Кожный зуд при эзофагите

Обновлено: 28.03.2024

Обеспечение эффективного контроля над желудочной секрецией — одно из главных условий успешной терапии так называемых «кислотозависимых» заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта. В клинической и поликлинической практике в настоящее время для

Обеспечение эффективного контроля над желудочной секрецией — одно из главных условий успешной терапии так называемых «кислотозависимых» заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта. В клинической и поликлинической практике в настоящее время для ингибирования соляной кислоты париетальными клетками слизистой оболочки желудка чаще всего используются блокаторы Н2-рецепторов гистамина второго (ранитидин) и третьего (фамотидин) поколений, несколько реже — ингибиторы протонного насоса (омепразол, рабепразол), а для нейтрализации уже выделенной в полость желудка соляной кислоты — антацидные препараты. Антацидные препараты иногда применяются в лечении больных, страдающих так называемыми «кислотозависимыми» заболеваниями, в сочетании с Н2-блокаторами рецепторов гистамина; иногда в качестве терапии по «требованию» в сочетании с ингибиторами протонного насоса. Одна или две «разжеванные» антацидные таблетки не оказывают значительного эффекта [10] на фармакокинетику и фармакодинамику фамотидина, применяемого в дозе 20 мг.

Между этими медикаментозными препаратами существуют определенные различия, перечислим основные из них: различные механизмы действия; скорость наступления терапевтического эффекта; продолжительность действия; разная степень эффективности их терапевтического действия в зависимости от времени приема препарата и приема пищи; стоимость медикаментозных препаратов [1]. Вышеперечисленные факторы не всегда учитываются врачами при лечении больных.

В последние годы в литературе все чаще обсуждаются вопросы фармакоэкономической эффективности использования в терапии «кислотозависимых» заболеваний различных медикаментозных препаратов, применяющихся по той или иной схеме [2, 7]. Стоимость обследования и лечения больных особенно важно учитывать в тех случаях, когда больные в силу особенностей заболевания нуждаются в продолжительном лечении [4, 6], например при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Это весьма распространенное заболевание, обследование и лечение таких пациентов требуют значительных расходов.

Как известно, у большей части больных ГЭРБ отсутствуют эндоскопические признаки рефлюкс-эзофагита. Однако по мере прогрессирования ГЭРБ появляются патологические изменения слизистой оболочки пищевода. Симптомы этого заболевания оказывают на качество жизни такое же воздействие, что и симптомы других заболеваний, включая и ишемическую болезнь сердца [5]. Замечено [8] отрицательное воздействие ГЭРБ на качество жизни, особенно на показатели боли, психическое здоровье и социальную функцию. У больных, страдающих ГЭРБ, высок риск появления пищевода Барретта, а затем и аденокарциномы пищевода. Поэтому при первых же клинических симптомах ГЭРБ, особенно при возникновении эндоскопических признаков эзофагита, необходимо уделять достаточное внимание своевременному обследованию и лечению таких больных.

В настоящее время лечение больных ГЭРБ проводится, в частности, препаратом фамотидин (гастросидин) в обычных терапевтических дозировках (по 20 мг или по 40 мг в сутки). Этот препарат обладает рядом достоинств: удобство применения (1-2 раза в сутки), высокая эффективность в терапии «кислотозависимых» заболеваний, в том числе и по сравнению с антацидными препаратами [9], а также большая безопасность по сравнению с циметидином. Однако наблюдения показали [1], что в ряде случаев для повышения эффективности терапии целесообразно увеличение суточной дозы гастросидина, что, по некоторым наблюдениям [1], снижает вероятность появления побочных эффектов по сравнению с использованием в повышенных дозах блокаторов Н2-рецепторов гистамина первого (циметидин) и второго (ранитидин) поколений. Преимущество фамотидина [11] перед циметидином и ранитидином заключается в более продолжительном ингибирующем эффекте на секрецию соляной кислоты обкладочными клетками слизистой оболочки желудка.

Существуют и другие преимущества блокаторов Н2-рецепторов гистамина (ранитидина или фамотидина) перед ингибиторами протонного насоса; в частности, назначение этих препаратов на ночь позволяет эффективно использовать их в лечении больных из-за отсутствия необходимости соблюдать определенную «временную» связь между приемом этих препаратов и пищи. Назначение некоторых ингибиторов протонного насоса на ночь не позволяет использовать их на полную мощность: эффективность ингибиторов протонного насоса снижается, даже если эти препараты приняты больными вечером и за час до приема пищи. Однако суточное мониторирование рН, проведенное у больных, лечившихся омезом (20 мг) или фамотидином (40 мг), свидетельствует [3] о том, что продолжительность действия этих препаратов (соответственно 10,5 ч и 9,4 ч) не перекрывает период ночной секреции, и в утренние часы у значительной части больных вновь наблюдается «закисление» желудка. В связи с этим необходим и утренний прием этих препаратов.

Определенный научно-практический интерес вызывает изучение эффективности и безопасности использования фамотидина и омеза (омепразола) в более высоких дозировках при лечении больных, страдающих «кислотозависимыми» заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Нами изучены результаты клинико-лабораторного и эндоскопического обследования и лечения 30 больных (10 мужчин и 20 женщин), страдающих ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита. Возраст больных — от 18 до 65 лет. При поступлении в ЦНИИГ у 30 пациентов выявлены основные клинические симптомы ГЭРБ (изжога, боль за грудиной и/или в эпигастральной области, отрыжка), у 25 больных наблюдались клинические симптомы, в основном ассоциируемые с нарушением моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта (чувство быстрого насыщения, переполнения и растяжения желудка, тяжесть в подложечной области), обычно возникающие во время или после приема пищи. Сочетание тех или иных клинических симптомов, частота и время их возникновения, а также интенсивность и продолжительность у разных больных были различными. Каких-либо существенных отклонений в показателях крови (общий и биохимический анализы), в анализах мочи и кала до начала терапии не отмечено.

При проведении эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) у 21 больного выявлен рефлюкс-эзофагит (при отсутствии эрозий), в том числе у 4 больных обнаружена рубцово-язвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки и у одного больного — щелевидная язва луковицы двенадцатиперстной кишки (5 больных страдали язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, сочетающейся с рефлюкс-эзофагитом). Кроме того, у одной больной обнаружена пептическая язва пищевода на фоне рефлюкс-эзофагита и у 8 больных — эрозивный рефлюкс-эзофагит. У всех больных, по данным ЭГДС, обнаружена недостаточность кардии (в сочетании с аксиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы или без нее).

В лечении таких пациентов использовался гастросидин (фамотидин) в дозировке 40-80 мг в сутки в течение 4 недель (первые 2-2,5 недели лечение проводилось в стационаре ЦНИИГ, в последующие 2 недели пациенты принимали гастросидин в амбулаторно-поликлинических условиях). Терапию гастросидином всегда начинали и продолжали при отсутствии выраженных побочных эффектов, пациентам назначали по 40 мг 2 раза в сутки в течение 4 недель; лишь при появлении диареи и крапивницы дозировку гастросидина уменьшали до 40 мг в сутки.

Исследование было выполнено с учетом критериев включения и исключения больных из исследования согласно правилам клинической практики.

При проведении ЭГДС определяли НР, используя быстрый уреазный тест (один фрагмент антрального отдела желудка в пределах 2-3 см проксимальнее привратника) и гистологическое исследование биопсийного материала (два фрагмента антрального отдела в пределах 2-3 см проксимальнее привратника и один фрагмент тела желудка в пределах 4-5 см проксимальнее угла желудка). При обследовании больных при необходимости проводили УЗИ органов брюшной полости и рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта. Полученные данные, включая и выявленные побочные эффекты, регистрировали в истории болезни.

В период проведения исследования больные дополнительно не принимали ингибиторы протонного насоса, блокаторы Н2-рецепторов гистамина или другие так называемые «противоульцерогенные» препараты, включая антацидные препараты и средства, содержащие висмут. 25 из 30 пациентов (84%) из-за наличия клинических симптомов, ассоциируемых чаще всего с нарушением моторики верхних отделов пищеварительного тракта, дополнительно получали прокинетики: домперидон (мотилиум) в течение 4 недель или метоклопрамид (церукал) в течение 3-4 недель.

Лечение больных ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита всегда начинали с назначения им гастросидина по 40 мг 2 раза в сутки (предполагалось, что в случае появления существенных побочных эффектов доза гастросидина будет уменьшена до 40 мг в сутки). Через 4 недели от начала лечения (с учетом состояния больных) при наличии клинических признаков ГЭРБ и (или) эндоскопических признаков эзофагита терапию продолжали еще в течение 4 недель. Через 4-8 недель по результатам клинико-лабораторного и эндоскопического обследования предполагалось подвести итоги лечения больных ГЭРБ.

При лечении больных гастросидином (фамотидином) учитывались следующие факторы: эффективность гастросидина в подавлении как базальной и ночной, так и стимулированной пищей и пентагастрином секреции соляной кислоты, отсутствие изменений концентрации пролактина в сыворотке крови и антиандрогенных эффектов, отсутствие влияния препарата на метаболизм в печени других лекарственных средств.

Двое из 30 больных (6,6%) через 2-3 дня от начала лечения отказались от приема гастросидина, с их слов, из-за усиления болей в эпигастральной области и появления тупых болей в левом подреберье, хотя объективно состояние их было вполне удовлетворительным. Эти больные были исключены из исследования.

По данным ЭГДС, через 4 недели лечения у 17 пациентов из 28 (60,7%) исчезли эндоскопические признаки рефлюкс-эзофагита, у 11 — отмечена положительная динамика — уменьшение выраженности эзофагита. Поэтому в дальнейшем этих больных лечили гастросидином в амбулаторно-поликлинических условиях в течение еще 4 недель по 40 мг 2 раза в сутки (7 больных) и по 40 мг 1 раз в сутки (4 больных, у которых ранее была снижена дозировка гастросидина).

Весьма спорным остается вопрос — рассматривать ли рефлюкс-эзофагит, нередко наблюдаемый при язвенной болезни (чаще всего при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки), как осложнение этого заболевания или же считать его самостоятельным, сопутствующим язвенной болезни заболеванием? Наш многолетний опыт наблюдений показывает, что, несмотря на некоторую связь ГЭРБ и язвенной болезни (их относительно частое сочетание и даже появление или обострение рефлюкс-эзофагита в результате проведения антихеликобактерной терапии), все же язвенную болезнь и ГЭРБ (в том числе и в стадии рефлюкс-эзофагита) следует считать самостоятельными заболеваниями. Мы неоднократно наблюдали больных с частыми обострениями ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита (при наличии у них рубцово-язвенной деформации луковицы двенадцатиперстной кишки). Последнее обострение язвенной болезни (с образованием язвы в луковице двенадцатиперстной кишки) у этих больных отмечалось 6-7 и более лет назад (значительно реже, чем рецидивы ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита), однако при очередном обострении язвенной болезни с образованием язвы в луковице двенадцатиперстной кишки всегда при эндоскопическом исследовании выявляли и рефлюкс-эзофагит. Мы уверены, что при наличии современных медикаментозных препаратов лечить неосложненную язвенную болезнь значительно легче, чем ГЭРБ: период терапии при обострении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки занимает значительно меньше времени по сравнению с терапией ГЭРБ; да и в период ремиссии этих заболеваний пациенты с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки чувствуют себя более комфортно, в то время как больные ГЭРБ вынуждены для улучшения качества жизни отказываться от приема значительно большего количества продуктов и напитков.

При обследовании (через 8 недель лечения) трое из 11 больных по-прежнему предъявляли жалобы, ассоциированные с нарушением моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Трое больных при хорошем самочувствии отказались от проведения контрольной ЭГДС через 8 недель. По данным ЭГДС, у 7 из 8 больных отмечено исчезновение эндоскопических признаков эзофагита (в том числе у одной больной — заживление пептической язвы пищевода).

Определение НР проводилось у всех 30 больных: в 11 случаях выявлена обсемененность НР слизистой оболочки желудка (по данным быстрого уреазного теста и гистологического исследования материалов прицельных гастробиопсий). Антихеликобактерная терапия в период лечения больным ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита не проводилась.

При оценке безопасности проведенного лечения каких-либо значимых отклонений в лабораторных показателях крови, мочи и кала отмечено не было. У 4 больных (13,3%), у которых ранее наблюдался «нормальный» (регулярный) стул, на 3-й день лечения гастросидином (в дозе 40 мг 2 раза в сутки) был отмечен, с их слов, «жидкий» стул (кашицеобразный, без патологических примесей), в связи с чем доза гастросидина была уменьшена до 40 мг в сутки. Через 10-12 дней после снижения дозы стул нормализовался без какой-либо дополнительной терапии. Интересно отметить, что еще у 4 больных, которые ранее страдали запорами, на фоне проводимого лечения стул нормализовался на 7-й день. У 3 из 30 больных (10%) на 3-4-й день приема гастросидина появились высыпания на коже туловища и конечностей (крапивница). После уменьшения дозировки гастросидина до 40 мг в сутки и проведения дополнительного лечения диазолином (по 0,1 г 3 раза в день) высыпания на коже исчезли.

Проведенные исследования показали целесообразность и эффективность терапии ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита гастросидином по 40 мг 2 раза в сутки, особенно при лечении больных с выраженными болевым синдромом и изжогой. Такое лечение может успешно проводиться в стационарных и амбулаторно-поликлинических условиях. Изучение отдаленных результатов проведенного лечения позволит определить продолжительность периода ремиссии этого заболевания и целесообразность лечения гастросидином в качестве «поддерживающей» терапии или же терапии «по требованию».

Ну то есть гэрб под вопросом. Да, по результатам фгдс будет понятней. А пока лечение по гэрб предположительному в принципе верное

фотография пользователя

Рентгенография пищевода и желудка- для исключения ГПОД.Очень большое железо.Узи печени тоже неплохо бы завтра сделалать, общий белок и фракции,СРБ

фотография пользователя

фотография пользователя

фотография пользователя

Лямблии тоже относятся к простейшим, но их лучше смотреть антиген к лямблиям в кале.Кошки и собаки дома есть?Высыпания ,на коже и зуд кожи?С ГЭРБ не будет таких иммуноглобулинов, но вот с эозинофильного эзофагита он может быть повышен( а симптомы клинические у эозинофильного такие же как у ГЭРБ), при эндоскопии-ЭГДС- тоже не всегда его видно, только приЭГДС надо взять из пищевода биопсию

фотография пользователя

Елена, нет , ничего не принимаю, только Грандаксин как успокоительное, но его я уже давно принимала, и ранее в жизни.
Все началось 3 мая этого года. 2 мая испытала сильнейший ст ресс, а на след ночь начался приступ, не хватало воздуха, казалось что умираю, давление при моей норме 90\60 было 130/80. После чего начала ходить по врачам но так и не понимаю что нужно в итоге делать.

фотография пользователя

Скорее всего это проявления невроза.Но иммуноглобулин несколько настораживает.Если Вы не за рулем, то можно Ваши таблетки заменить эглонилом( вместо всех остальных- омез,ганатон, тримедат- тем более , что ганатон и тримедат вместе не пьют.Эглонил гастропрепарат с седативным эффектом по 50 мг 2 раза в день в первой половине дня - 10-14 дн.И проходите обследование- эгдс+ биопсия, антиген к лямблиям, Иммуноглобулины Е к малацессии, кандиде,аспаргиле( аллергия на грибы)

На сервисе СпросиВрача доступна консультация гастроэнтеролога онлайн по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!

фотография пользователя

Здравствуйте! На хеликобактер сдайте кал методом ПЦР.Обрабатывайте рот водным раствором метиленовой синьки. Возможно это аллергическая реакция на какой то препарат. Думаю надо поменять лечение.

Нина, я думала об этом, отменяла препараты на неделю но жжение присутствовало в той же мере, но то что облазит слизистая под языком и сам язык в ранете, который не счищается, чувство что слизистую языка обожгли!

фотография пользователя

Нина, хорошо попробую! Врач паралантолог сказала под язык Мазать Солкосерил дентальную пасту! Но нет от неё никакого результата! Спасибо за ответ!

фотография пользователя

Сдайте ПЦР кала и ничеготне надо отменять. Возле жалобы, на жжение во рту, но проблемы под языком Это просто классика рефлюксной болезни. Главное ведь не таблетки, главное соблюдать определенные параметры питания. Есть маленькими порциями, не запивать пищу, вода за полчаса или через час после еды. После еды не ложиться, не нагибаться, не напрягаться. Спать с поднятым головным концом. Применяют лекарственные препараты, которые вам прописали. У вас очень грамотный гастроэнтеролог, лечение адекватная. Не факт что у вас есть хеликобактер, одной рефлюксной болезни достаточно без хеликобактереа чтобы вызывать симптомы похожие на ваши

Наталья, да врачом я и правда очень довольна, но с ним нет связи вне приема, вот и пишу тут, так как на приеме забыла задать некоторые вопросы! В его лечение не сомневаюсь! Но переживаю из за этого жжение и того что слизистая под ящиком облазит! Лечение сегодня третий день, полегчает то хоть мне или так и останется жжение?)))

фотография пользователя

фотография пользователя

К рефлюксу это отношения не имеет. Возможно нежелательное явление одного из препаратов, химический или термический ожег, или какая-то посторонняя проблема. Сходите к стоматологу, который занимается слизистыми ротовой полости.

Лариса, я была у стоматолог парадонтолог! А может ли быть на урсофальк? Это же кислота!? Может отменить его недели на 2?

фотография пользователя

Вам лучше провести рН-метрию пищевода, чтобы принимать, есть ли рефлюкс сейчас. Урсосан к поврежлениям слизистой не приводит, но с диагностической целью можете временно прекратить прием.

Лариса, просто холецистит поставили хронический, но никогда не было проблем с этим по жизни, я согласилась! Первое узи стенки жёлчного 3,8 мм, без взвеси , сейчас на узи 2 мм! И печень и поджелудочная в норме! Урсофальк говорит врач пить и пить ещё долго! Но все это началось с языком и под языком когда я пропила урсофальк месяц! А про рефлюкс, у меня нет ни изжоги, ни каких-либо других симптомов ??‍♀️

фотография пользователя

Отмерите. Если ситуация со слизистыми после отмены наладится, значит урсосан стоит поменять на Одестон, если ваш врач ещё настаивает на приеме холекинетиков.

фотография пользователя

Здравствуйте. Лечение продолжайте, дополнительно стоит сдать кал пцр на хеликобактер . По жалобам лучше к другому стоматологу, такая реакция бывает на коронки

фотография пользователя

фотография пользователя

Здравствуйте! Урсофальк в данном случае не является препаратом для лечения ГЭРБ в первую очередь. Попробуйте Урсосан заменить на Де-нол (или Улькавис ) по 2 табл 2 раза в день за ь30 минут до еды 1 месяц - он является адсорбентом для желчи в том числе. Зульбекс можно заменить на Дексилант (60мг) по 1 табл утром натощак или на ночь 1 месяц, ДАЛЕЕ - 30 мг 1 раз в день 1 месяц. ЗДОРОВЬЯ ВАМ И УДАЧИ!

фотография пользователя

Здравствуйте! Проблемы со слизистой отражают плохое всасываие витамина А на фоне холецистита. Проверьте его уровень , при необходимости скорректировать . Согласна с назначениями Гвоздевой.Добавлю лишь,что нельзя носить тугие ремни пояса, хорошо спать с приподнятым головным концом, исключить из рациона питания холодное газообразующее газированное цельное молоко жирное жареное острое копченое маринованное консерванты красители ароматизаторы алкоголь табак кофеин ментол в любом виде,сохранять вертикальное положение после еды хотя бы 40-50 мин
Между приемами пищи пейте пепсан р 1*3 РД месяц ( хорошо защищает слизистую желудка и нижней трети пищевода от агрессии сока желудочного и успокаивает, обладает противовоспалительным, заживляющим действием)

Говоря о ларингофарингеальных проявлениях рефлюксной болезни, следует сказать, что изменения слизистой оболочки глотки и гортани встречаются у пациентов с ГЭРБ в 1,5-2 раза чаще, чем у пациентов без таковой. И наиболее частой формой поражения служит laryngitis posterior, так называемый «задний ларингит», при котором ларингоскопически в области задней трети голосовых связок обнаруживают отек, гиперемию, эрозии и воспалительные гранулемы. Нами было обследовано 262 больных, страдавших гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Эрозивная форма рефлюксной болезни была выявлена у 27% больных и неэрозивная – у 72% больных. Патология ЛОР-органов выявлена в целом у 67% пациентов. Обратите внимание на то, что, чаще всего мы выявляли хронический фарингит – в 33% случаев. В общей массе больных хроническим фарингитом преобладали пациенты с гипертрофической формой заболевания. И, проводя лечение ингибиторами протонной помпы – здесь уже длительное лечение, в течение 12 недель – нам удалось уменьшить проявления хронического фарингита, и особенно его гипертрофической формы.

Когда мы говорим о стоматологических проявлениях рефлюксной болезни, то действие различных химических субстанций на ротовую полость широко известно, однако, соляная кислота была признана причиной в патологических изменений ротовой полости сравнительно недавно. Лишь в 1971-ом году G.Howden впервые описал патологические изменения в полости рта у больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Все изменения в полости рта при ГЭРБ можно разделить на поражение мягких тканей (красная кайма губ, слизистая оболочка, язык, ткани пародонта) и твердых тканей зуба, а также изменения состава ротовой жидкости. Всего нами было обследовано 88 пациентов, страдавших гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Эрозивная ГЭРБ была диагностирована в 73 почти процентах случаев, и у 24% имела место неэрозивная форма заболевания. Позвольте представить несколько наших наблюдений. Отек языка, фестончатость боковых поверхностей языка, очаг десквамации на спинке языка, эрозия твердых тканей зубов вследствие повторяющихся забросов соляной кислоты. Назначение ингибиторов протонной помпы привело к положительной динамике и состояния слизистой оболочки полости рта, и динамике состояния языка. В заключение мне хотелось бы привести одно небольшое наше клиническое наблюдение. Больной 70 лет страдает инфекционно-аллергической бронхиальной астмой среднетяжелого течения в течение десяти лет. В последние шесть месяцев у него появились ночные приступы удушья. Проводилась терапия бекотидом, вентолином, и в эти же последние три месяца больной отметил периодически возникавшую изжогу, боль в подложечной области. На высоте изжоги больной самостоятельно принимал питьевую соду и жидкие антациды. Пациенту была назначена терапия ингибитором протонной помпы. На фоне терапии прекратилась изжога, уменьшилось число дневных приступов и практически полностью прекратились ночные приступы, состояние стабилизировалось. Больной уезжает в санаторий и весь свой традиционный набор препаратов для лечения бронхиальной астмы он берет с собой, а вот Ланзоптол, посчитав, что изжога прошла и все нормально, он с собой не берет. Какое-то время сохраняется последействие, но далее у больного вновь появляется изжога, вновь появляются ночные приступы, усиливаются симптомы бронхообструкции, увеличивается частота дневных приступов, увеличивается потребность в бронхолитиках. Через три дня, после того как пациент возобновил приём ингибитора протонной помпы, изжога пошла на убыль, на убыль пошли дневные приступы, прекратились ночные приступы, сократилась потребность в бронхолитиках.

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о необходимости тщательного обследования пациентов, страдающих гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью врачами различных специальностей – пульмонологами, кардиологами, оториноларингологами и стоматологами для своевременной диагностики и проведения адекватной терапии внепищеводных проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Благодарю за внимание!

Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:

– Нас уже ждет доктор Мария Анатольевна Ливзан (мы ее видим) из Омска. Поэтому мы сейчас переносимся опять с помощью наших технологических, совершенно фантастических возможностей в Омск и начинаем симпозиум. Мария Анатольевна, вы готовы? Пожалуйста, можете начинать лекцию. «Как повысить приверженность пациентов к терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни»

Мария Анатольевна Ливзан, доктор медицинских наук:

  • изжога с периодичностью 2-3 раза в неделю без четкой связи с приемом пищи, в том числе и в ночное время,
  • чувство першения в горле,
  • осиплость голоса.

При этом аппетит у нее был сохранен. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей. Вес стабильный.

Она наблюдается у оториноларинголога в связи с хроническим ларингитом в течение 2-х лет. Однако при опросе было выяснено, что изжога беспокоит ее более 10-ти лет. При этом ранее она не обследовалась. Самостоятельно принимает антацидные препараты (такие как «Гевискон», «Маалокс») с кратковременным эффектом.

При осмотре: питание избыточное, вес 93 килограмма, рост 165, индекс массы тела 34. Живот мягкий, при пальпации умеренно болезненный в эпигастральной области. Из анамнеза жизни: курит в течение 10-ти лет до 5-ти сигарет в день. Наследственный анамнез отягощен по ожирению, сахарному диабету, артериальной гипертензии.

Таким образом, перед нами типичный портрет пациентки, имеющей факторы риска для многих хронических заболеваний, наиболее распространенных в современном обществе. Курение, ожирение относятся к факторам риска и для гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Состояние, которое развивается в случаях, когда заброс содержимого желудка в пищевод вызывает у больного причиняющие неудобство симптомы или приводит к развитию осложнения.

Эксперты сошлись во мнении, что связь доказана между ГЭРБ и синдромом рефлюксного кашля, синдромом рефлюксного ларингита, рефлюксной астмы, синдромом рефлюксной эрозии зубов. В то же время эксперты не пришли к единому мнению и считают, что можно лишь предположить связь между ГЭРБ и фарингитом, синуситом, идиопатическим фиброзом легких и рецидивирующим отитом.

Проведя анализ клинической картины заболевания у нашей пациентки, следует отметить, что при наличии в течение нескольких лет типичных проявлений ГЭРБ, она самостоятельно принимала антацидные препараты без консультации врача и проведения соответствующего обследования и лечения. В том числе и модификации факторов риска заболеваний.

К сожалению, монотерапия антацидными средствами не может обеспечить в полной мере эффективного лечения заболеваний. Среди лиц, самостоятельно в течение нескольких лет принимающих антациды без предшествующей консультации врача, отмечается как персистенция типичных рефлюксных симптомов, так и внепищеводных проявлений заболевания. А также повреждение слизистой оболочки пищевода.

Между тем, именно тщательный анализ симптомов (как пищеводных, так и внепищеводных) заболевания, проведенный клиницистом, является залогом эффективной курации пациента с ГЭРБ.

Международными экспертами предлагается алгоритм, основанный на возможности эмпирической терапии при наличии типичных симптомов заболевания и отсутствии симптомов тревоги. А также проведение эндоскопии только при недостаточной эффективности лечения.

Возможности отечественной эндоскопической службы позволяют нам провести фиброгастродуоденоскопию всем пациентам с симптомами гастроэзофагеального рефлюкса и установить как клинический симптомокомплекс, так и синдром повреждения пищевода. Результаты эндоскопии верхних отделов пищеварительного тракта позволяют выделить три основные формы заболевания: неэрозивную рефлюксную болезнь, собственно ГЭРБ (рефлюкс-эзофагит), а также осложненное течение заболевания (пищевод Баррета).

Проведя анализ факторов риска заболевания, характера клинических симптомов, так типичных для ГЭРБ (присутствует у пациентки изжога), а также внепищеводного ассоциированного заболевания (хронический ларингит), пациентка была направлена на фиброгастроскопию. По ее результатам был выявлен эрозивный рефлюкс-эзофагит, эндоскопические признаки недостаточности кардиального сфинктера.

Следует отметить, что даже при неэрозивной форме заболевания имеются повреждения межклеточных контактов слизистой оболочки пищевода. Это делает возможным проникновение в более глубокие слои агрессивных молекул соляной кислоты, пепсина. А при сопутствующем дуоденогастральном рефлюксе – и солей желудочных кислот. Собственно, это и приводит к ирритации нервных терминалий с формированием ощущения изжоги у пациентов как с неэрозивной рефлюксной болезнью, так и с эрозивным рефлюкс-эзофагитом.

Гистологические признаки рефлюкс-эзофагита включают дистрофические изменения эпителиацитов, лонгацию сосочков, гиперплазию базального слоя, расширение полнокровия сосудов, а также воспалительную инфильтрацию слизистой оболочки пищевода. Это видно по результатам биопсийного исследования нашей пациентки.

Помимо классических пищеводных симптомов, у пациентов, страдающих как неэрозивной, так и собственно ГЭРБ, возможны и внепищеводные проявления заболевания. Такие как хронический кашель, бронхиальная астма, некоронарогенные боли за грудиной и ларингит.

Легочные проявления заболевания обусловлены двумя механизмами. Это возможная аспирация кислого содержимого, а также ирритация nervus vagus. Оториноларингологическая маска, которая присутствовала у нашей пациентки, характеризуется такими проявлениями:

  • дисфония,
  • грубый, лающий кашель,
  • чувство кома в горле,
  • наличие гранулем, язв голосовой связки, выявляемых при объективном осмотре.

А также возможные осложнения, такие как стеноз гортани и симптом заложенности носа.

Среди больных ларингитом с неполным ответом на стандартную терапию ГЭРБ диагностируется до 80% случаев.

Говоря о ларингофагеальных проявлениях ГЭРБ, следует сказать, что изменение слизистой оболочки глотки гортани встречаются у пациентов с ГЭРБ в 1,5 – 2 раза чаще, чем у пациентов без таковой. Наиболее частой формой поражений служит laryngitis posterior – так называемый «задний ларингит». При нем ларингоскопически в задней области, трети голосовых связок обнаруживают отек, гиперемию, эрозии и воспалительные гранулемы.

Гастроэзофагеальный рефлюкс может увеличивать и частоту сердечных сокращений, артериальное давление, превышая ишемический порог и вызывая боль за грудиной с изменениями на ЭКГ. Анализ суточного ph-мониторирования показывает, что до 50% пациентов с ангиноподобными болями в грудной клетке – причиной таковых болей явился гастроэзофагеальный рефлюкс. У 70% больных с интактными коронарными артериями выявляют поражения пищевода.

Говоря о взаимоотношениях ГЭРБ и ишемической болезни сердца, прежде всего следует помнить о том, что ряд препаратов (кальциевые блокаторы, бета-адреноблокаторы, нитраты) способствуют расслаблению нижнепищеводного сфинктера и прогрессированию течения ГЭРБ. Адекватная оценка клиницистом симптомов, своевременная диагностика заболевания с учетом степени эзофагита и внепищеводных проявлений, а также комарбидных факторов, и создают основу для успешной терапии.

Вне зависимости от формы ГЭРБ следует стремиться к достижению следующих конечных точек курации пациента. Это максимально быстрое купирование клинических симптомов, редукция структурных изменений слизистой оболочки пищевода, профилактика осложнений.

При этом необходимо помнить не только об эффективности, но и о безопасности терапии. Стремиться к назначению препаратов с низким риском побочных эффектов и низким риском лекарственных взаимодействий.

Терапевтические ресурсы в настоящее время включают в себя две группы средств. Это средства патогенетической терапии, которые нормализуют моторику, прокинетики. А также средства, которые либо подавляют секрецию, либо нейтрализуют агрессивные молекулы рефлюксата.

Безусловно, модификация питания и образа жизни предполагает выполнение пациентом следующих рекомендаций:

  • после приема пищи избегать наклона вперед, не ложиться и ложиться спать с приподнятой головой,
  • не носить тесную одежду и тугие пояса,
  • избегать обильных приемов пищи,
  • не кушать на ночь,
  • ограничить употребление продуктов, вызывающих снижение давления нижнепищеводного сфинктера и оказывающих раздражающее воздействие,
  • отказаться от курения,
  • нормализовать вес.

Соблюдение этих рекомендаций необходимо не только для уменьшения выраженности проявлении заболевания, но и для снижения трансформации текущей формы ГЭРБ в более тяжелую.

Среди медикаментозной терапии именно ингибиторы протонной помпы сегодня относятся к препаратам выбора для пациентов, страдающих ГЭРБ. Этот класс препаратов ингибирует конечный этап транспорта ионов h-калиевой АТФазы вне зависимости от того, взаимодействием с каким рецептором была активизирована протонная помпа.

Результаты метаанализа работ, посвященных сравнительной оценке эффективности использования блокаторов желудочной секреции, показали, что частота заживления эрозистой слизистой оболочки пищевода в течение 12-ти недель лечения составляет при применении ингибиторов протонной помпы более 80%. А при использовании блокаторов h2-рецепторов гистамина – менее 50%.

Эти данные полностью подтверждают правило Белла, в соответствии с которым эрозии пищевода заживают в 80 – 90% случаев, при условии поддержания в пищеводе ph более 4.0 не менее 16 – 22-х часов в течение суток. Эффективность ингибиторов протонной помпы превышает эффективность и плацебо, и h2-гистаминоблокаторов и прокинетиков, как при лечении, так и при профилактике осложнений и рецидивов заболевания.

На сегодняшний день четко можно говорить, что именно ингибиторы протонной помпы позволяют купировать симптомы ГЭРБ в сравнении с пациентами, принимающими блокаторы h2-рецепторов гистамина. Они действуют быстрее препаратов предшествующего класса антисекреторных средств как минимум в 2 раза.

Внепищеводная симптоматика, в том числе и имеющаяся у нашей пациентки, требует назначения полной терапевтической дозы ингибиторов протонной помпы не менее чем на 8 недель даже при наличии неэрозивной формы заболевания.

Клинический опыт показывает, что, несмотря на назначение ингибиторов протонной помпы дважды в день, у 10 – 30% пациентов симптомы ГЭРБ могут частично или полностью сохраняться. Таких пациентов с эрозивной либо неэрозивной формами ГЭРБ называют неотвечающими на терапию – рефрактерными к проводимому лечению.

С чем связана эта рефрактерность, и как вести таких пациентов. Прежде всего, необходимо убедиться, что рекомендованные препараты пациентом применяются правильно: без пропусков, с необходимой кратностью и в необходимой дозе.

Известно, что эффективность ингибиторов протонной помпы может определяться особенностями метаболизма этих средств, а также снижением доступности. Это требует в таких случаях назначения более эффективных ингибиторов протонной помпы с предсказуемым метаболизмом и минимальным риском лекарственного взаимодействия.

Одним из таких препаратов, с доказанной высокой эффективностью и безопасностью, является S-изомер омепразола: «Эзомепразол Нексиум»). Применение препарата подкреплено большой доказательной базой, международным и отечественным опытом. По данным одного из последних мультицентровых исследований, «Эзомепразол Нексиум») эффективен как в купировании симптомов ГЭРБ, пищеводных и внепищеводных, так и в эпителизации эрозии.

Симптомы были полностью купированы к 4-й неделе лечения. По данным контрольной фиброгастроскопии, выполненной на 5-й неделе терапии, эрозии слизистой оболочки пищевода были эпителизированы.

Таким образом, залог успешной терапии больного – это своевременно установленный диагноз, приверженность пациента к выполнению рекомендаций по модификации питания и образа жизни. А также терапия с включением эффективных и максимально безопасных средств в адекватных дозах и необходимой продолжительности.

Благодарю за внимание.

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Спасибо большое, Мария Анатольевна. Сейчас мы приступаем к обсуждению. У нас модератор – профессор Трухманов Александр Сергеевич. Александр Сергеевич, вам слово.

Александр Трухманов: В мои руки.

Оксана Драпкина: Да.

Александр Сергеевич Трухманов, профессор, доктор медицинских наук:

Все мы прекрасно знаем, что внепищеводные проявления рефлюксной болезни по-прежнему очень сложная проблема. Мария Анатольевна блестяще продемонстрировала, как, основываясь на стандартах ведения этих пациентов, можно добиться хорошего результата.

В качестве начала дискуссии, Мария Анатольевна, я хотел бы вернуться к морфологической картине, которую вы продемонстрировали, и задать вопрос. Скажите, пожалуйста, на ваш взгляд, ваше мнение, существуют ли отличия в морфологической картине эзофагита пациента с типичным течением рефлюксной болезни (возьмем, предположим, неэрозивную форму рефлюксной болезни, при которой есть изжога) и неэрозивную рефлюксную болезнь с внепищеводными проявлениями?

Для того чтобы пояснить свой вопрос, я сошлюсь на ваши слова, слова из вашего доклада: для лечения пациентов с внепищеводными проявлениями рефлюксной болезни даже при неэрозивной форме требуются полные дозы. А существуют рекомендации по применению даже двойных доз таких высокоэффективных препаратов, каким является «Нексиум».

Мария Ливзан: Спасибо за очень интересный вопрос, Александр Сергеевич. На самом деле, непростая тема. С одной стороны и выраженность пищеводных проявлений ГЭРБ напрямую не зависит от формы, если это неэрозивная форма, либо есть эрозивный рефлюкс эзофагита. Да и морфологические проявления неэрозивной формы и эрозивной формы существенно не различаются.

Отличия, пожалуй, только могут быть в том, что при эрозивной форме, если биоптат взят вблизи эрозивного дефекта, могут выявляться в воспалительном инфильтрате нитрофильные лейкоциты. Каких-либо морфологических особенностей при гистологическом исследовании биоптата слизистой оболочки пищевода у пациентов с внепищеводными проявлениями нет.

Однако, мы с вами представляем, что такое пациент с внепищеводными проявлениями. В том числе эта наша пациентка, длительно страдающая ГЭРБ и не получавшая должной терапии. Страдающая сопутствующими заболеваниями. У нее избыточный вес, у нее есть склонность к артериальной гипертензии.

Что касается пациентов, где ГЭРБ выступает и рефлюкс выступает триггерными факторами по отношению к бронхиальной астме, например. Мы знаем, что по бронхиальной астме пациенты тоже получают базовую терапию, которая, безусловно, влияет на тонус нижнепищеводного сфинктера. Поэтому априори эти пациенты с внепищеводными проявлениями рассматриваются как лица с осложненным течением ГЭРБ.

Значит, умение клинициста распознать, увидеть эти внепищеводные проявления, увидеть проявление не только рефлюкс-эзофагита местно, но и оценить пациента в целом. Проанализировать все симптомы, увязать их, назначить эффективную терапию в полной дозе – это, конечно, задача современного клинициста для того, чтобы выявить общие факторы риска, оценить тяжесть проявлений ГЭРБ, и требует в последующем назначения полной дозировки на длительный срок.

Александр Трухманов: Спасибо, Мария Анатольевна. Давайте еще обсудим такой вопрос. Безусловно, основой постановки диагноза будет клинический подход. Вы совершенно правы, мы все исповедуем такую точку зрения. Какие дополнительные методы исследования полагается применить в том случае, если мы подозреваем внепищеводные проявления? В частности думаем о таком механизме развития бронхо-легочных осложнений как микроасперация. Что вы рекомендуете?

Мария Ливзан: Проведение суточной ph-метрии, Александр Сергеевич. Увидеть и оценить тяжесть, выраженность и продолжительность рефлюксатов во взаимосвязи с клинической картиной как бронхиальной астмы, так и ГЭРБ позволяет более точно оценить взаимосвязь рефлюкса и приступов бронхиальной астмы. Это же относится и к некоронарогенным болям за грудиной, взаимоотношению с ишемической болезнью сердца.

Александр Трухманов: Да. Спасибо, Мария Анатольевна. Безусловно. Мы с вами прекрасно знаем, что существует возможность одновременной регистрации ph в пищеводе и электрокардиограммы. Эта методика возможна при использовании, в том числе, приборов отечественного производства (компания «СТОК Система»).

Внедрение проведения 24-часовой ph-метрии пациентам с ГЭРБ, безусловно, является требованием времени. Я думаю, вы согласитесь со мной, Мария Анатольевна: эта методика в настоящее время должна рассматриваться не как исключительная, а как стандартная методика. Недаром в положении о гастроэнтерологическом отделении, гастроэнтерологическом кабинете указано прямо, что в арсенале дополнительных методов исследования должна быть эта методика.

Читайте также: