Кровь из носа при раке почки

Обновлено: 30.04.2024

Поражения почек при раке довольно распространены. Они многообразны как по своему характеру, так и по механизмам развития. Почечная недостаточность — состояние, при котором почки перестают справляться со своей функцией, и токсичные вещества, образующиеся в организме, скапливаются в крови. Это нарушает работу различных органов, значительно ухудшает самочувствие пациента, а в самых тяжелых случаях может привести к смертельному исходу.

Нарушение работы почек, вне зависимости от того, имелось ли оно ранее или возникло на фоне онкологического заболевания, ухудшает прогноз для онкобольного. Почечная недостаточность ослабляет организм, становится дополнительным фактором риска смертности, делает невозможным активное противоопухолевое лечение. При своевременной диагностике и начале лечения это осложнение можно предотвратить, и в ряде случаев полностью устранить, если оно уже развилось. В федеральной сети клиник «Евроонко» для этого применяются наиболее современные методики.

Причины развития почечной недостаточности при раке

К поражению почек при онкологических заболеваниях может приводить множество факторов. Основной причиной может стать непосредственно первичная злокачественная опухоль или метастатические очаги. Некоторые злокачественные новообразования приводят к обструкции (нарушению проходимости) мочевыводящих путей. В результате нарушается отток мочи, в почечной лоханке повышается давление, и из-за этого развивается поражение органа. Также опухоль может сдавливать сосуды, кровоснабжающие почку.

Целый ряд осложнений связан с противоопухолевой терапией:

Острый канальцевый некроз — повреждение клеток, из которых состоят почечные канальцы. В норме в этих структурах происходит обратное всасывание воды и некоторых веществ из мочи в кровоток. Острый канальцевый некроз может протекать без симптомов или приводить к почечной недостаточности. Помимо нефротоксичных противоопухолевых препаратов, к этому осложнению у онкологических больных приводит сепсис.
Нефролитиаз — конкременты (камни) в мочевыводящих путях. Развивается из-за ацидоза (повышения уровня кислотности) в почечных канальцах, поражения почек свободными радикалами, геморрагического цистита (воспаление мочевого пузыря, при котором появляется примесь крови в моче), инфекций мочевыводящих путей на фоне химиотерапии.
Уратная нефропатия — поражение почек кристаллами мочевой кислоты.
Лекарственный тубулоинтерстициальный нефрит — поражение почек, которое могут вызывать такие препараты, как цисплатин, некоторые обезболивающие средства, антибиотики.
Тромботическая микроангиопатия (тромбоз и воспаление мелких сосудов) и мезангиолизис (разрушение соединительной ткани в почечных клубочках). К этим осложнениям могут приводить такие химиопрепараты, как винбластин, циклоспорин, митомицин.

У некоторых пациентов к поражению почек приводит синдром распада опухоли — состояние, при котором во время химиотерапии погибает большое количество опухолевых клеток, и в кровь выделяются токсичные вещества.

Отдельную группу патологий почек у онкологических больных составляют паранеопластические нефропатии. Их причиной является паранеопластический синдром, развивающийся в результате продукции раковыми клетками биологически активных веществ и реакции организма на злокачественную опухоль. Паранеопластические нефропатии — довольно большая группа заболеваний.

У онкологических больных нередко возникают обменные нарушения, например, повышение в крови уровня кальция, фосфатов, снижение уровня калия. Они также способны привести к поражению почек, в том числе острой почечной недостаточности.

Как развивается почечная недостаточность при онкологических заболеваниях?

Почечная недостаточность — это не какое-то одно заболевание. Под данным термином понимают комплекс симптомов, характеризующий нарушение функции почек. Он может возникать при разных заболеваниях, в качестве осложнения рака, противоопухолевой терапии.

Острая почечная недостаточность (острое повреждение почек*) характеризуется внезапным нарушением функции почек в течение нескольких дней или недель. Она развивается в результате ишемии (нарушения притока крови) и непосредственного повреждения ткани органа, например, токсичными веществами, которые образуются в организме при онкологическом заболевании, нефротоксичными лекарственными препаратами. В крови при этом повышается содержание азотистых соединений. Основные симптомы острой почечной недостаточности: тошнота, рвота, потеря аппетита, слабость. Может уменьшиться количество мочи. Быстро возникает нарушение водного, кислотно-щелочного, электролитного баланса. Если не начать вовремя лечение, у больного возникают эпилептические припадки, он впадает в кому.

"Острое повреждение почек" — более современный термин, принятый в 2007 году. Это более широкое понятие, чем «острая почечная недостаточность», оно отражает в том числе многие обратимые поражения почек.

Наиболее частыми причинами острой почечной недостаточности у онкологических больных являются:

Острый канальцевый некроз на фоне противоопухолевой терапии.
Синдром распада опухоли.
Гиперкальциемия. Данное состояние развивается при поражении метастазами костей, разрушении костной ткани и вымывании кальция в кровь.
Побочные эффекты химиопрепаратов, анальгетиков (НПВС), антибиотиков, рентгеноконтрастных препаратов.

Хроническая почечная недостаточность (хронические болезни почек) развивается в течение длительного времени. Функция почек снижается постепенно. Когда нарушения становятся выраженными, они приводят к таким симптомам, как потеря аппетита, стоматит, тошнота, рвота, металлический или кислый привкус во рту, апатия, частые мочеиспускания по ночам, снижение ясности ума, зуд, постоянное чувство усталости, судороги, отеки, истощение, поражение периферических нервов (нейропатия).

У некоторых пациентов хроническая почечная недостаточность развивается на фоне злокачественной опухоли, а у некоторых возникает первой и сама становится фактором повышенного риска развития ряда онкозаболеваний. Некоторые факторы риска, например, воздействие токсинов, являются общими для хронических болезней почек и злокачественных опухолей. Так или иначе, поражение почек ухудшает течение онкологического заболевания, а рак ухудшает течение хронической почечной недостаточности.

Классификация

Все причины почечной недостаточности, в том числе связанные с онкологическими заболеваниями, можно разделить на три большие группы:

Преренальные — ухудшающие приток крови к почке и вызывающие поражение тканей органа в результате ишемии. К этим причинам относятся: уменьшение объема крови и сильное снижение артериального давления из-за кровотечения, рвоты, диареи, асцита и экссудативного плеврита, сдавление сосудов опухолью, тромбоз, сепсис, тяжелые осложнения во время операции и в послеоперационном периоде (шок).
Ренальные — поражение непосредственно ткани почки опухолью, цитотоксичными препаратами.
Постренальные — нарушение оттока мочи. К нему может привести опухолевая обструкция мочевыводящих путей, мочевые камни, асцит.

В зависимости от того, как меняется количество мочи, при острой почечной недостаточности выделяют три фазы:

Продромальный период — нормальное количество мочи.
Олигурический период — количество мочи уменьшается, обычно до 50–500 мл в сутки. У некоторых пациентов этого никогда не происходит, а у некоторых такое состояние сохраняется долго. Это зависит от причины почечной недостаточности, степени поражения ткани почек, времени начала лечения. У пациентов без олигурии лучше прогноз, и среди них ниже показатели смертности.
Постолигурический период — постепенная нормализация количества мочи. После этого еще в течение нескольких дней сохраняются отклонения в лабораторных показателях: повышенный уровень мочевины, сывороточного креатинина.

В течении хронической почечной недостаточности выделяют следующие стадии:

Стадия 1. Симптомы отсутствуют. Нарушение функции почек можно выявить только с помощью лабораторных анализов. Креатинин крови повышается, но не сильно — в пределах 440 мкмоль/л.
Стадия 2. Появляются первые симптомы — повышенная утомляемость, сухость во рту, чувство жажды. Уменьшается объем мочи. Креатинин крови может повышаться до 880 мкмоль/л.
Стадия 3. Состояние пациента ухудшается, он теряет в весе, пропадает аппетит. Креатинин крови повышается до 1320 мкмоль/л, развивается ацидоз — pH крови смещается в более кислотную сторону.
Стадия 4. Нарушается работа сердца, легких, печени и других органов. Возникают отеки. Нарастает интоксикация.

Диагностика почечной недостаточности при раке

Цель обследования — диагностировать почечную недостаточность и разобраться в ее причинах.

При подозрении на острую почечную недостаточность врач в первую очередь осматривает пациента, выясняет, какими заболеваниями он страдает, какие принимает лекарства, проходил ли он исследования, во время которых внутривенно вводились йодсодержащие контрастные препараты. Проводят обследование, которое включает:

анализ мочи с определением уровня белка;
диагностические мочевые пробы;
микроскопию мочевого осадка;
определение остаточного объема мочи в мочевом пузыре;
исследование креатинина в сыворотке крови;
клиренс креатинина;
исследование крови: в ней определяется анемия (снижение уровня эритроцитов, гемоглобина), повышение уровня калия, снижение уровня натрия, ацидоз (повышение кислотности).

В соответствии с рекомендациями KDIGO, острое поражение почек диагностируют, когда есть хотя бы один из следующих признаков:

повышение уровня креатинина в сыворотке крови ≥ 26,52 мкмоль/л в течение 48 часов;
увеличение уровня сывороточного креатинина в 1,5 раза или больше по сравнению с предшествовавшими 7 днями;
объем мочи менее 0,5 мл/кг/час на протяжении 6 часов.

Чтобы установить причину острой почечной недостаточности, проводят дополнительные исследования, например, КТ, МРТ. В некоторых случаях прибегают к биопсии почек.

Лечение почечной недостаточности в первую очередь предусматривает борьбу с причиной, вызвавшей это состояние. Поэтому важно провести тщательное обследование, оценить влияние всех возможных факторов. Федеральная сеть клиник «Евроонко» располагает для этого всеми возможностями. У нас применяется новейшее диагностическое оборудование, мы сотрудничаем с ведущими лабораториями.

При хронической почечной недостаточности обследование включает общий анализ крови, исследование концентрации азота мочевины, уровней электролитов, креатинина, фосфатов, кальция, анализы мочи, микроскопию мочевого осадка, исследование белка мочи количественным методом, УЗИ почек, мочеточников, мочевого пузыря.

Лечение почечной недостаточности при онкологических заболеваниях

Лечение острой почечной недостаточности у онкологических больных обычно проводится в условиях стационара. Если возникают тяжелые, угрожающие жизни осложнения (отек легких, гиперкалиемия, тяжелые нарушения водно-электролитного, кислотно-щелочного баланса), пациента помещают в палату интенсивной терапии. Здесь проводятся экстренные мероприятия, жизненные функции пациента контролируют с помощью кардиомониторов и других аппаратов. В клиниках «Евроонко» функционируют отделения интенсивной терапии, оснащенные новейшим оборудованием. Здесь есть всё необходимое, чтобы в любое время суток, максимально оперативно оказать онкобольным с жизнеугрожающими состояниями все необходимые виды помощи.

В некоторых случаях возникают показания для гемодиализа или гемофильтрации (аппарат «искусственная почка»):

тяжелые нарушения уровней электролитов, когда их не удается нормализовать другими способами;
сохраняющийся отек легких на фоне медикаментозной терапии;
ацидоз (снижение pH крови, ее «закисление»), с которым сложно бороться;
признаки уремии — тяжелого состояния, связанного с накоплением в крови токсичных веществ: рвота, астериксис (непроизвольные движения кистью), эпилептические припадки, заторможенность, перикардит (воспаление околосердечной сумки).

В «Евроонко» применяется современный аппарат для высокоэффективной экстракорпоральной детоксикации Multifiltrate Fresenius (Германия).

Важно устранить причины, которые привели к почечной недостаточности, например, изменить схему терапии, если она включает нефротоксичные препараты, удалить опухоль или камень, которые мешают оттоку мочи, проводить эффективную противоопухолевую терапию, лечение синдрома распада опухоли.

Другие мероприятия при острой почечной недостаточности:

Нормализация водного баланса. Если имеет место гиповолемия (уменьшение объема крови), проводят инфузионную терапию. Если, напротив, происходит задержка жидкости в организме, назначают диуретики (мочегонные препараты — но они не всегда эффективны).
Высокий уровень калия в крови приводит к нарушению сердечного ритма, мышечной слабости. Для коррекции этого нарушения применяют внутривенные вливания кальция глюконата, сахара декстрозы и инсулина. Далее применяют натрия полистирена сульфонат, мочегонные препараты, при необходимости — диализ.
Препараты кальция — при снижении его уровня в крови.
Полноценное питание — 0,8 г белка на каждый килограмм массы тела в сутки.
Потребление жидкости, адекватное ее потерям с мочой, стулом, рвотой, потом и пр.
Ограничение натрия и калия.

При хронической почечной недостаточности, помимо лечения, направленного на причину, важно бороться с осложнениями. На ранних стадиях можно обойтись медикаментозной терапией. Назначают препараты, снижающие артериальное давление и уровень «плохого» холестерина в крови (при артериальной гипертензии и атеросклерозе), лекарства для борьбы с анемией, отеками, укрепления костей, диету с низким содержанием белка.

На более поздних стадиях хронической почечной недостаточности показан диализ, трансплантация почки.

Прогноз при почечной недостаточности у онкологических больных

Прогноз при острой почечной недостаточности зависит от причин, вызвавших это осложнение, степени поражения почечной ткани, тяжести состояния пациента в начале. Смертность от данной патологии в стационарах составляет 40–50%, а среди пациентов, оказавшихся в отделении интенсивной терапии и нуждающихся в диализе — 70–80%. Примерно 12,5% пациентов, оставшихся в живых, нуждаются в диализе, а у 19–31% имеется хроническое заболевание почек.

У онкологических больных острая почечная недостаточность существенно ухудшает прогноз, у многих впоследствии развиваются хронические болезни почек, повышается риск развития терминальной стадии почечной недостаточности.

Благодаря мультидисциплинарному подходу, в федеральной сети клиник «Евроонко» проводится эффективное лечение при различных осложнениях и сопутствующих заболеваниях у онкологических больных, в том числе таком грозном состоянии, как острая почечная недостаточность. Мы применяем передовой опыт мировой медицины, новейшее диагностическое и лечебное оборудование, оригинальные препараты последних поколений. Врачи в клиниках «Евроонко» работают в соответствии с современными международными рекомендациями, строго следуют принципам доказательной медицины, и при этом хорошо знают специфику работы с онкобольными. Пациенты, находящиеся в критических, угрожающих жизни состояниях, могут получить все необходимые виды помощи в полном объеме в отделении реанимации и интенсивной терапии. Для нас главная ценность — человеческая жизнь, и мы используем все возможности, чтобы ее сохранить.

Сепсис — тяжелое состояние, которое развивается в результате системной воспалительной реакции организма человека на инфекцию. В результате попадания в кровь микроорганизмов (бактерий, грибов), вирусов и продуктов их жизнедеятельности нарушается работа внутренних органов, и в конечном итоге это может привести к гибели пациента. В народе сепсис часто называют «заражением крови». [1]

У онкологических пациентов риск сепсиса повышен исходно. Его развитию способствуют снижение иммунитета (как в результате самого онкозаболевания, так и в результате побочного эффекта от проводимой терапии — химиотерапии, лучевой терапии), осложнения серьезных хирургических вмешательств и прогрессирование основного онкопроцесса (распад очагов и некроз тканей, формирование «входных ворот» для инфекции). В «Евроонко» есть всё необходимое, чтобы вовремя выявить это осложнение и провести эффективную интенсивную терапию. Как правило, сепсис лечится в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.

«Не совсем понятно. Выходит, сепсис – та же инфекция, просто более тяжелая? Вроде как заражение всего организма?»

Не совсем так. Между обычной инфекцией и сепсисом есть принципиальная разница.

Инфекция развивается, когда болезнетворные агенты — например, бактерии, грибы или вирусы — попадают в организм в конкретное место (локальный очаг), повреждают органы. Естественно, наш иммунитет пытается дать «чужакам» отпор. У человека возникают определенные симптомы. Некоторые инфекции протекают легко, некоторые — смертельны. Онкологические больные находятся в группе повышенного риска. Инфекция, которая в норме не опасна для здорового человека, может стать для него фатальной из-за снижения защитных сил организма.

Сепсис – это патологический процесс, отражающий генерализованную воспалительную реакцию организма на инфекцию любого происхождения с развитием нарушения функции внутренних органов и систем. Онкологические больные также находятся в группе повышенного риска. [2,3]

Бактериемия и септицемия у больных раком

Разберемся немного в терминах. Иногда от врача можно услышать такие непонятные слова, как «бактериемия» и «септицемия».

Бактериемией называют состояние, когда в крови человека присутствуют бактерии. Ее выявляют с помощью посева крови. Считается, что в норме кровь должна быть стерильна. Впрочем, некоторые исследования показали, что даже в крови здоровых людей могут находиться бактерии, но в целом это не доказано.

Бактериемия может возникать при некоторых инфекциях, например, при брюшном тифе, туляремии, сибирской язве. При пневмонии (воспалении легких) и менингите она уже считается тяжелым осложнением. Если бактерии попали в кровь, и иммунитет слишком бурно начал на них реагировать, развивается септицемия — одна из форм сепсиса.

Отдельно выделяют септикопиемию — тут добавлено греческое слово «пио», которое переводится как «гной». Это такой сепсис, при котором по всему организму появляются гнойники. При этом состояние больного еще больше ухудшается. [5]

Самая тяжелая форма сепсиса — септический шок. Его диагностируют, когда у пациента имеется стойкая гипотензия (снижение артериального давления) или гипоперфузия (недостаточное кровоснабжение) тканей органов, что приводит к нарушению функции органов и систем. У таких пациентов высок риск гибели. [6,7]

Причины возникновения сепсиса у больных раком

Существует несколько причин, из-за которых риск сепсиса у онкологических больных повышен: [4,8]

Эти пациенты часто и подолгу находятся в клиниках. Существует такое понятие, как внутрибольничная инфекция: как бы строго персонал больницы ни придерживался правил асептики и антисептики, как бы тщательно ни проводили уборки и ни включали ультрафиолетовые лампы — стопроцентной стерильности достичь невозможно, в медицинском учреждении всегда будут циркулировать микробы. Некоторые из них становятся особенно опасными, потому что постоянно существуют бок о бок с антибиотиками и успевают выработать к ним устойчивость.
Прогрессирование онкопроцесса в виде распада опухолевых очагов, некроза пораженных тканей организма.
Химиопрепараты атакуют все быстро размножающиеся клетки без разбора: и раковые, и здоровые. Из-за этого могут развиваться осложнения, одно из них — снижение иммунитета.
Организм многих онкологических больных ослаблен: из-за возраста, злокачественной опухоли и сопутствующих заболеваний, проблем с питанием. Естественно, в такой ситуации снижаются защитные силы организма.
Для лечения в онкологии часто прибегают к инвазивным процедурам, хирургическим вмешательствам. Когда организм готов неправильно реагировать на инфекцию, сепсис может возникнуть даже из-за укола иглой, не говоря уже, например, о серьезных полостных операциях в брюшной полости.

Врачи в онкологической клинике должны внимательно наблюдать за состоянием пациентов, знать первые симптомы сепсиса, уметь его диагностировать и своевременно начать проведение терапии. Основная задача — не допустить развития сепсиса, а в случае его возникновения — оказать эффективную помощь. Именно так работают в «Евроонко». Мы — одна из немногих клиник в Москве, где проводится анализ крови на активность эндотоксина (составляющая оболочки грамотрицательных бактерий, диагностика грамотрицательного сепсиса).

Какие специфические бактерии обычно вызывают сепсис у пациентов с раком?

Причиной сепсиса могут стать самые разные микроорганизмы — как в результате внутрибольничной инфекции, так и заражения вне стен клиники. Согласно некоторым данным, более чем в половине случаев (52,9%) виновниками септицемии становятся грамположительные бактерии, в частности, стафилококки, стрептококки и энтерококки.

На втором месте (41,6%) — грамотрицательные бактерии: кишечные палочки, синегнойные палочки, протеи, клебсиеллы.

Реже встречается сепсис, вызванный грибками (4,1%), обычно кандидами — возбудителями молочницы.

Зачастую анализы показывают, что микроорганизмы, которые поселились в теле пациента, устойчивы ко многим антибиотикам. Поэтому подбор эффективного антибактериального лечения может стать непростой задачей. [4,9]

Симптомы сепсиса при раке

Сепсис может проявляться разными симптомами, и они бывают выражены в различной степени. Иногда его сложно распознать из-за незначительных проявлений, легко спутать с другими состояниями, такими как инсульт, инфаркт, тромбоэмболия легочной артерии, анафилактический шок. Существуют специальные критерии, которые помогают врачам выявить начинающуюся септицемию и понять, что пациенту требуется обследование, лечение.

Например, если обнаружены два симптома из этого списка, диагностируют синдром системного воспалительного ответа:

температура тела менее 36° C или более 38° C;
частота сердечных сокращений более 90 ударов в минуту;
частота дыхания более 20 в минуту;
парциальное давление углекислого газа в крови более 32 мм рт. ст.;
количество лейкоцитов в крови менее 4 000 или более 12 000 на литр.

Существуют критерии сепсиса по «быстрой» шкале qSOFA. Если есть все три из списка, скорее всего, это сепсис, и нужно провести обследование:

частота дыхания более 22 в минуту;
систолическое (“верхнее”) артериальное давление 100 мм рт. ст. или менее;
изменение сознания.

Есть более точная шкала SOFA, она учитывает симптомы и результаты обследования.

В целом, наиболее распространенные симптомы сепсиса: — повышение температуры тела, увеличение частоты сердечных сокращений, повышенная потливость, учащенное дыхание. При септическом шоке состояние резко ухудшается, падает артериальное давление, возникает спутанность сознания, ноги, руки и губы становятся холодными, синюшными. Возникают симптомы нарушений функций различных органов. Например, при поражении почек уменьшается суточный объем мочи, легких — развивается одышка, дыхательная недостаточность. [1,2,4]

Обычно сепсис диагностируют по результатам комплексного обследования, оно включает различные исследования и анализы.

В «Евроонко», помимо необходимого базового лабораторного обследования, проводится микробиологическое исследование биосред организма с определением чувствительности к антибактериальным препаратам, анализ крови на уровень прокальцитонина, анализ крови на активность эндотоксина в крови. Это помогает быстро выявить пациентов из группы повышенного риска, диагностировать сепсис на ранних стадиях и контролировать эффективность проводимой терапии в динамике.

Методы лечения сепсиса при раке

Лечение при сепсисе носит комплексный характер. Основные направления:

Если есть очаг инфекции — его нужно ликвидировать, например, вскрыть и ликвидировать гнойный очаг.
Лечение антибактериальными препаратами, к которым чувствителен возбудитель (в случае с грибками — противогрибковые препараты). Акцент на оригинальность и современность препаратов.
Препараты, которые помогают стабилизировать кровообращение: вазопрессоры (сосудосуживающие), инотропные (увеличивающие силу сердечных сокращений).
Экстракорпоральные методы дезинтоксикации — фильтрация крови (гемосорбции, гемофильтрации, гемодиализ, плазмообмен).
Инфузионная терапия — внутривенные вливания растворов через капельницу.
При необходимости — искусственная вентиляция легких, переливание компонентов крови.

Нами применяется инновационная методика лечения сепсиса и септического шока — селективная сорбция эндотоксина на картриджах для экстракорпоральной гемоперфузии Toramyxin PMX-20R, сорбция цитокинов на адсорбере Cytosorb. Во время этих методов лечения кровь пациента пропускают через специальный фильтр, который очищает ее от токсинов и медиаторов воспаления. Этот метод помогает эффективно бороться с сепсисом, вызванным грамотрицательной и смешанной флорой.

Прогнозы на выздоровление

Смертность при сепсисе составляет от 10 до 40%. Среди пациентов, у которых развился септический шок, она выше. Прогноз главным образом зависит от трех факторов: [2]

от того, насколько правильно и своевременно был установлен диагноз, начато лечение;
от особенностей, физиологии организма пациента;
разновидности и характеристик инфекционного агента.

В клиниках «Евроонко» в Москве и Санкт-Петербурге работают отделения реанимации и интенсивной терапии, оснащенные всем необходимым оборудованием. У нас есть все возможности для того, чтобы быстро и в полном объеме оказать помощь пациенту в состоянии любой степени тяжести.

Второй характеристикой опухоли почки, как впрочем и большинства других опухолей, является потеря спецификации клетки – так как клетка быстро делится, она просто не успевает специализироваться. Таким образом, опухоль почки в первом приближении можно характеризовать, как массу клеток, бесконтрольно делящихся и потерявших способность к специализации. Чем меньше специализирована клетка опухоли для выполнения своей функции, чем быстрее она делится и чем больше его способность к распространению по кровеносным и лимфатическим сосудам, тем опухоль злокачественнее.

Почти 90 % опухолей почки злокачественны. Оставшиеся 10 процентов приходятся на ангиомиолипомы и другие, гораздо более редкие доброкачественные опухоли почки. Между тем, даже доброкачественные опухоли почки вполне могут быть опасны для здоровья. Например, ангиомиолипома может повредить сосуды почки, вызывая кровотечение. Что же касается злокачественных опухолей или рака почки, то тут мы сталкиваемся с повреждением функционирующей почечной ткани, ее сосудов и кровотечением, с метастазированием в кости, легкие, головной мозг и, соответственно, нестерпимыми болями.

Метастазы рака почки

Метастазирование — это распространение опухоли по кровеносным или лимфатическим сосудам. Опухоли, как и всему живому в организме, требуется питание, обеспечиваемое сосудами. Вот в эти сосуды и попадают 1-2 клетки из основной опухоли, которые распространяются на различные органы. Для рака почки характерно метастазирование в кости и легкие, а также в печень, надпочечники и головной мозг.

Как часто и у кого встречается

Причины рака почки

Основными факторами, увеличивающими риски развития рака почки являются:

Курение — повышает вероятность развития почечно-клеточного рака по сравнению с некурящими людьми.
Артериальная гипертензия.
Ожирение. Также повышает вероятность развития почечно-клеточного рака по сравнению с теми, у кого нет избыточной массы тела.
Сахарный диабет.
Длительный прием мочегонных препаратов.

Симптомы рака почки: когда нужно посетить врача?

В некоторых случаях рак почки удается выявить на ранних стадиях, когда опухолевые клетки не распространяются за пределы органа. Но зачастую заболевание диагностируют на более поздних стадиях. Во-первых, это связано с тем, что рак почки может очень долго протекать бессимптомно. Во-вторых, для этого типа рака на данный момент не существует рекомендованных скрининговых исследований.

Все симптомы можно разделить на ренальные (связанные с поражением почек) и экстраренальные.

Среди ренальных проявлений рака почки наиболее характерны три:

Гематурия (примесь крови в моче) – самый распространенный и зачастую первый симптом. Он возникает более, чем у половины пациентов с раком почки. Моча приобретает красный цвет, при этом боль не беспокоит либо носит острый характер и возникает после гематурии. Этим злокачественная опухоль отличается от неопухолевых заболеваний почки, например, мочекаменной болезни, при которой обычно сначала возникает боль, а потом появляется примесь крови в моче. Гематурия периодически исчезает, но через некоторое время снова появляется, причем промежутки между кровотечениями сокращаются. Количество крови в моче не зависит от размеров опухоли.
Боли беспокоят около половины пациентов. Острая боль после гематурии возникает из-за того, что сгустки крови перекрывают просвет мочеточника. Тупые сильные боли зачастую говорят о плохом прогнозе.
Пальпируемая опухоль – симптом, который выявляет врач во время осмотра примерно у трети пациентов.

Все три симптома одновременно встречаются у одного из десяти пациентов с раком почки. Обычно при этом выявляют запущенные опухоли.

Среди экстраренальных симптомов в первую очередь стоит отметить повышение температуры тела. У 5% больных лихорадка – единственное проявление заболевания. У некоторых пациентов повышается артериальное давление, отмечается покраснение лица из-за увеличения количества эритроцитов в крови, у мужчин – расширение вен мошонки (варикоцеле). На поздних стадиях снижается аппетит, пациент теряет вес без видимой причины, постоянно ощущает утомление, недомогание.

Диагностика

При подозрении на рак почки пациенту назначают общий анализ мочи, общий и биохимический анализы крови.

Один из наиболее информативных методов диагностики рака почки – компьютерная томография. Она помогает оценить размер, форму и локализацию злокачественного новообразования, обнаружить очаги в лимфатических узлах и других анатомических структурах за пределами почек. Исследование нередко дополняют внутривенным контрастированием. Введение контраста противопоказано при нарушении функции почек.

Магнитно-резонансную томографию применяют реже, чем КТ. Она показана, когда пациенту нельзя проводить компьютерную томографию с контрастом, если имеется подозрение на прорастание опухоли в нижнюю полую вену или другие крупные сосуды, для обнаружения метастатических очагов в головном и спинном мозге.

Ангиография – рентгенография с контрастирование сосудов, почки. Она помогает в диагностике заболевания и планировании хирургического лечения.

Позитронно-эмиссионная томография помогает обнаружить вторичные очаги рака в различных частях тела. Суть метода в том, что в организм пациента вводят вещество, которое обладает слабой радиоактивностью и накапливается в опухолевых клетках. Затем выполняют снимки с помощью специального аппарата, и на них опухолевые очаги хорошо видны.

В отличие от других онкологических заболеваний, биопсия при раке почки проводится редко. Обычно результатов других исследований хватает для того, чтобы принять решение о необходимости хирургического вмешательства. Уже после операции удаленную опухоль направляют в лабораторию, чтобы подтвердить диагноз. Биопсию проводят, если другие исследования не позволяют разобраться, показана ли операция. В случаях, когда хирургическое вмешательство противопоказано, исследование опухолевой ткани помогает определиться с тактикой лечения.

Всегда ли нужна операция при раке почки?

Сколько живут после операции по поводу рака почки?

Это зависит главным образом от стадии, на которой была диагностирована опухоль, и начато лечение. Пятилетняя выживаемость (процент пациентов, оставшихся в живых спустя 5 лет) наиболее высока для I стадии и составляет 81%. На II и III стадиях она, соответственно, составляет 74 и 53%. При IV стадии — 8%.

Как врач определяет стадию рака почки и на чем основывается, предлагая тот или иной метод лечения?

Стадия рака почки зависит от размеров и расположения опухоли. Так, рак почки первой стадии — это опухоль меньше 7 см, не выходящая за пределы почки. Рак почки второй стадии — это опухоль меньше 10 см, также не выходящая за пределы почки. А вот рак почки третьей стадии — это уже опухоль любых размеров, ограниченная почкой, либо повреждающая надпочечник, почечную вену, но имеющую метастаз в ближайших лимфатических узлах. Рак почки четвертой стадии может быть любых размеров, однако при этой стадии опухоль либо выходит за пределы почечной фасции, либо имеются больше одного метастаза в ближайших лимфатических узлах, либо имеются метастазы в легкие, кости, печень или головной мозг.

Стадию рака почки определяют в соответствии с международной классификацией TNM. Рядом с каждой из трех букв аббревиатуры указывают индекс, описывающий характеристики первичной опухоли (T), поражение регионарных лимфатических узлов (N), наличие отдаленных метастазов (M):

T1 — опухоль, находящаяся в пределах границ почки и имеющая наибольший диаметр не более 4 см (T1a) или 4–7 см (T1b).

T2 — опухоль, находящаяся в пределах границ почки и имеющая наибольший диаметр 7–10 см (T2a) или более 10 см (T1b).

T3 — злокачественное новообразование распространяется на почечную вену и ее ветви, на надпочечник на одноименной стороне, паранефральную клетчатку, не прорастая фасцию Героты (T3a), на нижнюю полую вену ниже (T3b) или выше (T3c) диафрагмы или врастает в стенку вены.

T4 — опухоль распространяется за пределы фасции Героты.

N0 — опухолевые очаги в регионарных лимфоузлах отсутствуют.

N1 — обнаруживается опухолевый очаг в одном лимфоузле.

N2 — обнаруживаются опухолевые очаги в двух и более регионарных лимфоузлах.

M0 — отдаленных метастазов нет.

M1 — отдаленные метастазы присутствуют.

В зависимости от значений T, N и M, выделяют четыре стадии рака почки:

Стадия I: опухоль в почке не более 7 см (T1), лимфоузлы не поражены, отдаленных метастазов нет.
Стадия II: первичная опухоль более 7 см (T2), отсутствуют очаги поражения в лимфатических узлах и отдаленные метастазы.
Стадия III: злокачественная опухоль распространяется на соседние структуры (T3) и/или поражен один регионарный лимфатический узел (N1).

Стадия IV: опухоль распространяется на соседние структуры (T4), либо поражено 2 и более регионарных лимфоузла (N2), либо обнаружены отдаленные метастазы (M1).

Почему в одном случае при опухоли почки размером в 2 см предлагается удаление почки, а в другом случае опухоль достигает 5 см, но врач говорит о возможности удаления только опухоли с сохранением почки?

Опухоль почки размером 2 см может быть расположена вблизи почечных сосудов и ее удаление технически может быть невозможным. Однако данные литературы указывают, что если нет метастазов в лимфатические узлы и отдаленные органы, то опухоль почки до 7 см можно удалять с сохранением почки, что, безусловно, лучше полного удаления почки и инвалидизации пациента.

Как лечат злокачественные опухоли почки?

Условно методы можно разделить на хирургические и терапевтические. Что касается хирургических методов – то это традиционная «открытая» хирургия, когда путем большого разреза хирург получает доступ к почке и удаляет либо опухоль (резекция опухоли почки), либо почку с подлежащими структурами (радикальная нефрэктомия).

В нашу практику введена радиочастотная аблация опухоли почки — способ лечения рака почки у пациентов, которые по тем или иным причинам не перенесут «открытую» или лапароскопическую операцию. Суть метода заключается в введении особого инструмента в опухоль почки под контролем УЗИ и деструкции этой опухоли. Для выполнения радиочастотной абляции не требуется большого разреза, так как толщина инструмента не превышает 3-4-х мм. Данный метод позволяет избавить от опухоли так называемых «неоперабельных» пациентов.

Что касается терапевтических методов, то необходимо констатировать, что химиотерапия и облучение, применяемая в онкологии для лечения опухолей других органов, неэффективны в лечении рака почки. Однако для лечения рака почки 3 и 4 стадии мы применяем современную иммунотерапию и таргетную терапию. В каждом случае к лечению пациента с метастатическим раком почки мы имеем возможность привлечь ведущих отечественных специалистов, а также получить «второе мнение» из университетских клиник Австрии, Германии, США и Израиля.

Лечение на разных стадиях

Выбор тактики лечения при раке почки в первую очередь определяется стадией опухоли и состоянием здоровья пациента.

При стадиях I и II возможно хирургическое лечение. Стандартным вариантом считается нефрэктомия. К органосохраняющим операциям прибегают реже, в частности, при опухолях в единственной почке. Кроме того, на выбор объема операции влияет размер опухоли. Также удаляют близлежащие лимфатические сосуды, особенно если они увеличены, окружающую жировую клетчатку.

При III стадии рака почки основным методом лечения также является нефрэктомия, при этом должны быть удалены все регионарные метастазы. Если опухоль прорастает в почечную или нижнюю полую вену или мигрирует в их просвете в виде опухолевого тромба, пораженные ткани также нужно удалить, при этом может потребоваться подключение пациента к аппарату искусственного кровообращения.

При высоком риске рецидива после операции применяют адъювантную терапию таргетным препаратом сунитинибом. Пациенты получают его в течение года.

Если хирургическое вмешательство противопоказано, прибегают к радиочастотной аблации, эмболизации.

На IV стадии подходы к лечению могут быть разными, в зависимости от степени распространения рака в организме. В некоторых случаях возможно хирургическое лечение, в том числе циторедуктивные операции, во время которых хирурги не могут убрать опухоль полностью, но стараются удалить как можно больший ее объем. В редких случаев возможно удаление основной опухоли в почке и единичных вторичных очагов в других органах. После операции назначают курс таргетной терапии, иммунотерапии.

При неоперабельном раке почки основными методами лечения становятся иммунотерапия и таргетная терапия.

Симптомы рака почки: когда нужно посетить врача?

Все симптомы можно разделить на ренальные (связанные с поражением почек) и экстраренальные.

Среди ренальных проявлений рака почки наиболее характерны три:

Гематурия (примесь крови в моче) – самый распространенный и зачастую первый симптом. Он возникает более чем у половины пациентов с раком почки. Моча приобретает красный цвет, при этом боль не беспокоит либо носит острый характер и возникает после гематурии. Этим злокачественная опухоль отличается от неопухолевых заболеваний почки, например, мочекаменной болезни, при которой обычно сначала возникает боль, а потом появляется примесь крови в моче. Гематурия периодически исчезает, но через некоторое время снова появляется, причем, промежутки между кровотечениями сокращаются. Количество крови в моче не зависит от размеров опухоли.
Боли беспокоят около половины пациентов. Острая боль после гематурии возникает из-за того, что сгустки крови перекрывают просвет мочеточника. Тупые сильные боли зачастую говорят о плохом прогнозе.
Пальпируемая опухоль – симптом, который выявляет врач во время осмотра примерно у трети пациентов.

Все три симптома одновременно встречаются у одного из десяти пациентов с раком почкеи. Обычно при этом выявляют запущенные опухоли.

Даже при осмотре врачу сложно обнаружить опухоль почки, поскольку прощупать забрюшинное пространство очень непросто, особенно если новообразование пока небольших размеров. В то же время ранняя диагностика улучшает прогноз. Но как обнаружить болезнь, если, как и многие виды онкологических заболеваний, рак почки на ранней стадии практически никак себя не проявляет? Необходимо замечать самые незначительные изменения в состоянии здоровья. Некоторые симптомы могут говорить о начале злокачественного процесса в почке.

Какой симптом первым указывает на рак почки

Отсутствие ярких признаков рака почки на ранней стадии — главная проблема. Пациенты с незапущенной формой болезни, когда она еще полностью излечима, не испытывают никаких симптомов. В результате диагноз ставят случайно при УЗИ или КТ, проводимых в рамках планового обследования по другим поводам.

Заподозрить проблему можно по комплексу странных признаков, появившихся примерно одновременно. Самые ранние симптомы рака почки — это могут быть боль в животе и пояснице, резь при мочеиспускании и почечная колика, возникающая из-за того, что сгусток крови перекрыл мочеточник.

Гематурия

У кого-то в качестве первого симптома рака почки была гематурия — внезапное появление крови в моче. В сочетании с болью в спине это говорит о том, что опухоль начинает прорастать в соседние отделы и распространяться на мочеточник. На такой стадии уже начинают появляться первые симптомы. Они могут сопровождаться общей слабостью, повышенной утомляемостью и ночной потливостью.

Кровь появляется в моче сначала в небольшом количестве. Затем исчезает на пару дней или недель. Но затем симптом возвращается, и в моче обнаруживаются уже сгустки крови. Это объясняется тем, что опухоль давит на соседние ткани, вызывая их кровоизлияние. Если этот процесс слишком интенсивный, появляется сильная слабость, развивается анемия (недостаток гемоглобина в крови).

Боль в боку и объемное образование в животе

Гематурия входит в классическую триаду симптомов. Кроме нее появляются:

боль, дискомфорт в боку (ноющая, то нарастающая, то отступающая);
уплотнение, объемное образование, ощутимое под передней брюшной стенкой, под ребрами.

Но нужно понимать, что даже классическая триада наблюдается не у всех пациентов. По статистике менее чем у 10%.

Общее ухудшение самочувствия

Рак почки первой стадии, как другие онкологические заболевания, вызывает общую интоксикацию организма. Это проявляется в виде слабости, похудения при том же питании, бессоннице. Человек ощущает нехватку энергии, по вечерам у него повышается температура и артериальное давление. Распространенная ситуация, когда симптомы списываются на усталость, простуду, депрессию. Из-за этого человек не придает внимания признакам, а болезнь только усугубляется.

Изменение биохимии крови

Даже на ранней стадии опухоль нарушает работу кровеносной системы. Это можно заметить по изменениям показателей биохимии крови. В анализе обнаруживается повышение щелочной фосфатазы, билирубина, кальция, а также снижение количества глюкозы и альбумина. В сочетании с анемией, увеличением скорости оседания эритроцитов, повышением количества инсулина и ХГЧ это может говорить о раке почки.

Варикозное расширение вен

В качестве первого признака рака почки у мужчин можно назвать расширение вен семенного канатика и яичка — варикоцеле. Это один из наиболее характерных признаков. Связан с опухолевым тромбозом, при котором опухоль сдавливает нижнюю полую вену. По той же причине отекают ноги, расширяются подкожные вены.

Что делать при появлении первых признаков рака почки

Итак, подведем итог, как определить рак почки на ранней стадии:

В моче появилась кровь (это может быть даже единичный случай с небольшим количеством).
В боку и пояснице ощущается боль и дискомфорт.
Ухудшается общее состояние: может быть лихорадка, слабость, повышенное давление, нехватка энергии.
В районе живота под ребрами может нащупываться постороннее новообразование.
Из-за воздействия опухоли на кровеносную систему нарушается кровоток, что проявляется варикозным расширением вен, причем у мужчин варикоз поражает и семенные канатики (развивается варикоцеле).
Меняются некоторые показатели крови: повышается фосфатаза, кальций, билирубин, снижается глюкоза и альбумин.

Если у вас есть перечисленные симптомы, один или несколько, стоит обратиться к урологу. Специалист назначит дополнительные исследования: УЗИ, КТ или МРТ, рентгенографию и пр. Это поможет подтвердить диагноз или найти другую причину появления симптомов. Если рак почки обнаружить на ранней стадии, можно решить проблему с помощью органосохраняющей операции путем лапароскопии. Главное — вовремя обратиться к врачу. Запишитесь на прием к урологу в Государственном центре урологии и пройдите диагностику бесплатно по полису ОМС.

Акопян Гагик Нерсесович - врач уролог, онколог, д.м.н., врач высшей категории, профессор кафедры урологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Рак почек 1 стадии входит в десятку самых распространенных заболеваний урологического и онкологического профиля. Чаще заболевают мужчины в возрасте 50-70 лет, городские жители. Достоверных причин образования опухоли нет, но известны факторы риска, которые могут повлиять на злокачественные процессы.

Факторы риска

Вероятность рецидива рака почки 1 стадии, как и появления патологии, значительно повышается под влиянием таких факторов:

лишний вес;
курение;
артериальная гипертензия; ;
сахарный диабет;
хронические вирусные заболевания;
генетическая предрасположенность.

Рак почки 1 стадии чаще диагностируется у людей, вынужденных работать во вредных условиях – с химическими веществами, на тяжелых производствах.

Признаки рака почки

Больше половины всех случаев онкологии сегодня диагностируются совершенно случайно, потому что практически не подают симптомов. Это происходит при плановых обследованиях или во время диагностики других патологий организма.

Характерные для почечной онкологии симптомы:

Появление крови в моче. Обильные примеси или вкрапления, которые появляются внезапно.
Боли в пояснице, в спине. Чаще связаны с закупоркой мочеточников.
Уплотнение при пальпации живота. Наблюдается, если пораженные ткани подходят ближе к брюшной стенке из-за отека.
Повышение артериального давления, температуры тела. В результате пережима сосудов, иммунной реакции на очаг поражения органа. . Как результат нарушенной работы кровообращения и сосудистого тонуса.
Общие признаки интоксикации. Чрезмерная утомляемость, апатия, вялость, похудение.

Эти симптомы могут сопровождать и другие заболевания почек: мочекаменная болезнь, пиелонефрит и проч. А потому только своевременное обращение к врачу помогает вовремя установить источник клинической картины и начать лечение.

Методы диагностики

Для определения типа опухоли и ее основных характеристик проводится лабораторное и инструментальное исследование. Они помогают определить светлоклеточный, папиллярный рак, обнаружить метастазы, если они есть. Обратите внимание, что метастазы на 1 стадии не обнаруживаются. Если они есть, устанавливаются последующие стадии рака, в зависимости от количества и дальности распространения метастаз.

УЗИ;
компьютерная томография с контрастом;
клинические анализы мочи и крови;
МРТ;
КТ, если МРТ противопоказан;
биопсия;
рентгенография при подозрении на метастазы;
почечная ангиография.

Комплекс методов, подобранный врачом, помогает определить клиническую стадию, размеры и объемы опухоли, ее точную локализацию.

Методы лечения

Рак почки 1 стадии можно вылечить – здесь соседние органы еще не поражены прорастанием злокачественных тканей, а сама опухоль удаляется с сохранением органа. Как лечится рак почки 1 стадии:

– удаление пораженной части почки, если необходимо, то удаляются и соседние лимфоузлы, но с сохранением функции органа; – разрушение пораженной ткани при помощи радиочастот, микроволн, лазера или ультразвука.

Оба метода отличаются небольшой инвазивностью, легкой реабилитацией и высокой результативностью. Переносятся пациентами легче, чем открытые полостные операции, сохраняют орган и его функциональность.

Прогноз

Выживаемость при раке почки 1 стадии высокая. Если размеры опухоли до 7 см, нет метастаз, а пораженные клетки расположены только в почечной ткани, адекватное лечение позволяет гарантировать до 90% полного выздоровления.

Это зависит от своевременной диагностики, опыта врача и подобранной тактики лечения. Вот почему так важно доверять свое здоровье опытным специалистам, которые работают строго в области урологии и онкоурологии.

Врачи высшей категории Государственной урологической клиники в Москве занимаются лечением рака почки 1 стадии более 40 лет. Современное оборудование позволяет сохранить жизнеспособность органа, а опыт наших специалистов – подобрать наиболее эффективную стратегию лечения для пресечения онкологических процессов. Не откладывайте лечение – запишитесь на прием сегодня!

Читайте также: