Когда делать узи рубца после кесарева
Обновлено: 25.04.2024
После любого хирургического вмешательства существует риск инфицирования, воспаления и других осложнений, поэтому УЗИ матки после кесарева сечения делают всегда.
УЗИ матки после кесарева сечения
Специалист диагностирует в обследуемой области немного сгустков, которые остаются в полости матки после кесарева сечения и хорошо просматриваются на УЗИ. Со временем сгустки спускаются к низу органа. Обследование проводится в первые несколько дней после родов и в течение всего восстановительного периода.
Зачем нужно делать УЗИ после родов
УЗИ матки после родов, особенно если было кесарево сечение, помогает специалистам контролировать состояние внутренних органов женщины. Вовремя выявив отклонения от нормального хода восстановления, врач может назначить курс лечения.
Кроме того, при оперативном вмешательстве на внутренней поверхности матки может остаться рубец от шва, который будет оказывать влияние на последующие роды. Поэтому специалисты рекомендуют в обязательном порядке делать УЗИ рубца на матке после кесарева сечения.
Как изменяется матка после кесарева?
Матка имеет большие размеры и травмированную внутреннюю поверхность. Со временем происходит процесс ее заживания и сокращения. УЗИ фиксирует уменьшение размеров и веса матки, однако после кесарева сечения процесс проходит более медленно и сопровождается послеродовыми выделениями.
Специалисту важно отслеживать состояние внутренних органов после операции и стимулировать скорость их восстановления с помощью медицинских препаратов при необходимости. Поэтому регулярное проведение УЗИ матки особенно важно после кесарева сечения.
Подготовка к УЗИ
УЗИ матки даже после перенесенного кесарева сечения не требует особой подготовки. Пациентке достаточно занять горизонтальное положение, остальное делает специалист. Процедура длится не более 15 минут и не доставляет неприятных ощущений.
Как делают УЗИ матки после кесарева?
Чаще всего обследование проводится в первые сутки после родов трансабдоминальным способом, то есть через брюшную стенку. УЗИ матки трансвагинальным способом проводят после кесарева сечения, когда специалисту нужно определить состояние шейки. Тогда датчик вводится во влагалище. Вопрос о том, когда проводить УЗИ матки после кесарева сечения и как делать обследование, специалист решает на основе анализа состоянии пациентки.
Что покажет УЗИ матки после кесарева?
Период восстановления может длиться до 6-ти недель после родов. За полтора месяца происходит инволюция органов половой системы – их возвращение к состоянию до родов. Процесс может проходить с осложнениями, поэтому размеры матки, форма и другие важные изменения после кесарева сечения должны отслеживаться специалистом по данным УЗИ.
К концу 3-х суток форма матки должна стать округлой. В дальнейшем изменения контуров на УЗИ матки будут все более заметны, к 5-м суткам после кесарева сечения она должна стать овальной. При нормальном послеродовом восстановлении через неделю матка будет грушевидной.
Другим важным показателем нормальной инволюции служит положение матки. На 4-е сутки она занимает положение между пупком и лобком. На УЗИ матки, сделанном на 9-е сутки после кесарева сечения, она будет выше лона.
Размеры матки
На УЗИ возможно определить вес матки, с каждым днем после кесарева сечения он должен уменьшаться. На 7-й день орган должен весить 500-600 г, спустя две недели – 350 г. На 3-ю неделю нормальный вес для матки – 200 г, а спустя шесть недель – 60 г.
Сгустки в матке после кесарева на УЗИ
Сгустки на УЗИ матки сразу после кесарева сечения концентрируются в верхних отделах. При нормальном восстановлении спустя семь суток сгустков должно стать меньше, они должны сместиться вниз.
Если сгустки на УЗИ матки продолжают появляться длительное время после кесарева сечения, скорее всего начался воспалительный процесс. Тогда матка будет сокращаться медленнее, чем должна, а ее внутренняя полость будет деформирована и расширена.
Какие выделения являются нормой после кесарева?
Сразу после оперативного вмешательства требуется постоянный контроль. Специалисты смотрят за стоянием пациентки и внимательно отслеживают количество и характер выделений из матки. В первые 5-7 дней они напоминают выделения при менструации, но бывают более обильными (до 500 мл). Обычно выделения имеют красный цвет и содержат сгустки.
Со временем количество лохий сокращается, их цвет становится более темным. К 4-5 неделе их становится совсем мало. Цвет выделений темный. Процесс восстановления слизистой оболочки матки заканчивается к 6-8 неделе. К этому времени выделения не должны отличаться от выделений до беременности.
УЗИ после кесарева назначают на 3-4 день для выявления возможных осложнений (воспаление, непрочный шов, травмирование соседних органов), а также для контроля сокращения матки. Процедура признана безопасной, у нее нет противопоказаний, разрешено неоднократное выполнение по мере необходимости. После выписки из роддома женщине обычно рекомендуют прийти на осмотр по месту жительства на 7-10 день и в это же время проводят повторное УЗИ.
При нормальном течении послеоперационного периода оценка состояния шва на матки проводится не реже 1 раза в полгода. Появление в любое время боли внизу живота, изменения цвета, запаха выделений, кровотечения, повышения температуры является поводом для проведения внепланового УЗИ. После кесарева сечения разрешены с самых первых дней оба способа исследования – через брюшную стенку (трансабдоминальное) и влагалище (трансвагинальное).
УЗИ после кесарева: зачем назначают, что смотрят
УЗИ после кесарева сечения назначается для осмотра матки и состояния послеоперационного шва. Врач смотрит:
- размер и положение тела матки;
- состояние внутреннего слоя (эндометрия) на предмет признаков воспаления;
- толщину стенки в области рубца и наличие сгустков крови;
- стабильность шва и наличие отечности прилегающих тканей;
- восстановление области прикрепления плаценты;
- интенсивность маточного кровотока;
- соседние органы (мочевой пузырь, придатки матки).
Это помогает оценить, правильно ли идет процесс сокращения (инволюции) маточной полости, есть ли риск осложнений после операции.
Через сколько после КС можно делать
Плановое УЗИ после КС (кесарева сечения) обычно назначается на 3-4 день. Его в индивидуальном порядке (при необходимости) можно провести в любое время. Особенностью ультразвукового исследования является то, что уже с первых дней после операции допустимо применить два способа – через переднюю стенку живота и влагалище.
Рекомендуем прочитать о том, как формируется рубец на матке после кесарева. Из статьи вы узнаете о том, как выглядит рубец на матке после кесарева, видах рубцов, беременности с рубцом на матке, пластике рубца.
А здесь подробнее о несостоятельности и расхождении шва на матке после кесарева.
Когда делают срочно
Срочное УЗИ делают, если у женщины раньше 3 суток после операции:
- появилась нарастающая боль внизу живота;
- прекратились или усилились выделения из половых путей;
- есть кровотечение;
- повысилась температура тела;
- есть расхождение наружного шва, увеличилось отделяемое;
- у гинеколога есть сомнения в наличии осложнений после осмотра или получения результатов анализов.
В таких случаях исследование ультразвуком можно провести уже на следующий день после кесарева или в любой день после операции в дальнейшем.
Обязательно ли нужно делать
УЗИ после кесарева сечения нужно делать в обязательном порядке, так как другим способом определить прочность шва на матке невозможно. Вторая причина исследования – это угроза эндометрита (воспаления внутреннего слоя матки). Это осложнение после операции встречается гораздо чаще, чем после обычных родов, а послеоперационная боль и выделения маскируют его первые проявления.
Противопоказания
Для УЗИ нет абсолютных противопоказаний, так как этот метод наиболее безопасный. Все ограничения к исследованию ультразвуком могут быть сведены к низкой информативности. После кесарева сечения возможна недостаточная эффективность наружного обследования (через брюшную стенку) из-за обширного разреза. В таком случае можно ввести датчик во влагалище.
Трансвагинальное УЗИ
УЗИ шва после кесарева сечения
УЗИ шва после кесарева сечения проводится первый раз перед выпиской из стационара. Потом контроль состояния назначают в индивидуальном порядке, но при появлении любых признаков осложнений пройти обследование можно в любое время.
В первый месяц после кесарева оценивают заживление и формирование рубца, но особая важность его отмечается при планировании следующей беременности. Если рубец не соответствует критериям состоятельности, то при вынашивании ребенка возникает угроза разрыва матки по шву.
Как делают
УЗИ шва матки проводится обычно трансабдоминальным методом. Это означает, что врач помещает датчик на нижнюю треть живота после планового кесарева или вблизи от средней линии при экстренно проведенной операции. Врач оценивает и фиксирует такие признаки:
- положение шва;
- ровный или есть деформации;
- наличие симптома «ниши», то есть углубления, заполненного жидкостью, участков втяжения;
- толщина стенки матки в области шва;
- соотношение мышечной и рубцовой ткани;
- движение крови около шва.
Когда лучше делать
УЗИ после кесарева обязательно делать перед выпиской из роддома. По обнаруженным изменениям женщине дают индивидуальные рекомендации: обратиться к гинекологу для следующего осмотра и исследования ультразвуком через 7-10 дней или после полного прекращения выделений. Потом обследования проводят не реже, чем раз в 6 месяцев.
Внеплановое УЗИ нужно при:
- изменении выделений – неприятный запах, зеленый или желтый цвет;
- повышение температуры;
- увеличение боли;
- кровотечение;
- отек или болезненность наружного шва.
Смотрите в этом видео УЗИ рубца на матке после кесарева:
Как делают УЗИ матки после кесарева и когда
УЗИ матки после кесарева делают перед выпиской из роддома, а потом повторяют через неделю. Для контроля размеров тела и маточной полости используется трансабдоминальный метод – излучатель аппарата помещают на переднюю стенку живота. Если нужно оценить состояние матки или часть шва, то допускается и использование вагинального метода исследования.
Размеры матки в норме
Для того чтобы оценить сократимость матки, исследуют ее размеры и другие параметры в динамике (см. таблицу).
УЗИ при беременности в рубце после кесарева сечения
а) Определения:
• Беременность, развивающаяся в области рубца после кесарева сечения
• Термин «беременность в рубце после кесарева сечения» считают более приемлемым, чем «эктопическая беременность в рубце после кесарева сечения»
б) Лучевая диагностика:
1. Общие сведения:
• Самый точный диагностический критерий:
о Эксцентрически расположенное плодное яйцо в миометрии передней стенки в области рубца после кесарева сечения:
- Пустая полость матки и нормальный цервикальный канал
- Истонченный или отсутствующий миометрий в области рубца между плодным яйцом и мочевым пузырем
• Плодное яйцо может быть исходно имплантировано на рубце, но расти внутрь полости матки
• При ЦДК вокруг плодного яйца может выявляться заметный перитрофобластический кровоток:
о ЦДК полезно для определения инвазии в мочевой пузырь
2. Рекомендации по лучевой диагностике:
• Пациенткам с кесаревым сечением в анамнезе следует проводить ТВУЗИ и тщательно оценивать место имплантации
(Слева) При ТВУЗИ видна ткань тро-фобласта в области рубца В без заметного плодного яйца, что затрудняет постановку диагноза; однако обратите внимание на наличие истончения миометрия и гиперэхогенной жидкости в малом тазу. Повторное исследование уровня β-ХГЧ через короткий промежуток времени показало увеличение его концентрации, что существенно дополнило диагностическую картину. В подобных случаях необходим тщательный мониторинг клинической ситуации.
(Справа) Плодное яйцо растет сквозь миометрий передней стенки в сторону мочевого пузыря. Плодное яйцо находится вне полости матки. Курсорами указан желточный мешок.
в) Дифференциальная диагностика беременности в рубце после кесарева сечения:
1. Ниша в рубце после кесарева сечения:
• Картина разнообразна:
о Клиновидный анэхогенный дефект миометрия передней стенки матки
о Кистозное скопление жидкости в области рубца
• У пациенток с высоким риском осложнений предлагается оценивать рубец после кесарева сечения и целостность стенок матки до зачатия:
о Пациентки программ ЭКО
о Пациентки с несколькими кесаревыми сечениями в анамнезе
2. Шеечная беременность:
• Плодное яйцо расположено в строме шейки матки
• Может быть с трудом отличима от беременности в рубце после кесарева сечения, особенно при больших размерах плодного яйца
• Возможна локализация плодного яйца на передней или задней губе, а не только по передней стенке, как в случае беременности в рубце после кесарева сечения
• Плодное яйцо расположено ниже уровня внутреннего зева
3. Аденомиоз:
• Эктопические железы образуют маленькие кисты, которые могут быть приняты за беременность в рубце после кесарева сечения:
о Большинство кист имеют размер в 2-3 мм, но некоторые из них могут достигать и 4 см
о Картина может меняться на протяжении менструального цикла
• Нечеткая гипоэхогенная утолщенная переходная зона
г) Патологоанатомические особенности. Макроскопические изменения и исследование операционного материала:
• 2 типа беременности в рубце после кесарева сечения:
о Глубокая имплантация в дефекте с последующим разрывом и жизнеугрожающим кровотечением:
- Диагностика и симптоматика обычно в I триместре беременности
о Имплантация на рубце с ростом в полость матки:
- Изредка может привести к рождению живого ребенка
• Высокий риск патологического плотного прикрепления плаценты
(Слева) При ТАУЗИ видно плодное яйцо в нижней части миометрия передней стенки.
(Справа) При более детальном осмотре с помощью ТВУЗИ визуализируется плодное яйцо, эксцентрически расположенное в области рубца после кесарева сечения, и тонкий слой гипоэхогенного миометрия. В полости матки выявляется децидуализированный эндометрий. Плодное яйцо, имплантировано над внутренним зевом, что позволяет отличить данное состояние от шеечной беременности.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Самые частые субъективные и объективные симптомы:
о По крайней мере в трети случаев течение бессимптомное
о Кровотечение из половых путей
о Боль в области живота или малого таза
о Гипотензия из-за кровотечения
2. Демографические особенности:
• Эпидемиология:
о Риск увеличивается с ростом частоты оперативных родо-разрешений:
- Частота от 1:1800 до 1:2226 беременностей
о Большинство беременностей в рубце после кесарева сечения происходит у пациенток с двумя или более оперативными родоразрешениями в анамнезе
3. Естественное течение и прогноз:
• Жизнеугрожающее состояние:
о Массивное кровотечение обычно происходит на поздних сроках в I триместре при отсутствии лечения
• Высокий риск разрыва матки
• Наличие в анамнезе нескольких оперативных родоразрешений может увеличивать риск беременности в рубце после кесарева сечения
4. Лечение беременности в рубце после кесарева сечения:
• Цель - сохранение фертильности в будущем
• Предпочтение отдается медикаментозным методам лечения:
о Местная инъекция метотрексата или хлорида калия ± системное введение метотрексата
о Разрыв рубца и кровотечение могут произойти, несмотря на проведенное лечение:
- Рассмотрите необходимость в сопутствующей эмболизации маточной артерии или инъекции вазопрессина
• Следует избегать раздельного расширения шейки матки и выскабливания:
о Невозможно полностью удалить ткань трофобласта, внедрившуюся в миометрий
о Риск перфорации стенки матки и/или повреждения мочевого пузыря
о Может привести к массивному кровотечению
• Хирургическое вмешательство применяют в случае острого кровотечения/неудачной медикаментозной терапии
е) Особенности диагностики. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• Имплантация в области рубца после кесарева сечения может манифестировать в I триместре патологическим плотным прикреплением плаценты:
о Приращение плаценты к мышечному слою (placenta accreta), врастание плаценты в мышечный слой (placenta incretd), прорастание плаценты (placenta percreta)
• В области рубца после кесарева сечения поищите плодное яйцо и истончение или отсутствие миометрия передней стенки
ж) Список использованной литературы:
1. Сок Т et al: Transvaginal ultrasound-guided local methotrexate administration as the first-line treatment for cesarean scar pregnancy: Follow-up of 18 cases. J Obstet Gynaecol Res. 41(5):803-8, 2015
2. Timor-Tritsch IE et al: Cesarean scar pregnancies: experience of 60 cases. J Ultrasound Med. 34(4):601—10, 2015
3. Timor-Tritsch IE et al: Cesarean scar pregnancy is a precursor of morbidly adherent placenta. Ultrasound Obstet Gynecol. 44(3):346-53, 2014
4. Osborn DA et al: Cesarean scar pregnancy: sonographic and magnetic resonance imaging findings, complications, and treatment. J Ultrasound Med. 31 (9): 1449-56, 2012
- Вернуться в оглавление раздела "Акушерство."
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 14.9.2021
Когда делают кесарево сечение? Список показаний к кесареву сечению
Кесарево сечение - это хирургическая операция, при которой плод извлекают через разрез брюшной стенки и матки. Всемирная организация здравоохранения рекомендует проводить кесарево сечение не выше 15% от общего количества родов и только при наличии показаний, а не по желанию женщины.
На практике во многих странах эта норма год от года превышается. Из развитых стран к рекомендациям ВОЗ прислушиваются лишь Исландия и Япония, а в других странах количество детей, рожденных "через живот" уже давно превысило число детей, появившихся на свет естественным путем. Связано это с тем, что во многих странах, в том числе в Америке, Англии и Бразилии, сейчас беременные женщины сами могут выбирать, каким путем ей рожать.
Естественно, наличие возможности выбора резко увеличивает число рожениц, которые желают легко и быстро родить ребенка. Ведь современные "оперативные роды" уже трудно назвать настоящей операцией, они сейчас проводятся даже без общего наркоза через небольшой горизонтальный разрез внизу живота. Шрама от него через 2 года уже заметно не будет, а проводится операция всего лишь 40 минут.
В нашей стране сейчас кесарево сечение делают в 17-25% случаях родов и только при наличии показаний, которые четко прописаны в унифицированных медицинских протоколах. Условно эти показания делятся на абсолютные и относительные. Относительные показания - это случаи, когда женщина может родить естественным путем, но имеется определенный риск развития осложнений во время родов.
Решение о кесаревом сечении при наличии относительных показаний принимается консилиумом врачей и лишь в некоторых случаях они советуются с женщиной. Список относительных показаний к кесарево сечению на сегодняшний день следующий:
- Многоплодная беременность. Если УЗИ покажет, что на свет должно появиться 3 и более малышей, гинеколог сразу назначает делать кесарево сечение. При отсутствии абсолютных показаний женщине, ждущей рождение 2-х близнецов, показаны естественные роды.
- Крупный ребенок. Если вес плода превышает 5 кг, то рекомендуется делать операцию. В отдельных случаях кесарево сечение могут рекомендовать и при весе ребенка в 4 кг.
- Переношенная беременность. Если беременность затягивается дольше 2-х недель назначенного гинекологом примерной даты родов, то в целях исключения травмы ребенка принимается решение делать операцию.
- ЭКО или искусственное оплодотворение. Если у женщины есть осложнения после аборта, были случаи выкидыша, рождение мертвого ребенка и отторжение эмбриона после ЭКО, то вопрос о естественных родах даже не поднимается для исключения риска развития осложнений у роженицы и плода.
- Узкий таз. Если размеры головки плода больше размера входа таза будущей роженицы, то ей ставится диагноз узкий таз и назначается кесарево сечение.
- Симфизит. При этом состоянии лобковые кости у женщины сильно расходятся, в результате чего появляются боли при ходьбе.
- Гипоксия при беременности. При обнаружении гипоксии плода при беременности кесарево сечение могут назначить даже раньше срока, чтобы минимизировать вред для здоровья ребенка.
- Варикоз влагалища. Расширеннные сосуды во влагалище могут лопнуть при естественных родах, поставив жизнь матери под угрозу.
- Наличие хронических тяжелых заболеваний, в том числе онкологии.
Также врачи могут экстренно принять решение делать кесарево сечение в активной стадии естественных родов, если шейка матки медленно раскрывается (после 16-18 часов с начала схваток), обвитие пуповиной малыша, появлении у ребенка угрозы задохнуться и т.д.
Абсолютные показания к кесарево сечению не обсуждаются, так как они выявляются уже во время беременности. При наличии абсолютных показаний врач заранее назначает день и время операции. Самостоятельные роды при абсолютных показаниях к операции исключены, это угрожает здоровью и жизни матери и ребенка. Кесарева сечения не избежать, если гинеколог выявил:
- Поперечное положение плода. В норме ребенок перед родами должен лежать головкой вниз, если он лежит поперек или головкой вверх, то во время прохождения по родовым путям может произойти повреждения его шеи или головы.
- Поздняя беременность. После 30 лет у женщин ухудшается эластичность влагалищных мышц, в результате чего во время родов могут произойти сильные разрывы. Поэтому первородящим женщинам старше 35 лет могут рекомендовать кесарево сечение.
- Преждевременная отслойка плаценты. В норме отслойка детского места - плаценты должно произойти после выхода ребенка, если же она начинается до родов, делают кесарева сечение. В противном случае мать может погибнуть из-за кровотечения, а ребенок - из-за острой гипоксии.
- Полное предлежание плаценты, закрывающей шейку матки. Это обычно определяется лишь на 38 недели беременности, выявленное раньше предлежание плаценты может пройти самостоятельно.
- Опухоли или рубцы во влагалище, которые сужают выход плода. Например, наличие миомы матки в области перешейка.
- Угрожающий разрыв матки. Наличие рубцов на матке, которые могут разойтись во время родов, также являются противопоказанием к естественному родоразрешению.
- Острая гипоксия у плода. Определяется гипоксия у плода при прохождении компьютерной томографии или допплерографии.
- Тяжёлый гестоз, сопровождающийся судорогами и припадками, не поддающейся лечению также может привести к осложнениям во время родов. Поэтому при наличии позднего токсикоза у беременной врач также может назначить кесарево сечение.
В нашей стране кесарево сечение противозаконно делать по желанию женщины. Поэтому пытаться уговорить врача назначить вам кесарево сечение только потому, что вам страшно родить или из-за наличия риска обострения имеющегося геморроя, не стоит. Повторное кесарево сечение также проводится только при наличии показаний или в случае, если после первого кесарево сечения не прошло 2 лет.
- Вернуться в оглавление раздела "Акушерство."
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Революционные изменения в экспертной диагностике. Безупречное качество изображения, молниеносная скорость работы, новое поколение технологий визуализации и количественного анализа данных УЗ-сканирования.
Беременность в рубце после кесарева сечения (КС) рассматривается как вид эктопической беременности и ассоциируется с высокой материнской и детской заболеваемостью и смертностью [1]. Данное состояние сопряжено с высоким риском разрыва матки при прогрессировании беременности и массивным кровотечением [2]. Смертность при данной патологии составляет 191,2/100 тыс. случаев, что в 12 раз превышает смертность при трубной беременности (данные государственного фонда, изучающего проблемы материнства, CEMACH (Confidential Enquiry Into Maternal And Child Health, 2011 г.) [3].
Наиболее популярная теория возникновения данного состояния заключается в том, что плодное яйцо проникает в миометрий через микроскопическое расхождение краев рубца (рис. 1).
Рис. 1. Несостоятельный рубец на матке. Стрелкой помечена ниша со стороны полости в области рубца после кесарева сечения.
Предрасполагающими факторами являются:
- два и более КС в анамнезе, которые способствуют увеличению поверхности рубцовой ткани (рис. 2);
- эндометрит после КС;
- КС до начала родовой деятельности;
- КС после длительного безводного промежутка;
- инвазивные внутриматочные манипуляции (расширение цервикального канала, выскабливание стенок полости матки и т. д.) при КС в анамнезе [7].
Рис. 2. Два рубца на матке. Стрелками помечены два рубца после двух кесаревых сечений.
Риск данной патологии может возрастать при использовании вспомогательных репродуктивных технологий [1].
При имплантации плодного яйца в область рубца возможно 2 варианта развития событий:
- 1-й - прогрессирование беременности до сроков, при которых плод становится жизнеспособным, преимущественно рост плодного яйца в полость матки. Этот вариант сопряжен с крайне высоким риском приращения плаценты (placenta percreta).
- 2-й вариант - прогрессирование сопровождается прерыванием беременности и/или разрывом матки и кровотечением на раннем сроке беременности.
Основная роль в диагностике беременности в рубце принадлежит ультразвуковому методу [1, 8, 9].
Эхографические критерии данного состояния:
- Отсутствие плодного яйца в полости матки и цервикальном канале.
- Развитие плодного яйца в передней стенке матки, в области перешейка или в нише в проекции рубца.
- Прерывистость передней стенки матки в сагиттальной плоскости.
- Отсутствие или уменьшение толщины здорового миометрия между плодным яйцом и мочевым пузырем.
- При использовании допплерометрии регистрация высокоскоростного кровотока (пиковая скорость >20 см/с) с низким сосудистым сопротивлением (пульсационный индекс « предыдущая статья
Читайте также: