Лив 52 при витилиго

Обновлено: 18.04.2024

Печень самая большая биохимическая лаборатория в нашем организме. Она участвует более чем в 500 реакциях. Поэтому любые изменения в её состоянии могут отразиться на самочувствии. Все знают ее важную роль и наслышаны о таком грозном диагнозе, как цирроз, многие хотят её почистить, попить специальные лекарства. Кто-то ищет народные средства, другие больше доверяют разработкам фармацевтической промышленности. Остается вопрос, что будет эффективно на самом деле?

А что же печень?

Можно подумать, что печень только и ждет, когда же мы ей поможем. Это не так. Компенсаторные и регенераторные возможности печени огромны. При сохранении 25% здорового органа она может сама восстановиться. Как работает здоровая печень, мы никогда не почувствуем. В ней нет нервных окончаний, поэтому она никогда не болит. Клетки печени — гепатоциты. Если гибнет клетка, её нагрузку перераспределяют между собой оставшиеся. Так, при разрушении значительной части печени, может не быть никаких симптомов и даже изменений в анализах.

С одной стороны, это хорошо, печень не беспокоит нас по пустякам как желудок, который может скрутить после плохой пищи, а через 3 дня мы уже и забыли об этом. Но если симптомы появились, это может свидетельствовать уже о серьезных проблемах, просто так от которых не избавиться. При проблемах с печенью могут страдать следующие функции:

фильтрация и переработка токсичных продуктов, поступающих из желудочно-кишечного тракта;
производство молекул белка, их накопление, преобразование аминокислот, образование мочевины и синтез креатина;
образование и хранение гликогена;
хранение и трансформация многих витаминов (A, PP, B, D, K), ионов металлов железа, меди, цинка, марганца, молибдена и др.;
производство ферментов, участвующих в обменных процессах;
поддержание баланса между свертывающей и антисвертывающей системами крови, образование гепарина;
депонирование плазмы крови и форменных элементов, регуляция системы крови.

Ошибочно за проблемы с печенью принимают проблемы с желчным пузырем, поджелудочной железой, позвоночником и многие другие. Боль в печени может появиться, когда она увеличена и растягивает собственную капсулу, но обычно это уже запущенные проблемы.

Часто за проблемы с печенью принимают проблемы с желчным пузырем, поджелудочной или позвоночником.

Препараты

Проблемы с печенью могут развиваться более 10 лет и никак не беспокоить. Средняя продолжительность жизни с диагнозом цирроз — 9 лет. Поэтому даже имея проблемы с печенью, можно с ними бороться. Одних наименований средств, применяемых в гепатологии около 1000. При терапии не только лечат само заболевание, но и поддерживают печень, чтобы создать ей максимально благоприятные условия для восстановления. Одной из таких групп препаратов являются гепатопротекторы. Гепатопротекторы помогают восстановлению обменных процессов в печени, повышают устойчивость органа к действию разрушающих факторов, нормализуют функциональную активность и стимулируют регенеративные процессы в печени.

Требования к гепатопротекторам

Так как печень является тем органом, через который происходит обмен многих веществ, препараты должны быть не только мощными, но и отвечать определенным требованиям безопасности, а также:

хорошо всасываться;
иметь эффект «первого прохождения» через печень;
иметь свойство нейтрализовывать или препятствовать образованию веществ, повреждающих печень;
снижать активность воспалительных процессов;
замедлять образование рубцов;
помогать регенерации печени;
не вызывать отторжения при патологии печени;
экстенсивная энтерогепатическая циркуляция;
не иметь отравляющего действия.

Несмотря на то, что требования известны, идеального препарата еще не создано. Более половины представленных средств растительного происхождения, оставшуюся часть делят между собой фосфолипиды, синтетические производные, органопрепараты и аминокислоты.

Несмотря на то, что требования к препаратам для печени известны, идеального еще не создано.

Список лекарств

Группы гепатопротекторов разделяются в зависимости от состава.

Группа I: флавоноиды расторопши могут входить как натуральная вытяжка из растений, так и произведенные синтетическим способом:

Эти продукты содержат в себе вещество из расторопши пятнистой – силимарин (силибинин). Он защищает и стабилизирует мембраны клеток. Расторопша пятнистая обладает мощным антитоксическим действием, способна помочь при отравлениях бледной поганкой. Правда, в этом случае используют модификацию с внутривенным введением. Также имеется антиоксидантный и метаболический эффекты, ускоряет регенерацию гепатоцитов. Замедляется образование рубцовой ткани в органе.

Холестаз, то есть затрудненный отток желчи может быть противопоказанием к приему. Если это игнорировать, застой от приема препаратов может усилиться.

Обычно курс приема составляет около 4 недель, затем делают перерыв.

Группа II: остальные флавоноиды, кроме расторопши:

Хофитол, обладает желчегонным и гепатопротекторным действием, за счет содержания экстракта листьев артишока. Также он может снизить уровень «плохого» холестерина в крови при исходно высоком уровне. К плюсам препарата можно отнести его малую токсичность.

Лив 52 помогает усилить защиту печени от токсинов, имеет в составе компоненты широко используемые в индийской медицине. Но применение препарата в острой воспалительной фазе небезопасно и может усилить воспаление. Поэтому рекомендуется применять препарат, когда активна фаза регенерации и печень нуждается в поддержке.

Группа III: гепатопротекторы из органов животных:

Гепатносан – высушенные гепатоциты животных. В кишечнике он абсорбирует токсины. Перевариваясь, питательные компоненты клеток всасываются и доставляются в печень. Они работают как защитные факторы на уровне клеток печени, восстанавливают активность гепатоцитов. Препарат способствует ускорению репаративных процессов.

Сирепар — гидролизат экстракта печени крупного рогатого скота. Содержит в 1 мл 10 мг цианокобаламина. Способствует регенерации печени, оказывает очищающее действие. Не следует использовать в активную фазу болезни, так как может усилиться воспалительный процесс. Принимается при хронических гепатитах и циррозах, отравлениях токсинами и лекарствами.

Некоторые препараты не следует использовать в активную фазу болезни, так как может усилиться воспалительный процесс.

Группа IV: лекарства, имеющие в своем составе эссенциальные фосфолипиды:

Фосфолипиды, в том числе фосфатидилхолин, важнейший компонент, из которого как из кирпичиков состоит большая часть мембран самих клеток печени. Фосфолипиды выделены и изучаются почти 50 лет, проведены различные опыты и эксперименты. Восстанавливая мембраны клеток, печень нормализует свою функцию. Применяются при очень широком спектре заболеваний. Курс приема обычно длится около 3 месяцев при отсутствии противопоказаний и нежелательных эффектов.

Средства из других групп, не вошедшие в первые четыре:

Нестероидные анаболики (метилурацил, натрия нуклеинат); ; .

Из этой группы разберем подробно Урсофальк, как препарат, имеющий широкое назначение среди врачей. Действующее вещество (урсодезоксихолевая кислота) помогает защитить орган и обладает желчегонным действием. Используется для растворения желчных камней. Снижает токсические эффекты на эпителий желчных протоков в печени и мембраны гепатоцитов. Облегчает выведение желчи из протоков, вследствие чего облегчает выведение токсинов.

Имеет противопоказания в виде неработающего желчного пузыря, воспалительных болезней кишечника, желчных протоков, желчные камни с высоким содержанием кальция (видны на рентгене), в общем любые состояния, которые будут препятствовать усиленному оттоку желчи из печени. Также цирроз в стадии декомпенсации.

Вывод

Гепатопротекторов множество, они отличаются составом, механизмом действия. У врачей отношение к ним неоднозначное, многие из них применяются и выпускаются только для территории постсоветских стран. Иногда можно встретить, отзывы, что человек после выхода из алкогольного запоя пропил некий препарат в течение 3 месяцев и его анализы улучшились. Это могло случиться и не из-за препарата, а от того, что токсины перестали действовать на печень, и она смогла в определенной мере восстановиться.

При прекращении воздействия токсинов, печень может сама в определенной мере восстановиться.

Главное в лечении печени не прием лекарств для компенсации вреда, который мы наносим сами, а прекращение воздействия токсинов и других разрушающих факторов. То есть нужно отказаться от алкоголя, курения и лишних килограммов (риск неалкогольного жирового гепатоза). Так как чередуя курсы препаратов с неправильным образом жизни мы создаем иллюзию благополучия. Если есть подозрения, что с печенью что-то не так, — обязательно обратитесь к врачу. Неправильное самолечение при проблемах с печенью может только навредить.

Форма выпуска, упаковка и состав препарата ЛИВ. 52 ®

Таблетки зеленовато-серого цвета с вкраплениями более светлого и более темного цвета, круглые, двояковыпуклые.

1 таб.
порошок корней каперсов колючих	65 мг
порошок семян цикория обыкновенного	65 мг
железа оксид (мандур басма)	33 мг
порошок паслена черного	32 мг
порошок коры терминалии аржуна	32 мг
порошок семян кассии западной	16 мг
порошок травы тысячелистника обыкновенного	16 мг
порошок тамарикса гальского	16 мг,
обработанные над паром экстракта из смеси лекарственного сырья: эклипты белой, филантуса нирури, берхавии раскидистой, тиноспоры сердцелистной, редьки посевной, эмблики лекарственной, свинчатки цейлонской, эмбелии смородиновой, терминалии хебула (миробаланового дерева), дымянки лекарственной.

Вспомогательные вещества: магния стеарат, целлюлоза микрокристаллическая, натрия кроскармеллоза, натрия карбоксиметилцеллюлоза.

100 шт. - флаконы пластиковые (1) - пачки картонные.

Капли д/приема внутрь в виде жидкости темно-коричневого цвета.

1 мл
жидкий водный экстракт (1:10) из смеси растительного сырья	135 мг,
что соответствует содержанию сухого вещества	62 мг
в т.ч. экстракт корней каперсов колючих	17 мг
экстракт семян цикория обыкновенного	17 мг
экстракт паслена черного	8 мг
экстракт коры терминалии аржуна	8 мг
экстракт семян кассии западной	4 мг
экстракт травы тысячелистника обыкновенного	4 мг
экстракт тамарикса гальского	4 мг,
обработанные над паром водного экстракта (1:10) из смеси лекарственного сырья (взятого в равных количествах по 0.64 мг): эклипты белой, филантуса нирури, корней берхавии раскидистой, стеблей тиноспоры сердцелистной, семян редьки посевной, плодов эмблики лекарственной, корней свинчатки цейлонской, плодов эмбелии смородиновой, кожуры плодов терминалии хебула, дымянки лекарственной.

Вспомогательные вещества: сахароза, натрия цитрат, натрия метилпарабен, натрия пропилпарабен, ароматизатор персиковый (abrak S168), ароматизатор персиковый №1, вода очищенная.

60 мл - флаконы темного стекла (1) в комплекте с пипеткой-дозатором - коробки картонные.

Фармакологическое действие

Комбинированный растительный препарат. Оказывает гепатопротекторное, антитоксическое, противовоспалительное, желчегонное, антиоксидантное, антианорексическое действие. Способствует улучшению процесса пищеварения и усвоения пищи.

Гепатопротекторное действие Лив. 52 обусловлено антиоксидантными и мембраностабилизирующими свойствами входящих в его состав компонентов. Препарат повышает уровень эндогенных токоферолов в гепатоцитах и уровень цитохрома Р 450 . Лив. 52 стимулирует биосинтез белков и фосфолипидов. Способствует восстановлению гепатоцитов, уменьшает дегенеративные, жировые и фиброзные изменения, усиливает внутриклеточный обмен.

Препарат регулирует уровень плазменных белков крови, нормализуя соотношение альбумин/глобулин. Обеспечивает нормализацию уровня плазменных трансаминаз, холестерина, триглицеридов, уменьшая проявления дислипидемии. Снижает показатели билирубина и щелочной фосфатазы. Повышает способность печени к депонированию гликогена.

Улучшает коллоидные свойства желчи, предупреждает образование желчных камней. Улучшает сократительную функцию желчного пузыря.

При алкогольном поражении печени препарат снижает уровень этанола в крови и моче; повышает активность ацетальдегиддегидрогеназы, что способствует снижению уровня ацетальдегида; предотвращает связывание ацетальдегида с белками клетки, ускоряет его выведение. Предотвращая повреждающее действие ацетальдегида на гепатоциты, препарат снижает риск развития "похмельного" синдрома.

Фармакокинетика

Терапевтический эффект Лив. 52 обусловлен совокупным действием его компонентов, поэтому проведение кинетических наблюдений не представляется возможным.

Для цитирования: Бабаян М.Л., Волынец Г.В. Опыт применения Лив.52 в педиатрической практике (Обзор литературы). РМЖ. 2004;3:135.

Московский НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ

Ф армакотерапия заболеваний печени и билиарной системы детей и подростков относится к числу наиболее актуальных задач детской гастроэнтерологии. Она требует создания новых эффективных схем лечения. Остаются по–прежнему актуальными диетотерапия, использование психотерапевтических методов, назначение лекарственных средств с широким спектром терапевтических воздействий, лечение заболеваний, на фоне которых развились дисфункции билиарного тракта.

Для оптимизации лечения необходимо применение препаратов, оказывающих комплексное воздействие на патологический процесс. Так, тактика медикаментозного лечения при дисфункциональных расстройствах билиарного тракта не может быть стандартной. Лечение должно быть комплексным в зависимости от формы нарушений, характера сопутствующей патологии пищеварительного тракта. Перспективным является применение растительных препаратов, проявляющих одновременно желчегонное и гепатопротективное действие.

Одним из прекрасно зарекомендовавших себя лекарственных средств, которое можно использовать у детей с раннего возраста, является препарат растительного происхождения Лив.52, выпускаемый в каплях и таблетках. Это растительный препарат, не содержащий спирта и опасных химических компонентов. Растения, входящие в состав Лив.52, общеизвестны и произрастают на территории средней полосы России и в странах Средней Азии (каперцы колючие, цикорий обыкновенный, паслен черный и тысячелистник обыкновенный). Лив.52 обладает желчегонным, улучшающим аппетит, диуретическим, антитоксическим, антиоксидантным, противовоспалительным действием [2,3,13].

В 2002–2004 гг. в ведущих гастроэнтерологических центрах Москвы, Санкт–Петербурга, Екатеринбурга, Саратова и Нижнего Новгорода были проведены независимые научные исследования эффективности применения препарата Лив.52 у более чем 300 детей и подростков с гепатитами и билиарной дисфункцией. Результаты исследований подтвердили высокую эффективность препарата при заболеваниях печени и желчных путей и выявили механизмы положительного влияния Лив.52 на структуру желчи. Во всех исследованиях отмечена положительная корреляция данных клиники с результатами биохимического и ультразвукового обследования пациентов.

В.Ф. Учайкин с соавт. изучали применение препарата Лив.52 при остром гепатите А (среднетяжелой, легкой форме) и хронических вирусных гепатитах B и C у детей. Известно, что в патогенезе острых и хронических вирусных гепатитов центральным звеном является синдром цитолиза, под которым принято понимать повышение проницаемости печеночно–клеточных и субклеточных мембран, что приводит к потере гепатоцитами биологически активных веществ, в первую очередь – печеночно–клеточных ферментов и, как следствие, к нарушению всех видов обмена, включая процессы биологического окисления: в крови повышается коньюгированный билирубин, снижается синтез альбумина, факторов свертывания крови, нарушается экскреция и пассаж желчи в кишечник, что, в свою очередь, приводит к нарушению процессов пищеварения и усвоения жизненно необходимых веществ. Следовательно, при всех формах как острого, так и хронического вирусного гепатита назначение лекарственных препаратов, направленных на стабилизацию клеточных мембран и восстановление пассажа желчи, является патогенетически обоснованным [4,11].

В практической работе с этой целью обычно назначают эссенциале, фосфоглив, легалон, серипар, фламин, желчегонные сборы и др. Имеется некоторый опыт по применению с этой целью и препарата Лив.52 в форме таблеток. В работах предыдущих лет было показано, что Лив.52 оказывает достаточно выраженный гепатопротективный эффект, стабилизирует печеночно–клеточные мембраны, улучшает обмен веществ, усиливает пассаж желчи в кишечник [5,6]. В последние годы на отечественном рынке лекарственных средств появилась новая форма Лив.52 К в каплях.

Под наблюдением находилось 70 больных детей в возрасте от 4 до 14 лет. Из них у 30 детей был установлен диагноз гепатита А (ГА): у 22 – в среднетяжелой, у 8 – в легкой форме. У 40 больных имел место хронический гепатит: у 13 – хронический гепатит В, у 27 – хронический гепатит С.

При гепатите А (18 детей) дети получали Лив.52 по 1 таблетке 3 раза в день в течение 14 дней. При гепатитах В и С (20 детей) – по 1 таблетке 3 раза в день в течение 30 дней или по 10 капель 3 раза в день также на протяжении 30 дней. Контрольная группа детей (32 ребенка) получала стандартную базисную желчегонную терапию препаратами никодин, холензим, панкреатин.

Наблюдения показали, что под влиянием Лив.52 у детей с острым гепатитом А отмечалась более благоприятная динамика клинико–лабораторных показателей, чем в группе контроля. Так, уменьшение симптомов интоксикации (слабость, вялость) происходило в первый же день лечения Лив.52, желтуха ослабевала на 5 день, и на 6 день от начала лечения уменьшались размеры печени. Особенно показательным было ослабевание зуда кожи, наступавшее практически в первый же день приема Лив.52. У больных контрольной группы ослабевание данного симптома происходило лишь на 6 день от начала наблюдения. Уменьшение выраженности остальных симптомов у больных контрольной группы наблюдалось на 1–2 дня позже, чем у больных, получавших Лив.52. У больных, получавших Лив.52, явления интоксикации исчезали уже через 2 дня после начала приема препарата Лив.52, желтуха исчезала через 11 дней, и в эти же сроки нормализовались размеры печени. У больных контрольной группы исчезновение симптомов гепатита отставало от таковых в опытной группе на 1–4 дня. Что касается зуда кожи, то он исчезал на 4 день лечения Лив.52, в то время как в контрольной группе – лишь на 8 день наблюдения (рис. 1).

Рис. 1. Исчезновение симптомов острого гепатита при приеме Лив.52 и в группе контроля

Было отмечено, что биохимические показатели у больных острым гепатитом, получавших Лив.52, нормализовались быстрее, чем у больных группы сравнения (рис. 2,3).

Рис. 2. Динамика показателей общего билирубина на фоне лечения Лив.52 (острый гепатит А)

Рис. 3. Динамика показателей АлАТ на фоне лечения Лив.52 (острый гепатит А)

При лечении препаратом Лив.52 была выявлена также отчетливая положительная динамика со стороны желчевыводящих путей. Отмечалось значительное уменьшение проявлений гипомоторной дискинезии, что выражалось в стихании пузырных симптомов и нормализации ультразвуковых показателей: восстановлении сниженной сократительной функции желчного пузыря, уменьшении или исчезновении осадка в полости желчного пузыря.

Исследователи отмечают также положительное влияние Лив.52 на реактивный панкреатит у больных с острым гепатитом. У больных с хроническими гепатитами В и С в сочетании с тяжелой соматической патологией в процессе лечения препаратом Лив.52 наблюдалось значительное уменьшение частоты симптомов интоксикации (головной боли, вялости, тошноты, болей в животе, ухудшения аппетита). Под влиянием Лив.52 у больных этой группы уменьшалась частота проявлений гипомоторной дискинезии желчного пузыря, холецистита, а также реактивного панкреатита (рис. 4).

Рис. 4. Динамика состояния желчевыводящей системы у больных с ХГВ и ХГС при лечении Лив.52

Таким образом, был выявлен широкий спектр положительного влияния препарата Лив.52 на течение острых и хронических вирусных гепатитов у детей и подростков [7,10].

Наряду с острыми и хроническими гепатитами остается широко распространенной постановка диагноза дискинезия желчевыводящих путей (ДЖВП). Клиническая симптоматика ДЖВП нередко расценивается педиатрами без достаточных оснований как органическая патология, например, как хронический холецистит или хронический панкреатит. Вследствие этого назначается неадекватная и малоэффективная в этих ситуациях антибактериальная, противовоспалительная и другая терапия.

Шабунина Е.И. с соавт. провели оценку эффективности применения препарата Лив.52 (капли, таблетки) у 30 детей, страдающих хроническим гастродуоденитом, сочетающимся с ДЖВП по гипотоническому типу. Лив.52 применяли согласно рекомендованным дозам – детям дошкольного возраста по 10 капель 2 раза в день за 30 мин. до еды, школьникам по 2 таблетки 2 раза в день за 30 мин. до еды. Курс терапии составлял 15–20 дней. Динамика жалоб и результатов объективного осмотра детей в ходе лечения представлены на таблицах 1 и 2.

У 54,5% детей на фоне лечения препаратом Лив.52 установлено повышение изначально сниженной сократительной функции желчного пузыря (по данным УЗИ). Исследование биохимических показателей крови свидетельствовало о тенденции к снижению косвенных маркеров холестаза – щелочной фосфатазы (с 3,67 до 3,21 мккат/л) и g -глутамилтранспептидазы (с 0,34 до 0,29 мккат/л). У 57 % детей отмечено снижение изначально повышенного уробилина мочи.

Таким образом, результаты исследования убедительно показали, что применение препарата Лив.52 (таблетки, капли) у детей с хроническим гастродуоденитом в сочетании с ДЖВП по гипотоническому типу способствует купированию болевого абдоминального и диспепсического синдромов, повышению сократительной функции желчного пузыря, снижению показателей холестаза в крови и моче ( g -ГТП, ЩФ, уробилин).

Исследователи отмечают значительное повышение эффективности терапии при включении Лив.52 в схемы лечения больных детей с гастродуоденитом, сочетающимся с ДЖВП по гипотоническому типу, у 64% больных. Хорошая переносимость препарата отмечена в 100% случаев [9].

Высокую эффективность Лив.52 при гипомоторной дискинезии желчного пузыря подтверждают также исследования Писарева А.Г. с соавт. До лечения при УЗИ у всех детей визуализировался увеличенный желчный пузырь с осадком, занимавшим от 1/3 до 1/2 объема полости пузыря. Сократительная функция после желчегонного завтрака была снижена. Контрольная группа детей получала традиционные желчегонные препараты (фламин, холензим, никодин). Опытная группа детей получала Лив.52 в дозе 1–2 табл. 3 раза в день в течение 14 дней. У 63,9% детей, получавших Лив.52, отмечалась выраженная положительная динамика ультразвуковых признаков гипомоторной дискинезии. У всех детей повысилась сократительная функция желчного пузыря, причем у половины детей осадок в полости пузыря исчез полностью, а у остальных он значительно уменьшился. Исследование выявило, что Лив.52 обладает желчегонным действием с холеретическим эффектом. Отмечено также, что при применении Лив.52 исчезали клинические признаки гипомоторной дискинезии у 54.4% детей и ультразвуковые признаки – у 63,9% обследованных пациентов, в то время как в группе контроля, получавшей традиционные желчегонные препараты (фламин, холензим, никодин), положительная динамика отмечена лишь у 13,1% и 6% соответственно [12].

Известно, что у детей, перенесших гепатит, высок риск осложнений со стороны печени и ЖВП. Профилактика этих осложнений представляет собой актуальную задачу детской гастроэнтерологии. Муравьева Н.Н. изучала эффективность применения Лив.52 у детей группы риска по холелитиазу. При длительном катамнестическом наблюдении и клинико–биохимическом обследовании детей, перенесших вирусный гепатит, с наибольшей частотой среди хронической патологии ЖКТ была выявлена дискинезия желчевыводящих путей: в ближайшем катамнезе у 97,7%, через 1–2 года после вирусного гепатита – у 76,9% детей. При ультразвуковом исследовании и по данным холецистографии в 45,8% случаев у больных, перенесших вирусный гепатит, определялся билиарный сладж и густая пристеночная желчь в желчном пузыре, указывающие на изменение литогенности желчи. В этой связи было проведено кристаллографическое исследование желчи, позволяющее выявить изменение ее коллоидных свойств. При сравнении данных по изменению коллоидных свойств пузырной желчи у детей, получавших терапию препаратом Лив.52, и у детей контрольной группы, не получающих препарата, было выявлено, что у детей, получавших Лив.52, в 60% случаев пузырная желчь представляла собой однородную (изотопную) структуру без признаков кристаллообразования, и лишь в 30% случаев у больных этой группы к концу суток формировались дендритные структуры по типу «листьев папоротника». У детей из группы риска по холелитиазу, не получавших Лив.52, твердые кристаллы выявлялись в 6 раз чаще по сравнению с основной группой, а недифференцируемая картина кристаллизации была установлена у 25% детей этой группы, что является дебютом камнеобразования (рис. 5). При исследовании метаболизма липидов выявлено, что в группе больных, получавших Лив.52, отмечалось достоверное снижение a–холестерина крови (1,04±0,01 ммоль/л, против 1,36±0,07 ммоль/л в группе контроля), а также b -липопротеидов и триглицеридов в сыворотке крови.

Рис. 5. Кристаллографическая картина желчи у реконвалесцентов ВГ (в%) на фоне лечения Лив.52

Полученные данные впервые установили возможность применения препарата Лив.52 у детей с дислипидемией, которая является серьезным фактором риска раннего возникновения желчно–каменной болезни на фоне выраженных нарушений моторики желчного пузыря у реконвалесцентов ВГ.

Данные, полученные Муравьвой Н.Н., свидетельствуют о высоком риске желчно–каменной болезни среди больных, перенесших вирусный гепатит и имеющих различную патологию желудочно–кишечного тракта. Данное исследование отчетливо показывает эффективность превентивного действия препарата Лив.52 на процесс начального камнеобразования. Установленный впервые механизм влияния растительного препарата Лив.52 на литогенность желчи объясняет эффективность применения препарата при нарушениях процессов пищеварения на различных уровнях ЖКТ и подтверждает, что Лив.52 имеет убедительный профилактический эффект при угрозе возникновения желчнокаменной болезни у детей [1].

Аронскинд Е. В. оценивала эффективность применения Лив.52 в терапии затяжной желтухи недоношенных детей (более 18 суток). Актуальность гипербилирубинемий у новорожденных определяется высокой частотой встречаемости данной патологии в неонатальном периоде (у 65% всех новорожденных детей). Оптимизация лечения влияет на прогноз гипербилирубинемии: от развития глубоких метаболических нарушений в организме новорожденного и изменения его функционального состояния до остаточных неврологических нарушений в форме детского церебрального паралича.

В зависимости от использования Лив.52 и фенобарбитала в терапии желтухи все дети были распределены на 3 группы: дети, получавшие Лив.52 и фенобарбитал; дети, получавшие только Лив.52; контрольная группа, получавшая фототерапию и инфузионную терапию. Лив.52 назначали после 18 суток жизни по 5 капель 3 раза в день в течение 3 недель. Были получены данные, позволяющие сделать вывод, что Лив.52 в виде монотерапии или в комплексе с фенобарбиталом способствует плавному снижению уровня сывороточного билирубина. Ни в одном случае не было отмечено повышения активности аланин– и аспартатаминотрансфераз. Средняя прибавка массы тела новорожденных, получавших Лив.52, за исследуемый период была достоверно больше, чем в контрольной группе. При динамическом ультразвуковом исследовании печени, проводившемся еженедельно, выявлено, что уже к концу второй недели лечения наблюдалось достоверное уменьшение размеров печени у детей, получавших Лив.52, по сравнению с контрольной группой. Следует отметить, что в контрольной группе и после окончания срока наблюдения не отмечалось достоверной положительной ультразвуковой динамики в состоянии гепато–билиарной системы [8].

Таким образом, анализ сравнительной эффективности применения Лив.52 (капли, таблетки) у более чем 300 детей в возрасте от 18 дней до 14 лет с различной патологией печени и ЖВП, свидетельствует о высокой эффективности препарата и патогенетической обоснованности его назначения в сравнении с традиционным лечением острых и хронических гепатитов и гипомоторной дискинезии ЖВП у детей и подростков. При этом все исследователи отмечают хорошую переносимость препарата. Не было зафиксировано ни одного случая развития аллергических реакций или побочных эффектов.

Полученные данные согласуются с данными, полученными другими клиницистами, изучавшими действие Лив.52 на патологический процесс у больных вирусными гепатитами, и позволяют рекомендовать данный препарат для лечения острых и хронических вирусных гепатитов у детей и подростков. Лив.52 является также эффективным и безопасным лекарственным средством для лечения детей с гипомоторной дискинезией желчного пузыря. Лив.52 целесообразно включать в комплексное лечение больных, перенесших вирусный гепатит и имеющих хроническую патологию органов пищеварения, с целью профилактики формирования камнеобразования в желчном пузыре.

Данные исследований свидетельствуют об эффективности применения Лив.52 при сниженном аппетите и недостаточной массе тела у детей младшего возраста. Применение Лив.52 способствует восстановлению белковосинтетической функции печени, снижению уровня трансаминаз, билирубина, уменьшению симптомов тошноты и рвоты, нормализации стула, купированию диспепсии, чувства тяжести и боли в правом подреберье.

Следует отметить, что Лив.52 К в виде капель является удобной лекарственной формой для применения в педиатрии. Препарат не содержит спирта, легко дозируется, приятен на вкус.

1. Муравьева Н.Н. Эффективность применения Лив.52 у детей группы риска по холелитиазу.// Больница – 2001 – № 12 – с.11

2. Ловердо Р.Г., Раковская Р.Л., Титрова Е.З. и др. Использование гепатопротекторов (Лив.52) в лечении детей с острыми кишечными инфекциями.// Больница – 2000 – №4. – с.13

3. Reddi J.R., Sudhakar R., Robini K., Kusnena G. The management of viral hepatitis in children.//Indian Pediatrics. – 1975. – v.8 – p.659–665

4. Выставкина Г.В. Вирусные гепатиты с синдромом холестаза у детей: Автор. Дисс. К.м.н. – М., 2000. – 21 с.

5. Сарчаева В.Г., Лупанова Р.И., Применение Лив.52 при вирусном гепатите у детей.//Сб. тезисов «Лечение инфекционных заболеваний у детей» – 1982. – с.35–40

6. Мухина Н.В., Тюрина О.В., Парамонова О.А., Петров В.А. Применение Лив.52 в комплексной терапии вирусных гепатитов у детей. //Материалы VIII конгресса «Человек и лекарство», Москва. – 2001. – с.195

7. Учайкин В.Ф., Чередниченко Т.В., Чаплыгина Г.В., Писарев А.Г. Лив.52 – новый взгляд на эффективность при острых и хронических вирусных гепатитах у детей.// Детские инфекции–2003 – №3 – с.41–44.

8. Аронскинд Е.В. Гипербилирубинемия у новорожденных.//Тезисы к 2 конгрессу «Мать и Дитя», Москва, 2003.

9. Шабунина Е.И., Лаврова А.Е., Дмитриева Г.В. Эффективность использования препарата Лив.52 у детей с гастродуоденобилиарной патологией// Тезисы к 2 конгрессу «Мать и Дитя», Москва, 2003.

10. Чередниченко Т.В., Чаплыгина Г.В., Чаплыгина Г.В., Смирнов А.В., Ковалев О.Б. Опыт применения препарата Лив.52 для улучшения качества жизни при острых и хронических вирусных гепатитах у детей// Тезисы докладов Х Российского национального конгресса «Человек и лекарство», Москва, 2003, с. 404.

11. Блюгер А.Ф., Новицкий И.Н. Практическая гепатология.– Рига: Звайгзне, 1984 – 405 с.

12. Писарев А.Г., Файнгерц Г.Б. Ультразвуковая диагностика поражения желчного пузыря при холестатической форме острых гепатитов А и В.//Детские инфекции – 2002 – с.68–71.

13. Coche G., Sevenet F., Desombes P. et al. Cholestatic viral hepatitis with portal adenopathia.//Ann.Radial. – 1990. – v.33 – N3.–p.209–210

14. Эйберман А.С., Шульгина Е.Н., Чапурина Т.А., Сухова Т.Г.Влияние – Влияние гепатопротекторов на моторику желчного пузыря у детей // Тезисы в материалах 9 Российской конференции «Гепатология сегодня», Москва, 2004.

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития РФ, Москва

Российский государственный медицинский университет, Москва

Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова

Современный взгляд на проблему лечения витилиго

Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2012;10(2): 118‑123

Усовецкий И.А., Шарова Н.М., Короткий Н.Г. Современный взгляд на проблему лечения витилиго. Клиническая дерматология и венерология. 2012;10(2):118‑123.
Usovetskiĭ IA, Sharova NM, Korotkiĭ NG. The current view of the problem of vitiligo therapy. Klinicheskaya Dermatologiya i Venerologiya. 2012;10(2):118‑123. (In Russ.).

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития РФ, Москва

Представлены результаты собственных исследований, посвященных особенностям клинического течения разных форм витилиго, некоторым патогенетическим аспектам развития данного заболевания и оценке клинической эффективности комплексной терапии сегментарной и несегментарной формы витилиго.

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития РФ, Москва

Российский государственный медицинский университет, Москва

Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова

Витилиго характеризуется внезапным возникновением депигментированных пятен вследствие нарушения секреторной функции меланоцитов или их гибели, развивается у лиц с генетической предрасположенностью, сопровождается выраженными дисрегуляторными изменениями клеточно-опосредованных реакций иммунной системы, вегетативного дисбаланса с преобладанием симпатического тонуса и серьезной социальной дезадаптацией, обусловленной личностными особенностями и внешними социальными факторами.

Витилиго является распространенным дерматозом. В мире число больных с данным заболеванием превышает 1% всего населения. В 70% случаев заболевание начинается в возрасте 10—25 лет, дети младше 10 лет, в том числе новорожденные и грудного возраста, составляют приблизительно 25% всех больных витилиго [1]. Витилиго может возникнуть в любом возрасте, длиться неопределенно долго, самопроизвольное восстановление нормальной окраски кожи наблюдается редко.

Причины появления депигментированных очагов не известны. Недостаточно понятно, в результате каких нарушений резко прекращается синтез меланина и погибают меланоциты. Разные эндогенные и экзогенные факторы могут оказывать прямое и опосредованное повреждающее действие на меланоциты.

Среди внешних факторов наибольшее значение придают инфекционным и токсическим агентам, чрезмерному ультрафиолетовому облучению, стрессам. На протяжении многих десятилетий витилиго связывали с аутоиммунным тиреоидитом, ревматоидным артритом, красной волчанкой, атопическим дерматитом, заболеваниями печени инфекционного или токсического генеза, глистной инвазией и рядом врожденных синдромов [2]. Однако частота встречаемости витилиго у этих больных не выше, чем в популяции в целом. Ряд авторов [3, 4], подводя итоги многолетним исследованиям, считают, что больные витилиго в большинстве случаев не имеют никаких тяжелых или хронических сопутствующих заболеваний, а терапия выявленных у 28% больных функциональных расстройств органов пищеварения, вегетососудистой дистонии не оказывала влияния на результат репигментации.

Многие исследователи считают [5, 6], что витилиго является серьезным косметическим дефектом, возникает у лиц с генетической предрасположенностью и в у большинстве случаев, перенесших эмоциональные расстройства. Лишь у 4—7% больных витилиго сочетается с аутоиммунным тиреоидитом.

В современных генетических исследованиях продемонстрирована связь возникновения витилиго с разными аспектами наследования. Среди спорадических случаев витилиго в европейской популяции средний возраст возникновения заболевания составляет 24,2 года, тогда как в семьях с множественными случаями заболевания средний возраст составляет 21,5 года (статистически достоверные различия) [7]. Более раннее начало заболевания в «семейных» случаях и риск заболевания у отдаленных родственников является типичной характеристикой полигенного заболевания. Около 20% больных витилиго имеют не менее одного кровного родственника с подобным заболеванием. Формально-генетический сегрегационный анализ витилиго определяет существование многих локусов, нарушения в которых формируют предрасположенность к витилиго. Однако не обнаружены ключевые гены, ответственные за манифестацию, прогрессирующее течение или предрасположенность к данному заболеванию.

При витилиго обнаружено снижение антиоксидантного потенциала, приводящего к активному повреждающему воздействию на меланоциты свободных радикалов и накоплению продуктов перекисного окисления липидов [8, 9]. Позднее выяснилось, что свободные радикалы оказывают повреждающее действие на разные клетки, участвующие в воспалительных реакциях разного типа, и нарушения антиоксидантной защиты не являются основными механизмами депигментации при витилиго.

Теория нарушений иммунных механизмов регуляции является наиболее обоснованной. При длительном течении и распространенном патологическом процессе наблюдаются изменения в субпопуляционном составе Т-лимфоцитов. Одновременно с этим, особенно на начальных стадиях заболевания, повышаются уровни активационных рецепторов лимфоцитов, отражающие степень активации иммунокомпетентных клеток [10]. В настоящее время большинство исследователей полагают, что ведущая роль в развитии аутоиммунных заболеваний принадлежит клеточно-опосредованным реакциям, при которых наблюдается выраженный дисбаланс цитокинов. При витилиго выявляется снижение активности регуляторных Т-лимфоцитов, что подтверждается уменьшением количества трансформирующего фактора роста-β (TGF-β) и интерлейкина-10 (ИЛ-10) в сыворотке крови больных [11].

Лечение витилиго является сложнейшей задачей. Так как причины его возникновения неизвестны, в большинстве случаев заболевание развивается на фоне полного физического благополучия. Предлагается применять в основном топические стероиды и/или иммуномодуляторы при площади поражения до 20%, а также длительную фототерапию [12, 13]. В комплексную терапию включают ферментные препараты, гепатопротекторы, витамины и микроэлементы (цинк, медь) [14, 15]. В ряде рекомендаций содержатся сведения о применении седативных и антидепрессивных средств.

Цель настоящего исследования — изучение клинических особенностей течения витилиго и эффективности комплексной терапии, включающей иммуномодулирующий компонент — тимоген и наружно 1% пимекролимус, и коррекцию аффективных расстройств у больных разными формами витилиго с использованием препарата антидепрессивного действия агомелатин.

Материал и методы

Все больные разными формами витилиго были полностью обследованы (проведены клинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и щитовидной железы, гормоны щитовидной железы Т₃, Т₄, тиреотропный гормон — ТТГ и антитела к тиреоидной пероксидазе — АТ-ТПО по показаниям, консультация невропатолога по показаниям, консультация психиатра, иммунологические исследования — популяционный и субпопуляционный состав лимфоцитов, уровень провоспалительных и регуляторных цитокинов).

Результаты

Под нашим наблюдением с 2006 по 2011 г. находились 84 больных витилиго (46 женщин, 38 мужчин) в возрасте от 18 до 56 лет.

Давность заболевания варьировала от 6 мес до 30 лет, средняя продолжительность составила 6,5±4,8 года. Среди вероятных причин развития витилиго большинство больных называли перенесенный стресс (39 пациентов, 46%). Витилиго возникло после оперативных вмешательств у 3 (3,5%) пациентов, после травм — у 4 (4,5%). По мнению 4 (5%) женщин, впервые депигментированные пятна появились у них после родов, в период лактации, причем 1 пациентка отмечала, что после 2- и 3-х родов увеличивалась площадь поражения и появлялись свежие очаги. У 14 (17%) больных заболевание возникло после воздействия длительного ультрафиолетового излучения, 20 (24%) пациентов не могли связать появление депигментированных пятен с какими-либо значимыми причинами (рис. 1). Рисунок 1. Вероятные причины развития витилиго. У 21 больного среди ближайших родственников имелись проявления витилиго разной давности и степени распространенности, у 2 из них, помимо поражений кожи были обесцвечены участки волос.

При обследовании больных витилиго обнаружено, что наиболее часто (у 48 больных, 57,1%) встречаются дискинезия желчевыводящих путей и желчекаменная болезнь, хронический холецистит, жировой гепатоз. Гастрит обнаружен у 16 (19%) больных. В процессе обследования патология щитовидной железы (аутоиммунный тиреоидит, диффузный токсический зоб, кисты щитовидной железы) выявлена или подтверждена у 13 (15,4%) больных витилиго. Только у 4 больных из 13 с патологией щитовидной железы были обнаружены АТ-ТПО, что подтверждало диагноз аутоиммунный тиреоидит.

Гинекологические заболевания (дисфункциональные нарушения менструального цикла, миома) обнаружены у 5 (5,9%) женщин. У 10 (11,9%) больных подтверждена гипертоническая болезнь I—II степени, у 1 (1,2%) выявлен сахарный диабет 2-го типа, у 3 (3,5%) обнаружено алиментарное ожирение II—III степени. Достоверных отклонений от нормальных значений в клинических анализах крови не обнаружено. Тяжелых хронических заболеваний или декомпенсированных состояний у больных витилиго не выявлено (табл. 1).

Мы наблюдали за больными с разными формами витилиго (табл. 2). Среди них 7 (8,3%) больных имели сегментарную форму с площадью поражения 2% (рис. 2). Рисунок 2. Сегментарная форма витилиго. Вульгарная форма наблюдалась у 44 (52,3%) больных. В этих случаях площадь поражения составляла 3—70% площади кожного покрова (рис. 3, а, б). Рисунок 3. Пациентка (а) и пациент (б) с вульгарной формой витилиго. Отдельную группу составили больные с акрофациальной формой (31 человек, 36,9%) с депигментированными очагами на лице и конечностях (рис. 4, а—в). Рисунок 4. Акрофациальная форма витилиго (а—в). У 10 (11,9%) пациентов при клиническом обследовании обнаружены невусы Сеттона (рис. 5). Рисунок 5. Невусы Сеттона.

Витилиго является серьезной психологической проблемой [16, 17]. При исследовании уровня тревожности методом Спилбергера—Ханина низкий уровень реактивной тревожности наблюдается у 52 (61,9%) больных, а у 32 (38,1%) — умеренно выраженная реактивная тревожность. У 55 (77,4%) больных витилиго отмечен высокий уровень личностной тревожности, причем он не зависел ни от площади поражения, ни от давности заболевания. Наличие депрессивных расстройств подтверждены с помощью госпитальной шкалы Гамильтона (средний показатель 13,9±2,4 балла) и шкалы Бека (средний показатель 22,4±2,8 балла). У большинства обследованных выявлялись депрессивные расстройства невротического уровня, характеризующиеся подавленностью настроения, нарушением сна, тревожными и астеническими проявлениями.

Таким образом, в ходе обследования каких-либо тяжелых сопутствующих заболеваний не выявлено. По данным литературы, аффективные и вегетативные нарушения наблюдаются практически у всех больных витилиго и требуют адекватной коррекции.

При иммунологическом исследовании, проведенном 25 больным витилиго, обнаружены достоверные отклонения от контрольных значений в субпопуляционном составе Т-лимфоцитов и дисбаланс провоспалительных цитокинов (табл. 3; рис. 6). Рисунок 6. Содержание цитокинов в сыворотке больных витилиго. Примечание. ИЛ-2, ИЛ-8, ФНО-α, ИФН-γ, ИЛ-10 в пг/мл; TGFβ, в нг/мл. Так, содержание CD8+ в крови больных витилиго было достоверно выше, чем у здоровых, иммунорегуляторный индекс (ИРИ) также имел достоверные отличия от контрольных значений. В сыворотке крови больных витилиго обнаружено повышенное содержание ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8 и фактора некроза опухоли-α (ФНО-α), интерферона-γ (ИФН-γ) на фоне низкого уровня регуляторных цитокинов TGF-β и ИЛ-10 по сравнению с контролем.

Комплексное лечение больных проводили с учетом клинических особенностей витилиго, в том числе давности, распространенности и активности патологического процесса. Использовали направленную иммуномодулирующую терапию — тимоген (назальный спрей по 1 мл/сут в течение 20 дней) и пимекролимус (1% крем 2 раза в сутки в течение 4—6 мес). Психокорригирующую терапию проводили агомелатином, который является агонистом мелатонина (МТ₁- и МТ₂-рецепторов) и антагонистом 5НТ_2с. Агомелатин больные витилиго принимали по 25 мг/сут 1 раз в день не менее 6 нед. После консультации психиатра 5 больным с умеренно выраженными признаками депрессии агомелатин был назначен в суточной дозе 50 мг на 12—24 нед.

Мы провели комплексное лечение 57 больным разными формами витилиго (3 пациента — с сегментарной формой, 25 — с акрофациальной, 29 — вульгарной).

У всех больных с сегментарной формой витилиго 100% репигментация наблюдалась через 4 мес после начала терапии.

У больных акрофациальной формой полная клиническая ремиссия отмечена в 16 (64%) случаях через 5 мес терапии. Значительное улучшение со 100% репигментацией большинства очагов и уменьшением площади очагов депигментации более чем на 60% имелось у 7 пациентов. Незначительная эффективность отмечена у 2 больных, причем полностью восстановилась нормальная окраска кожи в периорбитальных и периоральной областях, на тыльной поверхности кистей и в области фаланг площадь депигментированных очагов практически не изменилась, частично (до 40%) уменьшилась площадь очагов в области голеностопных суставов.

Положительные изменения после проведенной комплексной терапии наблюдались у всех больных вульгарной формой витилиго. Клиническая ремиссия отмечалась у 20 из 29 больных данной группы.

В течение первых 3 мес терапии (12 нед) у этих пациентов началась активная репигментация очагов, площадь которых сокращалась на 30—60%. К концу 6-го месяца цвет кожи восстановился полностью.

У 6 больных наблюдалось сокращение площади депигментированных очагов на 50—70% за счет полной репигментации отдельных очагов и частичного восстановления нормального цвета кожи отдельных участков. У 3 пациентов отмечались незначительные позитивные изменения, которые выражались в восстановлении пигментации свежих, небольших по площади участков (не более 2 см 2 ), сглаживании границ по периферии очагов депигментации (табл. 4).

Все больные хорошо переносили лечение, побочных эффектов, осложнений, отказов от терапии не было. В процессе терапии удалось изменить отношение пациентов к своему заболеванию, оценить позитивные изменения в процессе лечения. На фоне активной репигментации очагов нормализовались иммунологические показатели и произошла редукция признаков депрессивных расстройств.

Таким образом, полученные нами результаты свидетельствуют о возможности обоснованного эффективного и безопасного лечения витилиго.

Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр дерматологии и венерологии Министерства здравоохранения Республики Узбекистан, Ташкент

Республиканский научно-практический медицинский центр дерматологии и венерологии Министерства здравоохранения Республики Узбекистан, Ташкент

Хирургические методы лечения витилиго

Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2013;11(1): 84‑90

Сабиров У.Ю., Ибрагимов Ш.И. Хирургические методы лечения витилиго. Клиническая дерматология и венерология. 2013;11(1):84‑90.
Sabirov UIu, Ibragimov ShI. Surgical techniques for vitiligo treatment. Klinicheskaya Dermatologiya i Venerologiya. 2013;11(1):84‑90. (In Russ.).

В статье описаны современные принципы лечения витилиго и хирургические методы коррекции.

Витилиго — приобретенное заболевание кожи, проявляющееся ее депигментацией. Прогноз и терапия пациентов с витилиго непредсказуемы. Существует много методов его лечения, но эффективного не выработано. Причиной возникновения заболевания является взаимодействие генетических факторов, связанных с иммунной системой и самими меланоцитами. Вследствие этого взаимодействия, спровоцированного определенными факторами, и развивается меланоцитарная деструкция. Успехи, достигнутые в понимании этиологии витилиго, будут способствовать разработке новых методик лечения данного заболевания [1].

По мере расширения технических возможностей в изучении морфологических и биохимических процессов в меланоцитах, дерматологическая наука получает новые данные о патогенезе и этиологии витилиго. Однако многие аспекты этих вопросов не выяснены. Например, еще неизвестны причины развития заболевания, оптимальное лечение, способное нормализовать нарушенные процессы [2].

Пока механизмы развития витилиго полностью не раскрыты, лечение данного заболевания является достаточно трудной задачей. В настоящее время основная цель терапии витилиго — устранение косметического дефекта и восстановление общей равномерной пигментации кожного покрова. Для этого используют разные методы как местные, так и системные (кортикостероиды, фото- и витаминотерапию, пересадку меланоцитов, лечение лазером, депигментацию кожи, солнцезащитные средства). Выбор метода лечения зависит от размеров и локализации депигментированных очагов, степени активности патологического процесса, соматического статуса пациента и предпочтения того или иного метода самим больным [1].

Знания о патогенезе витилиго увеличиваются. Его терапия направлена на предотвращение разрушения меланоцитов и стимуляцию резидуальных меланоцитов, способствующих репигментации.

Ограниченную форму витилиго лечат топическими стероидами, которые подавляют иммунную систему: снижают содержание иммуноглобулинов и их комплементов [3], а также топические ингибиторы кальциевых каналов, например, такролимус, который угнетает Т-клетки, замедляя регуляцию кодирующих генов провоспалительных цитокинов [4]. Кроме того, в исследованиях in vitro показано прямое действие такролимуса на кератиноциты, что создает благоприятные условия для меланоцитов, роста и миграции меланобластов [5—7].

При генерализованной форме витилиго в качестве первой линии терапии используют ультрафиолетовые лучи (UVA и UVB). Механизм их действия связан с иммуносупрессией и стимуляцией миграции и размножения меланоцитов. UVB активизируют Т-супрессоры, которые, в свою очередь, подавляют аутоиммунное состояние [8]. Плазма пациентов после UVA-терапии содержит высокий уровень фактора роста фибробластов (bFGF), стволового клеточного фактора и фактора роста гепатоцитов, которые также создают благоприятные условия для роста меланоцитов [9]. Пероральный псорален и UVA увеличивают количество резидуальных меланоцитов в основном за счет фактора роста меланоцитов, таких как bFGF и эндотелин 1 [10], и стимулируют миграцию пигментных клеток вдоль наружного корня волосяного фолликула к эпидермису.

Системные кортикостероиды используют не все врачи и только в случае, если витилиго быстро прогрессирует. Механизм их действия заключается в снижении содержания антител, токсичных к пигментным клеткам [11].

На фармацевтическом рынке имеется не так много терапевтических средств, которые могут длительно предотвращать меланоцитарное разрушение и при этом не вызывать значительных побочных осложнений. Кроме того, важным условием применения этих средств является обязательное наличие (в начале лечения) резидуальных меланоцитов в форме меланоцитарного резерва, чтобы достигнуть пролиферации и получить необходимый клинический эффект. Многие исследователи установили присутствие меланоцитарного резерва в нижней трети волосяного фолликула. Результаты исследований C. Loomis и соавт. [12] свидетельствуют о том, что меланоцитарные стволовые клетки выявляются в выпуклой зоне около входа мышцы волосяного фолликула. Важность меланоцитарного резерва клинически доказана тем, что при лечении на лице и шее достигается максимальный клинический эффект в отличие от конечностей и туловища. Акральные части конечностей и не волосистые части тела (локти, ноги, мужские гениталии) плохо подвергаются репигментации [13]. По данным A. Dutta и S.Mandal [14], присутствие лейкотрихии также является плохим прогностическим признаком.

В последние годы возобновились исследования по трансплантологии в виде аутотрансплантатов как кожи, так и аутологичных меланоцитов [15].

Примерно 30 лет назад витилиго лечили только консервативно. Первые результаты хирургического лечения данного заболевания были опубликованы P. Behl [16, 17] и R. Falabella [18].

Тканевая пересадка, или обычный метод пересадки кожи в форме покрышки пузырей, лоскута кожи или панч-пересадки не вовлекает клеточное разделение in vitro, и меланоциты стимулируют с помощью ультрафиолетовых лучей, чтобы усилить их распространение на пересаженном участке.

Мини- или панч-пересадку осуществляют следующим образом: биопсийный материал, предпочтительно с бедренной части, устанавливают внутрь отверстий, созданных схожими инструментами в необходимом месте, и укрепляют специальными покрытиями, которые удаляют через 7—14 сут. Основы проведения процедуры были впоследствии модифицированы для того, чтобы уменьшить побочные эффекты, увеличить пролеченную область, усилить и улучшить пигментацию. Размер трансплантатов — 1—3 мм, они устанавливаются на расстоянии 3—10 мм (расстояние определяют типом кожи и размером трансплантата) [3, 19]. Трансплантаты темнокожих пациентов могут быть расположены через 5—10 мм вдоль, благодаря меланоцитам, которые продуцируют крупные меланосомы. Однако у пациентов с 3-м и 4-м типами кожи меланоциты трансплантируются вдоль через 3—5 мм, так как они продуцируют мелкие меланосомы [19]. Булыжная мостовая (побочный эффект, который в основном наблюдается при этом методе) может быть предотвращена имплантированием трансплантатов по размеру больших, чем произведенные отверстия, удалением излишней жировой ткани со дна трансплантата [19] или созданием отверстий в месте введения на 1 мм глубже, чем толщина трансплантата. После пересадки обычно рекомендуется фототерапия для усиления распространения пигмента.

Показано положительное действие миниграфтинга (панч) при лечении локализованной формы витилиго: из 13 пациентов, у которых была достигнута 90—100% репигментация, лишь у 2 отмечен частичный эффект, и у 2 эффекта не наблюдалось, так как изначально они имели негативный миниграфт-тест. В целом у 23 пациентов (36 очагов) была оценена эффективность миниграфтинга при вульгарной форме витилиго: в 14 очагах получено 80—99% репигментации, в 12 — до 50%. По результатам проспективного исследования S. Malakar и S. Dhar у 880 (74,5%) пациентов репигментация достигнута в 90—100%, у 10,6% распространения пигмента не наблюдалось, а у 2,4% пациентов трансплантаты депигментировались.

Эпидермальная пересадка заключается в следующем: эпидермис из среза покрышек пузырей (получены путем негативного давления 300—500 мм рт.ст. на нормальную пигментированную кожу) переносят в место пересадки (аналогичный пузырь) и накладывают повязку на 7 суток. Эта техника впервые была описана U. Kistala [20] и впервые использована для лечения лейкодермы/витилиго Р. Фалабеллой [21]. С того времени было создано много аппаратов для манипуляций — масляный, вакуумный, соединенный с манометром [22], ручное аспирационное устройство с прозрачными пластиковыми чашками [23], одноразовые шприцы, прикрепленные к трехклапанному крану с трубкой, покрытой латексом и 50 мл шприцом для получения пузырей на донорской и реципиентной частях тела. Пузыри на обеих частях создают одновременно в течение 2—3 ч. Однако этот период может быть сокращен, если применять тепло и выбирать кожу над костными выступами [24].

M. Koga [22] произвел эпидермальную пересадку у 31 пациента с сегментарной формой витилиго и у 14 с вульгарной формой и наблюдал за ними в течение 6 мес. При сегментарной форме у 25 пациентов была достигнута нормальная репигментация, у 4 — частичный эффект, а у 2 — эффекта не было. У 11 больных с вульгарной формой изначально наблюдалась репигментация, но затем у 3 пигмент постепенно исчезал. S. Mutalik [23] указывал на хорошую репигментацию у 48 из 50 пациентов с локализованной стабильной формой витилиго, пролеченной эпидермальной пересадкой в течение 3-4 мес после трансплантации. В ретроспективных неконтролируемых исследованиях [25] положительные результаты были получены при генерализованной и сегментарной/фокальной формах витилиго (в 53 и 91% случаев соответственно).

Преимущества эпидермальной пересадки заключаются в минимальном образовании рубцов и хорошем косметическом результате. Однако этот метод занимает много времени и его можно использовать только на небольших участках во время одной хирургической манипуляции.

Пересадка кожи — самый первый метод, использованный для хирургического лечения витилиго. Для отбора лоскута кожи используют специально приспособленные аппараты: они переносят лоскут на подготовленную кожу путем лазерной абляции или дермабразии. Затем перенесенный лоскут покрывается хирургическим покрытием, который удаляется через 1 нед. По данным P. Behl [16], отличная репигментация наблюдалась у 70% пациентов. Преимущество метода заключается в том, что большие очаги могут быть вылечены при одной хирургической манипуляции. Однако соотношение донорской и реципиентной частей остается 1:1 и больничные расходы на лечение больших участков увеличиваются. Иногда наблюдаемое рубцевание (зависящее от опыта медицинского персонала) может быть предотвращено применением специальных инструментов. Несмотря на отличные результаты, популярность этого метода среди дерматологов невысока, его в основном используют хирурги.

При клеточной пересадке культивированных и некультивированных меланоцитов используют меланоциты, приготовленные в клеточной среде в виде суспензии, которые трансплантируют в место пересадки.

В настоящее время дерматологи Узбекистана используют хирургические методы лечения и в своей практике применяют пересадку аутологичных некультивированных меланоцитов. По нашим данным, пересадку меланоцитов проводили 21 больному (11 мужчинам, 10 женщинам) в возрасте 17—50 лет с сегментарной формой витилиго и длительностью заболевания от 1 мес до 16 лет. Стабильность очага поражения была не менее 1 года, максимальная зона поражения депигментированного очага — 110 см 2 , минимальная — 3 см 2 . Общая площадь проведенной трансплантации составила 715 см 2 (в среднем 34 см 2 у каждого пациента). У 16 пациентов после проведенной пересадки наблюдался отличный результат (95—100% репигментации депигментированных очагов), у 3 пациентов — хороший (65—94%), у 1 пациента — удовлетворительный (25—64%), у 1 пациента — плохой (0—24% репигментации). Вид до и после процедуры представлен на рисунке. Рисунок 1. Клинические проявления витилиго до и после пересадки аутологичных некультивированных меланоцитов. a, б — больной А.: состояние до (a) и после (б) лечения; в, г — больная Б.: состояние до (в) и после (г) лечения; д, е — больная В.: состояние до (д) и после (е) лечения. Рисунок 2. Клинические проявления витилиго до и после пересадки аутологичных некультивированных меланоцитов (продолжение). ж, з — больная Г.: состояние до (ж) и после (з) лечения; и, к — больная Д.: состояние до (и) и после (к) лечения.

Преимущества техники клеточной пересадки —это возможность лечить большие очаги депигментации с отличными косметическими результатами.

Таким образом, дерматовенерологическая наука настоятельно рекомендует традиционное терапевтическое лечение витилиго дополнять хирургическим лечением.

Миниграфтинг (панч-пересадка), пересадка эпидермиса, лоскутное наложение кожи, пересадка культивированных и некультивированных клеток – каждая из этих манипуляций имеет свои особенности, от которых зависит достигаемый эффект. Однако есть у этих методов и общее: все они являются надежным механизмом, длительно предотвращающим разрушение меланоцитов на любых анатомических участках, стимулирующим пролиферацию и обеспечивающим отличный косметический результат. Именно поэтому хирургическое лечение все более востребовано дерматологами. На фоне обычной фармакотерапии они позволяют получить успешные результаты в 90—100% случаев. Однако следует напомнить и о том, что хирургическое лечение требует от дерматолога тщательного обследования больного и выбора метода терапии в зависимости от его индивидуальных особенностей — возраста, длительности заболевания, стабильности процесса, площади поражения и других факторов.

Читайте также: