Кожный пупок у ребенка что делать

Обновлено: 27.04.2024

Дефекты развития брюшной стенки у ребенка. Отклонения от нормального формирования пупка

Дефекты развития брюшной стенки встречаются нечасто. Задержка в развитии симметричных миотомов может наблюдаться на самых ранних стадиях эмбрионального периода. Брюшная стенка в этих случаях состоит только из кожи, поперечной фасции живота и пристеночной брюшины. Передняя брюшная стенка в таких случаях выпуклая и напоминает мягкий живот лягушки. Под кожей прощупываются плотные вогнутые края недоразвитых миотомов. Образуется врожденная брюшная грыжа (hernia ventralis congenita).

В результате недоразвития передней брюшной и грудной стенки в верхней части изредка отмечается дефект грудины с эктопией сердца. В нижней части передней брюшной стенки недоразвитие ее может сочетаться с эктопией мочевого пузыря.

Своеобразную картину представляют редкие случаи агенезии (аплазии) и гипоплазии мышц брюшной стенки, в основном косых мышц живота. При ограниченной гипоплазии возникает картина ложной брюшной грыжи, аналогичная таковой при приобретенной атрофии мышц живота.

Диастаз прямых мышц живота встречается нередко у детей раннего возраста. При напряжении брюшной стенки, например при плаче и кашле, у них посредине живота, обычно над пупком, появляется колбасовидное выпячивание. По мере развития ребенка и укрепления брюшного пресса диастаз уменьшается.

Врожденные дефекты развития мышц брюшной стенки повторно отмечены в отдельных семьях, в том числе в комбинации с другими аномалиями, особенно мочевыводящих путей (Sladczyk, Lattimer).

Отклонения от нормального формирования пупка. Пупок образуется после отпадения пуповины. Периферический кожный венчик виден на месте границы с подкожным жировым слоем. Глубина его залегания зависит от толщины жирового слоя. На дне пупочной ямки отмечается пупочная борозда, окружающая центр пупка, — так называемый сосок пупка, кожную культю — рубец после отпадения пуповины. Иногда кожа в пределах 1—2 см охватывает пуповину и после отпадения последпей пупок выступает в виде хобота — так называемый выпяченный пупок, что может дать повод для дифференциальной диагностики с пупочной грыжей.

В глубине пупка после отпадения пуповины иногда оказывается слой грануляций с серозным отделяемым во время затянувшегося нормального заживления пупочной раны — мокнущий пупок.

В процессе заживления пупочной раны клетки эпидермиса могут попасть в подкожные ткани, где могут сформироваться сальные или дермоидные кисты пупка (Gross). Иногда вартонов студень может задерживаться в пуповине в виде так называемой кисты пуповины.

В единичных случаях встречается кровянистое отделяемое из незаросшей пупочной вены. Диагноз при всех вышеуказанных состояниях устанавливается после обычного осмотра пупочной области.
Грыжа пуповины (грыжа пупочного канатика, омфалоцеле, амниотическая грыжа, пупочная эвентрация).

У одного из 4000—6000 новорожденных сохраняется дефект передней брюшной стенки в пуповину (Meissner). Через него выходят петли кишечника и другие органы брюшной полости, покрытые полупрозрачной пленкой в виде мешка, к концу которого подходит пуповина с тремя пупочными сосудами, направляющимися дальше к брюшной стенке (эвентрация в пуповину).

Постановка диагноза при осмотре в этих случаях также не представляет трудности. Оболочка в первый день эластичная и влажная, па следующие сутки высыхает, сморщивается, становится мутной и хрупкой, легко некротизируется и инфицируется, наступает перфорация ее, что служит причиной для развития перитонита.

Прогноз ухудшают некоторые дефекты часто сопровождающие пороки развития (по Gross, в 59% случаев): нарушения нормального поворота кишечника (в 28% случаев), атрезии заднего прохода п прямой кишки, врожденные пороки сердца и магистральных сосудов.

Дефект передней брюшной стенки (гастрошиз, паромфалоцеле) — редкая аномалия развития. Обычно этот дефект локализуется справа от пупка. Пуповина прикрепляется нормально в отличие от омфалоцеле. Отсутствует характерная для грыжи пуповины полупрозрачная оболочка, петли кишечника свободно выпадают наружу, их стенка утолщенная, кожистая. Большой сальник слабо развит и, как правило, в этих случаях нарушен поворот кишечника. Прогноз нередко плохой.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

На приём в медицинский «Центр матери и ребёнка» в Смоленске пришла мама двухмесячной девочки с жалобами на выпячивание в пупочной области у ребёнка.

Жалобы

Женщина также заметила, что вокруг пупка изменился цвет кожи. Кроме того, ребёнка беспокоили вздутие живота и периодическая задержка стула.

Мать отметила, что размер выпячивания менялся в течение суток: после кормления, при купании, плаче и беспокойстве младенца оно увеличивалось, а во время сна значительно уменьшалось.

Анамнез

Диагноз установили ещё в роддоме при рождении. Женщина визуально заметила увеличение выпячивания после 2-й недели жизни ребёнка. При плановом осмотре на 1-м месяце участковый педиатр рекомендовал прикладывать к пупку пятирублёвую монету и фиксировать её лейкопластырем.

У женщины это второй ребёнок, который, как и первый, родился при естественных родах. Девочка появилась на свет на 39-й неделе с весом 3,2 кг и ростом 51 см. В родильном зале её приложили к груди. Из роддома женщину выписали на 6-е сутки. Девочка на естественном вскармливании, в весе прибавляла нормально.

Со слов матери, у старшего сына тоже была пупочная грыжа, но меньше по размеру. К 8 месяцам она полностью прошла.

Обследование

Живот у девочки был немного вздутым, плотным и при простукивании издавал звук, похожий на барабан. На пупке визуально определялось овальное выпячивание до 2,5 см в диаметре, кожа над ним была истончённой и синюшной. В животе ощущалось урчание. При прощупывании выпячивание оказалось безболезненным, а при лёгком надавливании свободно вправлялось, но определялся дефект пупочного апоневроза (когда под кожу выходят органы или жировая ткань) до 1,5 см в диаметре. Кожа вокруг пупка, в месте фиксации полосок лейкопластыря, покраснела и сморщилась.

Диагноз

Лечение

Ребёнку назначили массаж передней брюшной стенки и пупочной области. Матери также рекомендовали класть девочку на живот перед кормлением и не приклеивать монету к пупку лейкопластырем.

Для лечения дерматита ребёнку прописали мазь Бепантен и рекомендовали принимать ветрогонные средства против младенческих колик.

Заключение

Этот клинический случай подтверждает эффективность консервативного лечения пупочной грыжи у грудных детей. Так как подобные грыжи редко ущемляются и велика вероятность, что с возрастом она пройдёт сама, эта тактика вполне оправдана.

Массаж мышц передней брюшной стенки и выкладывание ребёнка на живот укрепляют брюшной пресс, уменьшают газонаполнение в кишечнике и, возможно, ускоряет процесс закрытия пупочного кольца.

Методика заклеивания пупка может спровоцировать контактный дерматит и не имеет медицинских показаний. Кроме того, объём живота ребёнка сильно меняется при кормлении и опорожнении кишечника, поэтому бандаж «для удержания пупочной грыжи» сдавливает и причиняет младенцу дискомфорт.

Что такое пупочная грыжа у детей? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Ганиевой Н. В., детского хирурга со стажем в 7 лет.

Над статьей доктора Ганиевой Н. В. работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов и шеф-редактор Лада Родчанина

Определение болезни. Причины заболевания

Пупочная грыжа — это дефект апоневроза передней брюшной стенки в области пупочного кольца [3] . Апоневрозом называют плотную оболочку из сухожилий, которая оплетает мускулатуру брюшины. Она соединяет мышцы с другими тканями, т. е. играет роль мышечного каркаса.

Чаще всего дефект апоневроза возникает у младенцев в первые полгода жизни. Это связано с неполным закрытием пупочного кольца, в частности его верхней половины, и анатомической близостью пупочной вены [12] .

Пупочная грыжа является самой актуальной проблемой, с которой сталкиваются детские хирурги. У детей до года она занимает первое место среди всех хирургических патологий. Несколько реже встречаются околопупочные, паховые грыжи и грыжи белой линии живота [2] .

Пупочная грыжа у детей встречаются в 20 % случаев. У недоношенных детей данная патология возникает чаще — в 33 % случаев. Это связано с незрелостью соединительной и мышечной ткани, в том числе апоневроза передней брюшной стенки.

Факторы формирования пупочной грыжи у ребёнка можно разделить на две большие группы:

Врождённые (особенно актуальны у детей до года):
наследственная предрасположенность к выраженной слабости соединительной ткани;
неполноценное заращение пупочного кольца рубцово-соединительной тканью из-за толстой пупочной вены, у которой нет мышечной оболочки, вследствие чего она плохо сокращается и приводит к формированию дефекта апоневроза;
повышенное внутрибрюшное давление при незавершённом заращении пупочного кольца, которое провоцирует выход брюшины, кишечных петель и сальника в область пупка;
слабость брюшной фасции — оболочек, распределяющих нагрузку и направление движений в организме;
незаращение пупочного кольца. Как правило, оно закрывается самостоятельно к 12-му месяцу жизни ребёнка. У 20 % детей пупочное кольцо не может закрыться из-за слабости соединительной ткани либо из-за сопутствующей неврологической патологии, такой как миотонический синдром — затруднённое расслабление мышц после их напряжения.
Приобретённые (чаще встречаются у детей более старшего возраста):
заболевания, возникшие в период заращения пупочного кольца, которые повышают внутрибрюшное давление, — кишечные колики , бронхит, пневмония , коклюш , долгий надрывистый кашель, дизентерия , дисбактериоз , функциональные (первичные) запоры , асцит, напряжение живота при мочеиспускании в случае фимоза[12] ;
подъём животных или тяжёлых для ребёнка предметов;
неустойчивое психоэмоциональное состояние ребёнка, которое сопровождается частыми криками и плачем [1] .

По статистике, к появлению пупочной грыжи предрасположены дети с такими патологиями, как:

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы пупочной грыжи у детей

Явный симптом пупочной грыжи — выпячивание в области пупочного кольца с самого рождения. Многие родители путают его с "неправильно" перевязанным пупком. Отличительная особенность грыжи заключается в том, что выпячивание становится выраженнее во время крика, плача, кашля и физического напряжения ребёнка. В спокойном состоянии либо в положении лёжа выпячивание "прячется", погружаясь в брюшную полость.

Грыжа, в зависимости от размеров и содержимого, может самостоятельно вправляться либо не менять своего положения при больших размерах.

Чаще всего диагноз "пупочная грыжа" выставляется сразу при рождении, что подразумевает врождённую причину формирования дефекта. Однако при воздействии факторов, которые увеличивают внутрибрюшное давление, пупочная грыжа может образоваться в любом возрасте. Локализуется она в типичном "слабом месте" — пупочном кольце.

Помимо самого грыжевого выпячивания, в его области может наблюдаться выраженная пигментация кожи [2] . Она обычно коричневого цвета. Возникает из-за рубцевания пупочной ранки, а также использования у новорождённых местных антисептиков: раствора бриллиантовой зелени 1 %, раствора фукорцина и др.

Размеры пупочной грыжи варьируются от 0,1 до 5,0 см в диаметре. Её объём может увеличиваться при регулярных запорах, криках ребёнка, кашле, частых ОРВИ , метеоризме (вздутии живота).

Если грыжа большая (более 3 см), то кожа над ней натягивается и истончается. Когда повышение внутрибрюшного давления становится выраженнее, в области грыжевого мешка проявляется капиллярная сеть.

Крайне редко пупочная грыжа сопровождается излишним беспокойством ребёнка и чувством дискомфорта. Грыжи больших размеров, как правило, вовсе не вызывают неприятных ощущений [1] . Чувство дискомфорта может возникнуть, только когда ребёнок чрезмерно активен, например, во время игр. Это может привести к небольшим защемлениям выпячивания.

Патогенез пупочной грыжи у детей

Патогенез связан с врождёнными причинами формирования грыжи.

В норме на 10-й неделе внутриутробного развития средняя кишка возвращается в брюшную полость, и происходит нормальное закрытие брюшной стенки и правильное формирование пуповины. Латеральные (противоположные) стенки туловища загибаются из соматоплевры внутрь . Это вызывает сужение желточно-кишечного перешейка, из которого в формируется желточный проток. Он соединяет кишечник эмбриона с желточным мешком, который во время внутриутробного развития участвовал в формировании капиллярной сети, первичных половых органов и выработке гормонов.

При рождении пуповина сразу отсекается и перевязывается, само пупочное кольцо пока остаётся расширенным. На пятый день после рождения ребёнка пупочный остаток отпадает, а пупочное кольцо затягивается рубцовой тканью — начинается стадия формирования пупочного рубца.

Если у новорождённого значительно выражен переход кожного покрова на остаток пуповины, возможно формирование "кожного пупка" — культи, которая представляет собой только косметический дефект в виде выпячивания пупа на 2,0-3,0 см. В отличие от пупочной грыжи в него не выпадает содержимое брюшины.

Анатомически пупочное кольцо ограничено:

сбоку — прямыми мышцами;
сзади — листком париетальной брюшины;
спереди — кожей и апоневрозом.

В норме при рождении ребёнка пупочное кольцо представляет собой узкое отверстие, пропускающее только сосуды, питающие пуповину [2] . При дефекте апоневроза пупочного кольца в области пупка появляется грыжа. Под воздействием врождённых или приобретённых факторов, при которых повышается внутрибрюшное давление, происходит выпячивание брюшины через грыжевые ворота. При большом диаметре грыжевых ворот и выраженном внутрибрюшном давлении грыжевой мешок увеличивается. Он выходит под кожный покров и формирует грыжевое выпячивание с грыжевым содержимым (чаще всего, это петля кишечника).

Классификация и стадии развития пупочной грыжи у детей

Пупочная грыжа бывает:

истинной — округлый дефект апоневроза в верхней половине пупочного кольца;
ложной ("кожный пупок") — переход кожи на пупочный остаток, представляющий лишь косметический дефект;
параумбиликальной (околопупочной) — округлый или щелевидный дефект апоневроза вблизи пупочного кольца [3] .

Также пупочные грыжи можно классифицировать в соответствии с размером грыжевых ворот:

Малая грыжа — визуально незаметное или небольшое грыжевое выпячивание. Чаще всего обнаруживается на приёме у детского хирурга во время пальпации. Диаметр дефекта апоневроза может варьироваться от 0,1 до 1,0 см.
Большая грыжа — выраженное грыжевое выпячивание, легко вправляющееся в брюшную полость. Дефект апоневроза пупочного кольца достигает 1,0-3,0 см.
Гигантская грыжа — ярко выраженное грыжевое выпячивание, которое самостоятельно не вправляется. Размеры дефекта могут достигать 3,0 см и более. Содержимым таких грыж могут стать петли кишечника и сальник. При наличии гигантского грыжевого дефекта в качестве исключения проводятся оперативные вмешательства с трёх лет (строго по показаниям).

Чаще грыжевые ворота у новорождённых детей бывают 0,3-1,0 см. Также можно отметить взаимосвязь размеров пупочной грыжи с физиологическими особенностями детей: чем дольше и громче ребёнок плачет и кричит, чем выраженнее у него колики или другие факторы, увеличивающие внутрибрюшное давление, тем больше грыжевые ворота и грыжевое выпячивание.

Осложнения пупочной грыжи у детей

Ущемляется пупочная грыжа крайне редко (в отличии от паховой грыжи). Это состояние требует неотложной помощи и является поводом для обращения в приёмное отделение детской больницы для осмотра детским хирургом.

Ущемление пупочной грыжи подразумевает под собой плотное сжатие грыжевыми воротами петли кишечника. При этом нарушается кровообращение и страдает ущемлённая часть грыжевого мешка. Возникает острая гипоксия тканей и ущемлённого органа.

При ущемлении пупочной грыжи возникает клиническая картина ущемлённой кишечной непроходимости :

выпячивание становится более выраженным, чем в обычном состоянии (в покое);
пальпация грыжи приносит дискомфорт и болезненные ощущения ребёнку — он начинает активно двигаться и громко плакать;
цвет кожи над выпячиванием может быть от розового до багрово-синюшного; всё зависит от времени ущемления: розовый цвет указывает на то, что ущемление возникло недавно, а более тёмные оттенки — на длительный процесс, который требует срочного оперативного вмешательства;
возникают частые срыгивания, тошнота, рвота, вздутие живота, копростаз — отсутствие дефекации в течение нескольких дней.

Оперативное лечение производится в неотложном порядке, сразу по факту обращения родителей ребёнка в приёмное отделение и установления точного диагноза, т. е. в первые часы от момента поступления. При своевременном обращении к врачу (до 6 часов от момента ущемления) ущемлённые органы, как правило, удаётся спасти. Оперативное вмешательство менее трудоёмкое, а медицинская реабилитация для ребёнка происходит в более короткие сроки.

При более позднем обращении в больницу (после 6 часов от момента ущемления) формируется некроз ущемлённой части кишечника с последующим развитием перитониальной (воспалительной) реакции со стороны брюшины [4] . Такое состояние обычно требует оперативного удаления ущемлённой части кишечника или сальника.

Диагностика пупочной грыжи у детей

Преимущественным способом диагностики пупочной грыжи является пальпация пупочного кольца . Она не вызывает дополнительных трудностей и не доставляет ребёнку дискомфорт. Дополнительные методы исследования, как правило, не требуются [9] .

Во время пальпации пупочной грыжи детский хирург может:

оценить диаметр грыжевых ворот;
установить размер грыжи и наличие в нём содержимого — сальника и петли кишечника.

Всё это помогает врачу определиться с дальнейшей тактикой лечения, расписать план наблюдения и проконсультировать родителей ребёнка.

Врождённую грыжу у малыша родители могут обнаружить сами : после отпадения пуповины в области пупка остаётся выпячивание, которое особенно видно во время крика или плача ребёнка.

Необходимо отличить пупочную грыжу от грыжи белой линии живота, околопупочной грыжи, "кожного пупа", опухоли и липомы (жировика). При подозрении на "кожный пуп" пальпаторно не будет отмечаться грыжевого содержимого — лишь сформированный кожный "мешочек" плотно-эластической консистенции. Пальпация при этом безболезненна. При сравнении с доброкачественными образованиями (липомами) будет отмечаться чёткий ровный контур, умеренная болезненность при пальпации, плотно-эластическая консистенция с содержанием ячеистой структуры, которую можно определить также при ультразвуковом исследовании. Околопупочные грыжи и грыжи белой линии живота отличаются своей локализацией. Они, как правило, располагаются выше пупочного кольца.

Лечение пупочной грыжи у детей

Консервативное лечение

Применяется при небольших размерах грыжевого выпячивания (до 1,0 см в диаметре), когда есть высокая вероятность самоизлечения в процессе роста ребёнка (как правило, ближе к 2-3 годам жизни) за счёт укрепления передней брюшной стенки.

При выраженных грыжевых выпячиваниях и большом дефекте апоневроза у детей до пяти лет жизни, как правило, также проводится консервативное лечение. Оно предполагает:

лечебные физические упражнения на мышцы передней брюшной стенки: поднимание ног ребёнка на 90°, "велосипед";
укрепление брюшного пресса;
ношение ортопедического бандажа;
использование ватного шарика с лейкопластырной повязкой на пупочную область — накладывается минимум на четыре недели, при необходимости можно использовать повторно [12] ;
занятия на ортопедическом фитболе;
выкладывание ребёнка на живот за 15-20 минут до кормления;
локальные массажные упражнения по ходу часовой стрелки на пупочное кольцо для стимуляции коллагеновых и эластических волокон апоневроза [5] .

Питание, как правило, обычное, так как оно никаким образом не влияет на заболевание. Если у родителей есть возможность обращаться к врачу ЛФК — это огромный плюс. Однако чаще всего они самостоятельно занимаются с ребёнком дома.

Если до 3-5 лет пупочная грыжа не исчезла, увеличилась или ущемилась, то требуется операция.

Оперативное лечение

Грыжесечение по Шпиц и пластика пупочного кольца показаны всем детям с выраженным дефектом апоневроза (1,0 см и более). Они проводятся в плановом порядке с пятилетнего возраста. При гигантских размерах пупочной грыжи (3,0 см и более) оперативное лечение детям проводится с трёхлетнего возраста, также в плановом порядке.

До выявления показаний к операции нужно придерживаться консервативного лечения — носить специальные конструкции, делать упражнения и др. Если у ребёнка с врождённой грыжей в 5 см отмечается положительная динамика — уменьшение грыжи до 2,0 см, операция с трёх лет переносится до 5-летнего возраста. Но при этом родители должны беспрестанно заниматься с ребёнком консервативным лечением и раз в год наблюдаться у детского хирурга по месту жительства. Если динамики нет и грыжа так и осталась огромной, то в три года проводится плановая операция.

Оперативное лечение выполняется под общей анестезией. Переносят её все дети хорошо, без осложнений.

Технически операция проводится следующим образом:

отступив на 1,0-2,0 см от основания грыжевого выпячивания, по нижней полуокружности пупочного кольца выполняется полулунный разрез длиной до 1,0-1,5 см;
вместе с подкожно-жировой клетчаткой как тупым, так и острым методом отделяется лоскут, фиксирующий дальний отдел грыжевого мешка [6] ;
ближе к средней части, в поперечном направлении, грыжевой мешок выделяется из окружающих тканей, берётся на зажимы и вскрывается;
хирург осматривает содержимое грыжи и отправляет его в брюшную полость;
"шейку" грыжевого мешка прошивают "край в край";
остаточный грыжевой мешок над швом отсекается;
ушивают дефект апоневроза пупочного кольца узловыми швами;
кожный лоскут в области пупка фиксируется к апоневрозу дополнительным швом;
выполняется контроль кровотечения с дальнейшим наложением послойных швов на рану, фиксация асептической повязкой [7] .

Послеоперационные рекомендации :

домашний режим в течение 7-10 дней;
гигиенический душ на пятые сутки после снятия швов;
ежедневная обработка послеоперационной раны с раствором бриллиантовой зелени 1 %;
ограничение физических нагрузок на 1-3 месяца.

Прогноз. Профилактика

При использовании консервативных методик лечения эффект зависит в большей степени от родителей, их заинтересованности в регулярном соблюдении тактики лечения. Как правило, в 85 % случаев консервативной терапии небольшой пупочной грыжи прогноз благоприятный. Без консервативного лечения небольшие грыжи, как правило, самостоятельно не проходят, за исключением совсем небольших грыж — до 0,5 см.

После проведённого оперативного лечения прогноз благоприятный в 99 % случаев. Линейный послеоперационный рубец достигает 1,0 см и практически не заметен. Операция детьми переносится без осложнений, относительно легко. Реабилитационный потенциал у ребёнка высокий.

Рецидивы пупочной грыжи практически не встречаются, за исключением детей с врождённой слабостью соединительной ткани — им требуется уделять больше внимания физическим нагрузкам и занятиям лечебной физкультурой.

Профилактические мероприятия направлены на лечение патологий, которые повышают внутрибрюшное давление — функциональные запоры , кишечные колики , бронхит, пневмония , коклюш , кашель, дизентерия , дисбактериоз , асцит, психоэмоциональная неустойчивость, сопровождающаяся криками и громким плачем. Также необходимо регулярно заниматься лечебной физкультурой. Она помогает укрепить апоневроз передней брюшной стенки [8] .

Фунгус пупка у новорожденных — это избыточное разрастание грануляций в пупочной ранке, которое имеет грибовидную форму. Причиной болезни является длительное заживление пупочного остатка при неправильном уходе, развитии простого или флегмонозного омфалита. Выглядит как бледно-розовое или сероватое округлое образование диаметром до 1,0 см, на ощупь плотное. Неосложненный фунгус протекает без боли и дискомфорта. Для диагностики достаточно проведения визуального осмотра. Существует 2 варианта лечения: консервативное (прижигание грануляций раствором нитрата серебра) или хирургическое удаление избыточной соединительной ткани.

МКБ-10

Общие сведения

Фунгус пупка — распространенная проблема периода новорожденности, которая встречается у 1 из 500 младенцев, одинаково часто у мальчиков и девочек. Название произошло от латинского слова «fungus» (гриб), что обусловлено характерным внешним видом образования из грануляционной ткани. Само по себе заболевание не представляет опасности для здоровья новорожденных, но нетипичный кожный дефект, который иногда принимается за опухоль, вызывает беспокойство у родителей.

Причины

Разрастания грануляций возникают вследствие затянувшегося процесса заживления пупочной ранки, обусловленного неправильным уходом за кожей новорожденных или воспалением пупка. Омфалит занимает первое место среди гнойно-воспалительных процессов у детей первого месяца жизни, но далеко не всегда завершается развитием фунгуса. Фактором риска является большая масса тела, широкое пупочное кольцо.

Грануляции разрастаются у новорожденных при замедленном процессе заживления ранки, что вызвано несоблюдением врачебных рекомендаций, поздним обращением к педиатру, когда омфалит стал распространенным и перешел во флегмонозную форму. Существуют исследования, подтверждающие, что фунгус пупка чаще встречается у переношенных детей либо у младенцев с врожденными патологиями и сниженной реактивностью организма.

Патогенез

В основе образования фунгуса пупка лежит физиологический процесс, который происходит при заживлении ран и язвенных дефектов. После стихания острого воспаления отек спадает, и пупочная ранка очищается от экссудата. В этот период у новорожденных начинают формироваться грануляции — молодая соединительная ткань, которая имеет зернистую поверхность и содержит большое количество капилляров. Постепенно она уплотняется, становится гладкой и однородной.

В норме грануляции полностью заполняют рану и впоследствии заменяются рубцом, который остается внутри пупка на всю жизнь. При вялотекущем подостром воспалении или снижении регенераторных способностей кожи у новорожденных начинает формироваться избыток грануляций, содержащих лейкоциты, фибробласты и повышенное число сосудов. Образование разрастается наружу и не покрывается эпителием. Так формируется фунгус.

Симптомы

Фунгус отличается специфическими визуальными признаками, по которым родители его без труда узнают. На 2-3 неделе жизни внутри пупочной ранки у новорожденных разрастается избыточная грануляционная ткань сероватого или бледно-розового цвета, плотная по консистенции. По форме она напоминает гриб: основная часть опухолевидной массы напоминает полусферу, которая держится на тонкой ножке или имеет широкое основание. Размеры фунгуса варьируют от нескольких миллиметров до 1 см.

Разрастания не вызывают у новорожденных дискомфортных ощущений. В обычном состоянии фунгус безболезненный и никак себя не проявляет. Если образование достигает большого размера, ребенок выказывает беспокойство при пеленании или неосторожной обработке пупочной ранки. Неосложненные формы заболевания протекают без общей симптоматики, не нарушают самочувствие и представляют только эстетическую проблему.

При осложнении фунгуса микробным воспалением наблюдается покраснение и отечность кожи вокруг пупка, мацерация поверхности грануляций. Из ранки выделяется мутная жидкость с неприятным запахом. Младенец становится беспокойным и часто плачет, хуже ест, плохо набирает массу тела. При переворачивании и смене памперса новорожденный сильно кричит, поскольку прикосновения вызывают боль.

Осложнения

Грануляционная ткань очень тонкая и нежная, поэтому при постоянной травматизации (памперсом, комбинезоном) в нее попадают бактерии и начинается воспалительный процесс. Фунгус может осложниться обширным флегмонозным воспалением, которое затрагивает не только пупок, но и окружающие ткани. При отсутствии своевременного лечения болезнь переходит в некротическую форму.

Активное бактериальное воспаление тканей пупка чревато распространением патологического процесса на пупочные сосуды с возникновением флебита и артериита. При этом микроорганизмы попадают в кровеносное русло и могут разносится по всему организму. Вследствие этого у новорожденных со сниженными иммунными реакциями существует риск манифестации пупочного сепсиса.

Диагностика

Обследованием ребенка занимается врач-педиатр. Фунгус пупка имеет патогномоничные клинические проявления, поэтому для постановки диагноза достаточно результатов физикального осмотра новорожденных. Дополнительные методы показаны при осложненном течении болезни и присоединении гнойной инфекции. В таких случаях производится:

бакпосев отделяемого из раны;
общий анализ крови и мочи;
УЗИ мягких тканей передней брюшной стенки.

Лечение фунгуса пупка у новорожденных

Консервативная терапия

Фунгус небольшого размера успешно лечится медикаментами. Для уничтожения избыточных грануляций врач прижигает пупочную ранку нитратом серебра. После манипуляции необходимо ежедневно обрабатывать пупок антисептическими растворами (хлоргексидин, перекись водорода). Рекомендуется смазывать ранку зеленкой, чтобы предотвратить попадание микроорганизмов и ускорить заживление.

При развитии в области фунгуса флегмонозного воспаления новорожденным проводится системная антибактериальная терапия, при сниженной иммунной реактивности возможно введение иммуноглобулинов. Для местного лечения гнойной раны используют мази с антимикробными компонентами (синтомициновая эмульсия, левомеколь), которые наносят на фунгус от 2 до 3 раз в день.

Хирургическое лечение

В современной педиатрии к оперативному вмешательству прибегают при наличии у новорожденных грануляционных разрастаний большого диаметра либо при тяжелых гнойных осложнениях. Выполняется удаление фунгуса скальпелем, после чего рана ведется открыто, обрабатывается антисептиками и ранозаживляющими медикаментами. Некротическое воспаление требует широкого иссечения в пределах здоровых тканей.

Прогноз и профилактика

Фунгус — не опасное для жизни и здоровья заболевание, прогноз для новорожденных благоприятный. После удаления разросшихся грануляций и заживления пупка косметического дефекта не остается. Вызывают опасения осложненные формы с воспалением флегмонозного типа, при которых возможно попадание бактериальных возбудителей в кровь. Успех лечения в таком случае зависит от своевременности обращения к врачу.

Основу профилактики составляет правильный уход за пупочным остатком в периоде новорожденности: важно не допускать загрязнения ранки мочой или калом, ежедневно промывать и вытирать насухо область пупка, не закрывать его памперсом, чтобы дать доступ воздуха, ускоряя заживление. Превентивные меры включают раннее выявление и лечение омфалита на катаральной стадии, чтобы исключить риск формирования грануляций.

1. Гнойно-воспалительный заболевания пупка у новорожденных/ В.Н. Голованов, А.С. Пуликов, В.О. Кин, Н.И. Толстоногова// Вестник Хакасского государственного университета им. Н.Ф. Катанова. – 2015.

2. Эволюция гнойно-воспалительный заболеваний у новорожденных детей. Автореферат диссертации/ Н.И. Телятицкий. – 2013.

3. Современный взгляд на патофизиологию и лечение гнойных ран/ О.Э. Луцевич, П.И. Толстых, О.Б. Тамразова, А.С. Плешков // Хирургия. – 2011.

4. Treatment of umbilical granuloma in neonates/ Bolotov Iu.N., Minaev S.V., Kachanov A.V.// Medical news of North Caucasus. – 2018.

Деформации пупка являются следствием врожденных пороков развития, возникают после омфалита, наблюдаются при пупочных грыжах, формируются в период беременности, при состояниях, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления, после травм и операций на животе. Могут быть временными или постоянными. Врожденные дефекты иногда сочетаются с другими патологиями развития. Причину деформации устанавливают по данным опроса, внешнего осмотра, ультрасонографии, лабораторных анализов, других исследований. Лечение чаще оперативное.

Почему возникает деформация пупка

Врожденные пороки у новорожденных

Врожденные аномалии, сопровождающиеся деформацией пупочной зоны, выявляются сразу после рождения. У младенцев с кожным пупком кожа брюшной стенки переходит на прилегающую часть пуповины. В результате после отпадения пуповины формируется заметная выпуклость. По мере роста ребенка выпуклость иногда втягивается, внешний вид пупка нормализуется. Но у части пациентов выпуклый пупок сохраняется в течение всей жизни.

Реже встречается дефект, при котором пупочная область покрыта не кожей, а амниотической оболочкой, переходящей на переднюю брюшную стенку с пуповины (амниотический пупок). В этом случае отпадение пуповины сопровождается образованием поверхностной ранки. Деформация имеет временный характер – в последующем ранка постепенно затягивается неизмененной кожей, рубцы отсутствуют.

При заживлении в глубину пупочной ранки могут попасть клетки эпидермиса, что влечет за собой формирование дермоидных или сальных кист, деформирующих пупок. В последующем такие кисты могут увеличиваться в размере, что усугубляет деформацию. Еще одной причиной нарушения формы пупка становится нагноение кисты, в результате которого образуется грубый рубец.

У младенцев также могут выявляться полные и неполные свищи пупка. При полных свищах кишка или не закрывшийся мочевой проток через пупок соединяются с внешней средой, в зоне пупка видна рана с широким просветом, через которую наружу выделяется моча или кишечное содержимое. При неполных свищах дефект пупка практически не выражен, отмечается мокнутие и раздражение кожи.

Омфалит

Инфицирование пупочной ранки ведет к развитию воспаления кожи и окружающей подкожной жировой клетчатки. Пупок выпячивается, кожа краснеет и отекает. Из ранки выделяется гной. Отмечаются ухудшение общего состояния, гипертермия, плач, нарушения аппетита, срыгивания. На животе могут появляться красные полосы, свидетельствующие о присоединении лимфангита. У ослабленных детей возможен некроз тканей. В исходе омфалита формируются рубцы. Выраженность деформации пупка зависит от тяжести и распространенности воспалительного процесса.

Пупочная грыжа

Выход внутренних органов через пупочное кольцо чаще встречается у детей первых лет жизни, но может развиваться и у взрослых. Тяжелым вариантом патологии, диагностируемым у плодов и новорожденных, является эмбриональная пупочная грыжа (омфалоцеле) – состояние, при котором органы выпячиваются из-за недоразвития брюшной стенки. Данный порок часто сочетается с другими тяжелыми аномалиями развития, благоприятный исход наблюдается редко.

Приобретенная пупочная грыжа у детей имеет более благоприятное течение. Основным признаком является деформация пупка. В пупочной зоне обнаруживается выпячивание, которое увеличивается при натуживании, кашле и плаче, уменьшается, когда ребенок лежит на спине. На начальном этапе в области пупочного кольца появляется маленькая шаровидная выпуклость, легко вправляющаяся при нажатии.

Затем диаметр образования постепенно увеличивается до 1-5 см. У взрослых размеры образования могут достигать 10-15 и более см. При продолжительном течении грыжа перестает вправляться из-за формирования спаек. Образования с широкими грыжевыми воротами протекают малосимптомно. При узких грыжевых воротах пациентов беспокоят боли, тошнота, запоры, обусловленные сдавлением кишки.

Беременность

Выпячивание пупка может выявляться во второй половине беременности. Деформация является физиологическим состоянием, вызывается быстрым увеличением живота, исчезает после родов. Предрасполагающими факторами, вызывающими раннее, сильно заметное изменение внешнего вида пупка, считаются наличие нескольких плодов, многоводие, быстрое увеличение массы тела женщины.

Повышенное внутрибрюшное давление

Из-за возрастающей нагрузки на брюшную стенку изнутри повышение внутрибрюшного давления сопровождается выпячиванием пупка различной степени выраженности. При метеоризме пупок становится чуть более выпуклым, чем обычно, деформация кратковременная, исчезает после отхождения газов.

Наиболее серьезной причиной выпячивания пупка вследствие повышения внутреннего давления является асцит. Живот увеличивается в объеме, в положении стоя отвисает книзу, в положении лежа распластывается в стороны. Степень деформации пупка коррелирует с количеством жидкости в брюшной полости – чем ее больше, тем сильнее выпуклость. Асцит может наблюдаться при тромбозе воротной вены, портальной гипертензии, карциноматозе брюшины. При ХПН сочетается с анасаркой. При ревматических заболеваниях дополняется гидротораксом, артралгиями.

Другие причины

Другими возможными причинами деформации пупка становятся рубцы вследствие хирургических операций на органах брюшной полости, ранений передней брюшной стенки, локальных инфекционных процессов. Иногда эстетические характеристики данной анатомической области ухудшаются при обвисании тканей после беременности или резкого похудения.

Диагностика

У новорожденных и детей младшего возраста причину деформации пупка устанавливают неонатолог или врач-педиатр. Взрослых пациентов чаще всего обследует хирург. В ходе опроса специалист выясняет, когда изменилась форма пупка, какими симптомами это сопровождалось, как быстро развивалось. Во время осмотра врач оценивает общее состояние пациента и внешний вид живота, проводит пальпацию и перкуссию. По результатам физикального обследования больному могут быть назначены следующие процедуры:

Сонография. УЗИ брюшной полости при пупочной грыже применяется для определения содержимого грыжевого мешка, проходимости кишечника, тяжести спаечного процесса. У детей с омфалитом дает возможность исключить осложнения. При асците позволяет оценить размеры паренхиматозных органов, исключить опухолевое поражение брюшины. Может дополняться допплерографией для исследования кровотока в портальной системе.
Другие визуализационные методики. У пациентов с пупочными грыжами информативна контрастная рентгенография желудка и тонкого кишечника, у больных с омфалитом – обзорная рентгенография ОБП. Для уточнения причины асцита проводятся КТ брюшной полости, лапароцентез с забором жидкости, диагностическая лапароскопия.
Лабораторные анализы. Обследование при асците предполагает выполнение печеночных проб, исследование иммуноглобулинов, общий анализ мочи, цитологическое исследование асцитической жидкости. Детям с омфалитом делают микробиологический анализ отделяемого для определения возбудителя.

Беременным пациенткам показаны плановые УЗИ и лабораторные исследования в установленные сроки. При подозрении на патологическое течение гестации рекомендуется внеплановое обследование.

Лечение

Консервативная терапия

Младенцам с амниотическим пупком проводят ежедневные перевязки с аэрозолями, создающими защитную пленку на поверхности ранки. Небольшие дермоидные и сальные кисты подлежат регулярному наблюдению. У детей младшей возрастной группы пупочные грыжи могут самостоятельно регрессировать, поэтому пациентов младше 5 лет наблюдают, назначают ЛФК, массаж живота, накладывают лейкопластырную повязку на пупок.

При асците проводят лечение основной патологии. Для уменьшения количества выпота рекомендуют бессолевую диету, ограничение количества жидкости, мочегонные средства. Осуществляют коррекцию нарушений водно-солевого обмена. Используют гепатопротекторы, применяют ингибиторы АПФ для уменьшения давления в системе воротной вены. Выполняют инфузии альбумина и плазмы.

Хирургическое лечение

Вмешательство необходимо всем младенцем с омфалоцеле. Большинство детей оперируют в первые дни жизни. Вариант устранения дефекта выбирают с учетом объема выпячивания. В легких случаях внутренние органы одномоментно погружают в брюшную полость, брюшную стенку ушивают. При крупных грыжах органы защищают силиконовым мешком, а затем поэтапно перемещают в полость живота. При наличии других тяжелых аномалий развития детей ведут консервативно до формирования массивной вентральной грыжи, которую в последующем также ушивают.

Пациентам с сальными и дермоидными кистами при росте образования рекомендуется иссечение кисты. При инфицировании кист, формировании абсцессов у больных омфалитом показано вскрытие, дренирование гнойников. Неосложненные пупочные грыжи оперируют в плановом порядке. Герниопластику проводят с использованием местных тканей или сетчатых протезов. При ущемлении грыжи требуется неотложная операция – рассечение ущемляющего кольца, иногда резекция кишки.

При неэффективности консервативных мероприятий больным с асцитом производят лапароцентез или устанавливают перитонеальный катетер. В остальном тактика хирургического лечения асцита зависит от характера основной патологии. Возможны портокавальное шунтирование, редукция селезеночного протока, спленэктомия, формирование лимфовенозного соустья, удаление брюшины.

2. Грыжи передней брюшной стенки у детей. Клиника, диагностика, хирургическая тактика, лечение. Учебное пособие/ Буров И.С. и др. – 2016.

3. Особенности этиологии, патогенеза и диагностики асцита/ Шкитин В.А., Панисяк Н.А.// Вестник смоленской государственной медицинской академии – 2010 - №1.

Читайте также: