Клетки фолликулярного эпителия щитовидной железы без атипии что это такое

Обновлено: 24.04.2024

Заключение о «фолликулярной опухоли» может вывести из равновесия, нарушить уклад жизни, заставив искать выход из «беды». Но так ли страшен и коварен этот врачебный «диагноз»? Есть ли выход из сложной ситуации? В действительности, за понятием «фолликулярная опухоль» скрывается множество странностей. Вы обязательно должны узнать о них всё!

Появление и определение термина

Понятие о «фолликулярной опухоли» было создано не эндокринологами, а морфологами (эти специалисты изучают строение тканей органов в норме и при заболеваниях). При исследовании кусочков ткани щитовидной железы, взятых при пункционной биопсии, морфологи стремятся в разнообразии изменений выявить закономерные признаки, присущие определённым болезням. В реальности, не всегда удаётся чётко различить «отклонения от нормы» и дать им конкретные названия.

Усложняет диагностическую задачу два условия:

1) ограниченность материала, ведь у пациента при тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии (ТАПБ) удаётся получить из железы лишь малое количество материала,

2) доброкачественные и злокачественные процессы имеют общие признаки.

С помощью микроскопов морфологи внимательно изучают всё то, что удалось изъять при ТАПБ. Видят изменения, но не всегда могут однозначно оценить их.

Главная задача цитологического исследования при узлах щитовидной железы ― выявить или исключить присутствие рака. Но как должен поступать морфолог, если он сомневается? Как назвать процесс в узле щитовидной железы, если отсутствует совокупность характерных признаков рака, но есть изменения, которые встречаются при злокачественности также, как и при доброкачественных процессах? Для таких случаев около двух десятилетий назад была создана формулировка «фолликулярная опухоль».

Фолликулярная опухоль (ФО) ― это понятие, включающее признаки изменений в узлах щитовидной железы, характерные как для доброкачественных, так и для злокачественных процессов. Этот термин было принято использовать для заключений в «Протоколе цитологического исследования».

«Фолликулярная опухоль» не является названием конкретной болезни щитовидной железы. Это словосочетание обобщающее. Поэтому оно не может применяться для диагноза и служить абсолютным показанием для выбора лечения.

Не путайте и не подменяйте два разных понятия: заключение и диагноз. Заключение ― это вывод одного исследования. Диагноз ― это обобщенный вывод по результатам многих исследований (обследования), объединённый на основании представления механизма развития болезни, сущности болезни и прочих критериев патологического процесса. Заключение не является частью диагноза, но влияет на него.

«Фолликулярная опухоль» в реальной практике

Термин «фолликулярная опухоль» должен применяться только в медицинском документе «Протокол цитологического исследования». Это исследование врачи часто именуют сокращенно цитологией. Например, говорят: «При цитологии было выявлено…».

В этом протоколе после указания номера и места изъятия материала (биоптата) из щитовидной железы всегда должно быть ОПИСАНИЕ всех элементов ткани, полученных при пункционной биопсии. Это важное и обязательное условие! За описанием следует ЗАКЛЮЧЕНИЕ, представляющее собой краткий вывод о выявленных признаках.

Рисунок. Протокол цитологического исследования (ФИО пациента и специалиста удалены). Документ оформлен правильно. Присутствует указание места изъятия материала из щитовидной железы, описание и заключение. Результат оценен по современной системе Bethesda (см. ниже). Особой ценностью этого документа являются снимки, позволяющие врачу ориентироваться не только на описание, но и на цитологическую картину. Документ содержит указание на прилагаемые к протоколу предметные стёкла (От нашей Клиники этот протокол получает наивысшую оценку за оформление в России).

В реальной практике морфологи часто пренебрегают указанным порядком оформления документов. В России некоторые специалисты и медицинские организации не описывают цитологическую картину узла и ограничиваются лишь заключением. Но из заключения совершенно не следует описание, что создает сложность понимания клиницистом-эндокринологом особенностей болезни.

Ещё бОльшую сложность для диагностики и принятия решения о выборе лечения представляют результаты цитологической диагностики без описания с заключением, содержащим неконкретную формулировку «фолликулярная опухоль».

В некоторых протоколах цитологической диагностики с заключением о фолликулярной опухоли, кроме отсутствия описания, приходится видеть совершенно неуместный текст: «Показано оперативное лечение». Возникают вопросы: «Почему по ограниченным и неполноценным данным назначается операция? Почему нарушено оформление медицинской документации (назначение приводится в цитологическом протоколе)? Кто заинтересован в такой ситуации?».

Понятие «Фолликулярная опухоль» устаревает

Современная эндокринология стремится сделать заключения разных исследований чёткими и унифицировать их, насколько это возможно. Поэтому для морфологического, ультразвукового, рентгено-радиологического и прочих направлений в диагностике создаются новые классификации. Они позволяют точнее передать представление специалистов о выявленном изменении.

Для цитологического исследования щитовидной железы в 2007 г. была создана специальная классификация ― The Bethesda System For Reporting Thyroid Cytopathology (TBSRTC). Авторы системы Bethesda, конечно, не повысили достоверность цитологической диагностики. Тем не менее, эта система улучшила взаимопонимание между врачами разных специальностей и включила более точное предположение о злокачественности.

Классификация цитологических данных щитовидной железы
(The Bethesda System For Reporting Thyroid Cytopathology (TBSRTC), 2007)

Статистическая классификация из Батесды (город в штате Мэрилэнд, США) заменила потребность в термине «фолликулярная опухоль». С 2015 года эта классификация начала активно применяться в России. Но не всеми морфологами.

Специалисты вправе использовать понятие «фолликулярная опухоль», но могут вместо него применить более точное обозначение, указав 3, 4 или 5 категорию по Bethesda, что соответствует 15%, 30% и 75% вероятности рака.

Что скрывается за фолликулярной опухолью?

Статистике известно, что 96% узлов щитовидной железы доброкачественные. Вместе с тем, следует уточнить, что каждый узел щитовидной железы представляет собой опухоль, так как в период первой стадии (развития) происходит размножение клеток внутри узлов. Это дополнительное образование клеток, независимо от их добро- или злокачественности, в научной медицине называется опухолью. Поэтому каждый щитовидный узел ― это опухоль.

Размножение клеток в ткани вне узлов называется регенерацией. Это естественное обновление ткани внутри щитовидной железы. Абсолютно такой же процесс обновления ткани внутри узлов принято обозначать другим термином ― пролиферация. На стадии развития в узлах может происходить интенсивно. Величина активности пролиферации не является признаком рака.

Обычная ткань щитовидной железы состоит из фолликулов (групп клеток, охватывающих коллоид), поэтому словосочетание «Фолликулярная опухоль» служит обозначением участка в щитовидной железе с типичным устройством. Важно отличать «фолликулярную опухоль» от «фолликулярной карциномы». Только последний термин является названием морфологического варианта рака. Поэтому фолликулярная опухоль не может и не должна ассоциироваться со злокачественностью. Заключение о фолликулярной опухоли ― это ещё не показание к операции.

Термины «фолликулярная неоплазия» и «фолликулярное новообразование» можно рассматривать как синонимы фолликулярной опухоли.

Мифы о «фолликулярной опухоли»

1. Морфологическому термину «фолликулярная опухоль» интернет-копирайтеры придали образ болезни и назначили симптомы. В действительности, у обобщающего цитологического термина «фолликулярная опухоль» не может быть никаких симптомов. Более того, почти у всех узлов нет никаких ощущаемых симптомов, кроме внешней заметности крупных узлов или узлов средней величины, расположенных в перешейке щитовидной железы.

Ощущения давления, удушения, кома в горле, покашливания, изменения голоса, усталости/утомляемости, аритмии, боль и пр. не провоцируются узлами. Все они могут наблюдаться при отсутствии узлов. О механизме возникновения этих явлений поясняется в специальной статье «Ком в горле и щитовидная железа».

2. Заинтересованность привести пациента с фолликулярной опухолью к хирургу и прооперировать создала миф о перерождении или трансформации доброкачественных узлов в злокачественные. Процесс перехода фолликулярной опухоли в карциному не подтвержден исследованиями. Научных публикаций (статей, монографий, руководств, диссертаций) о таком явлении в щитовидной железе не существует.

3. Также не существует научно обоснованных представлений о компенсированных и декомпенсированных опухолях (новообразованиях) щитовидной железы. Признак незаметности (бедной симптоматики) не является критерием компенсации, так как при значительно истощенной и разрушенной ткани узла также нет никаких симптомов. Гипертиреоидный узел или гипертиреоз не относятся к декомпенсации, так как функциональная способность узла при этом не уменьшена.

К сожалению, важные базовые знания о компенсации не преподаются должным образом в ВУЗах и системе послевузовской подготовки. «Общая патология человека» как фундаментальная медицинская наука, изучающая компенсацию, или не преподаётся, или преподносится ограниченно. Кроме того, знание о компенсации недостаточно полно представлено в научных публикациях. Поэтому странное представление о компенсировано-декомпенсированных узлах однотипно переписывается копирайтерами.

Существуют классификации TNM, цитологические, гистологические, ультразвуковые, клинические (по величине, отношению к доле, течению, стадиям, состоянию, количеству и пр.), статистические, этиологические, патогенетические, синдромные.

4. Не существует причин болезни для цитологического термина «фолликулярная опухоль», но есть причины и условия образования узлов щитовидной железы. Имеются индивидуальное устройство щитовидной железы, предрасполагающее к узлам при определённых обстоятельствах. Также имеется индивидуальный характер структуры ткани железы и величина её компенсации, от которых зависит процесс в узлах, принимаемый в одних случаях за доброкачественный процесс, а в других случаях ― вызывающий сомнение и потребность применять обозначение «фолликулярная опухоль».

Диагностика при выявленной фолликулярной опухоли

Если при цитологическом исследовании узлов щитовидной железы была выявлена ФО, то основное направление диагностики должно быть ориентировано на уточнение характера ткани в узлах ― исключение или подтверждение доброкачественности или злокачественности.

В определении злокачественного процесса в щитовидной железе КТ и МРТ не помогут. Поэтому не следует надеяться на сверхвозможности этих исследований. Также не поможет гормональный анализ крови. Гормональные показатели не способны сориентировать в вероятности рака. Отсутствует реальная польза от биохимического анализа крови.

Не существует маркеров рака щитовидной железы. Величина тиреоглобулина может быть увеличена при доброкачественных узлах, находящихся на стадии истощения. Величина кальцитонина не подскажет присутствие папиллярного рака, более частого среди всех злокачественных процессов в узлах.

Сцинтиграфия (радиоизотопное сканирование) не способно различить большинство вариантов рака щитовидной железы. Но в некоторых онкологических случаях болезни это исследование, проводимое с помощью специальных методик, оказывает реальную диагностическую помощь.

Что же остаётся? Наиболее реальными в России являются лишь два исследования:

1. Проведение повторной пункционной биопсии с цитологической диагностикой в другом медучреждении у других специалистов. Оценка предметных стёкол у нескольких морфологов.

2. Профессиональное клиническое УЗИ щитовидной железы с количественной эластографией ткани узлов. При показании и возможности ― УЗИ с контрастированием.

Показание для пункции щитовидной железы

Очень важно чтобы пункцию проводили только под контролем ультразвука! Не соглашайтесь на доводы врача, обосновывающие ненужность УЗИ. Проведение пункционной биопсии без УЗИ ― признак непрофессонализма. В таком случае уместно обратиться к другому врачу . Далее →

Достоверность всех исследований не превышает 90%. Безусловно, всегда остаётся 10%-ная вероятность ошибки. Тем не менее, если отсутствуют явные признаки злокачественности при УЗИ в режимах В, ЦДК, ЭД, эластографии и не подтверждается злокачественность при цитологической диагностике биоптата, то нет абсолютного показания к операционного удаления части или всей щитовидной железы.

Лечение при фолликулярной опухоли

Поскольку нет болезни «фолликулярная опухоль», то не существует особых видов лечения при ней. Не следует забывать, что ФО ― это лишь цитологический термин, не исключающий вероятность злокачественности и никак не подтверждающий его. Поэтому выявление ФО не является однозначным показанием к операции.

Если дополнительные исследования покажут высокую вероятность злокачественного процесса, то в соответствии с показанием может быть выбран операционный путь лечения. Удаление же доброкачественного узла вместе с полезной гормонообразующей тканью не относится к лечению (Нередко врачи по привычке называют «лечением» другие действия ― помощь и даже вред).

Выбор тактики лечения при подтверждении доброкачественности (отсутствии явных признаков злокачественности) зависит от клинических особенностей узлового процесса. Поскольку узлы отличаются по величине, стадии, структуре, состоянию, течению, гормонообразованию, отношению к внеузловой ткани и пр., то выбор наиболее оптимального лечебного пути всегда индивидуален. Задача определения рационального варианта лечения решается с помощью компетентного врача-эндокринолога.

Доброкачественные опухоли щитовидной железы. Фолликулярный рак щитовидной железы.

Онкоцитарная аденома (аденома из В-клеток, клеток Ашкинази, клеток Гюртля) нередкая, преимущественно трабекулярного строения аденома, состоящая из тяжей крупных, светлых клеток с нежнозериистой цитоплазмой, напоминающих генатоциты. Оикоциты обладают высокой активностью сукцинатдегидрогеназы. Обычно фолликулообразование в них не выражено. В смешанных случаях онкоциты как бы наслаиваются на структуру юй или иной формы аденомы. Макроскопически онкоцитома имеет вид мятого узла желтого цвета.

Аденома из парафолликулярных С-клеток (апудома). В 50-е годы были выделены аденомы, источником развития которых оказались С-клетки, относящиеся к APUD-системе. Апудома имеет вид узла диаметром 3-5 см, серо-желтого цвета, разной плотности. Гистологически она opганондного строения и состоит из трабекуляриых и альвеолярных структур, из округлых, полигональных или веретенообразных клеток с бледной цитоплазмой и гиперхромным ядром. Moiyt наблюдаться некоторый клеточиый полиморфизм, образование ритмичных каршшоидных и перицитарных структур и псевдорозеток. Строма скудная, иногда содержит амилоид. Для верификации анудом необходимы электронная микроскопия, серебрение срезов и гистохимические методики (наличие щелочной эстераэы, сероюнина. везикул и гранул). Отсутствие чегких различий между локальными и метастазируюшими С-клеточными опухолями затрудняег дифференциацию аиудомы и медуллярного рака.

При всех формах аденом могут быть полиморфизм и атиния клеток при отсутствии основных признаков злокачественности способности к инвазии и метастазированию. Некоторые авторы предлагают называть такие опухоли а типичными адепомами. Однако большинство клиницистов негативно относится к этому термину, допуская лишь диагноз аденома или рак. В силу этого вместо понятия а типичная аденома целесообразно давать определение ее формы с характеристикой особенностей роста. Например, «трабекулярная аденома с пролиферацией и атинией, без признаков инвазии». Среди них могут встречаться карликовые экземпляры.

Рассмотренные разновидности аденом бывают в чистом виде, однако чаще наблюдают смешанные формы, что свидетельствует о едином гистогенезе их из трех клеточных зачатков (А. В и С-клеток).

С возрастом аденом нарастают вторичные изменения: фолликулы атрофируются и исчезают, секрет попадает в отечную строму, окружая группы уродливых эпителиальных клеток с причудливой формы ядрами. Происходит очаговое отложение извести, амилоида, костной и хрящевой ткани, кистообразование, что связано с расстройством васкуляризации. Возникающие очаги клеточной и стромальной атипии, имитирующие злокачественный рост, наблюдают главным образом в центре узла, в отличие от истинной малигнизации, которую следует искать прежде всего на периферии в зоне капсулы и субкансулярных сосудов, на границе с нормальной тиреоидной тканью.

При дифференциации аденомы от узловатою зоба принимают во внимание то, что аденома обычно одиночна, инкапсулирована, лишена дольчатого строения, резко отличается от сдавленной ею тиреоидной ткани.

Фолликулярный рак — самая сложная в диагностическом отношении форма рака» характеризующаяся дифференцировкой в направлении зрелой тиреоидной ткани. Это объясняет разнобой статистических данных (5—40%). Наблюдают преимущественно у женщин в возрасте 50—70 лет. Макроскопически имеет вид узла» похожего на фолликулярную аденому. Стереоморфологическое исследование иногда позволяет выявить инвазию паренхимы опухоли в капсулу и некоторую пестроту ее структуры.

При высокодифференцированной форме раковые элементы в большей или меньшей степени напоминают фолликулы зрелой щитовидной железы. Они различных размеров и формы; клетки, их выстилающие, могут быть с гиперхромными ядрами, наползающими одно на другое в виде притертых часовых стекол.

Пожалуй, только в щитовидной железе одно наличие атипии и полиморфизма клеток еще не решает вопроса о малигнизации. Не меньшее значение имеет характер роста, особенно склонность опухоли к инвазии и диссеминации. Непредсказуемая способность некоторых, казалось бы, зрелых опухолей щитовидной железы к метастазированию, по-видимому, связана с анатомотопографическими особенностями шейной области, в которой при огромной насыщенности сосудами возникает отрицательное давление, создающее биологические предпосылки к диссеминации и генерализации процесса.

Умеренно дифференцированный вариант фолликулярного рака состоит из солидных комплексов опухолевых клеток, иногда в виде выступов, расположенных внутри фолликулов. 6 отличие от сосочков папиллярного рака основа этих выступов целиком занята опухолевыми клетками. К этой разновидности рака относится пролиферирующая струма Лангханса, состоящая из ажурной сети фолликулярных клеток, окружающих мелкие полости и сосудистые щели.

Одной из разновидностей фолликулярного рака, которую не следует смешивать с раком из В-клеток и метастазом гипернефроидного рака, является светлоклеточный рак. Он состоит из клеток со светлой цитоплазмой и небольшим центрально расположенным ядром, формирующих микрофолликулы, солидные и иногда сосочковые структуры. Этот рак встречается крайне редко и отличается от метастаза светлоклеточного рака почки отсутствием липоидов.

Фолликулярный карликовый рак диаметром до 1 мм выявляется случайно в толще узлового или диффузного зоба или аденомы. Имеет вид желтовато-серого узелка. Стереоскопически и гистологически он в миниатюре воспроизводит структуру обычного фолликулярного рака. Отличием его от маленькой фолликулярной аденомы и склерозирующейся микрокарциномы является наличие капсулы с участком инвазии.

Фолликулярный рак развивается медленно, первым проявлением болезни обычно бывают отдаленные, реже регионарные метастазы. В отличие от других форм рака фолликулярная аденокарцинома иногда характеризуется гормональной активностью, причем чем выше степень катаплазии, тем слабее секреторная функция. В раке, имеющем солидное строение, коллоид обычно не содержится.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Раки щитовидной железы можно разделить на две группы в зависимости оттого, развиваются они из фолликулярного эпителия щитовидной железы или из парафолликулярных, или Склеток. В последнем случае (медуллярный рак щитовидной железы) имеются характерные физиологические и клинические особенности, требующие отдельного рассмотрения (см. гл. 334). Щитовидная железа может также служить местом локализации того или иного лимфопролиферативного процесса или метастазов обнаруженного или необнаруженного первичного рака других органов.

Рак щитовидной железы : Раки из фолликулярного эпителия.

Клиническое течение раков трех разных гистологических типов различается. Наименее часто встречающийся анапластический рак, гистологически недифференцированный, очень злокачественный и устойчивый к облучению, поражает обычно лиц пожилого возраста. Он быстро приводит к смерти больного вследствие местного инвазивного роста. Второй тип опухоли фолликулярный рак также встречается нечасто и гистологически напоминает нормальную тиреоидную ткань. Как правило, он рано метастазирует гематогенным путем, и уже при первом обращении к врачу у больных могут быть отдаленные метастазы, чаще в легких и костях. Фолликулярный рак или фолликулярные элементы папиллярного рака ответственны за те случаи, в которых рак щитовидной железы или его метастазы накапливают значительные количества 131I. Третий и наиболее распространенный вид опухолипапиллярный рак имеет бимодальное возрастное распределение с максимумами на втором третьем десятилетии жизни и в старости. Эти опухоли растут медленно и метастазируют обычно в региональные лимфатические узлы, где их рост может задерживаться на долгие годы. Обострение заболевания может произойти в любое время. Как в первичном очаге, так и в метастазах обычно имеются фолликулярные элементы.

Рак щитовидной железы : Диагностика.

Проблемы диагностики рака щитовидной железы и лечения больных тесно связаны и проблемами узлового зоба. В прошлом этот вопрос служил предметом больших разногласий, обусловленных кажущейся противоречивостью данных. С одной стороны, в ткани удаленных тиреоидных узлов, особенно солитарных, очень часто обнаруживали рак (по некоторым данным, до 20%). С: другой стороны, несмотря на распространенность узлового зоба среди общего населения (примерно 4%), частота встречаемости рака щитовидной железы (выявляемого при жизни или в качестве причины смерти) весьма мала. Такие данные обусловливали либо крайний радикализм, либо консерватизм в подходах к лечению больных с узловым зобом. В настоящее время это противоречие объясняют тем, что для хирургического лечения отбирают больных с высоким риском развития рака щитовидной железы, что и определяет значительный процент последнего среди оперируемых больных. Возможность подобного отбора позволяет надеяться, что в будущем оперировать будут только тех больных, у которых имеется рак щитовидной железы.

Рак щитовидной железы : Признаки.

Подозрение на рак возникает в случаях свежего роста тиреоидного узла или массы, особенно если он происходит быстро и не сопровождается размягчением ткани и охриплостью голоса. Специального внимания заслуживают те больные, в анамнезе которых имелись сведения о перенесенном в детстве облучении головы, шеи или верхнего средостения, поскольку такое облучение сопряжено с высокой частотой патологии щитовидной железы (в том числе рака) в отдаленные сроки жизни. Узлы в щитовидной железе развиваются примерно у 20% лиц, подвергшихся облучению, причем до их появления может пройти 30 лет и более. Среди больных этой группы, имеющих пальпируемые узлы, приблизительно в 30% случаев при операции обнаруживают рак щитовидной железы, часто мультицентрический и иногда метастатический.

Опытный специалист важные сведения может получить при пальпации щитовидной железы. Узел, окруженный нормальной тиреоидной тканью (солитарный узел), вызывает большее подозрение на опухоль, чем один из нескольких пальпируемых узлов, так как последний скорее может быть частью диффузного процесса, такого как простой зоб. Кроме того, рак обычно имеет плотную консистенцию без размягчении. Поздними признаками являются спаянность с окружающими структурами и лимфаденопатия. Поскольку кистозные образования, особенно небольшие, диаметром до нескольких сантиметров, реже содержат раковые клетки, чем солидные образования, иногда полезно провести просвечивание и особенно ультразвуковое исследование (см. ниже). Возраст и пол больного также имеют значение для принятия решения. У женщин доброкачественные узлы встречаются чаще, чем у мужчин. Для злокачественных новообразований это менее характерно. Поэтому узловые образования у мужчин внушают большее подозрение на рак, чем у женщин.

Значение результатов лабораторных исследований в дифференцировании злокачественных и незлокачественных новообразований в области щитовидной железы невелико. Общая функция последней обычно остается нормальной. За исключением больных с медуллярным раком щитовидной железы, у которых может быть повышена концентрация кальцитонина в сыворотке крови, маркеры опухоли малоинформативны. У многих больных с дифференцированными формами рака щитовидной железы уровень тиреоглобулина в сыворотке повышен, что, правда, имеет незначительную диагностическую ценность, поскольку характерно и для больных с доброкачественной аденомой, простым зобом или болезнью Грейвса. Некоторую помощь оказывает рентгеноскопия мягких тканей шеи, так как тонкий пунктир кальцификатов в щитовидной железе указывает на присутствие псаммомных телец в ткани папиллярного рака.

Важнейшее значение для разработки программы ведения больного с узловым зобом имеет сцинтилляционное сканирование. Хотя злокачественны лишь около 20% нефункционирующих узлов щитовидной железы, обнаружение "холодного" узла существенно укрепляет подозрения на рак, внушаемые другими признаками. Гиперфункционирующие узлы редко бывают злокачественными. Ультразвуковое исследование позволяет решить, является ли узел кистозным, солидным или смешанным. При кистозных узлах можно провести аспирацию, которая часто имеет лечебное значение, а содержимое исследовать гистологически. Солидные и смешанные образования свидетельствуют в пользу опухоли, но могут быть как злокачественными, так и доброкачественными.

На данном этапе обследования врач должен принять решение, продолжать ли наблюдение за больным, вводя ему супрессивные дозы тиреоидных гормонов в надежде на уменьшение или исчезновение подозрительного узла (надежда, которая, по опыту автора, редко оправдывается), ждать ли результатов пункционной биопсии или производить открытую биопсию и тиреоидэктомию. Для некоторых больных автор рекомендовал бы последний подход. Это в основном больные, перенесшие в прошлом облучение щитовидной железы и имеющие один или несколько четко пальпируемых узлов, мужчины молодого возраста, а также женщины с солитарными "холодовыми" узлами, особенно если они плотные, не содержат размягченных участков и быстро увеличиваются в размере. В остальных случаях автор рекомендует аспирацию или инцизионнопункционную биопсию. Первая процедура проста, не дает осложнений и применима к мелким узелкам. Она обеспечивает оптимальные результаты там, где имеется возможность квалифицированного гистопатологического исследования полученной пробы. В таких условиях аспирационная биопсия служит надежным средством дифференциации доброкачественных и злокачественных узлов, за исключением высококлеточной или фолликулярной патологии. В этом случае для дифференциации требуется определить, имеется ли инвазия в сосуды. Несмотря на возможные ложноположительные и ложноотрицательные результаты, эта методика позволяет уменьшить число больных, подвергающихся операции по поводу узлов щитовидной железы, доказывая их доброкачественность. Кроме того, диагноз рака в таких случаях позволяет заранее планировать операцию и получить согласие больного или врача, колеблющихся перед выбором лечения.

Рак щитовидной железы : Лечение.

Независимо от характера планируемой операции хирургическое вмешательство по поводу рака щитовидной железы должно выполняться опытным в данной области хирургом. Для того чтобы облегчить проведение операции и уменьшить вероятность диссеминирования опухоли, в течение нескольких предшествующих недель больному целесообразно назначить супрессивную терапию левотироксином. В том случае, если у больного до операции окончательный диагноз не установлен (например, не проводили биопсию), подозрительное образование удаляют вместе с обширными участками окружающей ткани и исследуют на замороженных срезах. Относительно вида вмешательства в случае обнаружения рака мнения расходятся. При отсутствии мультицентричного роста и метастазов некоторые специалисты рекомендуют ипсилатеральную лобэктомию, удаление перешейка и, возможно, частичную контралатеральную лобэктомию. Несмотря на высокую частоту осложнений, автор предпочитает производить почти тотальную тиреоидэктомию, поскольку опухоль нередко поражает всю железу, распространяясь по местным лимфатическим путям, а также потому, что более обширная операция снижает частоту рецидивов и показатель смертности от рака. Регионарные лимфатические узлы необходимо исследовать и при наличии признаков их вовлечения в процесс удалять, но радикальное удаление шейных тканей неоправданно. Если рак обнаружили не при срочной биопсии (с исследованием замороженных срезов), а позднее, при планомерном изучении срезов, нужно проводить повторную операцию для удаления оставшейся тиреоидной ткани.

Примерно через 3 нед после операции лиотиронин (75100 мкг в сутки) заменяют левотироксином, так как последний обеспечивает более быстрое восстановление секреции ТТГ (после своей отмены через 3 нед). Спустя еще 23 нед, когда концентрация ТТГ в сыворотке крови достигает 50 мкЕд/мл, вводят большую дозу 131I (185370 МБк, или 5 10 мКи) и производят сканирование всего тела через 24, 48 и 72 ч. В случае обнаружения остаточной тиреоидной ткани (как это обычно имеет место) вводят разрушающую дозу 131I (1850 МБк, или 50 мКи), а если выявляют функционирующие метастазы, дозу удваивают. Через 2448 ч возобновляют супрессивную терапию левотироксином. Примерно через 1 нед после введения второй дозы 131I повторяют сканирование всего тела, так как большая доза радиойода позволяет обнаружить метастазы, которые не удалось выявить при использовании меньшей начальной дозы. Если метастазы найдены, супрессивную терапию отменяют, вводят дополнительно 3700 МБк (100 мКи) 131I и возобновляют супрессивную терапию левотироксином.

Больных повторно обследуют примерно через 6 мес после операции, в дальнейшем обследования повторяют не реже двух раз в год. При обследовании пальпируют шею, чтобы выявить рецидив или метастазы, которые часто поддаются локальному хирургическому удалению. Берут пробы крови для определения тиреоглобулина, так как повышенная его концентрация у больных, получающих супрессивную терапию, указывает на наличие метастазов. При первом обследовании (через 6 мес) больным, у которых ранее были выявлены метастазы, целесообразно провести сканирование всего туловища (подготовка описана выше). Больных, у которых метастазы при предыдущем сканировании не обнаруживались, не подвергают повторному сканированию, если у них не повышен уровень тиреоглобулина в сыворотке крови; повторное сканирование у них проводят лишь через 1 год после операции. Больным с положительными результатами сканирования всего тела назначают лечение, рассмотренное выше. Тех же, у кого результаты сканирования отрицательны, продолжают периодически обследовать и с регулярными интервалами определяют у них уровень тиреоглобулина в сыворотке крови. При отрицательных результатах определения тиреоглобулина и сканирования больных последний раз обследуют примерно через 3 года, если за это время у них не возрос уровень тиреоглобулина. У некоторых больных его содержание в сыворотке может быть повышено, несмотря на отсутствие видимых функционирующих метастазов. В таких случаях, очевидно, не следует вводить 131I, но этих больных нужно обследовать с помощью рентгеноскопии и сканирования костей, чтобы установить локализацию секретирующих тиреоглобулин метастазов.

Такая программа, включающая почти тотальную тиреоидэктомию, длительную супрессивную терапию и разрушение функционирующих метастазов радиойодом, уменьшает частоту рецидивов и продлевает жизнь больным с папиллярным раком щитовидной железы. Больных с фолликулярным раком следует лечить столь же (если не более) радикально и интенсивно, хотя результаты обычно менее благоприятны. Для лечения больных с анапластическим раком применяют в основном паллиативные меры; большинство таких больных погибают в течение 6 мес после установления диагноза.

Цитология (гистология) биопсии щитовидной железы при опухоли

Фолликулярные аденомы представляют собой доброкачественные опухоли, окруженные тонкой фирозной оболочкой, которые полностью сохранили свою фолликулярную структуру. Другой доброкачественной инкапсулированной опухолью является гиалинизирующая трабекулярная аденома, для котором характерен трабекулярный характер роста и наличие гиалина.

В центре пролиферирующих фолликулов обнаруживают крупные, неровные ядра, наличие которых часто интерпретируют как атипию или даже папиллярный рак.

Фолликулярные аденомы представляют собой доброкачественные опухоли, окруженные тонкой фиброзной оболочкой,
которые полностью сохранили свою фолликулярную архитектуру (фолликулярную дифференцировку); количество коллоида нормальное.
Для фолликулярной аденомы характерны пролиферирующие фолликулярные клетки (нижняя часть изображения),
которые по размеру превосходят нормальные фолликулярные клетки (верхняя часть изображения), также по сравнению с нормальными клетками у них увеличены ядра.
Инвазии в сосуды или капсулу нет. К вариантам фолликулярной аденомы относятся онкоцитарная аденома (аденома из клеток Гюртля),
фолликулярная аденома с папиллярной гиперплазией, перстневидноклеточная фолликулярная аденома, муцинозная фолликулярная аденома,
липоаденома (с включениями адипоцитов), прозрачноклеточная фолликулярная аденома, атипичная аденома, фолликулярная аденома с неправильными ядрами.

Наиболее частой зло качествен ной опухолью щитовидной железы является папиллярный рак, которым чаще всего страдают взрослые женщины. Папиллярный рак характеризуется диффузной инвазией и окружающие ткани, очень часто распространяется лимфатически.

Папиллярный рак щитовидной железы имеет преимущественно папиллярное строение (возможны включения солидных или фолликулярных зон)
с расположенными в несколько слоев злокачественными эпителиальными клетками с характерными цитологическими признаками и атипией
(светлые ядра с неровными контурами, атипичные ядрышки, редкие внутриядерные включения).
Псаммозные тельца (концентрические отложения кальция) являются одним из характерных признаков, новстречаются не всегда.
Папиллярный рок является самой частой формой злокачественного поражения щитовидной железы, преимущественно страдают женщины взрослого возраста.
В редких случаях они ограничены капсулой, но чаще всего диффузно распространяются в окружающие ткани за капсулу железы, часто распространяются лимфогенно.
Микроскопические участки папиллярного рака менее 1 см называются папиллярными микрокарциномами.
Были описаны несколько вариантов папиллярного рака щитовидной железы прогноз при которых сходен
(фолликулярный, онкоцатарный, прозрачноклеточный, макрофолликулярный, солидный, диффузный склерозирующий, высококлеточный и цилиндроклеточный). При фолликулярном раке щитовидной жепеаы опухолевые фолликулярные клетки проникают за плотную фиброзную ткань опухоли (грибовидное разрастание).
Фолликулярный рак составляет около 5-10% всех злокачетсвенных опухолей щитовидной железы. Он представляет собой солитарную опухоль с нормальной фолликулярной или микрофолликулярмой структурой.
Степень инвазии определяется в зависимости от поражения капсулы полное проникновение клеток опухоли за нее с инвазией окружающих тканей) и кровеносных сосудов (большая часть метастазов имеет гематогенное происхождение).
При минимальной степени инвазии отмечается лишь незначительное прорастание опухоли за капсулу или в кровеносные сосуды; прогноз в таком случае крайне благоприятный.
При высокой степени инвазии капсула разрушена практически полностью, в некоторых случаях визуализировать ее невозможно, также на момент обращения к врачу у пациента уже имеются отдаленные метастазы.

Фолликулярный рак представляет собой солитарную опухоль с нормальной фолликулярной или микрофиолликулярной структурой, окруженную толстой фиброзной оболочкой, в которую иногда прорастают фолликулярные клетки.

Низкодифференцированный рак щитовидной железы (инсулярная карцинома) характеризуется солидмым ростом и наличием круглых низкодифференцированных эпителиальных клеток, ее отличает высокая степень инвазии и высокий риск развития метастазов. Недифференцированный (анапластический) рак представляет собой редкую, крайне агрессивную опухоль состоящую из недифференцированных эпителиальных клеток с включениями веретенообразных, гигантских плеоморфных или эпителиодных клеток.
Ко времени первого обращения к врачу у пациента обычно уже имеются отдаленные метастазы.

Для медуллярного рака щитовидной железы характерно обнаружение опухолевых нейроэндокринных клеток с включениями хроматина («соль и перец») и длинными гиперхромными ядрами.
Иногда определяются отложения амилоида и признаки инвазии. Окружающие фолликулы не изменены.
Медуллярный рак щитовидной железы происходит из С-клеток (секретирующих кальцитонин) щитовидной железы и представляет собой нейроэндокринную опухоль; клетки ее иммунореактивны к кальцитонину.

Медуллярный рак щитовидной железы происходит из С-клеток (секретирующих кальцитонин) щитовидной железы и представляет собой нейроэндокринную опухоль; клетки ее иммунореактивны к кальцитонину.

Веретеноклеточная эпителиальная опухоль с тимусподобной дифференцировкой (Spindle Epithelial Tumor with Thymus Like Elements — SETTLE) и карцинома щитовидной железы с тимус-подобной дифференцировкой (Carcinoma Showing Thymus-Like Elements — CASTLE) являются редкими злокачественными опухолями, в которых отмечается экспрессия цитокератина и CD5 (маркера Т-клеток).

К другим злокачественным опухолям щитовидной железы относятся плоскоклеточный рак, мукоэпидермоидный рак и муцинозный рак.

Аденома паращитовидной железы чаще всего поражает одну железу, она представляет собой инкапсулированную опухоль, состоящую из пролиферирующих главных или онкоцитарных клеток с чистой цитоплазмой, которые формируют солидные и фолликулярные скопления без включения адипоцитов. К редким заболеваниям относятся также кисты паращитовидных желез, которые выстланы одним слоем сдавленных кубических клеток, в соседних фиброзных тканях обнаруживаются группы главных или оксифильных клеток.

Морфологическими признаками рака паращитовидных желез являются признаки инфильтрации и наличие десмопластической реакции на инвазию; цитологически клетки аналогичны выявляющимся при аденоме. Первичная гиперплазия главных клеток околощитовидной железы характеризуется гипертрофией всех четырех паращитовидных желез и развитием гиперпаратиреоза. Около 75% случаев являются спорадическими, в то время как остальные 25% входят в состав синдромов множественной эндокринной дисплазии. При микроскопии определяется нодулярный рост главных клеток с нормальным количеством онкоцитов, транзиторных онкоцитарных клеток и адипоцитов.

Ключевые моменты:
• И хотя с помощью тонкоигольной биопсии узла щитовидной железы не всегда удается поставить конкретный диагноз, можно отличить доброкачественные узлы от подозрительных, избежав, таким образом, ненужной операции.
• Тонкоигольная биопсия может использоваться в качестве надежного скринингового инструмента, позволяющего дифференцировать доброкачественные и злокачественные опухоли щитовидной железы. Она является неотъемлемым элементом планирования операции.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Цитологическое исследование щитовидной железы ― лабораторная диагностика клеточного и межклеточного строения ткани щитовидной железы, полученной путём пункционной биопсии.

Термины цитологического исследования

Биопси́я (греч. βίος ― жизнь, ὄψις ― вид) ― материал из живого органа. Слово «биопсия» обычно используется врачами для обозначения самого процесса получения материала из железы. Часто говорят так: «Нужно сделать биопсию». Под этим может пониматься вся последовательность действий от прокола щитовидной железы, до получения результата.

Пункция (лат. punctio) ― прокол (укол), применяемый в медицине для диагностики (взятие материала через иглу) или лечения (введения вещества через иглу).

Биоптат ― живой материал (клетки и межклеточное вещество), полученное из иглы в результате диагностической пункции. Некоторые специалисты применяют некорректный в данном случае термин «пунктат».

Предметное стекло ― обычное стекло размерами 76х26х1 мм, на которое наносят ткань (биоптат) из щитовидной железы, для последующей подготовки к изучению под микроскопом.

Мазок ― приём распределения материала из железы (биоптата) на предметном стекле. Вещество стараются распределить тонким равномерным слоем на стекле для полноценной окраски и удобства зрительной оценки под микроскопом. Существуют разные варианты окрашивания мазков.

Подготовка к пункционной биопсии щитовидной железы

Специально готовиться к этому исследованию не нужно. И всё же есть несколько рекомендаций. Постарайтесь в предшествующий день лечь спать раньше и полноценно выспаться. Заранее в меру покушайте: не следует быть голодной, но и наедаться непосредственно перед процедурой не желательно. Одеваться нужно так, чтобы было удобно раскрыть зону шеи и верхней части грудной клетки (при необходимости, раздеться по пояс сверху).

После процедуры пункционной биопсии на место проколов накладывается повязка, фиксирующаяся лейкопластырем. Старайтесь не мочить её в день биопсии при гигиенических водных процедурах.

Сразу после пункционной биопсии можно выполнять почти любую привычную для вас работу (вести автомобиль, пользоваться компьютером, поездки самолётом или поездом). Лучше отложить на другой день спортивные нагрузки и уборку квартиры, приём алкоголя. Важен свежий воздух и психический комфорт.

Методика пункции щитовидной железы

Диагностический прокол щитовидной железы осуществляется в положении пациента лёжа. Для удобства подкладывают подушку или валик под естественные места изгибов тела.

Очень важно чтобы пункцию проводили только под контролем ультразвука! Даже если узел крупный и попасть в него не сложно, введение иглы в железу должно контролироваться УЗИ! Не соглашайтесь на доводы врача, обосновывающие не нужность УЗИ. Более того, проведение пункционной биопсии без УЗИ ― признак непрофессонализма. В таком случае уместно сделать исследование в другом медучреждении у другого врача.

Процедуру осуществляют два человека (врач+врач или врач+медсестра), но опытный специалист способен полноценно выполнить пункцию самостоятельно. Место предполагаемого прокола предварительно готовят. Наносят поверхностный анестетик и затем антисептически обрабатывают. Для датчика УЗИ должен применяться стерильный гель.

Для щитовидной железы используют «тонкоигольную аспирационную пункционную биопсию» (ТИАПБ или ТАПБ). Такая техника уменьшает травмирование клеток железы и её сосудов.

Процедура чувствительная в момент непосредственного прокола, но терпимая. Бояться не следует.

Специалист может выполнить один или несколько заборов материала из ткани узла, в зависимости от его величины и строения. При нескольких узлах осуществляется забор материала из тех узлов, которые по данным УЗИ имеют признаки вероятной злокачественности.

Протокол цитологического исследования

В результате исследования пациенту предоставляется медицинский документ (протокол) «Цитологическое исследование щитовидной железы». В письменном виде в документе указываются:

• дата и анкетные данные (медучреждение, ФИО пациента и врача),

• под номерами места изъятия материала (биоптата),

• описание содержания предметных стёкол из каждого места (узла, или частей узла) щитовидной железы,

Наиболее важным в протоколе цитологической диагностики является описание, в котором должны подробно указываться всё то, что увидел специалист (морфолог) в микроскоп. Помните, что заключение (краткий и обобщающий вывод) не заменяет описания! Важно не заключение, а полноценное описание клеток и межклеточного вещества.

В описании цитологического протокола должны содержаться не обобщающие, а конкретные признаки. Например, вместо «выявлены атипичные клетки» специалист обязан указать, в чём конкретно заключена их «нетипичность» (не одинаковость с обычными клетками щитовидной железы). Частыми атипичными клетками при болезнях щитовидной железы являются истощенные (дистрофически и деструктивно изменённые) доброкачественные клетки.

Показание для пункции щитовидной железы

Единственное главное показание для пункционной биопсии является необходимость исключить злокачественный процесс в узле. Если нет узла в щитовидной железе ― пункция не нужна.

Большинство эндокринологов рекомендует исследовать пункцией все узлы, с наибольшим размером от 10 мм. Лишь в некоторых случаях применяют пункцию к узлам менее 10 мм (но не меньше 4-5 мм). Это связано с технической сложностью попадания иглы в узел.

При абсолютно доброкачественных ультразвуковых признаках узла пункционная биопсия не показана. В таких случаях должно быть сочетание всех доброкачественных признаков: приближенность к правильной (сферической или овоидной) форме, чёткая граница и гипоэхогенный (черный на снимке УЗИ) ободок, однородная изоэхогенная (светлосерая на снимке УЗИ) ткань узла. Такое сочетание характерно для первой стадии узлового процесса ― стадии развития.

Аутоиммунный тиреоидит, острый и подострый тиреоидит, тиреоидит Риделя, травма коллоидно-кистозное преобразование не являются показаниями к диагностической пункции щитовидной железы. Также не путайте диагностическое исследование с лечебной пункцией при гнойном тиреоидите (абсцессе) или паразитарном процессе.

Врач обязан пояснить пациенту показание для проведения пункции, но лишь пациент принимает окончательное решение о проведении такого исследования.

Расшифровка данных цитологического исследования

Случается так, что по техническим причинам результат пункционной биопсии не позволяет сделать диагностический вывод. Иначе говоря, в материале из щитовидной железы обнаруживается лишь кровь или иное, не относящееся к ткани самой железы. В таком случае врач пишет о «неинформативности» данных. Неинформативный результат пункции совершенно не означает что-либо злокачественное. В таком случае могут быть объективные причины: кистозная структура узла, недостаточное внимание и/или опыт специалиста. Для повторной биопсии лучше выбирать другого специалиста в другом медучреждении.

Расшифровывать результат цитологического исследования лучше с помощью вашего лечащего врача или иного компетентного специалиста. Тем не менее, даже в таком случае важно знать ключевые ориентиры, с тем, чтобы избежать ошибки.

Если найдены «тиреоциты» или «фолликулярный эпителий», то это означает, что выявлены обычные клетки щитовидной железы. Коллоид является обычным для железы веществом. «Мало обычных клеток и много коллоида» или «разрозненность расположения обычных клеток (тироцитов)» указывают на доброкачественность.

На злокачественность ориентирует только сочетание признаков. Например, многоклеточность, расположение клеток пластами, многоядерные клетки (более двух ядер; клетки с двумя ядрами ― это нормальные клетки в фазе деления), псамомные тельца, В-клетки ― всё это вместе предполагает папиллярную карциному.

Найденные отдельные В-клетки (Ашкинази-Гюртля) не являются характерным признаком рака. Они могут присутствовать при доброкачественном процессе. Это активно функционирующие клетки, которые встречаются при любом перенапряжении деятельности щитовидной железы.

Часто морфологи пишут в заключении цитологического протокола о том, что выявлена «фолликулярная опухоль». Как расшифровать и понять это обозначение? Этот термин не означает рак. Злокачественность формулируется иначе: фолликулярная карцинома. Понятие «фолликулярная опухоль» применяется в случаях, когда специалист сомневается и не может однозначно указать, что процесс доброкачественен или нет. Далее →

Слово «опухоль» в данном случае должно пониматься как дополнительное образование ткани. Поскольку 96% узлов щитовидной железы в популяции доброкачественные, то в них в большем или меньшем количестве образуется доброкачественная ткань. Такие узлы также можно отнести к фолликулярным опухолям.

Для схематической интерпретации данных цитологического исследования щитовидной железы применяют статистическую классификацию Батесда, рекомендованной в 2007 году Национальным Институтом Рака в США. В 2015 году эта система была принята Российской Ассоциацией Эндокринологов в качестве оптимальной системы для заключений.

Классификация цитологических данных щитовидной железы
(The Bethesda System For Reporting Thyroid Cytopathology (TBSRTC), 2007)

Для каждого пункта такой классификации предложен процент вероятности злокачественности и медицинская тактика. По сути, это схематический алгоритм, основанный на статистических данных, и служащий для решения статистических медицинских задач, главной целью которого является не пропустить рак. Цена такого статистического классификационного фильтра ― значительное увеличение операционных удалений щитовидной железы.

Не следует беспокоиться, если вам в заключении цитологической диагностики определили один из пунктов классификации по Батесда (Bethesda). Важно внимательно оценить реальный процесс по описанию цитологической картины, историю ультразвукового контроля щитовидной железы, структуру и кровоснабжение узла и вместе с компетентным специалистом понять все ключевые обстоятельства изменений. Важен не общий статистический, а индивидуальный принцип диагностики.

Заключение из протокола не является диагнозом. Заключение ― это краткий вывод. Эта общая оценка должна быть конкретной, индивидуальной. Заключение должно исходить из описания цитологической картины и служить для диагностической ориентации, а не быть абсолютным предписанием к окончательному диагнозу.

Последствие пункции

В месте введения иглы некоторое время может ощущаться различной выраженности дискомфорт. Неприятные ощущения могут продолжаться от нескольких дней до нескольких недель, в зависимости от травмирования нервных веточек во время процедуры и возбудимости местной нервной системы. Все беспокойства от пункции раньше или позже прекращаются.

Не следует беспокоиться о том, что прокол узла может вызвать распространение его содержимого в ткань железы и далее. Пункционное исследование не приводит к активизации процессов внутри узла и не способствует распространению клеток узла в ткани щитовидной железы.

Если в результате цитологического исследования биоптата получен неинформативный ответ или выявлена вероятность злокачественности, то следует провести повторное исследование у другого специалиста в другом медучреждении. Также вы можете оценить предметные стёкла у разных морфологов, предложив им подробно описать цитологическую картину.

Читайте также: