Коллагеновые повязки при ожогах

Обновлено: 28.03.2024

Гидрогели для ран
Гидрогелевые повязки для быстрого заживления ран. Используются на этапе очищения раны от корочки и струпа. Поддерживают оптимально влажную среду. Способствуют безболезненности перевязки.

  • гель для ран IntraSite Gel,
  • гидрогелевая повязка IntraSite Conformable,
  • гидрогель с антимикробным действием Neofix FibroGel AG,
  • Пронтосан гель для заживления ран,
  • Солкосерил гель,
  • Актовегин гель для ран.

Очищение и увлажнение

Очищение раны важнейший шаг в лечении ран, в том числе острых, таких как травмы, ожоги, и длительно незаживающих ран - трофических язв нижних конечностей, язв при сахарном диабете, пролежней, так как если в ране присутствуют корочки, струпы, некрозы, чужеродные частички, грязь, то это поддерживает воспалительный процесс и препятствуют заживлению. Сейчас медицина предлагает разные способы очищения ран. Традиционно очищение раны может проводится хирургическим способом, а именно скальпелем удаляется всё то, что мешает заживлению. Однако этот процесс сопровождается болью и кровотечением.

Для более мягкого очищения ран лучше применять гели или гелевые повязки на водной основе. Гель, мазь – что лучше выбрать? Для очищения ран более эффективны гели на водной основе! Гели на водной основе по другому называются гидрогелями, потому что большую часть повязки составляет вода. Гидрогель и гидрогелевые повязки для ран размягчают корочки, струпы и очищают рану от них, и гель при этом не создает нерастворимую пленку на поверхности раны, как это происходит при использовании мазей. Гидрогели не нарушают воздухообмен на поверхности раны, способствуют оптимальному увлажнению раны благодаря воде, входящей в состав геля. На поверхности раны должен поддерживаться определенный баланс влажности: рана не должна быть сухой и не должна быть слишком влажной, и то, и другое плохо для заживления раны. Но умеренно влажная среда нужна на поверхности раны, так как рост новых клеток кожи, грануляций, тканей и заживление раны возможно только во влажной среде, и только при условии что рана очищена. Пересушивание раны замедляет её заживление.

Гели в нашем ассортименте

Повязка моделируемая гидрогелевая INTRASITE CONFORMABLE

IntraSite Gel

Гель IntraSite Gel состоит из воды более чем на 60%, остальную часть составляют полимеры, которые придают форму и структурированность гелю, кроме того полимеры обеспечивает доставку воды непосредственно в ткани, в том числе некротизированные. Вода из структуры геля медленно выделяется в рану и постоянно увлажняет её, корочки и струпы при этом увлажняются, разрыхляются, и легко отходят от поверхности раны при последующей перевязке. Лечение с использованием гелей и гелевых повязок максимально безболезненно, так как гели не высыхают на поверхности раны, а значит перевязочное средство не прилипнет к ране, и последующая перевязка будет безболезненна и без кровотечения.

Важно чтобы в составе гидрогеля не было раздражающих веществ, например полигексанида, йода, которые могут вызвать реакцию повышенной чувствительности кожи, раздражение и сыпь. Пронтосан гель содержит полигексанид, поэтому нужно оценить риски возникновения нежелательных реакций перед началом применения данного геля. Продолжительное применение гирогелей, в составе которых потенциально раздражающие вещества, может привести к повреждению тканей в ране и в последующем к увеличению раны.

Универсальные гидрогели без раздражающих веществ, как например IntraSite Gel, используют как первую медицинскую помощь при ожогах, так как гидрогели обладают охлаждающим эффектом в дополнение к своим увлажняющим свойствам. Поэтому после того как прекращено действие фактора, который вызвал термический ожог, ожоговую поверхность необходимо увлажнять и охлаждать нанеся достаточное количество гидрогеля чтобы снизить действие термической энергии на ткани, остановить сосудистую реакцию тканей, улучшить микроциркуляцию в коже, предотвратить сначала расширение и затем спазм сосудов кожи, снизить степень отека тканей, предотвратить потерю жидкости через поврежденную поверхность. Ожоговую поверхность необходимо закрыть от внешней среды для предотвращения присоединения инфекции, попадания загрязнений. Для всех перечисленных целей наилучшим образом подходит гидрогель IntraSite Gel, а также гидрогелевая повязка IntraSite Conformable для закрытия ожоговых поверхностей.

В случае если ожог получен в результате воздействия химического вещества, то сначала необходимо ожоговую поверхность промокнуть сухими чистыми салфетками, затем обильно промыть прохладной водой, и только после этого можно накладывать гидрогель IntraSite Gel или повязку с гидрогелем IntraSite Conformable.

Гидрогель IntraSite Gel и повязку с гидрогелем IntraSite Conformable также с успехом применяют для лечения радиационных ожогов, которые могут быть получены как в результате аварийной ситуации, так и во время лечения онкологических заболеваний радиационным методом. В таком случае место с радиационным ожогом покрывают гидрогелем и закрывают стерильными салфетками.

При применении гидрогелей перевязки необходимо проводить не реже 1 раза в 24-72 часа в зависимости от состояния раны.

Neofix FibroGel AG

Если рана воспаленная или есть риск присоединения инфекции, то лучше применять гидрогель с антимикробным эффектом - Гидрогель с серебром Neofix FibroGel AG, он обладает антимикробной активностью широкого спектра действия и противовоспалительными свойствами. Именно серебро подтверждает свою эффективность на протяжении уже нескольких десятков веков. С древнейших времён серебро используется для лечения ран. К серебру не развивается резистентность (нечувствительность) микроорганизмов, что является несомненным преимуществом по сравнению с применением мазей на основе антибиотиков, так как к антибиотикам постепенно развивается устойчивость микроорганизмов, и такие мази перестают эффективно воздействовать на рану. Антимикробная активность серебра высокая и проявляется в воздействии на микроорганизмы бактериостатически, останавливая рост и размножение бактерий, и бактерицидно, убивая микроорганизмы. В результате количество микроорганизмов в ране уменьшается и это способствует купированию воспалительной реакции, очищению раны от микроорганизмов, что благоприятно для дальнейшего заживления раны.

К преимуществу гидрогелей IntraSite Gel и IntraSite Conformable следует отнести и их обезболивающее действие. Такое возможно благодаря тому, что гидрогели увлажняют и охлаждают поверхность раны, смягчают её, уменьшают поверхностное натяжение тканей, уменьшается раздражение болевых рецепторов кожи, ослабевает поток нервных импульсов из пораженных участков кожи к коре головного мозга.

Таким образом, гидрогели IntraSite Gel и IntraSite Conformable, а также Neofix FibroGel AG обладают универсальностью и эффективностью применения не зависимо от фактора, вызвавшего повреждение кожи.

Кроме того, для лечения вялотекущих гранулирующих ран с недостатком влажности также необходимо применять гидрогелевые повязки и гидрогели, так как в таком случае гидрогели будут отдавать воду тканям, увлажнять их и стимулировать клетки к размножению, что приведет к росту новых тканей, сосудов, и в конечном итоге дефект полностью будет заполнен грануляциями. Таким образом гидрогели сокращают сроки заживления ран. В дальнейшем потребуется применение сетчатых повязок таких как, NEOFIX Fibrotul Ag, NEOFIX Fibrotul или Jelonet для роста нового эпителия, кожи.

Особенности применения

Как применять гидрогели? Гидрогелем покрывают всю поверхность раны или заполняют полость раны. Гели IntraSite Gel и Neofix FibroGel AG в виде тубы с длинными наконечниками – удобны для наложения геля в глубокие раны, раны с полостями. Длинный наконечник дает возможность наложить гель не касаясь поверхности раны в целях профилактики вторичного инфицирования.

Если сравнивать с другими повязками, то использовать гидрогель удобнее тем, что не надо накладывать на рану предварительно смоченные в каком-либо растворе салфетки, а сразу после промывания физиологическим раствором на рану наносится гидрогель слоем не менее 5-ти мм. Сверху слой геля необходимо покрыть пленочной повязкой для максимального воздействия гидрогеля (примеры пленочных повязок - OpSite Flexigrid, OpSite Flexifix), для усиления действия гидрогеля Neofix FibroGel AG его можно закрыть гидроколлоидной повязкой NEOFIX Fibrocold Ag. В таком случае нет необходимсти в каждодневных перевязках, их следует проводить не реже 1 раза в 2-3 суток. При отсутствии пленочных повязок гидрогель можно покрыть марлевыми салфетками или другими перевязочными средствами, например, NEOFIX Post, или PRIMAPORE, или OpSite Post-Op, так как гидрогель совместим со всеми известными раневыми повязками. Пленочные повязки применять лучше, так как пленка не впитывает в себя гель, и не позволяет воде быстро испариться из геля, и таким образом поддерживается влажная среда на поверхности раны, а впитывающие повязки, такие, например, как марлевые или послеоперационные, или любые другие абсорбирующие повязки часть гидрогеля впитают в себя. Это нужно учитывать и если применяются абсорбирующие повязки, то чаще проводить перевязки, например ежедневно.

IntraSite Conformable

Гидрогелевая повязка IntraSite Conformable в форме нетканого материала, пропитанного гидрогелем. Такая форма повязки хороша для наложения гидрогеля на поверхностные раны. Нетканый материал имеет сетчатое строение и максимально мягок, поэтому обеспечивает полный контакт гидрогеля с поверхностью раны. Также такая форма гидрогеля в виде повязки хороша при использовании на ранах сложного рельефа. Поверх гидрогелевой повязки необходимо наложить пленочную повязку OpSite Flexigrid или OpSite Flexifix, либо абсорбирующие повязки NEOFIX Post, или PRIMAPORE, или OpSite Post-Op, либо марлевую повязку, которую потом следует зафиксировать.

Одновременно можно сочетать применение гидрогеля и гидрогелевой повязки. Обе этих формы легко накладываются на любые раневые поверхности, на поверхности любой площади и конфигурации, при этом гидрогель полностью покрывает всю поверхность раны, не оставляя непокрытых участков без гидрогеля, что также актуально при больших площадях повреждения, например при ожогах.

Гидрогель прозрачный, не имеет цвета и запаха, и так как он на водной основе, то не пачкает одежду.

Лечебное действие гидрогеля с серебром обеспечивается комбинированием эффектов: увлажнение раны, снижение болевого синдрома, противовоспалительный и антимикробный эффект, охлаждающий эффект, способствует размножению и росту новых клеток тканей и кожи, защищает сохранившие жизнеспособность ткани от пересыхания, таким образом, в ране улучшается кровоснабжение, ускоряются процессы заживления.

Гидрогель IntraSite Gel и IntraSite Conformable универсального состава без антисептиков не содержат в своем составе никаких потенциально раздражающих веществ, не имеют противопоказаний, не вызывают аллергических реакций, не имеют возрастных ограничений, и важно, что при их использовании не играет роль площадь повреждения, на которую наносится гидрогель. Например, на большие площади ожогов лучше наносить универсальные гидрогели без антисептиков, так как большая площадь ожогов будет способствовать проникновению антисептиков из гидрогеля в организм, в кровоток, что повышает риск интоксикации организма.

Солкосерил и Актовегин

«Солкосерил» гель для заживление ран, гель «Актовегин» не являются универсальными гидрогелями, это препараты из тканей и крови крупного рогатого скота, в составе которых более двухсот биологически активных веществ, низкомолекулярных компонентов клеток и сыворотки крови. Определить, какой из компонентов является действующим веществом не представляется возможным, так как химические и фармакологические свойства их на сегодняшний день описаны лишь частично. Кроме того, любой компонент может вызвать аллергическую реакцию в виде жжения, крапивницы или дерматита. Гель такого состава представляет из себя практически «мясной бульон» - пищу для микроорганизмов, поэтому такие гели ни в коем случае нельзя накладывать на инфицированную рану, на рану, требующую очищения. А длительно незаживающие раны всегда имеют свой собственный микробиом – совокупность разным микроорганизмов (бактерии, грибы, вирусы), населяющих конкретную среду обитания, в частности рану. Такая рана нуждается в очищении, а не в наложении геля из тканей рогатого скота, который будет пищей для микроорганизмов и способствовать воспалению в ране.

Таким образом, при выборе гидрогеля необходимо оценить рану (глубину, ровный или сложный рельеф у раны, наличие корочек, струпов, некрозов, степень экссудации, наличие признаков воспаления), а также риск возможных аллергических реакций на антисептики в составе гидрогелей, на обезболивающие средства (лидокаин), на биологически активные компоненты, которые потенциально могут вызвать раздражение кожи. Следует отдавать предпочтение универсальным гидрогелям, так как они наиболее эффективны для очищения ран и лечения ран с замедленным процессом эпителизации (роста новой кожи), и не вызывают побочных эффектов.

В Московском ожоговом центре НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (руководитель – профессор С.В. Смирнов) накоплен значительный опыт лечения обожженных. Ежегодно около тысячи пострадавших госпитализируется, еще двум тысячам оказывается квалифицированная амбулаторная помощь.

Ожоговая травма является самой тяжелой из всех видов травматизма, вызывая множественные и длительные нарушения гомеостаза, приводящие к дисфункции органов и систем. Основными задачами лечения обожженных является сохранение жизни пациентов и восстановление целостности кожного покрова. Начиная со стадии шока и до стадии реконвалесценции, больной нуждается в интенсивном комплексном лечении, включающем инфузионно–трансфузионную терапию, коррекцию катаболических процессов и иммунодепрессии, профилактику инфекционных осложнений и генерализации инфекции. Эти проблемы требуют специального обсуждения, но они тесно связаны с вопросами местного лечения ожоговых ран, являющихся важнейшим источником инфекционных осложнений, прежде всего пневмонии и сепсиса, которые наиболее часто приводят к летальным исходам.

При поверхностных ожогах II степени (эпидермальных), IIIА степени (субдермальных) и IIIБ степени (дермальных) восстановление кожных покровов и хороший функциональный результат в первую очередь зависят от своевременно начатого и патогенетически обоснованного лечения. Лечебные мероприятия включают:

• восстановление микроциркуляции для сохранения тканей паранекротической зоны;

• защиту от инфицирования и подавление роста микрофлоры;

• возможно раннее иссечение некротических тканей;

• стимуляцию процессов регенерации (эпителизации или развития грануляционной ткани);

• при дермальных ожогах оперативное восстановление кожного покрова.

Для лечения ожоговых ран в амбулаторных и стационарных условиях методом выбора является повязочный метод. При этом повязка в известной мере предохраняет ожоговую раневую поверхность от инфицирования, удерживает на ране лекарственные препараты, способна всасывать раневое отделяемое. Выбор лекарственных средств определяется глубиной ожога, стадией течения раневого процесса, характером инфицированности раны.

Каждая лекарственная форма (мази, растворы) имеет свои показания к применению. По воздействию на раневой процесс при ожогах монокомпонентные препараты можно разделить на следующие группы:

противомикробного действия, содержащие антибиотики, антисептики, сульфаниламиды (мази линкомициновая, тетрациклиновая, синтомициновая, фурацилиновая, диоксидиновая, дермазин и т.д.; растворы хлоргексидина, фурацилина, йодопирона, борной кислоты, калия перманганата, натрия гипохлорита);

противовоспалительного действия, содержащие гормональные препараты (мази фторокорт, локакортен, преднизолон и др.);

протеолитического и кератолитического действия (салициловая мазь, профезим, ируксол и др.);

стимулирующие регенерацию (мази метилурациловая, солкосерил);

местные обезболивающие средства (тримекаин, лидокаин).

Важнейшим звеном местного лечения является воздействие на микрофлору. Ожоговая рана нуждается в антибактериальной терапии с момента возникновения до полного ее закрытия, поскольку колонизация микроорганизмами с развитием гнойного воспаления приводит к тяжелой интоксикации, препятствует заживлению эпидермальных и субдермальных ожогов, ведет к углублению ожоговых ран, лизису и отторжению аутодермотрансплантатов, служит источником генерализации инфекции.

По данным лаборатории бактериологии, эпидемиологии и антибиотикотерапии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского (рук. – д.м.н. Д.Д. Меньшиков), отделяемое ожоговых ран наиболее часто содержит стафилококки (почти в 75% случаев), несколько реже – синегнойную палочку (около 50%) и значительно реже другие микроорганизмы (рис. 1). Формирование в ранах ассоциаций микроорганизмов, обладающих различной чувствительностью или резистентностью к антибактериальным препаратам, значительно затрудняет выбор лекарственных средств для местного лечения ожоговых ран.

Рис. 1. Микроорганизмы, высеваемые из ожоговых ран

При решении вопроса о применении той или иной мази учитывается не только чувствительность микрофлоры к антимикробному препарату, но и характер мазевой основы. Мази на жировой основе (фурацилиновая, Вишневского) не обладают осмотической активностью, не способны дренировать рану, а напротив, создают так называемый «парниковый эффект». Наложение повязок с мазями на жировой основе показано в воспалительно–регенераторной и регенераторной фазах течения раневого процесса, когда нет обильного гнойного отделяемого и необходимо защитить эпителизирующуюся или гранулирующую раневую поверхность. Исключение составляют ожоги кистей, когда «парниковый эффект» необходим для сохранения и защиты от высыхания тканей паранекротической зоны и близко расположенных движущихся структур пальцев и тыла кисти. Этот «парниковый эффект» можно подкрепить наложением на повязку целофанового пакета.

Ошибочным является наложение повязок на жировой основе в дегенеративной, дегенеративно–воспалительной и воспалительной фазах течения при обильном раневом отделяемом. Это приводит к нарушению оттока, вызывает усиление всех признаков интоксикации, ухудшает общее состояние больного.

Мази на эмульсионной основе (линименты синтомицина и стрептоцида, кремы дермазин, фламазин и др.) содержат значительное количество воды и не обладают сорбционной способностью. Их целесообразно применять при ожогах II степени во всех фазах течения раневого процесса, при ожогах IIIА степени – в регенераторной фазе. Суммируя вышеизложенное, приводим алгоритм местного лечения ожогов (табл. 1).

Консервативный повязочный метод лечения при ожогах II– IIIА степени является основным, при этом сроки эпителизации составляют в среднем 14–21 сут. При ожогах IIIБ степени повязочный метод является вспомогательным, обеспечивая подготовку к оперативному лечению – некрэктомии и аутодермопластике. В этих случаях сроки лечения и восстановления кожного покрова зависят от общей площади поражения и площади глубоких ожогов и, как правило, превышают 30 сут.


Для цитирования: Логинов Л.П. Современные принципы местного лечения термических ожогов. РМЖ. 2001;3:123.

НИИ скорой помощи имени Н.В. Склифосовского

О громный накопленный в мире опыт местного лечения больных с ожогами, изучение обширной литературы, посвященной ожоговой патологии (Т.Я. Арьев, 1971; Н.И. Атясов, 1972; В. Рудовский и соавт., 1980; М.И. Кузин и соавт., 1982; Б.С. Вихриев, В.М. Бурмистров, 1986), позволяет в настоящее время сформулировать некоторые неоспоримые постулаты.

• Местное лечение поверхностных ожогов I-II степени, даже обширных, не представляет серьезных трудностей. Они при лечении любыми средствами заживают в течение 7-12 дней.

• Cубдермальные ожоги IIIА степени нуждаются в более длительной консервативной терапии, которое не исключает возможности применения хирургического лечения у ограниченного числа больных. Подобные ожоги заживают в сроки от 3 до 6 нед.

• Глубокие ожоги IIIБ - IV cтепени нуждаются в хирургическом лечении.

• Местное консервативное лечение глубоких ожогов является лишь вспомогательным, оно преследует цель в кратчайшие сроки подготовить ожоговую рану к свободной пересадке кожи - заключительному этапу по восстановлению утраченного кожного покрова.

Исходя из вышеизложенного, представляется целесообразным поделиться нашим многолетним опытом местного лечения глубоких ожогов. В настоящей работе приведена лишь небольшая часть средств для местного лечения ожогов, которые применялись наиболее часто. Весь перечень подобных препаратов весьма велик и вряд ли целесообразно их перечислять.

На догоспитальном этапе при наличии ограниченных ожогов лучшей первичной повязкой является сухая асептическая повязка, при обширных ожогах для этих целей используют стандартные контурные повязки или стерильные простыни. Первичная повязка не должна содержать жиры и масла в связи с возникающими впоследствии трудностями при туалете ран, а также красители, т.к. они могут затруднить распознавание глубины поражения. Самым действенным мероприятием на догоспитальном этапе является криообработка ожоговых поверхностей. Это достигается обливанием пораженного участка в течение 10-15 мин холодной водой или использованием для этих целей льда, снега в чистом целлофановом пакете или готового криопакета. Криообработка прекращает действие термического агента на ткани пострадавшего и способствует благоприятному течению ожогов в последующем.

При поступлении в ожоговый центр пострадавшим выполняют первичную обработку ожоговых ран, характер и объем которой зависит от площади и глубины ожогового поражения. При наличии ограниченных поверхностных ожогов (не более 20% поверхности тела) без признаков ожогового шока обычно выполняют тщательный туалет ожоговых ран, заключающийся в удалении десквамированного эпидермиса, инородных тел, пузырей, в обильном промывании антисептическими растворами и наложении мазевой повязки. Если имеются обширные ожоги кожи, сопровождающиеся шоком, первичную обработку при поступлении не выполняют. Больного заворачивают в стерильную простыню, а отсроченный первичный туалет производят после стабилизации общего состояния. Глубокие ожоги обрабатывают так же, как и поверхностные, с той лишь разницей, что накладывается повязка с антисептическими растворами.

Нередко уже при поступлении может возникнуть необходимость в срочном оперативном вмешательстве. Подобная ситуация возникает при наличии циркулярных ожогов шеи, конечностей или грудной клетки. В этих случаях скальпелем без дополнительного обезболивания делают продольное рассечение струпа (некротомия) до жизнеспособных кровоточащих тканей. Такая простая манипуляция приводит к улучшению кровоснабжения пораженных участков, предупреждает углубление ожогового поражения, а при ожогах грудной клетки в значительной степени улучшает дыхательные экскурсии.

Местное лечение глубоких ожогов имеет свои конкретные задачи в разных фазах течения раневого процесса. Вскоре после получения ожога в период острого воспаления и нагноения лечение направлено на борьбу с раневой инфекцией и должно способствовать ускоренному отторжению некротических тканей. Для этого проводят частые (вплоть до ежедневных) перевязки с растворами йодсодержащих препаратов (йодопирон, йодовидон, повидон-йод и др.), хлоргексидина, диоксидина, фурацилина, повиаргола, лавасепта, плевасепта и т.п. Для борьбы с инфекцией в настоящее время хорошо себя зарекомендовал современный отечественный антисептик мирамистин, который применяется в 0,01% концентрации (С.В. Смирнов, Л.П. Логинов, 2000). В первой фазе раневого процесса при наличии влажных струпов или в период активного механического удаления их, используются углеродные перевязочные материалы. Эти материалы обладают хорошей сорбционной способностью, что приводит к уменьшению гнойного отделяемого, подсушиванию струпов и, как следствие, значительному уменьшению интоксикации организма. В конце данной фазы раневого процесса для борьбы с инфекцией также используют мази на водорастворимой основе (левомеколь, диоксиколь, сильвацин и др.).

С целью отторжения омертвевших тканей используются протеолитические ферменты животного происхождения (трипсин, хемотрипсин, панкреатин), бактериальные ферменты (стрептокиназа, коллагеназа, террилитин и др.), растительные ферменты (папаин и др.). Следует учитывать тот факт, что ферменты не действуют на плотный ожоговый струп. Поэтому применение ферментов наиболее показано в процессе механического удаления некрозов либо при наличии влажных струпов.

Кератолитические средства (молочная, салициловая, карболовая кислоты, мочевина) в нашей практике находят ограниченное применение, поскольку они усиливают местный воспалительный процесс в ране, вызывающий усиление интоксикации. Эти средства используются нами лишь при ограниченных ожогах у пострадавших, не подлежащих оперативному лечению по тем или иным причинам (отказ от операции, тяжелая сопутствующая патология).

При консервативном лечении глубоких ожогов самопроизвольное отторжение нежизнеспособных тканей можно ожидать лишь через 4-6 нед после травмы. Такие длительные сроки подготовки ожоговых ран к свободной пересадке кожи - конечному этапу хирургического лечения обожженных - непозволительны, так как за это время состояние больных может ухудшиться за счет присоединения осложнений, и выполнение операции у многих из них становится проблематичным. Поэтому мы, как и комбустиологи всего мира, стремимся выполнить закрытие ран аутотрансплантатами в максимально короткие сроки. Это достигается хирургическими методами лечения: некротомией, некрэктомией и свободной пересадкой кожи. Идеальным методом хирургического лечения глубоких ожогов является радикальное иссечение нежизнеспособных тканей с одномоментной кожной пластикой образовавшегося дефекта в первые 2-3 дня после получения ожогов. Однако трудность диагностики глубины поражения, травматичность самой операции, отсутствие уверенности в полном удалении мертвых тканей приводят к тому, что ее возможно выполнять лишь у ограниченного числа обожженных с площадью глубокого ожога не более 10% поверхности тела.

Для удаления остатков нежизнеспособных тканей используются частые (вплоть до ежедневных) перевязки с антисептическими растворами, ферментами, антибиотиками. В дальнейшем при начинающемся росте грануляционной ткани переходют на мазевые повязки (2% фурацилиновая мазь, левомеколь, диоксиколь и др.). Хорошо себя зарекомендовала мазь Лавендула, содержащая антисептик мирамистин и фермент бактериального происхождения ультрализин. Мирамистин хорошо подавляет грамотрицательную и грамположительную микрофлору, а ультрализин способствует протеолизу и удалению оставшихся мертвых тканей.

В этот же период применяются различные мази на трикотажной сетчатой основе. Среди них заслуживают внимания однослойные мазевые повязки с 5% диоксидиновой мазью. Обычно после 2-3 перевязок мы могли отметить уменьшение гнойного отделяемого, активизацию роста грануляционной ткани, снижение микробной обсемененности ожоговых ран. Важным преимуществом данной повязки является также то, что она легко и безболезненно удаляется с поверхности раны на очередной перевязке.

В этой же фазе раневого процесса (регенерация) с используются препараты, стимулирующие рост грануляций: салфетки с гиалуроновой кислотой, бальзамические повязки и т.п. Не потеряла своего значения ксенотрансплантация свиной кожи для временного покрытия обширных ожоговых поверхностей с целью защиты их от внутрибольничной инфекции и уменьшения потерь белков, электролито и, жидкостей.

Показателем готовности раны к закрытию ее аутотрансплантатами считается наличие ярко-красного грануляционного покрова с необильным гнойным отделяемым с выраженной каймой краевой эпителизации, отсутствие остатков нежизнеспособных тканей.

Обязательным условием для выполнения операции свободной пересадки кожи является отсутствие гипопротеинемии (общий белок не менее 60 г/л), гипоальбуминемии (белковый коэффициент не менее 1), анемии (гемоглобин не ниже 90 г/л). Временным противопоказанием к операции считается наличие в ране b-гемолитического стрептококка. К удалению грануляций перед аутодермопластикой мы прибегаем крайне редко, так как почти всегда удается добиться хорошего состояния последних и есть надежда на хорошее приживление трансплантатов.

Ожоговые раны на площади до 15-20% поверхности тела обычно закрываем в один этап, более обширные ожоговые раны нуждаются в 2-3-, а иногда и в 4-5-этапных операциях. Срезание кожных лоскутов выполняем дерматомами с ручным или электрическим приводом под общим обезболиванием. Проблема дефицита донорских ресурсов при этом решается с помощью сетчатых аутодермотрансплантатов с коэффициентом растяжения от 1:2 до 1:6. Повторное срезание кожных лоскутов с зажившего донорского участка также позволяет решать проблему дефицита донорских ресурсов. Быстрой эпителизации донорских ран способствует наложение после операции однослойных мазевых повязок с 5% диоксидиновой мазью: при толщине срезанных трансплантатов 0,3 мм донорские раны эпителизировались за 10-12 дней. Закрытие всех ожоговых ран аутотрансплантатами производим за 2-2,5 месяца с момента ожогового поражения.

В послеоперационном периоде местное лечение также не утратило своей значимости. Речь идет о больных, у которых имеет место частичное расплавление кожных лоскутов и образование между ними множества гранулирующих ран. В данной ситуации полезными оказываются различные губчатые покрытия (коласпон, дигиспон, биотравм, гешиспон и др.), которые способны не только реально стимулировать репаративные процессы, но и обладают противовоспалительным действием. К сожалению, в настоящее время многие из них в связи с тяжелой экономической ситуацией в стране не выпускаются отечественной промышленностью. Для борьбы с избыточными грануляциями применяем мази с гидрокортизоном.

Описанное выше хирургическое лечение обширных глубоких ожогов укладывается в понятие “активная хирургическая тактика”, сформулированное 40 лет назад Н.И. Атясовым. В процессе оперативного лечения обожженных не потеряли своего значения и физические методы воздействия на раневой процесс (УВЧ, УФО, лазеротерапия, кровати “Клинитрон”, потолки с инфракрасным излучением и т.п.). Местное лечение обширных глубоких ожогов проводится на фоне интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии, позволяющей поддерживать показатели гомеостаза в пределах нормальных значений.

Первый опыт применения для закрытия ран после глубоких ожогов эпидермальных кератиноцитов, выращенных вне организма больного, показал его перспективность в решении проблемы дефицита донорских ресурсов (А.В.Васильев и соавт., 1994). Теоретически этот метод предполагает создание безграничных донорских ресурсов, т.к. из маленького кусочка кожи выращиваются эпителиальные пласты, превышающие площадь этой кожи в 100 и более раз. Однако трудоемкость, сложность и большая стоимость выращивания кератиноцитов не позволяют в настоящее время внедрить этот метод в практическую медицину.

Активная хирургическая тактика позволила улучшить результаты лечения тяжело обожженных, расширить границы выживаемости при крайне тяжелых ожогах, сохранять жизнь некоторым больным с глубокими ожогами на площади 50 - 60% и более поверхности тела.

1. Т.Я. Арьев. Ожоги и отморожения. “Медицина”, 1971.

2. Н.И. Атясов. Система активного хирургического лечения тяжело обожженных. Г., 1972.

3. В. Рудовский и соавт. Теория и практика лечения ожогов М., “Медицина”, 1980.

4. М.И. Кузин и соавт. Ожоговая болезнь. М., “Медицина”, 1982.

5. Б.С. Вихриев, В.М. Бурмистров. Ожоги. Л., “Медицина”, 1986.

6. С.В. Смирнов, Л.П. Логинов. Результаты лечения ожоговых ран с использованием отечественного антисептика мирамистина. В мат. симпоз. “Мирамистин - новый отечественный антисептик широкого спектра действия”. М., 2000, с.17

7. А.В. Васильев и соавт. Применение выращенных эпителиальных пластов для лечения обожженных. Травматология и ортопедия, 1994; 4: 34-9.


Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.


Для цитирования: Бегма А.Н., Бегма И.В., Хомякова Е.К. Опыт применения коллагеновых повязок и губок Метуракол в хирургической практике. РМЖ. 2014;17:1248.

Проблема трофических язв известна с древних времен, но, как и тысячелетия назад, остается актуальной в настоящее время, являясь одной из самых важных и длительно курируемых. При этом термин «трофическая язва» носит собирательный характер и не имеет регистра в Международной классификации болезней. Больные, имеющие раны различного генеза, составляют значительную часть пациентов хирургических стационаров. «Язвы голени представляют истинный крест хирургов по своему громадному упорству и трудности излечения. Длящаяся годами язва голени делает носителя ее неработоспособным и ложится тяжелым бременем на него и на общество», – писал выдающийся хирург С.И. Спасокукоцкий еще в первой половине прошлого века [14]. Тем не менее сроки заживления язвенного дефекта при применении консервативных методов все еще велики. Только 50% венозных трофических язв заживают в течение ближайших 4 мес., 20% остается открытыми на протяжении 2 лет, а 8% не заживают при 5–летнем наблюдении [26]. Ежегодные затраты на лечение пациентов с ранами, особенно хроническими, во всем мире составляют около 9 млрд долларов США [21, 27, 29]. Дефекты мягких тканей различной этиологии диагностируются в мире почти у 2,5 млн больных [15].

Распространенность трофических язв венозной этиологии составляет около 70% от всех язв нижних конечностей. Встречаются трофические язвы у 1–2% взрослого населения. Диабетическая микро-, макроангиопатия и дистальная нейропатия становятся причиной трофических язв у 3% больных сахарным диабетом (СД). Количество пациентов, имеющих язвенные дефекты стоп, достигает 15%. Каждый год 0,6–0,8% больных, страдающих СД, подвергаются ампутации нижних конечностей на различных уровнях. При этом в 85% случаев ампутациям предшествуют язвы [6, 10]. Известно, что течение раневого процесса сложнее и многообразнее всего протекает на фоне СД. Синдром диабетической стопы (СДС) – одна из самых важных проблем в современной диабетологии. Примерно 40–70% всех нетравматических ампутаций проводится больным СД. В течение первых 5 лет после ампутации погибает до 80% больных, перенесших высокую ампутацию, т. е. ампутацию выше колена. Риск развития СДС у больных СД с более чем 20-летним стажем заболевания возрастает до 75%. Гангренозное поражение стопы в 30–50% случаев завершается ампутацией конечности. Как показывает практика, пациенты с язвенным поражением стоп при СДС находятся на лечении в стационаре 6–8 нед. Средняя продолжительность дальнейшего амбулаторного лечения этих пациентов составляет 4 мес., а 10% больных – более 1 года. Это связано с тем, что течение раневого процесса у больных СД имеет свои особенности: более низкую скорость эпителизации, склонность к генерализации инфекционного процесса, отрицательное влияние на репаративные процессы хронической почечной недостаточности [5, 11, 13].

Патофизиология хронических ран сложна и разнообразна, но у всех есть общие особенности: длительно протекающее воспаление, которое приводит к обширному повреждению ткани и препятствует заживлению, и избыточное образование рубцовой ткани, обусловленное фибропролиферативными расстройствами. Критерием определения хронической раны являются сроки ее существования, которые без признаков активного заживления, по различным данным, варьируют от 4 до 8 нед. [1, 3, 17, 22]. В результате нераспознанной персистирующей инфекции или неадекватной хирургической обработки из острых ран могут в любое время развиться хронические раны. Однако в подавляющем большинстве случаев хронические раны представляют собой последнюю стадию далеко зашедшего разрушения ткани, вызванного сосудистыми заболеваниями венозного, артериального или обменного характера, лучевыми поражениями [20, 23].

В конце прошлого века было известно 10 тыс. методов лечения трофических язв [9]. Наряду с методиками общего лечения существуют химические, физические, биологические средства и способы лечения. Но, как правило, эти методики не дают ожидаемого эффекта, при применении многих из них требуется длительное стационарное лечение, а при использовании некоторых – последующее оперативное вмешательство для закрытия язвы. Хотя даже после достигнутого заживления трофической язвы нередко частота рецидивов, по разным данным, составляет от 7,3 до 56,2% [24]. Еще Н.И. Пирогов выделил 3 стадии раневого процесса. Сегодня же чаще всего используется стадийный подход к заживлению раны, предложенный М.И. Кузиным. Традиционно основным элементом местного лечения ран является повязка, обеспечивающая изоляцию раневой поверхности от вредного влияния окружающей среды и поддержание в ране оптимального состояния для заживления.

Открытие антибиотиков ознаменовало начало новой эры в лечении гнойных заболеваний. Эти препараты позволили излечить миллионы людей. Однако в современных условиях во многих случаях антибиотики оказываются недейственными в связи с возрастающей устойчивостью к ним микроорганизмов [12]. В 1962 г. Г. Винтер опубликовал статью с наблюдениями о сохранении влажной среды в ране у животных, что, по его мнению, в 1,5 раза ускоряло эпителизацию острых язв, не проникающих на всю глубину кожи [28]. В последующем теория влажного заживления ран была поддержана рядом экспериментов, в т. ч. и на человеке. В конце ХХ в. возникла теория «идеальной повязки», которая не учитывала особенности течения раневого процесса. Кроме принципа влажного заживления ведение хронических язв должно соответствовать условиям термической изоляции, предотвращать накопление избыточного экссудата, предусматривать регулярный дебридмент (хирургическую обработку).

В настоящее время общепринято этапное лечение венозных трофических язв. В соответствии с этой концепцией первоначально необходимо добиться закрытия или сокращения площади язвенного дефекта, улучшения состояния окружающих тканей, уменьшения болевого и отечного синдромов. Использование в практической медицине научных данных, касающихся патогенеза раневого заживления хронических ран, полученных в последние годы, позволяет надеяться на улучшение результатов лечения пациентов с длительно незаживающими ранами.

Современные повязки должны поддерживать рану в умеренно влажном состоянии и защищать от травматизации, но при этом нужно помнить, что избыточное увлажнение вызывает гибель эпителиальных клеток, при высыхании раны образуется корка, замедляющая эпителизацию, применение повязок на жировой основе может привести к так называемому парниковому эффекту, когда под повязкой накапливается гнойное отделяемое, увеличивая всасывание токсических продуктов и выраженность явлений интоксикации. Целью местного воздействия должно являться восстановление физиологических механизмов течения раневого процесса, обеспечивающих отграничение некроза, очищение раневой поверхности, активизацию процессов репарации в ране. При этом местное лечение не определяет исход язвенного дефекта, но может влиять на длительность заживления.

В настоящее время разрабатываются и совершенствуются перевязочные средства, появляются не только новые препараты, но и целые их группы, что позволяет расширить наши возможности лечения ран. На данном этапе медицине известно более 2,5 тыс. типов повязок, притом что большинство из них повторяют друг друга в той или иной степени.

В последние годы был сформулирован так называемый метод активной терапии хронических ран, который включал топическое применение факторов роста и биосинтетических аналогов кожи. Использование быстрорастущих лоскутов, выращенных из эпидермальных клеток, может спасти жизнь многим больным с ожогами, обеспечивая раннее и постоянное закрытие иссеченной раны. Также происходит пересмотр многих представлений о способах лечения и ухода за ранами и ранее использовавшихся классификаций средств местного лечения ран различной этиологии. Эффективный и одновременно щадящий уход за раной, поддержание естественного процесса заживления раны в совокупности с заботливым отношением к пациенту признаны основными принципами лечения ран.

Этим требованиям соответствует биосинтезированный материал – коллаген. Более полувека этот белок является предметом пристального внимания ученых различных специальностей (биохимиков, морфологов, физиологов и клиницистов), что объясняется его важной ролью в обеспечении процессов жизнедеятельности и патологии соединительной ткани. Кроме того, очищенный коллаген из кожи крупного рогатого скота используют как дополнение к гемостазу при сосудистых, брюшных и зубных хирургических операциях. Коллагеновое волокно состоит из групп фибрилл, которые в свою очередь состоят из еще более тонких микрофибрилл, скрученных в тройную спираль. Такие волокна обладают большим пределом прочности. Коллаген со временем подвергается в организме процессу старения, что обусловлено формированием поперечных связей между его волокнами. Поперечные связи устойчивы, препятствуют естественному распаду коллагеновых волокон, уменьшают их гибкость, упругость и эластичность.

Большое практическое значение имеет технологический аспект изучения коллагена. С помощью синтетических материалов не удалось решить сложные проблемы восстановительной хирургии: даже относительно инертные полимеры, оставаясь постоянным инородным телом в организме, поддерживали хроническую воспалительную реакцию, меняли свои физические свойства. Длительное функционирование синтетических протезов часто оказывалось невозможным.

Наиболее перспективным материалом для изготовления протезов, который, выполняя функцию временного направляющего каркаса для регенерации, постепенно замещался бы собственными тканями организма, явился биополимер коллаген, обладающий положительными качествами синтетических полимеров и тканевых трансплантатов, но лишенный при этом ряда их недостатков [8, 16].

Основные достоинства коллагена как нового пластического материала – это отсутствие токсических и канцерогенных свойств, слабая антигенность, высокая механическая прочность и устойчивость к тканевым ферментам, регулируемая скорость лизиса в организме, способность образовывать комплексы с биологически активными веществами (гепарином, хондроитинсульфатом, антибиотиками и др.), стимуляция регенерации собственных тканей организма. Коллаген относится к классу белков, именуемых склеропротеинами. Особенностью белков данного класса является их филогенетическое родство у разных видов животных и человека. Доля коллагена от общей массы белков организма – около 30% (6% массы тела), и он составляет основную массу дермы (до 70% в пересчете на сухой вес).

Термин «коллаген» является собирательным. Им обозначают как специфические мономерные белковые молекулы, так и агрегаты этих молекул, образующие во внеклеточном матриксе соединительной ткани фибриллярные структуры. Чаще всего коллаген используется в производстве пленок, губок, волокнистых материалов [19].

Коллагеновые покрытия создают оптимальные условия для заживления раны, за счет чего процесс воспаления протекает в физиологически допустимых пределах, сокращаются сроки заживления ран, что подтверждается успешным применением коллагена для лечения ожогов и ран. Коллаген способен снижать активность протеолитических ферментов (в частности, матриксных металлопротеиназ) в ране, стимулируя тем самым формирование грануляционной ткани. Современные коллагеновые покрытия применяются в виде губок для лечения хронических ран на стадии экссудации, грануляции и эпителизации у пациентов с гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей, в т. ч. и у пациентов с СДС. Коллагеновые повязки позволяют лечить раны различной глубины и степени сложности, а также длительно незаживающие раны.

Коллаген благодаря сохраненной структуре волокна не только стимулирует свойственный организму естественный процесс заживления, но и способствует быстрому и эффективному росту новой полноценной ткани на месте дефекта, выступает в качестве матрицы для роста новой ткани: фибробласты, кровеносные и лимфатические сосуды, нервные волокна из окружающей здоровой ткани, внедряясь в коллагеновую матрицу, распространяются строго по ней.

Противопоказаний к применению этих повязок нет. Следует отметить и еще одно их положительное свойство – коллагеновые повязки не пачкают белье, что создает определенные удобства для больных и обслуживающего персонала.

На российском рынке представлено несколько зарубежных и отечественных коллагеновых повязок, но изделия зарубежных производителей обладают высокой стоимостью, поэтому более доступны отечественные разработки. Одна из наиболее известных и длительно используемых коллагеновых повязок – губка Метуракол. Она была разработана учеными ММА имени И.М. Сеченова в 1980-х гг. и по свойствам не уступает зарубежным аналогам. Клинические испытания Метуракола проводились на базе детской городской клинической больницы № 9 г. Москвы (при лечении ожоговых травм у детей, пострадавших в катастрофе в Башкирии в 1989 г.), Московского медицинского стоматологического института им. М.А. Семашко (в практике лечения гнойных ран), поликлиники Медицинского центра Управления делами Президента РФ. Это комбинированный препарат, состоящий из коллагена из гольевого спилка (продукта, получаемого из кожи) крупного рогатого скота, и метилурацила; представляет собой мелкопористые сухие пластины белого цвета со слабым специфическим запахом. Препарат имеет пористую структуру с капиллярной активностью, что способствует постоянному впитыванию секрета раны и некротических клеток, бактерий и фибринозного налета, ускоренному образованию грануляционной ткани. Метилурацил наряду с ослаблением экссудативных и альтернативных проявлений воспалительного процесса ускоряет регенерацию тканей, заживление ран и ожогов.

На базе хирургического отделения МЦ «Доктор 2000» был проанализирован опыт лечения трофических язв с применением коллагеновой губки Метуракол. Планируемыми задачами стали:

  • понять, обеспечивается ли постоянная влажная среда в ране;
  • обеспечить предупреждение присоединения вторичной инфекции;
  • оценить возможность редкой смены повязок (в среднем 1 раз в 3–6 дней) и безболезненность перевязок;
  • определить сроки заживления и реабилитации больных с хроническими ранами.

В исследование были включены 32 пациента хирургического отделения МЦ «Доктор 2000» с хроническими ранами различной этиологии: 17 мужчин (53%) и 15 женщин (47%). Из них 17 пациентов были с СДС (53%), 11 – с хронической венозной недостаточностью (ХВН) (34%), 2 – с рожистым воспалением (7%), у 1 пациента была язва Марторелла, у 1 – трофическая язва на фоне хронической артериальной недостаточности (рис. 1).

Возраст 21 пациента (65,5%) был в диапазоне от 38 до 69 лет, 11 пациентов (34%) – старше 69 лет. Длительность существования язв – от 3 мес. до 1,5 года. На момент включения в исследование у всех больных раны представляли собой раневые поверхности бледно-розового цвета, у 8 – с налетом фибрина и умеренным серозно-гнойным отделяемым, у 14 имелись участки светло-коричневого влажного или частично отторгнувшегося струпа. У всех пациентов имелось перифокальное воспаление окружающих здоровых тканей. Эпителизация отсутствовала.

Клиническую оценку результатов лечения при применении коллагеновой губки Метуракол проводили на основе визуального контроля над течением раневого процесса, количества и характера отделяемого, сроков эпителизации. Скорость закрытия язвенного дефекта определялась по расчету его площади и глубины в миллиметрах 1 раз в 10 дней в течение 7 нед. В исследование включались раны площадью более 30 мм2. Площадь раны и ее изменения на фоне лечения оценивались количественно с помощью прозрачной пленки в начале, после 3-х нед. лечения и в конце исследования. Клинические и лабораторные исследования проводили до, во время и после курса лечения, которое включало в себя деэскалационную антибактериальную терапию (1–2 препарата) с учетом определения чувствительности микрофлоры при микробиологическом исследовании посева из раны.

После обработки кожи и туалета раны коллагеновая губка Метуракол вырезалась по размеру раны и накладывалась на нее. Она должна была закрывать всю поверхность раневого дефекта (рис. 2).

Коллагеновая губка Метуракол оказывала пролонгированное лечебное действие на рану, влажная среда создавалась финишным наложением повязки Круподерм. Коллагеновая пластина превращалась в гель, остатки которого при последующих перевязках удалялись раствором натрия хлорида, что было безболезненно для пациента. На раны с незначительной экссудацией или отсутствием таковой губку Метуракол накладывали, предварительно смочив ее 0,9% раствором хлористого натрия.

Перевязку делали 1 раз в 2–3 дня, а при стабильном течении раны губка Метуракол оставалась на поверхности раны до 7 сут. На фоне антибактериальной терапии и применения Метуракола ни в одном случае увеличения раневого отделяемого под повязкой не отмечалось, ко второй перевязке купировались явления перифокального воспаления, а количество отделяемого уменьшалось. При значительно экссудирующих ранах у 4 пациентов (12%) повязки менялись ежедневно до уменьшения раневого отделяемого, в остальных случаях в связи с отсутствием отделяемого перевязки проводились 1 раз в 2–7 дней. Сроки эпителизации составляли 21–57 дней после начала лечения. У 18 пациентов (56%) раны заживали под тонкой корочкой отслоившегося эпидермиса. В 3-х случаях (пациенты с ХВН) (9,4%) под высохшей повязкой отмечено формирование сухого тонкого струпа. У остальных 11 (34%) больных наблюдали краевую эпителизацию, отторгнувшийся слой фибрина и участки тонкого влажного струпа легко и безболезненно удалялись при этапных перевязках. На последующих перевязках отмечались расплавление и отслоение оставшихся участков струпа.

У 32 больных в описываемом исследовании и у других пациентов, которым в общей сложности было наложено около 700 коллагеновых губок Метуракол, не было зафиксировано случаев аллергических проявлений и непереносимости. Результаты наблюдения клинических случаев в ходе исследования позволяют говорить о безопасности воздействия на бактериальную обсемененность ран во 2-ю и 3-ю фазы раневого процесса при применении коллагеновой губки Метуракол.

Выводы

Исследование показало возможность применения коллагеновых повязок Метуракол во 2-ю и 3-ю фазы раневого процесса, отсутствие аллергических реакций.

Можно констатировать, что коллагеновые губки Метуракол:

  • просты и удобны в использовании как врачами, так и пациентами;
  • обеспечивают постоянную влажную среду в ране;
  • экономически выгодны (в 3 раза дешевле импортных аналогов, не требуют частой смены);
  • отмечаются безболезненность смены повязок, отсутствие побочных явлений, эффективность применения;
  • в некоторых случаях сокращаются сроки заживления язвенных дефектов.

В заключение приводим пример лечения коллагеновыми губками Метуракол пациентки Б., 76 лет. Диагноз: СД 2-го типа, инсулинпотребный, СДС, трофическая язва левой стопы (рис. 3–5).


Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Читайте также: