Кожные симптомы при раке поджелудочной железы

Обновлено: 28.04.2024

Рак поджелудочной железы — одно из самых коварных и опасных онкологических заболеваний. Он длительное время протекает бессимптомно, а когда дает о себе знать, как правило, оказывается уже инкурабельным. Но даже если диагноз установлен на ранней стадии, пятилетняя выживаемость составляет не более 15%. За счет того, что железа расположена глубоко и окружена другими органами брюшной полости, операции на ней сложны и требуют от хирурга большого мастерства. Высок риск серьезных и подчас фатальных послеоперационных осложнений. [1,2]

Злокачественная опухоль поджелудочной железы в цифрах и фактах:

По частоте среди прочих онкологических заболеваний у взрослых занимает шестое место.
Согласно американской статистике, злокачественные новообразования поджелудочной железы составляют около 3% от всех онкологических заболеваний и обусловливает 7% смертности от всех видов рака.
Чаще всего опухоль встречается у людей старше 60–65 лет.
Мужчины и женщины болеют одинаково часто.
В 50–60% случаев опухоль поражает только головку поджелудочной железы, в 10% — тело, в 6–8% — хвост. В 25–30% случаев поражена вся поджелудочная железа. [1,3,8]

Виды рака поджелудочной железы

В поджелудочной железе есть экзокринная ткань, которая вырабатывает пищеварительные ферменты, и эндокринная, функцией которой является производство некоторых гормонов. Соответственно, в зависимости от происхождения, выделяют экзокринные и эндокринные злокачественные опухоли поджелудочной железы. Первые встречаются намного чаще. Когда говорят о раке поджелудочной железы, в большинстве случаев имеют в виду именно экзокринные опухоли.

Аденокарцинома — опухоль из железистых клеток, является самым распространенным типом экзокринного рака. Она встречается в 80–95% случаев. В большинстве случаев опухоль происходит из клеток, выстилающих протоки поджелудочной железы — протоковая аденокарцинома. Реже встречаются новообразования из клеток, которые вырабатывают пищеварительные ферменты, в ацинусах. Такой рак называется ацинарно-клеточным.

Отдельно выделяют внутрипротоковые папиллярные и кистозные муцинозные опухоли, ассоциированные с инвазивным раком. Эти новообразования являются доброкачественными, но со временем могут трансформироваться в рак. Люди, у которых диагностированы эти патологии, должны наблюдаться у врача. Кистозные опухоли обычно удаляют хирургически из-за риска озлокачествления. Папиллярные оперируют при определенных условиях, например, если новообразование находится в главном протоке.

Более редкие разновидности злокачественных опухолей поджелудочной железы: плоскоклеточный, недифференцированный, аденосквамозный рак, цистаденокарцинома, перстневидно-клеточная карцинома.

Менее 5% от всех новообразований поджелудочной железы составляют опухоли, которые развиваются из эндокринных клеток — нейроэндокринные опухоли, или опухоли островковых клеток. К ним относят гастриномы, инсулиномы, глюкагономы, соматостатиномы. Чаще всего они доброкачественные, но могут оказаться злокачественными, и даже биопсия не всегда помогает вовремя установить правильный диагноз. [1,5]

Локализация рака поджелудочной железы

Злокачественная опухоль может находиться в головке, теле или хвосте поджелудочной железы. В зависимости от локализации, она будет иметь некоторые особенности.

Рак головки поджелудочной железы

Чаще всего встречается рак головки поджелудочной железы. Например, здесь локализуется около 75% протоковых аденокарцином. Злокачественные опухоли, удаленные из головки, в среднем имеют размер 2,5–3,5 см, в то время как в теле и хвосте они обычно крупнее. Однако, из-за близкого расположения желчного протока, даже небольшие новообразования головки способны сдавливать его и приводить к механической желтухе. Другие характерные осложнения: стеноз двенадцатиперстной кишки и кровотечение из распадающегося рака.

Рак тела поджелудочной железы

Тело поджелудочной железы — вторая по распространенности локализации рака часть органа. Протоковые аденокарциномы встречаются здесь в 18% случаев. Если опухоль находится в теле или хвосте, то по сравнению с раком головки чаще встречаются такие осложнения, как тромбофлебиты, флеботромбозы, сахарный диабет. Видимо, это связано с тем, что новообразования тела и хвоста имеют более крупные размеры. Если возникает желтуха, обычно это говорит о запущенном раке.

Рак хвоста поджелудочной железы

Рак хвоста поджелудочной железы встречается реже всего. Такую локализацию имеют лишь 7% протоковых аденокарцином. Из-за близости желудка, ободочной кишки и легкого такие опухоли сложнее обнаружить во время УЗИ. [6]

Стадии рака поджелудочной железы

Классификация рака поджелудочной железы по стадиям базируется на общепринятой системе TNM.

Буква T обозначает характеристики первичной опухоли. T1 — опухоль, которая находится в пределах поджелудочной железы, имеет размер до 2 см (T1a) или более (T1b) и не прорастает в капсулу, сосуды, и соседние органы. Стадии T2 и T3 обозначают разную степень прорастания рака в различные структуры.

Буквой N обозначается распространение раковых клеток в лимфатические узлы. N0 — очаги в лимфоузлах отсутствуют. N1,2,3 — распространение рака в различные группы лимфатических узлов.

M — это наличие (M1) или отсутствие (M0) отдаленных метастазов.

В зависимости от сочетаний разных значений T, N и M, рак поджелудочной железы делят на четыре стадии с подстадиями:

Желтуха является вторым по значимости признаком рака поджелудочной железы (после боли). В ряде случаев она сочетается с болевым синдромом, но может выступать и как самостоятельный первый и единственный признак заболевания.

Чаще всего развитие желтухи наблюдается при локализации опухоли в головке поджелудочной железы. Это связано с тем, что опухоль прорастает или сдавливает желчный проток, приводя к застою желчи, со всеми вытекающими последствиями.

Несколько реже желтуха возникает при опухолевом поражении тела и хвоста поджелудочной железы. В этом случае наиболее частой причиной ее развития является сдавление желчного протока лимфатическими узлами, пораженными метастазами.

В целом возникновение желтухи наблюдается у 70-80% больных раком поджелудочной железы. Это грозное состояние, которое влияет на работу всего организма, в том числе сердечно-сосудистой системы, обмена веществ, нервной системы и др. Возможность компенсации данного осложнения влияет на общую продолжительность жизни таких больных.

Многие клиницисты считают, что развитие желтухи при раке поджелудочной железы является признаком неоперабельности опухоли. Однако на практике встречаются случаи, когда нарушение оттока желчи возникает при небольшой опухоли, расположенной около желчного протока. У таких пациентов удается своевременно обнаружить рак и провести радикальное лечение. Таким образом, желтуха для них оказывается своего рода спасительным симптомом.

Причины и механизм развития желтухи при раке ПЖ

Причины развития желтухи при раке поджелудочной железы следующие:

Прорастание опухоли в желчный проток и обтурация (закупорка) его просвета.
Сдавление желчных протоков пораженными лимфатическими узлами.
Нарушение моторики желчных протоков из-за опухолевого поражения их стенки. В этом случае формально желчные протоки остаются проходимыми, но дренаж желчи осуществляется не в полной мере.
Метастатическое поражение печени с обтурацией внутрипеченочных протоков.

Желтуха при раке поджелудочной железы носит механический характер и обусловлена застоем желчи в желчных протоках. Это, в свою очередь, приводит к нарастанию давления в них, расширению и даже разрыву желчных капилляров и обратному всасыванию желчи в кровоток. Из-за этого в крови повышается уровень прямого билирубина, который попадает в ткани организма, пропитывает их и приводит к образованию желтушного цвета кожи, слизистых и склер.

Желчные кислоты, при поступлении в кровь, оказывают системное токсическое действие, что сопровождается нарушением сердечно-сосудистой деятельности (возникает брадикардия, снижение артериального давления) и деятельности нервной системы. Больные становятся вялыми, сонливыми, у них меняется характер, могут появляться признаки депрессии и повышенной раздражительности. При тяжелой желтухе возникает токсическое действие на головной мозг, что сопровождается развитием энцефалопатии, сопора и даже комы.

Определенные патологические эффекты оказывает и прекращение поступления желчи в кишечник:

В первую очередь, страдает пищеварение — нарушается всасывание жиров, и они выводятся вместе с калом (стеаторея). Также нарушается всасывание белков.
Нарушается метаболизм жирорастворимых и кишечно синтезируемых витаминов. Одним из них является витамин К, который необходим для нормальной работы кровесвертывающей системы. При его дефиците развиваются кровотечения.
В норме желчь обладает бактерицидным действием и оказывает влияние на микробный пейзаж кишечника. При ее отсутствии начинают активно развиваться анаэробы, которые приводят к усилению процессов гниения и брожения в кишечнике.
При недостатке желчных пигментов, кал становится «бесцветным» — ахоличный кал.
Застой желчи вызывает изменение ее физико-химических свойств, что приводит к образованию желчных камней. Это еще больше усугубляет ситуацию механической желтухи, усложняя возможность ее устранения.

Симптомы желтухи

Желтушность покровных тканей

Основным симптомом механической желтухи является пожелтение кожи, слизистых оболочек и белков глаз. В начале заболевания кожа приобретает желтый или желто-коричневый цвет. Но по мере нарастания уровня билирубина и его окисления, цвет меняется на лимонно-желтый или зеленоватый. Также желтый цвет приобретают все биологические жидкости организма за исключением слез и слюны. Моча приобретает темно-коричневый цвет, а кал, наоборот, обесцвечивается.

Кожный зуд

Причины возникновения кожного зуда при желтухе до конца не ясны. Считается, что он возникает из-за раздражения рецепторов кожи желчными кислотами. У больных раком поджелудочной железы зуд может возникать по мере нарастания желтухи, или до ее начала, усиливаясь по мере нарастания гипербилирубинемии. Он серьезно ухудшает качество жизни больных, может носить нестерпимый характер, мешать нормальному сну, вызывать раздражительность. У многих пациентов на коже образуются расчесы, которые со временем могут инфицироваться.

Осложнения желтухи

Механическая желтуха является очень грозным состоянием. При отсутствии лечения приводит к гибели больного.

По мере развития процесса неизбежно возникает поражение гепатоцитов, нарушаются детоксикационные функции печени и в организме образуется большое количество токсических веществ, которые поражают все органы и системы. Развивается синдром эндотоксемии.

Параллельно с этим происходит нарушение функции почек из-за развития микрососудистых тромбозов и спазма кровеносных сосудов. Нарушается функция нефронов, нарастает почечная недостаточность, в крови повышается уровень мочевины и креатинина. Развивается печеночно-почечный синдром, на фоне которого развивается множество тяжелых патологических реакций:

Токсические вещества проникают через гемато-энцефалический барьер, приводя к развитию энцефалопатии, которая сопровождается спутанностью сознания, сопором и, в конце концов, приводит к коме и гибели больного. Действие токсических веществ на нервные волокна приводит к нарушению работы сердца, что сопровождается снижением частоты сердечных сокращений (брадикардией).
Нарушается синтез факторов свертывания крови, что приводит к развитию ДВС-синдрома — жизнеугрожающего состояния, при котором сначала возникает множество внутрисосудистых тромбов, а потом, при истощении кровесвертывающих факторов на этом фоне развивается кровотечение, которое очень сложно остановить.
Под воздействием желчных кислот происходит разрушение сурфактанта — основного вещества легочной ткани, который обеспечивает обогащение крови кислородом. Из-за этого нарастает гипоксия, и развивается острая дыхательная недостаточность.

Диагностика желтухи

Диагностические мероприятия при желтухе носят комплексный характер и направлены на определение степени тяжести самой патологии, а также причин, вызвавших ее. Применяются следующие методы исследования:

Лабораторные исследования. Главным лабораторным маркером желтухи является увеличение билирубина. В крови он существует в виде двух фракций — свободной и связанной. При механической желтухе на начальном этапе происходит увеличение именно связанного, прямого билирубина, затем нарастает количество и непрямого. Также определяются показатели, которые изменяются при развитии холестаза — холестерин, липиды, щелочная фосфатаза, ГГТП и др.

Ультразвуковое исследование брюшной полости, печени, желчных протоков и забрюшинного пространства. При механической желтухе будут обнаруживаться расширенные желчные протоки, гиперплазия их стенки. В ряде случаев удается визуализировать наличие опухоли поджелудочной железы и определить ее прорастание в желчный проток, или его сдавление опухолевыми массами.

Более информативным методом визуализации опухоли поджелудочной железы является КТ и/или МРТ с контрастированием. Данные методы позволяют более детально визуализировать опухоль и ее взаимоотношение с окружающими тканями, обнаружить метастазы, в том числе в регионарных лимфоузлах или печени.

Исследование проходимости желчных протоков. Позволяет визуализировать просвет протоков и обнаружить места их сужения или обструкции. С этой целью проводят ретроградную холангиопанкреатографию — с помощью эндоскопической техники в просвет большого дуоденалного сосочка (место, которым открываются желчный и панкреатический протоки в просвет 12-перстной кишки) вводят рентгеноконтрастное вещество и делают снимки, на которых визуализируется протоковая система. Эндоскоп вводится через рот. Перед началом процедуры пациент получает легкую седацию, а для ослабления рвотного рефлекса глотку орошают раствором анестетика.

Еще одним методом визуализации протоковой системы является чрескожная чреспеченочная холангиография. В этом случае контраст вводится посредством пункции печеночных протоков через переднюю брюшную стенку. Чтобы правильно попасть в необходимую область, используют ультразвуковой контроль. После того, как контраст заполнит протоки, делают рентгеновские снимки, на которых хорошо видны печеночные протоки и места их обструкции.

Лечение желтухи при раке поджелудочной железы

Радикальное лечение рака поджелудочной железы возможно только с помощью хирургических операций, остальные методы — химио- и радиотерапия являются вспомогательными и применяются либо как дополнительные методы, которые позволяют стабилизировать процесс, либо как паллиативное лечение для облегчения симптомов заболевания.

Однако в условиях наличия механической желтухи проводить специфическое противоопухолевое лечение (в том числе радикальные хирургические операции) очень рискованно, поскольку состояние пациента является декомпенсированным и высоки риски летальности. По данным некоторых клиник, она достигала 10-34%. Поэтому на первый план выходит купирование желтухи, снижение интоксикации, снижение уровня билирубина с помощью декомпрессии желчных протоков малоинвазивными хирургическими методиками.

Основными методами декомпрессии и восстановления пассажа желчи является стентирование, которое может выполняться либо во время эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРПХ), либо во время чрескожной чреспеченочной холангиографии (ЧЧХГ).

Чрескожное чреспеченочное холангиодренирование и стентирование желчных протоков (ЧЧХДС)

Необходимым условием проведения данной операции является расширение желчных протоков. При механической желтухе это не представляет проблемы, но бывают случаи, когда обтурация неполная, и для расширения протоков нужно немного больше времени.

ЧЧХД проводится в условиях рентгеноперационной под местной анестезией. Место пункции стенки живота определяется для каждого пациента индивидуально с учетом места локализации обструкции.
Кожа обрабатывается антисептиком и надсекается скальпелем для облегчения прохождения пункционной иглы. После этого игла под контролем УЗИ вводится на глубину 5-10 см, пока не попадет в расширенный желчный проток (диаметр иглы около 1 мм). После этого через иглу в проток вводят несколько миллилитров контрастирующего вещества для контроля попадания именно в желчный проток, а не в сосуды печени. Если все в порядке, через иглу в просвет протока вводят мягкий проводник, диаметром 0,3 мм, после чего иглу удаляют. С помощью проводника устанавливают гибкий катетер диаметром около 2 мм, через который вводят контрастирующий препарат и проводят серию снимков для обнаружения места обструкции, ее протяженность и степень блокирования пассажа желчи. После этого определяют тактику дальнейших действий:
По возможности, через место сужения в просвет тонкой кишки проводят проводник, через который устанавливается дренаж — пластиковая трубка с множеством отверстий. Его ставят так, чтобы часть отверстий находилась выше места опухоли, а часть ниже ее. Таким образом, желчь будет попадать в дренаж до места обструкции и выходить после него. Наружный конец дренажа выводят на поверхность кожи и присоединяют к нему резервуар, куда будет оттекать избыток желчи.
Если обтурация непроходима, дренирование желчи будет отводиться только наружно, чтобы снизить токсический эффект гипербилирубинемии. Для компенсации дефицита желчи в желудочно-кишечном тракте, ее придется принимать перорально, запивая водой или соком. Когда воспалительный процесс утихнет, и состояние пациента компенсируется, проводят повторную попытку реканализации или проведения радикальной операции по удалению опухоли поджелудочной железы.

Следует учитывать, что дренирование — это временная мера, направленная на разрешение экстренной ситуации, которая на фоне механической желтухи очень быстро усугубляется. После стабилизации состояния пациента, решается вопрос о возможности проведения радикального удаления опухоли поджелудочной железы. Если это невозможно, проводят стентирование желчных протоков — в месте обтурации устанавливается специальный каркас (стент), который более прочно фиксируется к стенкам протока и поддерживает их в расправленном состоянии.

Установка стента проводится следующим образом:

Через имеющийся дренаж, к месту стентирования подводят тонкий проводник, а сам дренаж удаляют.
Если имеется выраженный стеноз, который мешает установке стента, проводят баллонную дилятацию — по проводнику к месту стеноза подводят баллон и расправляют его на несколько минут (в раскрытом состоянии его диаметр около 6-8 мм). Это приводит к временному расширению просвета протока. После этого баллон сдувают и удаляют.
Через тот же проводник в место стеноза подводится стент в сложенном состоянии. Его диаметр определяют заранее во время проведения холангиографии. После контроля правильности установки стента, его расправляют и извлекают проводящую систему. После этого пациента наблюдают в течение нескольких дней, и если все хорошо, выписывают из стационара.

Эндоскопическое стентирование

Эндоскопическое стентирование проводится во время процедуры эндоскопической ретроградной холангиографии. После того как будет проведено исследование протоковой системы, в место стеноза через фатеров сосочек, находящийся 12-перстной кишке вводят проводник и по нему аналогичным образом устанавливают стент. После контроля правильности его расположения, стент раздувают и удаляют вспомогательное оборудование.

При невозможности выполнения стентирования проводят открытые операции по наложению обходных анастомозов между желчными протоками и кишечником в обход опухоли.

Операции на опухоли

Операции при раке поджелудочной железы являются одними из самых сложных в современной хирургии, поскольку требуют удаления большого объема тканей. Удаляется не только сама железа, пораженная опухолью, но и рядом расположенные органы: часть тонкой кишки, часть желудка, желчный проток, регионарные лимфатические узлы, висцеральная жировая клетчатка. Разумеется, после такого объема вмешательства требуется серьезная реконструкция и восстановление проходимости желудочно-кишечного тракта и желчных протоков.

Однако оперативное лечение возможно далеко не у всех пациентов, поскольку в подавляющем большинстве случаев рак поджелудочной железы диагностируется, когда опухоль имеет нерезектабельное состояние. В этом случае назначаются другие методы противоопухолевого лечения для перевода новообразования в резектабельное состояние, после чего делают попытку радикальной операции.

Химио- и радиотерапия

Химиотерапия (ХТ) при раке поджелудочной железы может назначаться в предоперационном и послеоперационном периоде. В первом случае, ее целью будет уменьшение опухолевой массы и достижение резектабельности. В послеоперационном периоде ХТ назначается для поддержания результата лечения и предотвращения прогрессирования и метастазирования рака.

Основным препаратом, используемым при адъювантной ХТ рака поджелудочной железы, является гемцитабин. Его могут применять как в монорежиме, так и в комплексных схемах совместно с капецитабином или фторурацилом. При лечении метастатического рака или при прогрессировании, после адъювантной ХТ применяются более агрессивные 4-х компонентные схемы.

Радиотерапия в основном применяется в качестве паллиативной терапии для облегчения болевого синдрома. Но есть данные о ее эффективности в рамках проведения химиолучевой терапии на этапе подготовки к радикальному хирургическому вмешательству.

Рак поджелудочной железы очень часто диагностируют на 4 стадии. До появления отдаленных метастазов симптомы обычно отсутствуют, при этом нет надежного массового скрининга, который помогал бы выявлять заболевание на ранних стадиях. Из-за метастазов с опухолью становится очень сложно бороться, ухудшается прогноз, тем не менее, существуют методы лечения, которые помогают существенно продлевать жизнь пациентов.

В каких случаях диагностируют рак поджелудочной железы 4 стадии?

Четвертую стадию рака поджелудочной железы диагностируют по единственному критерию — наличию отдаленных метастазов. При этом не важно, какие размеры имеет первичная опухоль, проросла ли она в соседние ткани, обнаружены ли раковые клетки в близлежащих (регионарных) лимфатических узлах.

Чаще всего рак поджелудочной железы метастазирует в следующие органы:

печень;
брюшина — тонкая пленка из соединительной ткани, которая выстилает изнутри стенки брюшной полости и покрывает некоторые внутренние органы;
легкие;
кости;
головной мозг.

Если у пациента диагностирован рак поджелудочной железы 4 стадии, удалить опухоль хирургическим путем, как правило, не удается. Лечение носит паллиативный характер. Оно направлено на снятие симптомов и улучшение состояния пациента, врачи постараются максимально продлить жизнь больного.

Симптомы заболевания

На ранних стадиях опухоль не проявляет себя, поэтому диагностировать ее очень сложно. Симптомы неспецифичны, чаще всего они указывают на другие заболевания.

Желтуха

Этот симптом возникает в двух случаях:

Сдавление желчного протока при раке головки поджелудочной железы.
Распространение раковых клеток в печень и нарушение ее функции.

В норме печень обезвреживает и выводит в просвет кишечника билирубин — токсичный продукт распада гемоглобина. При нарушении оттока желчи и функции печеночных клеток — гепатоцитов — билирубин поступает в кровь, из-за этого кожа и белки глаз окрашиваются в желтый цвет, моча темнеет, стул становится серым, обесцвеченным. Кроме того, скапливаясь в коже, билирубин вызывает зуд. Аналогичные симптомы могут возникать при желчнокаменной болезни, гепатите, циррозе.

Боль в животе, спине

Этот симптом при раке поджелудочной железы встречается довольно часто, особенно если опухоль находится в ее теле, хвосте. Увеличиваясь в размерах, новообразование сдавливает внутренние органы, нервы, это и становится причиной болевого синдрома.

Снижение аппетита

При раке поджелудочной железы 4 стадии у многих больных снижается, вплоть до полной потери, аппетит. Человек без видимой причины сильно теряет вес. В конечном итоге, без лечения и коррекции нутритивного статуса, развивается кахексия — крайняя степень истощения.

Тошнота и рвота

Опухоль может сдавливать желудок, при этом возникает тошнота, рвота. Эти симптомы усугубляют нарушение аппетита и расстройство питания. Но и они неспецифичны для рака: зачастую в первую очередь подозрение падает на гастрит, язвенную болезнь, панкреатит и другие патологии.

Увеличение печени

Если раковые клетки распространяются в печень, она может увеличиваться в размерах. Это приводит к болям, чувству тяжести под правым ребром. Увеличенную печень может почувствовать врач во время пальпации живота.

Повышенная свертываемость крови

При раке поджелудочной железы 4 стадии могут образовываться кровяные сгустки в крупных венах, чаще всего в ногах. Такое состояние называется тромбозом глубоких вен. Оно проявляется в виде отека, покраснения, ощущения тепла в ноге. Такие тромбы опасны тем, что иногда они отрываются и мигрируют в сосуды легких. Возникает одышка, боли в грудной клетке. Такое состояние называется тромбоэмболией легочной артерии.

Тромбоз глубоких вен встречается и при других заболеваниях. Если у человека диагностировано данное состояние, это еще не означает того, что у него однозначно рак.

Изменение жировой ткани

Одна из функций поджелудочной железы — переваривание жиров. При раке ее ферменты поступают в кровоток и накапливаются в подкожной жировой клетчатке. Из-за этого жировая ткань частично переваривается, изменяется, становится бугристой. Это может быть заметно внешне.

Сахарный диабет

В поджелудочной железе есть особые участки ткани — островки, — которые вырабатывают гормон инсулин. Он отвечает за снижение уровня глюкозы в крови. В редких случаях при раке поджелудочной железы выработка инсулина падает. Если уровень глюкозы в крови повышается незначительно, больной не испытывает каких-либо симптомов (повышенный уровень сахара можно выявить лишь с помощью анализа крови). При более серьезных нарушениях возникают симптомы сахарного диабета: жажда, увеличение количества мочи, сухость во рту.

Симптомы, связанные с метастазами

При поражении метастазами костей беспокоят костные боли, патологические переломы, которые возникают от небольшой механической нагрузки. Метастазы в легких проявляются в виде упорного кашля, одышки, болей в груди, примеси крови в мокроте. При поражении брюшины может развиваться асцит — скопление жидкости в брюшной полости из-за нарушения оттока жидкости.

Методы диагностики

Так как эффективных общепринятых скрининговых обследований, которые могли бы диагностировать рак поджелудочной железы на бессимптомных стадиях, нет, обследование обычно начинают, когда врач обнаруживает у пациента симптомы, которые могут указывать на заболевание. Начинают с самых простых и доступных методов диагностики, которые помогают обнаружить опухоль. После того как она обнаружена, назначают дополнительные исследования, чтобы уточнить диагноз.

Зачастую обследование начинают с УЗИ. Наряду с классическим ультразвуковым исследованием применяют эндоскопическое УЗИ, когда датчик находится на конце катетера, введенного в двенадцатиперстную кишку. Если обнаружена опухоль, через катетер можно провести иглу и выполнить биопсию.

МРТ — магнитно-резонансная томография — применяется реже, чем КТ, так как это более сложное исследование, требующее специального оборудования, которое есть не в каждой клинике. При подозрении на опухоль поджелудочной железы применяют разные модификации МРТ:

МРТ-холангиопанкреатография позволяет изучить поджелудочную железу и окружающие ткани.
МРТ-ангиография представляет собой исследование сосудов.

ПЭТ — позитронно-эмиссионная томография — идеальный инструмент для поиска метастазов. В организм пациента вводят безопасное радиоактивное соединение, которое накапливается в раковых клетках. Из-за этого они становятся видны на специальных снимках. Иногда ПЭТ выполняют вместе с КТ, чтобы лучше понять, где находятся метастазы.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) — процедура, которая помогает изучить желчные протоки и проток поджелудочной железы, обнаружить в них сужения. В проток при помощи эндоскопа, введенного через рот, вводят рентгеноконтрастное вещество, после чего выполняют рентгенографию. Во время процедуры можно выполнить некоторые манипуляции:

Взять фрагмент ткани для биопсии.
Установить стент для восстановления оттока желчи.

Чрескожная чреспеченочная холангиография проводится, если не получается выполнить ЭРХПГ. При этом рентгеноконтрастное вещество вводят через иглу, введенную через кожу. Во время процедуры также можно провести биопсию, установить стент.

Анализ крови на билирубин применяют для диагностики причин желтухи. Он помогает выяснить, чем вызван симптом: поражением печени или блоком желчевыводящих путей.

Анализ крови на онкомаркеры — вещества, уровни которых повышаются в крови при опухолях поджелудочной железы. Чаще всего определяют уровень маркера CA 19-9, реже — РЭА (карциноэмбриональный антиген). Для диагностики такие анализы ненадежны. Иногда при раке поджелудочной железы 4 стадии уровни онкомаркеров в норме, а у здоровых людей они бывают повышены. Однако, это полезный метод диагностики для отслеживания состояния пациента в динамике и контроля эффективности лечения.

Биопсия — самый точный метод диагностики рака. Ее можно провести с помощью иглы через кожу, эндоскопически, во время ЭРХПГ или чрескожной чреспеченочной холангиографии.

Лечение рака поджелудочной железы 4 стадии

Когда врач назначает лечение при раке поджелудочной железы 4 стадии, обычно он не рассчитывает на то, что опухоль будет уничтожена, и наступит ремиссия. Хирургическое лечение чаще всего невозможно. Даже если обнаружен всего один метастаз, высока вероятность того, что их уже много, просто они имеют микроскопические размеры и не могут быть выявлены доступными методами диагностики.

Химиотерапия

Химиотерапия является основным видом лечения при злокачественных опухолях поджелудочной железы четвертой стадии. Химиопрепараты назначают с паллиативной целью, они помогают:

Сократить размеры опухоли.
Замедлить ее рост.
Улучшить состояние пациента.
Продлить жизнь.

Чаще всего используют препарат гемцитабин (гемзар). Его назначают в режиме монотерапии или в сочетании с другими химиопрепаратами: эрлотинибом (тарцева), капецитабином (кселода). Иногда назначают терапию комбинацией четырех препаратов: 5-фторурацилом, лейковорином, иринотеканом, оксалиплатином. В некоторых случаях они работают лучше, чем гемцитабин, но обычно вызывают более серьезные побочные эффекты.

Лучевая терапия

В ряде случаев для лечения рака поджелудочной железы 4 стадии вместе с химиотерапией назначают лучевую терапию. Такая терапия называется химиолучевой. Она эффективнее, но чревата более выраженными побочными эффектами.

Борьба с симптомами и осложнениями

Паллиативное лечение при опухолях поджелудочной железы четвертой стадии может включать следующие процедуры:

Прогноз выживаемости при 4 стадии рака поджелудочной железы

Прогноз при онкологических заболеваниях оценивают по показателю пятилетней выживаемости. Он обозначает процент пациентов, которые остались живы спустя 5 лет после того, как им был установлен диагноз. При четвертой стадии рака поджелудочной железы пятилетняя выживаемость составляет 16%. Но такой низкий показатель — не повод опускать руки. Безнадежных онкологических больных не бывает, помочь можно всегда. Даже если удалось совсем немного продлить жизнь — это победа, ради которой стоит бороться.

Что такое рак поджелудочной железы? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Кучина Дениса Михайловича, хирурга со стажем в 15 лет.

Над статьей доктора Кучина Дениса Михайловича работали литературный редактор Елена Бережная , научный редактор Сергей Федосов

Определение болезни. Причины заболевания

Рак поджелудочной железы — это злокачественная опухоль, развивающаяся из измененных клеток поджелудочной железы.

Заболеваемость раком поджелудочной железы

Рак поджелудочной железы находится на шестом месте среди остальных злокачественных образований по частоте возникновения. [1] С 1987 г. уровень заболеваемости раком поджелудочной железы в нашей стране вырос на 30 %, заболеваемость среди женщин составляет 7,6, среди мужчин — 9,5 на 100 тыс. чел. [2] Специалисты отмечают, что распространенность заболевания во всём мире будет расти. [3] Согласно прогнозам, число больных раком поджелудочной железы в 2020 году по сравнению с показателями последних двадацати лет будет выше на 32 % в развитых странах, а в развивающихся — на 83%, достигнув 168453 и 162401 случаев соответственно. [4] В 75 % случаев заболевание поражает головку поджелудочной железы.

Анатомия и физиология поджелудочной железы:

Факторы риска

Основными факторами риска развития рака поджелудочной железы считается:

табакокурение (у 1-2 % курильщиков развивается рак поджелудочной железы);
сахарный диабет (риск развития заболевания у диабетиков выше на 60 %);
хронический панкреатит (рак поджелудочной железы развивается в 20 раз чаще);
возраст (риск развития рака поджелудочной железы увеличивается с возрастом. Более 80 % случаев заболевания развивается в возрасте от 60 до 80 лет);
расовая принадлежность (исследования в США показали, что рак поджелудочной железы чаще встречается у афроамериканцев, чем у белых. Возможно, это частично объясняется социально-экономическими причинами и курением сигарет);
пол (заболевание чаще встречается у мужчин, чем у женщин);
ожирение (значительно увеличивает риск развития рака поджелудочной железы: 8% случаев связано именно с ним);
диета (диеты с обилием мяса, высоким содержанием холестерина, жареной пищи способны увеличить риск развития заболевания);
генетика (ряд унаследованных онкологических синдромов увеличивает риск развития заболевания, например, рак молочной железы, семейный атипичный синдром множественной меланомы, наследственный синдром колоректального рака).

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы рака поджелудочной железы

Ранние симптомы

Зачастую на начальных стадиях признаки рака поджелудочной железы не выражены, и заподозрить его наличие позволяют субъективные ощущения.

Первыми симптомами рака поджелудочной железы могут быть:

тяжесть или дискомфорт в верхних отделах живота;
появление признаков сахарного диабета (жажда, повышение уровня сахара в крови и т. д.);
частый, жидкий стул.

К первым симптомам рака поджелудочной также относят потерю аппетита и быструю утомляемость.

Поздние симптомы

При прогрессировании заболевания могут появиться другие симптомы рака поджелудочной железы:

боли при раке поджелудочной железы возникают в верхних отделах живота с иррадиацией в спину;
желтушность кожных покровов и белков глаз (обусловленная нарушенным оттоком желчи из печени в кишечник);
тошнота и рвота (в результате сдавливания опухолью двенадцатиперстной кишки);
интоксикация — рак поджелудочной железы может также препятствовать выработке пищеварительных ферментов в поджелудочной железе и нарушать расщепление пищи, что вызывает вздутие живота, газы и зловонную диарею.
потеря массы тела.

Однако все эти симптомы рака поджелудочной железы неспецифические, и при их появлении необходимо проведение комплекса диагностических процедур. [5]

Классификация и стадии развития рака поджелудочной железы

В зависимости от локализации опухоли:

рак головки поджелудочной железы;
рак перешейка поджелудочной железы;
рак тела поджелудочной железы;
рак хвоста поджелудочной железы.

Также выделяют тотальное поражение поджелудочной железы.

В зависимости от гистологической формы заболевания (определяется по результатам гистологического исследования опухоли):

протоковая аденокарцинома (встречается в 80-90 % случаев);
нейроэндокринные опухоли (инсулинома, гастринома, глюкагонома и т.д.);
кистозные злокачественные опухоли (муцинозная, серозная);
другие редкие гистологические формы.

Степени рака поджелудочной железы

Описание развития онкологии по системе TNM:

Т (tumor — опухоль) — размер опухоли; N (nodus — узел) — состояние лимфатических узлов; М (metastasis — метастазы) — наличие метастазов [6] .

Рак поджелудочной железы с метастазами в другие органы:

Метастазы в поджелудочной железе

Примерно 2 % случаев рака поджелудочной железы — это метастазы из других органов. Наиболее распространённые первичные очаги рака, приводящие к появлению метастазов в поджелудочной железе:

Осложнения рака поджелудочной железы

Если образование располагается в теле или хвосте поджелудочной железы, то развитие осложнений зачастую происходит при 4-ой стадии заболевания, и связаны они прежде всего с раковой интоксикацией.

При расположении опухоли в головке поджелудочной железы могут развиться следующие осложнения:

Проявления: пожелтение белков глаз, кожных покровов, потемнение мочи, кал становится светлым. Первым признаком развивающейся механической желтухи может быть кожный зуд. Развитие этого осложнения связано с прорастанием опухоли в протоки, обеспечивающие доставку желчи из печени в двенадцатитиперстную кишку. Чаще всего, прежде чем приступить к радикальному оперативному лечению, необходимо купировать признаки желтухи (наиболее приемлемой методикой является миниинвазивное дренирование желчных протоков под ультразвуковым сканированием).

Проявления: тошнота, рвота, чувство тяжести и переполнения желудка. Развивается это осложнение в связи с тем, что опухоль из головки поджелудочной железы распространяется в двенадцатитиперстную кишку, в результате чего перекрывается просвет кишки, и пища не может выйти из желудка в нижележащие отделы тонкой кишки.

Проявляется рвотой темного цвета («кофейная гуща») или появлением кала черного цвета. Это связанно с распадом опухоли, и, как следствие, возникновением кровотечения.

Рак поджелудочной железы повышает свёртываемость крови, что может привести к венозной и артериальной тромбоэмболии [9] .

Диагностика рака поджелудочной железы

Основные инструментальные методы диагностики:

УЗИ органов брюшной полости (в том числе эндоскопическое);
рентгеновская компьютерная томография (РКТ);
МРТ;
эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС).

Диагностика с помощью анализа крови и ультразвукового резонансного метода

Современные ультразвуковые аппараты позволяют уточнить локализацию опухоли, ее размеры и взаимоотношение с крупными сосудами брюшной полости. Однако, более точное расположение опухоли, наличие отдаленных метастазов, вовлечение в опухолевый процесс сосудов брюшной полости позволяет оценить компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным контрастированием.

Практическое значение имеют определения онкологических маркеров сыворотки крови: СА 19.9 и РЭА (раково-эмбриональный антиген), повышение которых может косвенно говорить о наличии раковой опухоли у пациента. К сожалению, эти анализы не специфичны, и показатели могут быть повышены и при других заболеваниях, таких как рак толстой кишки, желудка и др.

Магнитно-резонансная томография

Вместо компьютерной томографии возможно проведение магнитно-резонансной томографии, но обязательным условием является применение внутривенного контрастирования.

Позитронно-эмиссионная томография

Существуют более дорогие диагностические методики, например, позитронно-эмиссионная томография, но выполнение её как первого метода исследования нецелесообразно в связи с высокой стоимостью.

Пункционная биопсия опухоли

При необходимости врач может рекомендовать выполнение пункционной биопсии опухоли. Это может быть необходимо для определения гистологического типа опухоли и подбора индивидуального лечения.

Лечение рака поджелудочной железы

Лечение рака поджелудочной железы предполагает применение хирургических и химиотерапевтических методов.

Особенности лечения на разных стадиях

Когда нужна операция при раке поджелудочной железы — зависит от гистологической формы заболевания и её стадии.

При аденокарциноме поджелудочной железы радикальное оперативное лечение (полное удаление опухоли) возможной только при I и II стадиях, затем выполняют курсы химиотерапии. При III стадии заболевания сначала проводят химиотерапию, а затем при наличии положительной динамики выполняют радикальное оперативное лечение. При IV стадии проводят только курсы химиотерапии, а оперативное лечение направленно на устранение осложнений заболевания.

При нейроэндокринных опухолях поджелудочной железы выполнять оперативное лечение возможно при любой стадии заболевания, с дальнейшим проведением курсов химиотерапии. Объем операции при данных опухолях определяется индивидуально и зависит от распространенности заболевания и опыта операционной бригады.

При других гистологических формах рака поджелудочной железы тактика идентична тактике лечения при аденокарциноме.

Хирургическое лечение

Операция Уиппла при раке поджелудочной железы (панкреатодуоденэктомия). Если опухоль локализуется в головке поджелудочной железы, то выполняют гастропанкреатодуоденальную резекцию (операция Уиппла), во время которой удаляют головку поджелудочной железы, 12-ти перстную кишку, часть желудка, проксимальный отдел тонкого кишечника, желчный пузырь, желчные протоки. Впоследствии выполняют соустья между оставшейся частью поджелудочной железы и пищеварительным трактом, желчными протоками и кишечником, желудком и кишечником.

Дистальная панкреатэктомия. При локализации опухоли в теле поджелудочной железы выполняют дистальную резекцию поджелудочной железы или изолированную резекцию тела поджелудочной железы, с формированием соустья между хвостом поджелудочной железы и желудочно-кишечным трактом.

Если злокачественное образование располагается в хвосте поджелудочной железы, выполняют удаление хвоста железы с удалением или сохранением селезенки.

Тотальная панкреатэктомия. При тотальном поражении поджелудочной железы единственным возможным оперативным вмешательством является полное удаление железы. В последнее время в связи с наличием хорошей заместительной терапии (инсулинотерапия и коррекция ферментативной недостаточности) данная операция целесообразна лишь в некоторых случаях.

Нано-нож в лечении рака поджелудочной железы. Эффективность применения нано-ножа для лечения рака поджелудочной железы в настоящий момент не доказана.

Все операции на поджелудочной железе связаны с большим количеством осложнений. Единственным фактором, который достоверно может снизить частоту осложнений, является опыт хирурга, выполняющего это оперативное лечение. Было доказано, что при выполнении более 20 гастропанкреатодуоденальных резекций в год частота летальных исходов составляет менее 2%, если же выполняется 5-15 таких операций, летальность составляет 15-20%.

Таким образом, единственным радикальным методом лечения рака поджелудочной железы является оперативное лечение с последующими курсами химиотерапии. [7]

Лучевая терапия при раке поджелудочной железы

При III стадии заболевания, отсутствии эффекта от химиотерапевтического лечения и невозможности оперативного вмешательства показано проведение стереотаксической лучевой терапии.

Стереотаксическая лучевая терапия (СЛТ) — современный метод радиотерапии, при котором в область мишени подводятся высокие дозы ионизирующего излучения за небольшое количество фракций.

Лечение злокачественных опухолей поджелудочной железы с метастазами в печень

При нейроэндокринных опухолях поджелудочной железы оперативное лечение можно выполнять даже при наличии метастатических очагов. При других гистологических формах рака поджелудочной железы с метастатическим поражением печени показано только химиотерапевтическое лечение.

Обезболивание при раке поджелудочной железы

Приём обезболивающих препаратов при раке поджелудочной железы необходим только при появлении болевого синдрома. Сначала пациенту назначают ненаркотические анальгетики, при их неэффективности — наркотические препараты.

Питание при раке поджелудочной железы

Специальной диеты при раке поджелудочной железы не существует. Диету необходимо соблюдать после операции на поджелудочной железе (Стол № 5А или стол № 9, если у пациента есть сахарный диабет).

Прогноз. Профилактика

Прогноз по сроку жизни

Прогноз при раке головки поджелудочной железы зависит от гистологической формы заболевания:

При аденокарциноме поджелудочной железы после радикального оперативного лечения и проведения курсов системной химиотерапии более 5 лет живут 20-40 % пациентов. К сожалению, эта самая частая и самая агрессивная опухоль поджелудочной железы с высокой вероятностью рецидива и склонная к раннему метастазированию.
При нейроэндокринных опухолях прогнозы гораздо лучше, даже при IV стадии заболевания. До 60-70 % пациентов живут более 5 лет даже при отсутствии радикального оперативного лечения. Многие такие опухоли растут очень медленно, и на фоне правильно подобранного лечения может наступить полное выздоровление. [8]

Вероятность рецидива

Рецидивы в течение года после операции происходят в 50–60 % случаев при аденокарциноме поджелудочной железы и в 14 % — при нейроэндокринных опухолях [11] [12] .

Можно ли предотвратить рак поджелудочной железы

Профилактикой заболевания является ведение здорового образа жизни: отказ от табакокурения как фактора риска, исключение алкоголя, который является основным фактором возникновения хронического панкреатита. Ведение активного образа жизни и правильное питание снижают риск развития сахарного диабета и тем самым — риск возникновения рака поджелудочной железы.

Что такое киста поджелудочной железы? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Лядова Владимира Константиновича, хирурга со стажем в 15 лет.

Над статьей доктора Лядова Владимира Константиновича работали литературный редактор Юлия Липовская , научный редактор Елена Максимова и шеф-редактор Маргарита Тихонова

Определение болезни. Причины заболевания

Киста поджелудочной железы (pancreatic cyst) — это ограниченное скопление жидкости или содержащее жидкость образование в поджелудочной железе.

Часто они развиваются бессимптомно, поэтому выявляются обычно случайно, когда человек обследуется по поводу других патологий. Это стало возможным благодаря бурному развитию диагностических методик (УЗИ, КТ и МРТ) и повышению их доступности. По статистике, при выполнении КТ или МРТ органов брюшной полости кисты в поджелудочной железе могут обнаружиться у 3–14 % обследованных [1] .

Киста поджелудочной железы — это собирательное понятие, которое объединяет совершенно разные заболевания:

кистозные образования поджелудочной железы воспалительной природы;
кисты поджелудочной железы неопухолевой природы;
кистозные опухоли (или неоплазии) поджелудочной железы.

Иногда кисты поджелудочной железы являются просто особенностью развития человека и не требуют лечения или специального интенсивного наблюдения, но, чтобы это подтвердить или опровергнуть, обычно требуется квалифицированное обследование.

Также нужно знать, что некоторые кисты поджелудочной железы могут стать злокачественными, поэтому при их обнаружении важно обратиться к грамотным специалистам, которые смогут понять, нужна ли операция или достаточно индивидуальной программы наблюдения. Чаще операция не требуется.

Причины развития кист поджелудочной железы

Основные причины — острый панкреатит (воспаление поджелудочной железы), опухолевые изменения в протоковой системе или самой ткани железы, а также врождённые факторы, например передающаяся по наследству болезнь Гиппеля — Линдау. При этом заболевании в достаточно молодом возрасте образуются опухоли почек, головного мозга и надпочечников. В 35–70 % случаев развиваются кисты поджелудочной железы. Болезнь встречается у одного из 36 тысяч человек [3] .

Симптомы кисты поджелудочной железы

Часто киста поджелудочной железы не вызывает никаких симптомов. Жалобы, связанные с кистозным образованием в этом органе, встречаются примерно у каждого пятого пациента или даже реже [2] . Например, при крупной кисте в поджелудочной железе может возникать тяжесть или боль в верхних отделах живота.

В редких случаях пациенты сами могут заметить плотное, обычно почти безболезненное выпячивание в левом подреберье или по средней линии живота выше пупка. Иногда в этой области может возникать боль. Если появились такие симптомы, стоит обратиться к врачу.

Патогенез кисты поджелудочной железы

Поджелудочная железа — крупный орган, расположенный позади желудка. Справа от неё находится двенадцатиперстная кишка, слева — селезёнка.

Механизм развития кист различается в зависимости от вида:

Кистозные образования поджелудочной железы воспалительной природы развиваются п ри остром панкреатите, когда в ткани или рядом с поджелудочной железой скапливается жидкость.
Кисты поджелудочной железы неопухолевой природы могут быть связаны с генетическими заболеваниями, которые передаются по наследству или возникают из-за случайных мутаций генов. Например, киста может образоваться, если есть мутация в гене VHL, который подавляет бесконтрольное деление клеток [3] .
Кистозные опухоли появляются, когда протоки поджелудочной железы закупориваются и расширяются из-за появления в стенке протоков клеток, производящих слизь (муцин).

У поджелудочной железы две основные функции: выработка богатого ферментами сока, который необходим для пищеварения, и производство ряда гормонов. Сок поджелудочной железы по системе протоков попадает в двенадцатиперстную кишку, где помогает переварить пищу. Если киста блокирует отток сока, её главный проток расширяется и может развиться острый панкреатит.

Основными гормонами поджелудочной железы являются инсулин и глюкагон. Они поддерживают уровень глюкозы (сахара) в крови. Поэтому ранним симптомом некоторых опухолевых заболеваний поджелудочной железы является сахарный диабет (повышение уровня сахара в крови), однако при кистах железы такое случается очень редко.

Классификация и стадии развития кисты поджелудочной железы

I. Кистозные образования поджелудочной железы воспалительной природы. Они возникают после перенесённого острого панкреатита. Чаще всего в мировой практике используется модифицированная в 2012 году Атлантская классификация острого панкреатита [4] . В этой классификации выделено 4 типа кистозных образований:

Скопление жидкости без некроза (омертвения) тканей поджелудочной железы:
Острое перипанкреатическое жидкостное скопление — появляется в ткани поджелудочной железы и жировой клетчатке вокруг неё в первые 4 недели от начала заболевания. Оно не ограниченно капсулой и часто самостоятельно рассасывается.
«Ложная», или псевдокиста, — появляется позднее 4 недель, когда у жидкостного скопления образуется видимая на момент диагностики капсула.
Скопление жидкости, связанное с некрозом тканей поджелудочной железы:
Острое некротическое скопление — появляется в первые 4 недели от начала заболевания. Такое образование не ограничено капсулой и содержит омертвевшие участки ткани поджелудочной железы и жировой клетчатки вокруг неё.
Отграниченный некроз — появляется позднее 4 недель. Скопление жидкости ограничено капсулой.

II. Кисты поджелудочной железы неопухолевой природы. Включают так называемые «истинные» кисты»: лимфоэпителиальные и ретенционные. «Истинная» киста представляют собой пузырёк с жидкостью, который окружён клетками эпителия. В норме эпителий выстилает слизистые оболочки, в том числе оболочку протоков поджелудочной железы. У «ложных» кист и кистозных опухолей нет такой эпителиальной выстилки.

III. Кистозные опухоли поджелудочной железы (или неоплазии). Это наиболее важная с точки зрения онкологии группа, так как некоторые такие опухоли могут стать злокачественными. В этой группе выделяют серозные цистаденомы, муцинозные кистозные неоплазии, внутрипротоковые папиллярно-муцинозные опухоли (ВПМО), солидные псевдопапиллярные опухоли и кистозные нейроэндокринные опухоли [5] .

Классификация внутрипротоковых папиллярно-муцинозных опухолей:

ВПМО главного панкреатического протока. Такие образования обычно удаляются, так как у них высокий риск стать злокачественными.
ВПМО боковых ветвей главного панкреатического протока. Это самая распространённая форма кист поджелудочной железы, нередко является множественной и у большинства пациентов не приводит к развитию рака.
Смешанный тип [6] .

Осложнения кисты поджелудочной железы

Острый панкреатит. Может развиться, если киста блокирует отток поджелудочного сока в двенадцатиперстную кишку. Состояние сопровождается интенсивной, опоясывающей болью в верхних отделах живота, появлением тошноты и рвоты и повышением в крови уровня пищеварительных ферментов (амилазы, липазы и др.).

Механическая желтуха. Возникает, если образование в правых отделах (головке) поджелудочной железы сдавливает желчный проток. В этом случае желчь всасывается в кровь и начинает выделяться с мочой. Поэтому у пациента с механической желтухой моча тёмно-коричневого цвета, обесцвеченный кал (вплоть до белой окраски), желтушные белки глаз и кожа.

Рак поджелудочной железы. Это наиболее тяжёлое осложнение кистозных опухолей поджелудочной железы. Процесс связан с накоплением мутаций в эпителии кист. Чаще всего это наблюдается в муцинозных (продуцирующих слизь) опухолях: ВПМО и муцинозных кистозных опухолях.

Клетки с признаками выраженных предраковых изменений выявляются в 38–68 % удалённых ВПМО главного панкреатического протока. При муцинозных кистозных опухолях частота озлокачествления ниже и составляет, по последним данным, около 10 %. Этот показатель возрастает по мере увеличения размеров таких образований [7] [8] .

Диагностика кисты поджелудочной железы

У большинства пациентов кисты поджелудочной железы выявляются случайно, поэтому осмотр и сбор жалоб не имеют большого значения.

Сбор анамнеза

При изучении истории болезни врач может уточнить:

Болел ли пациент недавно острым панкреатитом. Если да, то, скорее всего, киста связана с воспалением. Однако иногда сама по себе киста поджелудочной железы может привести к развитию панкреатита. Особенно важно помнить об этом в тех ситуациях, когда панкреатит развился не на фоне употребления алкоголя или желчнокаменной болезни.
Есть ли у кого-либо из родственников опухоли и кисты почек, головного мозга или надпочечников. Если да, врач заподозрит болезнь Гиппеля — Линдау и порекомендует проконсультироваться с медицинским генетиком.

Инструментальная диагностика

Основой диагностики кист поджелудочной железы являются инструментальные методы обследования.

УЗИ или КТ с внутривенным контрастированием. Позволяют обнаружить образования в поджелудочной железе. Однако точность этих методов обычно недостаточна, чтобы установить природу кисты и, соответственно, определить тактику лечения.

МРТ. Наиболее важный метод при кистах поджелудочной железы, так как с его помощью можно установить, связана ли киста с протоковой системой железы. Также МРТ с внутривенным контрастированием помогает выявить утолщения стенки кист, а это важнейший признак развития предраковых изменений. Использование так называемого режима DWI (диффузионно-взвешенные изображения) позволяют врачу судить о вероятности развития злокачественной опухоли на фоне кисты. Кроме этого, МРТ не сопровождается лучевой нагрузкой, не требует специальной подготовки и является нетравматичным, безопасным методом. Это особенно важно, поскольку большинству пациентов после выявления кисты нужно наблюдаться не менее нескольких лет [9] .

Эндосонография, или эндоУЗИ. В последние годы приобретает всё большее значение. Суть методики в том, что врач исследует поджелудочную железу через стенку желудка с помощью эндоскопа с закреплённым на конце ультразвуковым датчиком. Это позволяет изучить все детали новообразования или кисты с максимально возможным разрешением (около 1 мм). Исследование проводится строго натощак.

Огромным преимуществом эндоУЗИ является возможность провести биопсию. Специальная игла проводится через канал эндоскопа и позволяет взять на анализ содержимое кисты, а также ткань из стенки образования для микроскопического исследования.

Поскольку прибор имеет довольно большой диаметр, а само исследование обычно длится около часа, оно проводится под внутривенным наркозом и часто требует госпитализации в стационар. В нашей стране эндоУЗИ не применяется широко из-за дефицита самих приборов и высокой стоимости игл для биопсии под контролем эндоУЗИ [10] .

Лабораторная диагностика

Микроскопическое исследование содержимого кисты на амилазу, опухолевые маркеры CEA и СA19-9, а также муцин. Позволяет точно определить природу кисты и вероятность её злокачественной трансформации. Если в полученной жидкости повышен уровень амилазы (фермента поджелудочной железы), то можно говорить о «ложной» кисте и планировать соответствующее лечение.

Тест на мутацию в гене VHL. Выполняется при подозрении на синдром Гиппеля — Линдау. Анализ позволяет подтвердить или опровергнуть диагноз. На основании результатов врач выберет схему наблюдения не только для самого пациента, но и его ближайших родственников.

Дифференциальная диагностика

Особенности некоторых типов кистозных опухолей, которые позволяют различить их между собой:

Серозные цистаденомы имеют характерные признаки на КТ- или МРТ-изображениях: множественные перегородки (вид «губки» или «пчелиных сот»), центральный рубец с кальцинатами. Такие образования не склонны к озлокачествлению.
Муцинозные кистозные неоплазии чаще представлены единичной полостью.
Особенностью ВПМО является связь с протоковой системой поджелудочной железы.

Дифференциальная диагностика этих и более редких образований часто требует провести биопсию под контролем эндоУЗИ.

Киста поджелудочной железы может быть похожа по некоторым признакам на другие образования:

некоторые варианты протокового или нейроэндокринного рака поджелудочной железы — они могут иметь полость внутри опухоли, напоминающую кисту поджелудочной железы;
образования рядом расположенных органов: двенадцатиперстной и тощей кишки, почки и надпочечника.

В большинстве случаев применение МРТ и/или эндоУЗИ позволяет отличить эти образования от кист поджелудочной железы.

Лечение кисты поджелудочной железы

Тактика лечения кист поджелудочной железы полностью определяется их природой.

«Ложные» кисты

«Ложные» кисты могут рассасываться самостоятельно. Лечение обычно проводится, если киста крупная и вызывает симптомы. Обычно эффективным является дренирование кисты в просвет желудка. Процедура проводится с помощью эндоУЗИ в специализированных учреждениях. Некоторым пациентам требуется операция, при которой формируется шов между стенками кисты и участком тонкой кишки, чтобы содержимое кисты оттекало в кишечник.

Кисты поджелудочной железы неопухолевой природы

Такие кисты, в том числе при наследственных генетических синдромах, обычно не требуют специального лечения.

Кистозные опухоли поджелудочной железы

Наиболее сложной является тактика ведения пациента при кистозных опухолях поджелудочной железы:

При серозных цистаденомах вероятность злокачественной трансформации очень низкая, поэтому они редко требуют операции.
ВПМО боковых ветвей главного панкреатического протока нужно оперировать, если есть факторы риска:
появление в стенке узелков размером > 5 мм, которые накапливают контрастный препарат;
быстрое увеличении образования: на несколько миллиметров в течение 6–12 месяцев;
большой размер (> 4 см).
ВПМО главного панкреатического протока и смешанного типа являются показанием к удалению, как и солидные псевдопапиллярные опухоли.
Муцинозные кистозные неоплазии< 3 см очень редко становятся злокачественными, поэтому, если они не растут в течение нескольких лет, некоторые руководства рекомендуют не проводить хирургическое лечение, хотя этот вопрос ещё обсуждается. Тактика в таких случаях определяется индивидуально с учётом предпочтений пациента. То же самое касается кистозных нейроэндокринных опухолей небольшого размера [11] .

Методы лечения

Лекарственное лечение (химиотерапия) применяется только в том случае, когда при исследовании опухоли после операции выясняется, что она была злокачественной.

Хирургическое лечение является единственным способом лечения кист поджелудочной железы, однако такие операции часто приводят к развитию осложнений или даже летальному исходу. Именно поэтому в мире разработаны детальные показания к операциям при кистах поджелудочной железы, основанные на риске их злокачественного перерождения.

Наиболее опасной операцией является панкреато-дуоденальная резекция — удаление правой половины поджелудочной железы (её головки) и двенадцатиперстной кишки. У этих структур единое кровоснабжение, поэтому они удаляются вместе. Такая операция должна выполняться только в специализированных центрах и отделениях, где вероятность смерти пациента на фоне потенциальных осложнений не превышает 5 %. Те или иные осложнения развиваются примерно у половины перенёсших эту операцию пациентов.

Операции на левой половине поджелудочной железы очень редко приводят к летальному исходу. Однако они часто сопровождаются осложнениями: сок поджелудочной железы разъедает окружающие ткани, что приводит к воспалению и формированию свища. Поэтому у таких пациентов в течение нескольких недель сохраняется трубка, по которой сок поджелудочной железы оттекает из брюшной полости [12] .

Важно помнить, что, несмотря на возможные осложнения, эти операции необходимы из-за крайне неблагоприятного прогноза рака поджелудочной железы. Правильно определить показания и выполнить такое вмешательство может лишь хирург-онколог, постоянно сталкивающийся в своей практике с подобными образованиями.

Реабилитация после таких операций может быть достаточно длительной и обычно занимает от нескольких недель до нескольких месяцев.

Прогноз. Профилактика

Прогноз при кистах поджелудочной железы определяется их видом. Кисты после панкреатита и образования неопухолевой природы обычно не оказывают влияния на продолжительность жизни пациентов.

При кистозных опухолях прогноз зависит от того, успела ли образоваться злокачественная опухоль. Рак поджелудочной железы плохо поддаётся лечению: даже при I–II стадии полное излечение возможно не более, чем у 20 – 30 % пациентов после обширной операции и комплексного химиотерапевтического лечения. Поэтому удаление кистозных опухолей поджелудочной железы является профилактикой неблагоприятного течения болезни.

Важно при этом помнить, что у большинства кист и кистозных опухолей очень низкий риск стать злокачественными, в то время как риски операции довольно существенны. Поэтому решение об операции должна принимать целая команда специалистов, среди которых должен быть врач лучевой диагностики, эндоскопист, хирург и онколог [1] [2] [11] .

Профилактика кист поджелудочной железы

Все меры по профилактике развития острого панкреатита (отказ от злоупотребления алкоголем, чрезмерного количества жирной пищи и т. п.) снижают и вероятность образования «ложных» кист поджелудочной железы.

Читайте также: