Коллагеновые пластины при ожогах

Обновлено: 26.04.2024

Кафедра патофизиологии ФППО врачей Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, кафедра госпитальной хирургии №1

ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия

ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Применение нативного коллагена в клинической практике для лечения хронических ран

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(9): 78‑84

Кафедра патофизиологии ФППО врачей Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

Уже несколько десятилетий не остывает интерес врачей к применению препаратов и медицинских изделий, содержащих коллаген, как для коррекции возрастных изменений кожи, так и для стимуляции заживления хронических ран. Коллаген является самым распространенным белком в организме млекопитающих, основным строительным материалом внеклеточного матрикса. Составляя 25—35% от всей белковой массы, он обеспечивает эластичность и прочность кожи, сухожилий, хрящей, костей, сосудов и других тканей [1]. Не менее важной является функция образования стромы паренхиматозных органов — «органической сети», в которой клетки располагаются в правильные геометрические ряды, что помогает им нормально функционировать и выполнять те физиологические обязанности, благодаря которым поддерживается наша жизнь. Кроме того, коллаген выполняет важную восстановительную функцию, выступая в качестве провизорного матрикса при осуществлении процессов репаративной регенерации соединительных тканей.

Массовая доля коллагена в тканях, в зависимости от выполняемой ими функции, варьирует от 10 до 80%, при этом наибольшее количество его в коже, которая у взрослого человека в основном содержит коллаген I типа (75—85%), гораздо меньше приходится на коллаген III типа (5—10%) и до 10% на коллагены V, VI, VII, XII, XIV и других малоизученных типов [2—4].

Как и любой белок, тем более испытывающий постоянные механические нагрузки, коллаген постоянно синтезируется и катаболизируется. В абсолютном большинстве случаев появление ран служит сигналом к дополнительной выработке биологически активных веществ для скорейшего закрытия поврежденных тканей. Для синтеза любого вещества, а тем более столь сложно устроенного, как белок коллаген, требуется большое количество энергии, которая в виде молекул аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ) вырабатывается в митохондриях. Однако для эффективного синтеза АТФ в цикле трикарбоновых кислот требуется достаточное количество кислорода. Поэтому любое нарушение доставки кислорода к клеткам в результате поражения артериальной стенки (атеросклероз, сахарный диабет (СД)), нестабильное артериальное давление (нарушения ритма сердца, снижение сердечного выброса), газообмена (ХОБЛ, бронхиальная астма), гиперкапнии (варикозная болезнь, посттромбофлебитический синдром) неминуемо переключают гликолиз с аэробного на анаэробный, что ведет к снижению синтеза АТФ в несколько раз, и, соответственно, коллагена. Это и есть основной патофизиологический механизм образования трофических язв и хронических ран [5, 6]. Именно поэтому наряду с основными методами лечения к важным вспомогательным способам лечения по праву можно отнести применение коллагена у пациентов с различными хроническими ранами, затраты на лечение которых неуклонно растут и, согласно подсчетам, только в США они превышают 50 млрд долларов в год [7].

По степени сохранности морфологической структуры изделия коллагена дифференцируются на нативные и фракционные. При изготовлении препаратов/материалов нативного коллагена полностью сохраняется естественная структура укладки пучков его волокон, при этом удаляются клеточные элементы, а также участки кровеносных сосудов и волосяные фолликулы. Нативный коллаген является своеобразным «шаблоном» для миграции и дифференцировки клеток и, как следствие, для формирования собственной ткани, что является его исключительным преимуществом перед выпускаемыми в настоящее время изделиями на основе выделенного или фракционного (расщепленного) коллагена [8, 9]. Для производства современных раневых покрытий используют нативный коллаген в виде децеллюляризованного волокнистого матрикса соединительных тканей или же химически выделенный и очищенный различными способами белок.

Применение нативного коллагена для лечения пролежней (декубитальных язв) и трофических язв при хронической венозной недостаточности

Ряд исследователей применяли коллост для лечения не только пролежней, но и других хронических ран.

В.Н. Оболенский и Д.А. Ермолова [18] до 55 сут наблюдали 38 пациентов с хроническими ранами различной этиологии (пролежни, СДС, хронические венозные язвы), 24 из них дополнительно назначали разработанную авторами методику с использованием богатой тромбоцитами плазмы (БоТП) местно, 5 — коллост, 9 — комбинацию БоТП и коллост. Результаты исследования показали, что в период до 55 сут полное заживление раны в группе БоТП было у 66,7% (безуспешность — у 16,7%), коллост — 100% (однако на 10 сут дольше, чем в группе БоТП), в группе комбинированной терапии лечение оказалось успешным у 77,8%.

Таким образом, методика применения нативного коллагена при хронических ранах показала себя перспективным направлением.

Учитывая нарастающее количество больных с тяжелым течением СД, низкую эффективность у них стандартных методов лечения, многими хирургами и эндокринологами были сделаны попытки оценить эффективность коллоста у пациентов с СДС.

Применение нативного коллагена для лечения синдрома диабетической стопы

Впервые Б.С. Брискин и соавт. [8] доложили о перспективности применения биопластического материала коллост в комплексном лечении осложненных форм СДС в 2008 г. Из 15 пролеченных коллостом удалось добиться полного заживления ран в 12 (80%) случаях, в том числе у 2 больных с остеомиелитом фаланг пальцев. Биоматериал применяли в фазе репарации при обсемененности ран 10 6 —10 8 КОЕ.

В 2011 г. К.А. Корейба и соавт. [21] доложили на конференции о своих результатах внедрения в клиническую практику биопластического материала 36 больным с СДС. После кюретажа раны производилась аппликация коллостом (мембрана, порошок, жгут, шарики). Через 14—20 дней авторы выявляли гранулирующие раны без признаков воспаления или отторжения пластического материала. На основании этого были сделаны предварительные выводы о том, что применение коллоста позволяет ускорить процесс заживления ран, не прибегая к аутодермопластике, сократив при этом материальные расходы на лечение.

Через 3 года казанские исследователи К.А. Корейба и А.Р. Минабутдинов провели анализ результатов лечения 70 больных с СДС в возрасте 56,4±15,6 года (Wagner I—III, площадь дефекта 38,5±26,3 см 2 ) [22]. Было указано на такие преимущества применения коллоста, как возможность стимулирования регенерации ткани без дополнительной аутодермопластики. Препарат успешно применялся как в условиях стационара, так и амбулаторно, сократив при этом сроки лечения.

В дальнейшем количество пациентов увеличивалось и в 2016 г. был опубликован анализ результатов лечения 1195 пациентов с нейропатической формой СДС (в том числе Wagner II — 526, Wagner III — 116), в котором была показана целесообразность внедрения в клиническую практику разработанной и запатентованной методики лечения СДС [23]. Методика включает три основных этапа: 1) комплексная консервативная терапия (производные тиоктовой кислоты, витамины В1 и В6, габапентин, сулодексид; курс лечения до 2-х месяцев); 2) с 3—5-х суток от начала лечения присоединяется ультразвуковая гидрохирургическая обработка и, при необходимости, механическая некрэктомия с применением имплантации биоматериала коллост; 3) медикаментозная терапия с использованием интерактивных повязок, иммобилизации нижней конечности и, в дальнейшем, ортопедической обуви. При использовании вышеуказанной методики начало островковой эпителизации раневого дефекта было на 10,3±2,8 сутки. Авторы подчеркнули, что внедрение методики позволило уменьшить количество органоуносящих операций и осложнений на 15—33%, сроки пребывания пациентов в стационаре сократились на 20%, количество повторных обращений в специализированные хирургические стационары — на 13,4—18,5%.

В пилотном исследовании А.Г. Сонис и соавт. (2015) проанализированы результаты применения геля и мембраны коллост при лечении трофических язв у 27 пациентов с нейропатической формой СДС (Wagner II—III) [25]. К 15-м суткам закрытие дефекта отмечалось у 55,5% пациентов с язвами до 2 см в диаметре. В 29,6% случаев при дефектах размером 3—5 см понадобилось повторное наложение мембраны и эпителизация отмечалась к 30-м суткам. В 14,8% случаев наблюдалась лишь слабая краевая эпителизация язвы или отсутствие положительного эффекта лечения. Исходя из полученных результатов, авторы сделали вывод о том, что коллост значительно улучшает результаты лечения язвенных поражений стоп у пациентов с СДС.

К сожалению, эти исследования не имели группу сравнения, однако тенденция к ускорению процессов заживления была отмечена всеми упомянутыми авторами.

Впервые сравнительная оценка эффективности применения стандартной комбинированной терапии и дополнительного использования биоматериала коллост при лечении СДС была представлена на I Международном конгрессе «Раны и раневые инфекции» в Москве в 2012 г. [26]. М.Д. Дибиров и соавт. доложили результаты исследования 32 пациентов с СД 2-го типа и СДС II—III степени по классификации Wagner. В исследование включались 15 пациентов основной группы, которым на 6—7-е сутки после хирургической обработки (со 2-й фазы заживления при бактериальной обсемененности ран не выше 10 7 КОЕ) раневой дефект закрывался материалом коллост в различных модификациях, и 17 пациентов контрольной группы, в которой использовались водорастворимые мази. Через 8 дней после назначения коллоста уровень обсемененности составил в среднем 10 2 КОЕ/г, в контрольной группе — 10 5 КОЕ/г. Скорость очищения ран от некроза в основной группе в сравнении с контрольной была выше и составляла 0,14±0,02 см 2 /сут и 0,07±0,03 см 2 /сут соответственно (р<0,05).

Последующие исследования данного коллектива авторов вылились в цикл работ [27, 28], посвященных оценке эффективности последовательного местного применения ультразвуковой кавитации (УЗК) и коллоста у 133 пациентов с нейропатической и нейроишемической формами СДС (Wagner II—IV), 65 пациентов основной и 68 контрольной группы. Частота локальных осложнений была ниже в группе УЗК и коллоста. Вторичные некрозы были выявлены в основной группе у 5,41% пациентов, в контрольной у 38%, гнойные затеки у 8,11 и 48% соответственно. Авторы показали, что частота повторных операций в основной группе была в 13,8 раза меньше, чем в основной. В основной группе обсемененность на 4-е сутки лечения достигала 10 5 КОЕ л/г (такой же результат в группе контроля был лишь на 14-е сутки), на 7-е сутки роста микрофлоры выявлено не было. В группе коллоста скорость появления грануляций была в 2 раза выше, причем молодая грануляционная ткань образовывалась уже на 7-е сутки лечения, а продолжительность курса антибактериальной терапии сократилась в 2 раза. Это сопровождалось уменьшением продолжительности госпитализации в 1,5—2 раза. По мнению авторов, данная методика способствует раннему созреванию и стратификации грануляционной ткани, поскольку применение коллоста привело к улучшению цитологической картины: снижению количества нейтрофилов на 3—4-е сутки лечения, увеличению площади молодой грануляционной ткани с множеством сосудов и активированных фибробластов уже на 7-е сутки лечения на фоне смены лейкоцитарной инфильтрации грануляционной ткани лимфогистиоцитарной. Следовательно, коллост способствует нормализации развития второй фазы раневого процесса и скорейшему заживлению.

Д.В. Селиверстов и соавт. [30] провели обследование и лечение 57 пациентов с гнойно-некротическими формами СДС, у 26 пациентов для временного закрытия раневых дефектов перед наложением вторичных швов или аутодермопластикой использовали фиксированные швы к ране повязки с коллостом, пропитанные жидкостью с подобранным по результатам бактериологического исследования антибиотиком (группу сравнения составил 31 человек). Показано, что в основной группе быстрее активизировались процессы образования грануляционной ткани и краевая эпителизация. Применение коллоста в 1,8 раза сократило сроки подготовки раны к наложению вторичных швов или аутодермопластике. Длительность подготовки раны к дерматопластике составила 32,0±4,6 сут в основной группе и 56,8±8,7 сут в группе сравнения.

По результатам многоцентрового рандомизированного исследования [32] в 2017 г. была произведена оценка экономической эффективности применения коллоста в лечении пациентов с СДС [33]. Проведена оценка прямых медицинских затрат, связанных с применением стандартной терапии и стандартной терапии в сочетании с коллостом. Результаты расчетов показали, что стандартная тактика лечения СДС в комплексе с применением биоматериала коллост является экономически эффективным подходом, особенно при лечении язвенных дефектов II степени (по Wagner) площадью более 10 см 2 у пациентов с СДС. Наименьшим коэффициентом «затраты/эффективность» обладает методика, включающая применение коллоста. Расходы, рассчитываемые на гипотетическую когорту пациентов численностью 100 тыс. человек, с учетом нормативов финансовых затрат на 1 законченный случай лечения пациента с СДС по тарифам ОМС в Москве на 2017 г. (42,5 тыс. руб.) и стоимости курса лечения биоматериалом (14,0 тыс. руб.), на лекарственные препараты и перевязочные средства при использовании только стандартной тактики ведения пациентов составили 1,32 млн руб.; в случае использования коллоста — 2,72 млн руб. При этом затраты на одного эффективно пролеченного пациента (полная эпителизация) составили 166,2 тыс. руб. в группе стандартной терапии и 123,8 тыс. руб. в группе коллоста. Инкрементный анализ показал, что сумма дополнительных затрат, необходимая для излечения одного пациента с язвенным дефектом II ст. по Wagner и площадью более 10 см 2 , составляет 99,6 тыс. руб.

Следовательно, применение коллоста при СДС целесообразно не только с точки зрения клинической эффективности, но и с точки зрения экономии финансовых средств.

В таблице приведены основные исследования, посвященные сравнительной оценке эффективности биоматериала коллост для лечения хронических ран различного генеза.

Основные исследования, посвященные сравнительной оценке клинической эффективности биоматериала коллост для лечения хронических ран Примечание. ОГ — основная группа (коллост); ГС — группа сравнения; СДС — синдром диабетической стопы, ХВН — язвы при хронической венозной недостаточности.

Заключение

Увеличение числа больных с хроническими ранами, особенно с осложненным течением СД 2-го типа и неудовлетворительной эффективностью проводимой комбинированной терапии поставила перед практикующими хирургами задачу поиска более совершенных и эффективных методов лечения этих пациентов. Длительная и постоянная терапия, частый переход к ампутациям формируют «армию инвалидов», выключенных из продуктивной социальной жизни и накладывают дополнительные расходы на бюджеты всех уровней.

Анализ литературных источников в свободном доступе, посвященных результатам применения нативного коллагена (биоматериала коллост) у пациентов с хроническими ранами различной этиологии показал наибольшую эффективность этой методики не только в сравнении со стандартной терапией, но и с методиками лечения, включающими применение препарата эпидермального фактора роста, а также богатой тромбоцитами плазмы. Оценка клинико-экономической эффективности также подчеркивает преимущества данной методики.

Однако необходимо отметить, что не все опубликованные результаты исследований отвечают современным требованиям и принципам доказательной медицины. Для улучшения уже достигнутых результатов лечения было бы целесообразно провести развернутое исследование со сроками динамического наблюдения за больными не менее одного года. Это могло бы позволить уточнить вопросы тактики своевременного перехода на хирургические органосохраняющие методы лечения или склониться к ампутациям. Любая, основанная на объективных показателях тактика ведения этих больных, несомненно, даст ощутимый медико-экономический эффект и позволит оптимизировать финансовое обеспечение пациентов с хроническими ранами.

В Московском ожоговом центре НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (руководитель – профессор С.В. Смирнов) накоплен значительный опыт лечения обожженных. Ежегодно около тысячи пострадавших госпитализируется, еще двум тысячам оказывается квалифицированная амбулаторная помощь.

Ожоговая травма является самой тяжелой из всех видов травматизма, вызывая множественные и длительные нарушения гомеостаза, приводящие к дисфункции органов и систем. Основными задачами лечения обожженных является сохранение жизни пациентов и восстановление целостности кожного покрова. Начиная со стадии шока и до стадии реконвалесценции, больной нуждается в интенсивном комплексном лечении, включающем инфузионно–трансфузионную терапию, коррекцию катаболических процессов и иммунодепрессии, профилактику инфекционных осложнений и генерализации инфекции. Эти проблемы требуют специального обсуждения, но они тесно связаны с вопросами местного лечения ожоговых ран, являющихся важнейшим источником инфекционных осложнений, прежде всего пневмонии и сепсиса, которые наиболее часто приводят к летальным исходам.

При поверхностных ожогах II степени (эпидермальных), IIIА степени (субдермальных) и IIIБ степени (дермальных) восстановление кожных покровов и хороший функциональный результат в первую очередь зависят от своевременно начатого и патогенетически обоснованного лечения. Лечебные мероприятия включают:

• восстановление микроциркуляции для сохранения тканей паранекротической зоны;

• защиту от инфицирования и подавление роста микрофлоры;

• возможно раннее иссечение некротических тканей;

• стимуляцию процессов регенерации (эпителизации или развития грануляционной ткани);

• при дермальных ожогах оперативное восстановление кожного покрова.

Для лечения ожоговых ран в амбулаторных и стационарных условиях методом выбора является повязочный метод. При этом повязка в известной мере предохраняет ожоговую раневую поверхность от инфицирования, удерживает на ране лекарственные препараты, способна всасывать раневое отделяемое. Выбор лекарственных средств определяется глубиной ожога, стадией течения раневого процесса, характером инфицированности раны.

Каждая лекарственная форма (мази, растворы) имеет свои показания к применению. По воздействию на раневой процесс при ожогах монокомпонентные препараты можно разделить на следующие группы:

• противомикробного действия, содержащие антибиотики, антисептики, сульфаниламиды (мази линкомициновая, тетрациклиновая, синтомициновая, фурацилиновая, диоксидиновая, дермазин и т.д.; растворы хлоргексидина, фурацилина, йодопирона, борной кислоты, калия перманганата, натрия гипохлорита);

• противовоспалительного действия, содержащие гормональные препараты (мази фторокорт, локакортен, преднизолон и др.);

• протеолитического и кератолитического действия (салициловая мазь, профезим, ируксол и др.);

• стимулирующие регенерацию (мази метилурациловая, солкосерил);

• местные обезболивающие средства (тримекаин, лидокаин).

Важнейшим звеном местного лечения является воздействие на микрофлору. Ожоговая рана нуждается в антибактериальной терапии с момента возникновения до полного ее закрытия, поскольку колонизация микроорганизмами с развитием гнойного воспаления приводит к тяжелой интоксикации, препятствует заживлению эпидермальных и субдермальных ожогов, ведет к углублению ожоговых ран, лизису и отторжению аутодермотрансплантатов, служит источником генерализации инфекции.

По данным лаборатории бактериологии, эпидемиологии и антибиотикотерапии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского (рук. – д.м.н. Д.Д. Меньшиков), отделяемое ожоговых ран наиболее часто содержит стафилококки (почти в 75% случаев), несколько реже – синегнойную палочку (около 50%) и значительно реже другие микроорганизмы (рис. 1). Формирование в ранах ассоциаций микроорганизмов, обладающих различной чувствительностью или резистентностью к антибактериальным препаратам, значительно затрудняет выбор лекарственных средств для местного лечения ожоговых ран.

Рис. 1. Микроорганизмы, высеваемые из ожоговых ран

При решении вопроса о применении той или иной мази учитывается не только чувствительность микрофлоры к антимикробному препарату, но и характер мазевой основы. Мази на жировой основе (фурацилиновая, Вишневского) не обладают осмотической активностью, не способны дренировать рану, а напротив, создают так называемый «парниковый эффект». Наложение повязок с мазями на жировой основе показано в воспалительно–регенераторной и регенераторной фазах течения раневого процесса, когда нет обильного гнойного отделяемого и необходимо защитить эпителизирующуюся или гранулирующую раневую поверхность. Исключение составляют ожоги кистей, когда «парниковый эффект» необходим для сохранения и защиты от высыхания тканей паранекротической зоны и близко расположенных движущихся структур пальцев и тыла кисти. Этот «парниковый эффект» можно подкрепить наложением на повязку целофанового пакета.

Ошибочным является наложение повязок на жировой основе в дегенеративной, дегенеративно–воспалительной и воспалительной фазах течения при обильном раневом отделяемом. Это приводит к нарушению оттока, вызывает усиление всех признаков интоксикации, ухудшает общее состояние больного.

Мази на эмульсионной основе (линименты синтомицина и стрептоцида, кремы дермазин, фламазин и др.) содержат значительное количество воды и не обладают сорбционной способностью. Их целесообразно применять при ожогах II степени во всех фазах течения раневого процесса, при ожогах IIIА степени – в регенераторной фазе. Суммируя вышеизложенное, приводим алгоритм местного лечения ожогов (табл. 1).

Консервативный повязочный метод лечения при ожогах II– IIIА степени является основным, при этом сроки эпителизации составляют в среднем 14–21 сут. При ожогах IIIБ степени повязочный метод является вспомогательным, обеспечивая подготовку к оперативному лечению – некрэктомии и аутодермопластике. В этих случаях сроки лечения и восстановления кожного покрова зависят от общей площади поражения и площади глубоких ожогов и, как правило, превышают 30 сут.

Для цитирования: Бегма А.Н., Бегма И.В., Хомякова Е.К. Опыт применения коллагеновых повязок и губок Метуракол в хирургической практике. РМЖ. 2014;17:1248.

Проблема трофических язв известна с древних времен, но, как и тысячелетия назад, остается актуальной в настоящее время, являясь одной из самых важных и длительно курируемых. При этом термин «трофическая язва» носит собирательный характер и не имеет регистра в Международной классификации болезней. Больные, имеющие раны различного генеза, составляют значительную часть пациентов хирургических стационаров. «Язвы голени представляют истинный крест хирургов по своему громадному упорству и трудности излечения. Длящаяся годами язва голени делает носителя ее неработоспособным и ложится тяжелым бременем на него и на общество», – писал выдающийся хирург С.И. Спасокукоцкий еще в первой половине прошлого века [14]. Тем не менее сроки заживления язвенного дефекта при применении консервативных методов все еще велики. Только 50% венозных трофических язв заживают в течение ближайших 4 мес., 20% остается открытыми на протяжении 2 лет, а 8% не заживают при 5–летнем наблюдении [26]. Ежегодные затраты на лечение пациентов с ранами, особенно хроническими, во всем мире составляют около 9 млрд долларов США [21, 27, 29]. Дефекты мягких тканей различной этиологии диагностируются в мире почти у 2,5 млн больных [15].

Распространенность трофических язв венозной этиологии составляет около 70% от всех язв нижних конечностей. Встречаются трофические язвы у 1–2% взрослого населения. Диабетическая микро-, макроангиопатия и дистальная нейропатия становятся причиной трофических язв у 3% больных сахарным диабетом (СД). Количество пациентов, имеющих язвенные дефекты стоп, достигает 15%. Каждый год 0,6–0,8% больных, страдающих СД, подвергаются ампутации нижних конечностей на различных уровнях. При этом в 85% случаев ампутациям предшествуют язвы [6, 10]. Известно, что течение раневого процесса сложнее и многообразнее всего протекает на фоне СД. Синдром диабетической стопы (СДС) – одна из самых важных проблем в современной диабетологии. Примерно 40–70% всех нетравматических ампутаций проводится больным СД. В течение первых 5 лет после ампутации погибает до 80% больных, перенесших высокую ампутацию, т. е. ампутацию выше колена. Риск развития СДС у больных СД с более чем 20-летним стажем заболевания возрастает до 75%. Гангренозное поражение стопы в 30–50% случаев завершается ампутацией конечности. Как показывает практика, пациенты с язвенным поражением стоп при СДС находятся на лечении в стационаре 6–8 нед. Средняя продолжительность дальнейшего амбулаторного лечения этих пациентов составляет 4 мес., а 10% больных – более 1 года. Это связано с тем, что течение раневого процесса у больных СД имеет свои особенности: более низкую скорость эпителизации, склонность к генерализации инфекционного процесса, отрицательное влияние на репаративные процессы хронической почечной недостаточности [5, 11, 13].

Патофизиология хронических ран сложна и разнообразна, но у всех есть общие особенности: длительно протекающее воспаление, которое приводит к обширному повреждению ткани и препятствует заживлению, и избыточное образование рубцовой ткани, обусловленное фибропролиферативными расстройствами. Критерием определения хронической раны являются сроки ее существования, которые без признаков активного заживления, по различным данным, варьируют от 4 до 8 нед. [1, 3, 17, 22]. В результате нераспознанной персистирующей инфекции или неадекватной хирургической обработки из острых ран могут в любое время развиться хронические раны. Однако в подавляющем большинстве случаев хронические раны представляют собой последнюю стадию далеко зашедшего разрушения ткани, вызванного сосудистыми заболеваниями венозного, артериального или обменного характера, лучевыми поражениями [20, 23].

В конце прошлого века было известно 10 тыс. методов лечения трофических язв [9]. Наряду с методиками общего лечения существуют химические, физические, биологические средства и способы лечения. Но, как правило, эти методики не дают ожидаемого эффекта, при применении многих из них требуется длительное стационарное лечение, а при использовании некоторых – последующее оперативное вмешательство для закрытия язвы. Хотя даже после достигнутого заживления трофической язвы нередко частота рецидивов, по разным данным, составляет от 7,3 до 56,2% [24]. Еще Н.И. Пирогов выделил 3 стадии раневого процесса. Сегодня же чаще всего используется стадийный подход к заживлению раны, предложенный М.И. Кузиным. Традиционно основным элементом местного лечения ран является повязка, обеспечивающая изоляцию раневой поверхности от вредного влияния окружающей среды и поддержание в ране оптимального состояния для заживления.

Открытие антибиотиков ознаменовало начало новой эры в лечении гнойных заболеваний. Эти препараты позволили излечить миллионы людей. Однако в современных условиях во многих случаях антибиотики оказываются недейственными в связи с возрастающей устойчивостью к ним микроорганизмов [12]. В 1962 г. Г. Винтер опубликовал статью с наблюдениями о сохранении влажной среды в ране у животных, что, по его мнению, в 1,5 раза ускоряло эпителизацию острых язв, не проникающих на всю глубину кожи [28]. В последующем теория влажного заживления ран была поддержана рядом экспериментов, в т. ч. и на человеке. В конце ХХ в. возникла теория «идеальной повязки», которая не учитывала особенности течения раневого процесса. Кроме принципа влажного заживления ведение хронических язв должно соответствовать условиям термической изоляции, предотвращать накопление избыточного экссудата, предусматривать регулярный дебридмент (хирургическую обработку).

В настоящее время общепринято этапное лечение венозных трофических язв. В соответствии с этой концепцией первоначально необходимо добиться закрытия или сокращения площади язвенного дефекта, улучшения состояния окружающих тканей, уменьшения болевого и отечного синдромов. Использование в практической медицине научных данных, касающихся патогенеза раневого заживления хронических ран, полученных в последние годы, позволяет надеяться на улучшение результатов лечения пациентов с длительно незаживающими ранами.

Современные повязки должны поддерживать рану в умеренно влажном состоянии и защищать от травматизации, но при этом нужно помнить, что избыточное увлажнение вызывает гибель эпителиальных клеток, при высыхании раны образуется корка, замедляющая эпителизацию, применение повязок на жировой основе может привести к так называемому парниковому эффекту, когда под повязкой накапливается гнойное отделяемое, увеличивая всасывание токсических продуктов и выраженность явлений интоксикации. Целью местного воздействия должно являться восстановление физиологических механизмов течения раневого процесса, обеспечивающих отграничение некроза, очищение раневой поверхности, активизацию процессов репарации в ране. При этом местное лечение не определяет исход язвенного дефекта, но может влиять на длительность заживления.

В настоящее время разрабатываются и совершенствуются перевязочные средства, появляются не только новые препараты, но и целые их группы, что позволяет расширить наши возможности лечения ран. На данном этапе медицине известно более 2,5 тыс. типов повязок, притом что большинство из них повторяют друг друга в той или иной степени.

В последние годы был сформулирован так называемый метод активной терапии хронических ран, который включал топическое применение факторов роста и биосинтетических аналогов кожи. Использование быстрорастущих лоскутов, выращенных из эпидермальных клеток, может спасти жизнь многим больным с ожогами, обеспечивая раннее и постоянное закрытие иссеченной раны. Также происходит пересмотр многих представлений о способах лечения и ухода за ранами и ранее использовавшихся классификаций средств местного лечения ран различной этиологии. Эффективный и одновременно щадящий уход за раной, поддержание естественного процесса заживления раны в совокупности с заботливым отношением к пациенту признаны основными принципами лечения ран.

Этим требованиям соответствует биосинтезированный материал – коллаген. Более полувека этот белок является предметом пристального внимания ученых различных специальностей (биохимиков, морфологов, физиологов и клиницистов), что объясняется его важной ролью в обеспечении процессов жизнедеятельности и патологии соединительной ткани. Кроме того, очищенный коллаген из кожи крупного рогатого скота используют как дополнение к гемостазу при сосудистых, брюшных и зубных хирургических операциях. Коллагеновое волокно состоит из групп фибрилл, которые в свою очередь состоят из еще более тонких микрофибрилл, скрученных в тройную спираль. Такие волокна обладают большим пределом прочности. Коллаген со временем подвергается в организме процессу старения, что обусловлено формированием поперечных связей между его волокнами. Поперечные связи устойчивы, препятствуют естественному распаду коллагеновых волокон, уменьшают их гибкость, упругость и эластичность.

Большое практическое значение имеет технологический аспект изучения коллагена. С помощью синтетических материалов не удалось решить сложные проблемы восстановительной хирургии: даже относительно инертные полимеры, оставаясь постоянным инородным телом в организме, поддерживали хроническую воспалительную реакцию, меняли свои физические свойства. Длительное функционирование синтетических протезов часто оказывалось невозможным.

Наиболее перспективным материалом для изготовления протезов, который, выполняя функцию временного направляющего каркаса для регенерации, постепенно замещался бы собственными тканями организма, явился биополимер коллаген, обладающий положительными качествами синтетических полимеров и тканевых трансплантатов, но лишенный при этом ряда их недостатков [8, 16].

Основные достоинства коллагена как нового пластического материала – это отсутствие токсических и канцерогенных свойств, слабая антигенность, высокая механическая прочность и устойчивость к тканевым ферментам, регулируемая скорость лизиса в организме, способность образовывать комплексы с биологически активными веществами (гепарином, хондроитинсульфатом, антибиотиками и др.), стимуляция регенерации собственных тканей организма. Коллаген относится к классу белков, именуемых склеропротеинами. Особенностью белков данного класса является их филогенетическое родство у разных видов животных и человека. Доля коллагена от общей массы белков организма – около 30% (6% массы тела), и он составляет основную массу дермы (до 70% в пересчете на сухой вес).

Термин «коллаген» является собирательным. Им обозначают как специфические мономерные белковые молекулы, так и агрегаты этих молекул, образующие во внеклеточном матриксе соединительной ткани фибриллярные структуры. Чаще всего коллаген используется в производстве пленок, губок, волокнистых материалов [19].

Коллагеновые покрытия создают оптимальные условия для заживления раны, за счет чего процесс воспаления протекает в физиологически допустимых пределах, сокращаются сроки заживления ран, что подтверждается успешным применением коллагена для лечения ожогов и ран. Коллаген способен снижать активность протеолитических ферментов (в частности, матриксных металлопротеиназ) в ране, стимулируя тем самым формирование грануляционной ткани. Современные коллагеновые покрытия применяются в виде губок для лечения хронических ран на стадии экссудации, грануляции и эпителизации у пациентов с гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей, в т. ч. и у пациентов с СДС. Коллагеновые повязки позволяют лечить раны различной глубины и степени сложности, а также длительно незаживающие раны.

Коллаген благодаря сохраненной структуре волокна не только стимулирует свойственный организму естественный процесс заживления, но и способствует быстрому и эффективному росту новой полноценной ткани на месте дефекта, выступает в качестве матрицы для роста новой ткани: фибробласты, кровеносные и лимфатические сосуды, нервные волокна из окружающей здоровой ткани, внедряясь в коллагеновую матрицу, распространяются строго по ней.

Противопоказаний к применению этих повязок нет. Следует отметить и еще одно их положительное свойство – коллагеновые повязки не пачкают белье, что создает определенные удобства для больных и обслуживающего персонала.

На российском рынке представлено несколько зарубежных и отечественных коллагеновых повязок, но изделия зарубежных производителей обладают высокой стоимостью, поэтому более доступны отечественные разработки. Одна из наиболее известных и длительно используемых коллагеновых повязок – губка Метуракол. Она была разработана учеными ММА имени И.М. Сеченова в 1980-х гг. и по свойствам не уступает зарубежным аналогам. Клинические испытания Метуракола проводились на базе детской городской клинической больницы № 9 г. Москвы (при лечении ожоговых травм у детей, пострадавших в катастрофе в Башкирии в 1989 г.), Московского медицинского стоматологического института им. М.А. Семашко (в практике лечения гнойных ран), поликлиники Медицинского центра Управления делами Президента РФ. Это комбинированный препарат, состоящий из коллагена из гольевого спилка (продукта, получаемого из кожи) крупного рогатого скота, и метилурацила; представляет собой мелкопористые сухие пластины белого цвета со слабым специфическим запахом. Препарат имеет пористую структуру с капиллярной активностью, что способствует постоянному впитыванию секрета раны и некротических клеток, бактерий и фибринозного налета, ускоренному образованию грануляционной ткани. Метилурацил наряду с ослаблением экссудативных и альтернативных проявлений воспалительного процесса ускоряет регенерацию тканей, заживление ран и ожогов.

На базе хирургического отделения МЦ «Доктор 2000» был проанализирован опыт лечения трофических язв с применением коллагеновой губки Метуракол. Планируемыми задачами стали:

понять, обеспечивается ли постоянная влажная среда в ране;
обеспечить предупреждение присоединения вторичной инфекции;
оценить возможность редкой смены повязок (в среднем 1 раз в 3–6 дней) и безболезненность перевязок;
определить сроки заживления и реабилитации больных с хроническими ранами.

В исследование были включены 32 пациента хирургического отделения МЦ «Доктор 2000» с хроническими ранами различной этиологии: 17 мужчин (53%) и 15 женщин (47%). Из них 17 пациентов были с СДС (53%), 11 – с хронической венозной недостаточностью (ХВН) (34%), 2 – с рожистым воспалением (7%), у 1 пациента была язва Марторелла, у 1 – трофическая язва на фоне хронической артериальной недостаточности (рис. 1).

Возраст 21 пациента (65,5%) был в диапазоне от 38 до 69 лет, 11 пациентов (34%) – старше 69 лет. Длительность существования язв – от 3 мес. до 1,5 года. На момент включения в исследование у всех больных раны представляли собой раневые поверхности бледно-розового цвета, у 8 – с налетом фибрина и умеренным серозно-гнойным отделяемым, у 14 имелись участки светло-коричневого влажного или частично отторгнувшегося струпа. У всех пациентов имелось перифокальное воспаление окружающих здоровых тканей. Эпителизация отсутствовала.

Клиническую оценку результатов лечения при применении коллагеновой губки Метуракол проводили на основе визуального контроля над течением раневого процесса, количества и характера отделяемого, сроков эпителизации. Скорость закрытия язвенного дефекта определялась по расчету его площади и глубины в миллиметрах 1 раз в 10 дней в течение 7 нед. В исследование включались раны площадью более 30 мм2. Площадь раны и ее изменения на фоне лечения оценивались количественно с помощью прозрачной пленки в начале, после 3-х нед. лечения и в конце исследования. Клинические и лабораторные исследования проводили до, во время и после курса лечения, которое включало в себя деэскалационную антибактериальную терапию (1–2 препарата) с учетом определения чувствительности микрофлоры при микробиологическом исследовании посева из раны.

После обработки кожи и туалета раны коллагеновая губка Метуракол вырезалась по размеру раны и накладывалась на нее. Она должна была закрывать всю поверхность раневого дефекта (рис. 2).

Коллагеновая губка Метуракол оказывала пролонгированное лечебное действие на рану, влажная среда создавалась финишным наложением повязки Круподерм. Коллагеновая пластина превращалась в гель, остатки которого при последующих перевязках удалялись раствором натрия хлорида, что было безболезненно для пациента. На раны с незначительной экссудацией или отсутствием таковой губку Метуракол накладывали, предварительно смочив ее 0,9% раствором хлористого натрия.

Перевязку делали 1 раз в 2–3 дня, а при стабильном течении раны губка Метуракол оставалась на поверхности раны до 7 сут. На фоне антибактериальной терапии и применения Метуракола ни в одном случае увеличения раневого отделяемого под повязкой не отмечалось, ко второй перевязке купировались явления перифокального воспаления, а количество отделяемого уменьшалось. При значительно экссудирующих ранах у 4 пациентов (12%) повязки менялись ежедневно до уменьшения раневого отделяемого, в остальных случаях в связи с отсутствием отделяемого перевязки проводились 1 раз в 2–7 дней. Сроки эпителизации составляли 21–57 дней после начала лечения. У 18 пациентов (56%) раны заживали под тонкой корочкой отслоившегося эпидермиса. В 3-х случаях (пациенты с ХВН) (9,4%) под высохшей повязкой отмечено формирование сухого тонкого струпа. У остальных 11 (34%) больных наблюдали краевую эпителизацию, отторгнувшийся слой фибрина и участки тонкого влажного струпа легко и безболезненно удалялись при этапных перевязках. На последующих перевязках отмечались расплавление и отслоение оставшихся участков струпа.

У 32 больных в описываемом исследовании и у других пациентов, которым в общей сложности было наложено около 700 коллагеновых губок Метуракол, не было зафиксировано случаев аллергических проявлений и непереносимости. Результаты наблюдения клинических случаев в ходе исследования позволяют говорить о безопасности воздействия на бактериальную обсемененность ран во 2-ю и 3-ю фазы раневого процесса при применении коллагеновой губки Метуракол.

Выводы

Исследование показало возможность применения коллагеновых повязок Метуракол во 2-ю и 3-ю фазы раневого процесса, отсутствие аллергических реакций.

Можно констатировать, что коллагеновые губки Метуракол:

просты и удобны в использовании как врачами, так и пациентами;
обеспечивают постоянную влажную среду в ране;
экономически выгодны (в 3 раза дешевле импортных аналогов, не требуют частой смены);
отмечаются безболезненность смены повязок, отсутствие побочных явлений, эффективность применения;
в некоторых случаях сокращаются сроки заживления язвенных дефектов.

В заключение приводим пример лечения коллагеновыми губками Метуракол пациентки Б., 76 лет. Диагноз: СД 2-го типа, инсулинпотребный, СДС, трофическая язва левой стопы (рис. 3–5).

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Кафедра акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет», Минздрава России, Курск, Россия

ФГБОУ ВО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России, Курск, Россия

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия

Кафедра нервных болезней и кафедра психиатрии Военно-медицинской академии

ФГБОУ ВО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России, Курск, Россия

Исследование свойств новых гемостатических губок на основе коллагена

Журнал: Оперативная хирургия и клиническая анатомия. 2018;2(4): 11‑17

Цель исследования. Изучить в сравнительном аспекте кровоостанавливающие свойства препаратов на основе коллагеновой губки и разработать методику оценки эффективности этих препаратов при остановке паренхиматозных кровотечений в хирургической практике. Материал и методы. Проведено изучение эффективности кровоостанавливающих свойств новых препаратов на основе коллагеновой губки при остановке паренхиматозных кровотечений. Эксперименты in vivo выполнены на 110 белых крысах линии Вистар обоего пола массой 180—200 г без внешних признаков заболеваний. Все манипуляции с животными проводились с использованием общего обезболивания (ксилазина гидрохлорид, золетил), а выведение из экспериментов — путем передозировки средств для наркоза. После выполнения срединной лапаротомии производили поочередное отсечение края печени (длина раны по касательной к окружности доли печени составляла 1 см, глубина — 0,5 см) и селезенки (длина — 0,5 см, глубина — 0,3 см) с остановкой кровотечения путем аппликации исследуемого материала (известной массы, 1×1×1 см). Полученные данные обработали с использованием методов операционной статистики. Достоверность различий оценивали путем вычисления доверительного интервала. Были введены новые количественные и качественные показатели. В качестве контроля была применена технология с использованием коллагеновых губок производства компаний ООО «Белкозин» и ЗАО «Зеленая Дубрава». Результаты. Вопреки ожидаемым результатам более эффективными оказались монокомпонентные губки (с транексамовой кислотой 9% и криопреципитатом 10%, затем следовала их комбинация, р

Любое оперативное вмешательство неизбежно сопряжено с кровотечением. При этом основным источником кровопотери в операциях на печени, селезенке и почке при целостности крупных сосудов являются капиллярно-паренхиматозные кровотечения, для остановки которых прибегают к разнообразным гемостатикам: местной гипотермии, термо- и ультразвуковой коагуляции, лазерному облучению, использованию гемостатических пленок, клеев, гелей, губок и т. д. [1].

Применение одних кровоостанавливающих материалов в практической хирургии ограничено вследствие их низкой гемостатической активности, возникновения спаечного процесса в брюшной полости. Токсичность, травматичность и антигенные свойства, а также местно-раздражающее действие других препаратов (например, на основе оксицеллюлозы) способствуют возникновению воспалительного процесса, некроза паренхимы органов, что предрасполагает к развитию инфекции [2]. Однако, по мнению многих авторов, губки на основе коллагена — наиболее известного и давно используемого традиционного гемостатического средства, в комбинации с разнообразными веществами оказываются наиболее эффективными по сравнению, например, с тампонированием марлей (физическим методом гемостаза) и позволяют достичь остановки кровотечения в 1,5—2, иногда и в 3 раза быстрее [3, 4]. В связи с этим разработка и изучение новых гемостатических губок на основе коллагена, содержащих в своем составе различные вещества, влияющие на гемостаз, являются актуальными задачами, преследующими цель повышения скорости наступления гемостаза, а также расширения сферы эффективного применения аппликационных процедур.

Достижение поставленной цели предполагало рассмотрение известных методик оценки эффективности применения местных гемостатических средств.

Однако в ходе изучения проблемы не было выявлено наличия обобщающих показателей, которые позволили бы дать интегральную оценку применению соответствующего метода. По большей части здесь используют количественные показатели, выраженные в виде времени кровотечения, изменения массы губки и тому подобных характеристик. В ходе выполнения настоящей работы других показателей обнаружено не было. В этой связи была поставлена задача разработки методики, позволяющей оценить эффективность применения коллагеновых губок с использованием количественных, качественных и интегральных показателей.

Цель исследования — изучение эффективности новых образцов гемостатических имплантов на основе коллагена и депонированных в них кровоостанавливающих средств; разработка методики оценки эффективности коллагеновых гемостатических губок при остановке паренхиматозных кровотечений в хирургической практике; изучение новых препаратов на основе коллагеновых губок в сравнительном аспекте.

В качестве материалов для экспериментальных исследований были использованы образцы гемостатических коллагеновых губок с длиной, шириной и высотой материала 1 см, взвешенные на торсионных весах, содержащие: гемоблок 2%; гемоблок 5% [5]; гемоблок и транексамовую кислоту; тромбоциты и транексамовую кислоту [6, 7]; криопреципитат 10%; криопреципитат и транексамовую кислоту; хитозан и капрофен [8, 9]; транексамовую кислоту 9%. В качестве сравнительных образцов были использованы гемостатические коллагеновые губки Белкозин и Зеленая Дубрава.

Эксперименты in vivo были выполнены на 110 белых крысах линии Вистар обоих полов массой 180—200 г. Для исследования использованы животные без внешних признаков заболевания, прошедшие карантинный режим в условиях вивария ФГБОУ ВО «Курский государственный медицинский университет». Все животные содержались в одинаковых условиях на стандартном пищевом режиме.

Эксперименты на животных были проведены в асептических условиях операционного блока кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии им. А.Д. Мясникова ФГБОУ ВО «Курский государственный медицинский университет».

Операции и манипуляции с животными проводили с использованием общего обезболивания (ксилазина гидрохлорид, золетил), а выведение из экспериментов — путем передозировки средств для наркоза, в соответствии с Конвенцией о защите позвоночных животных, используемых для экспериментов или в иных научных целях (принята Советом Европы в 1986 г., Страсбург, Франция), и Директивой Совета 86/609/ЕЕС от 24.11.86 по согласованию законов, правил и административных распоряжений стран-участниц в отношении защиты животных, используемых в экспериментальных и других научных целях.

Для сравнительной оценки времени остановки кровотечения и величины кровопотери в остром эксперименте под общим наркозом крысам выполняли срединную лапаротомию (рис. 1, Рис. 1. Моделирование раны печени. 2).

Рис. 2. Моделирование раны селезенки.

В операционную рану поочередно выводили печень и селезенку. После тщательного гемостаза краев лапаротомной раны и ее отграничения полиэтиленом под намеченную область травмы органа помещали сухую стерильную салфетку с заведомо известной массой.

Рану печени наносили на одной из ее долей путем отсечения края таким образом, что длина раны составляла 1 см (по касательной к окружности доли печени), а глубина — 0,5 см (в наиболее отдаленном от края месте) (рис. 3). Рис. 3. Аппликация на область раны печени гемостатического материала. Рану селезенки на одном из ее полюсов моделировали аналогично (длина — 0,5 см, глубина — 0,3 см) (см. рис. 1, 2).

Возникшее капиллярно-паренхиматозное кровотечение незамедлительно останавливали путем аппликации на область раны гемостатического материала. После эксперимента производили взвешивание губки (см. рис. 3, 4).

Рис. 4. Аппликация на область раны селезенки гемостатического материала.

В качестве контроля использовали вышеизложенную технологию без применения гемостатических материалов, с использованием марлевой салфетки, губки коллагеновой Белкозин, губки коллагеновой Зеленая Дубрава. Одновременно с нанесением раны и аппликацией гемостатического материала начинали отсчет времени с использованием секундомера для регистрации периода остановки кровотечения. Для определения времени окончательной остановки кровотечения отмечали момент прекращения выделения крови из-под препарата или контрольной раны.

Величину кровопотери измеряли по методу Е.М. Левитэ. Для этого определяли разницу в массе стерильного материала до операции и после его пропитывания кровью в ходе операции и вычисляли по выражению:

где m₂ — масса материала после полного гемостаза (кровь, изливающаяся из раны, впитывалась в материал); m₁ — масса материала до эксперимента; m — величина кровопотери.

Полученные данные были статистически обработаны с вычислением средних величин, стандартных ошибок средних и достоверности различий. Достоверными признавали различия, для которых показатель р был меньше или равен 0,05. Достоверность различий оценивали по критериям Манна—Уитни, а также путем вычисления доверительного интервала [10, 11].

Кроме того, был введен коэффициент наглядности, который позволил в числовом виде выразить способность той или иной губки впитывать кровь в ходе соответствующего физического процесса. Этот коэффициент (в дальнейшем К) рассчитывали как разницу скорости истечения крови (ик) из раны и скорости ее поглощения губкой (пг). При этом скорость истечения крови определяли как объем крови, истекший за единицу времени, а скорость поглощения крови губкой — как отношение разницы в весе губки до и после опыта ко времени кровотечения.

С целью отслеживания динамики изменения скорости истечения крови за единицу времени нами был введен показатель замедления истечения крови (в дальнейшем — H), который рассчитывали как отношение показателя К ко времени кровотечения.

При изучении в остром опыте на крысах в сравнительном аспекте времени остановки кровотечения на модели экспериментальных травм печени и селезенки с применением исследуемых образцов были получены результаты, представленные в табл. 1, Таблица 1. Средние показатели времени остановки кровотечения на модели стандартной травмы печени, средние К- и Н-показатели (M±m), статистический анализ Примечание. Здесь и в табл. 2:* — р — достоверность различий средних величин по отношению к контрольным группам (1, 2, 3, 4) рассчитывали с использованием критерия Манна—Уитни. Данные считались достоверными при р≤0,05; ** — достоверные отличия относительно контрольных групп с вероятностью 95% при сравнении доверительных интервалов. ДИ — доверительный интервал, ТК — транексамовая кислота. 2.

Таблица 2. Средние показатели времени остановки кровотечения на модели стандартной травмы селезенки, средние К- и Н-показатели (M±m), статистический анализ

Анализ полученных результатов показал, что препараты обладают кровоостанавливающими свойствами, достоверно уменьшая время кровотечения относительно контроля. После проведения сравнительной оценки был сделан вывод, что высокоэффективным препаратом является губка гемостатическая с транексамовой кислотой 9% (р≤0,05), так как данный препарат получил высокие оценки качественных свойств (табл. 3) Таблица 3. Оценка качественных свойств препарата Примечание. А — адгезия к раневой поверхности (прилипание); АбП — абсорбционная способность в опытах на печени, мг; АбС — на селезенке, мг; У — удобство применения; * — легкий препарат; ** — крошится, рассыпается при резании, использовании. Оценочная шкала: 1 — отсутствие признака; 2 — неудовлетворительно; 3 — удовлетворительно; 4 — хорошо; 5 — отлично. и имеет самые низкие К-показатели как в опытах на печени (1,072±0,130832), так и в экспериментах на селезенке (1,08±0,044835) при времени кровотечения 50,7±1,9 с и 68,4±2,9 с соответственно.

Самым низкоэффективным препаратом оказалась губка гемостатическая с хитозаном и капрофером (К=1,981±0,054921, К=2,424±0,135248 для печени и селезенки соответственно), имеющая также низкую оценку при использовании, так как она крошилась, рассыпалась при разрезании, липла к перчаткам, имела крайне малый вес, плохо апплицировалась к раневой поверхности. При этом Н-показатель в экспериментах на печени в обоих случаях был примерно одинаков (≈0,02), тогда как коэффициент К и среднее время кровотечения разнятся практически в 2 раза.

Сложившаяся ситуация свидетельствует о том, что в условиях одного и того же темпа замедления истечения крови губка с хитозаном и капрофером поглощает в 2 раза больший объем крови, так как ей требуется в 2 раза больше времени для создания гемостаза, чем губке с транексамовой кислотой 9%. Данный факт говорит о недостаточной эффективности входящего в состав этой губки действующего вещества. Результаты, полученные в опытах на селезенке, подтверждают этот факт (время кровотечения 131,5±15, К=2,424±0,135248).

Следующим по эффективности препаратом является губка гемостатическая с криопреципитатом 10%, имеющая, кроме прочего, один из самых высоких Н-показателей (Н=0,025) в опытах на модели стандартной травмы селезенки (данные достоверные). Затем следует губка гемостатическая с криопреципитатом и транексамовой кислотой (р≤0,05; недостоверные отличия при травме селезенки при сравнении с Белкозином). С минимальными отличиями далее идет гемостатическая губка с гемоблоком 5%, имеющая, как и губка с криопреципитатом 10%, Н=0,025 в опытах на селезенке. Ей уступает гемостатическая губка с гемоблоком и транексамовой кислотой (недостоверные отличия при травме печени по отношению к Белкозину, Зеленой Дубраве). Несмотря на то что она имеет самый высокий Н-показатель в опытах на печени (Н=0,035), она также обладает довольно высоким коэффициентом К, что говорит о поглощении ею большого объема крови при достаточно быстром замедлении темпа кровотечения из раны (рис. 5). Рис. 5. Средние значения Н- и К-показателей в опытах на модели стандартной травмы печени. В опытах на селезенке данный материал демонстрирует себя хуже: имеет одно из самых низких значений Н на фоне высокого показателя К (рис. 6). Рис. 6. Средние значения Н- и К-показателей в опытах на модели стандартной травмы селезенки. Несколько хуже показала себя гемостатическая губка с тромбоцитами и транексамовой кислотой (недостоверное отличие данных определяется только относительно Белкозина). На седьмом месте находится гемостатическая губка с гемоблоком 2% (р>0,05 относительно Белкозина; недостоверные отличия определяются при травме селезенки с Белкозином, Зеленой Дубравой).

Результаты проведенных исследований in vivo в остром опыте на крысах при изучении в сравнительном аспекте времени остановки кровотечения, величины кровопотери на модели экспериментальных стандартных травм печени и селезенки, количественных, качественных и интегральных показателей позволяют сделать вывод, что все экспериментальные образцы обладают достоверными кровоостанавливающими свойствами, выраженными в разной степени. Активность последних связана с входящими в состав губок кровоостанавливающими агентами. Вопреки ожидаемым результатам более эффективными оказались монокомпонентные губки: лучше зарекомендовали себя губки гемостатические с транексамовой кислотой 9% и криопреципитатом 10%, затем следовала их комбинация. Та же закономерность выявлена с губками, имеющими в своем составе гемоблок: монопрепарат (гемоблок 5%) оказался более эффективным, чем комбинация гемоблока и транексамовой кислоты. По-видимому, эти явления связаны с механизмом приготовления лекарственных средств, их взаимодействием (разрушением), характером пропитывания субстрата (послойное или сплошное). Низкие кровоостанавливающие свойства гемостатической губки с хитозаном и капрофером можно связать с абсорбционными свойствами входящего в состав полисахарида, которому нужно время для набухания волокон.

Данные образцы могут применяться при операциях на паренхиматозных органах, что значительно снизит послеоперационные осложнения, связанные с наличием отсроченного кровотечения. Однако для принятия окончательного решения необходимо произвести более широкий спектр исследований в целях изучения таких свойств, как биодеградация, биоинертность, выраженность спаечного процесса в месте имплантации, наличие местного и системного эффекта после использования материалов. Разработанная в ходе исследования методика оценки качества гемостатических губок может быть использована при аналогичных исследованиях, а качественный К-показатель может служить критерием для классификации губок и выступать в роли маркера степени сорбции.

По результатам исследования можно сделать вывод, что все представленные образцы достоверно обладают кровоостанавливающими свойствами, в большинстве своем превосходящими имеющиеся на рынке аналоги. Разработана новая методика, позволяющая оценивать в остром эксперименте свойства гемостатических губок с применением интегральных показателей.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Рыжов А.С. (Ryzhov A.S.) — студент 3-го курса КГМУ;

Истранова Е.В. (Istranova E.V.) — к.фарм.н., ведущий научный сотрудник Института регенеративной медицины Сеченовского университета; Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2, 119991;

Читайте также: