Крапивница при бронхиальной астме

Обновлено: 03.05.2024

Введение. С каждым годом наблюдается значительный рост аллергических заболеваний, в том числе бронхиальной астмой (БА) и крапивницей [7, 12]. Поиск новых методов терапии с учетом патогенеза заболевания является актуальной проблемой медицины. В литературе все чаще обсуждается вопрос значимости лейкотриенов (ЛТ) в патогенезе аллергических заболеваний и возможность их контроля для достижения лечебного эффекта проводимой терапии. Известно, что образование медиаторов аллергического воспаления, в том числе лейкотриенов, происходит под действием различных стимулов: аллергенов, стресса, неспецифических факторов, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), инфекции и т.д. Клинические эффекты ЛТ выражаются в развитии бронхоспазма, отека, зуда, уртикарий. Причем доказано, что именно цистениловые лейкотриены С4D4Е4 и В4, образующиеся путем активации липооксигеназного пути, играют ведущую роль в бронхоконстрикции и развитии воспаления у больных с БА и, возможно, с хронической крапивницей (ХК) [2, 10, 11, 16, 19, 21]. Наиболее изучена роль ЛТ при аллергическом рините, аллергической и аспириновой форме БА [2, 13, 15, 17, 21, 22], данный вопрос при инфекционно-зависимой бронхиальной астме (ИЗБА) не освещен. Так же малочисленны работы по изучению роли ЛТ в патогенезе ХК. В наших предыдущих исследованиях [4, 5] была показана значимость ЛТ у больных ИЗБА с хроническим персистирующим риносинуситом (ХПРС) и ХК с непереносимостью нестероидных противовоспалительных препаратов (ННПВП), что свидетельствует об общности патогенетических механизмов данной патологии.

Цель работы. Изучить уровень лейкотриенов C4D4E4 и В4 на фоне терапии монтелукастом и оценить эффективность проводимой терапии у больных с инфекционно-зависимой бронхиальной астмой, осложненной хроническим полипозным риносинуситом и хронической крапивницей с непереносимостью нестероидных противовоспалительных препаратов.

Материалы и методы. Проведено обследование 53 пациентов с ИЗБА с ХПРС и 46 больных с ХК с ННПВП и на базе кафедры аллергологии и иммунологии Пензенского института усовершенствования врачей. Возраст пациентов от 18 до 60 лет. В качестве групп контроля для сравнительной оценки уровня лейкотриенов обследованы здоровые доноры (25 человек). Диагноз крапивница и степень тяжести заболевания устанавливались на основании соответствующих критериев, изложенных в национальном согласительном документе «Крапивница и ангиоотек» (2007) [18]. Диагноз бронхиальная астма установлен в соответствии с Международным консенсусом по диагностике и терапии БА (Джина, 2008) [19]. При поступлении пациентов в аллергологическое отделение проводилось комплексное клинико-лабораторное и аллерго-иммунологическое обследование. Оценка клинических симптомов БА и ХК проводилась до включения в исследование и через 6 и 12 месяцев после терапии монтелукастом. Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) у больных БА проводилось на спирографе «MicroLab» с компьютерным программным обеспечением, определялись: объем форсированного выдоха в секунду (ОФВ1), пиковая скорость выдоха (ПСВ), суточный разброс ПСВ. Клинические показатели оценивались в баллах. По совокупности клинических и функциональных показателей для статистической обработки данных контроль БА определялся в баллах у каждого пациента: полный контроль - 1 балл, хороший контроль -2 балла, отсутствие контроля - 3 балла (клинические критерии контроля БА в соответствии с Джиной, 2008) [19]. Оценка клинических показателей контроля БА сопоставлялась с результатами астма-контроль теста (АСТ-тест). Каждому пациенту предлагалось ответить на вопросы АСТ-теста и оценить ответы в баллах. Интерпретация АСТ-теста осуществлялась в баллах: полный контроль - >20 баллов, частичный контроль - 16-19 баллов, отсутствие контроля - ≤15 баллов.

Все пациенты с БА, включенные в исследование получали базисную противовоспалительную терапию ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС) в соответствии с тяжестью течения. Постоянный прием пероральных глюкокотрикостериодных (ГКС) являлся критерием исключения из наблюдения. Для уточнения имеющихся сопутствующих заболеваний проводились консультации различных специалистов. Суммарные лейкотриены C4D4E4 и лейкотриен B4 в плазме крови определяли методом иммуно-ферментного анализа (ИФА), наборами фирмы «Neogen corporation» (USA) на базе центральной-научно-исследовательской лаборатории (ЦНИЛ) Пензенского института усвовершенствования врачей. Монтелукаст назначался в дозе 10 мг ежедневно, на ночь в течение 6 месяцев в дополнение к стандартной базисной терапии. Критерием включения пациентов с ХК в группу было наличие в анамнезе непереносимости НПВП, низкая эффективность базисной терапии антигистаминными препаратами 2 поколения и глюкокортикостероидами. Критерием включения больных БА в группу исследования был установленный диагноз инфекционно-зависимая БА, осложненная хроническим полипозным риносинуситом. Атопия к неинфекционным аллергенам являлась критерием исключения из исследования. Статистическая обработка материала проводилась с помощью пакета прикладных программ «Статистика 6» на персональном компьютере. При сравнении двух выборочных средних при сравнении групп между собой использовали критерий Манн-Уитни (U), при сравнении показателей до и после терапии – критерий Вилькоксона.

Результаты и обсуждение. У всех пациентов с БА преобладающей сопутствующей патологией был хронический полипозный риносинусит. ННПВП без полипов выявлена у 21 (39,6%) пациента и полная аспириновая триада (БА, полипоз и НПВП) у 15 (28,3%) больных. Интересным фактом является сочетание БА с острой у 5 (9,4%) и хронической крапивницей и отеком Квинке у 10 (18,9%) пациентов). Средняя длительность течения БА составила 9,88±0,60 лет. Течение БА, осложненной ХПРС, характеризуется тяжелыми клиническими проявлениями. У пациентов в среднем наблюдалось 4,21±0,34 обострений в год, длительностью до 11,92±1,06 дней. Такая форма БА отличается сочетанием иммунных механизмов с инфекционным процессом, проявляющимся очагами хронической инфекции в респираторном тракте (хронический бронхит, тонзиллит, гайморит, полипоз носа и т.д.) с частыми обострениями и применением антибактериальных препаратов до 3,19±0,22 курсов в год. Исходно показатели ОФВ1 составили 69,30±0,90% от должных значений, суточный разброс ПСВ - более 17,21±0,67%. У 2/3 пациентов с нормальными значениями ОФВ1 наблюдалась гиперреактивность бронхов (ГРБ) на неспецифические раздражители, что на фоне противовоспалительной терапии свидетельствует о персистенции воспаления в дыхательных путях. По анализу клинико-функциональных параметров полный контроль БА отсутствовал у всех пациентов, результаты АСТ теста составили 17,58±0,52 балла (полный контроль - 25 балла). Все пациенты получали базисную противовоспалительную терапию, доля пациентов с высокими дозами ИГКС составила 41,5%, низкие дозы ИГКС получали всего – 3 (5,7%) , средние – 28 (52,8%) пациентов. 48 (90,6%) больных имели в анамнезе неоднократную полипэктомию. Частота полипэктомии у пациентов наблюдалась от 1 до 12 раз и в среднем составила 1,61±0,23 раз. У 7 (13,2%) больных полипэктомия проводилась более 10 раз в течение последних 3 лет, что свидетельствует о прогрессировании хронического воспалительного процесса и неэффективности проводимой терапии. Хирургическое вмешательство не решает проблемы роста полипов, так как является радикальным, но не патогенетическим методом терапии. ХПРС утяжеляет течение ИЗБА, приводит к частым и тяжелым обострениям, повышает частоту госпитализаций, ухудшает контроль течения БА, показатели ФВД и увеличивает объем применяемой ГКС терапии у пациентов.

Таблица 1. Значение лейкотриенов у больных различными формами аллергических заболеваний на фоне терапии монтелукастом.

Рис. 1. Динамика лейкотриенов у больных бронхиальной астмой на фоне терапии монтелукастом: * - p < 0,05 достоверность различий между группами БА и здоровыми.

Назначение антилейкотриеновых препаратов, в частности монтелукаста, имеющего фармакологическую активность в отношении цистениловых лейкотриенов, является оптимальным у данных пациентов. Клинический эффект терапии монтелукастом сопровождался положительной динамикой уровня изучаемых эйкозаноидов у наблюдаемых пациентов. Получены статистически значимые результаты при сравнении уровня С4D4Е4 и В4 до и после проведенной терапии как у больных БА, так и ХК. Так содержание С4D4Е4 уменьшилось с 2,12 ±0,23 нг/мл до 1,23±0,13 нг/мл (р<0,05) и В4 с 15,66±0,70 нг/мл до 9,23±0,46 нг/мл (р<0,05) у больных БА (табл. 1, рис. 1). Аналогичные данные получены у больных ХК содержание С4D4Е4 уменьшилось с 2,00 ±0,18 нг/мл до 1,16±0,30 нг/мл (р<0,05), В4 с 14,43±0,63 нг/мл до 13,72±0,83 нг/мл (р>0,05) (табл 1, рис. 2).

Рис. 2. Динамика лейкотриенов у больных с крапивницей на фоне терапии монтелукастом: * - p

Таблица 2. Динамика клинико-функциональных показателей до и после терапии монтелукастом.

- среднетяжелое и тяжелое клиническое течение БА и ХК;

- сочетание БА, ХК и полипозного риносинусита;

- торпидность к проводимой стандартной противовоспалительной терапии;

- анамнестическая связь с приемом НПВП;

- повышение уровня лейкотриенов C4D4E4 и В4.

Выводы. Таким образом, включение антагониста лейкотриеновых рецепторов монтелукаста в комплексную терапию ИЗБА с ХПРС и ХК с ННПВП патогенетически обосновано. Положительный эффект препарата сопровождается снижением выраженности клинических симптомов заболевания, частоты рецидивов, улучшением легочной функции и уменьшением объема глюкокортикостероидной терапии. Динамика уровня лейкотриенов может служить биохимическим маркером эффективности проводимого вида терапии. Назначение монтелукаста способствует предотвращению прогрессирования заболевания и развитию тяжелых форм данной патологии.

Список использованных источников:

1. Василевский И.В., Скепьян Е.Н. Опыт применения монтелукаста в лечении бронхиальной астмы у детей// Педиатрическая фармакология. – 2007. – Т. 4. - №12. – С.15-21.

2. Княжеская Н.П. Аспириновая бронхиальная астма и антагонисты лейкотриенов// Русский медицинский журнал. – 2000. – Т. 8. - № 12.- С.505-509.

3. Недельская С.Н., Пахольчук О.П., Раскина Е.В. Место антагонистов лейкотриеновых рецепторов в лечении бронхиальной астмы у детей// Астма та алергія. – 2011. - № 1. – С.59-61.

4. Орлова Е.А., Костина Е.М. Опыт применения монтелукаста в лечении аллергозаболеваний// Вестник Уральской медицинской академической науки. – 2012. - №4 (41). – с.210.

5. Орлова Е.А., Костина Е.М., Молотилов Б.А., Левашова О.А. Лейкотриеновый статус у больных хронической крапивницей и бронхиальной астмой// Врач-аспирант. – 2012. - № 6.2 (55). - С. 323-330.

6. Пыцкий В.И. Механизмы возникновения и развития бронхиальных астм и основные принципы их лечения. - М.: Фармарус Принт Медиа, 2008. – 53 с.

7. Российский национальный согласительный документ. Крапивница и ангиоотек: рекомендации для практических врачей/ Под ред. И.С. Гущина, Н.И. Ильиной. – М.: Фармарус Принт Медиа, 2007. – 128 с.

8. Федосеева В.Н., Молотилов Б.А., Ларина О.Н., Федоскова Т.Г. Бактериальная аллергия. – Пенза. – 2004. – 214 с.

9. Федосеева В.Н. Аллергенные свойства бактерий// Российский аллергологический журнал. –2005. –№ 1. –C. 4-11.

10. de Weck A., Sanz M.L., Gamboa P. New pathophysiological concepts on aspirin hypersensitivity (Widal syndrome); diagnostic and therapeutic consequences// Bulletin de l'Académie nationale de médecine. – 2005. - № 189(6). – р. 1201–1218.

12. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention (GINA). - National Institutes of Health; National Heart, Lung, and Blood Institute [accessed June 8, 2009; updated 2008].

14. Gex G., Nendaz M., Janssens J.P. Leukotriene-modifiers in asthma treatment// Revue médicale suisse. – 2006. - № 2(77). – р. 1997-2006.

15. Kowalski M.L. Aspirin sensitive rhinosinusitis and asthma// Allergy proceedings : the official journal of regional and state allergy societies. – 1995. - № 16(2). – р. 77-80.

16. Mastalerz L., Setkowicz M., Sanak M., et al. Hypersensitivity to aspirin: common eicosanoid alteration in urticaria end asthma// The Journal of allergy and clinical immunology. – 2004. - № 113(4), p. 771-775.

17. Micheletto C., Tognella S., Visconti M., et al. Changes in urinary LTE4 and nasal functions following nasal provocation test with ASA in ASA-tolerant and -intolerant asthmatics// Respiratory medicine. – 2006. - № 100(12). – р. 2144-2150.

18. O’Byrne P.M., Gauvreau G.M., Murphy D.M. Efficacy of leukotriene receptor antagonists and synthesis inhibitors in asthma// J Allergy Clin Immunol/ - 2009. - № 110(3). - р. 397-403.

19. Riccioni G., Della Vecchia R., Menna V. et al. Antileukotrienes in the therapy of bronchial asthma// Recenti progressi in medicina. – 2003. - № 94(11). – р. 509-515.

20. Tintinger G.R., Feldman C., Theron A.J. et al. Montelukast: more than a cysteinyl leukotriene receptor antagonist?// TheScientificWorldJournal [electronic resource]. – 2010. - № 10. – р. 2403-2413.

21. Wenzel S.E. The role of leukotrienes in asthma// Prostaglandins, leukotrienes, and essential fatty acids. – 2003. - № 69(2-3). – р. 145-155.

22. Zeitz H.J. Bronchial asthma, nasal polyps, and aspirin sensitivity: Samter's syndrome// Clinics in chest medicine. – 1988. - № 9(4). – р. 567-576.

23. Erbagci Z. The leukotriene receptor antagonist montelukast in the treatment of chronic idiopathic urticaria: A single-blind, placebo-controlled, crossover clinical study// J Allergy Clin Immunol. - 2002. - № 124(3). – р.484-492.

Подписано в печать: 02.04.2013

Аллергия молодеет, в последнее время наблюдается значительный рост аллергических заболеваний у детей. Это связано, в первую очередь, с резким ухудшением экологии, с увеличением числа используемых средств бытовой химии, также всевозможных пищевых добавок и красителей. Большую роль играет также применение самых разнообразных лекарственных препаратов. Кроме того, увеличение заболеваемости инфекционными болезнями сильно подрывает иммунитет детей, что также приводит к появлению различного вида аллергических реакций. (Осмотр детского аллерголога в Москве можно провести в поликлинике «Маркушка»)

Аллергические заболевания у детей

Риск возникновения аллергических заболеваний у детей связан также и со следующими факторами:

особенности механизмов клеточного иммунитета;
наследственная предрасположенность (риск составляет до 80%);
возникновение сенсибилизации («запоминание организмом аллергена») к какому-либо веществу при активном контакте с ним (этот контакт может происходить даже внутриутробно);
пассивное курение;
эмоциональные стрессы;
употребление детьми большого количества сладкого;
гормональные перестройки;
сильное и длительное воздействие солнечных лучей.

Аллергены по своей природе разнообразны. Это пищевые, пыльцевые, бытовые, химические, контактные, лекарственные, яды при укусах насекомых и другие виды аллергенов.

Пищевая аллергия.

Одна из самых распространенных форм аллергических реакций у детей. Очень часто наблюдается аллергия к коровьему молоку, особенно в случаях избыточного употребления матерью во время беременности молочных продуктов. К факторам риска возникновения пищевой аллергии у детей относятся также: наследственность, позднее прикладывание к груди, раннее искусственное вскармливание, нерациональное введение прикорма, дефициты микроэлементов, воспалительные заболевания органов желудочно-кишечного тракта. Пищевая аллергия у детей проявляется уже в самом раннем возрасте, поскольку в это время органы желудочно-кишечного тракта наиболее уязвимы.

Проявления пищевой аллергии:

поражения глаз (отеки, конъюнктивиты — осмотр детского офтальмолога);
боли в животе приступообразного характера, частые срыгивания, рвоты, расстройства стула;
поражения кожи (осмотр детского дерматолога в Москве в поликлинике «Маркушка»);
поражения нервной системы;
острые анафилактические реакции.

При появлении у ребенка симптомов пищевой аллергии необходимо обратиться к детскому аллергологу-иммунологу, чтобы выявить природу аллергена, получить рекомендации по правильному питанию больного ребенка, назначить соответствующую диету. Детский аллерголог назначит также нужную лекарственную терапию.

Аллергия дыхательных путей.

Появляется у ребенка при контакте с аллергенами, распространяющимися воздушным путем. Это может быть пыль, пыльца растений, летучие химические вещества. Одной из форм такого рода аллергий является поллиноз (сенная лихорадка) – возникновение воспалительного процесса в слизистых оболочках дыхательных путей и в глазах в результате воздействия пыльцы растений. Заболевание протекает ежегодно в одно и то же время. Причина – в повреждении слизистых оболочек, дыхательных путей, через которые и проникают молекулы аллергенов. Аллергический ринит (хроническое воспаление слизистой оболочки носа) может быть как сезонным, так и круглогодичным и встречается у детей после 6-7 лет.

Возникает под действием различных аллергенов, содержащихся в воздухе: пыльца, бытовые аллергены (источники — пыль, животные, насекомые, плесени, домашние растения, грибки). Возникает затрудненное носовое дыхание, ринит, зуд вносу, чихание, снижение обоняния, головная боль, нарушение сна. Лечение поллиноза и аллергического ринита включает удаление аллергенов, специфическую иммунотерапию, лекарственную терапию антигистаминными препаратами.

Крапивница и отек Квинке.

Это острые аллергические реакции, возникающие при повторном контакте ребенка с аллергеном, к которому в его организме уже сформировалась сенсибилизация (привыкание). При крапивнице у детей очень быстро появляются зудящие волдыри (иногда очень большие по площади, сливающиеся между собой), бледные в центре и гиперемированные по краям. Отек Квинке (гигантская крапивница) характеризуется отеком кожи, подкожной клетчетки, слизистых оболочек дыхательных путей, кишечника и других органов. Чаще всего крапивница и отек Квинке вызываются продуктами питания, пищевыми добавками, лекарственными препаратами, укусами насекомых, паразитами и инфекциями (вирусы, в т.ч. гепатита В и С, бактерии, грибы).

Отек Квинке для детей очень опасен, поскольку при поражении дыхательной системы, гортани возникают удушье и асфиксия, а при поражении органов желудочно-кишечного тракта – даже кишечная непроходимость. Крапивница и отек Квинке могут быть предвестниками анафилактического шока. Оба заболевания требуют незамедлительной реакции со стороны родителей и детских аллергологов. Необходимо безотлагательно удалить аллерген из окружения ребенка, применять активированный уголь, соблюдать низкоаллергенную диету, принимать (по рекомендации детского аллерголога) антигистаминные препараты.

Бронхиальная астма.

Хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, характеризующееся повышением бронхиальной гиперактивности и сопровождающееся приступами одышки, удушья, кашля, свистящего дыхания. Природа бронхиальной астмы может быть атопической (вызывается аллергенами, присутствующими в воздухе, в лекарственных препаратах, в продуктах питания), инфекционно-атопической (инфекции, ОРЗ) и смешанной. Причиной обострения бронхиальной астмы могут быть также эмоциональные стрессы, высокая физическая нагрузка, холодный воздух. У детей раннего возраста бронхиальная астма может вызывать ночные приступы кашля, от которых ребенок просыпается, а также затяжные повторные обструктивные синдромы при ОРЗ. Часто сочетается с аллергическим ринитом. Периоды обострения бронхиальной астмы сменяются периодами ремиссий. Приступы и бронхоспазмы при бронхиальной астме устраняются с помощью лекарственных препаратов-бронхолитиков. Применяют препараты неотложной терапии в виде аэрозолей-ингаляторов. В случае инфекционно-атопической бронхиальной астмы для подавления действия болезнетворных бактерий могут применяться антибиотики. Эффект лечения бронхиальной астмы у детей в значительной степени зависит от выполнения рекомендаций детского аллерголога.

При аллергии, бронхиальной астме — обращайтесь за гомеопатическим лечением детей в детскую клинику «Маркушка».

Анафилактический шок.

Самое тяжелое проявление аллергии, общая реакция всего организма на контакт с аллергеном. При анафилактическом шоке начальное возбуждение сменяется угнетением центральной нервной системы, бронхоспазмом и резким снижением артериального давления. Как правило, анафилактический шок — это реакция на продукты питания сразу после их употребления. При тяжелом анафилактическом шоке, отеке гортани необходима срочная госпитализация ребенка.

При лечении любой формы аллергии у детей необходима, прежде всего, консультация детского аллерголога. Только он может назначить адекватную лекарственную терапию, включающую антигистаминные средства, стабилизаторы мембран клеток, кортикостероиды. Поскольку все эти препараты достаточно сильного действия, имеющие множество побочных эффектов, применять их самостоятельно не рекомендуется. Но родители должны помнить, что первым шагом должно быть удаление аллергенов из окружения и организма ребенка.

Препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей. Другие препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей для системного использования. Омализумаб.

Код АТХ R03DX05

Фармакологические свойства

Фармакокинетика

После подкожного введения абсолютная биодоступность омализумаба составляет в среднем 62%. При применении в дозах более 0,5 мг/кг фармакокинетика омализумаба имеет линейный характер.

Пациенты с атопической бронхиальной астмой

После однократного подкожного введения взрослым и подросткам с бронхиальной астмой всасывание омализумаба происходит медленно, пик концентрации препарата в сыворотке крови достигается в среднем через 7-8 дней.

После многократного введения омализумаба площадь под кривой "концентрация-время" (AUC) в течение периода от 0 до 14 сут в равновесном состоянии была в 6 раз выше, чем после введения однократной дозы.

Пациенты с хронической спонтанной (идиопатической) крапивницей

После однократного подкожного введения взрослым и подросткам с хронической спонтанной (идиопатической) крапивницей всасывание омализумаба происходит медленно, пик концентрации препарата в сыворотке крови достигается в среднем через 6-8 дней. При применении омализумаба у пациентов с хронической идиопатической крапивницей в диапазоне доз от 75 мг до 600 мг в виде однократной подкожной инъекции фармакокинетика имеет линейный характер. Минимальная концентрация омализумаба в сыворотке крови увеличивается пропорционально повышению дозы при введении 75 мг, 150 мг или 300 мг каждые 4 недели.

In vitro омализумаб образует комплекс с IgE определенного размера. In vitro или in vivo не наблюдалось образования преципитирующих комплексов и комплексов, молекулярный вес которых превышал 1 млн. дальтон.

В экспериментальных исследованиях не выявлено специфического накопления омализумаба в каких-либо органах и тканях.

Пациенты с атопической бронхиальной астмой

У пациентов с атопической бронхиальной астмой после подкожного введения препарата кажущийся объем распределения омализумаба составлял 78±32 мл/кг.

Пациенты с хронической спонтанной (идиопатической) крапивницей

На основании популяционной фармакокинетической модели было показано, что распределение омализумаба у пациентов с хронической идиопатической крапивницей было сходно с таковым у пациентов с атопической бронхиальной астмой.

Клиренс омализумаба включает как собственно клиренс IgG, так и клиренс путем специфического связывания и образования комплексов с лигандом-мишенью - свободным IgЕ сыворотки крови.

Печеночная элиминация IgG включает деградацию в ретикулоэндотелиальной системе печени и эндотелиальных клетках печени. Интактный IgG также выводится с желчью.

Пациенты с атопической бронхиальной астмой

У пациентов с бронхиальной астмой период полувыведения омализумаба из сыворотки составлял в среднем 26 дней, кажущийся клиренс в среднем составлял 2,4 ± 1,1 мл/кг/сут. Кроме того, при увеличении массы тела вдвое отмечалось приблизительно двукратное увеличение кажущегося клиренса.

Пациенты с хронической идиопатической крапивницей

На основании популяционной фармакокинетической модели у пациентов с хронической спонтанной (идиопатической) крапивницей период полувыведения омализумаба из сыворотки крови при равновесной концентрации составлял в среднем 24 дня, кажущийся клиренс при равновесной концентрации составлял в среднем 240 мл/сут (что соответствует 3,0 мл/кг/сут для пациента с массой тела 80 кг).

Фармакокинетика в особых клинических случаях

Возраст, расовая/этническая принадлежность, пол, масса тела, индекс массы тела, исходное содержание IgE, аутоиммунные антитела к FcεRI-рецептору, одновременное применение лекарственных средств

Пациенты с атопической бронхиальной астмой

У пациентов с бронхиальной астмой не требуется коррекции дозы омализумаба в зависимости от возраста (6-76 лет), расовой или этнической принадлежности, пола пациента и индекса массы тела.

Пациенты с хронической спонтанной (идиопатической) крапивницей

У пациентов с хронической идиопатической крапивницей не требуется коррекции дозы омализумаба в зависимости от возраста (12-75 лет), расовой или этнической принадлежности, пола пациента, массы тела, индекса массы тела, исходного содержания IgE, аутоиммунных антител к FcεRI-рецептору или одновременного применения блокаторов H2-гистаминовых рецепторов и антагонистов лейкотриеновых рецепторов.

Нарушения функции почек и печени

Фармакокинетические и фармакодинамические параметры омализумаба у пациентов с атопической бронхиальной астмой или хронической идиопатической крапивницей и нарушениями функции почек или печени не изучались.

Так как метаболизм препарата осуществляется преимущественно ретикулоэндотелиальной системой, то нарушение функции печени и почек не оказывают на него влияния. Несмотря на то, что коррекция дозы омализумаба не требуется, препарат следует применять с осторожностью у данной категории больных.

Фармакодинамика

Омализумаб является гуманизированным моноклональным антителом, полученным из рекомбинантной ДНК, которое селективно связывается с иммуноглобулином Е (IgE). Антителом является каппа-IgG1, содержащий человеческую структурную основу с определяющими комплементарность участками мышиного антитела, связывающими иммуноглобулин Е (IgE).

Пациенты с атопической бронхиальной астмой

Омализумаб связывается с IgE и предотвращает его связывание с высокоаффинным FcεRI-рецептором, таким образом происходит снижение количества свободного IgE, который является пусковым фактором для каскада аллергических реакций.

При лечении препаратом у пациентов с атопической бронхиальной астмой отмечается заметное уменьшение количества FcεRI-рецепторов на поверхности базофилов.

В клинических исследованиях у пациентов с бронхиальной астмой содержание свободного IgE в сыворотке дозозависимо уменьшалось в течение 1 часа после введения первой дозы препарата Ксолар® и поддерживалось на достигнутом уровне в периоды между введениями последующих доз. При применении в рекомендуемых дозах среднее уменьшение свободного IgE в сыворотке составляло более 96%. Общий уровень IgE (связанного и несвязанного) в сыворотке крови повышался после первой дозы вследствие образования комплекса омализумаб-IgE, характеризующегося более медленной скоростью выведения по сравнению со свободным IgE. На 16 неделе после введения первой дозы препарата средний уровень общего IgE в сыворотке был в 5 раз выше, по сравнению с таковым до лечения. После отмены препарата Ксолар®, обусловленное его действием увеличение общего IgE и уменьшение свободного IgE были обратимыми. После полного выведения препарата из организма не наблюдалось увеличения концентрации IgE в сыворотке крови. Содержание общего IgE оставалось повышенным в течение 1 года после отмены препарата Ксолар®.

При применении препарата Ксолар® у пациентов со среднетяжелой и тяжелой атопической бронхиальной астмой отмечалось достоверное уменьшение частоты обострений бронхиальной астмы (определяемых как ухудшение течения бронхиальной астмы, требующее применения системных глюкокортикостероидов (ГКС) или удвоения исходной дозы ингаляционных ГКС) и снижение потребности в ингаляционных ГКС по сравнению с плацебо.

При применении препарата Ксолар® в течение 16 недель на фоне постепенного уменьшения дозы ингаляционных или пероральных ГКС также наблюдалось достоверное уменьшение частоты обострений бронхиальной астмы и снижение потребности в ингаляционных ГКС по сравнению с плацебо.

У пациентов с бронхиальной астмой и круглогодичным аллергическим ринитом, получавших терапию ГКС, при применении омализумаба в течение 28 недель отмечалось снижение выраженности симптомов бронхиальной астмы и круглогодичного аллергического ринита, а также улучшение параметров легочной функции. Уменьшение частоты обострений бронхиальной астмы и улучшение качества жизни пациентов (по сертифицированному опроснику качества жизни) на фоне терапии препаратом Ксолар® сохранялось в течение длительного времени по сравнению с плацебо.

При применении препарата Ксолар® у детей от 6 до 12 лет в течение 52 недель было отмечено снижение частоты обострений бронхиальной астмы по сравнению с группой пациентов, получавших плацебо. В другом исследовании на фоне применения препарата Ксолар® в течение 28 недель у детей в возрасте 6-12 лет было отмечено уменьшение частоты и выраженности обострений бронхиальной астмы, а также снижение дозы применяемых ингаляционных ГКС к концу 28 недели терапии по сравнению с группой применения плацебо.

Пациенты с хронической идиопатической крапивницей

У некоторых пациентов с хронической идиопатической крапивницей из сыворотки крови были выделены аутоиммунные антитела к IgE и FcεRI-рецептору. Данные антитела способны к активации базофилов или тучных клеток, что приводит к высвобождению гистамина.

Одна из гипотез механизма действия омализумаба у пациентов с хронической идиопатической крапивницей заключается в снижении количества свободного IgE в крови, а затем и в коже. В результате уменьшается передача сигнала посредством FcεRI-рецепторов и, следовательно, подавляется активация клеток, участвующих в воспалительной реакции. Таким образом, частота возникновения и выраженность симптомов хронической идиопатической крапивницы снижается.

Кроме того, считается, что снижение уровня циркулирующего IgE приводит к быстрой неспецифической десенсибилизации тучных клеток, содержащихся в коже, а FcεRI-рецепторы посредством обратной отрицательной связи поддерживают данную реакцию.

В клинических исследованиях у пациентов с хронической идиопатической крапивницей, так же как и у пациентов с атопической бронхиальной астмой, применение омализумаба приводило к дозозависимому снижению содержания свободного IgE и повышению содержания общего IgE. Максимальное снижение содержания свободного IgE наблюдалось через 3 дня после подкожного введения первой дозы препарата Ксолар®.

После повторного введения препарата 1 раз каждые 4 недели, содержание свободного IgE в сыворотке крови перед введением очередной дозы поддерживалось на достигнутом уровне в период между 12 и 24 неделями лечения. Содержание общего IgE в сыворотке крови повышалось после первой дозы вследствие образования комплекса омализумаб-IgE, характеризующегося более медленной скоростью выведения по сравнению со свободным IgE. После повторного введения препарата 1 раз каждые 4 недели в дозе от 75 мг до 300 мг, содержание общего IgE в сыворотке крови на 12 неделе от начала лечения было в 2-3 раза выше, по сравнению с таковым до лечения и поддерживалось на достигнутом уровне в период между 12 и 24 неделями лечения. После отмены препарата Ксолар®, в течение 16 недель последующего наблюдения, содержание общего IgE снижалось, а содержание свободного IgE увеличивалось, в направлении исходных значений.

При применении препарата Ксолар® в дозах 150 и 300 мг каждые 4 недели у пациентов с хронической идиопатической крапивницей наблюдались воспроизводимые и статистически значимые терапевтические эффекты в отношении уменьшения тяжести зуда. Эффект достигал максимума к 12 неделе лечения и сохранялся на протяжении всего периода наблюдения.

Кроме того, препарат Ксолар®, применяемый в дозе 300 мг, оказывал воспроизводимый и статистически значимый эффект в отношении индекса активности крапивницы (UAS), доли дней без ангионевротического отека, недельного индекса нарушений сна и качества жизни пациентов, оцениваемого по опроснику Cu-Q2oL (опросник для изучения качества жизни у пациентов с хронической крапивницей), а также индексом DLQI (Дерматологический индекс качества жизни).

Показания к применению

Аллергическая бронхиальная астма

Препарат Ксолар® применяется для лечения взрослых, подростков и детей (от 6 до

Лечение препаратом Ксолар® следует рассматривать только для пациентов с подтвержденной IgE (иммуноглобулин E)-опосредованной астмой.

Взрослые и подростки (от 12 лет и старше)

Препарат Ксолар® назначается в качестве вспомогательной терапии для улучшения контроля астмы у пациентов с тяжелой персистирующей аллергической бронхиальной астмой и положительной кожной пробой или реактивностью in vitro к круглогодичному аэроаллергену, со сниженной функцией легких (ОФВ1 <80%), а также с частыми дневными симптомами или ночными пробуждениями, и имеющих многократные документированные обострения тяжелой астмы, несмотря на применение ежедневных высоких доз ингаляционных кортикостероидов в сочетании с ингаляторами бета 2-агонистов длительного действия.

Препарат Ксолар® назначается в качестве вспомогательной терапии для улучшения контроля астмы у пациентов с тяжелой персистирующей аллергической бронхиальной астмой с положительной кожной пробой или реактивностью in vitro к круглогодичному аэроаллергену, частыми дневными симптомами или ночными пробуждениями, а также многократными документированными обострениями тяжелой астмы, несмотря на ежедневные высокие дозы ингаляционных кортикостероидов в сочетании с ингаляторами бета 2-агонистов длительного действия.

Хроническая спонтанная крапивница (ХСК)

Препарат Ксолар® назначается в качестве вспомогательной терапии для лечения хронической спонтанной крапивницы у взрослых и подростков (12 лет и старше) с недостаточным ответом на лечение Н1-антигистаминными препаратами.

Способ применения и дозы

Препарат Ксолар® вводят только подкожно! Препарат не следует применять внутривенно или внутримышечно.

Атопическая бронхиальная астма

Дозу препарата Ксолар® и частоту его введения определяют на основании исходной концентрации IgE (МЕ/мл), измеренной до начала лечения, а также массы тела пациента (кг).

В зависимости от исходной концентрации IgE (МЕ/мл) и массы тела пациента (кг), рекомендуемая доза препарата составляет от 75 до 600 мг 1 раз в 2 или 4 недели (см. Табл. 2 и 3).

Препарат Ксолар® не следует применять пациентам, у которых исходный уровень IgE или масса тела находятся вне диапазона значений в таблице по дозированию.

Определение количества флаконов, инъекций и общий объем раствора препарата Ксолар® в зависимости от дозы см. в Таблице 1.

Таблица 1. Количество флаконов, количество инъекций и общий объем раствора препарата в зависимости от дозы.

Также: экзогенная бронхиальная астма, аллергическая астма, атопическая астма, профессиональная астма, аллергический бронхолегочный аспергиллёз, Аллергический бронхит, аллергический ринит с астмой, экзогенная аллергическая астма, сенная лихорадка с астмой.

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

Бронхиальная астма – это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, которая приводит к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, особенно по ночам или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности обструкции дыхательных путей в легких, которая часто бывает обратимой либо спонтанно, либо под действием лечения.

Гиперреактивность бронхов — это повышенная чувствительность нижних дыхательных путей к различным раздражающим стимулам, как правило, содержащимся во вдыхаемом воздухе. Указанные стимулы являются индифферентными для здоровых людей. Гиперреактивность бронхов клинически чаще всего проявляется эпизодами свистящего затрудненного дыхания в ответ на действие раздражающего стимула у лиц с наследственной предрасположенностью. Выделяют также скрытую гиперреактивность бронхов, выявляемую только провокационными функциональными пробами с гистамином и метахолином.
Гиперреактивность бронхов бывает специфической и неспецифической. Специфическая гиперреактивность формируется в ответ на воздействие определенных аллергенов, большинство которых содержится в воздухе (пыльца растений, домашняя и библиотечная пыль, шерсть и эпидермис домашних животных, пух и перо домашних птиц, споры и другие элементы грибов). Неспецифическая гиперреактивность развивается под влиянием разнообразных стимулов неаллергенного происхождения (аэрополлютантов, производственных газов и пыли, эндокринных нарушений, физической нагрузки, нервно-психических факторов, респираторных инфекций и т. п.).
В данную подрубрику включены формы заболевания протекающие с формированием специфической гиперреактивности. В связи с тем, что обе формы гиперреактивности могут присутствовать одновременно и даже сменять друг друга у одного пациента, введено терминологическое уточнение "с преобладанием".
Исключены из рубрики:

J46 Астматическое статус [status asthmaticus]
J44- Другая хроническая обструктивная легочная болезнь
J60-J70 БОЛЕЗНИ ЛЕГКОГО, ВЫЗВАННЫЕ ВНЕШНИМИ АГЕНТАМИ
J82 Легочная эозинофилия, не классифицированная в других рубриках

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Классификация астмы основывается на совместной оценке симптомов клинической картины и показателей функции легких, в то же время общепринятой классификации бронхиальной астмы не существует.

По тяжести заболевания по клиническим признакам перед началом лечения

Симптомы реже 1 раза в неделю.
Короткие обострения.
Ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц.
ОФВ1 или ПСВ>= 80% от должных значений.
Вариабельность показателей ОФВ1 или ПСВ < 20%.

Легкая персистирующая бронхиальная астма (ступень 2):

Симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день.
Обострения могут влиять на физическую активность и сон.
Ночные симптомы чаще 2 раз в месяц ОФВ1 или ПСВ>= 80% от должных значений.
Вариабельность показателей ОФВ1 или ПСВ = 20-30%.

Персистирующая бронхиальная астма средней тяжести (ступень 3):

Ежедневные симптомы.
Обострения могут влиять на физическую активность и сон.
Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю.
ОФВ, или ПСВ от 60 до 80% от должных значений.
Вариабельность показателей ОФВ1 или ПСВ >30%.

Тяжелая персистирующая бронхиальная астма (ступень 4):

Ежедневные симптомы.
Частые обострения.
Частые ночные симптомы.
Ограничение физической активности.
ОФВ 1 или ПСВ
Вариабельность показателей ОФВ1 или ПСВ >30%.

GINA 2011 . С учетом недостатков классификация тяжести БА в настоящее время, согласно консенсусу, основана на объеме терапии, который требуется для достижения контроля над течением заболевания. Легкая БА – это БА, контроль которой может быть достигнут при небольшом объеме терапии (низкие дозы ИГКС, антилейкотриеновые препараты или кромоны). Тяжелая БА – это БА, для контроля которой необходим большой объем терапии (например, ступень 4 по GINA), или БА, контроля над которой достичь не удается, несмотря на большой объем терапии. Известно, что у пациентов с разными фенотипами БА наблюдается разный ответ на традиционное лечение. Как только появится специфическое лечение для каждого фенотипа, бронхиальная астма, которая

раньше считалась тяжелой, может стать легкой. Неоднозначность терминологии, связанной с тяжестью БА, обусловлена тем, что термин «тяжесть» также используется для описания выраженности бронхиальной обструкции или симптомов. Многие пациенты считают, что выраженные или частые симптомы свидетельствуют о тяжелой БА. Однако важно понимать, что данные симптомы могут являться следствием неадекватного лечения.

J45.0 Астма с преобладанием аллергического компонента (при наличии связи заболевания с установленным внешним аллергеном) включает следующие клинические варианты:

Аллергический бронхит.
Аллергический ринит с астмой.
Атопическая астма.
Экзогенная аллергическая астма.
Сенная лихорадка с астмой.

Формулировка основного диагноза должна отражать
- Форму болезни (например, атопическая астма),
- Степень тяжести заболевания (например, тяжелая персистирующая астма),
- Фазу течения (например, обострение). При ремиссии с помощью стероидных препаратов целесообразно указывать поддерживающую дозу противовоспалительного средства (например, ремиссия на дозе 800 мкг беклометазона в сутки).
- Осложнения астмы: дыхательную недостаточность и ее форму (гипоксемическая, гиперкапническая), тем более астматический статус (АС).

Этиология и патогенез

Согласно GINA-2011, бронхиальная астма – это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором участвует ряд клеток и медиаторов воспаления, что приводит к характерным патофизиологическим изменениям.

Атопическая астма начинается, как правило, в детском возрасте и провоцируется бытовыми аллергенами: домашней пылью, шестью и чешуйками кожи животных и продуктами питания. Характерны аллергические заболевания у родственников. Собственно астме предшествуют аллергический ринит, крапивница или диффузный нейродермит.
Атопическая бронхиальная астма (АА) - классический пример гиперчувствительности I типа (IgE - опосредованной). Попавшие в в дыхательные пути аллергены провоцируют синтез иммуноглобулинов класса Е В- клетками , активацию и размножение тучных клетки и привлечение и активацию эозинофилов.
Фазы астматической реакции:
-Рання фаза обусловлена контактом сенсибилизированных (покрытых IgE) тучных клеток с с тем же или сходным ( перекрестная чувствительность) антигеном и и развивается в течение нескольких минут. В результате из тучных клеток высвобождаются медиаторы, которые сами или при участии нервной системы вызывают бронхоспазм, повышают проницаемость сосудов (вызывая отёк тканей), стимулируют выработку слизи и, в самых тяжёлых случаях, вызывают шок. Тучные клетки такж евыделяют цитокины, которые привлекают лейкоциты ( особенно эозинофилы).
-Поздняя фаза развивается под действием медиаторов, выделяемых лейкоцитами (нейтрофилами, эозинофилами,базофилами), эндотелиальными и эпителиальными клетками. Она наступает через 4-8 часов после конткта с аллергеном и длится 24 чака и более.
Основные медиаторы вызывающие бронхоспазм при АА
- Лейкотриены С4,D4,E4 вызывают продолжительный бронхоспазм,увеличивают сосудистую проницаемость, и стимулируют секрецию слизи.
- Ацетилхолин приводит к сокращению гладкой мускулатуры бронхов
- Гистамин приводит к сокращению гладкой мускулатуры бронхов
- Простагландин D4 сужает бронхи и расширяет сосуды,
- Фактор активации тромбоцитов провоцирует агрегацию тромбоцитов и выброс гистамина и серотонина из их гранул.
Морфология.
- При аутопсии больных с астматическим статусом (см J46 Астматический статус [status asthmaticus]) обнаруживают раздутые легкие, хотя попадаются очаги ателектазов,На разрезе видны закупорка бронхов и бронхиол густой и вязкой слизью ( слизистые пробки).
- При микроскопии в слизистых пробках выявляютсяпласты клеток бронхиального эпителия ( т.н. спирали Куршмана), многочисленные эозинофилы и кристаллы Шарко-Лейдена ( кристалловидные образования из белков эозинофилов). Базальная мемебрана бронхиального эпителия утолщена,стенкибронхов отёчны и инфильтрированы, воспалительными клетками,бронхиальные железы увеличены в размере, гладкая мускулатура бронхов гипертрофирована.

Эпидемиология

В мире бронхиальной астмой страдают около 5% взрослого населения (1-18% в разных странах). У детей заболеваемость варьирует от 0 до 30% в разных странах.

Возникновение заболевания возможно в любом возрасте. Примерно у половины больных бронхиальная астма развивается до 10 лет, у трети - до 40 лет.
Среди детей, больных бронхиальной астмой, мальчиков в два раза больше, чем девочек, хотя соотношение полов выравнивается к 30 годам.

Факторы и группы риска

Факторы, влияющие на риск развития БА, разделяются на:
- факторы, обусловливающие развитие заболевания - внутренние факторы (в первую очередь, генетические);
- факторы, провоцирующие возникновение симптомов - внешние факторы.
Некоторые факторы относятся к обеим группам.
Механизмы влияния факторов на развитие и проявления БА являются сложными и взаимозависимыми.

- аллергены помещений (клещи домашней пыли, шерсть домашних животных, аллергены тараканов, грибы, в том числе плесневые и дрожжевые);

Примеры веществ, вызывающих развитие БА у лиц определенных профессий

К острым аллергическим заболеваниям относят анафилактический шок, обострение (приступ) бронхиальной астмы, острый стеноз гортани, отек Квинке, крапивницу, обострение аллергического конъюнктивита и/или аллергического ринита. Считается, что аллергическими заболеваниями страдает в среднем около 10% населения земного шара. Особую тревогу вызывают данные ННПО скорой медицинской помощи, согласно которым за последние 3 года число вызовов по поводу острых аллергических заболеваний в целом по РФ возросло на 18%.

Основные причины возникновения и патогенез

Патогенез аллергических реакций на сегодняшний день достаточно полно изучен и подробно описан во многих отечественных и зарубежных монографиях по аллергологии и клинической иммунологии. Центральная роль в реализации иммунопатологических реакций принадлежит иммуноглобулинам класса Е (IgE), связывание которых с антигеном приводит к выбросу из тучных клеток медиаторов аллергии (гистамина, серотонина, цитокинов и др.).

Наиболее часто аллергические реакции развиваются при воздействии ингаляционных аллергенов жилищ, эпидермальных, пыльцевых, пищевых аллергенов, лекарственных средств, антигенов паразитов, а также при укусах насекомых. Лекарственная аллергия чаще всего развивается при применении анальгетиков, сульфаниламидов и антибиотиков из группы пенициллинов, реже цефалоспоринов (при этом следует учитывать риск перекрестной сенсибилизации к пенициллину и цефалоспоринам, составляющий от 2 до 25%). Кроме того, в настоящее время возросло число случаев развития латексной аллергии.

Клиническая картина, классификация и диагностические критерии

С точки зрения определения объема необходимой лекарственной терапии на догоспитальном этапе оказания помощи и оценки прогноза острые аллергические заболевания можно подразделить на легкие (аллергический ринит — круглогодичный или сезонный, аллергический конъюнктивит — круглогодичный или сезонный, крапивница), средней тяжести и тяжелые (генерализованная крапивница, отек Квинке, острый стеноз гортани, среднетяжелое обострение бронхиальной астмы, анафилактический шок). Классификация и клиническая картина острых аллергических заболеваний представлены в табл. 1.

При анализе клинической картины аллергической реакции врач СМП должен получить ответы на следующие вопросы (табл. 2).

При начальном осмотре на догоспитальном этапе следует оценить наличие стридора, диспноэ, свистящего дыхания, одышки или апноэ; гипотензии или синкопе; изменений на коже (высыпаний по типу крапивницы, отека Квинке, гиперемии, зуда); гастроинтестинальных проявлений (тошноты, болей в животе, диареи); изменений сознания. Если у больного отмечаются стридор, выраженная одышка, гипотензия, аритмия, судороги, потеря сознания или шок, то данное состояние рассматривается как угрожающее жизни.

Лечение острых аллергических заболеваний

При острых аллергических заболеваниях на догоспитальном этапе неотложная терапия строится по следующим направлениям:

Прекращение дальнейшего поступления в организм предполагаемого аллергена.

Например, в случае реакции на лекарственный препарат, введенный парентерально, или при укусах насекомых — наложение жгута выше места инъекции (или укуса) на 25 мин (каждые 10 мин необходимо ослаблять жгут на 1-2 мин); к месту инъекции или укуса прикладывается лед или грелка с холодной водой на 15 мин; обкалывание в 5-6 точках и инфильтрация места инъекции или укуса 0,3-0,5 мл 0,1%-ного раствора адреналина с 4,5 мл изотонического раствора хлорида натрия.

Противоаллергическая терапия (антигистаминными препаратами или глюкокортикостероидами).

Введение антигистаминных препаратов (блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов) показано при аллергическом рините, аллергическом конъюнктивите, крапивнице. Выделяют классические антигистаминные препараты (например, супрастин, димедрол) и препараты нового поколения (семпрекс, телфаст, кларотадин и др.). Необходимо отметить, что для классических антигистаминных препаратов в отличие от препаратов нового поколения характерно короткое время воздействия при относительно быстром наступлении клинического эффекта; многие из этих средств выпускаются в парентеральных формах. Антигистаминные препараты нового поколения лишены кардиотоксического действия, конкурентно влияют на гистамин, не метаболизируются печенью (например, фармакокинетика семпрекса не меняется даже у больных с нарушенными функциями печени и почек) и не вызывают тахифилаксии. Эти препараты обладают длительным воздействием и предназначаются для приема внутрь.

При анафилактическом шоке и при отеке Квинке (в последнем случае — препарат выбора) внутривенно вводится преднизолон (взрослым — 60-150 мг, детям — из расчета 2 мг на 1 кг массы тела). При генерализованной крапивнице или при сочетании крапивницы с отеком Квинке высокоэффективен бетаметазон (дипроспан в дозе 1-2 мл внутримышечно), состоящий из динатрия фосфата (обеспечивает быстрое достижение эффекта) и дипропионата бетаметазона (обусловливает пролонгированное действие). Для лечения бронхиальной астмы, аллергического ринита, аллергического конъюнктивита разработаны топические формы глюкокортикостероидов (флутиказон, будесонид). При отеке Квинке для предупреждения влияния на ткани гистамина необходимо комбинировать антигистаминные препараты нового поколения (семпрекс, кларитин, кларотадин) с глюкокортикостероидами (ГКС).

Побочные эффекты системных ГКС — артериальная гипертензия, повышенное возбуждение, аритмия, язвенные кровотечения. Побочные эффекты топических ГКС — осиплость голоса, нарушение микрофлоры с дальнейшим развитием кандидоза слизистых, при применении высоких доз — атрофия кожи, гинекомастия, прибавка массы тела и др. Противопоказания: язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, тяжелая форма артериальной гипертензии, почечная недостаточность, повышенная чувствительность к глюкокортикоидам в анамнезе.

Симптоматическая терапия.

При развитии бронхоспазма показано ингаляционное введение b₂-агонистов и других бронхолитических и противовоспалительных препаратов (беродуала, атровента, вентолина, пульмикорта) через небулайзер. Коррекцию артериальной гипотонии и восполнение объема циркулирующей крови проводят с помощью введения солевых и коллоидных растворов (изотонического раствора хлорида натрия — 500-1000 мл, стабизола — 500 мл, полиглюкина — 400 мл). Применение вазопрессорных аминов (допамина — 400 мг на 500 мл 5%-ной глюкозы, норадреналина — 0,2-2 мл на 500 мл 5%-ного раствора глюкозы, доза титруется до достижения уровня систолического давления 90 мм рт. ст.) возможно только после восполнения ОЦК. При брадикардии допускается введение атропина в дозе 0,3-0,5 мг подкожно (при необходимости инъекцию повторяют каждые 10 мин). При наличии цианоза, диспноэ, сухих хрипов показана также кислородотерапия.

Противошоковые мероприятия (см. рисунок).

При анафилактическом шоке больного следует уложить (голова ниже ног), повернуть голову в сторону (во избежание аспирации рвотных масс), выдвинуть нижнюю челюсть (при наличии съемных зубных протезов их нужно удалить).

Адреналин вводят подкожно в дозе 0,1-0,5 мл 0,1%-ного раствора (препарат выбора), при необходимости инъекции повторяют каждые 20 мин в течение часа под контролем уровня АД. При нестабильной гемодинамике с развитием непосредственной угрозы для жизни возможно внутривенное введение адреналина. При этом 1 мл 0,1%-ного раствора адреналина разводится в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия и вводится с начальной скоростью 1 мкг/мин (1 мл в минуту). При необходимости скорость может быть увеличена до 2-10 мкг/мин. Внутривенное введение адреналина проводится под контролем частоты сердечных сокращений, дыхания, уровня артериального давления (систолическое артериальное давление необходимо поддерживать на уровне более 100 мм рт. ст. у взрослых и более 50 мм рт. ст. у детей).

Побочные эффекты адреналина — головокружение, тремор, слабость; сильное сердцебиение, тахикардия, различные аритмии (в том числе желудочковые), появление болей в области сердца; затруднение дыхания; увеличение потливости; чрезмерное повышение артериального давления; задержка мочи у мужчин, страдающих аденомой предстательной железы; повышение уровня сахара в крови у больных сахарным диабетом. Описаны также случаи развития некрозов тканей при повторном подкожном введении адреналина в одно и то же место вследствие местного сужения сосудов. Противопоказания — артериальная гипертензия; выраженный церебральный атеросклероз либо органическое поражение головного мозга; ишемическая болезнь сердца; гипертиреоз; закрытоугольная глаукома; сахарный диабет; гипертрофия предстательной железы; неанафилактический шок; беременность. Однако даже при этих заболеваниях возможно назначение адреналина при анафилактическом шоке по жизненным показаниям и под строгим врачебным контролем.

Типичные ошибки, допускаемые на догоспитальном этапе

Изолированное назначение Н1-гистаминовых блокаторов при тяжелых аллергических реакциях, равно как и при бронхообструктивном синдроме, не имеет самостоятельного значения, и на догоспитальном этапе это лишь приводит к неоправданной потере времени; использование дипразина (пипольфена) опасно усугублением гипотонии. Использование таких препаратов, как глюконат кальция, хлористый кальций, вообще не показано при острых аллергических заболеваниях. Ошибочным следует считать также позднее назначение ГКС, необоснованное применение малых доз ГКС, отказ от использования топических ГКС и b₂-агонистов при аллергическом стенозе гортани и бронхоспазме.

Показания к госпитализации

Пациенты с тяжелыми аллергическими заболеваниями должны быть обязательно госпитализированы.

А. Л. Верткин, доктор медицинских наук, профессор
А. В. Тополянский, кандидат медицинских наук

Читайте также: