Лечение при раке сальной железы

Обновлено: 26.04.2024

Себорейная карцинома. Клиника себорейной карциномы.

Себорейная карцинома (сии.: рак сальных желез) — редкая злокачественная опухоль, гистогенетически связанная с неизмененными сальными железами, пороками их развития и аденомами.

Этиология рака сальных желез неизвестна. Его развитие, в отличие от таких частых опухолей век, как базалиома и плоскоклеточный рак кожи, не связывают с воздействием УФИ. В то же время отмечается, что в ряде случаев рак сальных желез возникает вследствие лучевой терапии доброкачественных и злокачественных опухолей головы и шеи (например, кавернозной гемангиомы или ретинобластомы). Развитие рака сальных желез век на фоне халазиона, обусловленного воспалением мейбомиевых желез или желез Цейса, связывают с канцерогенным действием содержащейся в нем олеиновой кислоты. Развитие рака сальных желез может быть связано и с приемом тиазидных диуретиков — фотосенсибилизаторов, индуцирующих генные мутации в коже под влиянием ультрафиолетового облучения; кроме того, доказано, что при взаимодействии тиазидов с нитритами желудочного сока образуются канцерогенные нитрозамины. Рак сальных желез при синдроме Мюир—Торре связывают с семейным раковым синдромом Lynch П. Синдром Мюир— Торре — аутосомно-доминантный генодерматоз, характеризующий ассоциации опухолей сальных желез (аденомы, эпителиомы и рака сальных желез) с кератоакантомой и злокачественными новообразованиями внутренних органов. Обычно (63% случаев) опухоли сальных желез при этом синдроме возникают до или одновременно со злокачественными опухолями внутренних органов. Наиболее часто поражаются желудочно-кишечный тракт (примерно в 51% случаев толстую кишку и прямую кишку) мочеполовые органы, область головы и шеи, систему крови. Довольно низкая степень злокачественности опухолей обусловливает сравнительно высокую продолжительность жизни больных при синдроме Мюир—Торре. В ткани рака сальныхжелез выявляли ДНК вируса папилломы человека и избыточную экспрессию гена р53.

Глазные раки сальных желез являются самыми частыми и отличаются наиболее агрессивным течением и высоким потенциалом метастазирования. Обычно они возникают в тарзальных мейбомиевых железах (51%) и железах Цейса (10%), при этом верхние веки поражаются в 2-3 раза чаше по сравнению с нижними, что связано с большим количеством мейбомиевых желез в области верхнего века. По отношению к раку сальных желез век частота аналогичного рака слезного мясца составляет 11%, рака сальных желез бровей — 2%, других локализаций в области орбиты- 0,2-0,8%.

Глазные раки сальных желез развиваются у лиц 6-7-го десятилетий жизни и очень редко — у маленьких детей. Женщины поражаются чаще.

Клинические проявления этих опухолей чрезвычайно разноообразны, но наиболее часто обнаруживается безболезненный, медленно растущий желтовато-белый узел в тарзальной части век. Кожа над опухолью атрофична, волосы (ресницы или брови) отсутствуют. Через некоторое время она эрозируется и изъязвляется с образованием кратерообразной язвы с уплотненными краями.

Рак сальных желез внеглазной локализации встречается достаточно редко, в общей структуре рака сальных желез его частота составляет около 25%. Внеглазной рак сальных желез, в отличие от глазного, чаще встречается у мужчин и располагается в области головы и шеи — на участках сосредоточения основной массы пилосеборейных комплексов. До 20% случаев рака сальных желез составляют поражения области головы и шеи, реже встречаются раки сальных желез больших половых губ, полового члена, туловища и конечностей. Рак сальных желез наблюдается у 1/3 больных с синдромом Мюир—Торре.

Клиническая картина себорейной карциномы нехарактерна. Внеглазной рак сальных желез проявляется безболезненным плотным дермальным узлом розового или желто-красного цвета, который через некоторое время изъязвляется с образованием кратеобразной язвы с плотными краями. Изъязвление в 30% случаев сопровождается кровоточивостью. Опухоль способна рецидивировать и давать метастазы в регионарные лимфатические узлы.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Опухоли слюнных желез – различные по своему морфологическому строению новообразования малых и больших слюнных желез. Доброкачественные опухоли слюнных желез развиваются медленно и практически не дают клинических проявлений; злокачественные новообразования отличаются быстрым ростом и метастазированием, вызывают боли, изъязвление кожи над опухолью, паралич лицевой мускулатуры. Диагностика опухолей слюнных желез включает УЗИ, сиалографию, сиалосцинтиграфию, биопсию слюнных желез с цитологическим и морфологическим исследованием. Опухоли слюнных желез подлежат лечению хирургическим путем или комбинированному лечению.

Общие сведения

Опухоли слюнных желез – доброкачественные, промежуточные и злокачественные новообразования, исходящие из малых или больших (околоушных, подчелюстных, подъязычных) слюнных желез или вторично поражающие их. Среди опухолевых процессов различных органов на долю опухолей слюнных желез приходится 0,5-1,5%. Опухоли слюнных желез могут развиваться в любом возрасте, однако наиболее часто возникают в возрасте 40-60 лет, в два раза чаще у женщин. Склонность опухолей слюнных желез к малигнизации, местному рецидивированию и метастазированию обусловливают интерес к ним не только со стороны хирургической стоматологии, но и онкологии.

Причины опухолей слюнных желез

Как и в случае с новообразованиями других локализаций, рассматривается этиологическая роль генных мутаций, гормональных факторов, неблагополучных воздействий внешней среды (чрезмерного ультрафиолетового облучения, частых рентгенологических исследований области головы и шеи, предшествующей терапии радиоактивным йодом по поводу гипертиреоза и пр.), курения. Высказывается мнение о возможных алиментарных факторах риска (высоком содержании холестерина в пище, недостатке витаминов, свежих овощей и фруктов в рационе и пр.).

Принято считать, что к группам профессионального риска по развитию злокачественных опухолей слюнных желез относятся работники деревообрабатывающей, металлургической, химической промышленности, парикмахерских и салонов красоты; производств, связанных с воздействием цементной пыли, керосина, компонентов никеля, свинца, хрома, кремния, асбеста и пр.

Классификация

На основании клинико-морфологических показателей все опухоли слюнных желез делятся на три группы: доброкачественные, местно-деструирующие и злокачественные. Группу доброкачественных опухолей слюнных желез составляют эпителиальные (аденолимфомы, аденомы, смешанные опухоли) и неэпителиальные (хондромы, гемангиомы, невриномы, фибромы, липомы) соединительнотканные новообразования.

Местнодеструирующие (промежуточные) опухоли слюнных желез представлены цилиндромами, ацинозноклеточными и мукоэпителиальными опухолями. К числу злокачественных опухолей слюнных желез относятся эпителиальные (карциномы), неэпителиальные (саркомы), малигнизированные и метастатические (вторичные).

Для стадирования рака больших слюнных желез используется следующая классификация по системе TNM.

Т0 – опухоль слюнной железы не выявляется
Т1 – опухоль диаметром до 2 см не распространяется за пределы слюнной железы
Т2 - опухоль диаметром до 4 см не распространяется за пределы слюнной железы
ТЗ - опухоль диаметром от 4 до 6 см не распространяется за пределы слюнной железы либо распространяется за пределы слюнной железы без поражения лицевого нерва
Т4 - опухоль слюнной железы диаметром более 6 см либо меньшего размера, но с распространением на основание черепа, лицевой нерв.
N0 – отсутствие метастазов в регионарные лимфоузлы
N1 – метастатическое поражение одного лимфоузла диаметром до 3 см
N2 – метастатическое поражение одного или нескольких лимфоузлов диаметром 3-6 см
N3 – метастатическое поражение одного или нескольких лимфоузлов диаметром более 6 см
М0 – отсутствие отдаленных метастазов
M1 – наличие отдаленных метастазов.

Симптомы опухолей слюнных желез

Доброкачественные опухоли слюнных желез

Наиболее частым представителем этой группы является смешанная опухоль слюнной железы или полиморфная аденома. Ее типичной локализацией служат околоушная, реже - подъязычная или поднижнечелюстная железа, малые слюнные железы щечной области. Опухоль растет медленно (многие годы), при этом может достигать значительных размеров и вызывать асимметрию лица. Полиморфная аденома не причиняет болевых ощущений, не вызывает пареза лицевого нерва. После удаления смешанная опухоль слюнной железы может рецидивировать; в 6% случаев возможна малигнизация.

Мономорфная аденома – доброкачественная эпителиальная опухоль слюнной железы; чаще развивается в выводных протоках желез. Клиническое течение аналогично полиморфной аденоме; диагноз обычно устанавливается после гистологического исследования удаленного новообразования. Характерной особенностью аденолимфомы является преимущественное поражение околоушной слюнной железы с непременным развитием ее реактивного воспаления.

Доброкачественные соединительнотканные опухоли слюнных желез встречаются реже эпителиальных. В детском возрасте среди них преобладают ангиомы (лимфангиомы, гемангиомы); невриномы и липомы могут возникать в любом возрасте. Неврогенные опухоли чаще возникают в околоушной слюнной железе, исходя из ветвей лицевого нерва. По клинико-морфологическим признакам ничем не отличаются от аналогичных опухолей других локализаций. Опухоли, прилежащие к глоточному отростку околоушной слюнной железы, могут вызывать дисфагию, оталгию, тризм.

Промежуточные опухоли слюнных желез

Цилиндромы, мукоэпидермоидные (мукоэпителиальные) и ацинозноклеточные опухоли слюнных желез характеризуются инфильтративным, местно-деструирующим ростом, поэтому относятся к новообразованиям промежуточного типа. Цилиндромы поражают преимущественно малые слюнные железы; другие опухоли - околоушные железы.

Обычно развиваются медленно, однако при определенных условиях приобретают все черты злокачественных опухолей – быстрый инвазивный рост, склонность к рецидивам, метастазирование в легкие и кости.

Злокачественные опухоли слюнных желез

Могут возникать как первично, так и в результате малигнизации доброкачественных и промежуточных опухолей слюнных желез.

Карциномы и саркомы слюнных желез быстро увеличиваются в размерах, инфильтрируют окружающие мягкие ткани (кожу, слизистую оболочку, мышцы). Кожа над опухолью может быть гиперемирована и изъязвлена. Характерными признаками являются боли, парез лицевого нерва, контрактуры жевательных мышц, увеличение регионарных лимфоузлов, наличие отдаленных метастазов.

Диагностика

Основу диагностики опухолей слюнных желез составляет комплекс клинических и инструментальных данных. При первичном осмотре пациента стоматологом или онкологом производится анализ жалоб, осмотр лица и полости рта, пальпация слюнных желез и лимфатических узлов. При этом особое внимание обращается на локализацию, форму, консистенцию, размеры, контуры, болезненность опухоли слюнных желез, амплитуду открывания рта, заинтересованность лицевого нерва.

Для распознавания опухолевых и неопухолевых поражений слюнных желез проводится дополнительная инструментальная диагностика – рентгенография черепа, УЗИ слюнных желез, сиалография, сиалосцинтиграфия. Наиболее достоверным методом верификации доброкачественных, промежуточных и злокачественных опухолей слюнных желез является морфологическая диагностика – пункция и цитологическое исследование мазка, биопсия слюнных желез и гистологическое исследование материала.

С целью уточнения стадии злокачественного процесса могут потребоваться КТ слюнных желез, УЗИ лимфатических узлов, рентгенография органов грудной клетки и др. Дифференциальная диагностика опухолей слюнных желез проводится с лимфаденитом, кистами слюнных желез, сиалолитиазом.

Лечение опухолей слюнных желез

Доброкачественные опухоли слюнных желез подлежат обязательному удалению. Объем оперативного вмешательства определяется локализацией новообразования и может включать энуклеацию опухоли, субтотальную резекцию или экстирпацию железы вместе с опухолью. При этом обязательно проведение интраоперационного гистологического исследования для решения вопроса о характере образования и адекватности объема операции.

Удаление опухолей околоушных слюнных желез связано с опасностью повреждения лицевого нерва, поэтому требует тщательного визуального контроля. Послеоперационными осложнениями могут служить парез или паралич мимических мышц, образование послеоперационных слюнных свищей.

При раке слюнных желез в большинстве случаев показано комбинированное лечение – предоперационная лучевая терапия с последующим хирургическим лечением в объеме субтотальной резекции или экстирпации слюнных желез с лимфаденэктомией и фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи. Химиотерапия при злокачественных опухолях слюнных желез не находит широкого применения ввиду своей малой эффективности.

Прогноз

Хирургическое лечение доброкачественных опухолей слюнных желез дает хорошие отдаленные результаты. Частота рецидивов составляет от 1,5 до 35%. Течение злокачественных опухолей слюнных желез неблагоприятное. Полное излечение достигается в 20-25% случаев; рецидивы возникают у 45% пациентов; метастазы выявляются почти в половине случаев. Наиболее агрессивное течение отмечается при раке подчелюстных желез.

Аденома слюнной железы – это доброкачественное образование, развивающееся из эпителиоцитов выводных протоков малых и больших слюнных желез. Сопровождается возникновением безболезненного узла округлой формы в проекции железы. При значительных размерах новообразования возникает асимметрия лица, припухлость, ноющие боли, парестезии кожи. Диагностируется аденома с помощью общеклинических и специальных методов исследования: УЗИ слюнной железы, контрастной сиалографии, гистологии, томографии. Лечение аденом осуществляется исключительно хирургическим путем: в зависимости от размера опухоли проводится полное или частичное иссечение железы.

МКБ-10

Общие сведения

В хирургической стоматологии описано несколько гистологических типов аденом слюнных желез. Наиболее часто в клинической практике диагностируется плеоморфная аденома. Она составляет 50-70% эпителиальных новообразований больших слюнных желез (обычно околоушных) и 20-55% - малых (преимущественно нёбных). Аденома обычно возникает у людей преклонного возраста (после 50-60 лет), чаще у женщин.

Растет в течение длительного времени ‒ 10-12 лет. Плеоморфную аденому слюнной железы также называют смешанной опухолью из-за морфологической разнородности структуры. Новообразование является доброкачественным, но может малигнизироваться. Перерождение в злокачественную форму встречается в 2-5% случаев. После нерадикального лечения опухоль нередко рецидивирует.

Причины

Этиология аденомы изучена не до конца. Существует несколько теорий возникновения заболевания: физико-химическая, вирусная, полиэтиологическая. Каждая теория является правомочной, но ни одна из них не может точно объяснить возникновение аденомы и охватить все причины болезни. На сегодняшний день самой популярной и логичной является полиэтиологическая концепция, согласно которой, действие различных факторов может привести к нарушению работы клеток. Теории образования аденом:

Физико-химическая. Опирается на положение о пусковой роли в процессе канцерогенеза различных экзогенных веществ. К канцерогенам относят некоторые химические соединения, ионизирующую радиацию, ультрафиолетовое излучение, воздействие холода. Риск образования аденом возрастает после травмы или воспаления слюнной железы (сиаладенита).
Вирусная. Указывает на связь патологии с инфицированием организма определенными вирусами (Эпштейна-Барр, герпеса), которые провоцируют возникновение опухоли. Согласно данной теории, канцерогены создают благоприятную среду для инвазии и размножения онкогенных вирусов.
Полиэтиологическая. Основывается на наличии множества этиологических факторов, которые могут вызывать новообразование. Кроме канцерогенов и вирусов, указанных выше, к ним относятся генные мутации, нарушение эмбриональной закладки желез, гормональные нарушения, вредные привычки.

Патогенез

После 45 лет в организме человека происходит иммунная и эндокринная перестройка. Данное состояние в сочетании с нарушением процессов пролиферации и дифференциации клеток делают организм уязвимым для развития опухолевого процесса. Согласно полиэтиологической теории, под действием различных факторов в клетках эпителия слюнной железы возникают процессы ката- и анаплазии. Происходит нарушение дифференциации клеток, которые начинают неконтролируемо размножаться, что приводит к формированию аденомы.

Макроскопически аденома представляет собой эластичный или плотный узел размером 5-6 см. Образование ограничено капсулой, но может прорастать в ткани железы. Наличие капсулы и дольчатое строение можно проследить не всегда. На разрезе аденома может иметь белесоватый, желтоватый или серый оттенок с хрящевидными и слизистыми компонентами. Микроскопически ткань аденомы очень разнородна, представлена железистыми, трабекулярными, солидно-альвеолярными и микрокистозными структурами, миксоидным и ходндроидным веществом.

Классификация

Аденомы составляют до 80% всех эпителиальных новообразований желез. Для них характерен доброкачественный рост, медленное развитие, возникновение после 50 лет. По морфологическом и гистологическому строению аденомы бывают следующих видов:

Плеоморфная. Является самой распространенной. Образуется из эпителия выводных протоков. Пальпаторно определяется как круглое образование с плотной текстурой и бугристой поверхностью.
Мономорфная. Опухоль состоит преимущественно из железистого компонента слюнной железы. Имеет размер до 5 см, мягкая и эластичная при пальпации.
Аденолимфома. Возникает из лимфатических протоков или узлов, содержит лимфу. Образуется исключительно в околоушной области. Для нее характерны четкие границы, эластичная или плотная структура, склонность к нагноению.
Оксифильная (онкоцитома). Возникает в 1% случаев, преимущественно в околоушных железах. При пальпации определяется как четко ограниченный эластичный узелок.
Базальноклеточная. Возникает из базалоидного вида ткани и содержит базальные клетки. Макроскопически является плотным узлом. От других аденом отличается тем, что никогда не рецидивирует и не озлокачествляется.
Каналикулярная. Появляется чаще на слизистой оболочке верхней губы или щеки. Состоит из призматических клеток эпителия в виде пучков. Отличается маленьким размером, внешне напоминает бусины.
Сальная. Это небольшой узелок, состоящий из кистозно-измененных сальных клеток. Образование безболезненное, не рецидивирует после удаления.

Симптомы

Образование может возникать в любых слюнных железах: околоушных, подчелюстных, подъязычных или малых – на слизистой губ, щек, неба. Плеоморфная аденома чаще поражает одну из околоушных желез. Опухоль появляется ниже виска, спереди от ушной раковины. Для аденомы характерен медленный рост и длительное существование. Патогномоничными симптомами являются наличие круглого или овального уплотнения, четкие очертания, подвижность и безболезненность при пальпации.

На начальных этапах опухоль может не беспокоить. По мере роста аденомы появляются неприятные и болезненные ощущения, припухлость, отек, снижение слюноотделения и сухость в полости рта. Большие опухоли могут вызывать асимметрию лица, сдавливать окружающие органы, провоцировать ноющие боли. Аденома околоушной железы может травмировать нервные окончания, становясь причиной парестезии кожи и паралича мимических мышц.

Большие новообразования вызывают деформацию глотки, что проявляется неприятными ощущениями во время приема пищи и глотания. Поражение подъязычных желез вызывает у пациентов ощущение инородного тела во рту и нарушения речи. Опухоль малых слюнных желез характеризуется малоподвижностью.

Осложнения

Аденомы больших размеров выходят за пределы капсулы и прорастают вглубь железы. Происходит замещение тканей железы и нарушение функции слюноотделения. Возможны поражения лицевого и тройничного нервов, которые грозят невритом, парезом и параличом мышц. В случае несвоевременного и нерадикального хирургического лечения значительно возрастает риск рецидивирования аденомы.

При длительном существовании опухоли у 5% больных происходит ее малигнизация. При трансформации аденомы в злокачественную возникает стремительное разрастание тканей, образование становится неподвижным и твердым. Беспокоят самопроизвольные болезненные ощущения, снижение выработки слюны, дисфагия. В 50% случаев злокачественное новообразование метастазирует в лимфатические узлы.

Диагностика

С целью диагностики аденомы применяются клинические и специальные методы исследования. Первичный осмотр и опрос больного осуществляет стоматолог-хирург или онколог. Дифференциальную диагностику аденомы проводят с кистами, лимфаденитом, сиаладенитом, злокачественными опухолями слюнных желез. Применяются следующие методы обследования и диагностики:

Осмотр и зондирование. Путем пальпации определяется место расположения, структура, форма, подвижность, размеры, контуры образования; оценивается наличие болезненных ощущений, отношение опухоли к окружающим органам. Ретроградное зондирование дает возможность определить наличие образования в протоках, степень сдавления железы опухолью. Оценка слюноотделительной функции производится с помощью зонда и массажа железы.
Контрастная рентгенография. Сиалография показывает точную локализацию и размер новообразования в 83%. Доброкачественные образования оттесняют протоки, которые совпадают с контурами опухоли. По контурам судят о размере аденомы. Прерывистое контрастирование протоков характерно для злокачественных образований.
Эхография. УЗИ слюнных желез позволяет судить о размере опухоли и ее структуре. По эхогенности определяют структурные изменения железы, степень замещения соединительной тканью. Доброкачественные образования имеют ровные и четкие контуры. Исследование менее точное при глубоком расположении аденомы.
Гистологическое и цитологическое изучение. Проводятся после аспирационной биопсии и получения пунктатов опухоли. Позволяют верифицировать опухоль, уточнить клеточный состав, определить вид аденомы, дифференцировать доброкачественные и злокачественные образования.
Томография. КТ и МРТ слюнных желез дают точную и полную информацию о заболевании. Компьютерная и магнитно-резонансная томография имеют наиболее высокую диагностическую ценность, показывают отношение опухоли к окружающим тканям, стадию развития, уточняют топографо-анатомическую локализацию.

Лечение аденомы слюнной железы

Лечение проводится преимущественно хирургическим путем. Методика операции зависит от клинического течения болезни, размера и расположения аденомы, возраста и состояния здоровья пациента. Труднее всего удалить аденому околоушной области, что обусловлено сложной анатомией данной области. В процессе операции важно правильно выделить и сохранить лицевой нерв. В челюстно-лицевой хирургии используются следующие способы оперативного вмешательства:

Энуклеацияопухоли. Удаление аденомы предполагает вылущивание и устранение опухоли в пределах ее оболочки. Производят рассечение капсулы железы, отслойку оболочки опухоли от окружающих тканей по всему периметру. Новообразование постепенно препарируют и удаляют. Способ является наименее травмирующим.
Иссечение железы. Паротидэктомия может быть частичной (удаление опухоли и небольшой подлежащей части железы), субтотальной (экстирпация аденомы вместе с несколькими долями железы) и тотальной (экстирпация околоушной железы с опухолью). При плеоморфной аденоме специалисты рекомендуют проводить тотальную паротидэктомию, т. к. образование склонно к озлокачествлению и рецидивированию. Современные технологии позволяют выполнять операцию с применением лазера, микроскопа и компьютерных технологий. Вмешательство осуществляется малотравматично, а период реабилитации проходит легче.

Прогноз и профилактика

После оперативного удаления аденомы прогноз для жизни и здоровья благоприятный. Послеоперационный период длится 7-10 дней. Осложнения после хирургического лечения возникают крайне редко. После тотальной паротидэктомии возможность рецидива снижается до 1-4%. В случае повторного образования аденомы хирургическое вмешательство проводят вновь в более радикальном объеме. Специфической профилактики заболевания не существует. К мерам общей профилактики относят предупреждение канцерогенных воздействий, заболеваний слюнных желез, травматических повреждений, соблюдение принципов здорового питания и образа жизни.

3. Анализ причин рецидивов доброкачественных опухолей слюнных желез/ Дрегалкина А.А. Коковина Т.А.// Проблемы стоматологии. - 2014.

4. Рецидивы опухолей околоушных слюнных желез (клиника, диагностика, лечение): Автореферат диссертации/ Матякин Е.Г. - 2011.

Рак слюнных желез – редкое злокачественное новообразование, происходящее из клеток слюнной железы. Может поражать как большие, так и малые слюнные железы. Чаще всего располагается в зоне околоушной железы. Проявляется болями, припухлостью, чувством распирания, затруднениями при глотании и попытке широко открыть рот. Возможны онемение и мышечная слабость в области лица на стороне поражения. Характерно относительно медленное течение и преимущественно гематогенное метастазирование. Для подтверждения диагноза используют данные осмотра, результаты КТ, МРТ, ПЭТ-КТ и биопсии. Лечение – резекция либо удаление слюнной железы, химиотерапия, радиотерапия.

Общие сведения

Рак слюнных желез – редкое онкологическое заболевание, поражающее большие (околоушные, подчелюстные, подъязычные) либо малые (небные, язычные, молярные, губные, щечные) слюнные железы. Данные о распространенности среди больных разных возрастов неоднозначны. Одни исследователи утверждают, что рак слюнных желез обычно выявляется у людей старше 50 лет. Другие специалисты сообщают, что болезнь одинаково часто диагностируется в возрасте от 20 до 70 лет. Рак слюнных желез у пациентов младше 20 лет составляет 4% от общего количества случаев заболевания. Отмечается незначительное преобладание больных женского пола. В 80% случаев поражается околоушная железа, в 1-7% - одна из малых слюнных желез, в 4% - подчелюстная железа и в 1% - подъязычная железа. Лечение проводят специалисты в сфере онкологии и челюстно-лицевой хирургии.

Причины развития рака слюнных желез

Причины возникновения рака слюнных желез точно не выяснены. Ученые предполагают, что основными факторами риска являются неблагоприятное влияние внешней среды, воспалительные заболевания слюнных желез, курение и некоторые пищевые привычки. К вредным влияниям окружающей среды относят лучевые воздействия: лучевую терапию и многократные рентгенологические исследования, проживание в зонах с повышенным уровнем радиации. Многие исследователи считают, что заболевание может провоцироваться избыточной инсоляцией.

Прослеживается связь с профессиональными вредностями. Отмечается, что рак слюнных желез чаще выявляется у сотрудников деревообрабатывающих, автомобильных и металлургических предприятий, парикмахерских и асбестовых шахт. В качестве возможных канцерогенов указывают цементную пыль, асбест, соединения хрома, кремния, свинца и никеля. Исследователи сообщают, что риск возникновения рака слюнных желез увеличивается при инфицировании некоторыми вирусами. Например, установлена корреляция между распространенностью неоплазий слюнных желез и частотой инфицирования вирусом Эпштейна-Барр. Существуют данные о повышении вероятности развития рака слюнных желез у пациентов, в прошлом перенесших эпидемический паротит.

Вопрос о влиянии курения пока остается открытым. Согласно результатам исследований, проведенных западными учеными, некоторые виды рака слюнных желез чаще выявляются у курящих. Тем не менее, большинство специалистов пока не включают курение в число факторов риска развития рака слюнных желез. К алиментарным особенностям относят употребление пищи с высоким содержанием холестерола, недостаток растительной клетчатки, желтых овощей и фруктов. Наследственная предрасположенность не выявлена.

Классификация рака слюнных желез

С учетом локализации выделяют следующие виды рака слюнных желез:

Опухоли околоушных желез.
Неоплазии подчелюстных желез.
Новообразования подъязычных желез.
Поражения малых (щечных, губных, молярных, небных, язычных) желез.

С учетом особенностей гистологического строения различают следующие типы рака слюнных желез: ацинозно-клеточная аденокарцинома, цилиндрома (аденокистозный рак), мукоэпидермоидный рак, аденокарцинома, базальноклеточная аденокарцинома, папиллярная аденокарцинома, плоскоклеточный рак, онкоцитарный рак, рак слюнного протока, рак в плеоформной аденоме, другие виды рака.

Согласно классификации TNM выделяют следующие стадии рака слюнных желез:

Т1 – определяется опухоль размером менее 2 см, не выходящая за пределы железы.
Т2 – обнаруживается узел диаметром 2-4 см, не выходящий за пределы железы.
Т3 – размер новообразования превышает 4 см либо неоплазия выходит за пределы железы.
Т4а – рак слюнных желез прорастает лицевой нерв, наружный слуховой проход, нижнюю челюсть либо кожу лица и головы.
Т4b – новообразование распространяется на клиновидную кость и кости основания черепа либо вызывает сдавление сонной артерии.

Буквой N обозначают лимфогенные метастазы рака слюнной железы, при этом:

N0 – метастазы отсутствуют.
N1 – выявляется метастаз размером менее 3 см на стороне расположения рака слюнных желез.
N2 – обнаруживается метастаз размером 3-6 см / несколько метастазов на стороне поражения / двухсторонние / метастазы с противоположной стороны.
N3 – выявляются метастазы размером более 6 см.

Букву М используют для обозначения отдаленных метастазов рака слюнных желез, при этом М0 – метастазы отсутствуют, М1 – есть признаки отдаленного метастазирования.

Симптомы рака слюнных желез

На ранних стадиях рак слюнных желез может протекать бессимптомно. Из-за медленного роста неоплазии, неспецифичности и неяркой выраженности симптоматики больные нередко подолгу (в течение нескольких месяцев или даже лет) не обращаются к врачу. Ведущими клиническими проявлениями рака слюнных желез обычно являются боль, паралич мимических мышц и наличие опухолевидного образования в области поражения. При этом интенсивность перечисленных симптомов может различаться.

У некоторых пациентов первым значимым признаком рака слюнных желез становятся онемение и слабость мышц лица. Больные обращаются к неврологу и получают лечение по поводу неврита лицевого нерва. Прогревания и физиолечение стимулируют рост новообразования, через некоторое время узел становится заметным, после чего пациента направляют к онкологу. В других случаях первым проявлением рака слюнных желез являются локальные боли с иррадиацией в область лица либо уха. В последующем растущая опухоль распространяется на соседние анатомические образования, к болевому синдрому присоединяются спазмы жевательных мышц, а также воспаление и обтурация слухового прохода, сопровождающиеся снижением либо потерей слуха.

При поражении околоушной железы в позадичелюстной ямке пальпируется мягкое или плотноэластическое опухолевидное образование с нечеткими контурами, которое может распространяться на шею или за ухо. Возможно прорастание и разрушение сосцевидного отростка. Для рака слюнных желез характерно гематогенное метастазирование. Чаще всего страдают легкие. О появлении отдаленных метастазов свидетельствуют одышка, кашель с кровью и повышение температуры тела до субфебрильных цифр. При расположении вторичных очагов в периферических отделах легких отмечается бессимптомное или малосимптомное течение.

Метастазы рака слюнных желез также могут выявляться в костях, коже, печени и головном мозге. При метастазах в кости возникают боли, при поражении кожи в области туловища и конечностей обнаруживаются множественные опухолевидные образования, при вторичных очагах в головном мозге наблюдаются головные боли, тошнота, рвота и неврологические нарушения. С момента появления первых симптомов до начала отдаленного метастазирования проходит от нескольких месяцев до нескольких лет. Летальный исход при раке слюнных желез обычно наступает в течение полугода после возникновения метастазов. Метастазирование чаще выявляется при рецидивном раке слюнных желез, обусловленном недостаточной радикальностью хирургического вмешательства.

Диагностика рака слюнных желез

Диагноз выставляют с учетом анамнеза, жалоб, данных внешнего осмотра, пальпации области поражения, результатов лабораторных и инструментальных исследований. Существенную роль в диагностике рака слюнных желез играют различные методы визуализации, в том числе – КТ, МРТ и ПЭТ-КТ. Перечисленные методики позволяют определить локализацию, структуру и размеры рака слюнных желез, а также оценить степень вовлеченности близлежащих анатомических структур.

Окончательный диагноз устанавливают на основании данных аспирационной биопсии и цитологического исследования полученного материала. Достоверно определить тип рака слюнных желез удается у 90% больных. Для выявления лимфогенных и отдаленных метастазов назначают рентгенографию органов грудной клетки, КТ органов грудной клетки, сцинтиграфию всего скелета, УЗИ печени, УЗИ лимфоузлов шеи, КТ и МРТ головного мозга и другие диагностические процедуры. Дифференциальную диагностику осуществляют с доброкачественными опухолями слюнных желез.

Лечение и прогноз при раке слюнных желез

Лечебную тактику определяют с учетом типа, диаметра и стадии новообразования, возраста и общего состояния пациента. Методом выбора при раке слюнных желез является комбинированная терапия, включающая в себя оперативные вмешательства и радиотерапию. При небольших локальных новообразованиях возможна резекция железы. При раке слюнных желез большого размера необходимо полное удаление органа, иногда – в сочетании с иссечением окружающих тканей (кожи, костей, лицевого нерва, подкожной клетчатки шеи). При подозрении на лимфогенное метастазирование рака слюнных желез удаление первичного очага дополняют лимфаденэктомией.

Пациентам, перенесшим расширенные вмешательства, в последующем могут потребоваться реконструктивные операции, включающие в себя кожную пластику, замещение участков удаленной кости гомо- или аутотрансплантатами и т. д. Лучевую терапию назначают перед проведением радикальных хирургических вмешательств или используют в ходе паллиативного лечения распространенных онкологических процессов. Химиотерапию обычно применяют при неоперабельном раке слюнной железы. Используют цитостатики из группы антрациклинов. Эффективность этого метода пока остается недостаточно изученной.

Прогноз зависит от расположения, типа и стадии новообразования. Средняя десятилетняя выживаемость для всех стадий и всех типов рака слюнных желез у женщин составляет 75%, у мужчин – 60%. Наилучшие показатели выживаемости отмечаются при ацинозно-клеточных аденокарциномах и высокодифференцированных мукоэпидермоидных неоплазиях, наихудшие – при плоскоклеточных опухолях. Из-за редкости поражений малых слюнных желез статистика по этой группе неоплазий менее достоверна. Исследователи сообщают, что до 5 лет с момента постановки диагноза удается дожить 80% пациентов с первой стадией, 70% - со второй стадией, 60% - с третьей стадией и 30% - с четвертой стадией рака слюнных желез.

Гистологическое строение себорейной карциномы. Лечение себорейной карциномы.

Рак сальных желез имеет дольчатое строение. Дольки различной величины и формы разделены тонкими соединительнотканными прослойками с лимфогистиоцитарной инфильтрацией. Клетки, из которых построены дольки, доволько крупные, с признаками атипии, причем по периферии долек располагаются клетки с нечеткими границами, базофильной цитоплазмой и полиморфными овальными или вытянутыми ядрами с большим количеством патологических митозов. В центральных отделах долек клетки более крупные и светлые, цитоплазма их неравномерно зернистая или пенистая, содержит большое количество нейтрального жира. Встречаются клетки типа перстневидных, с крупными каплями жира округлой формы. Наблюдаются дистрофические изменения отдельных клеток, а также «тени» погибших клеток.

Опухолевый рост приводит к нарушению нормального созревания и архитектоники сальной железы и инфильтрации опухолевыми клетками окружающих тканей. Опухолевые комплексы погружены глубоко в дерму, отдельные комплексы могут обнаруживаться на значительном расстоянии от основного опухолевого узла, что свидетельствует об инвазивном росте.

Менее дифференцированные опухоли отличаются более базофильной цитоплазмой клеток, ядерным плеоморфизмом и частыми фигурами митоза. Иногда темных клеток мало, а основная часть опухолевых комплексов состоит из очень крупных резко полиморфных клеток, в том числе двух- и многоядерных, со светлой мелкозернистой цитоплазмой, также содержащей нейтральный жир.

Предложен ряд гистологических классификаций рака сальных желез. Выделяют: дольчатый, комедокарциноматозный, папиллярный и смешанный типы данного рака; плоскоклеточную, базалоидную, аденоидную, веретенообразноклеточную и дифференцированную формы; высоко-, умеренно- и низкодифференцированные раки сальных желез. В частности, низкодифференцированные опухоли характеризуются повышенным соотношением ядро/цитоплазма, ядерным плеоморфизмом, выраженностью нуклеол и высокой митотической активностью. Для низкодифференцированной формы необходимы специальные окраски замороженных срезов на жир для подтверждения липидосекретирующего характера аденокарциномы. Высокодифференцированные формы напоминают нормальную сальную железу.

Важной особенностью рака сальных желез является выраженная тенденция к клинически бессимптомному эпителиальному (педжетоидному) распространению. Такой «интраэпителиальный рак» чаще поражает конъюнктиву, соседнюю кожу, мейбомиевы железы или роговицу. Элементы интраэпителиальной неоплазии встречаются в 41-80% случаев рака сальных желез. Пока не ясно, мигрируют эти клетки из первичной опухоли или их появление обусловлено воздействием неизвестного канцерогенного фактора. Педжетоидный феномен свидетельствует о более агрессивном течении опухоли, нередко являясь основным ключом к установлению диагноза.

При наличии интраэпителиальной неоготазии проводят специальное окрашивание свежезамороженных срезов на жир (судан IV и др.). Светлые клетки рака сальных желез ШИК-негативны и окрашиваются альциановым синим. При иммуногистохимическом исследовании опухолевые клетки положительно окрашиваются антителами против антигена эпителиальной мембраны, жировых шариков человеческого молока подклассов 1 и 2 (HMFG 1, HMFG 2) и Leu Ml, но не на раково-эмб-риональный антиген (РЭА), антиген рака молочной железы (ВСА), S-100 протеин, GCDFP15, Daco Ml.

Течение наиболее благоприятно при раке сальных желез нижнего века, наименее благоприятно при поражении обоих век и раке сальных желез с орбитальной инвазией. Неблагоприятное клиническое течение опухоли также может быть связано с сосудистой, лимфатической, выраженной тканевой инвазией и низкой дифференцировкой опухолевых клеток; многофокусность и педжетоидное распространение опухоли предрасполагают к рецидивам и метастазированию. Метаста-зирование отмечается в 14-25% случаев и чаше происходит в региональные лимфатические узлы; отдаленные метастазы поражают печень, легкие, кости и головной мозг. Уровень летальности больных с метастазами в течение 5 лет достигает 50-67%.

Диагностика рака сальных желез — результат согласованных усилий дерматоонколога, окулиста и патоморфолога; при глазных локализациях нередко требуется биопсия конъюнктивы или века.

Глазные раки сальных желез дифференцируют с халазионом, базалиомой, плоскоклеточным раком кожи, доброкачественным пемфигоидом глаз, лейкоплакией, раком конъюнктивы in situ, опухолями слезной железы, метастатическими опухолями, опухолями орбиты и др Наиболее трудно отличимый от рака халазион представляет собой хроническое воспаление мейбомиевой железы пролиферативного характера и обнаруживается в веке в виде довольно твердого, округлого, безболезненного узелка размером от булавочной головки до крупной горошины, медленно увеличивающегося в размере. Сложность их различия усугубляет то, что рак мейбомиевой железы вначале клинически протекает, как халазион. В то же время, в отличие от рака, халазион может поражать все веко одновременно, оставаясь относительно подвижным инкапсулированным узелком, не спаянным с кожей века; заняв всю толщу тарзальной пластинки, халазион доходит до задней поверхности века где просвечивает сквозь тонкую конъюнктиву в виде красновато-желтого пятна; халазион не приводит к утолщению, изъязвлению и деформации века; в результате размягчения содержимого он превращается в кисту, которая может самопроизвольно вскрыться со стороны конъюнктивы и полностью рассосаться после выделения всего содержимого. Гистологически халазион состоит из лимфатических, эпителиальных и гигантских клеток и напоминает ткань туберкулезного очага, хотя ничего обшего с ним не имеет.

Рак сальных желез с педжетоидным распространением дифференцируют с раком конъюнктивы in situ, характеризующимся клетками с вакуолизированной цитоплазмой и большим количеством дискератотических клеток; болезнью Боуэна век, при которой также обнаруживаются дискератотические клетки; меланомой, для выявления которой используют окрашивание на S-100 и НМВ-45 (реакции негативные при раке сальных желез); экстрамам-марной болезнью Педжета, при которой клетки очагов поражения положительно окрашивающейся с помощью ШИК-реакции, альциановым синим, а также на РЭА, GCDFP15.

Рак сальных желез отличается от доброкачественных опухолей сальных желез по степени дифференцировки. В частности, аденома сальных желез характеризуется высокой степенью дифференцировки клеток, которые имеют четкие границы, правильную полигональную форму, мелкозернистую цитоплазму, сходную с наблюдаемой в нормальных сальных железах.

О раке сальных желез всегда надо помнить при базалиомах с сальной дифференцировкой, имеющих агрессивный рост и заметную клеточную атипию. В отличие от рака при базалиомах с сальной дифференцировкой клетки мелкие, но палисадно расположены по периферии опухолевых комплексов. Недифференцированные клетки рака сальных желез имеют более эозинофильную цитоплазму, большую клеточную атипию и тенденцию к пед-жетоидному распространению, отсутствуют участки, напоминающие базалиому.

В отличие от плоскоклеточного рака кожи клетки рака сальных желез имеют более базофильную цитоплазму, выраженный ядерный плеоморфизм, крупные, неправильной формы, более амфофильные, чем эозинофильные, ядра. При плоскоклеточном раке с выраженной жировой дистрофией опухолевых клеток необходимо исследовать опухоль в различных отделах, так как жировая дистрофия наблюдается только в некоторых участках опухоли, а в остальных сохраняется типичная плоскоклеточная дифференцировка.

В отличие от рака сальных желез клетки базалиомы и плоскоклеточного рака кожи ШИК-положительны и не окрашиваются на HMFG 1, HMFG 2, а клетки эккринной порокарциномы и злокачественной свепыокмточной гидраденомы не только ШИК-положительны, но и положительно окрашиваются на РЭА и ВСА. Клетки низкодифференцированных раков потовыхжелез исвет-локлеточной гидраденокарциномы, в отличие от рака сальныхжелез, положительно окрашиваются на ферменты эккринных потовыхжелез: фос-форилазу и сукцинатдегидрогеназу. Дифференциальной диагностике со светлоклеточной саркомой помогает окрашивание на виментин, с метастазами рака предстательной железы — реакция с простатоспенифическим антигеном. При отличии рака сальных желез от низко-дифференцированных опухолей с незначительным сальным компонентом или его отсутствием необходимы специальные окраски замороженных срезов на жир для подтверждения липидо-секретируюшего характера опухоли.

Лечение рака сальных желез заключается в хирургическом удалении в широких пределах (с захватом до 5-6 мм нормально выглядящих тканей) с контролем краев на замороженных срезах. В связи с тем, что около 1/3 раков сальных желез рецидивирует в первые 5 лет после операции, ряд авторов применяют микрографическую операцию по Mohs, однако ее эффективность снижается при мультицентрич-ном и педжетоидном распространении опухоли. При распространенной внутриэпители-альной неоплазии орбиты, диаметре новообразования свыше 2 см или опухолях, существующих более 6 мес, проводят энуклеацию глазного яблока.

При раках сальных желез также используют диоксидкарбоновый лазер, а при конъюнктивальной педжетоидной форме применяют криохирургию. Рентгенотерапия — паллиативный метод лечения рака сальных желез, рекомендуемый больным, отказывающимся от оперативного лечения, или при наличии противопоказаний к анестезии.

Ряд авторов отметили эффективность химиотерапии (доксорубицин, цисплатин, винбластин, флуороурацил).

Профилактическое удаление региональных лимфоузлов не рекомендуется, но при их поражении проводят радикальное хирургическое удаление в сочетании с поверхностной паротидэктомией и иногда с рентгенотерапией. При отдаленных метастазах производят их хирургическое удаление в сочетании с рентгено- или химиотерапией.

В связи с агрессивным течением рака сальных желез пациенты нуждаются в длительном (не менее 5 лет) наблюдении у онколога для исключения местных рецидивов и отдаленных метастазов.

Читайте также: