Кожно апоневротический лоскут при краниотомии

Обновлено: 28.03.2024

Трепанацией черепа называется оперативный доступ в полость черепа для выполнения оперативного приема, в том числе различных вмешательств на разных отделах головного мозга.

По технике выполнения трепанация бывает резекционная и костнопластическая.

1. Резекционная трепанация (при травмах головы и декомпрессионная трепанация).

При резекционной трепанации кость удаляется небольшими кусочками при помощи кусачек, в результате образуется дефект кости, требующий в последующем пластического закрытия.

Нередко необходимость в трепанации черепа возникает при открытых и закрытых травмах черепа. При этом возможно наличие переломов костей свода черепа. При наличии раны и перелома костей свода, так называемых компрессионных переломах, необходима первичная хирургическая обработка раны. Если имеются осколки, внедряющиеся на глубину более 1 см, их надо приподнять и удалить. При этом производится осмотр эпидурального пространства, исключение повреждения менингеальных сосудов и наличия эпидуральных гематом. Если dura mater цела и не напряжена, рану ушивают наглухо.

При больших неудалимых опухолях мозга может быть выполнена паллиативная операция — декомпрессивная трепанация черепа по Кушингу. При декомпрессивной трепанации по Кушингу после выкраивания кожно-апоневротического лоскута кость выпиливают по окружности и удаляют так, что образуется дефект кости, размером 6´6 см. Твердую мозговую оболочку рассекают крестообразным или полуовальным разрезом и не зашивают. На кожно-апоневротический лоскут накладывают швы. Таким образом, отток ликвора идет в подкожную клетчатку. Декомпрессивная трепанация может быть показана при закрытой травме черепа. Она позволяет снизить высокое ликворное давление и предупредить развитие дислокационного синдрома.

2. Костно-пластическая трепанация. При этом виде трепанации кость выпиливается в виде единого блока с надкостницей с сохранением надкостничной ножки и вскрывается в виде крышечки на надкостничной ножке, это позволяет сохранить питание кости и закрыть дефект кости собственной костью после выполнения оперативного приема. Применяется костно-пластическая трепанация по Оливекрону и Вагнеру- Вольфу.

Наибольшее распространение получил способ костно-пластической трепанации по Оливекрону. При костно-пластической трепанации по Оливекрону операция состоит из трех главных этапов.

Первый этап — выкраивание кожно-апоневротического лоскута. Мягкие ткани рассекают до кости. Временный гемостаз достигается прижатием пальцами ассистента краев раны. Лоскут откидывается. Сосуды подкожной клетчатки перевязывают на зажимах.

Второй этап — выкраивание костно-надкостничного лоскута. Для этого вначале рассекают надкостницу по линии предполагаемого распила кости. Фрезой делают ряд отверстий в кости и затем с помощью проволочной пилы Джигли, которую с помощью эластичного проводника проводят из одного отверстия в другое, перепиливают кость. Можно соединить отверстия с помощью специальных кусачек Дальгрена. Основание костного лоскута слегка подпиливают и надламывают. Кровотечение из краев раны останавливают втиранием в спонгиозный слой теплой пасты, состоящей из смеси воска с вазелином.

Третий этап — рассечение в виде лоскута твердой мозговой оболочки. После этого приступают к выполнению оперативного приема. После операции костный лоскут укладывают на место. Чтобы он не провалился, распил кости следует делать скошенным. Рану мягких тканей ушивают послойно.

При любой локализации места трепанации черепа необходимо соблюдать ряд общих правил. Все разрезы мягких тканей с выкраиванием лоскутов должны учитывать общий план расположения сосудов и нервов. Основание лоскутов в связи с этим должно быть направлено книзу (к основанию черепа) с тем, чтобы максимально сохранить кровоснабжение и иннервацию кожно-апоневротических лоскутов. При удалении костей черепа следует иметь в виду, что дефекты до 3–4 см в диаметре могут самопроизвольно закрываться соединительной тканью. Дефекты же больших размеров, если операция не предусматривала цель декомпрессии, должны быть закрыты пластическими материалами.

Оперативное вмешательство на головном мозге, т. е. оперативный прием, зависит от вида патологии, которая, к сожалению, отличается большим разнообразием. Можно выделить следующие группы операций на головном мозге:

1. Операции при травмах головы. Переломы костей черепа, внутричерепные гематомы.

2. Операции при абсцессах головного мозга.

3. Операции при сосудистых заболеваниях головного мозга (окклюзии крупных сосудов и аневризмы сосудов головного мозга).

Показания и выбор участка для пластики головы, шеи мышечно-кожным лоскутом

Зачастую для реконструкции сложных дефектов головы, шеи и верхних отделов дыхательного и пищеварительного трактов необходимы местные и отдаленные лоскуты, с помощью которых восстанавливаются объем и функция удаленных тканей. Регионарные мышечно-кожные лоскуты и свободные лоскуты способны обеспечить и нужный объем, и необходимую трехмерную конфигурацию, что позволяют устранить практически любой дефект головы и шеи.

У пациентов, получавших лечение по поводу злокачественных новообразований головы и шеи, этот метод реконструкции позволяет получить здоровые, хорошо кровоснабжаемые ткани, способные прижиться в пораженном раневом ложе. Хирургическая операция с использованием лоскутов должна быть тщательно спланирована с учетом всех задач по восстановлению объема и функции (глотание, речь).

Использование регионарных и свободных лоскутов требуется у небольшого числа пациентов со злокачественными новообразованиями головы и шеи, травмами или врожденными аномалиями развития. Этот метод реконструкции используется только при крупных дефектах, уже существующих или планируемых, при отсутствии возможности для первичного ушивания.

Реконструкция при помощи свободных тканей (свободных лоскутов) представляет собой хирургическую операцию, в ходе которой фрагмент ткани, имеющий собственное кровоснабжение, забирается с донорской области и переносится к месту дефекта. Артерии и вены, проходящие через лоскут, пересекаются, а затем подшиваются к сосудам реципиентной области головы и шеи (наложение микроваскулярных анастомозов).

Напротив, при заборе регионарных лоскутов используются ткани, расположенные в непосредственной близости к голове и шее. Чаще всего они забираются с передней стенки грудной клетки (лоскут из большой грудной мышцы) или с заднелатеральной стенки грудной клетки (лоскут широчайшей мышцы спины). Регионарные лоскуты в большинстве случаев переносятся к реципиентной области на ножке, при этом ширина лоскута постепенно сужается к его основанию, в котором располагаются кровеносные сосуды. Это позволяет добиться большей подвижности лоскута и увеличению степени его вращения, сохранив в то же время питающие сосуды.

Сложными называют лоскуты, состоящие из тканей различных типов (кожа, жир, мышцы и/или кость), примерами сложных лоскутов являются мышечно-кожные и кожно-костные лоскуты.

Донорские участки кожи для пластики дефектов шеи

а) Реконструктивная анатомия мышечно-кожных лоскутов. Анатомические детали, важные для проведения реконструкции дефектов головы и шеи при помощи регионарных и свободных лоскутов, приведены на рисунке выше и таблице ниже. Основные моменты, касающиеся каждого лоскута, обсуждаются в отдельных разделах этой главы.

Особенно важно знание анатомии сосудов головы и шеи, которые выбираются в зависимости от их доступности для вмешательства. В случае лечения злокачественных новообразований на доступность сосуда может влиять размер опухоли, предыдущие оперативные вмешательства, зоны облучения при проведении лучевой терапии. Чаще всего для создания анастомозов используются язычная и лицевая артерии. Лицевую артерию можно легко обнаружить на задней поверхности поднижнечелюстной слюнной железы.

Язычная артерия расположена рядом с подъязычным нервом, который лежит кнаружи от переднего края наружной сонной артерии. Основными крупными венами шеи являются наружная яремная, общая лицевая и внутренняя яремная вены. Благодаря их локализации, длине и доступности они чаще всего используются для создания венозных анастомозов. Переднюю яремную вену использовать не стоит, т.к. она располагается вблизи от места выполнения трахеотомии (если она потребуется).

Если сосудов на шее мало, могут использоваться либо поперечные сосуды шеи той же стороны, либо сосуды с противоположной стороны. Поперечные шейные сосуды локализуются в нижних отделах шеи, ниже уровня лопаточно-подъязычной мышцы (уровень IV). Чаще всего эти сосуды остаются нетронутыми при выполнении шейных лимфодиссекций, также они не попадают в поле действия ионизирующего излучения при проведении лучевой терапии опухолей, из-за чего они менее подвержены постлучевому стенозированию.

Анатомия регионарных и удаленных лоскутов

б) Причины дефектов головы и шеи требующих мышечно-кожной пластики. Крупные дефекты головы и шеи, требующие проведения реконструкции при помощи местных и регионарных лоскутов, чаще всего образуются после удаления злокачественных опухолей. Травма и врожденные пороки развития встречаются реже.

в) Патогенез. Образование дефекта тканей головы и шеи зависит от локализации опухоли и от необходимости ее удаления с отрицательными краями резекции. В результате возможны потеря чувствительных зон кожи и слизистой оболочки, повреждение черепных нервов, нарушение важных функций (глотание, речь).

г) Естественное течение заболевания. После перемещения лоскута к донорской области между ними начинается постепенное формирование сосудистых соединений. Изначально вероятность приживления лоскута зависит исключительно от кровоснабжения, осуществляемого через ножку лоскута. Примерно через три недели достаточное кровоснабжение развивается и по краям лоскута, в результате чего он может существовать и без питающей его ножки. Данное правило не работает в случаях, когда пациенту уже проводилась лучевая терапия, т.к. плохая степень кровоснабжения донорской области удлиняет период заживления.

д) Возможные осложнения. Некроз лоскута может развиваться вследствие артериальной или венозной обструкции, наиболее частой причиной которых является тромбообразование. Привести к этому могут сразу несколько факторов, например, плохое расположение питающего сосуда (его излом, перекрут), плохо наложенный анастомоз (недостаточно тщательная подготовка сосуда, случайное помещение шва в просвет сосуда), сопутствующие медицинские состояние, сопровождающиеся гиперкоагуляцией. Чаще всего тромб формируется в течение 72 часов с момента наложения анастомоза.

Недостаточность артериального кровоснабжения проявляется побледнением кожи лоскута, отсутствием кровотечения при покалывании иглой, отсутствием артериального сигнала на допплерографии. Венозная обструкция проявляется отеком тканей, длительным выделением темной крови при прокалывании кожи иглой, однофазным сигналом на допплерографии в начальной стадии отторжения. В обоих случаях больного нужно экстренно вернуть в операционную, провести ревизию сосудов, удалить сгустки, проверить состоятельность анастомоза. Если ревизия выполнена в течение 4-6 часов, вероятность приживления лоскута составляет 50%.

Выбор лоскута для пластики дефекта

е) Обследование перед пластикой мышечно-кожным лоскутом. Пациента, которому предстоит операция с использованием регионарных и свободных лоскутов, необходимо полностью обследовать, особое внимание уделяя состоянию сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Состояние пациента нужно стабилизировать, чтобы он был способен перенести несколько часов общей анестезии. Следует провести оценку всех факторов, которые могут стать причиной плохого приживления лоскута (плохое питание, курение, перенесенная лучевая терапия, расстройства соединительной ткани, болезни периферических сосудов, сахарный диабет).

1. Жалобы. Зависят от процесса, потребовавшего проведения реконструктивного вмешательства. При использовании лоскутов пациентов обычно беспокоят следующие моменты: длительность госпитализации, обезображивание донорской области, состояние функций глотания и голосовоспроизведения. Для того, чтобы снизить предоперационный стресс пациента и сформировать у него реалистичные ожидания, перед проведением вмешательства нужно подробно обсудить все имеющиеся вопросы.

2. Клинические данные. Следует осмотреть все планируемые донорские области для того, чтобы исключить травмы или предыдущие вмешательства на них. И тот, и другой факторы могут сделать забор лоскута невозможным вследствие повреждения сосудов. Если планируется забор лоскута с предплечья, с целью убедиться в том, что ветви локтевой артерии способны самостоятельно питать всю кисть, проводится тест Аллена. Тест проводится на недоминантной руке. Сильно прижимаются обе артерии предплечья (лучевая и локтевая), затем для того, чтобы обескровить кисть и область тенара, пациента просят несколько раз сжать и разжать кулак.

После этого снимают давление с локтевой артерии и измеряют время наполнения капилляров, о котором судят по покраснению большого пальца. Результат менее пяти секунд свидетельствует о достаточной степени кровоснабжения и участии локтевой артерии в формировании ладонной дуги. Если пациент не способен выполнять команды, либо у пациентов с темным цветом кожи, тест Аллена может проводиться с использованием пульсоксиметра.

При осмотре голени внимание уделяется состоянию дорсальной артерии стопы и задней большеберцовой артерии. Признаками плохого периферического кровоснабжения являются слабый пульс или его отсутствие, цианоз пальцев, выпадение волос на дистальном конце конечности. Любые клинические данные требуют подтверждения при помощи методов визуализации (см. ниже), результаты которых являются решающими в принятии решения об использовании голени в качестве донорской области.

3. Дополнительное обследование. При проведении реконструкции свободным малоберцовым лоскутом оценивать состояние сосудов голени лучше всего с помощью МР-ангиографии, которая позволяет определить наличие определенных врожденных аномалий, либо приобретенных заболеваний малоберцовой артерии, которые сделают использование малоберцового лоскута невозможным.

4. Дифференциальный диагноз. Выбор оптимальной донорской области зависит от точной локализации и от размеров дефекта. В большинстве случаев реконструкция мягкотканных дефектов головы и шеи может быть выполнена с помощью свободного лоскута предплечья, переднебокового лоскута бедра или лоскута прямой мышцы живота. Вторым вариантом будет использование мышечно-кожного лоскута большой грудной мышцы. Он может использоваться в качестве метода выбора у пациентов с противопоказаниями к свободной пересадке тканей (по причинам, связанным с индивидуальной анатомией или наличием сопутствующих заболеваний).

Реконструкцию нижней челюсти оптимально проводить при помощи свободного костно-кожного малоберцового лоскута. К другим возможным лоскутам относят лучевой костно-кожный лоскут, мышечно-костный лоскут из ребра и зубчатой мышцы, лопаточный лоскут и лоскут из подвздошного гребня. Каждый имеет свои плюсы и минусы в отношении объема костных тканей, длины сосудистой ножки, легкости выделения. Дефекты лицевого скелета и неба лучше всего закрывать при помощи протезов, обтураторов, либо комбинацией свободных костных и хрящевых трансплантатов с мягкотканными лоскутами.

Анатомия пекторального лоскута

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

В 1954 году Smith впервые описал выполнение передней краниофациальной резекции для удаления опухолей лобной пазухи. Затем Ketcham опубликовал первую серию подобных случаев, также он занимался разработкой показаний, результатов и исходов данных оперативных вмешательств.

Через некоторое время Tessier и Derome усовершенствовали технику и описали модификации первоначальной операции.

С тех пор хирургия переднего основания черепа претерпела много усовершенствований и доработок, многие из них связаны с внедрением эндоскопических технологий. В литературе описано множество вариаций и подходов:

• Транскраниальные:
- Стандартная бифронтальная краниотомия
- Расширенная фронтальная краниотомия
- Фронтотемпоральная краниотомия

• Трансфациальные/трансназальные:
- Эндоназальные (эндоскопические или микроскопические)
- Доступ через среднюю зону лица
- Боковая ринотомия (доступ по Lynch)

Краниофациальная резекция

Схема объема операции при (а) двусторонней,
(б) односторонней передней (в) краниофациальной резекции.

Следует отметить, что для резекции солитарной опухоли зачастую используется комбинированный трансфациально-транскраниальный доступ.

При проведении большинства открытых краниофациальных вмешательств пациент укладывается на спину. Голова укладывается в подковообразный держатель или скобы Мэйфилда.

В большинстве случаев предпочтительным является транскраниальный доступ, он предоставляет отличную визуализацию и широкий доступ ко всему переднему основанию черепа, от края одной глазницы до другой, и от решетчатых ямок до клиновидной площадки. Этот доступ позволяет удалить опухоль единым блоком с хорошими эстетическими и функциональными результатами.

После трансфациальных доступов на лице остаются шрамы, эти методы не улучшают доступ к пазухам или основанию черепа, их использование возможно при распространении процесса в латеральные отделы глазницы, латеральные отделы верхнечелюстной пазухи или подвисочную ямку.

Для мобилизации мягких тканей от коронарного шва до верхних глазничных дуг спереди вплоть до скуловых костей обычно необходим бикоронарный разрез, локализация опухоли большого значения не имеет. Отслойка скальпа проводится поднадкостнично или подапоневротически, в зависимости от предпочтений хирурга, завершается операция выделением перикраниального лоскута.

Отслойка проводится глубже височно-теменной фасции до уровня теменной подкожно-жировой клетчатки, где разделяется на две пластинки — поверхностную и глубокую. В этом месте рассекается подкожно-жировая клетчатка, отслаивается поверхностный слой глубокой височной фасции, при помощи кожного лоскута обеспечивается защита лобных ветвей лицевого нерва.

Традиционная бифронтальная краниотомия начинается на несколько сантиметров выше надглазничных дуг. На этом уровне возможна достаточная ретракция лобной доли для доступа к клиновидной площадке и другим задним структурам. Для улучшения визуализации опухоли, упрощения процедуры полного удаления, а также снижения риска осложнений вследствие ретракции лобной доли используется суб-базальный или расширенный фронтальный доступ.

Также с целью уменьшения ретракции лобных долей были описаны другие модификации, в большинстве случаев с дополнительными остеотомиями для удаления надглазничных дуг и назиона единым блоком.

Удаление лоскута лобной кости

(а) Отмечен будущий бикоронарный разрез. Волосы не сбриваются и после операции сохраняются в полном объеме.
(б) Выделение скальпа. Перикраниум сохраняется для последующей пластики дефекта основания черепа.
(в) Удаление лоскута лобной кости.

Этот подход обеспечивает широкий доступ от риниона спереди до турецкого седла сзади, латеральными границами являются глазницы. Размеры участков лобных костей и надглазничных дуг, которые будут использоваться для создания лоскута, зависят от планируемого вскрытия.

Надглазничные нервно-сосудистые образования аккуратно отделяются от своих костных отверстий, дабы сохранить чувствительность кожи лба и кровоснабжение будущего перикраниального лоскута. После проведения краниотомии, отслойка твердой мозговой оболочки выполняется до бугорка турецкого седла, серповидных связок вдоль зрительных нервов, малых крыльев клиновидной кости.

Для удаления односторонних опухолей с распространением в орбиту или кавернозный синус используется фронтотемпоральная краниотомия с глазнично-скуловой остеотомией, которые обеспечивают доступ к верхней глазничной щели. Открытые техники также могут совмещаться с трансфациальными доступами, такими как доступ через среднюю зону лица или латеральная ринотомия. Однако для хороших косметических и функциональных результатов при необходимости открытого доступа чаще используется субфронтальный подход.

Доступы «сверху» позволяют провести полное удаление опухолей, поражающих твердую мозговую оболочку, с полным сосудистым контролем и возможностью полного удаления опухоли в пределах здоровых тканей. Возможна полная визуализация всей полости носа с проведением в ней манипуляций, а также полной экзентрацией решетчатых, лобных, верхнечелюстных, клиновидных пазух с минимальным количеством осложнений.

Для предотвращения развития пневмоцефалии в ближайшем послеоперационном периоде и мукоцеле в отдаленном, проводится экзентерация лобной пазухи с облитерацией лобного кармана. Полость носа в большинстве случаев тампонируется. Также для предотвращения пневмоцефалии возможна установка назофарингеальной трубки.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Костно-пластическая трепанация черепа. Показания для трепанации черепа. Методика выполнения трепанации черепа.

Костно-пластическая трепанация черепа выполняется с целью доступа в полость черепа. Показаниями для костно-пластической трепанации черепа неё являются операции по поводу опухолей и инсультов мозга, ранений сосудов твёрдой мозговой оболочки, вдавленных переломов костей черепа.

Отличие костно-пластической трепанации от резекционной заключается в том, что широкий доступ в полость черепа создаётся путём выкраивания большого костного лоскута, который после выполнения оперативного приёма укладывают на место. После такой трепанации не требуется повторной операции с целью ликвидации дефекта кости, как при резекционной трепанации (рис. 5.36).

Костно-пластическая трепанация черепа. Показания для трепанации черепа. Методика выполнения трепанации черепа

Костно-пластическая трепанация черепа в височной области. I — выкраивание кожно-апоневротического лоскута; II — в кости после отслоения надкостницы распатором фрезами сделано три отверстия; III — промежутки между отверстиями пропиливаются пилкой Джильи с использованием проводника Поленова; IV - надкостнично-костный лоскут отвернут, разрезана твердая мозговая оболочка; V — отвернут лоскут твердой мозговой оболочки, обнажено вещество мозга; VI — после выполнения оперативного приёма накладывается непрерывный шов на твердую мозговую оболочку.

Подковообразный разрез мягких тканей производят с таким расчетом, чтобы основание лоскута было внизу. Тогда не пересекаются идущие радиально снизу вверх сосуды и кровоснабжение лоскута мягких тканей не нарушается. Длина основания лоскута не менее 6-7 см. После остановки кровотечения кожно-мышечно-апоневротический лоскут отворачивают книзу на марлевые салфетки и сверху прикрывают марлей, смоченной изотоническим раствором хлорида натрия или 3 % раствором перекиси водорода.

Выкраивание костно-надкостничного лоскута начинают с дугообразного рассечения надкостницы скальпелем, отступив на 1 см кнутри от краев кожного разреза. Надкостницу отслаивают от разреза в обе стороны на ширину, равную диаметру фрезы, которой затем наносят в зависимости от величины создаваемого трепанационного дефекта 5-7 отверстий с помощью ручного или электрического трепана. Сначала используется копьевидная фреза, а при появлении костных опилок, окрашенных кровью, что свидетельствует о попадании фрезы в диплоический слой кости, копьевидную фрезу заменяют конусовидной или шаровидной фрезой, чтобы не «провалиться» в полость черепа.

Участки между этими отверстиями пропиливают проволочной пилой Джильи. Из одного отверстия в другое пилу проводят с помощью тонкой стальной пластинки — проводника Поленова. Распил ведут под углом 45° к плоскости операционного поля. Благодаря этому наружная поверхность лоскута кости оказывается больше внутренней: при возвращении лоскута на место он не проваливается в дефект, созданный при трепанации. Так распиливают все перемычки между отверстиями, кроме одной, лежащей сбоку или снизу по отношению к основанию лоскута мягких тканей. Эту перемычку надламывают, в результате чего весь костный лоскут остаётся связанным с неповреждёнными участками костей только надкостницей. Костный лоскут на надкостничной ножке, через которую обеспечивается его кровоснабжение, отворачивают. Далее выполняется запланированный оперативный приём. Завершая операцию, сначала зашивают твёрдую мозговую оболочку. Костный лоскут укладывают на место и фиксируют кетгутовыми швами, проведенными через надкостницу, мышцу и сухожильный шлем. Рану мягких тканей послойно зашивают.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Категории МКБ: Гипертелоризм (Q75.2), Краниосиностоз (Q75.0), Краниофациальный дизостоз (Q75.1), Синдромы врожденных аномалий, влияющих преимущественно на внешний вид лица (Q87.0), Синдромы врожденных аномалий, проявляющихся преимущественно карликовостью (Q87.1)

Общая информация

Краткое описание

Реконструктивные краниофациальные операции – это оперативные вмешательства накостях черепа, лица и глазных орбит, применяемые при врожденных или приобретенных деформациях черепа [2]. В настоящее время появилась новая методика выполнения этих операций у детей –с применением резорбируемых пластин (RFS).
Резорбируемые пластины –это материалы(винты, пластины), которые позволяют создать прочный каркас, удерживающий вновь созданный оперативным путём объём и форму черепа в течение 6 месяцев - 1 года, времени, необходимого для формирования собственной кости с последующей резорбцией этих материалов (рисунок 1).


Рисунок 1.Система биодеградируемых имплантатов, специально разработанная для реконструктивных вмешательств на черепно-лицевом скелете.


Название протокола: Реконструктивные краниофациальные операции с применением резорбируемых пластин у детей


Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц


Автоматизация клиники: быстро и недорого!

  • Подключено 300 клиник из 4 стран
  • 1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация

Виды реконструктивных краниофациальных операций с применением резорбируемых пластин у детей:

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий (отдельно перечислить: основные (обязательные) и дополнительные обследования):

• биохимический анализ крови (остаточный азот, мочевина, креатинин, общий белок, билирубин,АлТ, АсТ, калий, натрий, глюкоза);

Лечение

Показания к процедуре/вмешательству

Показания для операции:

Оптимальные сроки проведения операций – возраст ребенка от 3 до 10 месяцев.

Противопоказания к процедуре/вмешательству:

• сопутствующие тяжелые пороки развития внутренних органов (врожденные пороки сердца в стадии декомпенсации);

• возраст ребенка (от0 до 3месяцев).


Требования к проведению процедуры /вмешательства

Требования к соблюдению мер безопасности, санитарно-противоэпидемическому режиму: Меры безопасности и противоэпидемический режим согласно Санитарным правилам «Санитарно-эпидемиологическиетребования к объектам здравоохранения», утвержденным постановлением Правительства Республики Казахстан от 17 января 2012 года № 87.

Требования к оснащению: согласно приказа и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 3 ноября 2011 года № 763 «Об утверждении Положения о деятельности медицинских организаций, оказывающих нейрохирургическую помощь».

Требования к расходным материалам: Система биодеградируемых имплантатов: винты и пластины.

1.5 мм биодеградируемые винты (стерильные)
800.604.02S винты длиной 4 мм, 2 шт. в упаковке
800.604.04S винты длиной 4 мм, 4 шт. в упаковке
800.606.02S винты длиной 6 мм, 2 шт. в упаковке
800.606.04S винты длиной 6 мм, 2 шт. в упаковке

2.0 мм биодеградируемые винты (стерильные)
801.004.02S винты длиной 4 мм, 2 шт. в упаковке
801.004.04S винты длиной 4 мм, 4 шт. в упаковке
801.006.02S винты длиной 6 мм, 2 шт. в упаковке
801.006.04S винты длиной 6 мм, 4 шт. в упаковке
801.008.02S винты длиной 8 мм, 2 шт. в упаковке
801.008.04S винты длиной 8 мм, 4 шт. в упаковке

2.5 мм биодеградируемые винты (стерильные)
801.044.02S ургентные винты длиной 4 мм, 2 шт. в упаковке
801.046.02S ургентные винты длиной 6 мм, 2 шт. в упаковке
801.048.02S ургентные винты длиной 8 мм, 2 шт. в упаковке

Биодеградируемые пластины 1.5 мм толщиной 0.8 мм(стерильные)
821.002.01S прямая пластина с 2 отверстиями

821.004.01S прямая пластина с 4 отверстиями
821.008.01S адаптационная пластина с 8 отверстиями
821.012.01S адаптационная пластина с 12 отверстиями
821.020.01S адаптационная пластина с 20 отверстиями
821.110.01S пластина для края орбиты с 10 отверстиями
821.263.01S L_пластина 6х4 отверстий, левая косая
821.264.01S L_пластина 6х4 отверстий, правая косая
821.320.01S Y_пластина с 10 отверстиями
821.343.01S Y_пластина с 4х3х3 отверстиями
821.420.01S пластина_лестница с 2х10 отверстиями
821.421.01S пластина_лестница с 2х18 отверстиями
821.510.01S пластина_сетка 50х50 мм, толщиной 0,5 мм
821.520.01S пластина_сетка 50х50 мм, толщиной 0,8 мм
821.532.01S пластина_лист 50х50 мм, толщиной 0,5 мм
821.540.01S пластина для дна орбиты, толщиной 0,5 мм
821.604.01S Х_пластина с 4 отверстиями

Биодеградируемые пластины 2.0 мм толщиной 1.2 мм(стерильные)
822.002.01S прямая пластина с 2 отверстиями
822.004.01S прямая пластина с 4 отверстиями
822.008.01S адаптационная пластина с 8 отверстиями
822.012.01S адаптационная пластина с 12 отверстиями
822.020.01S адаптационная пластина с 20 отверстиями
822.110.01S пластина для края орбиты с 10 отверстиями
822.263.01S L_пластина 6х4 отверстий, левая косая
822.264.01S L_пластина 6х4 отверстий, правая косая
822.343.01S Y_пластина с 4х3х3 отверстиями
822.420.01S пластина_лестница с 2х10 отверстиями
822.510.01S пластина_сетка 48х48 мм, толщиной 1.2 мм

• провести перед операцией все гигиенические процедуры: прополоскать полость рта, очистить полость носа;

* перед в/в введением разовую дозу разводят в 200 мл 5% р-радекстрозы или 0,9% р-ра натрия хлорида, вводят не быстрее чем за 60 мин.

Методика проведения процедуры:
1 этап: под общим, эндотрахеальным наркозом в положении головы пациента на подголовнике, от левого виска до правого производится волнообразный разрез кожи до надкостницы.

2 этап: производится гемостаз краев раны.

3 этап: производится диссекция надкостницы вместе с периостальной оболочкой до края глазницы, лоскут выворачивают кнаружи и фиксируют (рисунок 2).



Рисунок 2. Фиксация кожного лоскута

Поэтапно производят разрез мягких тканей параллельно окостеневшему черепному шву, по ходу шва кусачками резецируют кость на участке шириной 2 см. Над верхним сагиттальным синусом из-за опасности его ранения кость не резецируют, а скусывают, отступя от средней линии на 1,5-2 см.


• циркулярная краниотомия (рекомендуется для устранения внутричерепной гипертензии у детей старшего возраста).

Производят разрез мягких тканей по окружности головы, начиная с области лба на границе волосистой части по направлению кзади. В местах проекции височных артерий мягкие ткани не рассекают. Циркулярную резекцию кости шириной 1-1,5 см производят в один или два этапа. При операции в два этапа вначале выполняют переднюю, а через две недели – заднюю полуциркулярную краниотомию. В ряде случаев для увеличения передне-задних размеров черепа циркулярную резекцию кости дополняют поперечной краниотомией свода черепа.

Операция может выполняться одно- или двухэтапно. При одноэтапном вмешательстве разрезом мягких тканей с обеих сторон образуют два лобно-затылочных кожно-апоневротических лоскута и отводят их в стороны. На скелетированной части свода черепа накладывают фрезевые отверстия, которые соединяют путем распила кости проволочной пилой, образуя свободные костные фрагменты. Под воздействием повышенного внутричерепного давления костные фрагменты расходятся. При двухэтапном вмешательстве фрагментацию свода черепа вначале производят на одной стороне, а спустя 2-3 недели – на другой.

• лоскутная двусторонняя краниотомия (в случаях декомпенсированного краниостеноза, при деформированном черепе).

Разрез мягких тканей ведут от основания лба по волосистому краю дугообразно вверх, затем по средней линии до ламбдовидного шва и параллельно ему к верхнему краю ушной раковины. Кожно-апоневротический лоскут отводят в сторону основания. Отступив от средней линии на 1 см, в области лобного бугра, теменной, височной и затылочной костей накладывают несколько фрезевых отверстий, которые соединяют между собой путем скусывания кости на ширину 1,5-2 см. Образовавшийся костный лоскут овальной формы разделяют по теменному бугру пополам. С целью предупреждения большого смещения костных фрагментов и создания моделированного увеличения поперечного диаметра черепа рекомендуется оставлять костные мостики шириной 1-1,5 см в теменно-височной и лобно-височной областях

5 этап: ремоделирование костей свода черепа.
Определяется проекция деформированных костей и линий костных лоскутов. Для этого кости деформированных участков снимаются и переставляются в правильное анатомическое положение, в результате чего полость черепа увеличивается и устраняются препятствия для роста головного мозга (рисунок 3).



Рисунок 3. Ремоделирование костей черепа

Далее для фиксации ремоделированных костей между собой используют рассасывающиеся фиксирующие материалы – винты и пластины. В предварительно подготовленный теплый раствор 0,9% натрия хлорида опускаются пластины. После размягчения пластин им придается форма, соответствующая прикрепляемым костям (рисунок 4)


Под лоскуты укладываются гемостатические губки.

6 этап: все слои ушиваются в анатомическом порядке, с сопоставлением краев раны (рисунок 5).


Рисунок 5 Ушивание кожных лоскутов

В послеоперационном периоде проводится КТ головного мозга в костном режиме с 3D-реконструкцией с целью контроля детальной визуализации ремоделированных костей черепа и отсутствия внутричерепной гипертензии сдавления вещества головного мозга (рисунок 6).



Рисунок 6 Снимки КТ головного мозга в послеоперационном периоде

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

Читайте также: