Лечение пролежней при рассеянном склерозе

Обновлено: 05.05.2024

За последнее десятилетие рассеянный склероз из неизлечимой болезни перешел в категорию частично управляемых. В этих условиях точная диагностика становится необходимым инструментом, определяющим последующее лечение. О проблемах диагностики и лечения рассеянного склероза рассказывает канд. мед. наук, доцент кафедры невропатологии и нейрохирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Наталья Агафоновна Тотолян.

Причины столь частых диагностических ошибок (иногда ценою в 5-10 лет) во многом определяются крайне широким спектром клинических проявлений болезни. С 1983 года в исследовательскую и клиническую практику вошли и стали общепринятыми разработанные международной группой экспертов критерии диагностики PC (табл. 1). Однако за годы их применения стало очевидным, что перечень заболеваний, сходных с PC как по клиническим проявлениям, так и по данным дополнительных методов исследования, постоянно растет (табл. 2).

Таблица 1

КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА (C.M. POSER ET AL., 1983)

Таблица 2

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ТРЕБУЮЩИЕ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОГО ДИАГНОЗА С РС

ГРУППА ЗАБОЛЕВАНИЙ И/ИЛИ НОЗОЛОГИЧЕСКАЯ ФОРМА

ВОЗМОЖНО СХОДСТВО С PC ПО ПАРАМЕТРАМ:

Рис. 1. Соотношение клинических и МРТ-проявлений активности РС.

Рис. 2, 3. Типичное расположение очагов РС на МР-томограммах.

Алгоритм современной диагностики PC

Для PC справедливы общие законы диагностики: первостепенное значение имеют клинические данные, а результаты дополнительных методов исследования подтверждают или исключают диагноз.

Клинические данные

Первые клинические симптомы могут включать

развивающиеся подостро расстройства чувствительности(ее снижение или парестезии в конечностях),
мышечную слабость в одной или нескольких конечностях,
ухудшение зрения на один глаз (поражение зрительного нерва),

Магнитно-резонансная томография

Следующим шагом после клинического предположения о PC является магнитно-резонансная томография (МРТ) - метод выбора инструментальной диагностики PC. Это неинвазивное и безопасное исследование позволяет визуализировать патологические очаги в центральном нервной системе, демонстрируя необходимую для диагностики диссеминацию процесса в пространстве (многоочаговость) и во времени (очаги "разного возраста", а также исследование в диамике). Это наиболее информативный инструментальный метод диагностики PC. Его чувствительность при разных формах PC -85-95%. Однако общепринятые МРТ-критерии PC (табл. 3) следует использовать лишь в качестве базисных. Разработаны дополнительные МРТ-характеристики, которые повышают специфичность метода. Они включают определенные варианты локализации и ориентации очагов, особенности проявлений отека вещества мозга и накопления контраста, а также изменения, наблюдаемые в динамике.

МРТ головного мозга является необходимой, а МРТ спинного мозга - желательной в диагностике PC. Последняя очень важна в мониторинге течения болезни и абсолютно необходима при спинальных формах PC. Следует особо подчеркнуть, что МРТ может служить эффективным методом диагностики только при соблюдении определенных условий:

должна выполняться в соответствии со схемами, принятыми для оценки PC,
должна проводиться на аппаратах с достаточной мощностью поля (0.5-1.5 Тесла). Использование аппаратов с низкой мощностью поля (0.05 Тесла) резко снижает диагностические возможности метода и служит источником ошибок.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МРТ-КРИТЕРИИ РС

Лабораторная диагностика PC

Несколько факторов определяют особенности современной лабораторной диагностики PC:

1. Не существует патогномоничного лабораторного теста, позволяющего безоговорочно устанавливать диагноз PC.

2. Высокую информативность в диагностике PC имеют только показатели цереброспинальной жидкости (ЦСЖ). Это определяется тем, что PC относится к органоспецифическим заболеваниям, причем органы-мишени (головной и спинной мозг) являются "забарьерными". Для PC не характерны системные клинические проявления. oОтсутствуют и эффективные лабораторные показатели, опирающиеся на системные сдвиги, то есть на параметры крови. Попытки найти "неинвазивные" тесты, используя для анализа другие биологические жидкости (слюну, мочу, слезную жидкость), также оказались безуспешными. Современные диагностические лабораторные показатели часто учитывают соотношение параметров ЦСЖ с соответствующими параметрами сыворотки крови.

Наиболее информативные из них приведены в табл. 4.

Таблица 4

ПОКАЗАТЕЛИ ЦСЖ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ РС

Они отражают очень характерные для PC сдвиги в гуморальном звене иммунного ответа, а именно: повышенную продукцию иммуноглобулинов и их компонентов в пределах нервной системы. Два показателя (индекс IgG и олигоклонапьные полосы IgG) входят в международные критерии. Первый из них отражает количественные изменения в синтезе IgG. Он рассчитывается по формуле lgG_цсж/lgG_сыв: альбумин_цсж /альбуми_сыв - и учитывает дисфункцию гемато-энцефалического барьера при PC. Олигоклональные полосы отражают главным образом качественные изменения синтеза IgG, так как у здоровых людей иммуноглобулины в ЦСЖ поликлональны. Индекс IgG уступает по информативности олигоклональным полосам, и в последнее время используется реже. Показатель содержания свободных легких цепей иммуноглобулинов к-типа (СЛЦ-к) признан по оценке международных экспертов как один из наиболее информативных. Он не включен в критерии PC главным образом из-за отсутствия стандартных наборов для выполнения этого теста.

Рядом лабораторий Санкт-Петербурга этот тест на основе отечественных реактивов уже в течение десяти лет успешно используется для диагностики PC. По сравнению с определением концентрации в ЦСЖ, оценка индекса СЛЦ-к (по формуле, аналогичной индексу IgG) еще более информативна. Оценка чувствительности и специфичности метода проведена с использованием данных тестирования более 500 больных PC и более 200 больных групп сравнения, причем последние включали подгруппы заболеваний, сходных с PC по клиническим, МРТ- и ЦСЖ-критериям. Метод дает возможность эффективной диагностики PC уже при первых клинических проявлениях (с длительностью симптомов менее 1 месяца): его чувствительность на ранних этапах болезни составляет 85%. Определение содержания СЛЦ-к в ЦСЖ и индекса СЛЦ-к является доступным и недорогим тестом, который в сегодняшних условиях можно считать методом выбора лабораторной диагностики PC.

Наряду с "общими иммунологическими чертами", при PC имеют место и более вариабельные иммунологические показатели. Более того, в последние годы с помощью иммуногистохимических и иммуноцитохимических методов получены новые патоморфологические данные, указывающие на наличие патоморфологических вариантов PC. На практике эта неоднородность заболевания может проявляться еще одним сложным аспектом: разным ответом (или отсутствием ответа) на проводимое лечение. В этих условиях целесообразен поиск показателей, характеризующих различные "варианты" PC и позволяющих прогнозировать эффект лечения.

Лечение PC

Основные факторы, определяющие современные подходы к лечению

Последнее десятилетие изучения PC привнесло ряд факторов, которые сегодня невозможно игнорировать при лечении больного PC.

4. В лечении тяжелых заболеваний все больше внимания уделяется понятию "связанного со здоровьем качества жизни". Если ценой за стабилизацию болезни могут быть тяжелые осложнения, то назначение лечения требует взвешенного подхода и оценки соотношения предполагаемой пользы с одной стороны и побочных эффектов, риска осложнений - с другой. Улучшение связанного со здоровьем качества жизни должно быть основной целью лечения.

Направления лечения и проблемный подход

Лечение PC (табл. 5) включает:

II. Лечение, направленное на уменьшение тяжести и длительности обострения

III. Симптоматическое лечение

IV. Поддерживающую реабилитацию

Лишь для незначительной части препаратов и процедур, наиболее часто используемых в лечении PC, получены доказательства эффективности. Многие препараты используют при PC на основании экспериментальных и эмпирических предпосылок. Нынешнее положение дел отражает мнение одного из ведущих экспертов в области PC, профессора J.H. Noseworthy (Mayo Clinic, США): "Оптимальное лечение обострений PC неизвестно, а многие врачи и пациенты имеют выраженные личные предпочтения". На практике это означает, во-первых, что к любому лечебному воздействию, пока не доказана его эффективность на уровне современных требований, следует относиться как к пробному, а когда речь идет о новых средствах - как к экспериментальному. Во-вторых, лечение и контроль за ним должны осуществляться учреждениями здравоохранения, имеющими соответствующую специализацию. Следует особо отметить, что быстрый прогресс знаний в области PC ежегодно обусловливает проведение новых клинических испытаний с исследованием десятков перспективных препаратов.

ПРЕПАРАТЫ И МЕТОДЫ ВОЗДЕЙСТВИЯ,
ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В СОВРЕМЕННОМ ЛЕЧЕНИИ РС

Вопросы, которыми нельзя пренебречь при лечении больных PC
и с которыми сталкивается каждый больной PC и его лечащий врач,
а ответы на них либо противоречивы, либо вообще трудно найти в литература

Как лечить первое обострение PC?

В последние годы появились серьезные публикации, указывающие предпочтительность лечения первого обострения (в частности, неврита зрительного нерва) коротким курсом пульс-терапии кортикостероидами (1 г метилпреднизолона в/в в сутки в 2-4 приема, в течение 3 дней) с последующим коротким курсом преднизолона внутрь (1 мг/кг/день в течение 11 дней). Такое лечение существенно отдаляет срок последующего обострения (т.е. переход в клинически достоверный PC), в отличие от стандартного перорального курса кортикостероидов, который, наоборот, может ускорить рецидив.

Когда начинать активное лечение иммуномодуляторами (в частности, препаратами интерферонов-бетта)?

Не показано такое лечение после первого обострения, особенно при минимальных изменениях по данным МРТ: при доброкачественном естественном течении болезни отдаленные эффекты иммуномодуляторов неизвестны. По этой же причине не назначают такое лечение в возрасте до 18 лет. Показаниями являются частые выраженные обострения, имеющие следствием риск нарастания инвапидизации.

В каких случаях при обострении предпочтительнее назначать кортикостероиды?

Назначая кортикостероиды, прежде всего рассчитывают на мощное противоотечное, противовоспалительное и мембраностабилизирующее действие. Поэтому их использование целесообразно тогда, когда обострение проявляется тяжелыми симптомами (поражения спинного мозга, ствола мозга), и быстрое купирование отека и воспаления может способствовать более полному регрессу симптомов. Необоснованные курсы лечения гормонами могут способствовать активации некоторых вирусных нейроинфекций и последующей резистентности к лечению.

Существует ли профилактика обострений РС?

Основной фактор риска обострений - вирусные инфекции (но не бактериальные): ОРВИ, желудочно-кишечные, герпетические. Поэтому профилактика и адекватное лечение вирусных инфекций может благоприятно сказаться на течении РС. Травмы (за исключением электротравмы) и хирургические вмешательства не являются фавором риска обострений.

o После ОРВИ в 10-30% случаев развивается обострение PC.

Как беременность влияет на течение РС и лечение?

Последние исследования показали, что в целом беременность не ухудшает (а иногда улучшает) течение PC. Риск обостренй в период беременности существенно снижается, а в течение 1 года после родов - возрастает, однако в общей сложности (9 месяцев беременности и 1 год после родов) частота обострений остается прежней. Риск обострений в течение года после аборта возрастает же степени, что и после родов. Это связано с резким переходом от физиологической иммуносупрессии во время беременности к новым условиям иммунорегуляции и ее срыву. Женщины, больные PC, должны избегать внеплановых беременностей. При планировании беременности за 3 месяца отменяют иммуномодуляторы и предполагают возобновление лечения после родов (в период риска), индивидуально решая вопрос грудного вскармливания.

Прием каких препаратов противопоказан или потенциально опасен при PC?

Противопоказаны при PC препараты интерферона-гамма, которые провоцируют обострение. С осторожностью следует относиться к значению иммуномодуляторов, в том числе индукторов интерферонов, усиливающих продукцию интерферона-гамма. Требует тщательных испытаний применение при PC препаратов, обладающих иммуностимулирующими свойствами, так как за счет усиления продукции (провоспалительных цитокинов, а также активации факторов фагоцитоза они могут индуцировать возрастание активности процесса. Не следует назначать больным РС индометацин в связи с возможностью провокации обострения. Из группы нестероидных противовоспалительных препаратов безопасными считаются аспирин и парацетамол, а о безопасности других средств этой группы сведений нет. На состоянии больных РС могут неблагоприятно сказаться любые "истощающие" воздействия: строгая диета, голодание, чрезмерные физические нагрузки, плазмаферез с большими объёмами удаляемой плазмы (особенно в фазе затихающего клинического обострения). Можно ли проводить вакцинации при PC? Развитие острого диссеминированного энцефаломиелита после вакцинаций, а также возможность обострения PC при активации иммунной системы ставят вопрос о безопасности иммунизации против вирусных инфекций при PC. На него нет однозначного ответа. Проверены на безопасность при PC лишь отдельные вакцины (в частности противогриппозные). Вакцинацию против гриппа рекомендуется проводить пациентам, имеющим высокий риск заболевания или осложнений. Другие вакцины, особенно недавно разработанные, нуждаются в проверке на их безопасность при PC. Однако на сегодняшний день нет оснований говорить о высоком риске вакцинаций при PC.

Где должны лечиться больные PC?

Такое сложно контролируемое заболевание, как РС, требует обязательного участия служб, оказывающих специализированную помощь. Оптимальные формы помощи должны включать:

- систематические амбулаторные консультации специалистов в областит РС: врача-невролога, специалиста по физическим методам лечения и др.;

- лечение обостpeний, курсы реабилитации и профилактического лечения в условиях специализированного стационара;

- для пациентов с умеренной и тяжелой инвалидизацией - систематическую реабилитационную помощь на дому, оказываемую мультидисциплинарной бpигaдoй, с использoвaниeм проблемного подхода.

Время чтения: 4 мин.

Ранее мы уже рассказывали, как составить план ухода за пациентом с болезнью Паркинсона . В этот раз объясняем, чему стоит уделять внимание при уходе за человеком с диагнозом рассеянный склероз.

Статья подготовлена по материалам вебинара Ирины Прокопенко , старшего преподавателя школы ухода «Мастерская заботы».

Блок 1. Общий блок

Общий блок включает гигиену, кормление, опорожнение и позиционирование.

Вносите в план ухода информацию о том, может ли пациент умыться и почистить зубы сам. Если ему нужна помощь, обязательно укажите какая именно и когда;
Отмечайте, нужно ли помогать человеку есть — кормить с ложки, помогать пользоваться адаптивной посудой, учить есть другой рукой. Не забывайте проверять, нет ли у пациента проблем с глотанием;
Следите за стулом пациента — иногда он сам не понимает, что у него запоры, либо стесняется обсуждать это;
Заботьтесь о позиционировании ! Используйте специальные валики и подушки, чтобы предупредить развитие пролежней и контрактур.

Опрелости и пролежни: как лечить на разных стадиях В каких местах образуются пролежни, а в каких опрелости, как лечить их в зависимости от стадии

Блок 2. Профилактика рисков

В этом блоке мы отмечаем, как предупреждать:

Возникновение контрактур . Не забывайте о разминке (10 движений в каждом суставе), пассивной гимнастике и позиционировании;
Появление пролежней . Отмечайте, чему нужно уделить особое внимание во время ежедневной гигиены и осмотра, записывайте информацию о физиологических позах и сменах положения (каждые 2 часа);
Образование тромбозов . Указывайте, если пациенту нужны компрессионный трикотаж, бинтование ног;
Обезвоживание . Следите за тем, чтобы вода всегда была рядом, в доступной таре. Контролируйте, сколько пациент выпил (и выделил жидкости), проверяйте тургор кожи, предлагайте человеку попить каждые 1,5-2 часа.

Для пациентов с деменцией используйте цветные соки — они заметнее. И обязательно проверяйте, не отказывается ли человек от воды из-за того, что придется менять подгузник.

Блок 3. Особенности ухода при рассеянном склерозе

Человек с рассеянным склерозом быстро устает . Как ему помочь?

Определите, что влияет на активность человека: температурный режим, еда, качество сна, прием лекарств, время суток;
Принимайте, если пациент не может выполнять какие-то действия;
Определите, нужны ли человеку вспомогательные средства для ходьбы;
Планируйте гигиену и повседневные дела утром;
Планируйте периоды отдыха между занятиями, поощряйте дневной сон;
Если пациент утомился, сразу же прекращайте активности;

Паллиативная помощь при рассеянном склерозе Невролог - о причинах быстрой инвалидизации пациентов с рассеянным склерозом в России, о симптоматическом лечении, сочетании паллиатива и куратива

Определите текущий уровень активности и физическое состояние;
Поощряйте самостоятельность пациента, не торопите его;
При необходимости помогайте человеку ухаживать за ногтями, кожей и волосами, полостью рта;
Часто меняйте положение тела пациента, если он неподвижен, не забывайте тщательно ухаживать за кожей в местах давления (крестец, лодыжки, локти);
Регулярно делайте пациенту массаж, выполняйте с ним активные или пассивные упражнения.

Делайте пациенту теплые, но ни в коем случае не горячие ножные ванночки — теплая вода согревает, снимает мышечное напряжение и предупреждает судороги;
Если вы меняете пациенту носки, сначала согрейте ноги в воде, вытрите их насухо и надевайте многослойные носки — сначала хлопчатобумажные, и только затем — флисовые или шерстяные;
Чтобы человек согрелся полностью, сначала кладите флисовый плед, а только потом — одеяло. Когда человек немного согреется, одеяла можно поменять местами.

Обязательно пальпируйте мочевой пузырь пациента после мочеиспускания;
Записывайте время мочеиспускания;
Поощряйте потребление достаточности количества жидкости;
Избегайте кофеина и использования аспартама (он может вызывать раздражение и дисфункции мочевого пузыря);
Ограничьте потребление жидкости поздно вечером и перед сном;
Посоветуйте пациенту хорошо мыть руки и тщательно ухаживать за промежностью;
Научите пациента отслеживать цвет мочи, наличие в ней крови, неприятного запаха;
Если есть недержание мочи, помогите подобрать урологическое впитывающее белье;
Обязательно сообщите о проблеме врачу.

Практические рекомендации по лечению запора Факторы возникновения запора, особенности клинического осмотра, советы по медикаментозному лечению и различные тактики лечения на фоне разных состояний

У пациентов с рассеянным склерозом часто могут случаться запоры . Иногда они сами не знают, сколько раз в неделю ходить в туалет — нормально. Что делать?

Контролируйте стул — он должен быть хотя бы раз в 3 дня;
Научите пациента обращать внимание на консистенцию стула;
Следите за тем, сколько пациент пьет;
Добавляйте в рацион больше клетчатки и овощей;
Используйте в питании детское пюре;
При стойких запорах используйте микроклизмы, ставьте свечи, вводите масла.

У пациента из-за болезни и трудностей с восприятием снижается самооценка , он не видит цели в жизни, может уходить в гнев, отрицание, думать о суициде, впадать в депрессию. Что делать?

В болезни очень важно помочь не только пациенту, но и его близким, потому что диагноз очень часто сказывается на взаимоотношениях всей семьи .

Определите роль пациента в семье и то, как болезнь изменила отношения между ее членами;
Объясните близким пациента, что с ним происходит — часто родственники не знают, как протекает заболевание и что испытывает человек;
Обсудите основные причины поведения пациента с его близкими;
Поощряйте свободное выражение чувств, включая разочарование, гнев, безнадежность;
При необходимости обратитесь к социальному работнику или психиатру.

У людей с диагнозом рассеянный склероз нарушается память и речь, быстро меняется настроение, им сложно воспринимать речь окружающих . Что делать?

Спокойно переносите резкие смены настроения у пациента;
Помогите ему поддерживать ровное настроение;
Помогайте пациенту поддерживать контакт с окружающим миром;
Оставляйте человеку подсказки для ориентации в пространстве и времени: для этого используйте календари, часы, заметки и органайзеры;
Спрашивайте у пациента, какой сегодня год или сезон, чтобы он не терялся во времени. Но не превращайте это в экзамен — мягко поддерживайте его, подбадривайте и помогайте;
Расскажите пациенту, как вести дневник, это поможет ему регулировать собственные эмоции;
Поощряйте пациента записывать важную информацию на диктофон и периодически ее прослушивать.

Еще несколько полезных материалов по теме:

Что такое рассеянный склероз? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Новикова Юрия Олеговича, мануального терапевта со стажем в 41 год.

Над статьей доктора Новикова Юрия Олеговича работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов

Определение болезни. Причины заболевания

Рассеянный склероз (РС) является одним из частых хронических аутоиммунных заболеваний центральной нервной системы (ЦНС).

Распространенность РС высока и делится на зоны с высокой, умеренной и низкой встречаемости заболевания. Высокая распространённость отмечена в Северной Америке и Северо-Западной Европе.

В мире выявлено около 2 млн больных РС. В нашей стране в различных областях количество заболвших РС колеблется от 2 до 70 больных на 100 000 человек, причём значительно реже болезнь встречается в Средней Азии и Закавказье. В крупных промышленных районах и городах заболеваемость выше, чем в сельской местности, у лиц мужского и женского пола она одинакова.

начало болезни в молодом возрасте, обычно между 20 и 35 годами (в отдельных случаях заболевают люди и более молодого, и более старшего возраста);
многосимтомность;
полиморфизм (многообразность) проявлений;
прогрессирующее течение с весьма типичной наклонностью к ремиссиям и новым обострениям. [1][2]

Причина возникновения РС точно не установлена. Высказывалось мнение об инфекционной природе этого заболевания. Такое предположение основывается на случае острого развития заболевания с повышением температуры и свойственными инфекционным заболеваниям изменениям ликвора и крови, а также патоморфологических данных.

В настоящее время известно, что возбудителем РС может являться нейтропный фильтрующийся вирус, идентичный вирусу рассеянного энцефаломиелита. Исследователи из Гарвардской медицинской школы обнаружили, что риск рассеянного склероза увеличивается в 32 раза после заражения вирусом Эпштейна – Барр . Также учёные установили, что вероятность развития РАС не повышалась при инфицировании цитомегаловирусом и вирусом герпеса [17] .

В основе демиелинизации (избирательного поражения головного мозга) лежит аутоиммунный процесс. Пути передачи инфекции не выяснены. Заражения непосредственно от больного не происходит. Возможность контактного пути распространения болезни следует считать маловероятным. [3] [4]

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы рассеянного склероза

При всём многообразии и изменчивости расстройств, свойственных РС, можно выделить основную, наиболее частую, типичную его форму—цереброспинальную.

Обычно заболевание цереброспинальной формой РС начинается в молодом возрасте. Эта форма характеризуется:

сочетанием пирамидных и мозжечковых расстройств;
нередким поражением зрительных нервов;
иногда преходящей диплопией (раздвоение видимых объектов);
ремиттирующим течением (повторные ремиссии).

Развитие пирамидных и мозжечковых расстройств обусловлено частым образованием очагов воспаления в боковых столбах спинного мозга, мозговом стволе и ножках мозжечка.

Наиболее ранними симптомами являются:

утрата брюшных рефлексов;
утомляемость и слабость ног;
лёгкое интенционное дрожание в руках;
нистагм (неконтролируемое ритмичное движение глаз).

Офтальмологические проявления

Нередко начальным изолированным расстройством является поражение зрения, развивающееся по типу так называемого ретробульбарного неврита (острое воспаление зрительного нерва). При этом возникает слепота или скотома (слепой участок в поле зрения) того или иного глаза.

Поскольку процесс локализуется не в соске зрительного нерва, а в его стволе (ретробульбарно), то на глазном дне в течение иногда довольно длительного срока изменений не обнаруживается.

При значительном поражении поперечника зрительного нерва утрачивается прямая реакция зрачка слепого глаза на свет при сохранённой реакции сужения его в случае освещения другого глаза (содружественная реакция зрачка).

Для ретробульбарного неврита при РС характерно выпадение центральных полей зрения (центральная скотома), так как бляшки развиваются обычно внутри ствола зрительного нерва. В отличие от этого при ретробульбарном неврите сифилитической этиологии или при воспалении придаточных полостей носа чаще наблюдается концентрическое сужение полей зрения, так как воспалительный процесс развивается с наружной поверхности зрительного нерва — с его оболочек.

Через известный срок при РС обнаруживаются изменения глазного дна — побледнение соска зрительного нерва (атрофия). Типичным для РС является преимущественное побледнение височных половин сосков зрительных нервов. Утрата зрения может быть полной или частичной, одно- или двусторонней. Через некоторое время обычно наступает улучшение, но процесс может и нарастать. Двусторонняя слепота отмечается редко.

Мозжечковые и пирамидные расстройства

Наиболее ранними мозжечковыми расстройствами является:

интенционное дрожание в руках, обнаруживаемое при пальце-носовой пробе;
расстройство почерка;
нистагм глазных яблок при отведении в стороны.

Резко выраженный нистагм (иногда не только горизонтальный, но и вертикальный или ротаторный), зависящий от пораженпя мозжечка, расстройства речи (скандированная речь) и дрожание головы или туловища являются уже признаком далеко зашедшего процесса.

Развиваются и другие мозжечковые симптомы — адиадохокинез (невозможность быстрой смены противоположных движений — сгибания или вращения), шаткая походка и др.

Иногда, наряду с выраженными симптомами пирамидного поражения, отмечаются и симптомы поражения периферического двигательного неврона: утрата сухожильных рефлексов конечностей, атрофии мышц.

Нарушения чувствительности не столь выражены, как двигательные расстройства. Своеобразной парестезией (ощущение жжения, мурашек, покалывания) при РС является возникающее при резком сгибании головы к груди ощущение электрического тока, как бы пробегающего по позвоночнику вниз, с иррадиацией в ноги, иногда в руки. В некоторых случаях наблюдаются нарушения суставно-мышечного и вибрационного чувства в нижних конечностях. Значительно реже расстраивается поверхностная чувствительность.

Из черепномозговых нервов, кроме зрительных, чаще поражаются отводящий и глазодвигательный нервы. Паралич глазных мышц обычно имеет преходящий характер и выражается лишь диплопией, которая может быть начальным симптомом заболевания.

Нередки поражения тройничного, лицевого и подъязычного нервов. Развитие склеротических бляшек в надъядерных отделах кортико-нуклеарного пути может стать причиной возникновения псевдобульбарного синдрома, а в мозговом стволе — развития бульбарных симптомов (симптомы поражения черепных нервов).

Нарушения функций тазовых органов являются нередкими симптомами РС. Встречаются следующие нарушения:

императивные (внезапные и неподавляемые) позывы, учащения, задержки мочи и стула;
недержание, неполное опорожнение мочевого пузыря, приводящее к уросепсису — характерны для боле поздних стадий.

Нередки нарушения функции половой системы. Эти проблемы могут одновременно являться функциональными нарушениями тазовых органов, а также могут быть самостоятельными симптомами.

Психические нарушения редки. Деменция и выраженные формы психического расстройства свойственны лишь поздним периодам заболевания и обусловлены множественными и распространенными очагами в коре и подкорковых образованиях больших полушарий.

Патогенез рассеянного склероза

Для того, чтобы понять механизм развития РС, необходимо ознакомиться с патологической анатомией данного заболевания.

При микроскопическом исследовании обнаруживаются заметные и достаточно характерные изменения, выявляемые с наибольшим постоянством в спинном мозгу, мозговом стволе и полушариях головного мозга. Видны множественные бляшки различной величины (от точечных до весьма массивных, которые, к примеру, занимают весь поперечник спинного мозга), рассеянные преимущественно в белом веществе. Такая множественность и разбросанность очаговых изменений и определяет название болезни.

Отдельные бляшки имеют округлую форму, они нередко сливаются и создают изменения сложных очертаний. Цвет бляшек на разрезе розовато-серый (недавно образовавшиеся очаги) или серый, желтоватый (старые очаги).

При разрезе бляшки определяется их большая плотность по сравлению с нормальной мозговой тканью. Эти уплотнения, склерозирование бляшек дало возможность охарактеризовать заболевание как склероз.

При микроскопии на первый план выступают изменения миелиновых волокон. В области очага, бляшки, в белом веществе наблюдаются в той или иной степени распад миелиновой оболочки, покрывающей нервные волокна центральных проводников, причём осевой цилиндр нередко остаётся неповреждённым.

В остром периоде, при наличии отёка и инфильтрации, в очаге поражения нарушается проводимость по нервным волокнам. В дальнейшем, при условии гибели осевых цилиндров, возникают необратимые, стойкие выпадения.

После периода острого воспаления оказывается, что осевые цилиндры частично сохраняют свою целостность и проводимость, иногда даже наблюдается ремиелинизация нервных волокон. В результате наблюдается не только ремиссия, но даже и вполне удовлетворительное восстановление отдельных утраченных ранее функций, что очень характерно для РС.

Образование новых воспалительных очагов определяет ухудшение и возникновение новых симптомов. [2] [5]

Классификация и стадии развития рассеянного склероза

Строгой и общепринятой классификации РС нет. Некоторые авторы предлагают подразделять РС по клиническому течению, другие по локализации процесса. [9]

По характеру течения выделяют:

ремитирующую форму — характеризуется редкими обострениями, чередующимися с ремиссиями, иногда длящимися годами, причём поражённые участки мозга восстанавливаются как частично, так и полностью;
первично прогрессирующую — незаметное начало и медленное, но необратимое нарастание симптоматики;
вторично-прогрессирующую — сначала напоминает ремитирующую, но на поздних стадиях характерен переход в прогрессирующую форму;
прогрессирующе-ремитирующую — редкая форма, когда заболевание, начинаясь с ремитирующего течения, переходит в первично-прогрессирующее.

По локализации поражения мозга:

церебральная — страдает пирамидная система;
стволовая — наиболее тяжёлая форма РС, быстро приводящая больного к инвалидности;
мозжечковая — церебеллярные нарушения, часто сочетается с поражением ствола мозга;
оптическая — страдает зрительная система;
спинальная — поражается спинной мозг, возникают тазовые расстройства и спастический нижний парапарез;
цереброспинальная форма — наиболее распространённая, характеризуется большим количеством склеротических бляшек в головном и спинном мозге, клинически выявляются мозжечковые и церебральные нарушения, патология зрительной, вестибулярной и глазодвигательной систем.

По стадиям РС делят на:

острую стадию, которая длиться первые две недели обострения;
подострую, длящуюся два месяца от начала обострения и является переходной стадией к хроническому прогрессированию заболевания;
стадию стабилизации, при которой в течение трёх месяцев не наблюдается обострений.

Осложнения рассеянного склероза

Серьёзными осложнениями, особенно при спинальных формах, являются пролежни и глубокие нарушения тазовых органов.

Неблагоприятно могут протекать также острые и подострые случаи с поражением жизненно важных отделов мозгового ствола.

Неврологический статус пациента напрямую зависит от его иммунитета. Зачастую появляется повышенная утомляемость, развивается мышечная слабость, головокружение. В стадии прогрессирования отмечается атаксия (нарушение координации и произвольных движений), значительное уменьшение физических и особенно двигательных возможностей конечностей с развитием спастики (двигательные нарушения в связи с повышенным тонусом мышц).

Весьма часто резко снижается острота зрения, теряется чёткость изображения, уменьшаются поля зрения, происходит искажение цветов, диплопия, развивается амблиопия и стабизм (косоглазие).

У пациентов зачастую возникает раздражительность, неустойчивость настроения, в некоторых случаях эйфория, неадекватное отношение к своему состоянию.

При РС нередки когнитивные нарушения — снижение памяти, концентрации внимания, нарушение пространственной ориентации.

Также при РС появляются тазовые нарушения — задержка мочеиспускания и длительные запоры, впоследствии больной теряет возможность контролировать процессы опорожнения кишечника и мочевого пузыря. В результате неполного опорожнения мочевого пузыря возникают урологические заболевания, вплоть до уросепсиса.

Вышеперечисленные осложнения требуют особого внимания, так как именно они могут стать причиной смертельного исхода для больного. [15] [16]

Диагностика рассеянного склероза

При вероятном РС, наряду с полным неврологическим осмотром, необходимо проводить исследование головного и спинного мозга при помощи МРТ. Этот способ исследования является наиболее информативным дополнительным методом диагностики. С его помощью можно обнаружить участки изменённой плотности в белом веществе головного мозга (очаги демиелинизации и глиоз). [10]

Исследование зрительных вызванных потенциалов, применяемое для определения степени сохранности некоторых проводящих путей, может также являться одним ранних диагностических критериев.

При изучении ликвора информативным считается метод изоэлектрического фокусирования спинномозговой жидкости, позволяющий выделить олигоклональные группы IgG.

Для диагностики РС широко используются критерии, предложенные Международной экспертной группой. [11]

Photo: Hans Moerman / Unsplash

Маршрутизация пациента с рассеянным склерозом, пример из практики, основные препараты и их дозировки для купирования тягостных симптомов

Время чтения: 4 мин.

Photo: Hans Moerman / Unsplash

Продолжаем рассказывать об особенностях паллиативной помощи пациентам с рассеянным склерозом (РС). В первой части материала врач-невролог Ксения Дибривная рассказала о причинах быстрой инвалидизации пациентов с рассеянным склерозом в России, об основных симптомах и подходах к их лечению, о сочетании паллиатива и куратива. Во второй части речь пойдет о том, как паллиативная помощь при РС помогает улучшать качество жизни пациента. Будет дан алгоритм действий пациента, которому впервые установлен этот диагноз. А также - данные о препаратах для симптоматического лечения, кратности приема, дозировках.

Пример маршрутизации пациента с РС и оказания ему паллиативной помощи

Паллиативная помощь больным рассеянным склерозом помогает улучшить качество их жизни. Рассмотрим пример из клинической практики.

Мужчина двадцати пяти лет отдыхал на юге и заметил проблемы со здоровьем: в жаркую погоду один глаз хуже видел, а также появилась слабость в правой ноге (по его словам, ходил, чуть подволакивая ногу). Эти симптомы его насторожили, и он решил обратиться к врачу после возвращения из отпуска. Но по приезду домой все симптомы прошли самостоятельно. К врачу он так и не пошел.

Как получить паллиативную помощь в регионах Схема получения паллиативной помощи в стационаре или дома

Через пять лет у мужчины резко снизилось зрение на левый глаз, до почти полной слепоты. Он обратился к окулисту, тот исключил патологию со стороны органов зрения и направил пациента к неврологу. На прием к неврологу пациент попал спустя четыре дня, зрение к этому моменту частично восстановилось. Невролог собрал анамнез (включая эпизод на отдыхе пять лет назад), провел осмотр и, заподозрив рассеянный склероз, направил пациента на МРТ головного мозга и шейного отдела спинного мозга с внутривенным контрастированием. С помощью МРТ были выявлены очаги демиелинизации в головном мозге и шейном отделе спинного мозга. Так диагноз подтвердился: «рассеянный склероз, ремиттирующее течение, обострение, ретробульбарный неврит».

Мужчине назначили курс лечения глюкокортикостероидами в пульс-дозе. Кроме того, его направили в МОРС ( Межокружное отделение рассеянного склероза) к специалисту по рассеянному склерозу с целью назначения специфической терапии. В МОРС ему назначили глатирамера ацетат в виде инъекций, который пациент принимал в течение года. За это время у него трижды случались обострения с потерей зрения на один глаз, потерей чувствительности и снижением силы в правой ноге. Также он стал отмечать задержки при мочеиспускании.

Препарат пациент принимал нерегулярно (забывал, ощущал дискомфорт от необходимости ежедневных инъекций, поначалу скрывал свое заболевание от семьи), а с течением времени перестал принимать лечение вообще. Во время обострений продолжал получать ГКС в пульс-дозировках.

Через семь лет заболевание приняло неуклонно-прогрессирующий характер: в течение года состояние мужчины постепенно ухудшалось, он стал передвигаться сначала с помощью трости, потом ходунков, а ещё через два года пересел в инвалидное кресло. Невролог по месту жительства предложил ему пройти курс лечения в Московском многопрофильном Центре паллиативной помощи, и мужчина согласился.

В поликлинике провели врачебную комиссию и признали его нуждающимся в паллиативной помощи. Семья пациента обратилась в Центр с его документами, и он был госпитализирован.

Как получить паллиативную помощь в Москве Необходимые шаги для получения паллиативной помощи дома или в стационаре

В Центре его осмотрел невролог, выявил основные проблемы: спастика в нижних конечностях, начинающийся пролежень крестца от неудобного положения в инвалидном кресле, задержки при мочеиспускании, трудности при глотании и пережевывании пищи, снижение настроения, проблемы с засыпанием и поверхностный сон.

Невролог подобрал терапию для уменьшения спастики. Благодаря тщательному уходу пролежневый процесс удалось купировать.

Каждый день пациент занимался с инструктором ЛФК, чтобы увеличить объем движений в суставах, растянуть спастичные мышцы. Ему подобрали более удобную позу для сидения в инвалидном кресле и ограничили время пребывания в кресле в течение дня.

Мужчина также получил консультации врача-диетолога и врача-психотерапевта, который подобрал для ему антидепрессанты и транквилизаторы. Диетолог предложил диету для облегчения глотания и поднял вопрос о постановке гастростомы, от которой пациент пока отказался, предпочитая принимать пищу полностью самостоятельно. Кроме того, находясь в Центре, пациент побывал на нескольких концертах, посетил два мастер-класса, часто гулял на свежем воздухе, общался с другими пациентами. Всё это положительно сказалось на его настроении.

Алгоритм действий пациента, у которого впервые установлен диагноз РС

- обратиться к неврологу по месту жительства, получить направление в МОРС;

- обратиться в МОРС, получить консультации специалиста по рассеянному склерозу, подобрать ПИТРС;

- получать и принимать ПИТРС в течение жизни; своевременно выполнять МРТ с целью выявления эффективности ПИТРС и прогрессирования процесса демиелинизации и нейродегенерации; проходить лечение обострений заболевания глюкокортикостероидами в пульс-дозах в стационаре; при возникновении обострений на фоне получения ПИТРС решить вопрос о переходе на другой препарат ПИТРС;

- при необходимости невролог (по месту жительства) должен подобрать симптоматическую терапию, о которой говорилось выше;

- по достижении пациентом уровня EDSS свыше 7-7,5 баллов необходимо провести врачебную комиссию по месту жительства о признании больного пациентом, нуждающимся в оказании паллиативной помощи;

- по возможности и при необходимости – госпитализация в Центр паллиативной помощи с целью подбора симптоматической терапии, проведения курса физиотерапии, ЛФК, а также с целью «социальной передышки» для семьи пациента;

- по возможности и при необходимости – госпитализация в реабилитационные центры с целью проведения курсов ЛФК, физиотерапии, эрготерапии, массажа.

Основные препараты и их дозировки для лечения тягостных симптомов РС в паллиативной стадии

Первую часть текста о паллиативной помощи при рассеянном склерозе читайте по ссылке.

Термин "реабилитация" (от позднелат. "rehabilitatio" - восстановление) в полной мере отражает цель направления в медицине, которое стало ведущим в течение последних 50 лет. Как правило, в центре внимания реабилитологии находятся состояния, при которых можно ожидать восстановления функций: монофазное течение патологического процесса "запрограммировано" на обратное развитие симптомов. При ряде хронических прогрессирующих заболеваний речь может идти лишь о поддерживающей реабилитации, которая проводится в условиях нарастания нарушений функции организма. Очевидно, что ее цели и задачи отличаются от реабилитации в случаях острых "монофазных" заболеваний.

Среди неврологических заболеваний ЦНС по распространенности рассеянный склероз занимает 4 место после церебрального инсульта, активной эпилепсии и паркинсонизма.

Различают следующие варианты течения PC:

прогредиентное, с незначительными облегчениями в самочувствии на фоне постоянного, но медленного ухудшения функций нервной системы - 40%,
ремиттирующее, с короткими и неполными улучшениями - 25%,
доброкачественное, с длительными и глубокими ремиссиями - 20% случаев,
злокачественное, с быстрым развитием инвалидизации и осложнений, приводящих к летальному исходу - 15%.

Цели реабилитации при PC

PC неизбежно приводит к снижению качества жизни пациента. Его степень определяется основными следствиями болезни, которые делят на 3 категории:

1) функциональный (неврологический) дефицит - совокупность неврологических симптомов;

2) инвалидизация - нарушение способности выполнять те или иные действия;

3) психологическая и социальная дезадаптация.

Основные цели поддерживающей реабилитации при PC:

1. "Опережающая" адаптация к нарастающему неврологическому дефициту: а) поддержание физической независимости; б) психологическая адаптация; в) коррекция социальной дезадаптации.

2. Профилактика вторичных осложнений неврологической дисфункции (пролежней, атрофий и контрактур, остеопороза, нарушений периферического крово- и лимфообращения, инфекций мочевыводящих путей).

3. Как следствие вышеперечисленных мер - улучшение связанного со здоровьем качества жизни.

Цель поддерживающей реабилитации - улучшение связанного со здоровьем качества жизни. Она может быть достигнута только путем компенсации следствий болезни.

Основные неврологические проблемы больного PC

Неврологический дефицит больного PC не меняется в ходе курса реабилитации. Он лишь усугубляется при прогрессировании болезни.

Нарушения многих функций, которые бывают сочетанными, подлежат коррекции в ходе поддерживающей реабилитации:

1) трудности/невозможность самостоятельного передвижения из-за парезов в ногах;

2) трудности/невозможность перемещения (пересаживания, поворотов в постели и т.д.) и самообслуживания из-за спастичности, болезненных спазмов и парезов в конечностях;

3) нарушения координации, часто осложненные тремором, которые приводят к нарушению повседневной активности (умывание, прием пищи, одевание и т.д.);

4) нарушения тонких движений пальцев рук;

5) нарушения зрения;.

6) нарушения функций мочевого пузыря и кишечника;

7) нарушения половой функции;

8) нарушения речи и глотания;

9) нарушения в эмоциональной сфере;

10) снижение познавательных функций (внимания, памяти, мышления);

11) хронические болевые синдромы, пароксизмальные боли;

12) хроническая усталость и быстрая утомляемость.

Наличие столь разных и сложных проблем определяет необходимость участия в процессе реабилитации разных специалистов.

Участники процесса реабилитации

Центральным звеном в реабилитационных мероприятиях, безусловно, является пациент. Он, в основном, сам определяет приоритеты в решении тех или иных проблем, а также оценивает эффективность выполнения задач проводимого курса реабилитации.

Таблица. Долгосрочные задачи реабилитации при РС в стационаре (клиника неврологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова)

Задача	Исполнитель
Профилактика обострений болезни и вторичных осложнений	Все члены бригады
Симптоматическое лечение	Невролог
Информирование пациента/родственников о проблемах, связанных с заболеванием, о возможностях их коррекции. Это процесс обучения, а не однократная информация.	Все члены бригады
Обучение приемам передвижения и безопасного перемещения	Физиотерапевт
Физиотерапия для уменьшения спастичности, нарушений координации, поддержания адекватного состояния мышц, нормализации тазовых функций, профилактики вторичных осложнений	Физиотерапевт
Переобучение бытовым/профессиональным навыкам для улучшения выполнения социальных ролевых обязанностей пациента	Трудотерапевт
Диагностика и коррекция дисфункции тазовых органов	Невролог, медсестра
Психологическая адаптация к проблемам, связанным с заболеванием	Все члены бригады

Процесс реабилитации должен осуществляться мультидисциплинарной бригадой. В зависимости от проблем больного в ее расширенный состав могут быть включены логопед и нейропсихолог, может требоваться консультативная помощь ортопеда, диетолога и других специалистов.

Основные члены мультидисциплинарной бригады и их функциональные обязанности

Врач-невролог со специализацией в области PC - оценка неврологического дефицита, инвалидизации; проблем в эмоциональной и познавательной сферах; при необходимости - медикаментозное лечение.

Физиотерапевты (врачи и инструкторы по лечебной физкультуре) - оценка и решение проблем, связанных с передвижением, перемещением, спастичностью, нарушением координации, профилактика вторичных двигательных проблем и болевых синдромов.

Трудотерапевт - оценка и решение проблем повседневной активности, досуга и профессиональной деятельности.

Медицинская сестра со специализацией в области неврологии - уход за больным; профилактика осложнений, связанных с ограничением движений; оценка функции мочевого пузыря и кишечника.

Принципы работы мультидисциплинарной бригады

Для координации работы бригады организация ее деятельности должна базироваться на следующих принципах:

1) совместная оценка проблем пациента;

2) постановка реально выполнимых краткосрочных и долгосрочных задач для их решения;

3) совместная этапная оценка результатов и планирование дальнейшего лечения;

4) обязательное обсуждение задач и результатов лечения с пациентом и ухаживающими за ним лицами.

Эффективное использование принципов работы мультидисциплинарной бригады, а также особенности клинических проявлений PC (собственно, потребовавшие применения мультидисциплинарного подхода) в конечном счете определяют и наиболее приемлемые формы проведения курсов реабилитационного лечения.

Реабилитационная помощь при PC в стационаре

Наиболее перспективной формой представляется реабилитация в условиях стационара (специализированные палаты или отделения). Ее преимущества:

- возможность использования бригадного подхода с одновременной всесторонней оценкой проблем больного и правильной постановкой задач данного курса реабилитации;

- эффективное использование рабочего времени персонала - членов бригады;

- эффективное использование времени (расписание) и физических возможностей пациента;

- возможность занятий в группе;

- возможность для ухаживающих лиц за время пребывания пациента в стационаре решить домашние проблемы (ремонт, переезд, психологическая передышка);

- возможность гибкой смены режима "стационар - дневной стационар".

В условиях стационара не могут быть эффективно решены проблемы повседневной деятельности пациента в конкретных домашних условиях, его досуга.

Реабилитационная помощь при PC на дому

Необходимость непрерывности реабилитации при PC определяет вторую по значимости форму ее проведения - систематическую реабилитационную помощь на дому. У этой формы реабилитации при PC следующие преимущества:

- пациент находится в привычной обстановке, в условиях психологического комфорта, в результате чего меньше выражена физическая истощаемость и занятия более эффективны;

- имеются максимальные возможности для трудотерапевта решать с пациентом конкретные задачи;

- по данным опроса пациентов, этот вид помощи наиболее привлекателен (в том числе из-за неприспособленности больниц к нуждам больных PC, необходимости их присутствия дома (маленькие дети) и т.д.).

Амбулаторная форма реабилитации в сегодняшних условиях оказывается менее приемлемой для больных PC: у большинства пациентов есть резкие ограничения способности к передвижению, нарушения функции мочевого пузыря (повелительные позывы и неудержание мочи) и быстрая истощаемость. В этих условиях физические усилия, затраченные на посещение поликлиники, и эмоциональные переживания, связанные, например, с дисфункцией мочевого пузыря, могут свести до минимума потенциальную пользу занятий в амбулаторных условиях.

Практический опыт

Сегодня нет сомнения в эффективности использования принципов восстановительной реабилитации при монофазных (острых) неврологических заболеваниях. Результаты деятельности инсультного блока в клинике неврологии СП6ГМУ им. акад. И.П. Павлова, где осуществляется программа раннего восстановительного лечения больных с ОНМК, демонстрируют снижение частоты основных осложнений инсульта и значительное ускорение восстановления двигательных функций у подобных пациентов. Оценка поддерживающей реабилитации, когда болезнь продолжает прогрессировать и все больше сокращает функциональные возможности больного - сложнее. Тем не менее, зарубежный опыт свидетельствует: поддерживающая реабилитация экономически оправдана. При ее правильной организации даже тяжело инвалидизированные пациенты сохраняют способность к полному самообслуживанию и социальную ролевую активность в семье, занимаются профессиональной деятельностью.

В Санкт-Петербурге, в клинике неврологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, накоплен опыт проведения курсов реабипп^ационного лечения больных PC в условиях специализированной палаты.

Отбор больных проводится на приеме в консультативно-диагностическом центре СПбГМУ на базе поликлиники N 31. Невролог, специализирующийся в области проблем PC, направляет на реабилитационный курс лечения в стационаре больных с инвалидизацивй по шкале EDSS (Kurtzke) от 3.5 до 8.0 баллов (пациенты с минимальной инвалидизацией при наличии проблем, подлежащих коррекции - 3.5 балла, и пациенты с выраженной инвалидизацией, включая невозможность передвижения на несколько шагов даже с двусторонней поддержкой - 8.0 баллов). Курс лечения, который проводится мультидисциплинарной бригадой специалистов, составляет 3-4 недели, при этом оптимальные сроки представляются более длительными (5-6 недель). Для оценки проблем и их коррекции используются международные оценочные шкалы определения неврологического дефицита; инвалидизации; состояния когнитивных функций; депрессии; качества жизни; функции мочевого пузыря; комплекс оценочных шкал физической терапии.

Результаты проведения курса реабилитации в стационаре для больных PC демонстрируют перспективность подобного подхода. Его эффективность зависит не только от опыта специалистов, но и от активности позиции, занимаемой пациентом и его близкими. Она может быть повышена при систематическом проведении реабилитационных мероприятий. В связи с этим планируется расширение работы по следующим направлениям:

1. Обучение медсестры (специализация по уходу за больными PC).

2. Участие в работе студентов медицинского колледжа (практика в палате для больных PC).

3. Работа специалистов бригады с пациентами на дому.

4. Связь с районными социальными службами (ЦСОН).

5. Создание программ подготовки специалистов в области реабилитации больных с хроническими прогрессирующими заболеваниями нервной системы.

Читайте также: