Кожи гемодиализа что это

Обновлено: 25.04.2024

Почки — парный орган, находящийся в поясничной области (на уровне 12 ребра) и выполняет функцию выведения шлаков из организма. Кровоснабжение почек осуществляется артериями, которые отходят непосредственно от брюшного отдела аорты. Основная функциональная единица почки — нефрон. Он состоит из капсулы Шумлянского-Боумена, охватывающей сосудистый клубочек; канальцев, петли Генле; прямых канальцев.

Анатомия и функции почек

Почки — чрезвычайно "работоспособный" орган. При их массе, составляет 0,4% от массы тела, на органный кровоток приходится 25% сердечного выброса. Метаболические процессы в почках сопровождаются использованием 10% всего кислорода, необходимого для функционирования организма.

В почках происходят процессы ультрафильтрации крови с образованием в течение суток около 150 л первичной мочи. Ультрафильтрация осуществляется только при эффективном фильтрационном давлении не ниже 12 мм рт. ст. Оно исчисляется разницей между гидростатическим (47 мм рт.ст.), онкотическим давлением плазмы (25 мм рт.ст.) и внутреннекапсулярным (10 мм рт.ст.) давлениями. Поэтому при снижении гидростатического (среднего артериального давления) или при росте внутришньокапсулярного более критические значения фильтрация прекращается, развивается почечная недостаточность.

В почечных канальцах осуществляется процесс реабсорбции воды, электролитов, других веществ, а также секреции. В конечном результате выводится из организма около 1% мочи, теперь уже вторичной, которая содержит высокую концентрацию шлаков.

Почки участвуют в кроветворении, регуляции водно-электролитного состояния и кислотно-основного равновесия. Почка — еще и секреторный орган. В ее паренхиме синтезируется ренин, который играет важную роль в формировании тонуса артериальных сосудов (артериального давления).

Этиология и патогенез острой почечной недостаточности (ОПН)

Острая почечная недостаточность (ОПН) — синдром внезапного и прогрессивного поражения нефронов, что проявляется нарушением функции почек и сопровождается расстройствами гомеостаза организма с угрозой его жизнедеятельности.

Причины-факторы острой почечной недостаточности

1. Преренальный. Сюда относят патологические состояния, приводящие к снижению почечного кровотока:

уменьшение ОЦК,
снижение артериального давления,
тромбозы,
эмболии или длительный спазм почечных артерий,
распад эритроцитов (гемолиз) и мышц (миолиз).

Частыми причинами их являются:

массивная кровопотеря,
травматический шок,
анафилактический шок,
кардиогенный шок,
потеря плазмы и гипогидратация при значительных ожогах,
панкреатиты, перитониты,
свищи желудочно-кишечного тракта,
рвота и поносы,
переливания несовместимой крови,
синдром длительного сдавления,
потеря плазмы и гипогидратация при острой дыхательной недостаточности.

2. Ренальный. У больных возникает первичное повреждение паренхимы почек при воздействии на нее экзогенных ядов (этиленгликоля, формальдегида, уксусной кислоты, солей тяжелых металлов), нефротоксических антибиотиков (аминогликозидов), бактериальных токсинов (при сепсисе), при остром гломерулонефрите, эклампсии беременных.

3. Постренальный. Острая почечная недостаточность развивается вследствие нарушения оттока мочи (опухоли и конкременты почечной лоханки и мочеточников, аденомы простатической железы, ложной перевязки мочеточников при операциях на органах таза).

В 70% случаев острая почечная недостаточность возникает вследствие преренальной патологии. При критических состояниях (массивные кровопотери, гиповолемия, значительные длительные стрессы) надпочечниками выделяется большое количество катехоламинов. Возникает спазм артериол кожи, мышц, кишечника, почечных артерий. Снижение кровотока в этих тканях позволяет дополнительно изъять определенный объем циркулирующей крови для поддержания деятельности, в первую очередь, сердца и головного мозга. Целесообразна, с позиций целостного организма, такая централизация кровообращения при длительном течении (более 3-4 часов) вызывает гибель почки.

Другой механизм почечной недостаточности возникает при острой сосудистой недостаточности (коллапс, эндотоксикоз). При этом значительно снижается гидростатическое давление, сопровождающееся нарушением ультрафильтрации крови и поражением нефронов.

Гипоперфузия -> ишемия почек -> гипоксия -> свертывания крови в капиллярах клубочков -> прекращениt фильтрации плазмы -> повреждение мембран канальцев -> сжатие нефрона и капилляров -> нефронекроз — вот схема развития патологического процесса.

Гибель 75% нефронов клинически проявляется острой почечной недостаточностью. Нарушаются все функции почек:

ультрафильтрация,
реабсорбция,
секреция,
синтез веществ.

Стадии течения ОПН, симптомы

В клиническом течении ОПН выделяют пять стадий.

Первая стадия (шоковая). Определяется периодом действия агрессивного фактора. Она длится от нескольких часов до 2 - 3 дней. Клиническую картину рисуют симптомы основного заболевания. В диагностике этой стадии необходимо исследовать состояние гемодинамики и диуреза, ведь при своевременном и грамотном проведении интенсивной терапии можно не допустить возникновения других стадий.

Тревожными показателями являются:

Снижение диуреза (
Гипостенурия (удельная масса мочи

Тактику интенсивной терапии больных определяют с учетом причины патологии. Здесь возможны следующие варианты.

1. Шоковые состояния, сопровождающиеся абсолютной гиповолемией (потеря крови, плазмы, гипогидратация).

Алгоритм интенсивной терапии:

а) восстановить объем циркулирующей крови (трансфузия одногруппной совместной крови, ее компонентов, гемодинамических средников, кристаллоидов и бессолевых растворов). Восстановление ОЦК, о чем свидетельствуют нормализация АД, пульса, гемоконцентрационных показателей, и, особенно важно, — ЦВД — в основном сопровождается восстановлением диуреза.

б) при отсутствии диуретического эффекта —

с целью снятия спазма сосудов почек, восстановление микроциркуляции целесообразно применить препараты, которые проявляют а-адренолитическое действие (р-р дроперидола, аминазина), ганглиолитикы, эпидуральная анестезия;
стимулировать диурез. Применяют 30% р-р маннитола в 40% р-ре глюкозы (1 г / кг, внутривенно, со скоростью 80-100 капель в минуту), на фоне его действия вводят салуретики (фуросемид в возрастающей дозе — начиная с 2-4 мл 1% раствора, через каждые 7-10 мин. — до 40-50 мл). Дополняют стимуляцию введением р-ра эуфиллина (2,4% раствора, по 10 мл внутривенно, разведя предварительно в изотоническом растворе натрия хлорида). Совмещенным применением этих препаратов на фоне предыдущего водной нагрузки (так называемым "тройным ударом") удается ликвидировать функциональную почечную недостаточность.

2. Состояния, сопровождающиеся острой сосудистой недостаточностью (анафилактический шок, токсикогенный, ортостатический коллапс; отравления ганглиоблокаторами или а-адренолитическое средниками; "теплая" гипотензивная фаза инфекционно-токсического шока; рефлекторный кардиогенный шок).

Стабилизации сосудистого тонуса и нормализации перфузионного давления в этих случаях достигают применением адреномиметиков (адреналина гидрохлорида, мезатона, дофамина внутривенно капельно). Этим больным также необходимо осуществлять инфузионную терапию гемодинамическими средниками, применять глюкокортикоиды. Следующий этап лечения — стимуляция диуреза.

3. Гемолиз (при посттрансфузионных реакциях, отравлении гемолитическими веществами, "настоящему" утоплении в пресной воде, укусах некоторых видов змей и насекомых), миолиз (при синдроме длительного раздавливания). Лечебная тактика:

а) проводить инфузионную терапию для значительного увеличения ОЦК (режим гемодилюции);

б) одновременно постоянно "ощелачивать" кровь, применяя текучее введение 4% раствора гидрокарбоната натрия (под контролем рН до показателей верхней границы нормы);

в) снять спазм почечных сосудов;

При массивном гемолизе, травмах с разрушением мягких тканей целесообразно как можно раньше провести сеансы гемодиализной терапии.

4. При ренальной патологии также нужно добиваться нормализации гемодинамических показателей, вводить спазмолитики, стимулировать диурез и применять антигипоксическую терапию.

5. Постренальная причина почечной недостаточности требует немедленного вмешательства уролога и решения вопроса о ликвидации препятствия оттоку мочи (катетеризация мочевого пузыря, мочеточников, эпицистостомия, аденомэктомия, литотомия т.п.). Стимулировать диурез назначением мочегонных к восстановлению оттока мочи противопоказано!

Отсутствие диуретического эффекта от проводимой интенсивной терапии свидетельствует о грубых органических изменениях нефронов. Устанавливают диагноз: острая почечная недостаточность в стадии олигоанурии.

Вторая стадия — олигоанурия. Она длится от нескольких дней до трех недель, что определяется степенью поражения нефронов и их способностью к регенерации. Протекает в виде олигурии (диурез

1) Гипергидратация. Часто обусловлена ятрогенными причинами (врач стремится стимулировать деятельность почек проведением водной нагрузки, которое теперь уже противопоказано, иногда неверно рассчитывает суточный объем инфузионной терапии, значительно ее увеличивая). Кроме того, в этой стадии в процессе интенсивного катаболизма (распада тканей) образуется большое количество эндогенной воды (до 1500 мл / сут).

У больных отмечается рост массы тела, ОЦК, артериального и центрального венозного давления, появление периферических отеков, отек легких.

2) Расстройства электролитного баланса: гиперкалиемия, гипермагниемия, гипокальциемия.

депрессия,
сонливость,
гипорефлексия,
расстройства дыхания,
расстройства деятельности сердца.

3) Метаболический ацидоз. Обусловлен накоплением водородных ионов вследствие нарушения процессов их выведения почками. У больных прогрессирует шумное, частое, глубокое дыхание (типа Куссмауля) компенсаторного характера, рвота; более выраженными становятся гемодинамические расстройства.

4) Уремическая интоксикация.

Характерными признаками интоксикации является:

нарушение сознания (вплоть до комы),
аммиачный запах изо рта,
уремические полисерозиты (плеврит, перикардит),
изъязвления слизистой пищевода, желудка,
понос.

5) Расстройства синтетической функции почек.

Для больных характерна анемия (вследствие нарушений функции кроветворения) и артериальная гипертензия (ренин-ангиотензинового генеза).

Интенсивная терапия

Тактика лечения больных в этой стадии, в отличие от предыдущей, кардинально меняется. Она больше не зависит от этиологических факторов и проводится с учетом патологических синдромов, развивающихся при данной патологии.

1. Борьба с избыточной гидратацией. Больной должен находиться на специальной кровати — весах. Его ежедневно взвешивают. Правильное ведение больного исключает увеличения массы. При дыхании и через кожу больной ежедневно теряет 400-500 мл воды. Подсчитывают потери жидкости другими путями (с рвотой, при поносах). Инфузионная терапия не должна превышать объема этих потерь, причем, в качестве инфузионных средников применяют только р-р натрия гидрокарбоната и концентрированные (20 - 40%) р-ры глюкозы с инсулином.

2. Коррекция электролитных нарушений. Назначают в больших дозах кальция хлорид или глюконат (до 40-50 мл 10% раствора в сутки) внутривенно капельно. Как антагонист калия и магния он снижает опасную концентрацию их в плазме.

3. Лечение метаболического ацидоза. Применяют 4% раствор гидрокарбоната натрия, до 300 - 400 мл в сутки с учетом кислотности крови. Ощелачивания крови также уменьшает гиперкалиемии.

4. Предупреждение распада тканей. Назначают гормоны анаболического действия (неробол, ретаболил), которые, снижая катаболизм, уменьшают распад белков. Образуется меньше шлаков и эндогенной воды. С этой же целью применяют концентрированные р-ры глюкозы.

5. Для вывода шлаков из организма можно применять энтеросорбцию (углем СКН, Энтеродез, Полисорб и др.), частое промывание кишечника (очистительные клизмы по 4-6 раз в сутки), экстракорпоральные методы детоксикации (гемодиализ, плазмаферез, гемо- и лимфосорбция), перитонеальный диализ.

6. Симптоматическая терапия. При необходимости больному назначают гипотензивные средники, сердечные препараты, переливают отмытые эритроциты. Важное значение придают борьбе с гипоксией, предупреждению инфекционных осложнений. Нужно помнить об опасности кумуляционного эффекта лекарств вследствие нарушения их выведения из организма пораженными почками!

Гемодиализ

Гемодиализных терапия — очищение крови с помощью аппарата "искусственная почка". Принцип работы: с помощью специального насоса роликового типа по трубкам-магистралях кровь перемещается от пациента к диализатору. Диализатор представляет собой систему капилляров, изготовленных из полупроницаемой мембраны (купрофану или целлофана), которые омываются диализа жидкостью. По химическому составу диализа жидкость соответствует плазме крови. При пропускании крови через систему капилляров диализатора происходят процессы диализа, осмоса и ультрафильтрации. При этом токсичные вещества (креатинин, мочевина, мочевая кислота, фосфаты, ионы калия, водорода), а также избыток воды из крови переходят через мембрану в диализирующий раствор. Одновременно с диализом раствора в кровь перемещаются те ионы (натрия, кальция), которых не хватает у больного, выравнивая химический состав крови.

В зависимости от способа забора и вливания крови больному гемодиализную терапию проводят артерио-венозным или вено-венозным доступом в асептических условиях, после предварительного введения антикоагулянта (р-на гепарина). При скорости пропускания крови по магистрали 200-250 мл в минуту продолжительность сеанса гемодиализной терапии составляет обычно 4 - 5 часов.

Абсолютные показания к гемодиализной терапии:

Гипергидратация организма (ЦВД> 150 мм вод.ст.);
Гиперкалийплазмия (К + плазмы> 7 ммоль / л); в крови> 0,7 ммоль / л;
Ежедневный прирост мочевины> 5 ммоль / л;
Декомпенсированный метаболический ацидоз (рН крови <7,2).

Гемодиализ противопоказан при:

- Нестабильных показателях гемодинамики (АД сист. ниже 90 мм рт.ст.);

- Декомпенсации сердечно-сосудистой и дыхательной систем;

- Поражениях ЦНС (инсульты, внутричерепные гематомы).

Третья стадия — восстановление диуреза. Она начинается с выделение более 500 мл мочи, и продолжается до 3-5 суток. Вследствие регенерации клубочков постепенно восстанавливается механизм фильтрации крови. Эпителий канальцев регенерирует позже, так как реабсорбция все еще нарушена. С каждым днем растет диурез — до 1500-2000 мл. Однако моча имеет низкую удельную массу, содержит много белка и эритроцитов. Шлаки плохо выводятся из организма, поэтому все еще значительную опасность для больного составляют гиперкалиемия и уремия.

Все это требует применения предварительной тактики лечения. Несколько увеличивают объем инфузионной терапии в соответствии с потерями. Восстановление диуреза до физиологического объема (2-3 литра) определяет переход ОПН в следующую стадию.

Четвертая стадия — полиурии. Она длится до 2 недель. Суточный прирост мочи составляет 800-1000 мл, а диурез — до 7-9 литров в сутки. У больных нормализуется азотемия, одновременно развивается дегидратация, в большом количестве теряется калий и магний, что может представлять угрозу для жизни больных.

Лечебную тактику снова необходимо изменить: проводят массивную инфузионную терапию с учетом потерь, переливают калийсодержащие растворы. Коррекцию электролитных расстройств осуществляют согласно лабораторным показателям по известным формулам. Постепенно восстанавливается концентрационная способность почек; растет удельный вес мочи, диурез нормализуется.

Пятая стадия — выздоровление. Этот процесс длится от нескольких месяцев до 1-2 лет. В это время проводят симптоматическую терапию, диетотерапию и курортное лечение.

Гемодиализ, диализ (HD) – это процедура очистки крови вне организма, с использованием искусственного фильтра, через который проходит кровь пациента во время процедуры и очищается от продуктов жизнедеятельности организма и накопленной воды в междиализный период.

Гемодиафильтрация ( HDF - Online ) – это внепочечный метод очищения крови с использование фильтра и высоких объемов замещающей жидкости, приготавливаемых аппаратом для диализа, который объединяет в себе принципы Гемодиализа и Гемофильтрации. При традиционном гемодиализе для удаления токсинов используется процесс диффузии. А при гемодиафильтрации, кроме этого, ещё используется конвекция - более эффективный процесс, который позволяет удалить из крови более широкий спектр токсинов.

Для эффективного проведения процедуры гемодиализа требуются следующие слагаемые:

Ультрачистая вода
Аппарат для гемодиализа
Расходные материалы в основе которых лежит Диализатор

Ультрачистая вода - получается путем очищения обычной водопроводной воды высокоэффективным комплексом водоочистки. Только специально приготовленная вода, соответствующая региональным стандартам подходит для применения в Гемодиализе.

Аппарат для гемодиализа – это аппаратно-программный комплекс, состоящий из блока подающего кровь и блока приготовления диализной жидкости, который выполняет процедуру гемодиализа/гемодиафильтрации с заданными параметрами. В зависимости от модели аппарата допускаются дополнительные модули, позволяющие дополнительно контролировать состояние пациента (онлайн монитор дозы диализа, блок измерения давления, блок измерения объема очищенной крови), вести статистику или обеспечивать автоматическую централизованную подачу концентрата.

Расходные материалы – включают в себя комплект кровопроводящих магистралей, иглы, диализные концентраты. Ключевым компонентом расходных материалов, который влияет на качество оказания помощи, является Диализатор.

Диализатор – это высокотехнологичный фильтр, сделанный из синтетического материала. Представляет из себя полупроницаемую мембрану. С одной стороны этой мембраны протекает кровь пациента, а с другой – солевой раствор (диализат), максимально приближенный по составу электролитов к плазме крови. При этом ток крови и диализата противоположны по направлению. Диализаторы классифицируются по степени выведения вредных веществ на высокопоточные и низкопоточные. Грамотный подбор Диализатора вкупе с Ультрачистой водой и достаточным временем процедуры гарантируют адекватную очистку крови от продуктов жизнедеятельности организма.

Общепринятый мировой стандарт по диализу подразумевает проведение процедуры

Не менее 3-х раз в неделю,
продолжительностью не менее 4 часов.

Один пациент за полный календарный год получает 156 процедур Гемодиализа

«Нефролайн» постоянно стремится улучшать качество жизни пациентов на Диализе, поэтому разделяет Международные требования и строго придерживается критериев в организации диализной помощи.

Диализ удаляет из организма продукты обмена веществ и жидкости, которые ваши почки не в состоянии удалить. Целью диализа также является поддержание баланса организма путем корректировки уровней различных токсических веществ в крови. Без диализа все пациенты с неработающими почками умерли бы от скопления токсинов в организме.

Принципы диализа

Существует два типа диализа: перитонеальный диализ и гемодиализ. Какой бы вариант лечения не был выбран, цели диализа очень похожи: диализ предназначен для замены основных почечных функций. Цели терапии: удаление продуктов обмена веществ, удаление лишней жидкости и поддержание сбалансированного количества химических соединений (электролитов) и других веществ в организме. Для эффективного диализа требуется: полупроницаемая мембрана, подача крови, диализный раствор и метод удаления лишней жидкости.

Полупроницаемая мембрана

В процессе диализа полупроницаемая мембрана отделяет кровь от диализного раствора. Эта мембрана пропускает через себя только определенные вещества. Она позволяет удалить продукты обмена веществ, воду, электролиты и другие вещества из крови в диализный раствор (и иногда в другом направлении) посредством процесса, называемого диффузией. Перемещение продуктов жизнедеятельности и других веществ зависит от проницаемости мембраны, размера и структуры различных веществ, состава диализного раствора и подачи крови к мембране.

Кровоснабжение

Чем эффективнее подача крови к мембране, тем выше качество диализной терапии. При гемодиализе подача крови может контролироваться диализным аппаратом.

Диализирующий раствор

В случае применения любого из двух методов диализа диализирующий раствор обеспечивает удаление из крови продуктов обмена веществ. Кроме этого, он содержит определенные вещества, помогающие корректировать дисбаланс, являющийся результатом почечной недостаточности.

Удаление жидкости

Удаление жидкости при гемодиализе достигается путем очень разных процессов (в отличие от перитонеального диализа). При гемодиализе диализный аппарат использует разницу давлений, чтобы спровоцировать жидкость выходить из крови через мембрану в диализирующий раствор. При перитонеальном диализе в диализном растворе используется глюкоза. Это дает эффект стимулирования перемещения избыточной жидкости из крови в диализный раствор, который периодически сливают.

Цель диализа

Какой бы метод диализа не использовался, он преследует следующие цели: удаление продуктов обмена веществ, удаление лишней жидкости, корректировка электролитного дисбаланса и корректировка уровня pH организма.

Почечная недостаточность – неизлечимая патология, которая была смертельной до того, как появился гемодиализ. Этот процесс выведения продуктов обмена из крови позволяет продлить активную жизнь больного в среднем на 15-20 лет и, при необходимости, дождаться пересадки почки.

Что такое гемодиализ

При ХПН или ОПН почки перестают справляться со своей главной функцией – не выводят из организма продукты метаболизма – креатинин и мочевину. Вместо них это делает аппарат, с помощью которого кровь больного проходит через особые синтетические мембраны, благодаря чему очищается от токсинов и лишней жидкости.

Кроме креатинина и мочевины, он очищает кровь от электролитов, спирта, лекарственных препаратов, то есть полностью выполняет функции почек. Частота и продолжительность этой процедуры определяются персонально для каждого больного, но усредненный стандарт – трижды в неделю, от 2 до 4 часов.

Принцип работы аппарата

Метод предполагает обеспечение сосудистого доступа, для этого на предплечье пациента формируют фистулу, через которую будет подсоединяться аппарат. В нем устанавливается мембрана, с одной стороны которой течет диализный раствор, вытягивающий из крови молекулы удаляемых веществ. Соответственно, устройство состоит из двух основных частей:

Секция для передвижения крови, оснащенная насосами и датчиками давления, которые помогают контролировать состояние пациента.
Секция для приготовления очищающего раствора. Его состав подбирается для каждого пациента, а аппарат готовит диализат по заданным специалистом параметрам.

Гемодиализ – это процедура, которая выполняет следующие функции:

Выведение продуктов обмена, очищение крови от уремических ядов.
Обеспечение нормального кислотно-щелочного баланса. В раствор добавляют бикарбонат натрия, который попадает в кровь и нормализует рН.
Удаление воды и натрия, за счет этого происходит снижение артериальной гипертензии, которая часто сопровождает почечную недостаточность. Удаление воды также позволяет устранить отеки, в том числе на внутренних органах, нормализовать работу легких, сердца, мозга.

Одновременно с процедурой внепочечного очищения крови в нее через специальный насос вводится гепарин. Он необходим как профилактика образования тромбов. Еще одно дополнительное устройство – воздушная ловушка, которая не допускает попадания в кровь воздуха, улавливая его.

Виды гемодиализа

Аппараты, которые используются для очистки крови, постоянно совершенствуются, поэтому у врачей и пациентов есть возможность выбрать подходящее устройство – функциональное, эффективное и одновременно удобное.

В зависимости от места проведения

Чаще всего при ХПН процедура проводится в амбулаторных условиях. Пациенты приходят в центры гемодиализа по расписанию, в соответствии с назначенным врачом графиком. В таких центрах всегда присутствуют специалисты, соблюдается стерильность, а врач может контролировать ход процедуры, анализировать результаты исследований и своевременно вносить коррективы в тактику лечения.

При острой почечной недостаточности и других неотложных состояниях пациенты проходят гемодиализ в условиях стационара, в соответствующих отделениях. Не так давно появилась возможность подключаться к аппарату прямо дома. Для этого существуют специальные небольшие портативные устройства.

Метод домашнего диализа довольно простой, но тоже требует дисциплины: процедура должна проводиться ежедневно по 2-3 часа. Кроме того, портативный аппарат стоит очень дорого, и приобрести его может далеко не каждый больной.

В зависимости от возможностей систем

Особенности метода в каждом отделении и общее время процедуры зависят от производительности установленных аппаратов:

Площадь мембраны у традиционных устройств – от 80 кв. см до 1,5 кв. м. Фильтр с такими параметрами пропускает только маленькие частицы веществ, скорость крови не превышает 200-300 мл/мин., а длительность процедуры – от 4 часов.
Аппараты с увеличенной мембраной, ее площадь составляет 1,5 - 2,2 кв. м. Скорость кровотока увеличивается до 550 мл/мин., продолжительность сеанса сокращается до 3 часов.

Кроме того, есть устройства с мембранами повышенной проницаемости. Через них могут проходить крупные молекулы веществ, поэтому очистка крови более эффективна.

Аппараты «искусственная почка» отличаются по строению диализаторов

Диализаторы различаются типами фильтров, строением, принципами работы. Основные виды:

Пластинчатый. Фильтр таких приборов образуют несколько пластин, расположенных параллельно друг другу и покрытых мембраной. Внутри находится диализат (очищающий раствор), с внешней стороны – поток крови. Применение таких устройств снижает риск образования тромбов, позволяет контролировать степень фильтрации. Чтобы прибор был заполнен, требуется мало крови, и организм пациента во время процедуры не ощущает ее нехватку.
Капиллярный. Фильтр – это несколько тысяч очень тонких капилляров, по которым течет кровь. Снаружи находится диализирующий раствор. Если проводится щадящая процедура (для детей или пациентов, которые только начинают привыкать к диализу), он течет в том же направлении, что и кровь, в остальных случаях – в обратном.

Оба типа диализаторов отличаются высокой эффективностью и качеством очистки крови, поэтому в диализных центрах устанавливаются как капиллярные устройства, так и пластинчатые.

Перитонеальный диализ – альтернатива гемодиализу

Методы гемодиализа развиваются и совершенствуются. Одна из достаточно новых технологий – перитонеальный диализ. Суть метода заключается в том, что очищение крови происходит через катетер, установленный в брюшной полости. Специальные аппараты для этого не требуются: в катетер заливают диализат, а через несколько часов его сливают. Вместе с раствором выводятся креатинин, мочевина и прочие продукты, требующие удаления.

С одной стороны, технология удобная, поскольку может проводиться дома и не требует посещения специального центра. Однако осложнением гемодиализа в этом случае может стать инфицирование из-за отсутствия стерильных условий, поэтому наиболее распространенным методом по-прежнему остается амбулаторный диализ. Перитонеальный же предлагается как альтернатива при отсутствии мест в диализном центре или невозможности добраться до него.

Показания для гемодиализа

В каких случаях проводят гемодиализ:

ХПН. Как часто делают гемодиализ, зависит от сохранности функции почек. Если они работают на 20%, достаточно двух раз в неделю, если ниже, назначается три процедуры еженедельно.
Острая почечная недостаточность из-за пиелонефрита, гломерулонефрита и других болезней почек. Цель гемодиализа в этом случае – улучшение состояния больного. Как только она будет достигнута, сеансы прекращаются.
Отравление токсичными ядами или лекарственными средствами. Очищение крови проводится однократно на протяжении нескольких часов для удаления ядов и профилактики ОПН.
Острое алкогольное отравление. Для выведения из организма формальдегида и других продуктов распада спирта достаточно одного сеанса продолжительностью до 12-14 часов.
Избыточное количество воды в организме, которую нужно срочно удалить, чтобы не допустить появления отеков внутренних органов. Периодичность, количество сеансов определяются на основе состояния пациента.
Нарушение электролитного баланса, характерное для некоторых заболеваний и острых состояний (например, для перитонита). Назначают 2-3 сеанса еженедельно до снижения уровня натрия в крови.

Прежде чем назначить очистку крови, врач изучает не только историю болезни, но и показания для гемодиализа. Оценивается уровень креатинина, мочевины, калия в плазме крови, рассчитывается функция почек и количество выделяемой мочи (оно должно быть менее 500 миллилитров в сутки).

Противопоказания для назначения диализа

Когда очищение крови становится единственным методом спасения пациента и диализ проводится экстренно, противопоказаний для него нет. В стандартных ситуациях препятствием для проведения процедуры могут стать:

Возраст старше 80 лет, а для пациентов с сахарным диабетом – старше 70 лет.
Инфекционные заболевания.
Активный туберкулез.
Инсульт.
Злокачественные опухоли.
Хронические сердечные заболевания, первые несколько месяцев после инфаркта.
Нарушения свертываемости или злокачественные заболевания крови.
Психические заболевания, при которых пациент не может контролировать свое поведение.

ХПН необратима, поэтому ответ на вопрос, для чего нужен гемодиализ, очевиден: чтобы продолжать жить. Он назначается пожизненно или до тех пор, пока не будет пересажена искусственная почка. Однако современные технологии безболезненные, не требующие реабилитации, поэтому в перерывах между сеансами пациенты могут жить полноценной жизнью и работать.

Гемодиализ – это процедура, которая позволяет очищать организм пациента с нарушенной работой почек от лишней жидкости и токсинов. При острой или хронической почечной недостаточности почки не способны выводить воду и продукты метаболизма белка - мочевину и креатинин, поддерживать стабильный уровень калия, фосфора, кислотно-щелочного равновесия организма. В этом случае необходимо экстракорпоральное, т.е. внепочечное, удаление ненужных веществ.

Средняя продолжительность жизни больных, находящихся на программном гемодиализе составляет более 10−15 лет. Имеются случаи, когда пациенты проживали более 20-ти лет. В любом случае, проведение гемодиализа представляет собой серьезную процедуру и сопряжено с развитием ряда осложнений. Все они условно разделяются на ранние и поздние. Первые связанны с самой процедурой гемодиализа. Вторая группа осложнений является результатом течения хронической почечной недостаточности. Так же к последней категории можно отнести осложнения, возникающие после нескольких лет проведения процедур.

Ранние осложнения:

Дизэквилибриум синдром - характеризуется потерей пространственной ориентации и невозможностью удерживать тело в вертикальном положении. Дизэквилибриум синдром возникает при начале диализного лечения и выраженной уремии. Основывается на отеке мозга и разницей осмолярности ликвора и крови. Сопровождается вначале тошнотой, рвотой, возбуждением, в последующем потерей сознания, судоргами. В большинстве случаев, после проведения соответствующей медикаментозной терапии, данный синдром купируется.

Снижение артериального давления или гипотензия. Возникает у каждого третьего пациента на первом году проведения процедур. Возникает в результате снижения объема циркулирующей крови по причине быстрого удаления жидкости из крови, что приводит к понижению АД.

Снижение АД может быть связано с недостаточной вазоконстрикцией (перегретый диализирующий раствор, прием пищи -полнокровие внутренних органов, ишемия тканей, нейропатия -например, при сахарном диабете).

Также падение АД может быть связано - с диастолической дисфункцией миокарда вследствие гипертрофии левого желудочка, ишемической болезни сердца и др., с низким сердечным выбросом. Плохая сократимость миокарда может быть вследствие возраста, гипертензии, атеросклероза, кальцификации миокарда, поражения клапанов, амилоидоза и т.д. К редким причинам гипотонии относятся: тампонада сердца, инфаркт миокарда, скрытые кровотечения, септицемия, аритмия, реакция на диализатор, гемолиз, воздушная эмболия.

Лихорадка и озноб. Могут возникать вследствии бактериальных инфекций у диализных больных, наблюдаются чаще, чем в общей популяции, прогрессируют быстрее, разрешаются медленнее.

Бактериальные инфекции могут быть связаны с сосудистым доступом. Источником бактериемии в 50-80% случаев являются инфекции временного сосудистого доступа (имеет значение время использования катетера). Могут быть инфекции постоянных сосудистых доступов (частота инфицирования AV-фистул ниже, чем AV-протеза).

Также лихорадка может быть обусловлена пирогенными реакциями.

Неврологические расстройства: нарушение равновесия, головокружения вплоть до тошноты и рвоты. Возникают как результат колебаний артериального давления.

Синдром водно-электролитных нарушений: слабость, головные боли, тошнота, судороги.

Аллергические реакции на диализирующий раствор и применяемые во время процедуры антикоагулянты.

Острый гемолиз и развитие анемии.

Поздние осложнения:

У больных на гемодиализе (ГД) имеется множество причин возникновения кожного зуда. Накопление в крови уремических токсинов, контакт с синтетическими материалами во время процедуры ГД, использование значительного количества медикаментов, кожные изменения, склонность к инфекциям, частые психические нарушения создают фон для появления уремического зуда.

Уремический зуд наблюдается у 50-90% больных на ГД и перитонеальном диализе. У 25-33% зуд появляется до начала диализного лечения, у остальных - на ГД, обычно через 6 месяцев от его начала. Большинство исследователей не отмечали нарастания частоты и усиления зуда при длительном лечении ГД, однако есть и данные о влиянии длительности лечения . У больных на перитонеальном диализе зуд встречается несколько реже.

Уремический зуд может быть периодическим и постоянным, локальным и генерализованным. Интенсивность его варьирует от периодического дискомфорта до вызывающего беспокойство в течение всего дня и ночи. 25-50% больных жалуются на генерализованный зуд, остальные - на зуд преимущественно в области спины, предплечий (больше фистульной руки). Выявлена определенная цикличность изменений интенсивности зуда с максимумом во время сеанса ГД, уменьшением на следующий день и усилением при двухдневном перерыве между сеансами ГД.

У части больных (25%) зуд отмечается только во время или сразу после сеанса ГД, а еще у 42% больных зуд достигает максимальной интенсивности в это время. Усиливать интенсивность зуда могут состояние покоя, жара, сухость кожи, потливость, уменьшать - активность, сон, горячий или холодный душ, холод.

Кожный зуд является частым осложнением течения хронической почечной недостаточности и диализной терапии. Существует множество возможных причин развития зуда. Вследствие этого зачастую невозможно определить, какой фактор или группа факторов являются пусковыми.

2.Реакция на диализатор

3.Уремическая (смешанная) полинейропатия

5.Аллергия на медикаменты(гепарин)

6.Хронический гепатит с холестатическим компонентом

Основой лечения кожного зуда является моделирование адекватной диализной программы, строгое соблюдение гипофосфатной диеты и рекомендаций по медикаментозной коррекции нарушений кальций-фосфорного обмена, исключение из терапии медикаментов, являющихся возможной причиной лекарственной аллергии. Кроме того, нельзя забывать о лечении сопутствующей соматической патологии и кожных заболеваний различной этиологии.

Синдром «беспокойных ног»(СБН) – субъективная жалоба, которая не может быть уточнена объективными исследованиями. Наблюдается у пациентов с уремией, железодефицитом и при беременности. Пациенты испытывают непреодолимое желание совершать движения ногами, усиливающееся в покое и ночью. Данный синдром наблюдается у 6,6 - 62% пациентов, получающих гемодиализ длительный срок, и у этой группы больных наблюдается более высокая смертность.

Патогенез развития связан с дисфункцией субкортикальных областей мозга, с нарушением обмена железа и дофамина. Также могут играть роль анемия,гиперфосфатемия и психологические факторы.

Все эпизоды синдрома «беспокойных ног» делятся на две группы, в зависимости от причины возникновения. Соответственно им выделяют:

первичный (идиопатический) синдром беспокойных ног;

вторичный (симптоматический) синдром беспокойных ног.

Вторичный синдром «беспокойных ног» является следствием ряда соматических и неврологических заболеваний, устранение которых ведет к исчезновению симптомов. Среди таких состояний чаще встречаются:хроническая почечная недостаточность (до 50% всех ее случаев сопровождаются синдромом беспокойных ног);анемия из-за дефицита железа в организме; сахарный диабет; недостаточность некоторых витаминов (В1, В12, фолиевой кислоты) и микроэлементов (магния); амилоидоз; ревматоидный артрит; криоглобулинемия; болезни щитовидной железы;алкоголизм;нарушение кровоснабжения нижних конечностей (как артериальные, так и венозные проблемы); радикулопатии; рассеянный склероз; опухоли и травмы спинного мозга.

Терапия вторичного СБН базируется на лечении причинного заболевания.

Инфекционные. Гепатиты и некоторые другие неспецифические инфекции.

Обменные нарушения. Среди них на первом месте стоит развитие амилоидоза почек.

Анемия. Как результат отсутствия в крови эритропоэтина, который в норме вырабатывается почками.

Развитие артериальной гипертензии. Артериальная гипертензия у диализных больных наблюдается очень часто: более чем у 80% перед началом терапии диализом, у 60% больных, длительно находящихся на гемодиализе, у 30% больных на перитонеальном диализе. Причины АГ при этом следующие:

задержка натрия и воды вследствие снижения почечной экскреции;

наличие артериовенозной фистулы у больных на гемодиализе и обусловленное этим состояние гиперциркуляции;

анемия и связанное с этим повышение сердечного выброса;

активация симпатоадреналовой системы;

повышение уровня эндогенных вазоконстрикторных факторов (эндотелина-1, адреномедуллина, ингибиторов Nа+K+-АТФазы) и снижение уровня вазодилататоров (NO, сосудорасширяющих простагландинов);

увеличение содержания внутриклеточного кальция вследствие избытка паратиреоидного гормона;

ночная гипоксемия, апноэ во сне.

Вместе с тем, это не означает, что все перечисленные осложнения должны в обязательном порядке быть у каждого пациента. Современные аппараты «искусственная почка», квалифицированный персонал позволяют проводить процедуры гемодиализа наиболее физиологично и с минимальными осложнениями.

Читайте также: