Капилляроскопия ногтевого ложа при склеродермии

Обновлено: 17.04.2024

Показания: необходимость оценки системного состояния микроциркуляции.

Показания при ревматических заболеваниях:

Дифференциальная диагностика первичного и вторичного синдрома Рейно,
Дифференциальная диагностика системных заболеваний соединительной ткани,
Дифференциальная диагностика склеродермической группы болезней,
Дифференциальная диагностика дигитальных язв.

Подготовка к капилляроскопии:

Накануне исследования ограничить избыточное количество жидкости (до 1 л).

Исследование проводится натощак или спустя несколько часов после необильного приема пищи.

Нельзя перед исследованием употреблять крепкий чай, кофе, алкоголь, курить.

Нельзя подвергать кожу пальцев действию бензина, стирального порошка, соды, ацетона, лака и т.п.

Необходимо также отсутствие маникюра (до 3 дней).

Рука должна быть освобождена от колец, браслетов и тесной одежды.

Другие показания:

■ кардиология: определение признаков, характерных для артериальной гипертензии, выявление наличия скрытых отеков при динамической оценке сердечной недостаточности, особенно на фоне коррекции проводимой терапии, определение свертывающей и противосвертывающей системы крови для пациентов с кардиальной, патологией, предполагающей высокий риск тромбообразования (мерцательная аритмия, искусственные клапаны, стенты);
■ эндокринология: выявление сахарного диабета на ранних стадиях (изменения в системе микроциркуляции обнаруживаются уже на стадии нарушения толерантности к глюкозе), оценка гипотериоза (проблема гипотиреоза заключается не в его диагностике, а в решении вопроса о необходимости заместительной терапии: суть проблемы – в расхождении клинических признаков и лабораторных анализов, в этой ситуации капилляроскопия может дать врачу необходимую информацию для назначения наиболее эффективного лечения);
■ акушерство и гинекология: предположение развития гестоза и венопатии на доклинической стадии, определение состояния гиперэстрогении у женщин, оценка эффективности гормональной терапии;
■ флебология: оценка хода лечения патологии вен с развитием варикозной болезни и хронических тромбофлебитов;
■ ревматология: наиболее информативный метод диагностики синдрома Рейно, выявление ревматических заболеваний (СКВ, системная склеродермия, васкулиты);
■ стоматология и челюстно-лицевая хирургия: для оценки состояния полости рта применяют как визуальную оценку состояния микроциркуляции, так и количественные расчеты размеров капилляров и плотности капиллярной сети; метод применяется в основном для диагностики пародонтоза и оценки эффективности его лечения; выявление новых особенностей функциональной анатомии неопухолевых сосудистых образований – гиперплазий на микроуровне – компьютерная капилляроскопия позволяет визуально оценить изменения, происходящие в микроциркуляторном русле на стадиях развития гиперплазий, использовать его для диагностики данной патологии, а также проводить мониторинг эффективности проводимого лечения;
■ спортивная медицина: капилляроскопия может эффективно использоваться для решения многих задач спортивной медицины, прежде всего, таких как создание оптимальных способов питания и составления меню для спортсменов, подбор витаминных комплексов и разрешенных стимуляторов, оптимизация тренировочного процесса для каждого конкретного спортсмена и т.д.; также капилляроскопия при применении в спортивной медицине позволит: разработать индивидуальный тренировочный процесс для каждого конкретного спортсмена, оптимизировать процессы восстановления и отдыха (дополнительно – профилактика травм), выполнить прогноз физической готовности к рекордам;
■ также компьютерная капилляроскопия применяется в дерматологии и косметологии, в неврологии: выявление доклинических стадий заболеваний, сопровождающихся нейроваскулярным синдромом, что открывает совершенно новые возможности их профилактики, а также позволяет осуществлять контроль назначенной терапии и проводить оптимальное лечение индивидуально для каждого пациента (в т.ч. при травмах периферических нервов, инсультах и т.п.).

Очаговая склеродермия – это хроническое заболевание соединительной ткани, характеризующееся преимущественным поражением кожных покровов. Клинически проявляется уплотнением (индурацией) различных участков кожи с последующей атрофией и изменением пигментации, образованием контрактур. Диагноз ставится на основании симптоматики, обнаружения в крови антинуклеарного фактора и антицентромерных антител. В сомнительных случаях проводится гистологическое исследование кожи. Лечение заключается в применении глюкокортикостероидов, иммунодепрессантов, антифиброзных средств, блокаторов кальциевых каналов и проведении ПУВА-терапии. В ряде случаев выполняются хирургические операции.

МКБ-10

Общие сведения

Очаговая (локализованная, ограниченная) склеродермия – хроническое аутоиммунное заболевание из группы диффузных болезней соединительной ткани. Патология встречается повсеместно, распространенность составляет от 0,3 до 3 случаев на 100 000 человек. Чаще страдают женщины европеоидной расы. Возраст манифестации очаговой склеродермии зависит от формы. Бляшечная склеродермия чаще встречается у взрослых (30-40 лет), линейная - у детей от 2 до 14 лет, склероатрофический лихен – у женщин старше 50 лет. При локализованной форме, в отличие от системной, поражение внутренних органов в большинстве случаев либо минимально, либо отсутствует. Имеется ассоциация склеродермии с патологиями щитовидной железы (тиреоидитом Хашимото, болезнью де Кервена).

Причины

Точная причина заболевания неизвестна. Предполагается этиологическая роль бактерии Borrelia burgdorferi, вызывающей лайм-боррелиоз, однако убедительных данных за эту теорию на сегодняшний день нет. В развитии склеродермии важную роль играет наследственная предрасположенность. Были выявлены более частые случаи очаговой склеродермии среди близких родственников. При проведении генетических исследований обнаружена взаимосвязь между определенными генами гистосовместимости (HLA – DR1, DR4) и локализованной формой заболевания. Провоцирующими факторами, способствующими возникновению склеродермии, являются переохлаждения, травмы, постоянные вибрационные воздействия на кожу, прием лекарственных препаратов (блеомицина). Триггерными эффектами также обладают различные химические соединения (хлорвинил, кремний, нефтепродукты, сицилий, эпоксидная смола, пестициды, органические растворители).

Патогенез

Выделяют три основных патогенетических механизма склеродермии – фиброз (разрастание соединительной ткани), аутоиммунное повреждение и сосудистые нарушения. Иммунная аутоагрессия заключается в выработке лимфоцитами антител к соединительной ткани и ее компонентам. Также лимфоциты синтезируют интерлейкины, которые стимулируют пролиферацию фибробластов, гладкомышечных клеток и образование коллагена. Разрастающаяся при этом соединительная ткань замещает нормально функционирующую ткань. В результате повреждения эндотелия сосудов антителами и пролиферирующими гладкомышечными клетками снижается уровень простациклина (вещества, обладающего антиагрегантными и вазодилатирующими свойствами). Это приводит к спазму микрососудов, повышению адгезии и агрегации форменных элементов крови, внутрисосудистой коагуляции и микротромбозу.

Классификация

Очаговая склеродермия подразделяется на множество форм. Наиболее распространенными являются бляшечная и линейная. У ряда пациентов могут наблюдаться одновременно несколько вариантов заболевания. Существует целый ряд классификаций, но наиболее оптимальной и широко используемой считается классификация клиники Мэйо, включающей следующие разновидности очаговой склеродермии:

Бляшечная. Данная форма в свою очередь подразделяется на поверхностную (морфеа) и узловатую (келоидоподобную). Характерны типичные участки уплотнения кожи с атрофией и нарушением пигментации.
Линейная. К ней относятся полосовидная, саблевидная формы, а также прогрессирующая гемиатрофия лица Парри-Ромберга. Очаги располагаются в виде линий по ходу сосудисто-нервного пучка.
Генерализованная (многоочаговая). Проявляется сочетанием бляшечного и линейного вариантов. Очаги распространены по всему телу.
Буллезная. При данной разновидности на коже возникают пузыри с жидкостным содержимым, оставляющие после себя эрозии.
Пансклеротическая инвалидизирующая. Наиболее неблагоприятная форма очаговой склеродермии. Характеризуется тяжелым, прогрессирующим течением, плохо поддается лечению. Поражаются все слои кожи и ткани, лежащие под ней. Развиваются грубые контрактуры суставов и длительно незаживающие язвы на коже.
Склероатрофический лихен Цумбуша (болезнь белых пятен). Характерно образование пятен белого цвета, сопровождающихся нестерпимым зудом. Преимущественная локализация пятен – половые органы.

Симптомы

Для клинической картины типично образование на коже очагов, которые проходят три последовательных стадий развития – отек, индурацию (уплотнение) и атрофию. В начале заболевания на коже конечностей, шеи или туловища появляются пятна сиреневого или лилового цвета, имеющие нечеткие края. Размер пятен может сильно варьировать – от просяного зерна до размеров ладони и больше. На этом этапе пациент не испытывает каких-либо неприятных ощущений или боли. Затем пятна начинают отекать, кожа в центре очага уплотняется, становится блестящей, приобретает цвет слоновой кости. Пациент начинает ощущать зуд, покалывания, стянутость кожи, болезненность. Далее наступает стадия атрофии. Кожа в очагах истончается, прекращается рост волос, нарушается потоотделение, возникает стойкая дисхромия (гипер- или депигментация) и телеангиэктазии. Иногда развивается атрофодермия (участки западения кожи).

При линейной склеродермии очаги расположены по ходу нервов и сосудов. В случае локализации на коже лица очаги по внешнему виду напоминают рубец от удара саблей (саблевидная форма). Прогрессирующая гемиатрофия представляет собой глубокий процесс с поражением всех тканей половины лица - кожи, подкожной клетчатки, мышц и костей лицевого скелета, что приводит к выраженной деформации лица, обезображивающей внешний вид пациента. Также происходит атрофия половины языка и снижение вкусовой чувствительности.

Из внекожных признаков очаговой склеродермии стоит отметить офтальмологические и неврологические проявления при гемиатрофии Парри-Ромберга. Они включают выпадение ресниц и бровей на стороне поражения, западение глазного яблока из-за атрофии глазных мышц и орбитальной клетчатки, нейропаралитический кератит, головокружения, когнитивные нарушения, мигренозные головные боли, эпилептические припадки. Также возможно развитие феномена Рейно. Симптомы синдрома Рейно следующие – стадийное изменение окраски кожи пальцев рук вследствие вазоспазма и последующей гиперемии (бледность, цианоз, покраснение), сопровождающееся онемением, болью и покалыванием в пальцах рук. Остальные экстрадермальные проявления, характерные для системной склеродермии, встречаются крайне редко.

Осложнения

Наиболее распространенная проблема рассматриваемого заболевания – косметические дефекты. Серьезные осложнения, представляющие угрозу для жизни больного, возникают редко. К ним относятся нарушение мозгового кровообращения при гемиатрофии лица, ишемия и гангрена пальцев рук при феномене Рейно, выраженные контрактуры суставов, инвалидизирующие пациента. Через несколько лет после дебюта болезни могут развиться тяжелые поражения внутренних органов – фиброз легких, легочная гипертензия, фиброз миокарда, перикардит, стриктуры пищевода, острая нефропатия, почечная недостаточность.

Диагностика

Пациентов с очаговой склеродермией курируют врачи ревматологи и дерматологи. При постановке диагноза учитывается клиническая картина, семейный анамнез. Все методы диагностики направлены в первую очередь на определение степени вовлечения внутренних органов и исключение системной склеродермии. С этой целью применяются следующие исследования:

Лабораторные. В анализах крови выявляются эозинофилия, повышение уровня ревматоидного фактора, гаммаглобулинов, высокие титры антицентромерных антител и антинуклеарного фактора (АНФ). Наличие антител к топоизомеразе (анти-Scl 70) свидетельствует в пользу системного процесса. При развитии «склеродермической почки» в моче появляются белок и эритроциты.
Инструментальные. При капилляроскопии наблюдается дилатация капилляров без участков некроза. По данным ФЭГДС могут встречаться признаки эзофагита, стриктуры пищевода. При фиброзе миокарда на ЭКГ иногда обнаруживаются нарушения ритма сердца, на ЭхоКГ – зоны гипокинеза, выпот в перикардиальную полость. На рентгенографии или компьютерной томографии легких отмечаются интерстициальные изменения.
Гистологическое исследование биоптата кожи. Заключительный этап, позволяющий достоверно поставить диагноз. Проводится при сомнительных результатах предыдущих исследований. Характерны следующие признаки - инфильтрация лимфоцитами, плазмоцитами и эозинофилами в ретикулярном слое дермы, утолщенные коллагеновые пучки, набухание и склероз сосудистой стенки, атрофия эпидермиса, сальных и потовых желез.

Очаговую склеродермию дифференцируют с другими формами склеродермии (системной, склеродермой Бушке), дерматологическим заболеваниями (саркоидозом кожи, липонекробиозом, склеродермоподобной формы поздней кожной порфирии, базально-клеточным раком), поражением мягких тканей (панникулитом, липодерматосклерозом, эозинофильным фасциитом). В дифференциальной диагностике принимают участие онкологи, гематологи.

Лечение

Этиотропной терапии не существует. Метод лечения и вид лекарственного средства необходимо подбирать с учетом формы заболевания, тяжести течения и локализации очагов. При линейной и бляшечной формах используются топические глюкокортикостероиды высокой и сверхвысокой активности (бетаметазон, триамцинолон), синтетические аналоги витамина Д. При выраженной индурации кожи эффективны аппликации с диметилсульфоксидом. В случае поражений внутренних органов с целью уменьшения фиброзообразования назначаются пеницилламин и инъекции гиалуронидазы.

При неглубоких процессах хорошим терапевтическим действием обладает ПУВА-терапия, которая включает облучение кожи ультрафиолетовыми волнами длинного спектра с одновременным пероральным или наружным применением фотосенсибилизаторов. Тяжелое поражение кожи служит показанием к применению иммунодепрессантов (метотрексата, такролимуса, микофенолата), синдром Рейно - блокаторов кальциевых каналов (нифедипина) и препаратов, улучшающих микроциркуляцию (пентоксифиллина, ксантинола никотината). При склероатрофическом лихене проводится низкоинтенсивная лазеротерапия. В случае развития контрактур суставов, значительно затрудняющих движения, или грубых деформаций скелета и косметических дефектов лица требуется хирургическая операция.

Профилактика и прогноз

В подавляющем большинстве случаев очаговая склеродермия имеет доброкачественное течение. Правильно подобранная терапия позволяет добиться регресса симптомов. Иногда наступают спонтанные ремиссии заболевания. Неблагоприятные исходы возникают при тяжелых формах (прогрессирующей гемиатрофии лица, пансклеротической инвалидизирующей склеродермии), а также поражении внутренних органов. Эффективных методов профилактики не разработано. Рекомендуется избегать или максимально ограничить контакт кожи с химическими соединениями (кремнием, сицилием, хлорвинилом, нефтепродуктами, органическими растворителями, пестицидами, эпоксидной смолой).

2. Ревматические заболевания/ Под ред. Дж.Х. Клиппела, Дж.Х. Стоуна, Л.Дж. Кроффорд, П.Х. Уайт – 2012.

3. Диффузные болезни соединительной ткани: руководство для врачей/ под ред. проф. Мазурова В.И. –2009.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Капилляроскопия - метод визуального исследования капилляров in vivo. Полное название метода - широкопольная капилляроскопия ногтевого ложа. Исследование проводят при небольшом увеличении микроскопа (х12-40), объект наблюдения дистальный ряд капилляров ногтевого ложа (эпонихия). Применение небольшого увеличения значительно расширяет поле зрения, что дает возможность исследования не только отдельных капилляров, но и капиллярной сети данного участка в целом. Выбор для исследования ногтевого ложа определяют характерным расположением капилляров на этом участке.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Для чего проводится капилляроскопия?

Дифференциальная диагностика первичного и вторичного синдрома Рейно, ранняя диагностика системной склеродермии.

Как проводится капилляроскопия?

Исследование проводится в отражённом свете с применением стереомикроскопа и источника холодного света. Для достижения проницаемости эпидермиса на исследуемый участок наносят небольшое количество иммерсионного масла.

Интерпретация результатов

У здоровых лиц при проведении капилляроскопии капилляры ногтевого ложа представляют собой правильный ряд параллельно расположенных, одинаковых по размерам и форме П-образных петель, равномерно распределённых по краю ногтевого ложа. В норме на 1 мм края ногтевого ложа приходится 8 капилляров и более.

Основные капилляроскопические признаки поражения микроциркуляторнык сосудов изменения размеров и количества капилляров. Наиболее часто изменения размеров проявляются в виде дилатации разной степени выраженности. Диаметр наиболее точно отражает изменения размеров. Длина капилляров вследствие индивидуальных особенностей может значительно различаться у отельных людей и поэтому не используется в качестве критерия оценки. В результате разрушения наблюдают редукцию капиллярной сети, то есть уменьшение числа на определённой площади. Уменьшение числа может быть выражено в разной степени, вплоть до формирования лишенных капилляров, так намываемых аваскулярных участков.

В результате повреждения и нарушения целостности капиллярной стенки происходит выход эритроцитов в периваскулярное пространство, где образуются депозиты гемосидерина, которые при капилляроскопии видны как ряд последовательно расположенных точек между верхушкой капилляров и краем ногтевой пластинки.

Реже экстравазаты представлены большими сливными очагами, состоящими из нескольких мелких геморрагий. Другой важный признак поражения микроциркуляторных сосудов - изменение формы капиллярной петли. Патологически изменённые капилляры могут принимать кустовидную, спиралевидную или иные формы. Наибольшее значение имеют кустовидные капилляры. Это несколько капиллярных петель, соединённых в основании и выступающих следствием новообразования капилляров. Их количество отражает интенсивность неоангиогенеза.

Отдельные капилляроскопические признаки и их сочетания характерны для различных заболеваний. Среди системных заболеваний соединительной ткани наибольшую чувствительность и специфичность капилляроскопических изменений наблюдают при системной склеродермии. Характерные для системной склеродермии признаки - разной степени выраженности дилатация и уменьшение числа капилляров с формированием аваскулярных полей. При этом в большинстве случаев возможно выделение доминирующих изменений. Структурные изменения капилляров при ССД отражают определённый этап развития микроангиопатии.

Изменения капилляров и капиллярной сети прогрессируют в такой последовательности: дилатация капилляров → деструкция капилляров → формирование аваскулярных участков → рост кустовидных капилляров → ремоделиронание капиллярной сети. На основании характерных сочетаний признаков при проведении капилляроскопии выделяют капилляроскопические типы микроангиопатии при ССД:

ранний тип - большое количество расширенных капилляров при небольшом уменьшении их количества; аваскулярные участки или отсутствуют, или единичны и минимальной степени;
переходный тип уменьшенное количество капилляров и одновременное выявление расширенных капилляров и аваскулярных участков;
поздний тип - значительная редукция сосудов и большие аваскулярные участки при единичных капиллярах или полном остутствии расширенных капилляров.

Для каждого типа микроангиопатии выделяют характерные признаки активности. Экстравазаты, ассоциирующиеся с дилатированными капиллярами, отражают интенсивность деструкции капилляров и активности, микроангиопатии при раннем типе изменений. При позднем типе признаки активности микроангиопатии кустовидные капилляры указывают на интенсивные процессы неоангиогенеза и ассоциируются с аваскулярными участками. При переходном типе отмечают признаки активности микроангиопатии, характерные как для раннего, так и для позднего типа. Капилляроскопические изменения выявляются в ранних стадиях ССД и предшествуют развитию характерных клинических признаков, определяющих значение метода исследования в диагностике болезни.

Большое значение капилляроскопии состоит в способности дифференцировать первичный и вторичный феномен Рейно - первое клиническое проявление ССД. В отличие от ассоциированного с ССД феномена Рейно, при первичном феномене Рейно капилляроскопические изменения отсутствуют или представлены небольшой дилатацией отдельных капилляров при нормальном их количестве. Выраженность и эволюция капилляроскопических изменений коррелируют с течением болезни и висцеральной патологией.

Характерные капилляроскопические изменения позволяют дифференцировать ССД от других заболеваний склеродермической группы (диффузный эозинофильный фасцит, склередема взрослых Бушке, склеромикседема, генерализованная морфеа), при которых эти изменения не выявляют. Наряду с этим капилляроскопии придают большое значение в дифференциальной диагностике ССД с феноменом Рейно, ассоциированного с другими системным заболеваниями соединительной ткани: дермато(лоли)миозитом, системная красная волчанка и ревматоидный артрит, клинические проявления которых на ранних стадиях могут быть недостаточно специфичными. Наиболее выраженные изменения в виде большого числа значительно дилатированных и кустовидных капилляров, аваскулярных участков и массивных экстравазатов наблюдают при дермато(поли)миозите. Эти изменения весьма схожи с изменениями, наблюдаемыми при ССД, но выражены в большей степени. При дермато(поли)миозите отмечают более быструю по сравнению с ССД динамику капилляроскопичесних изменений, ассоциирующуюся с эволюцией заболевания. ССД-подобные изменения капилляров обнаруживают и при СЗСТ. У части больных СКВ при капилляроскопии выявляют умеренно расширенные капилляры, спиралевидную деформацию капилляров, усиленный рисунок субпапиллярных сплетений, однако специфичность этих изменений требует доказательств. При РА капилляроскопические изменения представлены в виде истончения (уменьшения диаметра) и удлинения капиллярных петель; количество капилляров обычно не изменяется.

Факторы, влияющие на результат капилляроскопии

Капилляроскопия может быть затруднена у больных с выраженными сгибательными контрактурами пальцев кисти.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Склеродермия - системное заболевание соединительной ткани невыясненной этиологии, в основе которого лежит прогрессирующая дезорганизация коллагена. Процесс состоит из нескольких звеньев: мукоидного набухания, фибриноидного изменения, клеточных реакций и склероза.

[1], [2], [3], [4]

Код по МКБ-10

Эпидемиология

Случаи склеродермии регистрируют во всех регионах мира, однако распространенность заболевания в различных географических зонах и этнических группах неодинакова. Первичная заболеваемость составляет от 3,7 до 20,0 случаев на 1 млн населения. Распространенность в среднем 240-290 на 1 млн населения В Российской Федерации первичная заболеваемость составляет 0,39 на 1000 населения, по Москве - 0,02 случая на 1000 населения.

По клиническим признакам, течению и прогнозу различают ограниченную и системную формы.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Ограниченная склеродермия

Ограниченная склеродермия проявляется в виде бляшечных, линейных, глубоких узловатых и мелкопятнистых (капельных) поверхностных очагов (болезнь белых пятен, белый лишай Цумбуша и др.).

Бляшечная склеродермия

Наиболее часто встречается бляшечная форма склеродермии, клинически характеризующаяся наличием пятен различных размеров, овальных, округлых или неправильных очертаний, располагающихся преимущественно на туловище и конечностях, иногда унилатерально. В их зоне имеются поверхностные уплотнения, лишь в редких случаях процесс захватывает глубоколежащие ткани (глубокая форма). Цвет элементов вначале розовый, затем меняется на восковидно-белый в центре очага. По периферии его сохраняется узкое сиреневое кольцо, наличие которого свидетельствует об активности процесса. Иногда на поверхности отдельных бляшек могут быть пузыри. При регрессе процесса остаются атрофия, пигментация и телеангиэктазии.

Одновременно могут быть мелкие очаги поражения типа lichen aibus Zumbusch или lichen sclerosus et atrohicus, что дало основание ряду авторов рассматривать последние как поверхностный вариант склеродермии.

Линейная склеродермия

Линейная склеродермия чаще возникает в детском возрасте, но может развиваться и у пожилых. Очаги располагаются преимущественно на волосистой части головы с переходом на кожу лба, носа, сопровождаются выраженной атрофией не только кожи, но и подлежащих тканей, что придает им сходство с рубцом после удара саблей, иногда сочетается с гемиатрофией лица Ромберга. Очаги могут локализоваться также на конечностях, вызывая атрофию глубоких тканей, а также в виде кольца на половом члене.

Патоморфология ограниченной склеродермии

В ранней стадии процесса (стадия эритемы) в дерме наблюдается выраженная воспалительная реакция различной интенсивности. Она может быть периваскулярной или диффузной, вовлекает всю толщу дермы и подкожную клетчатку. Инфильтраты могут локализоваться вокруг волосяных фолликулов, эккринных желез, нервов и состоят в основном из лимфоцитов, гистиоцитов, иногда с примесью небольшого количества эозинофилов. Встречаются структуры, напоминающие лимфатические фолликулы. При электронной микроскопии воспалительных инфильтратов выявлено, что они состоят преимущественно из незрелых плазматических клеток, содержащих в своей цитоплазме расширенные цистерны гранулярной эндоплазматической сети и ядра с диспергированным хроматином. Среди них, кроме того, находится большое число макрофагов с крупными глобулами и миелиновыми фигурами. Лимфоциты по своей структуре напоминают бластные клетки с массивной цитоплазмой и большим числом свободных рибосом. Среди описанных клеточных элементов местами выявляется клеточный детрит. С помощью иммунологических методов показано, что в инфильтрате преобладают Т-лимфоциты. Среди клеток воспалительного инфильтрата можно видеть тонкие новообразованные коллaгeновые волокна, представляющие собой коллаген III типа. При прогрессировании процесса соединительная ткань уплотняется, появляются участки гомогенизации, однако среди них много фибробластов, гликозаминогликанов и гликопротеидов. С течением времени коллагеновые волокна становятся более зрелыми, их толщина достигает 80-100 нм, методом непрямой иммунофлюоресценции с использованием антител против различных типов коллагена выявлено, что в этот период обнаруживается коллаген I и III типов. Гистохимически показано наличие коллагена и гликозаминогликанов типа дерматана сульфата, хотя имеются хондроитинсульфаты - 4 или 6. Содержание гиалуроновой кислоты уменьшено, несмотря на большое число фибробластов. Это объясняется тем, что имеются разные типы фибробластов, способные продуцировать и нормальный коллаген.

В поздней (склеротической) стадии воспалительные явления исчезают, а пучки коллагеновых волокон становятся гомогенизированными и гиалинизированными. В начале процесса они окрашиваются эозином интенсивно, а затем - бледно. Клеточных элементов и сосудов очень мало, стенки последних утолщены, просветы сужены. Эпидермис обычно изменен мало, в воспалительной стадии он несколько утолщенный, в склеротической - атрофичный.

Гистогенез

У 70 % больных ограниченной склеродермией выявляют антинуклеарные антитела, нередко также обнаруживают ревматоидный фактор, антитела к нативной ДНК (nDNA) и антицентромерные антитела. TJ. Woo и J.E. Rasmussen (1985) обнаружили у 13 из 24 больных ограниченной склеродермией антинуклеарные антитела, у 7 из 17 - ревматоидный фактор, у 5 из них выявлены и антинуклеарные антитела. У 2 больных этой группы обнаружены системные проявления (нефрит, феномен Рейно), что указывает на потенциально системный характер этой формы склеродермии. При линейной форме чаще, чем при других, вовлекается в процесс нервная система.

Системная склеродермия

Системная склеродермия - аутоиммунное заболевание соединительной ткани, основные клинические проявления которого связаны с распространенными ишемическими нарушениями, обусловленными облитерируюшей микроапгиопатией, фиброзом кожи и внутренних органов (легких, сердца, пищеварительного тракта, почек), поражением опорно-двигательного аппарата.

Системная склеродермия - генерализованное поражение соединительной ткани и сосудов с вовлечением в процесс кожи и внутренних органов. Клинически может проявляться в виде диффузного поражения всего кожного покрова с наиболее значительными изменениями кожи лица и дистальных частей конечностей. Стадия отека сменяется атрофией кожи, мышц, лицо становится амимичным, наблюдаются гипер- и депигментация, телеангиэктазии, трофические расстройства, особенно на кончиках пальцев, акроостеолиз, изъязвление, кальциноз (синдром Тибьержа-Вейссенбаха), контрактуры. Сочетание кальциноза, феномена Рейно, склеродактилии и телеангиэктазии называется CRST-синдромом, а при наличии поражения пищевода - CREST-синдромом. Могут наблюдаться келоидоподобные очаги, возникновение которых рассматривается как своеобразная реакция на воспалительный компонент у лиц, предрасположенных к келоидам.

Патоморфология системной склеродермии

Изменения сходны с таковыми при ограниченной форме, в результате чего их иногда невозможно дифференцировать. Однако в ранней стадии воспалительная реакция при системной склеродермии слабая, в более поздних стадиях отмечаются выраженные изменения в сосудах, а среди гиалинизированных коллагеновых волокон находят в большем количестве фибробласты. Сосудистые изменения при системной склеродермии выражены значительно, что и определяет появление феномена Рейно. Поражаются мелкие артерии и капилляры кожи и внутренних органов. Стенки их утолщены, просветы сужены, иногда облитерированы, количество капилляров уменьшено. При электронной микроскопии обнаруживают альтерацию, вакуолизацию и деструкцию эндотелиоцитов, редупликацию базальной мембраны, удлинение перицитов и наличие мононуклеарных клеток инфильтрата периваскулярно. Вокруг них располагаются активные фибробласты с выраженной эндоплазматической сетью в цитоплазме. Капилляры субэпидермального отдела дермы, напротив, резко расширены с явлениями пролиферации эндотелиоцитов и повышенной их активности, что представляет собой, вероятно, компенсаторный акт. Методом непрямой иммунофлюоресценции в стенках пораженных капилляров и мелких артерий обнаружены субинтимальные отложения коллагена III типа и фибронектина, однако коллаген I типа отсутствует. В более поздних стадиях системной склеродермии отмечаются атрофия эпидермиса, утолщение и слияние пучков коллагеновых волокон с образованием обширных участков гиалиноза, иногда с отложением солей кальция.

Гистогенез

В развитии заболевания придается большое значение нарушениям синтеза коллагена, о чем свидетельствуют повышенная активность фибробластов в культуре и продукция коллагена в фазе обострения заболевания; усиленная экскреция оксипролина; нарушения микроциркуляции в связи с генерализованным поражением капиллярной сети и мелких артерий; дефект иммунной системы, характеризующийся наличием аутоантител - антинуклеарных, антицентромерных, против РНК (Sm, Ro (SS-A), PM-Scl-70), коллагена и др., иммунных комплексов. Антитела против ДНК в отличие от системной красной волчанки не определяются. Установлены большая частота положительных серологических реакций при системной склеродермии, неодинаковая ассоциация различных показателей с разными формами заболевания. Так, CREST-синдром ассоциирован с антицентромерными антителами, антитела к Scl-70 рассматриваются как маркер диффузной склеродермии. Отмечено состояние иммунодефицита. Показано участие гистамина и серотонина в патогенезе заболевания.

Хотя и имеются наблюдения семейных случаев заболевания, выявлена ассоциация с некоторыми антигенами тканевой совместимости, такими как В37, BW40, DR1 и DR5, однако роль наследственной предрасположенности, по-видимому, небольшая. Не доказана и роль вирусной инфекции. Высказывалось мнение о связи склеродермии с боррелиозом, вызванным спирохетами Borrelia burgdorferi, что также пока не доказано.

Склеродермоподобные изменения наблюдаются при синдроме "эозинофилия-миалгия", вызываемом приемом продуктов, содержащих L-триптофан; в поздней стадии реакции "трансплантат против хозяина"; при длительном контакте с силиконом, органическими растворителями, эпоксидными смолами, винилхлоридом; при лечении блеомицином или L-5-гидрокситриптофаном.

Системная склеродермия (ССД) – системное заболевание с характерными сосудистыми реакциями по типу синдрома Рейно с ишемическими нарушениями, при котором развиваются специфические аутоиммунные расстройства, сопровождающиеся активацией фиброзообразования и избыточным отложением коллагена в тканях.

Диагностика ССД у взрослых.

В 2013 г. Европейская лига по борьбе с ревматизмом (EULAR) совместно с ACR разработали новые классификационные критерии ССД.

Уплотнение и утолщение кожи обеих рук выше пястно-фаланговых суставов (ПФС)
Уплотнение и утолщение кожи пальцев
Дигитальная ишемия
Телеангиэктазии
Капилляроскопические изменения
Легочная артериальная гипертензия и/или интерстициальное поражение легких
Феномен Рейно
Специфичные аутоантитела (анти-Scl-70, антицентромерные, к RNA-полимеразе III)

Алгоритм диагностики ранней стадии системной склеродермии

Подозрение на раннюю системную склеродермию должно возникнуть у врача любой специальности, если при осмотре или в анамнезе у больного имеются феномен Рейно, особенно в сочетании с отечностью кистей, даже если отечность возникает непостоянно. Такому больному необходимо определить в сыворотке крови антинуклеарный фактор (АНФ). Феномен Рейно, отек кистей и позитивный результат теста на АФН расцениваются как «красные флаги». Выявление этих признаков на первом этапе диагностического поиска служит основанием для направления пациента на консультацию ревматолога. Ревматолог решает вопрос о назначении обследования на второй ступени диагностики, включающей капилляроскопию (выявляющей расширенные капилляры, уменьшение числа капилляров) и определение антител к топоизомеразе (Scl-70) и/или антицентромерных антител и антител к РНК полимеразе III. При обнаружении как минимум одного из этих предикторов ССД пациенту с синдромом Рейно и/или отечностью кистей устанавливается диагноз очень раннего системного склероза, и он обязательно должен наблюдаться ревматологом. В план ведения такого больного ревматолог включает дополнительные исследования для выявления патологии внутренних органов:

компьютерную томографию органов грудной клетки для исключения интерстициального поражения легких,
функциональные легочные тесты для выявления дыхательных нарушений,
определение диффузионной способности легких, которая снижается на ранних стадиях поражения легких
манометрию пищевода для оценки тонуса нижнего сфинктера пищевода и рефлюкса или
рентгенографию пищевода для выявления гипотонии пищевода,
ЭКГ и ЭХО-кардиограмму для уточнения кардиальной патологии, исключения легочной артериальной гипертензии, нарушений ритма и проводимости, очаговых изменений миокарда.

Видеокапилляроскопия ногтевого ложа

Для нормальной картины характерно равномерное расположение капиллярных петель вдоль ногтевого ложа. При ССД выявляют неравномерное расположение капилляров, они становятся расширенными, число их уменьшается, появляются зоны без капилляров. Для ранней стадии изменений типично небольшое число расширенных/гигантских капилляров, единичные кровоизлияния, относительно хорошо сохраненное распределение капилляров и отсутствие явного уменьшения плотности капилляров. В поздней стадии появляется неравномерное расширение капилляров, фиксируется отсутствие или незначительное число гигантских капилляров и кровоизлияний, выраженное снижение плотности капилляров, дезорганизация капиллярной сети, кустовидные капилляры.

Лечение

Основные цели терапии:

снижение активности и подавление прогрессирования болезни
профилактика и лечение синдрома Рейно и сосудистых осложнений
профилактика и лечение висцеральных проявлений болезни

Лечение пациентов системной склеродермией (ССД) должно проводиться врачами-ревматологами (в виде исключения врачами общей практики, но при консультативной поддержке врача-ревматолога). В случае развития нарушений функций внутренних органов лечение проводится с привлечением специалистов других медицинских специальностей (кардиологов, нефрологов, пульмонологов, гастроэнтерологов, физиотерапевтов, психологов и др.) и основывается на тесном взаимодействии врача и пациента. Следует рекомендовать пациентам избегать психоэмоциональных перегрузок, длительного воздействия холода и вибрации, сократить пребывание на солнце. Пациентам со склеродермией строго противопоказано курение. Основное место в лечении ССД занимают сосудистые, противовоспалительные, иммуносупрессивные и антифиброзные препараты, а также локальная, реабилитационная и симптоматическая терапия.

Читайте также: