Маркировка кожи при лучевой терапии
Обновлено: 09.05.2024
В докладе будет дана примерная схема основных вопросов, которые задают себе, врачу и медицинским сестрам больные с онкологическими заболеваниями, которым назначают лучевое лечение. Любой больной, а тем более онкологический, потрясен свалившейся на него бедой, он боится и не знает, как себя дальше вести, в чем искать опору. В этой ситуации кроме лечащего врача такую поддержку больные могут найти только у сестры, поскольку большую часть времени они общаются именно с нами. Найти нужные слова и правильно подготовить больного к процессу лечения, ответить на интересующие его вопросы - наш долг и обязанность, но еще это должно идти от сердца, от сострадания.
Ниже дается перечень вопросов, ответы на которые должны, на наш взгляд, знать сестры, чтобы помочь больному успешно пройти лечение.
Что такое лучевая терапия?
Лучевая терапия - это направленное использование радиации для лечения новообразований и ряда неопухолевых заболеваний. Это излучение создается с помощью специальных аппаратов или возникает в результате распада радиоактивных веществ.
Каков механизм лучевого лечения? При облучении происходит гибель больных клеток, что останавливает развитие болезни. Если не проводить лечение, больные клетки могут непрерывно расти, разрушая при этом здоровые клетки и распространясь по всему организму.
Каковы успехи лучевой терапии? Облучение используется для лечения многих типов опухоли, и для многих пациентов оно является единственным методом лечения, который им необходим. Успехом лучевой терапии необходимо считать излечение от болезни. Кроме того, лучевая терапия может приносить уменьшение болей, симптомов сдавления здоровых органов, прекращать кровотечение.
Каков риск лучевой терапии? Как при большинстве методов лечения, имеется некоторый риск для больных, которым проводится лучевое лечение. Излучение, убивая больные клетки, может также повреждать и прилежащие к ним нормальные ткани, что приводит к развитию побочных эффектов. Однако риск отрицательного воздействия намного меньше, чем последствия неизлечимой болезни.
Что Вы можете ожидать от лучевой терапии?
Как проводится лучевое лечение? Источник излучения можно подводить к больному участку несколькими способами, если источник:
- находится на расстоянии от тела пациента - облучение называется дистанционным;
- помещают в какую-либо полость - внутриполостное;
- вводят непосредственно в больной участок в виде жидкости, проволоки, игл, зондов, а также в виде жидкости через рот, в сосуды и полости, такой вид облучения называется внутритканевым.
Что происходит в течение каждого сеанса облучения? В процедурной комнате врач и медицинская сестра (технолог) помогут Вам занять позицию для лечения, которая была выбрана во время разметки. Вам еще раз напомнят, что имеющиеся на коже метки необходимо тщательно сохранять в течение всего курса лучевой терапии. Это будет легко делать, если Вы носите одежду, которая легко снимается. В процедурной комнате Вы будете ежедневно находиться в течение нескольких минут, время облучения составит 1-5 минут из общего времени. Для осуществления лечения врач поместит нужные блоки или защиту, как это разработано по программе. При погашенном свете врач уточняет Ваши метки перед каждым сеансом облучения. После ухода медицинского персонала Вы должны оставаться неподвижным, чтобы получить радиацию только в область, где это необходимо. Вы должны спокойно дышать во время сеанса облучения. Врач и медицинская сестра (технолог) управляют аппаратом в специальной комнате и наблюдают за Вами с помощью монитора. Они видят и слышат Вас. Вы, скорее всего, не будете чувствовать что-либо во время сеанса лечения, но можете услышать шумы, обусловленные работой аппарата. Не пугайтесь, большие машины производят значительный шум.
Побочные эффекты (реакции). Во время лечения у Вас могут развиться побочные эффекты, которые обусловлены излучением. Все люди по-разному переносят лучевую терапию. Чаще всего реакции развиваются через 2-3 недели после окончания лучевой терапии. Ваш врач даст рекомендации по лекарственному лечению и предупреждению их во время всего курса терапии. Он также даст Вам рекомендации по диетпитанию, которое может способствовать снижению побочных эффектов. Можно указать на некоторые реакции нормальных тканей и органов, которые могут появиться у Вас во время лучевого лечения и в ближайшие сроки по его завершению.
1. Изменения (реакции) кожи: сухость, шелушение, зуд, краснота, появление пузырьков. Для предупреждения и лечения этих реакций используются различные виды мазей, масло Витаон, крем "Детский", "Люкс".
2. Изменения (реакции), возникающие при лечении головы (черепа): выпадение волос, нарушения слуха из-за отека слухового канала, ощущение тяжести в голове.
3. Побочные эффекты, которые могут наблюдаться при лечении лица и шеи: сухость во рту, першение, боли при приеме пищи или постоянные, спазм, осиплость голоса, потеря аппетита, обо всем нужно рассказывать лечащему врачу. Необходима щадящая диета (исключить все острое, крепкое, соленое, кислое, грубую пищу). Используйте пищу, приготовленную на пару, вареную, хорошо измельченную. Питайтесь чаще, небольшими порциями, во время еды используйте растительное или сливочное масло. Употребляйте больше жидкости, свежеприготовленные овощные и фруктовые соки, отвар шиповника, некислый клюквенный морс и др. Для уменьшения сухости, першения, болей используйте полоскания отварами трав (ромашка, календула, мята), можно принимать натощак масло облепихи с подсолнечным растительным маслом в соотношении 1:2, закапывать эту смесь по полной пипетке в нос, особенно на ночь. Зубы можно обрабатывать ежедневно 1% фтористым гелем.
4. Побочные эффекты, которые могут встречаться при лучевой терапии на органы грудной клетки: затруднение, боли при глотании слюны, жидкости, пищи; сухой кашель, одышка, болезненность мышц.
5. Побочные эффекты, которые могут встречаться при лечении молочной железы: болезненность мышц, припухлость и болезненность молочной железы, реакции кожи областей облучения, воспалительные явления со стороны горла, редко кашель. Мероприятия по лечению реакций такие же, как в пунктах 1, 3.
6. Побочные эффекты, которые могут встречаться при облучении органов брюшной полости: потеря аппетита, похудание, тошнота, рвота, понос, боли в брюшной полости.
7. Реакции, развивающиеся при лечении тазовой области: тошнота, потеря аппетита, понос, нарушение мочеиспускания (часто, непроизвольное) с чувством жжения, боли в прямой кишке, сухость влагалища, выделения из него. При облучении брюшной полости или тазовой зоны необходимо проводить определенные диетические мероприятия. В течение первой недели необходимо перейти на диетическое питание (стол 4-5). Пищу принимать чаще, небольшими порциями, до 4-5 раз в день. Она должна быть отварной или приготовлена на пару, протертая. Необходимо исключить жареное, соленое, острое, кислое. При появлении вздутия живота, поноса исключить молочные продукты. Можно принимать вегетарианские супы на слабом мясном или рыбном бульоне, протертые каши, кисели, паровые блюда из нежирных сортов мяса в виде кнелей, суфле, фрикаделек, котлет, пюре, нежирную отварную рыбу, пшеничный хлеб из высших сортов муки, лучше в виде сухарей, свежеприготовленный творог. Разрешаются отвары черники, черемухи, шиповника, спелых груш, гранатов, некислых яблок, крепкий чай, какао на воде, кофе черный, из вин - кагор. Большинство пациентов хорошо переносят 2-3 яйца всмятку и в виде паровых омлетов. Рекомендуется ограничить прием сахара, а сливочное масло класть в готовые блюда.
8. Побочные эффекты, которые могут встречаться при облучении костей конечностей, позвоночника, костей таза и других зон скелета: хрупкость (ломкость) кости (в основном для костей конечностей), уменьшение показателей крови, болезненность мышц. Бывают реакции слизистых оболочек пищевода, кишечника в зависимости от того, в какой части тела облучаются кости. Возможны реакции кожи в зонах облучения.
Наблюдение после окончания лечения
Когда Вы закончили курс лучевой терапии, Ваш врач укажет Вам время контрольных исследований. Во время этих посещений врач осмотрит Вас и назначит необходимые дополнительные исследования. Это нужно делать, чтобы выявить побочные эффекты, связанные с лучевым лечением, а также контролировать процесс заболевания.
Способы облегчения своей жизни во время лучевой терапии. Позаботьтесь о себе в течение лучевой терапии. Все пациенты, получающие лучевую терапию, должны заботиться о себе, чтобы защитить свое здоровье и помочь врачу в достижении успехов лечения. С помощью определенных мероприятий Вы можете это сделать. Больше отдыхайте. Спите столько, сколько Вам необходимо. Ваше тело будет нуждаться в дополнительной энергии во время курса лечения, и Вы можете чувствовать себя утомленным. Просите о помощи, когда Вы нуждаетесь в этом. Ешьте хорошую пищу. Вашему организму необходимо успешно перенести лечение. Сбалансированная диета предотвратит потерю в весе.
Избегайте носить стягивающую одежду, особенно в области облучения. Нательное белье должно быть мягким, изо льна или хлопка. Используйте умеренно теплую воду для купания. Защищайте область облучения от солнца, закрывая ее одеждой, шляпой или шарфом.
Старайтесь быть спокойным. Помните, что лучевая терапия помогает Вам бороться с Вашим заболеванием.
Задавайте все вопросы относительно лучевой терапии. Вы не будете бояться, если знаете, что Вас ожидает.
Заботьтесь о себе - так Вы будете чувствовать, что управляете своей жизнью снова.
Как и человеческое тело, опухоли также состоят из клеток. Рост опухоли регулируется делением клеток. Облучение представляет собой «тормоз роста» для живой ткани. Одним из основных эффектов облучения является нарушение или предотвращение деления клеток. В частности, облучение воздействует на генетический материал в ядре клетки. Клетка теряет способность делиться и, как следствие, погибает.
Тем не менее, каждая клетка обладает системой регенерации для устранения таких повреждений. Способность к регенерации гораздо более выражена в здоровых, нормальных клетках, чем в опухолевых клетках, поэтому облучение поражает опухоль гораздо сильнее, чем здоровую ткань. Из данного различия относительно способности к регенерации и извлекают пользу в рамках лучевой терапии. Однако процесс регенерации в попутно облученной окружающей ткани занимает некоторое время, поэтому общая доза облучения делится на несколько отдельных сеансов (фракций).
Опыт показывает, что во многих случаях ежедневное облучение дает наилучшие результаты. После успешного облучения опухолевые клетки погибают, расщепляются собственными клетками организма и выводятся из него.
Как долго продолжается лучевая терапия?
Каждый отдельный сеанс лучевой терапии длится всего несколько минут. Чтобы успешно вылечить раковое заболевание зачастую необходимо многонедельное лечение по 5 дней в неделю. В таком случае выходные остаются свободными.
Какие лучи собственно используются?
Наши аппараты для лечения вырабатывают так называемое электронное и фотонное излучение с различными энергиями, которые воздействуют на организм человека извне.
Буду ли я распространять излучение после облучения?
Нет. При облучении на линейном ускорителе Вы сами никоим образом не распространяете излучение.
Буду ли я ощущать облучение? Буду ли я испытывать боль?
Нет. Как и при рентгенологической диагностике, самого облучения Вы не заметите.
Какие побочные действия имеет лучевая терапия?
В целом облучение переносится хорошо. Тем не менее, могут возникнуть побочные действия, которые в основном зависят от того, в какой области тела Вы будете облучаться. Насколько высока вероятность возникновения побочных действий, и какого рода побочные эффекты Вы можете ожидать, Вам разъяснят наши врачи в рамках первой консультационной беседы в нашей амбулатории или в отделении. Мы расскажем Вам также о том, как мы вместе с Вами можем смягчить побочные действия и какие.
Что я должен делать при возникновении побочных действий?
Пожалуйста, сообщите о возможно возникших побочных действиях медицинскому техническому ассистенту в области радиологии или Вашему лечащему врачу. Существует множество мероприятий и медикаментов для облегчения этих побочных действий.
Может ли вследствие облучения возникнуть ожог кожи?
В большинстве случаев лучевой терапии кожные реакции практически отсутствуют. Если кожа целенаправленно попутно облучается или должна облучаться, то может возникнуть покраснение кожи, а также частичное поверхностное шелушение и загар, как при солнечном ожоге. Эти реакции проходят в течение нескольких недель после завершения лучевой терапии.
Как я должен ухаживать за своей кожей во время серии облучений?
В рамках первой консультационной беседы Вы получите информацию по уходу за кожей. В ходе наших еженедельных врачебных консультаций будут контролироваться возможные кожные реакции и, при необходимости, обсуждаться рекомендации по их лечению.
Можно ли мне мыться?
Да, однако, эта возможность ограничена. По причине облучения кожа в области облучения может стать чувствительной и поэтому потребует мягкого, щадящего ухода. Ваш врач даст Вам информацию относительно ухода за кожей.
Если на Вашей коже есть маркировки для облучения, Вы должны следить за тем, чтобы они не исчезли по время приема душа или ванны. Если это произойдет, сообщите, пожалуйста, об этом сотруднику врачебной практики и ни в коем случае не пытайтесь нанести маркировку сами.
Должно ли меня сопровождать сопровождающее лицо на ежедневные облучения?
В большинстве случаев необходимости в помощи сопровождающего лица нет, однако его присутствие облегчает процесс проведения лечения и помогает побороть страх, как минимум, в первые дни проведения облучения. Именно пожилые люди чувствуют себя более уверенно в присутствии сопровождающего лица, особенно в первые дни облучения, лучше запоминают дорогу и быстрее понимают процесс проведения лечения.
Для чего необходима еще одна компьютерная томография (КТ)?
Компьютерная томография для планирования облучения, которая проводится с использованием специальных устройств для расположения пациента на столе, позволяет создать точно такие же условия, как позже при проведении облучения. Только так можно очень точно спланировать и провести терапию. Поэтому изготовленные ранее снимки компьютерной томографии являются непригодными для планирования облучения.
Должен ли я соблюдать специальную диету?
Необходимости в соблюдении диеты нет, однако при облучениях области лица и шеи и при облучениях области грудной клетки (например, при раке легких или пищевода) следует избегать употребления продуктов с высоким содержанием кислоты и продуктов со специями. Это касается и напитков, которые содержат фруктовую кислоту или алкоголь.
При облучениях брюшной и тазовой области (например, толстой кишки и предстательной железы или при гинекологических абдоминальных облучениях) следует отказаться от употребления продуктов, вызывающих метеоризм, и очень жирных продуктов. Как правило, рекомендуется сбалансированное питание и тщательно приготовленная пища.
При облучении предстательной железы необходимо также следить за тем, чтобы мочевой пузырь при каждом сеансе лечения был достаточно заполнен (как в день планирования, так и вдень облучения). Поэтому примерно за 30-60 минут до каждого приема выпивайте достаточное количество жидкости и больше не опорожняйте мочевой пузырь непосредственно перед облучением.
Насколько целесообразным является прием витаминов и пищевых добавок?
Обязательной необходимости в приеме витаминов и пищевых добавок во время лучевой терапии нет. Однако в приеме мультивитаминного препарата нет ничего плохого. Не рекомендуется прием отдельных витаминов, например, витамина А, С или Е, так как они, возможно, могут оказать отрицательное влияние на действие облучения. Действие таких пищевых добавок, как ферменты или селен, является недоказанным.
Могу ли я заниматься спортом и продолжать заниматься профессиональной деятельностью?
Вполне возможно, что во время лечения Вам не придется отказываться от спортивных занятий, и Вы сможете жить обычной повседневной жизнью. Умеренная подвижность, например, прогулки, является особенно благоприятной. Спокойно делайте все, что приносит Вам удовольствие, и откажитесь от того, что связано с психической или физической перегрузкой.
Посещение солярия и прием солнечных ванн во время или по окончании лучевой терапии.
В принципе облученные поля нельзя подвергать дополнительному ультрафиолетовому излучению во время лечения и в течение 6 месяцев после него. Это означает, что эти участки кожи, например, во время пляжного отпуска необходимо защищать от света или закрывать.
Посещение парикмахерской.
Вы можете спокойно посещать парикмахера. Однако при облучении области головы и шеи откажитесь, пожалуйста, от окрашивания волос или от втирания веществ, содержащих алкоголь. В основном возможно мытье головы, например, один раз в неделю. Используйте, пожалуйста, мягкий шампунь (например, шампунь для новорожденных).
Могу ли я прервать серию облучений в случае важных мероприятий?
Чтобы избежать восстановления опухолевых клеток и их повторного роста, Вашу лучевую терапию нельзя прерывать.
В редких случаях может возникнуть необходимость прерывания лечения, чтобы дать время для ослабления выраженных побочных действий.
Проводится ли первое облучение сразу же после амбулаторного приема?
Нет. Сначала, как правило, необходимо проведение КТ для планирования и тщательное планирование облучения, так что первое облучение может состояться только через несколько дней после КТ для планирования.
Выпадают ли волосы во время лучевой терапии?
Волосы на голове выпадают только в том случае, если облучается область головы. Как правило, выпадение волос является лишь временным явлением. Мы с удовольствием поможем Вам, если Вам понадобится парик на это время.
Могу ли я во время серии облучений пить алкоголь или курить?
Возражений против нечастого наслаждения бокалом вина или пива нет, если только облучение не проводится в области ротовой полости или пищевода. От употребления крепких алкогольных напитков следует отказаться полностью, так как это может усилить возможные побочные действия.
Курение в принципе наносит вред Вашему здоровью. Кроме того, оно повышает риск развития рака (прежде всего, рака легких, гортани и пищевода). Мы настоятельно советуем Вам не курить.
Что видно на контрольных снимках, которые делаются во время лечения?
Контрольные снимки показывают, охватывает ли облучение всю необходимую область полностью, и нет ли, возможно, необходимости в небольшой коррекции относительно расположения пациента (на столе для облучения). На снимках можно увидеть кости и легкие, однако на основании этих снимков нельзя сказать, уменьшилась ли или исчезла ли опухоль.
Может ли облучение проводиться многократно?
Обычно повторное облучение возможно, но только другой области. Может ли выполняться облучение одной и той же области, зависит, в том числе, от дозы предыдущего облучения и окружающих органов. Если Вы уже подвергались облучению, Вы в любом случае должны обсудить это с врачом.
Должен ли я всегда проходить лечение в больнице?
Большинство лучевых терапий сегодня не требуют пребывания в стационарном отделении клиники. Пациент может ночевать дома и приходить в клинику амбулаторно, исключительно для проведения самого лечения. Исключением являются те виды лучевой терапии, которые требуют настолько масштабной подготовки, что идти домой просто не имеет смысла. То же касается и лечения, при котором необходимо хирургическое вмешательство, например, брахитерапия, при которой проводится облучение изнутри.
При некоторых сложных комбинированных химиолучевых терапиях также целесообразно оставаться в клинике.
Кроме того, возможны исключения при решении о возможном амбулаторном лечении, если общее состояние пациента не позволяет проводить лечение в амбулаторном режиме или если врачи считают, что регулярное наблюдение будет более безопасным для пациента.
Какую нагрузку я могу переносить во время лучевой терапии?
Изменяет ли лечение предельно допустимую нагрузку, зависит от вида лечения. Вероятность развития побочных действий при облучении головы или объемном облучении обширных опухолей более велика, чем при прицельном облучении маленькой опухоли. Важную роль играют основное заболевание и общее состояние. Если состояние пациентов в целом сильно ограничено вследствие основного заболевания, если у них наблюдаются симптомы, как, например, боли, или же они потеряли в весе, - то облучение представляет собой дополнительную нагрузку.
В конечном итоге и психическая ситуация оказывает свое влияние. Лечение на протяжении нескольких недель резко прерывает привычный ритм жизни, повторяется снова и снова, и уже само по себе утомительно и обременительно.
В целом, даже у пациентов с одним и тем же заболеванием медики наблюдают большие различия – некоторые не испытывают практически никаких проблем, другие отчетливо ощущают себя больными, их состояние ограничивают такие побочные эффекты, как усталость, головные боли или отсутствие аппетита, им необходимо больше покоя. Многие пациенты в целом чувствуют себя как минимум настолько хорошо, что в ходе амбулаторного лечения они ограничены при выполнении несложных дел только в умеренной степени, или же вовсе не ощущают никаких ограничений.
Разрешены ли более высокие физические нагрузки, например, занятия спортом или небольшие путешествия в перерывах между курсами лечения, должен решать лечащий врач. Тот, кто в период облучения хочет вернуться на свое рабочее место, также должен в обязательном порядке обсудить этот вопрос с врачами и кассой медицинского страхования.
На что мне следует обратить внимание в вопросе питания?
Влияние облучения или радионуклидной терапии на питание сложно описать в целом. Пациенты, которые получают высокие дозы облучения в области рта, гортани или горла, находятся абсолютно в другой ситуации, чем, например, пациенты с раком молочной железы, у которых пищеварительный тракт совершенно не попадает в лучевое поле и в случае с которыми лечение, в основном, проводится с целью для закрепления успеха операции.
Пациенты, у которых пищеварительный тракт не затрагивается в ходе лечения, обычно могут не опасаться возникновения каких – либо последствий со стороны питания и пищеварения.
Они могут питаться в обычном режиме, при этом, им необходимо обращать внимание на потребление достаточного количества калорий и на сбалансированное сочетание продуктов питания.
Как необходимо питаться при облучении головы или пищеварительного тракта?
В наблюдении и поддержке нуждаются особенно те пациенты, которые еще до начала облучения не могли нормально питаться, потеряли в весе и/или обнаруживали определенные дефициты. Вопрос о том, необходимо ли пациенту поддерживающее питание ("Питание для космонавтов") или введение питательного зонда, решается в зависимости от индивидуальной ситуации, лучше всего до начала лечения.
Пациенты, у которых развивается тошнота или рвота, ассоциирующаяся по времени с облучением, должны обязательно поговорить со своими врачами на тему медикаментов, которые подавляют тошноту.
Из страха перед побочными действиями многие пациенты обращаются к средствам, о которых говорят, что они якобы могут защитить от лучевого поражения и возникновения побочных эффектов. Что касается продуктов, о которых спрашивают пациенты в информационной службе по раковым заболеваниям, то здесь мы приведем так называемый "список самых популярных препаратов", включающий комплементарные и альтернативные методы, витамины, минеральные вещества и другие биологически активные добавки.
Однако, подавляющее большинство из этих предложений вовсе не являются лекарственными препаратами и они не играют никакой роли в лечении рака. В частности, в отношении некоторых витаминов ведутся дискуссии о том, не могут ли они даже оказать отрицательное влияние на действие облучения:
Предполагаемая защита от побочных эффектов, которую предлагают так называемые поглотители радикалов или антиоксиданты, такие как витамин А, С или Е, как минимум теоретически, могла бы нейтрализовать необходимый эффект ионизирующего излучения в опухолях. То есть, защищенной была бы не только здоровая ткань, но и раковые клетки.
Первые клинические испытания на пациентах с опухолями головы и шеи, по всей видимости, подтверждают это опасение.
Могу ли я предотвратить повреждение кожи и слизистой оболочки при помощи правильного ухода?
Облученная кожа требует тщательного ухода. Мытье в большинстве случаев не является табу, однако, оно должно осуществляться, по возможности, без использования мыла, геля для душа и т.д., - так рекомендует рабочая группа по вопросам побочных действий Немецкого общества радиационной онкологии. Использование духов или дезодорантов также является нецелесообразным. Что касается пудры, кремов или мазей, то в данном случае можно применять только то, что разрешил врач. Если специалист по лучевой терапии нанес на кожу маркировку, то ее нельзя стирать. Белье не должно давить или натирать, при вытирании полотенцем нельзя тереть кожу.
Первые симптомы реакции часто похожи на легкий солнечный ожог. Если же образуются более интенсивные покраснения или даже волдыри, то пациентам следует обратиться к врачу, даже если врачебный прием не был назначен. В долгосрочной перспективе облученная кожа может изменить пигментацию, то есть, стать либо немного темнее, либо светлее. Могут разрушаться потовые железы. Однако, на сегодняшний день тяжелые повреждения стали очень редкими.
Как должен выглядеть уход за зубами?
Для пациентов, которым должно проводиться облучение головы и/или шеи, уход за зубами представляет собой особую проблему. Слизистая оболочка относится к тканям, клетки которых очень быстро делятся, и она страдает от лечения больше, чем, например, кожа. Маленькие болезненные ранки являются достаточно частыми. Риск развития инфекций возрастает.
Если это вообще возможно, перед началом облучения необходимо проконсультироваться со стоматологом, возможно даже в стоматологической клинике, которая имеет опыт в подготовке пациентов к проведению лучевой терапии. Дефекты зубов, если они есть, следует устранить до начала лечения, однако, часто это невозможно осуществить вовремя по практическим причинам.
Во время облучения специалисты рекомендуют чистить зубы тщательно, но очень осторожно, чтобы уменьшить количество бактерий в полости рта, несмотря на возможно поврежденную слизистую оболочку. Чтобы защитить зубы многие радиологи совместно с лечащими стоматологами проводят профилактику фтором с применением гелей, которые используются как зубная паста или же в течение некоторого времени воздействуют непосредственно на зубы через каппу.
Будут ли у меня выпадать волосы?
Выпадение волос при облучении может возникнуть только в том случае, если покрытая волосами часть головы находится в лучевом поле, а доза излучения является относительно высокой. Это касается и волосяного покрова на теле, который попадает в лучевое поле. Таким образом, адъювантное облучение груди при раке молочной железы, например, не влияет на волосы головы, ресницы или брови. Только рост волос в подмышечной области с пораженной стороны, которая попадает в поле излучения, может стать более скудным. Тем не менее, если волосяные фолликулы действительно повреждены, то до того момента, пока снова не появится видимый рост волос, может пройти полгода и больше. Каким образом должен выглядеть уход за волосами в это время, необходимо обсудить с врачом. Важной является хорошая защита от солнечных лучей для кожи головы.
Некоторые пациенты после облучения головы вынуждены считаться с тем, что на протяжении некоторого времени рост волос непосредственно в месте попадания лучей будет скудным. При дозах выше 50 Грей специалисты в области лучевой терапии исходят из того, что не все волосяные луковицы смогут снова восстановиться. До настоящего времени не существует эффективных средств для борьбы или профилактики этой проблемы.
Буду ли я "радиоактивным"? Должен ли я держаться подальше от других людей?
Это необходимо уточнить
Спросите об этом Ваших врачей! Они объяснят Вам, будете ли Вы вообще контактировать с радиоактивными веществами. При обычном облучении этого не происходит. Если Вы все-таки будете контактировать с такими веществами, Вы и Ваша семья получите от врачей несколько рекомендаций по защите от излучения.
Этот вопрос беспокоит многих пациентов, а также их близких, прежде всего, если в семье есть маленькие дети или беременные.
При "нормальной" чрескожной лучевой терапии сам пациент все же не является радиоактивным! Лучи пронизывают его тело и там отдают свою энергию, которую поглощает опухоль. Радиоактивный материал не используется. Даже тесный физический контакт полностью безопасен для родственников и друзей.
При брахитерапии радиоактивный материал может оставаться в теле пациента в течение непродолжительного времени. Пока пациент "испускает лучи" он, как правило, остается в больнице. Когда врачи дают "зеленый свет" для выписки, опасности для семьи и посетителей больше нет.
Имеются ли отдаленные последствия, которые я должен принимать в расчет даже через несколько лет?
Лучевая терапия: у многих пациентов после облучения не остается никаких видимых изменений на коже или внутренних органах. Тем не менее, им необходимо знать, что облученная однажды ткань на длительное время остается более восприимчивой, даже если это не очень заметно в повседневной жизни. Однако, если учитывать повышенную чувствительность кожи при уходе за телом, при лечении возможных раздражений, возникших вследствие воздействия солнечных лучей, а также при механических нагрузках на ткань, то обычно мало что может случиться.
При проведении медицинских мероприятий в области бывшего поля облучения, при заборах крови, физиотерапии и т.д., ответственному специалисту необходимо указать на то, что ему следует соблюдать осторожность. В противном случае даже при незначительных повреждениях существует опасность, что при отсутствии профессиональной обработки процесс заживления будет протекать неправильно и образуется хроническая рана.
Поражение органов
Не только кожа, но и каждый орган, который получил слишком высокую дозу излучения, может реагировать на облучение изменением тканей.
Сюда относятся рубцовые изменения, при которых здоровая ткань замещается менее эластичной соединительной тканью (атрофия, склерозирование), а функция самой ткани или органа утрачивается.
Поражается также и кровоснабжение. Оно или является недостаточным, так как соединительная ткань хуже снабжается кровью через вены, или же образуются множественные маленькие и расширенные венки (телеангиэктазии). Железы и ткани слизистых оболочек после облучения становятся очень чувствительными и по причине рубцовой перестройки реагируют на мельчайшие изменения залипанием.
Какие органы поражаются?
Как правило, поражаются только те области, которые действительно находились в лучевом поле. Если орган поражается, то рубцовая перестройка, например, в слюнных железах, ротовой полости и других отделах пищеварительного тракта, во влагалище или в мочеполовом тракте, при определенных обстоятельствах фактически приводит к утрате функций или к образованию создающих препятствия сужений.
Головной мозг и нервы также могут поражаться высокими дозами излучения. Если матка, яичники, яички или предстательная железа находились в траектории лучей, то способность к зачатию детей может быть утрачена.
Возможно также повреждение сердца, например, у пациентов с раковыми заболеваниями, в случае с которыми при облучении грудной клетки не было возможности обойти сердце.
Из клинических и доклинических исследований радиологам известны специфические для конкретных тканей дозы облучения, при использовании которых можно ожидать появления подобных или других тяжелых повреждений. Поэтому они пытаются, насколько это возможно, избегать таких нагрузок. Новые техники прицельного облучения облегчили эту задачу.
Если нельзя добраться до опухоли, не облучая попутно чувствительный орган, то пациенты вместе со своими врачами, должны совместно обдумать соотношение пользы и риска.
Вторичные раковые заболевания
В самом неблагоприятном случае отсроченные последствия в здоровых клетках приводят также к возникновению спровоцированных облучением вторичных опухолей (вторичных карцином). Они объясняются стойкими изменениями генетического вещества. Здоровая клетка может устранить такие повреждения, но только до определенной степени. При определенных условиях они все-таки передаются дочерним клеткам. Возрастает риск, что при дальнейшем делении клеток появится еще больше повреждений и в итоге возникнет опухоль. В целом, риск после облучений является небольшим. Зачастую может пройти несколько десятков лет, прежде чем такая "ошибка" действительно возникнет. Однако, большинство всех облученных пациентов с раковыми заболеваниями заболевают уже во второй половине своей жизни. Это необходимо учитывать при сравнении возможных рисков и пользы от лечения.
Кроме того, нагрузка при новых методах облучения намного меньше, чем при тех методах, которые применялись еще пару десятилетий назад. Например, у молодых женщин, которые по причине лимфомы получили обширное облучение грудной клетки, то есть, так называемое облучение через магнитное поле вокруг оболочки, как правило, несколько повышен риск развития рака молочной железы. По этой причине в рамках лечения лимфом врачи пытаются применять обширные облучения как можно реже. Среди пациентов с раком предстательной железы, которые проходили лучевую терапию до конца 80-х годов с использованием обычных для того времени методов, риск развития рака кишечника выше в сравнении со здоровыми мужчинами. Актуальное исследование американских ученых показывает, что примерно с 1990 года риск значительно снизился – применение более новых и намного более целенаправленных техник облучения сегодня ведет к тому, что у большинства мужчин кишечник больше совсем не попадает в лучевое поле.
Главная > Медицина > Клиники и Институты > Оториноларингология > Полезная информация > Химиолучевая терапия при злокачественных опухолях в области головы и шеи
На карциномы в области головы и шеи приходится около 6% всех злокачественных новообразований в мире, частота их возникновения составляет около 7/100 000 случаев в год; из них примерно 75% подвергаются дефинитивному или послеоперативному облучению.
Давно известными «классическими» патогенными факторами является злоупотребление никотином и алкоголем. За последние 30 лет была установлена причинно-следственная связь для определенных подгрупп высокого риска (например, пациенты с ВПЧ-16*-) по увеличению количества случаев диагностики плоскоклеточной карциномы (PEC) ротоглотки (лучший прогноз, особенно в подгруппе некурящих пациентов с наличием ВПЧ [р16] [1]).
Основные принципы лучевой терапии при опухолях в области головы и шеи
Лучевая терапия карцином в области головы и шеи характеризуется высокими дозами облучения и обычно большими объемами лечения в связи с частыми случаями вовлечения путей лимфооттока. Это означает, что лучевая нагрузка будет неизбежно оказана и на многие чувствительные ткани, не пораженные опухолью и расположенные в данной области, особенно слизистые оболочки. Толерантность к лучевой терапии тем ниже,
a) чем выше применяемая доза и
б) чем больше объем облучаемой ткани.
Соответственно, куративная лучевая терапия у пациентов с карциномами в области головы и шеи обычно связана со значительными ранними побочными эффектами (временными, поддающимися лечению), а также поздними побочными эффектами (с тенденцией к персистированию, часто с прогрессированием с течением времени, с проявлением только спустя несколько лет в зависимости от органа). Профили поздних побочных эффектов были значительно сокращены за последние 10-15 лет благодаря технологическим усовершенствованиям в методологии лечения (включая радиотерапию с модуляцией интенсивности, РТМИ), что приводит к более целенаправленному покрытию дозой облучения (=соответствие) области опухоли с одновременным уменьшением дозы облучения в области окружающих тканей, не пораженных опухолью, и соответственно положительным влиянием на восприимчивость к терапии.
Установление показаний для проведения лучевой терапии (с системной терапией или без нее)
В настоящее время при прогрессирующих локорегиональных карциномах в области шеи и головы, как правило, ПКК проводится комбинированное лечение в би- или тримодальном режиме (комбинация хирургического лечения, лучевой терапии, системной терапии). Метод лечения или последовательность терапевтических мероприятий определяется диагнозом, стадией заболевания и индивидуальной клинической картиной пациента (сопутствующая патология, возраст, предпочтения).
Решение о том, какой метод лечения будет применяться и о том, в какой последовательности должны проводиться терапевтические мероприятия, в настоящее время должно приниматься последовательно
Обзор показаний для ЛТ (ХT) при различных типах карцином в области головы и шеи
Диагноз: карцинома в области
Дефинитивная ЛТ
Послеоперационная ЛТ
Начальная
химиолучевая терапия (НХЛТ)
Гортанная часть глотки
возможно сохранение гортани
дa (кроме T1-2 N0)
Носовая часть глотки
Индивидуальное решение консилиума
дa (кроме T1-2 N0)
Индивидуальное решение консилиума, возможна операция T1/2N0
дa (кроме T1-2 N0)
Решение консилиума: операция; в случае ухудшения качества голоса после операции: дефинитивная ЛТ
Гортань > T1/2 N0
ХЛТ, при сохранении функция гортани, в противном случае, возможно, операция; решение консилиума
всегда при > T1N0
по возможности, нет
дa (кроме T1-2 N0)
по возможности, нет
часто (R1, pN+, PNI, размеры опухоли . )
возможно, если ПКК
Опухоли в носовой полости
ситуативное решение консилиума, малый объем опухоли; если в результате операции наступает увечье: ХЛТ
в рамках междисциплинарного онкологического консилиума (онкологические консилиумы, органоспецифические онкологические дискуссии), проведённого до начала лечения. Аналогичным образом, определение начальной стадии заболевания (оценка распространения заболевания, подтверждение диагноза) должно проводиться предпочтительно участниками консилиума, поскольку целенаправленные обследования и клинические вопросы (например, вопросы о вовлечении основания черепа, вовлечения суставов) могут определять радиологический метод и, таким образом, сводить к минимуму повторное проведение обследований. Ниже приведен краткий обзор терапевтических мероприятий при различных опухолях в области головы и шеи без каких-либо претензий на полноту или привязанность к отдельному клиническому случаю. Сложность темы не может быть более подробно объяснена в возможных здесь рамках; это одна из причин необходимости междисциплинарного обсуждения каждого пациента в команде междисциплинарных специалистов.
Ранние стадии карцином в области головы и шеи (cT1-2, cN0-1)
в основном/насколько возможно лечатся только хирургическим путем, с преимуществом короткой терапии с наибольшим сохранением органов и функций, а также с низкой вероятностью возникновения долгосрочных побочных эффектов.
Единственным исключением является карцинома гортани T1/2: если хирург может предвидеть нарушение качества голоса, то в таком случае следует проводить лучевую терапию небольшого объема.
Показатели контроля опухоли после хирургического лечения или лучевой терапии на ранних стадиях карцином в области головы и шеи практически одинаковы - решение о проведении соответствующей терапии обычно определяется различными профилями побочных эффектов.
Локорегионарные прогрессирующие стадии карцином в области головы и шеи
Если перед началом лечения установлена необходимость или высокая вероятность дополнительной послеоперационной лучевой терапии, большее количество показаний должно быть установлено к проведению начальной лучевой (химио-) терапии (НХЛТ). Преимущество единственной («дефинитивной») НХЛТ в этой ситуации в настоящее время заключается в том, что в большинстве случаев существует возможность сохранения органа и его функций в - с такой же частотой контроля опухоли, что и после послеоперационной НХЛТ - что позволяет, избежать так называемой тримодальности. Исключением являются карциномы в ротовой полости, которые после окончательной НХЛТ имеет значительно более низкий уровень контроля, чем послеоперационная НХЛТ, поэтому операция, с последующей НХЛТ по возможности, является предпочтительным методом лечения.
Показание к лечебной лучевой терапии зависит, главным образом, от диагноза, профиля побочных эффектов соответствующего метода лечения (решающие факторы: сохранение органа, сохранение функции, долгосрочные побочные эффекты), стадия опухоли, объем опухоли и состояние пациента. Классификация стадий опухолей в области шеи основана на хирургических аспектах и, как таковая, имеет ограниченную прогностическую ценность для лучевой терапии. С точки зрения лучевой терапии объем опухоли важнее ее анатомической распространенности в отношении вероятности устранения необходимого процента опухолевых клеток и, таким образом, достижения терапевтического эффекта.
При очень больших опухолях ни структура опухолей шеи, ни их ориентировочный объем не определяют достоверно направленность паллиативной терапии. Такое решение в обычной клинической практике принимается с учетом общего состояния пациента из-за большой массы опухоли и применяющихся в связи с этим (чрезмерных) больших доз («форсирования») для облучения больших участков (опыт, сопоставимый с оценкой «операбельности» с точки зрения хирурга).
Системная терапия
Одновременная системная терапия (= одновременно с лучевой терапией)
Обычно в качестве сопутствующей терапии назначают Цисплатин, при наличии противопоказаний часто применяют моноклональное антитело Цетуксимаб. Дополнительными вариантами одновременной химиотерапии являются Таксаны/ 5-фторурацил. Преимущество сопутствующей ХЛТ доказано для обоих веществ для пациентов в возрасте ≤ 70 лет. До сих пор нет данных из рандомизированных исследований для прямого сравнения этих двух веществ. Значительное улучшение общей выживаемости (~ 10% на поздних стадиях) при одновременном назначении Цисплатина по сравнению с проведением только лучевой терапии было продемонстрировано в нескольких исследованиях и в большом мета-анализе. Улучшение общей выживаемости за счет дополнительного применения Цетуксимаба до настоящего времени было продемонстрировано только в ходе рандомизированного исследования. В связи с более объемной базой данных Цисплатин в настоящее время считается стандартной терапией, а Цетуксимаб применяется при наличии противопоказаний к применению Цисплатина. Что касается схем дозировки, в настоящее время препарат применяется еженедельно однократно в дозировке (30-40 мг/м2 / 1 день/неделя) в течение всего курса лучевой терапии (как указано в недавних исследованиях RTOG, например, в исследованиях RTOG 1221/1216/1008 и т. д.).
Индукционная химиотерапия
(ИХ, = Системная терапия перед ХЛТ)
К сожалению, несколько исследований и мета-анализов показали, что, несмотря на высокие показатели ответа на терапию, неоадъювантная химиотерапия не улучшает ни местного контроля, ни выживаемости - как при карциномах в области головы и шеи, так и при различных других плоскоклеточных карциномах (анус, пищевод и т. д.). Соответственно, индукционная химиотерапия не является стандартом в лечении местно-распространенного плоскоклеточной карциномы в области головы и шеи. Тем не менее, в отдельных случаях (решение междисциплинарного консилиума!) проведение ИХ может быть весьма целесообразным - например, при гипофарингеальных карциномах, не поддающихся радикальному лечению, с известным повышенным риском отдаленного метастазирования. При очень распространенных (большого объема) неоперабельных поражениях с сомнительной возможностью излечения посредством лучевой терапии, ИХ может облегчить принятие решения о дальнейшей паллиативной терапии по сравнению с попыткой проведения куративной химиолучевой терапии с хорошим ответом. Дальнейшие исследования ИХ продолжаются.
Возможности для пациента до, во время, после химиолучевой терапии (ХЛТ)
Несмотря на то, что в настоящее время ХЛТ во многих случаях (около 80%) может проводиться в амбулаторных условиях, пациентам требуется приблизительно 7-недельное лечение - с одной стороны, из-за возникающих побочных эффектов терапии (см. ниже), а с другой стороны, из-за сложности методов лечения, которые вынуждают пациента контактировать со многими профессиональными группами или узкопрофильными специалистами, привлеченными к лечению. На рисунке 2 показаны стандартные возможности пациента до, во время и после ХЛТ карцином в области головы и шеи.
Ранние побочные эффекты (с увеличением степени выраженности при ХЛТ)
Первоначально упомянутые характеристики ХЛТ карцином в области головы и шеи с высокой дозой облучения, большими объемами лечения и соответствующим включением многих критических органов риска в объем облучения, особенно большой поверхности слизистой оболочки, приводят к соответствующим реакциям тканей, не пораженных опухолевым процессом (= побочные эффекты). В то время как симптомы прогрессирования опухоли с ответом опухоли на лечение обычно уменьшаются относительно быстро (в течение первых недель), побочные эффекты, связанные с лечением, становятся более заметными примерно через 2-3 недели: ранние побочные эффекты возникают во время облучения и проходят через несколько недель после облучения, иногда немного позже и, прежде всего, влияют на ткани с быстрым обновлением клеток (кожа, слизистая оболочка, сенсорные клетки слизистой оболочки). При карциномах с локализациями в области шеи и головы это приводит к покраснению, мукозиту с соответствующей болезненностью при глотании, потере вкуса, проблемам с питанием и, таким образом, более или менее значительному ухудшению общего самочувствия пациента. Соответственно, в дополнение к различным разъяснениям, в рамках ХЛТ необходимо проводить поддерживающие мероприятия. Помимо консультаций, во время которых проводится фактическая терапия, и встреч с разными специалистами в разных местах, ранние побочные эффекты являются временной, эмоциональной и логистической нагрузкой для этих пациентов, которую не следует недооценивать.
Уже с введением лучевой терапии с модулированной интенсивностью ранний опыт наглядно продемонстрировал улучшенную острую переносимость - это также подтверждается данными некоторых ретроспективных анализов, упомянутых в литературе. Однако при очень распространенных опухолевых заболеваниях острые побочные эффекты по-прежнему также интенсивно выражены из-за большого объема лечения.
Поздние побочные эффекты
Более важным, чем ранние побочные эффекты, является уменьшение интенсивности поздних побочных эффектов, достижимое с помощью лучевой терапии с модулированной интенсивностью: они проявляются спустя месяцы или годы, часто демонстрируют стойкость и трудно поддаются лечению. Тенденция к повышенному фиброзированию может проявляться в виде уплотнения, рубцевания, сужения и потери эластичности. После применения средних доз, которые часто используются для выборочного облучения лимфатических областей, степень или серьезность изменений, называемых фиброзом, часто не имеет клинической значимости.
Важными актиническими побочными эффектами, проявляющимися в области головы и шеи, являются, в основном, ксеростомия, дисфагия, нарушения в области голосовой щели и радиоостеонекроз. В опытных центрах в настоящее время удается достигать низких показателей (<5%) клинически значимых поздних реакций 3 и 4 степени по сравнению с более высокими показателями (до 50%) в эпоху до лучевой терапии с модулированной интенсивностью (RTOG 9003 [8], SAKK 10). / 94 [9]).
Прогноз
Следующие ключевые аспекты в радиационной онкологии привели к значительному улучшению показателей контроля опухоли и переносимости лечения:
- Улучшение методологии лучевой терапии благодаря использованию технических средств, приводящие к значительному улучшению соответствия дозы объему опухоли при одновременном снижении дозы облучения в окружающих здоровых тканях и положительном влиянии на переносимость терапии (лучевая терапия с модуляцией интенсивности).
- Повышение информированности о взаимосвязи между дозой и ответом на терапию: это привело к увеличению дозы (примерно с 60 Гр до ≥70 Гр) и развитию нового фракционирования (акселерированное фракционирование/ гиперфракционирование в виде нескольких фракций в день), что дополнительно улучшило результаты лечения.
- Комбинированное лечение с одновременным применением химиотерапевтических средств и, в последнее время, иммунотерапия дополнительно улучшило результаты лечения (примерно на 10-15% при прогрессирующих карциномах в области головы и шеи).
- Мы рассчитываем на дальнейший прорыв (в разработке) от результатов текущих молекулярно-биологических исследований (биомаркеры, генетические профили).
В целом, в настоящее время можно ожидать, что на ограниченных локорегионарных стадиях (T1 / 2 N0-2a) заболевания после применения оптимальной стратегии лечения, подобранной в рамках междисциплинарного сотрудничества специалистов, частота случаев излечения будет составлять от 75% до 95%, а при более поздних стадиях - приблизительно от 50% до 70%. Включение объема опухоли делает возможным дальнейшую прогностическую классификацию, в частности неблагоприятных стадий опухолей UICC-T4. ВПЧ-положительные карциномы ротоглотки у некурящих пациентов демонстрируют высокую радиационную чувствительность. Для этой подгруппы, как правило, более молодых и здоровых пациентов без сопутствующих заболеваний, связанных со злоупотреблением никотином / алкоголем, были продемонстрированы значительно лучшие показатели контроля опухолей и выживаемости.
Изучение данных о наших собственных пациентах показало в данной связи результаты, соответствующие результатам, представленным в литературе. С нетерпением ожидаются результаты текущих исследований по снижению дозы облучения у пациентов с ВПЧ-положительной опухолью ротоглотки.
Следует запомнить
▼ В настоящее время карциномы в области головы и шеи имеют гораздо лучший прогноз, чем раньше, благодаря мультимодальным вариантам лечения и достижениям в соответствующих дисциплинах.
▼ Основной причиной возникновения карцином в области головы и шеи по-прежнему является злоупотребление никотином и алкоголем.
▼ Профиль поздних побочных эффектов после лучевой терапии карцином в области головы и шеи значительно улучшился за последнее десятилетие благодаря дозе облучения, технически более сфокусированной на опухоль и, следовательно, улучшенной защите здоровых органов (методы лучевой терапии с модулированной интенсивностью).
▼ С появлением опухолей ротоглотки, ассоциированных с ВПЧ-16, у некурящих, появилась растущая подгруппа молодых и более здоровых пациентов со значительно лучшим прогнозом (продолжительность жизни в течение десятилетий), в которой профили поздних побочных эффектов, связанных с лечением, играют ключевую роль.
Установление показаний к индивидуальному оптимальному методу /последовательности терапии должно проводиться в рамках конкретного дотерапевтического, междисциплинарного онкологического консилиума.
Читайте также: