Криоэкстракция катаракты показана при плотности заднего эпителия

Обновлено: 28.04.2024

ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН

Акустическая плотность хрусталика при катаракте

Журнал: Вестник офтальмологии. 2015;131(2): 38‑44

ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН

Цель — изучение возможностей оценки акустической плотности хрусталика при различных видах катаракты на основе комбинированного ультразвукового исследования. Материал и методы. Исследования были проведены в группе из 106 пациентов (40 мужчин и 66 женщин; 117 глаз) с катарактами различной интенсивности и локализации, которым планировали проведение хирургического лечения. Методика исследования хрусталика включала несколько последовательных этапов применения различных ультразвуковых режимов. Определяли акустическую плотность различных слоев хрусталика (2D-плотность передней и задней капсул, передних и задних кортикальных слоев, 2D- и 3D- плотность ядра), а также его суммарную 3D-акустическую плотность. Результаты. Показатели акустической плотности передней и задней капсул «катарактальных» и условно прозрачных хрусталиков оказались практически идентичны. При наличии помутнений происходит существенное усиление 2D-акустической плотности передних кортикальных, ядерных и задних кортикальных слоев и 3D-акустической плотности ядра и хрусталика в среднем на 26,5; 17,4; 26,4; 14,0 и 14,6 усл. ед. соответственно по сравнению с аналогичными показателями условно прозрачных хрусталиков. Коэффициенты корреляции акустической плотности хрусталика в целом, его отдельных слоев и кумулятивной энергии ультразвука, затраченной в ходе операции факоэмульсификации, были положительными и колебались в пределах 0,42—0,52. Заключение. В клинической практике апробированный алгоритм исследования может быть рекомендован для дооперационного обследования пациентов с осложненными катарактами, а в научных исследованиях, предполагающих изучение процессов катарактогенеза или оценку эффективности различных технологий факохирургии, — для стандартизации групп исследуемых.

ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН

Прозрачность, рефракция, биометрические и топографические параметры — основные показатели, которые используют для характеристики состояния хрусталика. Для оценки прозрачности хрусталика, как правило, применяют метод биомикроскопии, в частности — с помощью оптического среза и диффузного коаксиального освещения [1, 2]. Косвенный метод оценки нарушений прозрачности основан на применении рутинной визометрии (конкретно — определении максимальной остроты зрения с коррекцией). Объективные, но при этом достаточно сложные методы количественной оценки прозрачности хрусталика основаны на принципе Шаймпфлюга, который в современных, серийно выпускаемых приборах реализован в виде алгоритма регистрации оптических срезов хрусталика в различных меридианах с последующей денситометрией [1, 3]. Непосредственная оценка рефракционных характеристик хрусталика (общей преломляющей способности и астигматизма) является достаточно сложной задачей. Методы, основанные на оценке радиуса кривизны передней и задней поверхности хрусталика (офтальмофакометрия, фотоофтальмометрия) [4, 5], не получили распространения из-за сложности и отсутствия серийно выпускаемого оборудования. В клинической практике вопросы оценки рефракционных свойств хрусталика решают с помощью косвенных методов, предполагающих определение параметров других анатомо-оптических элементов глаза (величины переднезадней оси, рефракции роговицы). Для характеристики размеров хрусталика, как правило, используют такой показатель, как толщина хрусталика в центральной зоне. Этот параметр определяют с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) в А-режиме [6]. Являясь линейной величиной, толщина хрусталика лишь косвенно отражает его размеры в целом. Определение объемных характеристик хрусталика возможно с помощью комбинированного УЗИ [7]. Ультразвуковая биомикроскопия позволяет достаточно полно оценить анатомо-топографические взаимоотношения хрусталика и близлежащих структур [8, 9].

Объективная оценка степени твердости или плотности вещества хрусталика при его помутнениях в последнее время приобрела особую значимость в связи с развитием различных вариантов микроинвазивной «катарактальной» хирургии, предполагающей энергетическую эмульсификацию кортикальных слоев и ядра хрусталика. В клинической практике используют различные варианты субъективной оценки плотности вещества хрусталика с помощью метода цветовых градаций [10—12]. Такие методики, как регистрация оптических срезов хрусталика с последующей денситометрией [1, 13—15], ультразвуковое А-сканирование [2, 16, 17], поляризационная биомикроскопия [18] в силу ряда причин не получили распространения в клинической практике.

В последние годы, в связи с широким применением в различных разделах медицины современных УЗИ, в офтальмологии активно изучают и развивают методы В-сканирования и трехмерного ультразвукового сканирования (по другой терминологии — пространственной ультразвуковой визуализации). Возможности современных ультразвуковых диагностических систем позволяют прижизненно проанализировать на основе реального ультразвукового среза биологических тканей их структуру, объем и степень васкуляризации [19]. Ранее нами был разработан алгоритм комбинированного УЗИ для оценки акустической плотности хрусталика [20, 21]. «Работоспособность» указанного алгоритма была косвенно доказана с помощью анализа возрастных изменений акустической плотности хрусталика и, в частности, усиления этого показателя у пациентов старше 40 лет. Кроме этого, были проведены механографические испытания хрусталиков, удаленных экстракапсулярным методом, и выявлена существенная корреляционная зависимость между определенной до операции с помощью комбинированного УЗИ акустической плотностью хрусталиков и их вязкопластическими свойствами [22].

Целью настоящей работы явилось изучение возможности оценки акустической плотности хрусталика при различных видах катаракт на основе комбинированного УЗИ.

Материал и методы

Исследования были проведены в группе из 106 пациентов (40 мужчин и 66 женщин; 117 глаз) с катарактами различной интенсивности и локализации, которым планировали проведение хирургического лечения. Средний возраст пациентов составил 69,1±10,3 года, при этом бо́льшую часть (85,3%) клинического материала составили пациенты старше 60 лет. По характеру помутнений чаще (80,2%) имели место так называемые «смешанные (или полиморфные)» катаракты, при которых помутнения отмечали в различных слоях хрусталика, а по степени зрелости — незрелые (60,3%).

Комплекс традиционных методик включал визометрию, рефракто- и офтальмометрию, биомикроскопию, тонометрию, офтальмоскопию, гониоскопию, периметрию. При биомикроскопии хрусталика использовали два основных приема: получение оптического среза и трансиллюминационное освещение. В первом случае осмотр хрусталика производили в условиях бокового освещения узкой полоской света щелевой лампы, во втором — за счет отражения диффузного коаксиального освещения от сетчатки (эффект ретроиллюминации). При этом субъективно оценивали прозрачность хрусталика, а при наличии помутнений — их локализацию и интенсивность. Для классифицирования интенсивности помутнений использовали критерий степени зрелости катаракты (начальная, незрелая, зрелая, перезрелая). Для характеристики оптической плотности оценивали цвет хрусталика согласно системе углубленной цветовой градации (The Japanese Cooperative Cataract Epidemiology Study Group system — CCESG) в цветовых градациях от бледно-желтого до темно-коричневого (промежуточные градации — желтый, желто-коричневый, коричневый, красно-коричневый).

Разработанную ранее методику комбинированного УЗИ хрусталика следует расценивать как стандартный алгоритм, состоящий из нескольких этапов последовательного применения различных ультразвуковых режимов (В- и 3D-режимов серой шкалы) [20]. В плане исследования хрусталика данная методика позволяет получать данные о линейных и объемных размерах хрусталика и его ядра, а также селективно оценивать акустическую плотность хрусталика.

При проведении УЗИ соблюдали соответствующие рекомендации международных профессиональных организаций, регламентирующих подобные лечебные и диагностические процедуры. Помимо этого, экспозиция и интенсивность акустического сигнала при регистрации того или иного параметра и получении изображения оптимального качества были минимальными.

УЗИ осуществляли в положении пациента лежа на спине с помощью общеклинической ультразвуковой диагностической системы VOLUSON EB Expert (Kretz). Сканирование проводили через закрытые веки, в качестве контактной среды использовали гель средней вязкости (Медиагель фирмы «Гельтек-Медика», Россия; Aguasonic фирмы «Parker», США). Для исследований применяли линейный датчик 10—16 МГц и объемный датчик 5—12 МГц.

Денситометрический анализ передней и задней капсулы, передних, ядерных и задних слоев хрусталика с определением акустической плотности проводили в В-режиме серой шкалы. В пределах изучаемой плоскости ультразвукового среза последовательно помещали стандартную по размеру зону «опроса» и осуществляли автоматический денситометрический анализ. Денситометрические характеристики хрусталика анализировали в условных единицах с учетом сравнения показателей, полученных в режиме 2D-гистограмм (рис. 1—3). Данная функция позволяла как графически, так и количественно отобразить распределение различных оттенков серого в выделенной области «интереса». После построения виртуальной модели хрусталика в 3D-режиме аналогично анализировали показатели гистограммы в общем объеме хрусталика и его отдельно выделенном ядре. Таким образом определяли акустическую плотность различных слоев хрусталика (2D-плотность передней и задней капсул, передних и задних кортикальных слоев, 2D- и 3D-плотность ядра), а также его суммарную 3D-акустическую плотность.

Рис. 1. Денситометрический анализ передних (2) и задних (3) кортикальных слоев, а также ядра хрусталика (1) в В-режиме серой шкалы с использованием функции 2D-гистограмм. Здесь и на рис. 2, 3: результаты анализа представлены в нижнем правом углу рисунка. А — акустическая плотность в условных единицах; SD — стандартное отклонение.

Рис. 2. Денситометрический анализ задней капсулы (3), ядра хрусталика (2) и стекловидного тела (1) в В-режиме серой шкалы с использованием функции 2D-гистограмм.

Рис. 3. Денситометрический анализ роговицы (3), передней (1) и задней (2) капсулы хрусталика в В-режиме серой шкалы с использованием функции 2D-гистограмм.

Для хирургического лечения использовали ультразвуковую факоэмульсификацию, которая включала следующие основные этапы:

— тоннельный самогерметизирующийся разрез протяженностью 2 мм и шириной 2—2,5 мм в вертикальном меридиане роговицы;

— передний круговой непрерывный капсулорексис диаметром 5—6 мм;

— гидродиссекцию ядра и хрусталиковых масс;

— коаксиальную факоэмульсификацию (дробление ядра по методике «бури и ломай»);

— удаление хрусталиковых масс (бимануальная ирригация-аспирация);

— имплантацию «гибкой» интраокулярной линзы (ИОЛ).

В качестве ирригационной жидкости использовали сбалансированный раствор BSS+, а для защиты заднего эпителия роговицы и поддержания объема передней камеры — различные вискоэластичные материалы. Для имплантации применяли модели ИОЛ, официально разрешенные для клинического применения на территории Российской Федерации.

Для оценки достоверности дооперационных показателей акустической плотности хрусталика в ходе операции фиксировали так называемую «кумулятивную» энергию ультразвука (англ. Cumulative Dissipated Energy — CDE) — условную величину, интегрирующую мощность и экспозицию ультразвукового излучения. Возможность регистрации этого показателя заложена в операционной системе для факоэмульсификации Infiniti Vision System («Alcon Labs»). Величина этого параметра при прочих существенно не отличающихся условиях (техника операции, квалификация хирурга) может зависеть только от реальной механической плотности вещества хрусталика.

При обработке полученного материала были максимально использованы современные методы накопления и оценки данных. Для ввода, хранения и сортировки информации о пациентах было разработано приложение на основе системы управления базами данных MS Access 2007, обеспечивающее возможность архивирования и доступа к архивным данным пациентов, обследованных в соответствии с задачами настоящей работы. Статистический анализ и оценка достоверности полученных результатов проведены с помощью программ Microsoft Exсel 2010 и Statistica 8.0. Количество исследований было достаточным для применения методов параметрической статистики. Для характеристики рядов данных рассчитывали средние значения, стандартное отклонение, для оценки диапазона — минимальное и максимальное значения. Взаимосвязи между показателями оценивали по коэффициенту корреляции Пирсона (R). Его значение находится в пределах от 1 до –1, что соответствует наличию положительной или отрицательной связи между исследуемыми переменными; значение коэффициента, равное нулю, указывает на отсутствие таковой. При анализе учитывали коэффициенты корреляций, величина которых выявляла наиболее существенные связи. Критерием «достаточно сильных» корреляций принято считать значение коэффициента более 0,7, «средних или умеренных» — в пределах 0,4—0,7, «слабых» — менее 0,4.

Результаты и обсуждение

При оценке оптической плотности согласно системе углубленной цветовой градации большинство (88,8%) исследованных «катарактальных» хрусталиков имели желтый или близкий к нему по оттенкам (бледно-желтый, желто-коричневый) цвет (II—III степень плотности ядра по классификации Buratto). В табл. 1 суммированы результаты измерений акустической плотности таких хрусталиков. В этой же таблице для сравнения приведены аналогичные показатели, полученные при обследовании близкой по возрасту группы пациентов с условно прозрачным (по данным биомикроскопии и визометрии) хрусталиком. Выявлено, что показатели акустической плотности передней и задней капсул «катарактальных» и условно прозрачных хрусталиков практически идентичны. В то же время при наличии помутнений происходит существенное статистически достоверное усиление 2D-акустической плотности передних кортикальных, ядерных и задних кортикальных слоев и 3D-акустической плотности ядра и хрусталика в среднем на 26,5; 17,4; 26,4; 14,0 и 14,6 усл. ед. соответственно по сравнению с аналогичными показателями условно прозрачных хрусталиков.

Таблица 1. Показатели акустической плотности хрусталика при наличии катаракты и аналогичные показатели условно прозрачных хрусталиков (M±σ, усл. ед.)

В табл. 2 и на рис. 4 представлены результаты, отражающие возможную зависимость акустической плотности «катарактальных» хрусталиков и «кумулятивной» энергии ультразвука, затраченной в процессе факоэмульсификации. Последний показатель, как уже указывалось выше, косвенно может указывать на механическую плотность вещества хрусталика. Коэффициенты корреляции акустической плотности хрусталика в целом, его отдельных слоев и кумулятивной энергией ультразвука, затраченной в ходе операции факоэмульсификации, были положительными и колебались в пределах 0,42—0,52. При детальном анализе возможных существенных расхождений акустической и механической (по данным CDE) плотности хрусталика выявлено, что основной причиной таких расхождений по пока необъяснимой причине явились наиболее плотные, так называемые «бурые катаракты».

Таблица 2. Коэффициенты корреляции показателей акустической плотности хрусталиков и «кумулятивной» энергии ультразвука (CDE)

Рис. 4. Графическое отображение зависимости «кумулятивной» энергии ультразвука (CDE) и акустической плотности ядра (красный цвет) и хрусталика в целом (синий цвет).

Косвенным подтверждением большей информативности показателя акустической плотности по сравнению с методом цветовых градаций при оценке механической плотности хрусталика являются данные, представленные в табл. 3. В этой таблице приведены средние величины и диапазон колебаний показателей акустической плотности 20 хрусталиков и «кумулятивной» энергии ультразвука, затраченной в ходе их удаления методом факоэмульсификации. При дооперационной оценке механической плотности с помощью метода цветовых градаций ядра все эти хрусталики были отнесены к «желтым», что соответствовало II—III степени плотности по классификации Buratto. Однако границы диапазонов свидетельствуют о возможности существенной разнородности как акустической, так и механической плотности этих хрусталиков.

Таблица 3. Средние величины и диапазон колебаний показателей акустической плотности 20 «желтых» хрусталиков и «кумулятивной» энергии ультразвука (CDE), затраченной в ходе их удаления методом факоэмульсификации

Таким образом, разработанный алгоритм комбинированного УЗИ предполагает последовательное применение линейного (10—16 МГц) и объемного (5—12 МГц) датчиков с целью денситометрического анализа акустической плотности хрусталика на основе двух- и трехмерных тканевых гистограмм. С учетом полученных в данном исследовании результатов, а также выявленных ранее закономерностей возрастных изменений акустической плотности хрусталика (в частности, ее усиления), можно сделать вывод о том, что параметр «акустическая плотность» следует рассматривать как косвенный показатель механической плотности хрусталика.

Учитывая относительную сложность методики и стоимость необходимого для ее осуществления оборудования, данное исследование может быть рекомендовано для применения не в качестве базисного (т.е. применяемого в большинстве случаев), а специального или уточняющего. С практической точки зрения, использование апробированного алгоритма комбинированного УЗИ возможно для дооперационного обследования пациентов с осложненными (например, при помутнениях роговицы, частичной несостоятельности связочно-капсулярного аппарата хрусталика) катарактами. Кроме этого, методика применима в научных исследованиях, предполагающих изучение процессов катарактогенеза или оценку эффективности различных технологий факохирургии, для стандартизации групп исследуемых.

Что такое вторичная катаракта? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Орловой Ольги Михайловны, офтальмолога со стажем в 9 лет.

Над статьей доктора Орловой Ольги Михайловны работали литературный редактор Юлия Липовская , научный редактор Сергей Федосов

Определение болезни. Причины заболевания

Вторичная катаракта — это помутнение задней капсулы хрусталика глаза. Помутнение может появиться после удаления катаракты и замены родного хрусталика на искусственный, также известный как искусственная или интраокулярная линза (ИОЛ).

Это одна из наиболее распространённых патологий, возникающих после удаления катаракты. Прежде чем мы начнём обсуждать причины возникновения и методы лечения вторичной катаракты, важно отметить, что в большинстве случаев эта патология развивается не из-за халатности или непрофессионализма хирурга. Как правило, это индивидуальная особенность организма, результат клеточных реакций и обменных процессов в капсуле хрусталика.

Средний срок развития вторичной катаракты от двух месяцев до четырёх лет после хирургического лечения. Многие пациенты ошибочно считают вторичную катаракту видом помутнения родного хрусталика. На самом деле это помутнение его задней капсулы, возникающее уже после замены родного хрусталика на искусственный.

Основная причина развития вторичной катаракты — это разрастание клеток эпителия на задней капсуле хрусталика после хирургического лечения катаракты.

Также на формирование и скорость развития вторичной катаракты влияют сопутствующие факторы:

возраст — чем старше становится человек, тем больше изменений происходит в обменных процессах организма, в том числе и на клеточном уровне;
наличие сопутствующих заболеваний в организме, таких как сахарный диабет, ревматизм и другие болезни, связанные в первую очередь с нарушением обменных процессов;
травмы глазного яблока;
воспалительные процессы, возникающие в глазу после замены хрусталика, например, иридоциклит и увеиты.

Иногда фактором риска развития вторичной катаракты и скорости её прогрессирования может служить техника удаления катаракты. Например, при экстракапсулярной экстракции катаракты, когда поражённый хрусталик достаётся через небольшой разрез (10-12 мм) на роговице, риск возникновения вторичной катаракты выше, чем при факоэмульсифкации (разрез всего 2-3 мм). Однако сейчас метод экстракции практически не используется в связи с появлением новых, более современных технологий.

Также существует предположение о том, что на развитие вторичной катаракты влияет воздействие ультрафиолетовых лучей и различных препаратов. Однако эти сведения не подтверждены.

Таки образом, вероятность и скорость развития вторичной катаракты индивидуальна и зависит от многих факторов.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы вторичной катаракты

Основной жалобой пациентов является постепенное снижение остроты зрения после замены хрусталика. Зрение может ухудшаться как вдаль, так и вблизи, возможно нарушение фокусировки взгляда. Может снижаться контрастная чувствительность и/или цветовое восприятие (яркость изображения).

У некоторых пациентов возникают жалобы на расстройство темновой адаптации, появление бликов и ореолов, особенно в тёмное время суток при взгляде на яркий источник света (фонарь, свет фар).

Повышается утомляемость при чтении и обычных зрительных нагрузках. Возникает двоение и ощущение пелены или тумана перед оперированным глазом.

Патогенез вторичной катаракты

Чтобы понять, как формируется и развивается вторичная катаракта, нужно разобраться в строении глаза, а точнее хрусталика.

Хрусталик — это прозрачная, двояковыпуклая биологическая линза, одним из основных компонентов которой является белок [3] . То есть это белковая структура. В отличие от других структур глаза в нём очень мало воды (около 50-60 %). С возрастом количество воды уменьшается, клетки хрусталика мутнеют и уплотняются. В норме биологическая линза взрослого человека желтоватого цвета, а когда возникает катаракта, она приобретает более интенсивный жёлтый или красный оттенок [3] . Хрусталик в глазу находится в специальной капсульной сумке (капсульном мешке, капсуле). Часть капсулы, которая покрывает хрусталик спереди, называется "передней капсулой", капсульная сумка, покрывающая линзу сзади — это "задняя капсула".

Изнутри передняя капсула хрусталика покрыта клетками эпителия, а задняя часть капсульного мешка не имеет таких клеток, поэтому она тоньше почти в два раза. Эпителий передней капсулы на протяжении всей жизни активно размножается и участвует в обменных процессах хрусталика, избирательно пропуская к нему питательные вещества через переднюю капсулу [3] .

Когда родной хрусталик мутнеет и образуется катаракта, возникает вопрос о хирургическом лечении.

Существует несколько видов операций по удалению катаракты. На сегодняшний день самый эффективный и быстрый способ лечения помутнения — факоэмульсификация с заменой помутневшего хрусталика на интраокулярную линзу. Техника операции достаточно простая и не требует длительной реабилитации. Вначале хирург делает микроразрезы на роговице 1 мм и 2-3 мм. Далее формируется круглое отверстие в передней капсуле и с помощью ультразвука мутный хрусталик удаляется через это отверстие. Задняя капсула хрусталика остается целой. После того, как хрусталиковые массы удалены, в капсульный мешок через это же отверстие имплантируют искусственный хрусталик (ИОЛ).

По своему строению интраокулярная линза намного тоньше биологической, поэтому в капсульной сумке первое время она находится в свободном положении. В срок от одной недели до месяца капсульный мешок плотно обволакивает искусственный хрусталик.

Иногда на передней капсуле хрусталика могут оставаться единичные эпителиальные клетки. В зависимости от обменных процессов и индивидуальных особенностей организма эти клетки могут разрастаться и переходить на заднюю капсулу хрусталика. Когда на ней скапливается большое количество этих клеток, капсула мутнеет и острота зрения постепенно снижается. Такое помутнение задней капсулы и называется вторичной катарактой. То есть патология представляет собой результат разрастания эпителиальных клеток на задней капсуле хрусталика.

Классификация и стадии развития вторичной катаракты

Существует несколько классификаций вторичных катаракт. В данном разделе мы рассмотрим наиболее распространённые.

По морфологическим признакам:
регенераторная форма — наличие на задней капсуле клеток хрусталикового эпителия и его форм, например, шаров Эльшнига — Адамюка (визуально шары похожи на лягушачью икру);

Осложнения вторичной катаракты

Учитывая, что основные симптомы вторичной катаракты связаны с ухудшением зрительных функций после замены хрусталика, главным осложнением является снижение качества жизни пациента. Без лечения симптомы будут прогрессировать, постепенно увеличивая зрительный дискомфорт.

Вторичная катаракта может привести к потере трудоспособности и инвалидности. Но до этого, как правило, не доходит, так как пациенты обращаются к врачу гораздо раньше, на этапе ухудшения зрения.

Диагностика вторичной катаракты

Обычно для выявления вторичной катаракты требуется стандартное офтальмологическое обследование — биомикроскопия (проверка остроты зрения и осмотр в щелевой лампе с расширенным зрачком).

В некоторых случаях плотность помутнений на задней капсуле (толщину задней капсулы) определяют с помощью прибора Pentacam (используется для компьютерной топографии роговицы и комплексного исследования переднего сегмента глазного яблока) . Этот вид диагностики чаще всего проводится с целью клинических исследований или для определения целесообразности удаления капсулы, а также для определения мощности лазера в ходе операции.

Дифференциальная диагностика заболевания не проводится, так как клинические и лабораторные признаки заболевания очевидны.

Если при наличии помутнения капсулы врач видит, что степень помутнения не соответствует степени снижения остроты зрения, тогда проводится дальнейшее дообследование. Специалист должен выявить другое заболевание, которое является причиной ухудшения зрения, и определить дальнейшую тактику лечения пациента.

Лечение вторичной катаракты

Основная задача лечения вторичной катаракты — сформировать круглое отверстие в помутневшей задней капсуле хрусталика с целью улучшения зрительных функций.

Существует два основных способа сделать такое отверстие:

Хирургическое лечение (инвазивный метод, проникающая операция).
Лазерное лечение (неинвазивный, непроникающая операция).

В первом случае хирург в условиях операционной делает разрезы, проникает в глазное яблоко и механически удаляет помутневшую капсулу, формируя круглое отверстие в ней. Это достаточно травматичный метод, поэтому используется крайне редко, обычно при наличии абсолютных противопоказаний к лазерному лечению.

В настоящее время при лечении пациентов с вторичной катарактой преимущественно применяют лазерную фотодеструкцию (ЛФД) [4] [6] . ЛФД — это лазерная дисцизия вторичной катаракты (иначе её называют YAG-лазерной дисцизией капсулы хрусталика или лазерной капсулотомией), то есть рассечение помутневшей задней капсулы хрусталика с помощью лазерного луча.

Точное и дозированное воздействие лазерного луча оказывает малую травматичность на структуры глаза и позволяет достичь высоких зрительных функций сразу после операции.

Данный вид операции не требует госпитализации. Сама процедура безболезненная, делается без анестезии и длится не более 5-10 минут. Лишь в некоторых случаях может потребоваться закапывание обезболивающих капель.

Методика проведения операции

За 30 минут до начала процедуры пациенту закапывают в глаз мидриатик (капли, расширяющие зрачок). В зависимости от вида помутнений задней капсулы и других факторов хирург определяет оптимальную тактику лазерного лечения и мощность лазерного излучения. Врач фокусирует луч лазера на задней капсуле, при его воздействии задняя капсула рассекается в нескольких местах и образуется круглое отверстие.

Показание к YAG-лазерной дисцизии:

вторичная катаракта (помутнение задней капсулы хрусталика).

низкий прогнозируемый результат после проведения процедуры (как правило, это связано с сопутствующими заболеваниями на этом глазу);
воспалительные процессы глаза в остром периоде;
мутные среды глаза, которые затрудняют хирургу обзор задней капсулы и могут повлиять на качество проведения операции.

Послеоперационный период

Реабилитационный период после удаления вторичной катаракты не требуется. Пациент может сразу после операции вести привычный образ жизни. В некоторых случаях врач назначает глазные противовоспалительные и/или гипотензивные капли в течение нескольких дней после операции и/или ограничение физических нагрузок и активных действий на некоторый срок.

Любая терапия должна быть назначена лечащим врачом. Нужно понимать, что каждый случай индивидуален, и, чтобы правильно определить тактику лечения, важно знать общую картину сопутствующих заболеваний.

Осложнения в ходе лазерного лечения и послеоперационном периоде

Появление лазерного оборудования в офтальмологической практике до недавнего времени воспринималось лишь оптимистично. Однако с накоплением клинического опыта стали появляться сведения о риске развития различных осложнений.

Наиболее часто встречается офтальмогипертензия (повышение внутриглазного давления) после лазерной дисцизии вторичной катаракты. Осложнение длится не более 3 дней. В этой ситуации врач назначает гипотензивные капли или препараты внутрь.
Рецидив помутнения в постлазерном периоде может возникнуть у пациента с периодическими воспалительными заболеваниями глаза (иридоциклитом), сахарным диабетом или пигментным ретинитом. Для снижения риска развития осложнений назначаются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС) внутрь или в виде капель.
Риск развития после операции кровотечения в переднюю камеру глаза возрастает, если у пациента есть новообразованные сосуды на радужке или склонность к кровотечениям и гематомам. В редких случаях может произойти кровоизлияние в стекловидное тело (гемофтальм).

Важнейшим преимуществом лазерной хирургии является формирование стабильного оптического отверстия в задней капсуле хрусталика. Точное дозированное воздействие лазерного луча обеспечивает высокие послеоперационные результаты. Однако, несмотря на простоту техники проведения операции, возможность развития указанных осложнений требует тщательного обследования пациентов и учёта всех возможных факторов риска. Такой подход позволяет провести процедуру безопасно и получить хороший послеоперационный результат.

Прогноз. Профилактика

Вторичная катаракта не возникает повторно. Причиной заболевания является помутнение капсулы хрусталика, которая в ходе операции рассекается лазером и удаляется. На её месте образуется пустое отверстие ("окошко"), и клеткам, которые вызывали снижение зрения, больше негде расти. Некоторыми хирургами вопрос профилактики вторичной катаракты решается одновременно с удалением катаракты [2] [7] [9] . Это особенно актуально для пациентов с угрозой развития макулярного отёка или отслойки сетчатки и у детей младшего возраста [8] . Данная техника позволяет избежать развития вторичной катаракты и, как следствие, лазерного вмешательства.

Однако на сегодняшний день доказано, что удаление задней капсулы хрусталика одномоментно с удалением катаракты в целях профилактики вторичной катаракты не целесообразно, так как может привести к ряду осложнений.

Выше мы говорили о том, что одним из факторов развития вторичной катаракты являются воспалительные процессы в глазу после хирургического лечения. Следовательно, проведение противовоспалительной терапии в раннем послеоперационном периоде снижает вероятность возникновения помутнений на задней капсуле хрусталика [6] .

В качестве профилактических мер может проводиться фотодинамическая терапия (фотохимическое воздействие на новообразованные сосуды) перед хирургическим лечением катаракты. Однако к ней есть множество противопоказаний и не всегда эффективность такой терапии оправдана.

Немаловажное значение имеет материал, из которого сделан искусственный хрусталик. На сегодняшний день предпочтение отдают ИОЛ из акрила. Помимо многих преимуществ такие линзы являются лазеропрочными. То есть, если возникнет необходимость удалить вторичную катаракту, вероятность того, что луч лазера повредит оптику линзы и повлияет на качество зрения после операции, практически отсутствует.

Необходимо помнить, что в целях профилактики рекомендуется проходить осмотр офтальмолога 1-2 раза в год и незамедлительно обращаться к врачу, если происходит резкое ухудшение зрения.

Катаракта – это частичное или полное помутнение хрусталика глаза, расположенного внутри глазного яблока между радужкой и стекловидным телом. Хрусталик от природы прозрачный и играет роль естественной линзы, преломляющей световые лучи и пропускающей их к сетчатке. Потерявший прозрачность хрусталик при катаракте перестаёт пропускать свет и зрение ухудшается вплоть до полной потери.

Причины развития катаракты и группы риска

Катаракта может развиться:

у пожилых людей – возрастная катаракта (90% всех случаев катаракты);
у людей после травм – травматическая катаракта (4%);
после радиационного облучения – лучевая катаракта (3%);
у новорождённых – врождённая катаракта (3%).

Развитию катаракты способствуют эндокринные расстройства (нарушение обмена веществ, сахарный диабет), авитаминоз, некоторые глазные заболевания, неблагоприятная экологическая обстановка, длительный приём определённых лекарственных препаратов. В последние годы было доказано, что причиной катаракты может также стать активное курение.

Как видит человек с катарактой

Симптомы катаракты

Древние греки называли катаракту «водопад» – kataraktes. Человек видит как бы сквозь пелену, запотевшее стекло. Это и есть главный симптом катаракты, говорящий о том, что помутнение уже затронуло центральную зону хрусталика и требуется оперативное лечение.

Здесь перечислены далеко не все признаки катаракты. И, конечно, важно понимать, что те же симптомы могут свидетельствовать о наличии других опасных заболеваний глаз! Определить, что именно стало причиной ухудшения зрения и принять адекватные лечебные меры под силу только грамотному специалисту.

В состав хрусталика входят соединения белка, обладающими определёнными физико-химическими и биологическими свойствам и обеспечивающими прозрачность хрусталика. Под влиянием возрастных изменений в организме происходит денатурация белковых соединений – нарушение структуры молекул белка, то есть потеря их природных свойств. Представьте себе яичный белок: при варке он теряет прозрачность и становится белым. Это и есть процесс денатурации, при этом прозрачность вернуть белку уже невозможно. Можно сказать, что аналогичные процессы происходят и в хрусталике глаза человека.

Как быстро созревает катаракта?

Процесс помутнения хрусталика необратим!

Не ждите полного созревания катаракты, не теряйте зрение! Врачи рекомендуют проводить лечение катаракты, как только она начинает мешать нормальной зрительной жизни.

Хрусталик при возрастной катаракте мутнеет постепенно, процесс может занять от 4 до 15 лет. На начальной стадии катаракты помутнения могут затрагивать лишь периферию хрусталика, не попадать в оптическую зону и не влиять на зрение. Затем изменения охватывают и центральную часть, препятствуя прохождению света, и зрение ощутимо ухудшается. При перезрелой катаракте острота зрения снижается до светоощущения. По мере развития катаракты цвет зрачка вместо чёрного постепенно становится сероватым, серовато-белым, молочно-белым. В этих случаях катаракту можно заметить даже без специального оборудования.

Возрастные изменения хрусталика

Катаракта у пожилых людей

Чаще всего встречается возрастная катаракта. По статистике Всемирной организации здравоохранения, в 70-80% случаев катаракта развивается у людей после 70 лет. Однако возрастная катаракта может развиться и раньше, в возрасте 45 – 50 лет. Нередко возрастную катаракту называют старческой, но такое название нельзя считать корректным.

Основная причина развития возрастной катаракты – изменение биохимического состава хрусталика, обусловленное возрастными процессами в организме. Помутнение хрусталика с точки зрения функционирования организма человека – вполне естественное явление, поэтому от катаракты никто не застрахован.

Врождённая катаракта у ребенка

Врождённая катаракта составляет более половины всех врождённых дефектов органа зрения. Катаракта у новорождённых обусловлена генетическими изменениями в структуре белков, необходимых для обеспечения прозрачности хрусталика. Причинами катаракты у детей до года могут быть сахарный диабет у матери, инфекционные заболевания матери в I триместре беременности, приём определённых лекарственных препаратов. Главное в этом случае – ранняя диагностика врождённой катаракты. Если локализация и размеры помутнения в хрусталике не препятствуют правильному развитию органа зрения, то такая катаракта не требует экстренного хирургического лечения.

Среди врождённых катаракт наиболее часто встречаются:

КАПСУЛЯРНАЯ. Изолированное помутнение передней или задней сумки (капсулы) хрусталика. Степень снижения зрения зависит от размеров помутнения капсулы. Развитие капсулярной катаракты может быть вызвано заболеваниями матери во время беременности или внутриутробными воспалительными процессами.
ПОЛЯРНАЯ. Поражение распространяется как на капсулу, так и на вещество хрусталика у переднего или заднего полюсов. В большинстве случаев встречается двусторонняя катаракта. Размеры и форма значительно варьируются, от чего зависит ее влияние на зрение.
СЛОИСТАЯ (зонулярная). Самая часто встречающаяся форма врожденной катаракты. В подавляющем большинстве случаев двусторонняя. Располагается в центре, вокруг прозрачного (или слегка мутноватого) ядра. Зрение снижается всегда, чаще всего очень значительно, до 0,1 и ниже.
ЯДЕРНАЯ. Развивается на обоих глазах, имеет выраженный семейно-наследственный характер, чаще всего снижается зрение до очень низкого уровня - 0,1 и ниже. В случаях, когда помутнение ограничивается эмбриональным ядром, зрение может снижаться незначительно или не падать вовсе.
ПОЛНАЯ. Заболевание, как правило, двустороннее. Клиническая картина разнообразна и зависит от степени помутнения хрусталика. При полном развитии катаракты весь хрусталик мутный. Ребенок слеп, имеет только светоощущение. Может развиться еще до рождения или созреть в первые месяцы жизни. Полная катаракта сочетается с другими дефектами развития глаз (микрофтальмом, колобомой сосудистой оболочки, гипоплазией желтого пятна, нистагмом, косоглазием и т. д.). Полная катаракта иногда может иметь тенденцию к рассасыванию, и тогда в области зрачка остается пленка — пленчатая катаракта.
ОСЛОЖНЕННАЯ. Причиной ее развития может быть галактоземия, диабет, вирусная краснуха и другие тяжелые заболевания. Часто сопровождается другими врожденными дефектами (пороки сердца, глухота).

Главное в этом случае – ранняя диагностика врождённой катаракты. Если локализация и размеры помутнения в хрусталике не препятствуют правильному развитию органа зрения, то такая катаракта не требует экстренного хирургического лечения. Если же помутнение препятствует поступлению световых лучей к сетчатке, развитию центрального зрения у младенца, то необходимо как можно раньше удалить это препятствие для того, чтобы правильно развивалась зрительная система ребёнка. Лечение врождённой катаракты в клинике «Эксимер» проводится даже у самых маленьких детей, начиная с трёх месяцев.

Диагностика катаракты

Современные диагностические приборы и методики в клинике «Эксимер» позволяют выявить катаракту даже на ранних стадиях. На начальной стадии развития катаракты человек может и не подозревать о наличии заболевания, однако биохимический процесс уже запущен, хрусталик постепенно потеряет прозрачность, а человек – зрение. Многие путают катаракту с другим схожим по симптомам, но иным по своей природе возрастным изменением – возрастной дальнозоркостью. Точный диагноз поставит только врач-офтальмолог при помощи специальных приборов. Основным в диагностике катаракты является осмотр с помощью световой (щелевой) лампы – биомикроскопия глаза. Важны также такие исследования как определение остроты зрения, осмотр глазного дна, исследование полей зрения, измерение внутриглазного давления. На этапе расчёта параметров искусственного хрусталика в клинике «Эксимер» применяется уникальный прибор – оптический когерентный биометр ИОЛ-мастер Zeiss.

Единственный эффективный способ избавиться от катаракты – хирургическое лечение, в ходе которого помутневший хрусталик заменяется на прозрачный искусственный, по своим свойствам максимально приближенный к природному. В клинике «Эксимер» лечение катаракты проводится по самой передовой методике – ультразвуковой факоэмульсификации катаракты, в том числе и с фемтолазерным сопровождением.

Комбинированный биометрический прибор для получения данных человеческого глаза, необходимых для расчета имплантируемой интраокулярной линзы. При помощи этого прибора в течение одного сеанса измеряются длина оси глаза, радиусы кривизны роговицы, глубина передней камеры глаза и многое другое. Такое оборудование позволяет осуществить высокоточный подбор искусственного хрусталика всего за 1 минуту!

Лечение катаракты

Лечение при катаракте включает в себя как медикаментозную терапию, так и применение радикальных хирургических методов.

Медикаментозная терапия

Капли для глаз способствуют улучшению обменных процессов в хрусталике и тканях глаза, окружающих эту природную линзу зрительной системы человека, благодаря чему процесс развития катаракты может приостановиться. Однако важно понимать, что современная медицина не располагает препаратом, позволяющим решить проблему катаракты и обрести хорошее зрение без хирургического вмешательства.

Перед применением любых лекарственных препаратов обязательно проконсультируйтесь со специалистом-офтальмологом!

Помните: катаракту невозможно вылечить каплями!

Не стоит бездумно верить рекламе и тратить драгоценное время на поиски чудо-средства от катаракты. Это заболевание чревато опасными осложнениями, не откладывайте лечение! Обратитесь за консультацией к врачу!

Операция по удалению катаракты

Суть операции по удалению катаракты – замена помутневшего природного хрусталика человеческого глаза на интраокулярную линзу. Операция проводится без наркоза, занимает всего около 15 – 20 минут и переносится, как правило, достаточно легко. Местная капельная анестезия, применяемая в ходе вмешательства, исключает излишнюю нагрузку на сердечно-сосудистую систему и организм в целом, высокая безопасность процедуры позволяет оперировать пациентов любых возрастных групп. Реабилитационный период после операции по удалению катаракты краток и проходит с минимумом ограничений.

Современные искусственные хрусталики имеют желтый фильтр, защищающий сетчатку от вредного ультрафиолета. Как правило, в их конструкции есть асферический компонент, позволяющий получать качественное, четкое и контрастное изображение как в дневное, так и в вечернее время. В конструкции мультифокальных интраокулярных линз предусмотрено несколько оптических фокусов, позволяющих получать максимальную остроту зрения как на удаленных расстояниях, так и вблизи, что дает пациенту возможность полностью избавиться от очков.

Профилактика катаракты

К сожалению, от этого заболевания не застрахован никто, и можно условно сказать, что если бы люди жили до 120 – 150 лет, то катаракта была бы у всех.

Однако надо заметить, что катаракта не всегда является частью естественного процесса старения.

Факторами, провоцирующими развитие катаракты, могут стать эндокринные расстройства, нарушение обмена веществ, травмы глаз, пребывание в неблагоприятной экологической обстановке, длительный прием некоторых лекарственных препаратов, ряд общих заболеваний – и это еще не весь список. Профилактика катаракты может включать в себя соблюдение следующих пунктов:

оберегайте глаза от вредного воздействия ультрафиолета, не пренебрегайте ношением солнцезащитных очков, особенно в ситуациях, когда глаза находятся под ударом прямого и отраженного солнечного излучения – от воды, снега и т. д.;
включайте в меню продукты, богатые витаминами и микроэлементами, полезными для зрения;
откажитесь от курения;
контролируйте состояние своего организма, в том числе обязательно уделяя внимание профилактике эндокринных расстройств.

И главное правило: проходите ежегодный профилактический осмотр у офтальмолога. Современная высокоточная диагностическая аппаратура позволяет обнаружить развитие болезни уже на ранних стадиях – и максимально оперативно принять необходимые лечебные меры, не допуская развития опасных осложнений.

«Операция избавит от катаракты навсегда!» – так выглядят объявления, предлагающие пройти хирургическое лечение. Но иногда те, кто уже перенес операцию, жалуются на возвращение заболевания!
Кому верить? Неужели врачи недоговаривают всей правды?

Верить, конечно, врачам! И вот почему…

Для начала – о том, что представляет собой катаракта и в чем суть ее хирургического лечения.

Заболевание это характеризуется помутнением хрусталика, одной из природных, естественных линз глаза. Именно из-за этого портится зрение, и человек словно погружается в туман, который сгущается все больше и больше.

Лечится катаракта посредством хирургической замены помутневшего природного хрусталика на искусственный, интраокулярную линзу. Длится операция всего около 15 минут и выполняется без госпитализации под местной капельной анестезией, как правило, легко переносимой пациентами любого возраста. Реабилитация после такого хирургического вмешательства проходит быстро и с минимумом ограничений. Современные интраокулярные линзы, имплантируемые в ходе операции, могут иметь несколько оптических фокусов, благодаря чему обеспечивается возможность хорошо видеть практически на любых расстояниях и полностью избавиться от очков и для близи, и для дали.

И, наконец, главное. Искусственные хрусталики фактически не имеют срока годности и помутнеть – так же, как природные, – не могут. То есть снова заболеть катарактой после того, как операция была проведена, действительно невозможно!

Почему же с некоторыми людьми это все-таки случается?

Оказывается, речь идет о так называемой вторичной катаракте – состоянии, собственно катарактой не являющемся.

При вторичной катаракте в результате клеточных реакций, происходящих в капсуле, где находится хрусталик, образуется пленка, преграждающая путь световым лучам и создающая помехи для зрительного процесса. Развиться псевдокатаракта может в качестве осложнения сахарного диабета, ревматизма или вследствие ряда других причин.

Лазерное лечение такой «катаракты» проводится без введения хирургических инструментов в глазную полость. Это безопасное для структур глаза воздействие на заданные участки, занимающее всего несколько минут. Зрение после процедуры восстанавливается сразу, никакого специального ухода за пациентом не требуется.

В 1994 году перенёс радиальную кератотомию (операцию по восстановлению зрения) в одном из филиалов МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Фёдорова. Близорукость до операции, со слов пациента, составляла около 6 диоптрий.

Обследование

При осмотре на каждом глазу выявлено по 8 насечек на роговице, оставшихся после радиальной кератотомии. Также обнаружены начальные помутнения кортикальных слоёв хрусталика. Внутренние структуры глаза без особенностей.

Vis OD 0.08 (острота зрения правого глаза без коррекции) sph +5.75 cyl +2.25 ax 10 = 0.7 (острота зрения правого глаза с коррекцией).

Vis OS 0.08 (острота зрения левого глаза без коррекции) sph +5.75 cyl +1.25 ax 20 = 0.8 (острота зрения левого глаза с коррекцией).

Правого глаза около 30,0 диоптрий (норма 40,7-46,6 диоптрий). Отмечается смещение центра оптической зоны от центра зрачка
Левого глаза около 30,0 диоптрий. Центр оптической зоны совпадает со зрачком.

Диагноз

OU (оба глаза) — состояние после радиальной кератотомии. Индуцированная гиперметропия (возрастная дальнозоркость) высокой степени. Нерегулярный астигматизм. Осевая миопия высокой степени. Начальная катаракта. Пресбиопия.

Результаты оптической биометрии на аппарате Lenstar. Роговица в центре настолько плоская, что биометр не может определить её кривизну.

Лечение

Пациенту была проведена факоэмульсификация (удаление) катаракты с имплантацией торической интраокулярной линзы сначала правого глаза, а через 14 дней — левого. Обе операции прошли штатно, без осложнений и особенностей.

В первый день после операции зрение правого глаза улучшилось с 8 до 80 %: Vis OD 0.8 (-2) sph +0.75 cyl +0.75 ax 160 = 0.9 (+2).

Зрение левого глаза в первый день после операции также улучшилось с 8 до 80 %: Vis OS 0.8 н/к (некорригированная острота зрения).

На контрольном осмотре через 4 месяца острота зрения правого глаза с коррекцией повысилась до 90 %, левого глаза — до 100 %. Без коррекции до 80 % и 90 % соответственно. Пациент теперь не нуждается в очковой коррекции для чтения.

Заключение

Передняя дозированная радиальная кератотомия — методика коррекции зрения, широко распространённая в 1980-90-е годы во всём мире и особенно в России. Методика была внедрена в широкую практику профессором Святославом Фёдоровым. Это глубоко модернизированная техника радиальной кератотомии доктора Сато (Япония).

Надо отметить, что хирургия катаракты после перенесённой радиальной кератотомии имеет ряд особенностей и сложностей. Насечки наносились хирургом вручную при помощи скальпеля. Соответственно, их глубина и расположение не всегда соответствовали запланированным, вызывая в ряде случаев выраженную нерегулярность роговицы. Также с возрастом эластические свойства роговицы меняются и приводят к изменению и усилению рефракционного эффекта операции, что означает смещение зрения в сторону дальнозоркости. Кроме того, расчёт интраокулярной линзы затруднён из-за нестандартной формы и параметров роговицы и требует тщательного подхода с использованием современных приборов и специальных формул (например, формула Barrett True-K). Расстояние между насечками составляет отдельную трудность при формировании хирургического доступа и среди хирургов до сих пор нет единого мнения относительно единственно правильного доступа.

Отдельно стоит отметить высокие ожидания пациентов, перенёсших рефракционную операцию в молодости. Они помнят то непередаваемое чувство, которое испытали в молодости, избавившись от очков, и рассчитывают на максимальный результат, которого не всегда можно достичь по объективным причинам.

Данный пациент в результате лечения улучшил остроту зрения и получил возможность читать без очков (благодаря особенностям роговицы после радиальной кератотомии).

Читайте также: