Компрессионная терапия при трофических язвах

Обновлено: 18.04.2024

Современная флебология переживает период, когда позади остались попытки радикального излечения хронических заболеваний вен нижних конечностей с помощью хирургических методов. Оперативное вмешательство — ответственный, важный, но короткий эпизод в лечении хронической венозной недостаточности, а многие пациенты с проявлениями недостаточности венозного оттока вообще не нуждаются в хирургическом вмешательстве. Исследования этиологии и патогенеза венозной гипертензии в системе нижней полой вены, а также накопленный клинический опыт свидетельствуют о необходимости комплексного подхода в лечении этой патологии.

Компрессионное лечение, без сомнения, можно назвать древнейшим видом терапии хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Свидетельства о применении компрессионного бандажа можно найти на древнеегипетских папирусах и в китайских трактатах. Локальную компрессию с помощью специальных губок для лечения трофических язв применял Гиппократ. С этой же целью Авиценна использовал тугие повязки, смоченные вином.

Компрессионная терапия является единственным методом лечения, дошедшим до нас практически в неизмененном виде. В настоящее время неоспоримым фактом является то, что без компрессии не может быть успешно реализован ни один из известных методов лечения заболеваний вен нижних конечностей. Более того, компрессионное лечение является единственным патогенетически обоснованным, безопасным и практически не имеющим противопоказаний методом.

Эффект компрессионного лечения определяется следующими основными механизмами. Бандаж приводит к ликвидации относительной клапанной недостаточности и возрастанию скорости венозного кровотока. По данным R. Stemmer уменьшение диаметра вены в 2 раза приводит к увеличению скорости кровотока в 5 раз. В горизонтальном положении компрессия усиливает прямой ток по несостоятельным венам и снижает рефлюкс. Этот эффект в большей степени обусловлен гидравлическими закономерностями, чем тем обстоятельством, что клапаны вен восстанавливают состоятельность в связи со сближением створок. Однако это не единственное звено воздействия эластической компрессии на венозный отток. Повышение тканевого давления ведет к увеличению резорбции жидкости в венозном отделе капиллярной сети и снижению фильтрации в артериальном. Но этот механизм реализуется лишь при компрессии бандажа выше 30 мм рт. ст.

Компрессия межмышечных венозных сплетений и перфорантных вен снижает патологическую венозную «емкость» и существенно увеличивает пропульсивную способность основного фактора венозного возврата — мышечно-венозной помпы голени.

И еще один аспект: сокращение мышц в ограниченном объеме приводит к интенсивной выработке тканевого активатора плазминогена и увеличению фибринолитической активности крови.

Показания к компрессионному лечению. Бесспорно, любое проявление хронической венозной недостаточности нижних конечностей является показанием к применению эластической компрессии. В тоже время в литературе нет четких рекомендаций относительно длительности применения этого вида лечения при различных формах нарушений венозного оттока. Наиболее часто выделяют ограниченный и длительный сроки использования компрессионного лечения. Показаниями к применению эластической компрессии на ограниченный промежуток времени считаются: хирургическое или инъекционное лечение варикозной болезни, профилактика хронической венозной недостаточности во время беременности, профилактика острого венозного тромбоза после абдоминальных, ортопедических и других видов хирургических операций. Компрессионное лечение на длительный срок назначается при посттромботической болезни, врожденных аномалиях венозной системы, хронической лимфовенозной недостаточности.

На наш взгляд такое деление настолько условно, что его вряд ли можно использовать в повседневной клинической практике. Исходя из этиологии и патогенеза большинства заболеваний вен нижних конечностей (варикозная болезнь, посттромботическая болезнь, венозные дисплазии и др.) ведущим фактором в развитии венозной недостаточности являются изменения венозной стенки, которые в настоящее время еще не поддаются радикальному излечению. Поэтому в большинстве случаев эластическая компрессия должна назначаться пожизненно. Изменяться могут средства компрессионного лечения и степень компрессии, однако, полное прекращение использования эластического бандажа не является патогенетически обоснованным. Эластическая компрессия на ограниченный промежуток времени должна применяться для профилактики развития венозной недостаточности во время беременности и с целью предупреждения тромбоэмболических осложнений.

Противопоказаниями к применению эластической компрессии служат облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей, декомпенсированная сердечная недостаточность.

Среди всех видов эластических компрессионных изделий можно выделить две основные группы — эластичные бинты и медицинский трикотаж.

Медицинские эластичные бинты разделяют на изделия с короткой (удлинение бинта менее 70 % от исходного состояния), средней (70-140 %) и длинной (более 140 %) растяжимостью. Тип бинтов, из которых формируют компрессионную повязку, определяет ее действие. Для стандартизации подхода к компрессионному действию бандажа введены следующие параметры: давление покоя — создаваемое компрессионным бандажом во время мышечной релаксации и рабочее давление — создаваемое при мышечном сокращении.

Бинты длинной растяжимости – это бинты с низким рабочим давлением и высоким давлением покоя. Бандаж из них высокоэффективен для предупреждения послеоперационных кровотечений и гематом в ближайшем периоде после венэктомии, а также для профилактики и лечения острого тромбоза глубоких вен у пациентов, находящихся на постельном режиме. Бинты длинной растяжимости малоэффективны при хронической патологии, когда наибольшую нагрузку объемом и давлением венозное русло испытывает в вертикальном положении больного и во время ходьбы. При этом постоянно чередуются фазы расслабления и сокращения мышц. Поэтому для достижения лечебного эффекта эластического бандажа необходимы бинты, создающие высокое рабочее давление при низком давлении покоя. Этому требованию удовлетворяют бинты короткой растяжимости.

Бинты средней степени растяжимости используют для создания адекватной компрессии после пункционной или катетерной склеротерапии, а также при острых глубоких венозных тромбозах с момента начала активизации пациентов.

Эффективность компрессионного бандажа определяется не только правильным подбором бинтов, но и непременным соблюдением техники формирования повязки, которой зачастую не следуют даже специалисты. Компрессионный бандаж накладывается в горизонтальном положении тела при тыльном сгибании стопы и начинается от проксимальных суставов пальцев стопы, обязательно захватывая пятку. Натяжение бинта и, соответственно, создаваемое им давление должно плавно снижаться в проксимальном направлении. При этом рулон бинта раскручивают наружу в непосредственной близости от кожи. Бинт должен следовать форме конечности, для чего туры бинта должны идти в восходящем и нисходящем направлениях, при этом каждый тур бинта должен перекрывать предыдущий на 50-70% (рис. 1).

Рис. 1. Формирование компрессионной повязки с помощью эластичного бинта

Одним из основных принципов, которым следует руководствоваться при наложении эластического бандажа с помощью бинтов, является моделирование цилиндрического профиля конечности. С этой целью используются специальные латексные или поролоновые подушечки, накладываемые на места естественных впадин на нижней конечности.

Признаком того, что эластический бандаж наложен правильно, является легкое посинение кончиков пальцев, которое исчезает при начале движения. Признаком неправильного формирования бандажа является выраженный отек в дистальных отделах конечности после снятия повязки.

Компрессионная повязка с помощью эластичных бинтов может меняться ежедневно или накладываться на более длительный срок (1-3 недели). В первом случае бандаж накладывают утром до подъема с постели и снимают перед сном. Бессменное ношение компрессионной повязки в течение нескольких дней или недель требуется, как правило, при наличии трофической язвы нижней конечности в стадии грануляции или эпителизации. Такие повязки состоят из нескольких слоев. На трофическую язву накладывают топическое лекарственное средство и покрывают слоем хлопчатобумажного бинта, а затем накладывают эластичный бинт.

Применение эластических бинтов для компрессионного лечения не лишено ряда недостатков: необходимость обучения пациентов правильному наложению бандажа, что далеко не всегда удается по тем или иным причинам, трудность достижения адекватной компрессии на бедре, нарушение температурного и водного баланса кожи, низкие эстетические свойства бинтовых повязок и необходимость ношения широкой обуви.

Другими представителями средств компрессионного лечения являются трикотажные изделия — чулки, гольфы, колготы.

Современный медицинский компрессионный трикотаж это высокотехнологичные, высококачественные медицинские изделия. Они выпускаются крупными фирмами изготовителями с использованием натуральных (хлопок, каучук) и синтетических (эластан) материалов. При их изготовлении используется специальная бесшовная вязка с переплетением петель из эластичных, текстильных нитей со стержневой нитью, обеспечивающей давление. Эффект физиологического распределения давления обеспечивает специальная техника вязания, при которой промежуток между стержневыми нитями увеличивается за счет укрупнения петель. Готовые изделия проходят контроль длины, внешнего вида, тест на распределение давления.

Среди компрессионного трикотажа выделяют изделия профилактического и лечебного действия. Профилактические средства создают давление на уровне лодыжек менее 18 мм рт. ст. и применяются в группах риска развития варикозной болезни — у беременных, при семейном анамнезе заболевания, у лиц, работа которых связана с длительным пребыванием в положении стоя, а также с целью профилактики тромбоэмболических осложнений после хирургических вмешательств.

Лечебные чулки, гольфы и колготы, в зависимости от величины развиваемого над лодыжками давления, делятся на 4 компрессионных класса. Ношение трикотажа 1-го компрессионного класса (18,4 -21,2 мм рт. ст.) рекомендуется при ретикулярном варикозе и телеангиэктазиях, функциональных нарушениях венозного оттока (синдром «тяжелых» ног, флебопатии беременных). Показаниями к использованию изделий 2-го компрессионного класса (25,1-32,1 мм рт. ст.) является, прежде всего, варикозная болезнь, в т.ч. у беременных и при эпителизирующихся трофических язвах. Помимо этого, трикотаж 2-го класса можно использовать после флебэктомии или склеротерапии.

При посттромбофлебитической болезни, флебодисплазиях, острых тромбозах поверхностных и глубоких вен, при лимфедеме следует рекомендовать медицинский трикотаж 3-го компрессионного класса (36,4 -46,5 мм рт. ст.). Показания к назначению 4-го класса компрессии (более 59 мм рт. ст.) — слоновость, тяжелые формы флебодисплазий (рис.2).

Безусловно, необходимо согласиться с рекомендациями многих авторов, что при невозможности ношения изделий с высокими степенями компрессии нужно рекомендовать пациенту использовать трикотаж с меньшим давлением, а не отказываться от его применения.

Рис.2. Показания к применению медицинского компрессионного трикотажа различных степеней компрессии

Отличительной чертой медицинского компрессионного трикотажа является его подбор по индивидуальным размерам пациентам (рис.3).

Рис. 3. Индивидуальный подбор медицинского компрессионного трикотажа.

Количество точек измерения зависит от вида изделия (гольфы, чулки, колготы). Выбор вида медицинского трикотажа должен осуществлять врач, основываясь на особенностях нарушения венозной гемодинамики при том или ином заболевании. Так при начальных стадиях варикозной болезни с отсутствием вертикального патологического рефлюкса и наличием сброса крови по перфорантным венам достаточно ношения компрессионных гольфов. Наличие несостоятельности клапанов ствола большой подкожной вены требует применения чулок или колгот.

При использовании компрессионного трикотажа отсутствует необходимость моделирования цилиндрического профиля с достаточным давлением в определенных сегментах конечности, благодаря чему пациент может сам накладывать компрессионный бандаж, избегая ошибок, которые допускают больные, самостоятельно применяя эластические бинты.

Нельзя не сказать о неоспоримо более высоких эстетических качествах современного компрессионного трикотажа. Так декорированные лечебные изделия из синтетических волокон практически не отличаются от повседневного трикотажа.

В ряде случаев наиболее оптимальным является разумное сочетание различных видов компрессии.

Таким образом, профессиональное дифференцированное использование современных методов и средств компрессионного лечения обеспечивает эффективную профилактику и лечение различных форм хронической венозной недостаточности вен нижних конечностей, являясь незаменимым компонентом лечения заболеваний вен.

На протяжении длительного времени консервативное лечение применялось в основном в качестве предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации больных с декомпенсированными формами хронической венозной недостаточности. Использование его в качестве самостоятельного вида лечения вызывало у врачей чувство неудовлетворенности и скепсис главным образом из-за отсутствия эффективных лекарственных средств. В последнее десятилетие произошел в буквальном смысле слова переворот в отношении использования фармакотерапии при хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Ситуация в корне изменилась с внедрением в клиническую практику нового поколения флеботропных препаратов, обладающих поливалентным механизмом действия. Значение медикаментозного лечения трудно переоценить учитывая, что лишь небольшая часть больных (около 10%) с симптомами хронической венозной недостаточности нижних конечностей нуждается в хирургическом пособии. У остальных пациентов консервативная терапия является основным видом лечебного воздействия.

Фармакотерапия при ХВН преследует несколько целей (рис.5).

Рис. 5 Цели медикаментозной терапии ХВН

Основные патогенетические звенья ХВН в упрощенном виде можно представить следующим образом.

Вследствие патологического веновенозного рефлюкса, обусловленного недостаточностью клапанного аппарата, происходит застой крови и повышение венозного давления в венозном русле нижних конечностей. Постепенно увеличивается проницаемость капилляров, развивается отек тканей. Повышенное венозное давление приводит к усиленной адгезии лейкоцитов к эндотелию капилляров, их последующей активации и миграции в ткани. При этом активизируются метаболические процессы, обусловливающие кислородзависимую и кислороднезависимую биоцидность нейтрофильных лейкоцитов. Из гранул лейкоцитов высвобождаются катионные белки, возникают реакции с освобождением свободных радикалов кислорода, которые вызывают повреждение эндотелия капилляров с развитием значительных нарушений в системе микроциркуляции. Заключительным результатом вышеуказанной патогенетической цепи является развитие целлюлита, дерматита и образование трофической язвы.

В соответствии с особенностями патогенеза ХВН с помощью фармакотерапии необходимо решить ряд задач (рис.6).

Рис. 6. Задачи медикаментозной терапии ХВН.

Лекарственные средства, используемые в лечение заболеваний вен нижних конечностей можно разделить на средства системной терапии и топические лекарственные средства (рис.7).

Трофическая язва — это опасное осложнение варикоза, которое не поддается лечению в домашних условиях. Проводить лечение пострадавшей конечности нужно в клинике под наблюдением врача. В «Центре Флебологии» врачи обладают необходимым опытом для эффективного лечения трофических язв, владеют современными методами терапии. Составной частью терапии обычно является компрессионное лечение и бандажирование.

Причины появления трофической язвы

Трофическая язва является следствием варикоза, так как при нарушении правильного кровообращения в нижних конечностях начинается застой крови. Это приводит к отекам, ощущению тяжести, болям и судорогам, но не только. Нарушается и правильное питание (трофика) тканей.

В результате кожа сначала истончается, потом появляется ранка, которая со временем увеличивается. Бактериальное поражение раны вызывает нагноение, воспаление, рана доставляет постоянный дискомфорт.

Лечение трофической язвы самостоятельно, с использованием обычных перевязочных средств и противовоспалительных препаратов, как правило, не дает результата. Более того — оно может вызвать ухудшение состояния и увеличение площади язвы.

Компрессия — эффективное лечение язвы

Компрессионная терапия, и в том числе бандажирование (наложение специальных повязок), заметно повышает эффективность лечения трофической язвы. Если проводить ее в течение года, то более чем в 80% случаев это приводит к заживлению трофических язв. Компрессионный трикотаж и бандажирование помогают нормализовать кровообращение, улучшить питание тканей, ускоряют заживление ран, служат профилактикой появления новых язв.

Наличие открытой раны, особенно на ранних стадиях лечения, накладывает определенные ограничения. Если надевать компрессионные гольфы или колготы непосредственно на рану, то изделие может быстро прийти в негодность. Учитывая это, лучше использовать повязки со специальными материалами и сверху или надевать трикотаж, или применять бандажирование эластичными бинтами.

При бинтовании (бандажировании) выбор бинтов и наложение их на конечность должен осуществлять специалист. Если на ноге есть открытая рана, то можно использовать материалы, пропитанные специальными мазями, переводящими экссудат из раны в гель. Также при бандажировании нужно соблюдать градиент (разницу) давления, что может сделать только специалист. В «Центре Флебологии» есть врачи, которые владеют методикой бандажирования, а также можно подобрать необходимый компрессионный трикотаж, который поможет ускорить заживление язвы.

После того, как трофическая язва затянется, можно использовать компрессионный трикотаж (гольфы, чулки, колготки).

Обратите внимание

Для компрессионного лечения существуют противопоказания: это проблемы с артериями ног, сердечная недостаточность, поражение нервных окончаний (например, в результате сахарного диабета). Только флеболог, назначающий лечение, может определить, возможно ли проводить компрессионную терапию трофической язвы и какими средствами нужно это делать.

В клинике «Центр Флебологии» в Санкт-Петербурге специалисты-флебологи проводят комплексное лечение трофических язв, которое включает в том числе и компрессионную терапию.

Лечение трофических язв осуществляется различными методами. Предлагается несчетное количество мазей и лекарственных препаратов. Эффективность большинства из них не доказана, польза весьма сомнительна. Более того, практически не доказана эффективность таких методов как гипербарическая оксигенация, вакуумная терапия и многих других.

Лечение трофических язв это еще и весьма прибыльный бизнес. Уже не первое десятилетие на смену обычным перевязочным средствам медицинская индустрия предлагает огромный ассортимент специальных повязок: впитывающие, гелевые, антисептические и пр. Независимые исследования показали, что ни одна из них не превосходит самые дешевые и простые повязки [28,29].

Терапия трофических язв преследует несколько целей [1, 2, 7, 10, 19, 22-44]:

Во-первых, необходимо устранить отек, это во многом предопределяет успех лечения
Местное лечение направлено на ускорение заживления язвы, а также включает уход за кожей вокруг язвы и устранение дерматита
Профилактика возврата (рецидива) трофической язв

Компрессионное лечение трофических язв

Компрессионная терапия является "золотым стандартом” лечения трофических язв и венозной недостаточности [23, 45]. Это наиболее действенный метод лечения, известный еще со времен Гиппократа, однако ее эффективность доказана и множеством современных исследований. Недавний обзор Кокрановской библиотеки (крупнейшей и авторитетнейшей медицинской базы данных) совершенно четко показал, что трофические язвы быстрее заживают при компрессионной терапии чем без нее [45].

Лечение трофических язв возможно с применением нескольких вариантов компрессионной терапии:

эластическая компрессия
не эластическая компрессия
интермиттирующая (прерывистая) пневматическая компрессия

При трофических язвах компрессионная терапия уменьшает отек, улучшает венозный отток, способствует заживлению, уменьшает боль [23]. Компрессионное лечение в течение 24 недель позволило залечить 30-60% трофических язв. В течение года лечения зажило 70-85% трофических язв [22]. После заживления язвы, компрессионная терапия позволяет предотвратить возврат заболевания [12, 24, 25]. Однако у компрессионного лечения есть и противопоказания - заболевания артерий нижних конечностей, сердечная недостаточность [19].

Не эластическая компрессия. Такой вид компрессии обеспечивает высокое рабочее давление во время прогулки, когда активно работают мышцы. Однако, есть данные, что в покое компрессия недостаточна. К вариантам не эластической компрессии относится повязка Унны, цинк-желатиновая повязка или просто низкоэластические компрессионные бинты [22, 26]. Этот метод известен довольно давно, эффективность его не вызывает сомнений. Тем не менее, анализ Кокрановской библиотеки показал, что комбинированное использование эластичных и не эластичных материалов обеспечивает лучший эффект, чем каждый их них по отдельности [45]. Недостатком низкоэластичного бандажа является недостаточная компрессия после того как спадает отек и диаметр голени уменьшается.

Эластическая компрессия

Отличием эластической компрессии является адаптация повязки к изменяющемуся диаметру конечности и поддержка необходимого давления как во время движения, так и в покое. Могут быть использованы эластические бинты или трикотаж: гольфы, чулки, колготы. Компрессионный трикотаж должен обеспечивать градиент давления - более плотная компрессия в области стопы и голени, а в области колена и бедра компрессия должна быть меньше. При трофических язвах, давление в области голени должно составлять как минимум 30-40 мм рт. ст., а лучше порядка 60 мм рт. ст. Трикотаж следует снимать на ночь. Менять его нужно 1 раз в 6 месяцев или чаще, так как со временем он теряет свои свойства [2].

Эластический бандаж (бинтование) является альтернативой компрессионному трикотажу. Для наложения бандажа используются эластические бинты. Недавний мета-анализ показал, что эластическая компрессия эффективнее низкоэластичной [46]. Высокая компрессия предпочтительней. Лучше накладывать многослойный бандаж, сочетающий эластичный и не эластичный материал [23, 45, 47]. Недостаток такого лечения трофических язв заключается в том, что бинтование требует определенных знаний, умений и опыта. Пациенты и мед. персонал накладывают бандаж не всегда правильно.

Интермиттирующая пневматическая компрессия

Интермиттирующая или прерывистая пневматическая компрессия осуществляется за счет работы насоса, который накачивает воздух в манжеты, надетые на ноги пациента [7, 23]. Прерывистая компрессия менее эффективна по сравнению с постоянной компрессией. Более того, для ее проведения требуется дорогостоящая аппаратура. К тому же необходима довольно продолжительная иммобилизация. Этот метод чаще применяется у лежачих больных и в случае противопоказаний к постоянной компрессии [24, 40].

Приподнятое положение нижних конечностей

Приподнятое положение конечностей в сочетании с постоянной компрессией является стандартом лечения трофических язв. Ноги приподнимают выше уровня сердца для уменьшения отека, улучшения микроциркуляции и ускорения заживления язвы. Приподнятое положение нижних конечностей эффективно, если проводить его как минимум по 30 минут 4 раза в день. Такой режим достаточно трудно соблюдать в повседневной жизни [27].

Перевязочные материалы

Лечении трофических язв часто предполагает использование различных перевязочных средств. Считается, что повязки содействуют заживлению, предотвращают прилипание бинтов к язве и травму тканей. Медицинская промышленность предлагает огромное количество перевязочных средств. Стоимость может быть весьма высока. Повязки бывают гидроколлоидные, пенные, гидрогелевые, просто неадгезивные, существует также огромное количество мазей, гелей и паст [14, 28]. Мета-анализ 42 рандомизированных контролируемых исследований не показал никаких преимуществ одних перевязочных средств перед другими [29]. Более того, дорогие гидроколлоидные повязки не ускоряли заживление язв по сравнению с обычными дешевыми повязками. Без четких указаний на преимущества дорогих перевязочных средств, при выборе повязки следует руководствоваться простотой использования и стоимостью [29].

Вакуумное лечение

Вакуумная терапия заключается в создании отрицательного давления в области трофической язвы. Это позволяет уменьшить глубину и площадь язвы [30]. Вакуумная терапия может применяться при любых типах ран. Однако, четких клинических данных о том, что метод ускоряет заживление пока нет. Имеющихся данных недостаточно, чтобы рекомендовать вакуумную терапию для лечения трофических язв [30]. Кроме того, этот вид лечения невозможно сочетать с компрессией.

Медикаментозное лечение

Пентоксифиллин (Трентал) является ингибитором агрегации тромбоцитов. Он понижает вязкость крови, что в свою очередь улучшает микроциркуляцию. Как показали исследования, Пентоксифиллин в дозировке 400 мг трижды в день улучшает результаты лечения трофических язв. Эффективен этот препарат, опять же, только в сочетании с компрессионной терапией [31, 40]. К его побочным эффектам относят кишечные проявления - тошнота, рвота, диарея, потеря аппетита, изжога. Кроме того Пентоксифиллин может провоцировать тахикардию, его с осторожностью следует назначать пациентам с болезнями сердца. Эффективность Трентала в качестве монотерапии трофических язв не доказана.

Аспирин в дозировке 300 мг в день, в сочетании с компрессионным лечением, ускоряет заживление и уменьшает размер язвы [32]. При трофических язвах рекомендуется принимать Аспирин постоянно, даже после залечивания язвы, если отсутствуют побочные эффекты и противопоказания.

Илопрост - это синтетический простациклин, вазодилятатор, ингибирующий агрегацию тромбоцитов. В одном исследовании Илопрост в сочетании с компрессией ускорял заживление трофических язв по сравнению с плацебо [33]. Однако препарат дорогостоящий. Данных о его преимуществах не достаточно чтобы рекомендовать его для рутинного использованияпри лечении трофических язв [40]. В отечественной практике чаще используется препарат той же группы Вазапростан. Он эффективен при язвах артериального происхождения (критической ишемии нижних конечностей). Данных о его использовании при венозных язвах также недостаточно.

Цинк - микроэлемент, обладающий противовоспалительным действием. Недавний мета-анализ, включавший 6 небольших исследований, не выявил преимуществ использования этого препарата перорально при лечении трофических язв [34].

Антисептики и антибиотики Бактериальная инфекция очень часто сопровождает трофическую язву и препятствует ее заживлению. Однако, недавний обзор Кокрановской библиотеки не показал преимуществ системного назначения антибиотиков. Некоторые местные антисептики, такие как Бетадин, Бактробан (Мупироцин), возможно, ускоряют заживление язв, однако, в настоящее время данных не достаточно [1]. Пероральные антибиотики при трофических язвах применяются только в случае перехода инфекции на подкожную клетчатку и костную ткань (остеомиелит), что бывает крайне редко.

Гипербарическая оксигенация

Гипербарическая оксигенация также предлагается как дополнительный метод лечения трофических язв. Она обладает противовоспалительным и антисептическим эффектом. Существуют данные об успешном применении этого метода при диабетической стопе, однако для лечения венозных трофических язв эффективность не столь очевидна [35].

Хирургическое лечение

Так называемые, острые трофические язвы (давностью до 3-х месяцев) на фоне консервативного лечения заживают в 70-80% случаев. В то время как хронические язвы в течение 6 месяцев лечения заживают лишь в 20% случаев [7]. В подобных ситуациях, когда консервативное лечение не дает должного эффекта, целесообразно рассмотреть хирургический подход к лечению [48]. Хирургическая обработка трофических язв подразумевает удаление нежизнеспособных тканей. Это можно сделать при помощи хирургических инструментов (ножницы или кюретка), а также с использованием ферментных препаратов. Исследовались даже биологические методики с применением личинок (как в фильме "Гладиатор”). Тем не менее, существует лишь несколько высококачественных исследований, которые напрямую анализировали эффект хирургической санации а также различные методики подобного лечения 36. Важно помнить, что венозные трофические язвы редко требуют широкого иссечения тканей, необходимо тщательно обследовать пациента на предмет артериальной недостаточности.

Трансплантация кожи.

Пересадка кожи применяется при больших и устойчивых трофических язвах. Аутотрансплантация - пересадка участка кожи самого пациента. Аллотранспалнтация - пересадка кожи другого человека (донора). Существуют также эквиваленты человеческой кожи (искусственная кожа) [41, 42, 49]. Трансплантация кожи не эффективна в случае сохраняющего отека мягких тканей, что довольно часто бывает при венозных трофических язвах. Результаты лучше, если пересадка кожи проводится после устранения причины венозной недостаточности [40]. Тем не менее, в Кокрановской библиотеке есть несколько довольно качественных исследований, подтверждающих положительные результаты трансплантации кожи [41].

Операции при трофических язвах

Хирургические вмешательства при лечении трофических язв преследуют несколько целей: устранение венозного рефлюкса, ускорение заживления и предотвращение рецидива (возврата) трофических язв.

Возможны следующие варианты:

абляция подкожных вен

открытая или эндоскопическая диссекция перфорантных вен

абляция перфорантных вен

стентирование подвздошных вен

удаление расширенных вен: флебэктомия, минифлебэктомия, стриппинг

склерозирование варикозных вен, притоков и перфорантов [19, 35, 40].

Несмотря на большое количество исследований, посвященных хирургическому лечению трофических язв, качественными можно назвать лишь несколько из них. В одном исследовании абляция подкожных вен позволила уменьшить количество рецидивов в течение года практически в два раза, по сравнению с компрессионной терапией [42].

В другом исследовании, хирургическое лечение увеличило количество заживших язв до 88%, при этом количество рецидивов в течение 10 месяцев составило лишь 13% [43]. При этом, пока нет данных о том, что хирургическое лечение ускоряет заживление трофических язв и превосходит медикаментозное лечение [44].

Таким образом, можно сказать, что большинство существующих методов традиционной и нетрадиционной терапии трофических язв в действительности применяются необоснованно. По настоящему эффективна лишь компрессионная терапия и хирургические вмешательства, направленные на устранение рефлюкса, которые предотвращают рецидив. Современные технологии позволяют проводить хирургическое лечение даже при открытой трофической язве.

Такие вмешательства как РЧО, ЭВЛК и склерозирование выполняются через небольшие проколы с минимальным риском инфицирования. Устранение рефлюкса на начальном этапе лечения создаст идеальные условия для заживления язвы и предотвратит рецидив заболевания в будущем. После устранения патологического сброса по варикозным венам, на первое место выходит компрессионная терапия.

Крайне важно правильно использовать компрессию: бинтование и компрессионнные гольфы. Основной критерий - устранение отека.

Как правило, компрессионный трикотаж сразу применяться не должен, так как после уменьшения объема конечности давление будет недостаточное. Довольно часто отек настолько выражен, что объем голени может уменьшиться практически в 2 раза, поэтому отек следует устранять при помощи бинтования (наложения бандажа), а затем уже подбирать трикотаж.

Итак, первым этапом должны применяться эластичные и неэластичные бинты. Причем именно в комбинации. Важно, чтобы бинт накладывался правильно, давление в нижней трети голени должно составлять около 60 мм рт. ст. Также принципиален градиент давления - на стопе и в нижней трети голени компрессия должна быть сильней, постепенно уменьшаясь по направлению к паху. После того как отек устранен, можно подбирать трикотаж (гольфы или чулки). В тот момент, когда отек начнет уменьшаться, из язвы появится обильное отделяемое, повязки будут сильно промокать. На этой стадии оправдано использование специальных впитывающих повязок. Когда появится грануляционная ткань, язва может кровоточить. В этот период стоит применять простые мазевые повязки. Также применяются гелевыми или коллоидными повязками, которые можно менять реже, соответственно меньше травмировать нежную грануляционную ткань.

Полное заживление язвы может занять определенное время от нескольких недель до нескольких месяцев. Если на фоне проводимых мероприятий положительной динамики нет, следует повторить дуплексное сканирование с целью поиска источника не устраненного рефлюкса, чаще всего это перфорантные вены.

Важен также уход за кожей вокруг язвы и общая гигиена. Ногу необходимо мыть мыльной водой 1-2 раза в день, в том числе и саму язву. Делать это лучше мягкой губкой, избегая травмирования тканей. После, язву и кожу вокруг нужно промыть антисептическим раствором.

Если есть признаки дерматита или экземы, на кожу вокруг язвы следует наносить комбинированные противовоспалительные, антибактериальные и противогрибковые мази. После заживления язвы следует как можно дольше носить компрессионный трикотаж, хотя бы гольфы. Это позволит предотвратить отек, уменьшить липодерматосклероз и закрепить результат лечения.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР ЛЕЧЕНИЯ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ В НАШЕЙ КЛИНИКЕ.

В качестве демонстрации, позвольте представить одну их моих пациенток, которая обратилась после многих лет безуспешного лечения. Как это часто бывает, женщина перепробовала массу разнообразных мазей (с ее слов более 40!), принимала дорогостоящие препараты и покупала разные перевязочные средства. Не обошлось и без лазерной терапии, лечения пиявками, а также серией народных средств. За это время трофические язвы лишь разрастались, и к моменту ее обращения одна обширная язвенная поверхность занимала всю внутреннюю поверхность голени, а по наружной поверхности также имелось несколько язв поменьше. Небольшая презентация о лечении данной пациентки в видеоформате.

Помимо стандартной радиочастотной абляции большой подкожной вены мы разметили несколько ключевых префорантных вен, как на схеме ниже.
Для ликвидации перфорантов мы длительное время использовали специальный радиочастотный катетер RF Stylet, который и изображен ниже, однако в последнее время я отдаю предпочтение лазеру, также у меня есть очень позитивный опыт использования цианоакрилатного клея (в настоящее время мы проводим научную работу по данной методике, результаты который готовим к публикации).
В ходе операции, мы провели обработку 3-х перфорантных вен, вмешательство проводилось под местной анестезией и заключалось в чрескожной пункции (прокалывании) вены, размещении катетера-стилета в ее просвете, создании водного "барьера" для защиты окружающих тканей и радиочастотной обработке при температуре 80 град С.
В дальнейшем, была наложена сложная многослойна повязка, которая должна впитывать большой объем жидкости, выделявшейся через язвенные поверхности и противостоять инфекции.
Для создания компрессии, было использовано специальное изделие Циркейт. Выполненный из низкорастяжимого эластичного материала, Циркейт с успехом заменяет эластичные бинты, надевать его гораздо легче чем компрессионные гольфы. Циркейт мы используем как можно чаще, поскольку правильно надевать и носить его могут даже люди, которые не могли бы сами даже забинтовать ногу из-за ожирения или артроза суставов кистей. А пациенты с трофическими язвами очень часто имеют такие сопутствующие состояния.

Итогом наших с пациенткой стараний явилось полное заживление всех трофических спустя примерно 1,5 месяца. Следует отметить, что заживление язв такой площади не часто удается в такие сроки и без использования агрессивных методов шейв терапии, ауототрансплантации кожи.

Трофическая язва часто возникает как осложнение варикозной болезни из-за отсутствия своевременного лечения или из-за неправильного лечения. В более редких случаях трофические изменения могут возникать и при выраженных отеках на ногах (при лимфостазе).

Симптомы появления трофической язвы

Трофическая язва никогда не появляется внезапно. Как правило, пациент в течение нескольких лет страдает от варикоза нижних конечностей и начинает замечать, что кожа изменила цвет.

Чаще всего поражается внутренняя поверхность нижней части голени, возникает покраснение, зуд — варикозная экзема. Эти симптомы считаются предшественниками язвообразования.

В дальнейшем образуется болезненная ранка, которая быстро увеличивается в размерах и трансформируется в трофическую язву. На поврежденную поверхность попадают бактерии, что может привести к формированию гнойного воспалительного процесса.

Почему не стоит пытаться лечить язву в домашних условиях?

Язва возникает из-за крайней степени нарушения питания кожи и вследствие этого не способна к самостоятельному заживлению. При самолечении пациенты начинают использовать примочки, мази, народные средства, в том числе компрессы, не задумываясь, что они могут быть противопоказаны. Это может привести к дополнительному инфицированию, усилению воспаления и нагноения, а также вызвать аллергическую реакцию.

Трофическая язва при варикозе — это всегда сигнал к тому, чтобы незамедлительно обратиться к врачу и пройти обследование.

В Центре Флебологии пациенту на консультации проводится дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей. При необходимости проводится бактериологическое, гистологическое и цитологическое исследования.

Как проходит лечение трофических язв

В клинике «Центр Флебологии» проводится комплексное лечение. Первый этап — непосредственное заживление язвы с помощью специальных процедур.

Проводятся процедуры прессотерапии, бандажирование специальными бинтами. В результате спадает отечность, улучшается венозный и лимфатический отток.
Применяется местная терапия с использованием высокотехнологичных покрытий для раневых поверхностей: различных мазей, гелевых покрытий, губок с лекарствами, сетчатых повязок.
В Центре Флебологии используется специальный противоотечный набор компрессионного трикотажа из трёх гольф — Ulcer kit (Германия). Гольфы прошиты нитями серебра, которые создают антимикробную среду, что очень важно на стадии заживления язвы.
Лечение венозной трофической язвы проводится амбулаторно, без госпитализации. Обычно посещение клиники происходит каждый день, допускается через день.

Заключительный этап лечения

Когда язва зажила, устраняется причина образования трофической язвы, т. е. проводится лечение варикоза. Для этого могут применяться как малоинвазивные методики, так и безоперационное лечение — эндовазальная лазерная коагуляция или склеротерапия. Метод или их комбинация подбирается индивидуально. Проведение рекомендованного лечения позволяет предотвратить повторное возникновение трофической язвы.

Целесообразность широкого использования неоперативных методов лечения определяется растущей медицинской активностью населения, особенно лиц молодого возраста. Увеличивается обращаемость к хирургам на ранних стадиях заболевания, когда результат может быть достигнут нехирургическим путем [4]. Профилактическая направленность современной медицины обязывает проводить активное выявление субклинических форм заболеваний вен. Применение компрессионной терапии является эффективным методом консервативного лечения хронических заболеваний вен.

Эффективность компрессионных изделий низкого класса компрессии была показана в ряде работ. В исследовании, проведенном J. Benigni и соавт. (2003), включающем 125 пациенток с хроническими заболеваниями вен (С1—С3, Ep, As, Prl-5), сравнили эффективность компрессионных чулок 1-го класса компрессии (10—15 мм рт.ст.) и чулок-плацебо. Завершили исследование 111 пациенток. В группе применявших компрессионные чулки 1-го класса компрессии было отмечено значительное уменьшение всех симптомов хронических заболеваний вен за исключением парестезии, а также улучшение качества жизни пациенток — настроения и ежедневной трудовой деятельности [43]. Значимое улучшение качества жизни пациентов (устранение субъективной симптоматики), а также уменьшение ортостатического отека при использовании профилактического компрессионного трикотажа (CEN, RAL-GZ 387) было продемонстрировано в исследовании M. Vayssairat и соавт. [52]. Тем не менее чулки с давлением 22 и 30—40 мм рт.ст. эффективнее в отношении устранения отека ног, чем те, которые оказывают меньшее сжатие [44]. В рамках пилотного исследования было отмечено, что у пациентов, страдающих сахарным диабетом, легкая степень компрессии (18—25 мм рт.ст.) способствует уменьшению отека и не оказывает отрицательного влияния на артериальный кровоток [45]. Однако следует учитывать, что окклюзионное поражений артерий тяжелой степени, как и микроангиопатия с некротическими очагами поражения стопы, являются противопоказанием к проведению компрессионной терапии у пациентов, страдающих сахарным диабетом.

F. Amsler и соавт. проведен систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований, при которых результаты лечения с использованием чулок с давлением 10—20 мм рт.ст. сравнивали с эффективностью использования чулок с давлением более 20 мм рт.ст. и плацебо у больных с классом С2, а также с исследованиями, где компрессия не применялась (2008). В публикациях выборочно проанализированы данные 1487 добровольцев, из них 794 участника — здоровые люди, испытывающие различную нагрузку на ноги, 552 пациента с хроническими заболеваниями вен или хронической венозной недостаточностью и 141 пациент после операций при варикозной болезни нижних конечностей. Оказалось, что при давлении 10—20 мм рт.ст. было заметное воздействие на отеки и симптомы по сравнению с давлением менее 10 мм рт.ст. и плацебо (обычные чулки) или отсутствием лечения (р<0,0001). Ни одно исследование не показало разницы между эффектом, создаваемым чулками с давлением 10—20 мм рт.ст. и более. Несмотря на значительную неоднородность методов, а иногда и при нестандартной отчетности исследований, метаанализ показывает, что компрессия с давлением 10—15 мм рт.ст. является эффективным средством в лечении хронических заболеваний вен нижних конечностей.

В 2009 г. был опубликован крупный систематический обзор, в котором авторы пришли к выводу: несмотря на то что компрессия уменьшает симптомы хронических заболеваний вен, не хватает доказательств того, что компрессионный трикотаж может приводить к замедлению прогрессирования варикозной трансформации или предотвращать рецидив варикозного расширения вен после лечения [18].

Эффективность компрессионной терапии в отношении уменьшения области липодерматосклероза, а также снижение частоты рецидивов венозных язв были продемонстрированы в исследовании Y. Vandongen и соавт. [46], включавшем 153 пациентов с зажившими венозными язвами.

В обзор, посвященный оценке эффективности применения компрессионной терапии при лечении венозных язв, было включено 48 рандомизированных контролируемых исследований, результаты которых предоставили достаточно доказательств того, что применение компрессионной терапии повышает частоту заживления трофических язв по сравнению с лечением без компрессии. Многокомпонентные компрессионные системы оказались более эффективными, чем однокомпонентные. Многокомпонентные системы, содержащие эластичный бинт, были эффективнее тех, в которых присутствовали преимущественно неэластичные составляющие. Двухкомпонентные системы были сопоставимы по эффективности с четырехслойным бинтованием. Язвы у пациентов, у которых использовали четырехслойное бинтование или чулки высокой компрессии, заживали быстрее, чем при применении низкоэластичных бинтов. Для того чтобы сделать выводы по другим сравнениям, а также относительно вторичных конечных точек, включая частоту рецидивов, побочные эффекты и качество жизни, связанное со здоровьем, данных было недостаточно [47].

В исследовании, включившем 112 больных (82% — с варикозным расширением вен, 52% — с отеком, 7% — с зажившей или открытой трофической язвой), через 16 мес от начала лечения с помощью компрессионных чулок с давлением 30—40 мм рт.ст. было отмечено уменьшение боли, отека, пигментации и субъективных ощущений во всех случаях [48].

Варикозная болезнь таза

По результатам пилотного исследования, проведенного в факультетской хирургической клинике РНИМУ им. Н.И. Пирогова, компрессионная терапия варикозной болезни вен таза с использованием компрессионных шорт позволяет полностью купировать либо значительно уменьшить клинические проявления тазового венозного полнокровия у пациенток с изолированным расширением вен матки и параметрия. Рекомендации о назначении больным стандартных компрессионных чулок и колгот являются предметом дискуссии и нуждаются в дополнительных исследованиях. Поэтому существует необходимость в серьезном изучении этого вопроса [35].

Инструментальные методы исследования служат достоверным способом оценки эффективности компрессионного лечения (табл. 3).

Таблица 3. Оценка компрессионной терапии 49. Partsch H. Compression therapy: clinical and experimental evidence. Ann Vasc Dis 2012; 5: 4: 416—422.

Простой и необременительный волюметрический тест, а также легометрия наглядно демонстрируют динамику отечного синдрома в сторону уменьшения [50—52]. Точные инструментальные доказательства эффективности компрессионного трикотажа были приведены в работе, опубликованной в 1980 г. Физиологические эффекты эластичных изделий были изучены в трех группах по 10 пациентов в каждой: норма, варикозная болезнь, посттромботическая болезнь. Группы были рандомизированы по двум типам компрессионных изделий: с давлением 20 и 30—40 мм рт.ст. Эффекты компрессии объективно изучили с помощью прямой волюметрии ног и клиренса радиоактивного натрия ( 24 Na) из подкожной клетчатки. Физиологические преимущества средней и сильной компрессии были продемонстрированы у больных с посттромботической болезнью. В группе пациентов с варикозной болезнью показаны значительное уменьшение времени восстановления объема конечности при физических упражнениях и рост клиренса 24 Na при использовании изделий средней и сильной компрессии. В группе пациентов с нормальными венами отмечены значительные физиологические преимущества от применения компрессионных чулок. Использование изделий слабой компрессии не дало значительного физиологического эффекта ни в одной из групп [53].

В ряде исследований [53—59], в которых для мониторинга изменений венозного объема и функции венозного оттока применяли плетизмографию (воздушная, фотоплетизмография), была отмечена положительная динамика на фоне компрессионной терапии. Тем не менее оценка носит качественный характер (нарушения имеются/нарушений нет) ввиду слабой корреляции между количественными данными плетизмографии, выраженностью морфологических нарушений и данными других методов исследования [35].

Разработка новых технологий измерения объема, в частности использование тензодатчика, показала, что ношение эластичных чулок, даже при давлении ниже 8 мм рт.ст., предотвращает отеки у больных с варикозным расширением вен. Однако чулки с давлением 22 и 30—40 мм рт.ст. эффективнее в отношении ликвидации отека ног, чем те, которые оказывают меньшее сжатие [44]. Имеется прямая зависимость улучшения венозной гемодинамики от длительности пользования изделиями [60]. Внедрение в клиническую практику точных методик измерения объема конечности, в частности трехмерной оптической системы [61], также позволило показать эффективность эластичных чулок, даже при давлении ниже 8 мм рт.ст., при профилактике отеков [62].

Объективно оценить эффективность компрессионного лечения позволяют радионуклидные методы исследования. В исследовании, проведенном в факультетской хирургической клинике РНИМУ им. Н.И. Пирогова, включающем 40 пациентов, выполнили оценку эффективности проводимого компрессионного лечения на основании клинических данных, результатов волюметрии и радионуклидных методов исследования (регионарных объемов крови, радионуклидной флебосцинтиграфии). По результатам исследования [63] было показано, что компрессионное лечение оказывает положительное лечебное воздействие на венозный отток примерно у 70% пациентов.

Таким образом, проведенные клинические исследования свидетельствуют, что применение компрессионной терапии приводит к существенному улучшению венозного кровообращения, купированию болевого и отечного синдромов, повышению активности мышечно-венозной помпы, уменьшению кровенаполнения конечности.

Компрессионная терапия является простым, безопасным и эффективным методом профилактики и консервативного лечения варикозной болезни нижних конечностей. Вместе с тем в настоящее время вопрос о назначении пациенткам с варикозной болезнью таза ношения стандартных компрессионных чулок и колгот является предметом дискуссии и нуждается в дополнительных исследованиях. Необходимы исследования, направленные на изучение возможностей компрессионного лечения варикозной болезни таза, разработку специальных эластичных изделий для компрессии области промежности и нижних отделов живота.

Читайте также: