили:

плоскоклеточный рак головы и шеи (кроме кожи) — 8,8 мес.;
плоскоклеточный рак кожи — 6,5 мес.;
рак пищевода — 4,7 мес.;
рак толстой и прямой кишки — 4,4 мес.;
рак поджелудочной железы — 3,3 мес.;
рак желудка — 1,2 мес.;
рак печени и желчного пузыря — менее 1 мес.

Наиболее высокими оказались показатели выживаемости при раке молочной железы — спустя 13,8 месяца после начала наблюдения 50% пациентов остались в живых. При меланоме этот показатель составил 13,5 месяца, а при раке легкого — 2,9 месяца. Некоторые пациенты с раком молочной железы, просты, гортани, плоскоклеточным раком кожи и меланомой смогли прожить больше 10 лет. Наихудшие показатели выживаемости были отмечены при раке легкого.

Как видно из этих данных, всё индивидуально. В целом наиболее хороший прогноз при кожных метастазах отмечается у пациентов со злокачественными опухолями молочной железы. За последние десятилетия показатели выживаемости удалось повысить с помощью более современных химиопрепаратов. В клиниках федеральной сети «Евроонко» применяются наиболее современные методы лечения, оригинальные противоопухолевые препараты последних поколений. Это позволяет добиваться наилучших показателей выживаемости среди пациентов с метастатическим раком.

Как диагностируют кожные и подкожные метастазы?

Иногда кожные метастазы могут стать первым проявлением онкологического заболевания, пока еще первичная злокачественная опухоль не вызывает симптомов. В других случаях они появляются уже после того, как у пациента диагностирован рак с метастазами в других органах. Также метастатическое поражение кожи может стать первым признаком рецидива, причем, нередко это происходит спустя длительное время после операции. Средний промежуток времени от диагностики первичной опухоли до появления кожных метастазов составляет 2–3 года, но описаны и более длительные интервалы, до 22 лет.

Кожные метастазы нередко бывает сложно диагностировать, их легко спутать с первичными доброкачественными и злокачественными новообразованиями кожи, инфекциями, экземой, васкулитами. Большую роль играют врачи-дерматологии, так как обычно именно к ним такие пациенты обращаются в первую очередь.

При подозрении на метастатическое поражение кожи выполняют эксцизионную биопсию. Патологический очаг полностью удаляют и проводят гистологическое исследование. Чтобы определить, из какой злокачественной опухоли произошел метастаз, проводят иммуногистохимический анализ. Определенные белки-маркеры помогают идентифицировать первичное новообразование.

Современные методы лечения

Обычно при вторичном злокачественном поражении кожи присутствуют метастазы и в других органах, поэтому общие принципы лечения те же, что и при любом метастатическом раке. Назначают химиотерапию, таргетную терапию, иммунотерапию. Применяется лучевая терапия и хирургические вмешательства — но в основном в паллиативных целях, так как нет убедительных доказательств, что в данном случае эти методы помогают увеличить продолжительность жизни пациентов.

В ряде случаев применяются другие методы лечения:

крем Имиквимод обладает иммуномодулирующим действием, помогает усилить противоопухолевый иммунный ответ и уничтожить кожные метастазы при меланоме;
криотерапия — уничтожение опухолевой ткани с помощью очень низкой температуры путем нанесения жидкого азота;
фотодинамическая терапия — процедура, во время которой в организм пациента вводят фотосенсибилизатор, накапливающийся в опухолевых клетках, а затем активируют его с помощью света;
лазерная терапия;
локальное введение в опухоль цитокинов — молекул, которые активируют иммунные реакции и воспаление;
электрохимиотерапия — процедура, во время которой в опухоль вводят химиопрепарат, и его действие усиливают электрическими импульсами.

Федеральная сеть клиник экспертной онкологии «Евроонко» специализируется в первую очередь на лечении пациентов с запущенным, метастатическим раком. Наши врачи применяют наиболее современные методики и препараты, которые помогают максимально замедлить прогрессирование заболевания, продлить жизнь больного, избавить его от мучительных симптомов. Мы работаем строго в соответствии с принципами доказательной медицины, руководствуемся наиболее актуальными версиями международных протоколов лечения. Мы знаем, как помочь.

Второй характеристикой опухоли почки, как впрочем и большинства других опухолей, является потеря спецификации клетки – так как клетка быстро делится, она просто не успевает специализироваться. Таким образом, опухоль почки в первом приближении можно характеризовать, как массу клеток, бесконтрольно делящихся и потерявших способность к специализации. Чем меньше специализирована клетка опухоли для выполнения своей функции, чем быстрее она делится и чем больше его способность к распространению по кровеносным и лимфатическим сосудам, тем опухоль злокачественнее.

Почти 90 % опухолей почки злокачественны. Оставшиеся 10 процентов приходятся на ангиомиолипомы и другие, гораздо более редкие доброкачественные опухоли почки. Между тем, даже доброкачественные опухоли почки вполне могут быть опасны для здоровья. Например, ангиомиолипома может повредить сосуды почки, вызывая кровотечение. Что же касается злокачественных опухолей или рака почки, то тут мы сталкиваемся с повреждением функционирующей почечной ткани, ее сосудов и кровотечением, с метастазированием в кости, легкие, головной мозг и, соответственно, нестерпимыми болями.

Метастазы рака почки

Метастазирование — это распространение опухоли по кровеносным или лимфатическим сосудам. Опухоли, как и всему живому в организме, требуется питание, обеспечиваемое сосудами. Вот в эти сосуды и попадают 1-2 клетки из основной опухоли, которые распространяются на различные органы. Для рака почки характерно метастазирование в кости и легкие, а также в печень, надпочечники и головной мозг.

Как часто и у кого встречается

Причины рака почки

Основными факторами, увеличивающими риски развития рака почки являются:

Курение — повышает вероятность развития почечно-клеточного рака по сравнению с некурящими людьми.
Артериальная гипертензия.
Ожирение. Также повышает вероятность развития почечно-клеточного рака по сравнению с теми, у кого нет избыточной массы тела.
Сахарный диабет.
Длительный прием мочегонных препаратов.

Симптомы рака почки: когда нужно посетить врача?

В некоторых случаях рак почки удается выявить на ранних стадиях, когда опухолевые клетки не распространяются за пределы органа. Но зачастую заболевание диагностируют на более поздних стадиях. Во-первых, это связано с тем, что рак почки может очень долго протекать бессимптомно. Во-вторых, для этого типа рака на данный момент не существует рекомендованных скрининговых исследований.

Все симптомы можно разделить на ренальные (связанные с поражением почек) и экстраренальные.

Среди ренальных проявлений рака почки наиболее характерны три:

Гематурия (примесь крови в моче) – самый распространенный и зачастую первый симптом. Он возникает более, чем у половины пациентов с раком почки. Моча приобретает красный цвет, при этом боль не беспокоит либо носит острый характер и возникает после гематурии. Этим злокачественная опухоль отличается от неопухолевых заболеваний почки, например, мочекаменной болезни, при которой обычно сначала возникает боль, а потом появляется примесь крови в моче. Гематурия периодически исчезает, но через некоторое время снова появляется, причем промежутки между кровотечениями сокращаются. Количество крови в моче не зависит от размеров опухоли.
Боли беспокоят около половины пациентов. Острая боль после гематурии возникает из-за того, что сгустки крови перекрывают просвет мочеточника. Тупые сильные боли зачастую говорят о плохом прогнозе.
Пальпируемая опухоль – симптом, который выявляет врач во время осмотра примерно у трети пациентов.

Все три симптома одновременно встречаются у одного из десяти пациентов с раком почки. Обычно при этом выявляют запущенные опухоли.

Среди экстраренальных симптомов в первую очередь стоит отметить повышение температуры тела. У 5% больных лихорадка – единственное проявление заболевания. У некоторых пациентов повышается артериальное давление, отмечается покраснение лица из-за увеличения количества эритроцитов в крови, у мужчин – расширение вен мошонки (варикоцеле). На поздних стадиях снижается аппетит, пациент теряет вес без видимой причины, постоянно ощущает утомление, недомогание.

Диагностика

При подозрении на рак почки пациенту назначают общий анализ мочи, общий и биохимический анализы крови.

Один из наиболее информативных методов диагностики рака почки – компьютерная томография. Она помогает оценить размер, форму и локализацию злокачественного новообразования, обнаружить очаги в лимфатических узлах и других анатомических структурах за пределами почек. Исследование нередко дополняют внутривенным контрастированием. Введение контраста противопоказано при нарушении функции почек.

Магнитно-резонансную томографию применяют реже, чем КТ. Она показана, когда пациенту нельзя проводить компьютерную томографию с контрастом, если имеется подозрение на прорастание опухоли в нижнюю полую вену или другие крупные сосуды, для обнаружения метастатических очагов в головном и спинном мозге.

Ангиография – рентгенография с контрастирование сосудов, почки. Она помогает в диагностике заболевания и планировании хирургического лечения.

Позитронно-эмиссионная томография помогает обнаружить вторичные очаги рака в различных частях тела. Суть метода в том, что в организм пациента вводят вещество, которое обладает слабой радиоактивностью и накапливается в опухолевых клетках. Затем выполняют снимки с помощью специального аппарата, и на них опухолевые очаги хорошо видны.

В отличие от других онкологических заболеваний, биопсия при раке почки проводится редко. Обычно результатов других исследований хватает для того, чтобы принять решение о необходимости хирургического вмешательства. Уже после операции удаленную опухоль направляют в лабораторию, чтобы подтвердить диагноз. Биопсию проводят, если другие исследования не позволяют разобраться, показана ли операция. В случаях, когда хирургическое вмешательство противопоказано, исследование опухолевой ткани помогает определиться с тактикой лечения.

Всегда ли нужна операция при раке почки?

Сколько живут после операции по поводу рака почки?

Это зависит главным образом от стадии, на которой была диагностирована опухоль, и начато лечение. Пятилетняя выживаемость (процент пациентов, оставшихся в живых спустя 5 лет) наиболее высока для I стадии и составляет 81%. На II и III стадиях она, соответственно, составляет 74 и 53%. При IV стадии — 8%.

Как врач определяет стадию рака почки и на чем основывается, предлагая тот или иной метод лечения?

Стадия рака почки зависит от размеров и расположения опухоли. Так, рак почки первой стадии — это опухоль меньше 7 см, не выходящая за пределы почки. Рак почки второй стадии — это опухоль меньше 10 см, также не выходящая за пределы почки. А вот рак почки третьей стадии — это уже опухоль любых размеров, ограниченная почкой, либо повреждающая надпочечник, почечную вену, но имеющую метастаз в ближайших лимфатических узлах. Рак почки четвертой стадии может быть любых размеров, однако при этой стадии опухоль либо выходит за пределы почечной фасции, либо имеются больше одного метастаза в ближайших лимфатических узлах, либо имеются метастазы в легкие, кости, печень или головной мозг.

Стадию рака почки определяют в соответствии с международной классификацией TNM. Рядом с каждой из трех букв аббревиатуры указывают индекс, описывающий характеристики первичной опухоли (T), поражение регионарных лимфатических узлов (N), наличие отдаленных метастазов (M):

T1 — опухоль, находящаяся в пределах границ почки и имеющая наибольший диаметр не более 4 см (T1a) или 4–7 см (T1b).

T2 — опухоль, находящаяся в пределах границ почки и имеющая наибольший диаметр 7–10 см (T2a) или более 10 см (T1b).

T3 — злокачественное новообразование распространяется на почечную вену и ее ветви, на надпочечник на одноименной стороне, паранефральную клетчатку, не прорастая фасцию Героты (T3a), на нижнюю полую вену ниже (T3b) или выше (T3c) диафрагмы или врастает в стенку вены.

T4 — опухоль распространяется за пределы фасции Героты.

N0 — опухолевые очаги в регионарных лимфоузлах отсутствуют.

N1 — обнаруживается опухолевый очаг в одном лимфоузле.

N2 — обнаруживаются опухолевые очаги в двух и более регионарных лимфоузлах.

M0 — отдаленных метастазов нет.

M1 — отдаленные метастазы присутствуют.

В зависимости от значений T, N и M, выделяют четыре стадии рака почки:

Стадия I: опухоль в почке не более 7 см (T1), лимфоузлы не поражены, отдаленных метастазов нет.
Стадия II: первичная опухоль более 7 см (T2), отсутствуют очаги поражения в лимфатических узлах и отдаленные метастазы.
Стадия III: злокачественная опухоль распространяется на соседние структуры (T3) и/или поражен один регионарный лимфатический узел (N1).

Стадия IV: опухоль распространяется на соседние структуры (T4), либо поражено 2 и более регионарных лимфоузла (N2), либо обнаружены отдаленные метастазы (M1).

Почему в одном случае при опухоли почки размером в 2 см предлагается удаление почки, а в другом случае опухоль достигает 5 см, но врач говорит о возможности удаления только опухоли с сохранением почки?

Опухоль почки размером 2 см может быть расположена вблизи почечных сосудов и ее удаление технически может быть невозможным. Однако данные литературы указывают, что если нет метастазов в лимфатические узлы и отдаленные органы, то опухоль почки до 7 см можно удалять с сохранением почки, что, безусловно, лучше полного удаления почки и инвалидизации пациента.

Как лечат злокачественные опухоли почки?

Условно методы можно разделить на хирургические и терапевтические. Что касается хирургических методов – то это традиционная «открытая» хирургия, когда путем большого разреза хирург получает доступ к почке и удаляет либо опухоль (резекция опухоли почки), либо почку с подлежащими структурами (радикальная нефрэктомия).

В нашу практику введена радиочастотная аблация опухоли почки — способ лечения рака почки у пациентов, которые по тем или иным причинам не перенесут «открытую» или лапароскопическую операцию. Суть метода заключается в введении особого инструмента в опухоль почки под контролем УЗИ и деструкции этой опухоли. Для выполнения радиочастотной абляции не требуется большого разреза, так как толщина инструмента не превышает 3-4-х мм. Данный метод позволяет избавить от опухоли так называемых «неоперабельных» пациентов.

Что касается терапевтических методов, то необходимо констатировать, что химиотерапия и облучение, применяемая в онкологии для лечения опухолей других органов, неэффективны в лечении рака почки. Однако для лечения рака почки 3 и 4 стадии мы применяем современную иммунотерапию и таргетную терапию. В каждом случае к лечению пациента с метастатическим раком почки мы имеем возможность привлечь ведущих отечественных специалистов, а также получить «второе мнение» из университетских клиник Австрии, Германии, США и Израиля.

Лечение на разных стадиях

Выбор тактики лечения при раке почки в первую очередь определяется стадией опухоли и состоянием здоровья пациента.

При стадиях I и II возможно хирургическое лечение. Стандартным вариантом считается нефрэктомия. К органосохраняющим операциям прибегают реже, в частности, при опухолях в единственной почке. Кроме того, на выбор объема операции влияет размер опухоли. Также удаляют близлежащие лимфатические сосуды, особенно если они увеличены, окружающую жировую клетчатку.

При III стадии рака почки основным методом лечения также является нефрэктомия, при этом должны быть удалены все регионарные метастазы. Если опухоль прорастает в почечную или нижнюю полую вену или мигрирует в их просвете в виде опухолевого тромба, пораженные ткани также нужно удалить, при этом может потребоваться подключение пациента к аппарату искусственного кровообращения.

При высоком риске рецидива после операции применяют адъювантную терапию таргетным препаратом сунитинибом. Пациенты получают его в течение года.

Если хирургическое вмешательство противопоказано, прибегают к радиочастотной аблации, эмболизации.

На IV стадии подходы к лечению могут быть разными, в зависимости от степени распространения рака в организме. В некоторых случаях возможно хирургическое лечение, в том числе циторедуктивные операции, во время которых хирурги не могут убрать опухоль полностью, но стараются удалить как можно больший ее объем. В редких случаев возможно удаление основной опухоли в почке и единичных вторичных очагов в других органах. После операции назначают курс таргетной терапии, иммунотерапии.

При неоперабельном раке почки основными методами лечения становятся иммунотерапия и таргетная терапия.

Симптомы рака почки: когда нужно посетить врача?

Все симптомы можно разделить на ренальные (связанные с поражением почек) и экстраренальные.

Среди ренальных проявлений рака почки наиболее характерны три:

Гематурия (примесь крови в моче) – самый распространенный и зачастую первый симптом. Он возникает более чем у половины пациентов с раком почки. Моча приобретает красный цвет, при этом боль не беспокоит либо носит острый характер и возникает после гематурии. Этим злокачественная опухоль отличается от неопухолевых заболеваний почки, например, мочекаменной болезни, при которой обычно сначала возникает боль, а потом появляется примесь крови в моче. Гематурия периодически исчезает, но через некоторое время снова появляется, причем, промежутки между кровотечениями сокращаются. Количество крови в моче не зависит от размеров опухоли.
Боли беспокоят около половины пациентов. Острая боль после гематурии возникает из-за того, что сгустки крови перекрывают просвет мочеточника. Тупые сильные боли зачастую говорят о плохом прогнозе.
Пальпируемая опухоль – симптом, который выявляет врач во время осмотра примерно у трети пациентов.

Все три симптома одновременно встречаются у одного из десяти пациентов с раком почкеи. Обычно при этом выявляют запущенные опухоли.

Российский научный центр хирургии им. Б.В. Петровского РАМН

Отделение хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН

ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия

отделение колопроктологии ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия

Российский научный центр хирургии им. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Отделение хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия

Изолированные метастазы почечно-клеточного рака в поджелудочную железу

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(12): 36‑40

Российский научный центр хирургии им. Б.В. Петровского РАМН

Введение. Метастазы составляют около 2—5% всех опухолей, обнаруживаемых в поджелудочной железе. Метастазы рака почки представляют большую часть из них (около 70%) и могут быть обнаружены через много лет после удаления первичной опухоли. Материал и методы. В данной серии клинических наблюдений описано 3 случая метастазов светлоклеточного рака почки в поджелудочную железу, которые были диагностированы у женщин 55, 66 и 67 лет через 9, 11 лет и 23 года после нефрэктомии. Результаты. Опухоли локализовались в головке (60 мм), теле (10 и 5 мм) и хвосте (30 мм) железы. Пациенткам выполнены две дистальные резекции со спленэктомией и одна панкреатодуоденальная резекция. Все пациентки живы в сроки 39, 49 и 8 мес после операции. У одной из них через 19 мес после операции диагностирована прогрессия заболевания в легких. Терапия сунитинибом в течение 20 мес позволила добиться частичного регресса заболевания. У двух других пациенток признаков рецидива заболевания нет. Вывод. Изолированное метастазирование рака почки в поджелудочную железу может проявляться через десятилетия после нефрэктомии, поэтому наблюдение за пациентами должно быть пожизненным. Резекция поджелудочной железы при ее изолированном поражении обеспечивает хороший отдаленный результат.

Российский научный центр хирургии им. Б.В. Петровского РАМН

Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН

ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия

Российский научный центр хирургии им. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Введение

Метастазирование опухолей в поджелудочную железу наблюдается редко. Наиболее частой причиной метастатического поражения органа является почечно-клеточный рак, реже — рак толстой кишки, меланома, саркома, рак молочной железы и рак легкого. В большинстве наблюдений на момент выявления метастазов в поджелудочной железе заболевание имеет диссеминированный характер, однако изолированное метастатическое поражение встречается в последнее время все чаще. Это можно объяснить внедрением протоколов мониторинга для онкологических пациентов, совершенствованием и доступностью визуализационных методов диагностики, концентрацией пациентов с образованиями поджелудочной железы в специализированных центрах. Метастазы в поджелудочной железе, как правило, выявляют при наблюдении за пациентами, перенесшими удаление первичной опухоли, или случайно, нередко через много лет после хирургического лечения.

Материал и методы

В период между 2013 и 2016 г. в отделении хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского оперированы 3 пациента с метастазами почечно-клеточного рака в поджелудочную железу. Данные пациентов, касающиеся клинической картины, гистологического варианта первичной опухоли, размеров и локализации метастазов, способов, а также ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения, представлены в формате клинического наблюдения.

Результаты

Все пациенты, находившиеся на лечении в РНЦХ, были женщинами в возрасте 55, 66 и 67 лет. Во всех наблюдениях первичная опухоль была представлена светлоклеточным раком левой почки. Интервал между нефрэктомией и выявлением опухоли в поджелудочной железе составил 9, 11 и 23 года. Только у одной пациентки (наблюдение № 3) присутствовала неинтенсивная боль в правой половине живота, которая послужила причиной начатого обследования, что в конечном итоге позволило обнаружить изменения в поджелудочной железе. У двух пациенток симптомов не было, а образования были замечены при мониторинговых исследованиях (УЗИ брюшной полости). В ходе обследования использовали КТ или МРТ брюшной полости, а также КТ грудной клетки для исключения метастатического поражения легких. Все образования были одиночными и локализовались в хвосте, теле и головке органа (см. таблицу). Сравнительная характеристика пациентов Размеры опухолей (по данным предоперационного обследования) составили 46, 17 и 40 мм соответственно. Особенностями образований при КТ и MPT были четкость контуров, а также накопление контрастного вещества в артериальную фазу исследования. В наблюдении № 3 также была выполнена эндосонография с тонкоигольной пункционной биопсией образования, однако результаты биопсии оказались неинформативными.

В связи с отсутствием местно-распространенного процесса и признаков поражения других органов все образования были признаны резектабельными. Выполнены следующие резекционные вмешательства: две дистальные резекции со спленэктомией и панкреатодуоденальная резекция. Осложненный послеоперационный период отмечен у двух пациенток: острый послеоперационный панкреатит культи (средней степени тяжести) в наблюдении № 2, панкреатический свищ (grade В) и гастростаз (grade В) в наблюдении № 3. Продолжительность пребывания в стационаре после операции составила 12, 24 и 28 дней. Окончательные размеры опухолей у двух пациенток отличались от предоперационных данных: 60 мм в наблюдении № 1 и 30 мм в наблюдении № 3. В наблюдении № 2 выявлено две рядом расположенные опухоли диаметром 10 и 5 мм. Регионарные лимфатические узлы во всех наблюдениях не были поражены опухолевым процессом. Гистологическое исследование после операции выявило метастазы светлоклеточного почечно-клеточного рака.

Продолжительность наблюдения за пациентками на момент написания статьи (апрель 2017 г.) составляла 49, 39 и 8 мес (см. таблицу). Все пациентки живы. В наблюдениях № 1 и 3 нет признаков рецидива заболевания. В наблюдении № 2 через 19 мес, после резекции поджелудочной железы была диагностирована прогрессия заболевания — появление метастазов в легких. Таргетная терапия сунитинибом позволила добиться частичного регресса метастазов. У всех пациенток отсутствуют клинические признаки внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. В наблюдениях № 1 и 2 после операции развился сахарный диабет (в наблюдении № 3 сахарный диабет был и до операции). В наблюдениях № 1 и 3 проводится инсулинотерапия, в наблюдении № 2 — пероральная сахарснижающая терапия.

По данным аутопсийных исследований, метастазы составляют 1,6—11% всех опухолей поджелудочной железы [1, 2]. В клинической практике этот показатель соответствует 2—5% [3—6]. В поджелудочную железу наиболее часто метастазируют почечно-клеточный рак, рак легкого (аденокарцинома и немелкоклеточный рак), дольковый рак молочной железы, рак толстой кишки, меланома, саркомы мягких тканей (лейомиосаркома), а также опухоли других локализаций [7]. При анализе историй болезни 220 пациентов установлено, что доля метастазов рака почки составляет 70,5%, рака молочной железы — 6,8%, рака легкого — 5,9%, рака толстой кишки — 5,5% [8]. На момент выявления метастазов в поджелудочной железе в большинстве наблюдений болезнь имеет распространенный характер. По данным многоцентрового исследования 276 пациентов с метастазами почечно-клеточного рака в поджелудочную железу, только у 15% из них метастатическое поражение было ограничено поджелудочной железой. В остальных наблюдениях оно сочеталось с поражением других органов: легких (47%), лимфатических узлов (28%), печени (23%), контралатеральной почки (18%), костей (13%) и др. [9].

Механизм метастазирования рака почки в поджелудочную железу до конца не ясен. По-видимому, локальное распространение через лимфатические или венозные коммуниканты между пораженной опухолью почкой и поджелудочной железой не играет существенной роли, так как нет зависимости локализации метастаза в железе (головка, тело, хвост) от стороны первичной опухоли (правая или левая почка). В то же время гематогенное системное распространение не объясняет ситуации, при которой множественные метастазы в поджелудочной железе не сопровождаются поражением других органов. Вероятно, клетки почечно-клеточного рака обладают аффинностью (сродством) к ткани поджелудочной железы [10].

В большинстве наблюдений метастазы в поджелудочную железу являются метахронными (71—88%) [9, 10] и выявляются через много лет после нефрэктомии. Средний временной интервал между удалением первичной опухоли и выявлением метастаза в поджелудочной железе составляет 10±6,5 года [10], максимально описанный промежуток времени — 32,7 года [11]. В одном из представленных нами наблюдений этот показатель составил 23 года. Отсроченное метастазирование почечно-клеточного рака является его особенностью, поэтому очень важно длительное наблюдение за пациентами после нефрэктомии.

Клинические проявления чаще всего отсутствуют или неспецифичны (боль, желудочно-кишечное кровотечение при вовлечении стенки двенадцатиперстной кишки, снижение массы тела, механическая желтуха, панкреатит (вследствие обструкции панкреатического протока) [6, 12—16]. По данным F. Sellner и соавт. [10], до 55% опухолей обнаруживают в головке поджелудочной железы, на тело и хвост приходится 24 и 21% соответственно. Множественное поражение органа (две и более опухоли) присутствовало у 39% из 187 пациентов.

Диагностические возможности КТ и МРТ позволяют заподозрить метастатическую природу образования в поджелудочной железе. Метастазы почечно-клеточного рака обычно гиперваскулярны и демонстрируют интенсивное гомогенное накопление контрастного вещества в артериальную фазу при КТ и МРТ. Образования более 1,5 см в диаметре могут демонстрировать контрастирование по типу ободка вследствие некроза в центре опухоли [7]. Эндоскопическое УЗИ служит высокочувствительным методом выявления образований поджелудочной железы небольшого размера. При этом метастазы выглядят как солидные, округлые, хорошо очерченные образования с гипо- или изоэхогенной структурой. При исследовании в режиме Допплера также определяется гиперваскулярная природа образований [17, 18]. Такая характеристика делает метастазы почечно-клеточного рака похожими на нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы. Следует думать также о метастазах других гиперваскулярных неоплазий, добавочной интрапанкреатической селезенке, артериовенозной фистуле или аневризме селезеночной артерии. Анамнез опухолевого заболевания позволит заподозрить верный диагноз. Предоперационная биопсия оправдана в ситуациях, когда она может повлиять на тактику лечения или объем операции.

В немногочисленных исследованиях предпринимались попытки выявить прогностические факторы при метастазах рака почки в поджелудочную железу. Установлено, что размер опухоли, периневральная инвазия, количество и локализация метастатических узлов, R1-резекция не влияли на общую выживаемость [19, 20]. Показатели выживаемости схожи у пациентов с метахронным и синхронным поражением [19, 21], хотя в другом исследовании интервал между удалением первичной опухоли и появлением метастазов менее 2 лет ассоциировался с меньшей продолжительностью жизни [22]. К негативным факторам также причисляют наличие симптомов при выявлении метастазов [22], поражение лимфатических узлов и сосудистую инвазию [19].

Хирургическое удаление метастазов почечно-клеточного рака демонстрирует наилучшие результаты по сравнению с метастазами других опухолей в поджелудочную железу. Так, например, 5-летняя выживаемость после удаления изолированных метастазов рака легкого составляет 0, меланомы — 27%, рака толстой кишки — 29%. После резекции поджелудочной железы по поводу изолированных метастазов рака почки этот показатель достигает 66—72% [10, 23]. В обзоре P. Tanis и соавт. [21] сравнили выживаемость 321 пациента после резекции поджелудочной железы с выживаемостью 73 пациентов после нехирургических методов лечения. В хирургической группе 2 и 5-летняя выживаемость составила 80 и 72%, в группе неоперированных пациентов — 41 и 14% соответственно. Следует указать, что причиной отказа от операции служили распространенность процесса или наличие противопоказаний, следовательно, пациенты в группе консервативного лечения имели больше негативных факторов по сравнению с оперированными.

В современных условиях, когда при метастатическом раке почки с успехом применяется таргетная терапия ингибиторами тирозинкиназы (сунитиниб, сорафениб), анти-VEGF антителами (бевацизумаб), ингибиторами mTOR (эверолимус, темсиролимус), некоторые исследователи видят в консервативном лечении альтернативу хирургическому лечению при метастазах рака почки в поджелудочной железе [24, 25]. В многоцентровом исследовании из Италии [26] проанализированы истории болезни 103 пациентов с метастатическим раком почки. Метастазы в поджелудочной железе присутствовали у всех пациентов. Резекция поджелудочной железы выполнена в 44 наблюдениях, в 42 из которых имело место изолированное поражение органа. Лечение ингибиторами тирозинкиназы проведено в 59 наблюдениях, из которых в 14 имелось изолированное поражение органа. После хирургического лечения у 67% пациентов наблюдали рецидив заболевания. Медиана продолжительности жизни в хирургической группе более чем на год превышает этот показатель в группе консервативного лечения — 103 и 86 мес соответственно. Тем не менее различия статистически незначимы (р=0,201). Медиана безрецидивной выживаемости после хирургического лечения составила 36,2 мес. Медиана выживаемости без прогрессии в консервативной группе составила 41 мес. Возраст, пол, операция на поджелудочной железе, одновременное наличие внепанкреатических метастазов не влияли на исход. Единственным прогностически значимым фактором, влияющим на общую выживаемость, была группа риска по прогностической шкале MSKCC/Motzer, которую используют для прогноза у пациентов с метастатическим раком почки. В ней учитывают следующие факторы: интервал между диагностикой опухоли и началом системной терапии менее 1 года, уровень гемоглобина меньше нормальных значений, уровень кальция крови более 2,5 ммоль/л, уровень лактатдегидрогеназы, превышающий норму более чем в 1,5 раза, состояние больного по шкале Карновского менее 80% [27].

Хирургические вмешательства в основном представляют собой резекции органа, выбор которых зависит от локализации опухоли: панкреатодуоденальная резекция, дистальная резекция или панкреатэктомия. Энуклеация, по мнению C. Bassi и соавт. [28], сопровождается большей частотой рецидивов по сравнению с резекцией: 50% против 18%, однако количество наблюдений в данном исследовании невелико (всего 6 энуклеаций и 11 резекций). Более того, частота панкреатических фистул после энуклеации выше [28]. В исследовании A. Zerbi и соавт. [6] частота этого осложнения достигает 39,1%. Выбирая тот или иной вид хирургического лечения, необходимо учитывать риски и ожидаемое качество жизни после операции.

Таким образом, пациенты, перенесшие нефрэктомию по поводу почечно-клеточного рака, нуждаются в пожизненном мониторинге, так как отдаленные метастазы могут появляться через многие годы после операции. При выявлении у подобных пациентов очаговых образований в поджелудочной железе в круг дифференциальной диагностики следует включать метастазы почечно-клеточного рака. Все пациенты с метастатическим поражением поджелудочной железы должны обсуждаться мультидисциплинарной командой с оценкой всех возможных рисков и преимуществ хирургического лечения и системной терапии. Наиболее подходящими кандидатами для хирургического удаления метастазов почечно-клеточного рака из поджелудочной железы являются пациенты с изолированным и резектабельным поражением органа, с хорошим прогнозом по MSKCC/Motzer и благоприятным общим статусом. Предпочтение следует отдавать резекции поджелудочной железы, так как при энуклеации опухоли чаще наблюдают интрапанкреатический рецидив. При плохом онкологическом прогнозе и высоком риске хирургического лечения системная терапия таргетными препаратами позволяет добиться приемлемых показателей стабилизации заболевания и выживаемости пациентов.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва, Россия

ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, Москва, Россия

Хирургическое отделение опухолей печени и поджелудочной железы Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва

Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва

Метастазы рака почки в поджелудочную железу: опыт хирургического лечения

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;(9): 25‑31

Цель исследования — оценить результаты хирургического лечения больных метастазами рака почки (РП) в поджелудочную железу (ПЖ). Материал и методы. В ретроспективное исследование включены 54 пациента, прошедших хирургическое лечение по поводу метастазов РП в ПЖ с 1995 по 2018 г. в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина и НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского. Характер поражения ПЖ: 1) синхронное — 6 (11%) случаев, метахронное — 48 (89%); 2) изолированное — 30 (56%), сочетанное — 24 (44%); 3) солитарные метастазы — 35 (65%), единичные — 14 (26%), множественные — 5 (9%). Спектр вмешательств на ПЖ: дистальная резекция — 30 (55%), панкреатодуоденальная резекция (ПДР) — 12 (21%), панкреатэктомия — 6 (12%), резекция головки — 3 (6%), ПДР и дистальная резекция с сохранением тела железы — 1 (2%), срединная резекция — 1 (2%), криодеструкция опухоли — 1 (2%). Результаты. Медиана объема кровопотери 950 мл (межквартильный интервал 400—1800 мл). Частота послеоперационных осложнений 52%, 90-дневная послеоперационная летальность 6%. Общая 5-летняя выживаемость 74±7%, медиана 84 мес. Выводы. Хирургический метод позволяет достичь приемлемых непосредственных и отдаленных результатов при синхронных и метахронных, солитарных и множественных метастазах РП в ПЖ, включая случаи поражения других органов, и может рассматриваться в качестве лечебной тактики у этой категории больных.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва

ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, Москва, Россия

Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва

Большинство неоплазий поджелудочной железы (ПЖ) являются первичными. Метастазы опухолей других локализаций встречаются редко, составляя по клиническим данным около 2—5% всех опухолевых заболеваний [1, 2]. Наиболее частым источником метастазирования в данный орган является рак почки (РП) [1]. Кроме того, в ПЖ выявляются метастазы рака легкого, толстой кишки, молочной железы, меланомы. Но если при перечисленных заболеваниях поражение ПЖ, как правило, является одним из проявлений обширной опухолевой диссеминации, исключающей возможность оперативного вмешательства [3], то при РП оно нередко носит изолированный характер или сочетается с единичными метастазами в других органах. Вопрос о роли хирургического метода в этой ситуации остается открытым.

Цель исследования — анализ исходов хирургического лечения больных с метастазами РП в ПЖ.

Материал и методы

В ретроспективное исследование включены пациенты, прошедшие хирургическое лечение по поводу метастазов РП в ПЖ с 1995 по 2017 г. в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина и НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского. Выполнен анализ клинико-демографических данных, патоморфологических характеристик первичной опухоли и метастазов в ПЖ, характера оперативных вмешательств, непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения, состояния больных в отдаленные сроки после операции (табл. 1 и 2). Таблица 1. Клинико-демографические характеристики Таблица 2. Характеристики первичной опухоли, % Статистический анализ выживаемости проводили методом Каплана—Майера с помощью пакета программ Statistica («StatSoft Inc», США).

Результаты

У 54 больных, вошедших в исследование, прогноз в соответствии с критериями MSKCC/IMDC в большинстве случаев был благоприятным. Метахронное поражение ПЖ — 48 (89%) наблюдений — преобладало над синхронным — 6 (11%) случаев. Хотя сроки обнаружения метахронных метастазов варьировали от 1 года до 19 лет, преимущественно они выявлялись спустя многие годы после удаления первичной опухоли: медиана времени составила 10 лет (межквартильный интервал (МКИ) 6—12 лет). При этом поражение ПЖ было первым клинико-инструментальным проявлением прогрессирования после нефрэктомии/резекции почки у 32 (60%) больных, из них у 9 в сочетании с очагами в других органах. Медиана времени до первого проявления прогрессирования составила 7,5 года (МКИ 5—12 лет), поскольку у 6 пациентов в сроки от 1 года и менее поражению ПЖ предшествовали метастазы иных локализаций.

Изолированное поражение ПЖ выявлено в 30 (56%) наблюдениях, сочетанное — в 24 (44%). Метастазы в ПЖ расценивались как сочетанные при наличии поражения других органов при условии, что временной интервал между их выявлением составлял не более 12 мес. Время от удаления первичной опухоли до выявления как изолированных, так и сочетанных метастазов в ПЖ достоверно не различалось.

Характер вмешательств на ПЖ определялся количеством, размерами и локализацией метастазов. При синхронном поражении преобладали солитарные метастазы в теле и хвосте ПЖ. У 5 (9%) больных в этой группе дистальная резекция (ДР) ПЖ сочеталась с нефрэктомией, включая 2 тромбэктомии из нижней полой вены (в одном наблюдении опухолевый тромб распространялся на 3 см от устья почечных вен, в другом доходил до устья печеночных вен). У 2 (4%) больных одномоментно удалены метастазы в контралатеральном надпочечнике, паранефральной клетчатке и клетчатке ворот селезенки. В 1 (2%) наблюдении выполнена дуоденумсохраняющая резекция головки ПЖ по поводу синхронного метастаза, диагностированного спустя 3 мес после нефрэктомии.

В группе метахронного поражения также преобладали стандартные операции: ДРПЖ, включая 2 спленосохраняющих, у 25 (46%), панкреатодуоденальная резекция (ПДР), включая 2 привратникосохраняющих, у 12 (22%), панкреатэктомия (ПЭ) у 6 (11%). У 1 больного в группе ПЭ выполнена ДРПЖ спустя 3 года после нефрэктомии, а через 9 лет — экстирпация культи ПЖ в связи с повторным развитием метастазов. В отдельных случаях выполнены такие атипичные вмешательства, как ПДР и дистальная резекция с сохранением тела железы у 1 (2%), срединная резекция у 1 (2%), плоскостная резекция головки у 2 (4%), энуклеация метастазов из головки у 2 (в сочетании с ДРПЖ), криодеструкция опухоли у 1 (2%). Операции, выполненные в связи с метастатическим поражением других органов, указаны в табл. 3. Таблица 3. Вмешательства на других органах по поводу метастазов рака почек Примечание. ПЖ — поджелудочная железа. 1 — Метастазы в надключичных лимфатических узлах слева, 2 — метастаз в стенке восходящей ободочной кишки, представленный крупнососочковыми изъязвляющимися разрастаниями площадью 6×7 см, 3 — в одном случае адреналэктомия выполнена по поводу локального рецидива, 4 — метастаз в подкожно-жировой клетчатке.

При всех вмешательствах на ПЖ медиана объема интраоперационной кровопотери составила 950 мл, медиана времени операции — 195 мин.

Радикальные операции выполнены у 48 (89%) больных. Адъювантную терапию в таких случаях не назначали, что соответствует современным рекомендациям [4, 5]. Циторедуктивный характер вмешательств у 6 больных обусловлен отказом от ПЭ в пользу ДРПЖ, в том числе при наличии 2 метастазов в головке ПЖ размером 4 и 8 мм у 1 больного, метастазами в легких у 4, множественным опухолевым поражением единственной почки у 1.

Гистологическое исследование операционного материала показало, что во всех случаях метастазы в ПЖ представлены светлоклеточным вариантом почечно-клеточного рака без микроскопических элементов опухоли в крае резекции. В отдельных случаях с целью дифференциальной диагностики в первую очередь с нейроэндокринными опухолям проводили иммуногистохимическое исследование. Среднее расстояние до края резекции составило 1,5±1,2 см. Как правило, опухолевые узлы имели округлую форму и были окружены псевдокапсулой. Они располагались в основном в толще ткани ПЖ, иногда поверхностно с пролабированием капсулы органа, но без истинной инвазии парапанкреатической клетчатки. В 2 наблюдениях интрапаренхиматозные узлы сочетались с метастазами, расположенными по капсуле органа. Солитарные метастазы в ПЖ отмечены в 34 (65%) случаях, единичные (2—3 узла) — в 13 (25%), множественные (включая 1 случай тотального замещения ткани ПЖ опухолью) — в 5 (10%). Частота поражения отделов ПЖ: головка — 25 (46%) случаев, тело — 26 (48%), хвост — 20 (37%). Средний размер метастазов в ПЖ в целом составил 3,3±1,9 см, локализованных в головке — 3,8±2 см (от 7 мм при множественном до 8 см при солитарном поражении головки). Несмотря на большие размеры опухолевых узлов (от 4 до 8 см в 33% случаев) и в ряде случаев интимное прилежание к магистральным сосудам, истинной их инвазии не установлено, в том числе у больного с метастатическим поражением головки и перешейка ПЖ с компрессией мезентерикопортального сегмента вен и регионарной портальной гипертензией. Лишь в 1 случае выполнена пристеночная резекция верхней брыжеечной/воротной вены при подозрении на ее вовлечение, что не нашло подтверждения при гистологическом исследовании. Прорастание в двенадцатиперстную кишку установлено у 2 больных, в общий желчный проток — у 1, кроме того, желчная гипертензия обнаружена у 1 больного.

Частота послеоперационных осложнений представлена в табл. 4. Таблица 4. Частота осложнений в группах, абс. (%) Примечание. ДРПЖ — дистальная резекция поджелудочной железы, ПДР — панкреатодуоденальная резекция, ПЭ — панкреатэктомия, 1 — включая 2 случая энуклеации метастазов из головки в комбинации с ДРПЖ, 2 — под панкреатическим свищом в данной работе подразумевается примесь панкреатического сока в отделяемом по дренажу в течение от 7 дней и более, 3 — ПДА — панкреато (тико)-дигестивный анастомоз, 4 — БДА — билиодигестивный анастомоз, 5 — в группе «атипичные» ПДА сформирован в 2 случаях, 6 — в 1 наблюдении абсцесс в левом поддиафрагмальном пространстве брюшной полости выявлен спустя 4 мес после резекции ПЖ, 7 — сахарный диабет, развивающийся в 100% случаев после ПЭ, рассматривается в данной работе как функциональное последствие и не учитывается среди осложнений. Осложнения отмечены у 52% всех больных (ранние у 52%, поздние у 2%), у 75% в группе ПДР, у 46% в группе ДРПЖ, у 33% в группе ПЭ и у 75% при атипичных вмешательствах.

Девяностодневная послеоперационная летальность, составившая 6% (3 больных), была обусловлена панкреонекрозом после ПДР у 2 пациентов и поздними инфекционными осложнениями на фоне панкреатического свища после комбинированной ДРПЖ, нефрэктомии, резекции контралатерального надпочечника. Выраженное снижение качества жизни отмечено в группе ПЭ вследствие развития сахарного диабета и синдрома мальдигестии.

При первичном обследовании метастазы РП обнаруживают в 25% случаев. После хирургического лечения по поводу локализованных форм они выявляются еще у 30—50% больных в различные сроки, преимущественно (в 85% наблюдений) в ближайшие 3 года [6, 7]. Но в отдельных случаях дистантные метастазы реализуются спустя многие годы и десятилетия после удаления первичной опухоли [8]. ПЖ является специфичной локализацией для этого варианта метастазирования. Ее поражение может стать первым и единственным клинико-инструментальным проявлением прогрессирования, что свидетельствует о неагрессивном, индолентном течении опухолевого процесса [9, 10]. Наиболее обоснованным объяснением патогенеза представляется концепция «семян и почвы», согласно которой данный орган представляет собой благоприятную среду для развития в нем отдаленных гематогенных метастазов РП [11]. Однако конкретные молекулярно-биологические механизмы пока не выяснены. При этом возможность лимфогенного и локального гематогенного метастазирования полностью не исключается [11].

Системная таргетная терапия в лечении диссеминированного РП в настоящее время занимает ведущее место. Хирургический метод, согласно современным рекомендациям NCCN [12], ESMO [4], RUSSCO [5], рассматривается в качестве возможного лечебного подхода у отдельных больных РП с солитарными или единичными метастазами [12]. Однако резекция ПЖ в такой клинической ситуации остается предметом дискуссий [13].

В клинической практике мы отдаем предпочтение хирургическому методу лечения, задачей которого является полное удаление всех макроскопических проявлений опухолевого процесса. При изолированном поражении ПЖ это позволяет достичь 5-летней ВБП примерно у половины больных. После операций, включающих удаление сочетанных метастазов в других органах, 5-летняя ВБП не достигнута. Тем не менее достоверных различий в ОВ между двумя этими группами не получено.

Резектабельность опухолей ПЖ определяется главным образом степенью вовлечения магистральных сосудов. В противоположность протоковому раку метастазы РП отличает высокий уровень резектабельности, что объясняется редким прорастанием магистральных сосудов даже при крупных размерах опухолевых очагов.

Для метастатического поражения ПЖ при РП в целом характерно неосложненное течение, обусловленное неинвазивным характером опухолевого роста. Однако описаны случаи механической желтухи, дуоденального кровотечения и др. У отдельных больных мы также наблюдали механическую желтуху, декомпенсированный дуоденальный стеноз (на фоне метастаза в головке ПЖ размером до 8 см), тонкокишечную непроходимость. Не все из них были радикально оперированы вследствие распространенности заболевания и тяжести состояния.

Несмотря на высокий уровень осложнений, в 86% случаев они соответствовали I—III степени по классификации Clavien—Dindo. Наш опыт свидетельствует о том, что в целом уровень послеоперационных осложнений сопоставим при резекциях ПЖ по поводу метастазов РП, протокового рака [15], нейроэндокринных опухолей [16]. Однако в структуре осложнений большую долю занимают панкреатические свищи, что, по-видимому, обусловлено присутствием в 92% случаев при панкреатических метастазах таких факторов риска, как «мягкая» ПЖ и узкий вирсунгов проток. Это согласуется и с данными других авторов [17].

Редкость выявления метастазов в парапанкреатических лимфатических узлах на момент резекции и, что не менее важно, отсутствие прогрессирования в виде появления в них метастазов в отдаленные сроки ставит под сомнение необходимость лимфодиссекции. Однако с учетом того, что на предоперационном этапе бывает сложно провести дифференциальную диагностику с нейроэндокринными опухолями, отказ от лимфодиссекции возможен только при наличии убедительной морфологической/иммуноморфологической верификации диагноза и отсутствии признаков вовлечения парапанкреатических лимфатических узлов по инструментальным данным.

Заключение

Таким образом, достигнутые приемлемые непосредственные и отдаленные результаты позволяют рассматривать хирургический метод в качестве возможного лечебного подхода при метастазах РП в П.Ж. Решение о выборе лечебной тактики в каждом случае должно приниматься мультидисциплинарной командой с обязательным участием онкохирурга. Наличие резектабельных солитарных, единичных метастазов иных локализаций, множественное поражение самой ПЖ не ухудшает результаты и не должно являться противопоказанием к хирургическому лечению.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Патютко Ю.И., Котельников А.Г., Кригер А.Г., Проскуряков И.С., Галкин Г.В., Поляков А.Н., Файнштейн И.А. Метастазы рака почки в поджелудочную железу: опыт хирургического лечения. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;9:25-31.

Читайте также: