Меланома родинки при беременности
Обновлено: 19.04.2024
Это одна из важнейших проблем в практике лечения больных меланомой. Различные ее аспекты до сих пор остаются спорными. Неоднозначны взгляды на тактику ведения беременных женщин, страдающих меланомой и даже пигментными невусами.
Известно, что клиническое течение меланомы кожи у женщин имеет определенные особенности. По сводным данным, заболеваемость женщин почти вдвое выше, чем мужчин, а исход заболевания у них более благоприятный. Некоторые авторы отмечают увеличение частоты меланомы среди девушек. Весьма интересны данные, полученныепри изучении характера клинического течения и результатов лечения 394 женщин, больных меланомой кожи I стадии по Сильвену, в зависимости от репродуктивных факторов. Все больные получили радикальное лечение. Отмечено профилактическое влияние значительного числа родов (двое и более) на заболеваемость меланомой кожи. Выявлена статистически достоверная обратная линейная зависимость между возрастом менархе и результатами пятилетней выживаемости больных меланомой: чем в более раннем возрасте наступает половое созревание, тем благоприятнее прогноз. Установлена статистически достоверная прямая линейная корреляция между количеством родов в анамнезе и результатами пятилетней выживаемости больных: прогноз лучше у многорожавших женщин. В других исследованиях, основанных на большом клиническом материале (1459 больных), показано, что предшествующая беременность не оказывает заметного влияния на течение заболевания и прогноз зависит главным образом от стадии меланомы.
Влияние текущей беременности на прогноз меланомы оценивают в современной литературе неоднозначно: от признания факта о безусловном отрицательном влиянии беременности до утверждения о существенном преувеличении ее значения как прогностически неблагоприятного фактора.
В ряде авторитетных работ, в том числе ставших уже классическими, авторы указывают на то, что беременность и лактация не только стимулируют малигнизацию невусов, но и способствуют усиленному росту злокачественных пигментных новообразований, раннему и обширному метастазированию, быстрой гибели больной. Более того, беременность, возникшая после успешного лечения меланомы, может оказаться своеобразным «толчком» к гематогенному метастазированию. Это дало основание полагать, что беременность женщинам со злокачественной пигментной опухолью категорически противопоказана, и отсюда следовала традиционная рекомендация об обязательном ее прерывании. Драматизировать ситуацию не следует. Учитывая, что меланома отличается многочисленными вариантами и особенностями течения и прогноза в зависимости от целого ряда факторов, надо подходить к проблеме прерывания или сохранения беременности при меланоме строго индивидуально. В последнее десятилетие появился ряд работ, свидетельствующих о необходимости именно такого подхода.
В каждом конкретном случае решают следующие весьма важные в практическом плане вопросы: определяют, относится ли опухоль к доброкачественным пигментным образованиям; устанавливают показания для сохранения беременности или выполнения аборта при меланоме; корректируют тактику лечения больных меланомой в связи с беременностью; определяют отношение к последующей беременности после радикального лечения по поводу меланомы.
В связи с опасностью и высокой вероятностью злокачественной трансформации пигментных невусов в период беременности необходимо тщательнее наблюдать за ними. Невусы, подвергающиеся травматизации, особенно образования меланомоопасной группы, целесообразно удалить с профилактической целью.
При выборе тактики в отношении беременности определяющими являются, при прочих равных условиях, стадия заболевания и срок беременности.
Установлено, что прогноз жизни больных меланомой тесно связан со стадией заболевания; при сочетании локальной меланомы и беременности происходит ухудшение отдаленных результатов, а при локально-регионарной стадии и меланоме с отдаленными метастазами беременность не оказывает существенного влияния на продолжительность жизни. Отмечено стимулирующее влияние беременности на возникновение метастазов первичной опухоли в регионарных лимфатических узлах; при синхронном сочетании меланомы кожи и беременности прогноз ухудшается только у женщин со II стадией заболевания по Сильвену.
Считают, что при благоприятном индивидуальном прогнозе жизни следует ограничиться адекватным хирургическим вмешательством и создать у больной и родственников установку на сохранение беременности и нормальные роды. При неблагоприятном прогнозе жизни, установленном по совокупности клинических и морфологических признаков, окончательное решение, по мнению авторов, остается за женщиной и ее родными, которых информируют о непредсказуемости течения заболевания.
При локально-регионарном процессе, а также меланоме с метастазами в коже, подкожной клетчатке или лимфатических узлах за пределами регионарной зоны и висцеральных метастазах в первой половине беременности однозначно показано прерывание беременности. После медицинского аборта приступают к специальному лечению по поводу меланомы, объем и характер которого определяется стадией процесса.
Во второй половине беременности при любой стадии болезни считают обоснованным донашивание плода. Хирургическое лечение проводят в соответствующем объеме под адекватным обезболиванием. Дополнительное же лечение (химиотерапия, облучение, иммунотерапия и др.) начинают и проводят в послеродовом периоде, разумеется при искусственном вскармливании ребенка.
Последующие беременности и роды разрешают лишь спустя 5—6 лет после радикального излечения меланомы, причем только пациенткам с I стадией заболевания. Если женщина забеременела раньше указанного срока, рекомендуют медицинский аборт.
Приведенные рекомендации не являются абсолютными. Они носят ориентировочный характер и могут быть использованы только с учетом достоверных факторов индивидуального прогноза, конкретной клинической и жизненной ситуации. Тем не менее следует подчеркнуть, что, принимая ответственное решение о сохранении беременности, необходимо помнить о реальном неблагоприятном влиянии ее на прогноз жизни при меланоме.
Метастазирование меланомы у беременной
Низкий риск метастазирования злокачественных новообразований в плаценту связан с несколькими факторами. Один из них — резистентность плаценты к метастазированию, которая была показана на моделях животных. Механизм резистентности плаценты плохо изучен.
Хотя меланома встречается очень редко при беременности, если сравнивать с другими злокачественными новообразованиями, почти половина всех опухолей метастазирует в плаценту, около 90 % метастазов в плаценту и плод дает меланома.
Было описано несколько случаев трансплацентарного распространения меланомы с последующей гибелью плода или новорожденного. Это событие чрезвычайно редко и бывает лишь при массивном гематогенном метастазировании. Schneiderman и соавт. сообщали о первичной меланоме плода, повлекшей за собой смерть новорожденного.
Микроскопические метастазы были обнаружены в легких, печени и в хориальных ворсинах плаценты, но при этом не было найдено ни одного метастаза в межворсинчатом пространстве. Через год после родов мать не имела никаких признаков болезни. Moller и соавт. сообщали о метастазировании меланомы в межворсинчатые синусы плаценты.
Опухолевые клетки также обнаруживали в крови пуповины плода. Мать умерла после родов, ребенок выжил. Беременным с диссеминированным заболеванием или рецидивом проводят УЗИ, чтобы установить наличие опухоли у плода. Особое внимание следует уделять толщине плаценты, а также размеру печени и селезенки плода.
Необходимо провести тщательный анализ пуповинной крови и ткани плаценты на наличие опухолевых клеток. Далее будет подробно обсуждаться способность меланомы к метастазированию в плод и плаценту.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Частота и течение меланомы при беременности
В ней сообщалось о 10 беременных с меланомой, из которых 5 человек умерло в течение 30 месяцев после постановки диагноза. В дальнейшем также были публикации по данному вопросу. В одних работах сообщалось, что отсутствует разница в течении и прогнозе меланомы у беременных и в контрольной группе женщин с одними и теми же возрастными параметрами и стадией опухоли. В других публикациях указывалось об отрицательном влиянии беременности на течение меланомы (возникновение метастазов, в том числе в плаценту).
Гипотеза основывалась на наличии у беременных гиперпигментаций и повышения уровня многих эндогенных гормонов, в том числе эстрогенов, прогестерона и меланоцитостимулирующего гормона. Считалось, что их повышение приводит к усилению пигментации кожи, увеличению размеров родимых пятен и возможной злокачественной трансформации невусов/ В дальнейших исследованиях было выявлено отсутствие рецепторов эстрогенов в диспластических невусах и меланоме. В 2003 г. опубликована статья, где на основании анализа большого количества случаев меланомы сделан вывод об отсутствии разницы в прогнозе у беременных и в контрольной группе.
У беременных с меланомой средний возраст при постановке диагноза был 30 лет (диапазон — 18—46 лет), в контрольной группе — 36 лет (диапазон — 17—45 лет). У беременных с меланомой кожи медиана наблюдения составила 106 месяцев (диапазон — 3—260 месяцев), в контрольной группе — 109 месяцев (диапазон — 1—356 месяцев).
Все пациенты при установлении диагноза имели I или II стадию опухолевого процесса. У беременных с изначально диагностируемой I стадией меланомы кожи 10-летняя безрецидивная выживаемость составила 88%, в контрольной группе — 86%, с изначально диагностируемой II стадией — соответственно 67 и 73%. У беременных с изначально диагностируемой I стадией меланомы кожи 10-летняя общая выживаемость составила 94%, в контрольной группе — 90%, с изначально диагностируемой II стадией — соответственно 82 и 81%.
Обращено внимание на тот признак, что у беременных толщина опухоли была несколько больше (в среднем — 2,0 мм, в контрольной группе — 1,7 мм), но эти показатели не отразились на прогнозе. Аналогичные данные по толщине меланомы были обнаружены также в других публикациях. Кроме того, выяснено, что на возникновение и течение меланомы у беременных не влияет прием гормональных препаратов при ведении пациенток с экстракорпоральным оплодотворением. Также обнаружено, что прием противозачаточных лекарств не влияет на развитие меланомы и на ее течение в послеоперационном периоде.
Таким образом, в настоящее время считается, что экзогенные гормональные препараты и гормональные изменения у беременных не стимулируют возникновение и рост меланомы кожи, а также не способствуют генерализации опухолевого процесса у этой категории пациентов.
В связи с этим беременным женщинам с меланомой следует проводить такое же хирургическое лечение, как и небеременным пациенткам. Однако при беременности могут быть противопоказаны некоторые химиотерапевтические и иммунологические схемы лечения. Стандартных определенных рекомендаций пациенткам по планированию беременности после первого случая постановки диагноза и лечения меланомы не существует. При консультировании рекомендации должны даваться максимально полно и индивидуально в каждом случае, главным образом в зависимости от риска рецидива (в соответствии со стадией на момент постановки диагноза), а также от соотношения желания забеременеть и риска. В целом в зависимости от этих факторов рекомендуется выждать пять лет.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Меланома у беременной - клиника, прогноз
Из 50 больных, умирающих от онкологического заболевания в США, один погибает от меланомы. Частота данного заболевания увеличивается. Ежегодно регистрируется примерно 10 000 женщин 20—40 лет с диагнозом меланомы. Врожденные невусы могут быть обнаружены уже у 6-месячного младенца. Все невусы имеют повышенный риск малигнизации.
Врожденные меланоцитарные невусы обнаруживают у 2 % новорожденных. Гигантские врожденные невусы могут занимать огромную поверхность тела. Позднее появляются невусы, известные как родимые пятна или приобретенные меланоцитарные невусы.
Родимые пятна составляют более 95 % невусов и подразделяются на пограничные, сложные и внутридермальные невусы. Другой тип — голубой невуе — как правило, появляется на тыльной поверхности конечностей и имеет низкую степень малигнизации. Тем не менее необходимо проводить биопсию любых невусов, вызывающих подозрение (врожденных, доброкачественных, голубых).
Симптомы, предвещающие трансформацию невусов, связанную с развитием меланомы, следующие: асимметрия, неровный край, изменение окраски и увеличение диаметра. Все меланомы вначале маскируются под невусы. В среднем человек имеет 15—20 невусов. Удалить все невусы в качестве профилактики невозможно. Поражения на ступнях, ладонях, половых органах и других областях, которые могут механически повреждаться одеждой, особо опасны, и их следует удалять еще в детстве.
Существует 5 основных типов меланомы. Чаще всего встречается поверхностно распространяющаяся меланома — 70—75 % случаев. До инвазии она имеет тенденцию к горизонтальному росту. Приблизительно в 15 % случаев выявляют узловую меланому, которая более инвазивна. На поверхности, подвергающейся вредному солнечному излучению, развивается злокачественное лентиго.
У темнокожих людей на ладонях и подошвах можно обнаружить лентигинозную меланому. Беспигментная меланома редко встречается, и ее трудно диагностировать.
В 2001 г. American Joint Committee on Cancer опубликовал окончательную версию классификации кожной меланомы. Внимание обращалось как на глубину инвазии, так и на степень поражения локальной и регионарной тканей. Новая система объединила в себе классификации по Кларку и по Бреслоу. Классификация по Кларку основана на степени инвазии эпидермиса и дермы.
Прогноз для больного хорошо соотносится с этой классификацией. I стадия меланомы по Кларку — поражение in situ, лимфодиссекцию не проводят. II стадия по Кларку характеризуется поверхностной инвазией кожи с метастазами в лимфоузлах. У 1—5 % больных проводят избирательную лимфодиссекцию. IV и V стадии по Кларку характеризуются метастазированием в регионарные лимфоузлы. Приблизительно у 40 — 70 % больных необходимо проводить лимфаденэктомию как этап первичного лечения.
Некоторые практикующие врачи используют классификацию по Бреслоу. Она основана на толщине поражения. Поражения более 4 мм чаще дают отдаленные метастазы. При поражении 1,5—4,0 мм в 57 % случаев наблюдают метастазирование в регионарные лимфоузлы и в 15 % — отдаленные метастазы. При поражении 0,76—1,5 мм риск метастазов в регионарных лимфоузлах составляет 25 %, а отдаленного метастазирования — 8 %. Поражения не более 0,75 мм, как правило, не дают метастазов.
Ранее считалось, что беременность оказывает отрицательное влияние на течение меланомы. Средний возраст больных с меланомой составляет 45 лет, причем 35 % больных — женщины детородного возраста. Полагали, что беременность могла способствовать индукции или обострению меланомы. Сообщали о частичной или полной регрессии меланомы после родов.
Stewart описывает случай 3-кратного рецидивирования опухоли; каждый рецидив развивался спустя несколько недель после родов. Женщины имеют лучшие показатели по продолжительности жизни, чем мужчины. Это наводит на мысль о том, что гормональные механизмы воздействуют на поведение меланомы. Современные исследования не подтверждают неблагоприятного влияния беременности на течение меланомы.
После 2-го месяца беременности повышается продукция меланоцитостимулирующего гормона гипофизом. Активность этого гормона также увеличивается вследствие повышения уровня адрено-кортикотропного гормона у беременных. Это приводит к гиперпигментации, которая у беременных часто наблюдается на сосках, вульве, белой линии живота; ранее существующие невусы становятся более выраженными.
В исследованиях на беременных животных было показано повышение уровня циркулирующих эстрогенов, которые контролируют активность меланоцитов. Это навело на мысль о том, что беременность может стимулировать развитие меланомы. В результате возникло несколько мифов о взаимосвязи меланомы и беременности:
• беременность повышает риск меланомы;
• беременность ухудшает прогноз;
• последующая беременность отрицательно влияет на прогноз и рсцидивирование;
• пероральные контрацептивы и ЗГТ противопоказаны женщинам с меланомой в анамнезе, т. к. теоретически гормоны могут воздействовать на меланоциты.
Ни одно из этих предположений научными исследованиями не подтвердилось.
В 1951 г. Pack и Scharnagel опубликовали результаты исследования у 1050 больных меланомой. 10 пациенток были беременны, 5 из них умерли через год после диагностирования меланомы. Основываясь на полученных данных, авторы предположили, что меланома у беременных ведет себя более агрессивно. Последующие исследования опровергли это предположение.
В 1960 г. George и соавт. провели сравнительное исследование, в которое вошло 115 беременных с меланомой и 330 женщин контрольной группы. Было обнаружено, что у беременных раньше происходит метастазирование в регионарные лимфоузлы, но не выявлено никаких статистически значимых различий по прогнозу в зависимости от стадии заболевания. Эти данные противоречили гипотезе, выдвинутой Pack и Scharnagel.
В 1961 г. White и соавт. сообщили о клиническом исследовании, в которое вошла 71 женщина (15— 39 лет). У 30 из них меланома была диагностирована во время беременности. 5-летняя выживаемость для беременных составила 73 %, для небеременных — 54 % (п = 41). На основании полученных данных был сделан вывод о том, что беременность не оказывает отрицательного влияния на прогноз при меланоме.
Несмотря на эти данные, многие специалисты рекомендуют избегать беременности в течение 3 лет после хирургического вмешательства, т. к. в этот период повышен риск рецидива. Очевидно, что рекомендации должны быть индивидуальными в соответствии с размером, глубиной инвазии и степенью диссеминации опухоли. Сомнительным остается предположение о том, что беременность может препятствовать развитию рецидива.
Если больной переживает 5-летний период без рецидива, то в 95 % случаев возникает долгосрочная ремиссия. Беременность не влияет на частоту рецидивов меланомы и продолжительность жизни.
Современные исследования показали отсутствие отличий в продолжительности жизни у беременных и небеременных с меланомой. MacKie и соавт. обследовали 388 женщин с I стадией меланомы. В зависимости от времени проведения лечения их разделили на четыре группы: 85 больных лечились до беременности, 92 — во время, 143 — после завершения и 68 — между беременностями.
Плохие прогностические факторы (например, большая толщина опухоли и развитие опухоли на голове, шее и туловище) чаще отмечаются у беременных, чем у небеременных. Однако многовариантный анализ показал, что беременность не влияет на прогноз.
В 1998 г. Grin и соавт. провели контролируемое клиническое исследование по определению влияния беременности на прогноз у больных с меланомой. Для оценки риска меланомы после применения пероральных контрацептивов и ЗГТ использовали эпидемиологические данные. Исследователи заключили, что выявление меланомы до, во время или после беременности не влияет на 5-летнюю выживаемость. Применение пероральных контрацептивов и ЗГТ не увеличивает риск меланомы.
Недавно было проведено ретроспективное исследование, в которое вошло 185 беременных с диагнозом меланомы и 5348 небеременных того же возраста и с тем же диагнозом. Lens и соавт. не отметили никаких статистически значимых различий в общей продолжительности жизни.
Более неблагоприятный прогноз был у женщин с опухолью большей толщины или меланомой головы, шеи или туловища, чем у женщин с опухолью меньшей толщины или меланомой конечностей. Беременность ни на момент диагностирования меланомы, ни после ее установления не имеет значительного влияния на продолжительность жизни.
В кумулятивное ретроспективное исследование типа «случай-контроль» было включено 450 беременных с меланомой. Локализация первичной опухоли не различалась, отличий в продолжительности жизни также не было. Многофакторные анализы выявили, что только стадия заболевания при диагностировании меланомы, а не беременность влияет на прогноз. Таким образом, беременность не ухудшает прогноза заболевания, если сравнивать с группой небеременных с той же стадией заболевания.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Меланома — это злокачественная опухоль, происходящая из меланоцитов и клеток невусов. Меланоцит — клетка, находящаяся в коже и синтезирующая пигмент, окрашивающий кожу (меланин). Невусы — это скопления меланоцитов в коже, называемые в быту родинками. Меланома может развиваться из невусов и на чистом участке кожи.
Почему опасна меланома?
Меланома прорастает несколько слоев кожи, разрушая ее, распространяется по лимфатическим и кровеносным сосудам в другие органы (легкие, головной мозг, печень), где возникают очаги ее роста (метастазы). В результате нарушения деятельности органов и тканей, пораженных опухолью наступает смерть.
Как часто встречается меланома?
Заболеваемость меланомой составляет 14 случаев заболевания на 100 000 населения. За последние годы заболеваемость меланомой растет, при этом меланома стала чаще встречаться у молодых людей.
Каковы факторы риска?
Меланома одинаково часто встречается у мужин и женщин. Средний возраст, в котором встречается меланома, составляет 45 лет. При заболевании одного из кровных родственников, риск возникновения меланомы у других повышается. Наиболее значимыми факторами риска являются эпизоды избыточного воздействия солнечного излучения, особенно в детском возрасте, значительное количество родинок.
Как образуется меланома?
В результате мутаций меланоцитов образуются злокачественные клетки, которые дают начало опухоли.
Каковы признаки меланомы?
Обычно меланомы обладают несимметричной формой и распределением пигмента. Края меланомы имеют неправильную форму (зубчатую, заостренную). Нередко при дотрагивании меланома начинает кровоточить. Цвет меланомы обычно коричневый, нередко с оттенками голубого, серого, розового, красного цвета. Обычно меланома более 6 мм в диаметре, однако маленький размер опухоли не исключает меланомы.
Каковы признаки злокачественного перерождения родинки?
Родинка изменяется в размерах, форма ее становится неправильной, около «родинки» могут возникать другие «родинки». Родинка при озлокачествлении может изменять свой цвет. Выпадение волос из родинки, также является неблагоприятным признаком. Появление крови при незначительном дотрагивании до родинки также является одним из признаков возможного озлокачествления.
Что ждет при посещении врача?
Врач-онколог проводит осмотр кожи и подозрительного образования, проводит ощупывание лимфоузлов. При подозрении на меланому выполняется мазок-отпечаток. Предметное стекло прикладывают к опухоли, после чего отправляют в лабораторию для исследования под микроскопом. Также может проводится ультразвуковое исследование увеличенных лимфоузлов, печени. Дополнительно может проводится рентгенография легких.
Как лечат меланому?
При I и II стадии опухоли, которые зависят от глубины прорастания опухоли, удаление опухоли приводит к хорошим результатам. При I стадии 10-летняя выживаемость составляет 93 процентов, то есть 93 процентов больных живут более 10 лет. При II стадии данный показатель составляет 68 процентов. При III стадии 10 летняя выживаемость составляет 40 процентов, при IV стадии — 0 процентов.При III стадии, когда возникают метастазы метастазы в лимфатические узлы проводится удаление опухоли и лимфоузлов (лимфаденэктомия). Лечение после операции дополняют химиотерапией (основной компонент схем — дакарбазин) и иммунотерапией (интерфероны). При IV стадии меланомы проводят химиотерапию.
Читайте также: