Канифоль при трофических язвах

Обновлено: 28.03.2024

Лечение гнойных ран, в том числе трудно заживаемых трофических язв нижних конечностей, ран при сахарном диабете, пролежней, ран после травм, ожогов часто проводят в домашних условиях. Воспаленные гнойные раны всегда содержат большое количество разнообразных микроорганизмов – бактерий и грибов. Для такой раны характерны отечность, покраснение кожи вокруг раны, локальная боль и локальное повышение температуры в месте, где расположена рана.

Этапы заживления гнойной (инфицированной) раны

(концепция T.I.M.E.)

Цель Повязки
T. Очистить рану:

Жидкость, выделяемая раной имеет неприятный запах и цвет. Это гнойный экссудат. Лечение гнойных ран включает в себя хирургическую обработку раны и применения перевязочных средств. Хирургическую обработку раны, вскрытие гнойных полостей всегда выполняют в медицинском учреждении - поликлинике, больнице. Лечение гнойных ран перевязочными средствами осуществляется как в медицинских учреждениях, так и в домашних условиях. Чтобы местное лечение было эффективным перевязочные средства должны бороться с инфекцией и обеспечивать отток гнойного экссудата из раны.

Антибактериальные повязки

ACTICOAT_7

ACTICOAT

Гидроколлоидная повязка с ионами серебра Neofix Fibrocold Ag 10 х 10 см

Dressing

BACTIGRAS

ICHTHOPASTE

Рана должна быть чистой

В гнойной ране могут присутствовать струпы, некрозы, корочки, фибрин (это желтая плотная ткань на ране), то такую рану необходимо очистить. Очищения можно добиться применением гидрогелей Neofix FibroGel AG, IntraSite Gel и IntraSite Conformable. Главное назначение этих гелей заключается в увлажнении некрозов и корочек, разрыхлении их, что способствует более легкому удалению некрозов при последующих перевязках. Гидрогели наносятся непосредственно на рану в достаточном количестве чтобы рана была полностью покрыта гидрогелем, слой гидрогеля при этом должен быть не менее 5 мм. Далее рану необходимо закрыть пленочной повязкой, например OpSite Flexigrid, или одной из послеоперационных повязок OpSite Post-Op, PRIMAPORE, NEOFIX Post. Поверх гелей можно использовать абсорбирующие повязки Allevyn Adhesive или Allevyn Sacrum, которые предпочтительнее и удобнее использовать при лечении пролежней, так как эти повязки имеют липкий край и мягкую губчатую подушечку. По истечении максимум трех дней необходимо провести перевязку, удалить гидрогель с поверхности раны, и вместе с ним размягченные некрозы и корочки. В случае если в ране остались участки некрозов, ступы, то необходимо гидрогель использовать не однократно до полного очищения раны. Преимуществом применения для этих целей антимикробного гидрогеля Neofix FibroGel AG заключается в том, что этот гидрогель содержит в своем составе серебро. Этот антимикробный компонент борется с любыми возбудителями инфекции в ране. В результате применения гидрогелей рана очищается. Перевязки необходимо проводить не реже одного раза в 1-3 суток, и лучше под наблюдением лечащего врача.

Необходимо подавить инфекцию

Для борьбы с инфекцией в ране лучше всего использовать повязки ACTICOAT и ACTICOAT7. Это сетчатые абсорбирующие повязки, которые осуществляют беспрепятственный отток экссудата из раны и борются с инфекцией. Данные повязки содержат серебро. Антибактериальная активность серебра известна уже в течение многих лет и его эффективность не вызывает сомнений. На активность серебра не влияет присутствие крови и гноя в ране. Все возбудители раневой инфекции, в том числе бактерии устойчивые к антибиотикам, не обладают устойчивостью к серебру. Серебро обладает универсальным широким спектром действия, в том числе против смешанной микрофлоры, содержащей различные бактерии, грибы, дрожжи. Применение повязок с серебром ведет к быстрому подавлению воспалительной реакции в ране, и вместе с этим уменьшается количество отделяемого экссудата.

Важно, что серебро в повязках ACTICOAT и ACTICOAT7 начинает высвобождаться сразу же как только повязку наложили на рану, и быстро, в течении первых 30 минут, в ране достигается необходимая концентрация серебра для борьбы с инфекцией, и эта концентрация серебра поддерживается на постоянном уровне в течении длительного времени - до 3 дней при применении повязок ACTICOAT и до 7 дней при применении повязок ACTICOAT7, обеспечивая тем самым длительную антибактериальную активность повязок, поэтому повязка ACTICOAT может быть на ране до 3 дней, а повязка ACTICOAT7 до 7 дней, при этом внешние абсорбирующие повязки (марлевые или губчатые Allevyn) необходимо менять ежедневно.

Используйте актикоатную повязку для эффективной борьбы с инфекцией.

Излишки экссудата

Если в ране нет корок, некрозов, то для активного оттока экссудата может быть применена методика локального отрицательного давления. Для этих целей применяют аппарат для лечения ран PICO, который создает постоянный отток гнойного экссудата из раны, что сопровождается уменьшением отека тканей, уменьшением количества бактерий в ране, в результате воспалительная реакция затухает, и начинается рост новых тканей, сосудов, которые заполняют рану, начинает расти эпителий, края раны постепенно сближаются и рана заживает. При применении данного аппарата нет необходимости проводить перевязки ежедневно. Смену повязок достаточно проводить в среднем 1 раз в три дня.

  1. Carbonet. Это многослойная повязка отлично впитывает вязкий гнойный экссудат, и, благодаря слою из активированного угля абсорбирует запах, который часто сопровождает гнойные раны. Так как Carbonet не содержит антимикробных компонентов, то на гнойных ранах необходимо менять повязки ежедневно.
  2. Губчатые повязки из полиуретана NEOFIX с серебром - NEOFIX FibroSorb AG и NEOFIX FibroSorb AG Sacrum. Серебро в повязках обеспечивает антимикробное действие.

При использовании для лечения ран повязок NEOFIX FibroSorb AG и NEOFIX FibroSorb AG Sacrum нет необходимости проводить перевязки ежедневно. Смена повязки рекомендуется проводить 1 раз в 2-3 дня в зависимости от степени наполнения повязки экссудатом.

Оптимальная среда для заживления

По мере очищения раны степень экссудации уменьшается, снижается отек тканей, уходит краснота и боль. В этот момент важно создать благоприятную среду, которая будет стимулировать рост грануляций и эпителия, и при этом важно обеспечить защиту раны от инфекции. Для этих целей необходимо применять гидроколлоидные повязки, например NEOFIX Fibrocold Ag, или сетчатые повязки NEOFIX Fibrotul Ag, Bactigras.
Гидроколлоидные повязки NEOFIX Fibrocold Ag имеют неоспоримое преимущество перед гидроколлоидными повязками других производителей - это наличие в повязке активного антимикробного компонента – серебра. Повязка NEOFIX Fibrocold Ag необходимо накладывать на рану со слабой экссудацией. Гидроколлоиды в повязке впитывают экссудат и образуют на поверхности раны гель, который создает оптимальную влажную среду на поверхности раны, при этом серебро оказывает профилактический и лечебный антимикробный эффект. Экссудат раны не изливается на окружающую кожу, а впитывается гидроколлоидами, тем самым обеспечивая защиту окружающей кожи. Внешняя сторона повязки представляет из себя пленочку, которая защищает рану от проникновения воды и бактерий извне. Повязка стимулирует рост грануляций и эпителия, способствует заживлению раны.

Ещё одно из преимуществ гидроколлоидной повязки NEOFIX Fibrocold Ag состоит в том что нет необходимости в ежедневных перевязках, такая повязка может находиться на ране до 7 дней в зависимости от клинической ситуации.

Основное свойство сетчатых повязок NEOFIX Fibrotul Ag и Bactigras это их атравматичность, т.е. эти повязки сменяются без последствий, в отличии от обычных марлевых повязок, которые прилипают к поверхности раны и при последующих перевязках их сложно снять не отрывая новообразованные грануляции и эпителий, поэтому марлевые повязки необходимо отмачивать перед заменой.
При применении сетчатых специализированных повязок NEOFIX Fibrotul Ag и Bactigras в этом нет нужды, т.к. повязки никогда не прилипают к ране, если следовать инструкции производителя и рекомендациям лечащего врача. Сетчатые повязки защищают рану от пересыхания, способствуют поддержанию оптимальной умеренной влажной среды для заживления раны. Кроме того, сетчатые повязки препятствуют скоплению экссудата на поверхности раны, они обеспечивают свободное прохождение выделения из раны в абсорбирующую повязку, что является очень важным, т.к. скопившейся экссудат служит питательной средой для микроорганизмов, и может привести к развитию инфекции в ране.
Повязка Bactigras содержит антисептик хлоргексидина ацетат, а сетчатая повязка NEOFIX Fibrotul Ag содержит серебро, антимикробное действие которого мы рассматривали выше. Хлоргексидина ацетат также обладает широким спектром антимикробного действия против возбудителей раневой инфекции.

Эти две повязки особенно актуально применять для профилактики появления инфекции в ране либо при начальных её проявлениях.

Поверх сетчатых повязок необходимо накладывать впитывающие повязки, например, несколько стерильных марлевых повязок, и фиксировать повязки бинтом. Марлевые повязки необходимо менять ежедневно. Сетчатые повязки можно использовать более долгий срок – до 7 дней.
Сетчатые повязки отлично себя зарекомендовали для лечения ран после проведения аутодермапластики (трансплантации кожи): донорских участков и для приживления пересаженного участка кожи. Повязки находятся на раневой поверхности и не прилипают к ней, а значит не травмируют рану при перевязках, перевязки не сопровождаются кровотечением и безболезненные.
Также преимуществом сетчатых повязок NEOFIX Fibrotul Ag и Bactigras является то, что волокна этих повязок не рвутся, волокна в ране не остаются. При применении обычных марлевых салфеток существует опасность оставления в ране волокон марли, что может привести к воспалительной реакции.
Сетчатые повязки очень гибкие, мягкие, их легко наложить на поверхность раны, в том числе на рану со сложным рельефом, на труднодоступные места, на сложные анатомические области, такие как пальцы, суставы, сгибы.
Повязки NEOFIX Fibrotul Ag и Bactigras имеют кроме стандартных размеров, ещё большие размеры 15 смх100 см, что особенно актуально для лечения больших ожоговых ран.

Таким образом, большое разнообразие перевязочных средств обеспечивает эффективность лечения гнойных ран как в домашних условиях, так и в условиях медицинских учреждений. Однако, лечение обширных гнойных ран должно происходить обязательно под наблюдением врача.

Синдром диабетической стопы (СДС) — очень серьезное осложнение сахарного диабета (СД). Это осложнение (в 85% случаев представленное трофическими язвами стоп разной тяжести) выявляется у 4—10% от общего числа пациентов с СД.

Синдром диабетической стопы (СДС) — очень серьезное осложнение сахарного диабета (СД). Это осложнение (в 85% случаев представленное трофическими язвами стоп разной тяжести) выявляется у 4—10% от общего числа пациентов с СД. Бытует мнение, что эффективность лечения язвенных дефектов стоп при СД низка, однако это не соответствует действительности. На самом деле при нейропатической форме (50—70% всех больных СДС) заживление трофической язвы происходит в 80—90% случаев. Для этого необходимо соблюдение нескольких обязательных условий (см. таблицу 1), тогда как низкая эффективность лечения часто связана с тем, что условия соблюдаются не полностью. Как показывает практика последних 10 лет, появление специализированных отделений и кабинетов «Диабетической стопы» значительно повысило эффективность лечения этих пациентов и снизило число ампутаций. Одна из не решенных пока проблем, актуальных для таких специализированных отделений, — низкая эффективность консервативного лечения диабетических язв при (нейро)ишемической форме СДС.

Ишемическая и нейроишемическая формы составляют менее половины всех случаев СДС (5—10% и 25—40%, соответственно) (Дедов, 1998, Shаw, 1996; Международная рабочая группа по диабетической стопе, 2000; Staroverova, 2001). Однако наличие выраженной ишемии принципиально меняет прогноз лечения у этих пациентов: вероятность заживления язвенных дефектов без восстановления магистрального кровотока составляет 10—30% (Международная рабочая группа по диабетической стопе, 2000). Следует помнить, что назначение большинства вазоактивных средств не повышает вероятность заживления язвенных дефектов. Согласно данным метаанализа (Loosemore, 1994), непростаноидные препараты (эффективные при II стадии хронической артериальной недостаточности, ХАН) неэффективны при III-IV стадиях. Простаниоды (алпростадил, илиопрост) влияют на прогноз при III-IV стадиях ХАН, но в основном — у больных с умеренными проявлениями критической ишемии (tcpO2>20 mmHg). Прогрессирование поражения и отсутствие заживления ран после малых ампутаций на фоне критической ишемии приводят к высокой ампутации у значительной части пациентов. Однако хорошо известно, что проведенное в таких условиях реконструктивное вмешательство на артериях нижних конечностей кардинально меняет прогноз лечения, позволяет избежать высокой, а в ряде случаев — и малой ампутации. Это привело к тому, что в последние годы хирургическая реконструкция артерий (путем шунтирования или эндоваскулярных вмешательств) рассматривается в качестве метода выбора при лечении как перемежающейся хромоты, так и язвенных дефектов ишемического происхождения при СД (American Diabetes Association, 1999; Международная рабочая группа по диабетической стопе, 2000). Была показана высокая эффективность реконструктивных операций у пациентов с СД, в ряде случаев сопоставимая с таковой у пациентов без нарушений углеводного обмена. Результатом широкого внедрения этих методов в зарубежных странах явилось значительное снижение числа ампутаций при ишемической форме синдрома диабетической стопы в Европе. Реконструктивные операции на артериях у больных сахарным диабетом проводятся и в России (Покровский, 2002; Гавриленко, 2002; Мухамадеев, 2002).

Еще один недавно вошедший в практику метод лечения — иммобилизирующая разгрузочная повязка (ИРП), в зарубежной литературе — Total Contact Cast. Такая фиксирующая повязка на голень и стопу представляет собой более или менее жесткий «сапожок» (из гипса или современных полимерных материалов, съемный или несъемный), переносящий нагрузку с области язвы на другие участки. Важно, что этот метод позволяет ходить по улице, работать и т. п., не подвергая при этом рану механической нагрузке. В большинстве зарубежных стран ИРП стал «золотым стандартом» разгрузки, но в России он практически не применялся из-за боязни возникновения осложнений (не всегда обоснованной). В нашей стране основным, хорошо себя зарекомендовавшим методом разгрузки сегодня является «полубашмак». Однако в ряде ситуаций «полубашмак» оказывается неэффективен либо существуют противопоказания к его применению. Это расположение язвы в средней части стопы или пяточной области, необходимость выходить на улицу, работать, а также несоблюдение пациентом предписанного режима разгрузки. В этих случаях требуется использование ИРП.

Пациент В., 57 лет, обратился за консультацией в отделение «Диабетическая стопа» ЭНЦ РАМН 15.04.2003. Диагноз: сахарный диабет 2 типа, тяжелого течения, декомпенсация. Диабетическая дистальная полинейропатия. Диабетическая макроангиопатия: атеросклероз артерий нижних конечностей, критическая ишемия левой нижней конечности (ХАН IV ст). Синдром диабетической стопы, нейроишемическая форма: инфицированный язвенный дефект левой пяточной области II-III cт. по Wagner. Диабетическая микроангиопатия: диабетическая нефропатия в стадии протеинурии с сохранной азотовыделительной функцией почек (IV ст. по Morgensen); диабетическая ретинопатия II ст. ИБС, стенокардия напряжения I ф. к. Многоузловой эутиреоидный зоб 0 ст. (ВОЗ).

СД 2 типа диагностирован в 1990 г. Пациент получал лечение диабетоном 80 мг 1-2 таб/сут (принимал препарат нерегулярно), контроль гликемии был нерегулярным. На момент осмотра уровень гликемии достиг 17,5 ммоль/л натощак.

Перемежающуюся хромоту не отмечал (однако вел малоподвижный образ жизни, редко проходил более 500 м).

23.02.2003 появился язвенный дефект левой пяточной области. Рана не заживала, несмотря на проводившееся амбулаторное и стационарное лечение (включавшее вазапростан 40 мкг/сут N 15), осложнилась раневой инфекцией (St. aureus, Enterococcus).

На момент осмотра: рана 4,5 х 3,5 см, глубиной до 3 см (см. рисунок 1). Стопа отечна, теплая на ощупь. Вибрационная чувствительность на стопах = 0-1 балл, пульсация на артериях правой стопы ослаблена, левой — не определяется.

Общее состояние: относительно удовлетворительное, температура тела в норме. ЧСС = 70 уд/мин, АД = 140—150/80—90 mmHg.

Рентгенологически: дефект мягких тканей пяточной области, признаков деструкции пяточной кости нет.

УЗДГ: справа — признаки стеноза ~50% бедренно-подколенного сегмента, артерий голени. Слева — стенотические изменения бедренно-подколенного сегмента (~50%), окклюзия передней тибиальной артерии, субтотальный стеноз задней большеберцовой артерии.

Дуплексное сканирование брюшного отдела аорты и артерий нижних конечностей (в ГКБ №81): сосудистая стенка неровная, утолщена в дистальных сегментах обеих задних большеберцовых артерий (ЗББА) с медиокальцинозом. Толщина комплекса «интима-медиа» до 1,2 мм. В просвете дистальных сегментов ЗББА — множественные микрокальцинаты, стенозирование ЗББА справа до 90%, слева до 80%.

Восстановление артериального кровотока

На основании данных обследования и с учетом неэффективности проводившейся консервативной терапии, пациент был направлен к ангиохирургу для проведения реконструктивного вмешательства на артериях нижней конечности. Указанное лечение осуществлялось в 25-м Центральном военном клиническом госпитале РВСН с 13.05.03 по 02.06.03.

При обследовании в стационаре были получены следующие данные.

Клинический анализ крови: гемоглобин — 128 г/л, эритр. — 4,36*10 12 /л, лейк. — 6,8*10 9 /л (пал. — 2%, сегм. — 62%, эоз. — 2%, лимф. — 28%, мон. — 6%), СОЭ — 23 мм/ч.

Клинический анализ мочи: уд. вес — 1014, белок — 1,22%, цил. — нет, лейк. — 2—4 в п/зр, эритр. — 3—5 в п/зр.

Биохимический анализ крови: общий белок — 69,0 ммоль/л, билирубин — 10,0 ммоль/л, креатинин — 120 мкмоль/л, мочевина — 6,1 ммоль/л, холестерин — 4,8 ммоль/л, β-липопротеиды — 40%, триглицериды — 1,0 ммоль/л, АЛТ, АСТ — в норме.

ЭКГ: ритм синусовый, правильный, 68 уд/мин. Горизонтальное положение электрической оси сердца.

Ro-графия органов грудной клетки: легочные поля прозрачны. Корни фиброзные, с петрификатами. Гипертрофия левого желудочка, уплотнена дуга аорты.

УЗИ органов брюшной полости: печень, селезенка, желчный пузырь, поджелудочная железа, почки — без патологических изменений.

Ангиография артерий нижних конечностей: абдоминальный отдел аорты с неровными контурами, просвет ее сохранен. Контуры магистральных артерий нижних конечностей неровные, просвет сохранен, выраженный кальциноз стенок артерий. Магистральные артерии обеих голеней с неровными контурами, резко истончаются ниже уровня щели голеностопных суставов. В дистальном отделе левой задней большеберцовой артерии определяются два тандемных критических стеноза. Подошвенные артериальные дуги разомкнуты.

Проведенное лечение

Антибиотикотерапия (офлоксацин 200 мг два раза в день), хирургическая обработка раны (иссечение некротизированных тканей из кармана глубиной до 3 см), дезинтоксикационная терапия, дезагреганты в/в. Пациент переведен на инсулинотерапию (актрапид 8 ЕД п/з, 6 ЕД п/о, 6 ЕД п/у; монотард 8 ЕД п/з, 8 ЕД — 22.00), достигнута компенсация углеводного обмена (гликемический профиль 25.06.03: 8,9–6,5–4,7–7,4–5,1 ммоль/л). В связи с диабетической нефропатией IV ст. пациент постоянно получает эналаприл 10 мг/сут.

20.05.03 произведена рентгеноэндоваскулярная ангиопластика задней большеберцовой артерии слева, восстановлен артериальный кровоток.

Операция проводилась под местной анестезией 0,5%—20,0 Sol. Novocaini, левосторонним чрезбедренным доступом антеградно пунктирована бедренная артерия. Через интродюсер диаметром 5F введен коронарный проводник в заднюю большеберцовую артерию дистальнее стенозов. В область критических стенозов подведен баллонный сегмент катетера размерами 2, 5x20, 0 мм. Выполнена ангиопластика под рабочим давлением до 5 атм. На контрольной ангиограмме стеноз устранен, препятствий для кровотока не определяется. Проводник удален. Интродюсер подшит к коже. Асептическая повязка. За период вмешательства больному внутриартериально введено 7 тыс. ЕД гепарина. Состояние пациента не изменилось.

После выписки: при допплеровском исследовании магистрального кровотока справа и слева в задних большеберцовых артериях — магистральный измененный кровоток (ЛПИ > 1), в тыльных артериях стопы — коллатеральный кровоток, но ЛПИ > 1 (возможно завышение лодыжечно-плечевого индекса, вследствие артериосклероза Менкеберга).

Чрескожное напряжение кислорода (tcpO2) на тыльной стороне левой стопы (через три месяца после ангиопластики): лежа — 19 mmHg, сидя — 20 mmHg (возможно занижение показателя вследствие отека стопы). По совокупности клинических данных, состояния раны и результатов инструментального обследования было сделано заключение, что явления критической ишемии устранены.

Применение индивидуальной разгрузочной повязки (Total Contact Cast)

Пациент был выписан для амбулаторного лечения, которое включало:

  • ежедневные перевязки с промыванием раны раствором диоксидина, фурацилина, наложением атравматической повязки (Atrauman, Branolind);
  • регулярное удаление гиперкератоза с краев раны;
  • разгрузку пораженной конечности (костыли);
  • компенсацию углеводного обмена (инсулинотерапия).

Признаков ишемии конечности не наблюдалось, рана заполнилась полноценной грануляционной тканью (см. рисунок 2), но скорость сокращения размеров раны оказалась ниже расчетной (см. рисунок 3).

Известно, что скорость заживления соответствует расчетной при отсутствии значимой ишемии, инфекции и механической нагрузки на рану. Учитывая, что разгрузка конечности с применением костылей не является оптимальной, было решено изготовить иммобилизирующую разгрузочную повязку.

Эквивалентный радиус раны рассчитывается как (d1+d2)/4, где d1 и d2 — соответственно максимальный и перпендикулярный ему минимальный диаметр раны.

Расчетная скорость заживления (черная линия) определяется по формуле Cavanagh: r = -0.74 + 1.04*r0 — 0.1*t — 0.012*r0*t, где r — эквивалентный радиус раны в данный момент, r0 — исходный эквивалентный радиус раны, а t — время с начала лечения (дни) (Cavanagh, 2001).

Реальные размеры раны наносились на график (красная линия) при каждом осмотре пациента (точка «0» — 1 месяц после баллонной ангиопластики). Из графика видно, что после изготовления ИРП скорость заживления (угол наклона графика) значительно выросла и достигла расчетной.

При применении этого метода разгрузки рана начала затягиваться гораздо быстрее, и к 10.09.03 было достигнуто заживление язвы (см. рисунок 4).

Основными методами реваскуляризации нижних конечностей являются шунтирующие операции и чрескожная транслюминальная баллонная ангиопластика (ЧТБА). Зачастую ЧТБА считают недостаточно эффективной и предлагают не использовать у пациентов с СД. Известно, что долговременный эффект шунтирования выше, чем у баллонной ангиопластики, причем у больных с СД эта разница выражена сильнее (Dyet, 2000). Но в критических ситуациях (язвенные дефекты, критическая ишемия) ангиопластика представляет собой малоинвазивный метод, позволяющий стабилизировать ситуацию и избежать ампутации, что зачастую более важно, чем отдаленные результаты вмешательства. Это так называемая limb-saving angioplasty — ангиопластика для спасения конечности.

История болезни, представленная выше, демонстрирует также, как важна постоянная оценка эффективности проводимого лечения (в нашем случае — сопоставление динамики размеров язвы с результатами расчета по формуле Cavanagh). Если эффект от лечения недостаточен, необходимо выявить причину, по которой это происходит. В нашем случае отсутствие оптимального режима разгрузки оказалось достаточной причиной для замедленного заживления раны, и эта проблема могла быть решена только с помощью нового метода — иммобилизирующей разгрузочной повязки. Следует особенно отметить, что для приближения к «идеальной» скорости заживления не потребовалось использования ни «стимуляторов заживления» (солкосерил, актовегин, метилурацил и т. п.), ни «сосудистых» средств. Эти препараты широко применяются, однако их эффективность в отсутствии необходимых условий для заживления (см. таблицу 1) крайне низка.

В настоящее время становятся доступными новые методы лечения СДС, внедрение которых в повседневную практику вполне возможно и крайне необходимо. Только адекватное комбинированное лечение позволяет достичь оптимальных результатов, особенно в сложных случаях, таких, как синдром диабетической стопы.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию

О. В. Удовиченко, кандидат медицинских наук
Г. Р. Галстян, кандидат медицинских наук
И. А. Ерошкин, кандидат медицинских наук
А. А. Ефимов, О. В. Носов
Ю. Г. Васильев, кандидат медицинских наук
Эндокринологический научный центр РАМН (Москва), 25-й Центральный военный клинический госпиталь РВСН (Одинцово)

Настоящая работа посвящена исследованию возможности повышения эффективности комплексной терапии трофических язв и послеоперационных ран нижних конечностей с помощью топического иммуномодулятора. В исследовании приняли участие 44 больных

Настоящая работа посвящена исследованию возможности повышения эффективности комплексной терапии трофических язв и послеоперационных ран нижних конечностей с помощью топического иммуномодулятора.

В исследовании приняли участие 44 больных от 30 до 81 года (30 женщин, 14 мужчин) с хроническими трофическими язвами нижних конечностей. Трофические язвы развились из-за нарушения кровообращения в нижних конечностях по причине тромбофлебита или диабетической ангиопатии. У большинства больных тромбофлебит возник как осложнение варикозной болезни. Диагноз «варикозная болезнь, посттромбофлебитический синдром (ПТФС)» был постановлен 41 больному. На момент исследования признаки острого тромбофлебита на фоне ПТФС имелись у 9 человек, признаки рожистого воспаления кожи — у 5 человек. У 1 больного трофическая язва сочеталась с остеомиелитом большой берцовой кости, у двоих — с начинающейся гангреной пальцев ноги. В анамнезе трое больных перенесли флебэктомию, 1 больная — склерозирующую терапию по поводу варикозного расширения вен.

У подавляющего большинства исследованных больных имелась 1 трофическая язва и лишь у двоих больных были 2 язвы. В большинстве случаев язвы располагались на передней, внутренней или внешней поверхности голени, у 2 больных диабетической ангиопатией язвенный процесс локализовался на стопе. Размеры трофических язв варьировали от 0,5х0,5 см до 3х4,5 см. Кратер язвы был заполнен фибринозными массами у 30 больных, фибринозно-гнойными — у 6 больных, гнойно-некротическими фрагментами ткани — у 5 пациентов. В трех случаях на момент поступления больного язва выглядела чистой, без фибринозных, гнойных или некротических масс.

У 5 больных некротически-буллезной формой рожи на коже голени были признаки острого воспаления, пузыри с серозно-гнойным содержимым. У 2 других больных отмечались признаки начинающейся гангрены: соответственно I и III пальцы правой стопы были синюшно-черного цвета.

Лечение

При лечении всех 44 больных соблюдались следующие принципы лечения:

  • постельный режим с приподнятым положением больной конечности для устранения застоя крови и лимфы;
  • тщательный туалет кожи вокруг язвы;
  • создание тока тканевой жидкости из язвы в повязку в начале лечения. Для этой цели использовали повязки с гипертоническим раствором NaCl в сочетании со спиртовым раствором хлорофиллипта, что обеспечивало очищение язвы, улучшение питания живых тканей дна и стенок язвы;
  • активация регенеративных способностей организма после очищения кратера язвы.

Все больные ПТФС получали общее и местное лечение. Общими составляющими лечения были инфузионная (реополиглюкин 200 мл + трентал 5 мл + аскорбиновая кислота 5 мл в/в капельно, через день № 5), эскузан по 15 капель 3 раза в сутки, аспирин 0,5 г — 1 раз в сутки, троксевазин по 2 капсулы 3 раза в сутки в течение 15 дней или диовенор 600 мг по 1 табл. 1 раз в сутки в течение 30 дней. В дополнение к вышеописанному лечению пациенты с признаками острого тромбофлебита получали инъекции раствора гепарина 5000 ЕД п/к 4 раза в сутки в течение 6 дней.

Местное лечение в первые дни (от 1 до 4 дней) — хлорофиллипт спиртовой в сочетании с гипертоническим раствором, перевязки делались каждый день. После очищения язвы накладывались повязки с мазью гепона или солкосерил (контрольная группа, 10 человек). Как отмечалось выше, у 3 больных язва не содержала фибринозных, гнойных или некротических элементов. У этих больных сразу начинали лечение мазью гепона — иммуномодулятора, обладающего способностью повышать эффективность иммунной защиты, а также прямым противовирусным действием.

Мазь изготавливалась непосредственно в аптеке ГКБ №1 и имела следующий состав: гепона 0,006; ланолина 10,0; масла оливкового 10,0; воды для инъекций 10,0. Готовую мазь хранили при +4°С, использовали в течение 10 дней.

Мазь наносили тонким слоем на поверхность трофической язвы, повязки с мазью гепона меняли через день. Лечение проводилось в течение 10 дней (5 перевязок).

Лечение неосложненных трофических язв

В контрольной группе 10 больных получали такую же общую терапию, но местное лечение после очищения язвы проводили мазью солкосерил. Заживление язв у больных этой группы происходило на 5–15 дней дольше, чем при применении мази гепона. У 1 больной контрольной группы в ходе лечения мазью солкосерил произошло ухудшение, развилось рожистое воспаление кожи (некротически-буллезная форма). Этой пациентке было назначено адекватное хирургическое лечение, в дополнение к общему лечению применялись антибиотик и бисептол, для местного лечения вместо солкосерила использовалась мазь гепона.

Лечение язвенных дефектов кожи после некрэктомии по поводу некротически-буллезной формы рожи

Больные с некротически-буллезной формой рожи в дополнение к инфузионной терапии получали инъекции цефазолина по 1 г в/м 3 раза в сутки в течение 7 дней, а также бисептол 480 мг по 1 табл. 3 раза в сутки в течение 10 дней. На фоне консервативного лечения проводили оперативное вмешательство — некрэктомию. Пузыри вскрывались, некротизированные ткани удалялись, открытая рана обрабатывалась раствором перманганата калия. Далее открывшиеся после некрэктомии большие дефекты кожи лечили гепоном, как трофические язвы. У всех больных отмечались хорошие результаты лечения. Через 3–4 дня после начала применения мази гепона наблюдался выраженный рост грануляционной ткани с последующим формированием соединительнотканного рубца в кратчайшие сроки.

Лечение послеоперационных ран нижних конечностей у больных диабетической ангиопатией

При лечении больных диабетической ангиопатией консервативное лечение дополняли адекватными дозами инсулина (п/к). В качестве антибиотика использовали линкомицин по 600 мг в/м 2 раза в сутки в течение 14 дней. При начинающейся гангрене пальца на фоне консервативного лечения проводили адекватное оперативное вмешательство — ампутацию или ограниченное иссечение некротизированных элементов. В послеоперационном периоде промывали рану и свищевые ходы раствором гепона (0,002 г в 10 мл физиологического раствора), а также накладывали повязки с мазью гепона, как описано выше. Результаты лечения свидетельствуют о значительной активации роста грануляционной ткани и ускоренном заживлении послеоперационной раны под влиянием гепона.

Очевидно, что применение гепона в описанных выше клинических случаях стимулировало активный рост грануляционной ткани. Обычно у больных диабетической ангиопатией проходимость капиллярного русла оказывается минимальной, во время хирургических манипуляций кровь выделяется, как правило, только из подкожных сосудов, внутренние ткани практически обескровлены, имеют бледно-розовый цвет. Рост грануляционной ткани у таких больных либо не отмечается вовсе, либо протекает очень вяло, послеоперационные раны хронически не заживают, остаются трофические язвы. Применение гепона позволило добиться ускоренного заживления послеоперационных ран и незаживающих язв у больных диабетической ангиопатией.

Литература

Клинический пример

Больная О. Л. О., 52 года (ИБ № 5039).

Диагноз при поступлении: варикозная болезнь, посттромбофлебитический синдром, трофическая язва правой голени.

Диагноз окончательный: варикозная болезнь, посттромбофлебитический синдром, трофическая язва правой голени. Рожистое воспаление правой голени (некротически-буллезная форма).

Жалобы при поступлении: боли в области правой голени, усиливающиеся при ходьбе, наличие трофической язвы на передней поверхности нижней трети правой голени.

Anamnesis morbi: считает себя больной в течение 20 лет, когда впервые появились варикозные расширения вен правой голени. Неоднократно лечилась по поводу данного заболевания у ангиохирурга по месту жительства, от оперативного лечения отказывалась. Трофическая язва появилась около месяца назад, попытки самостоятельно лечиться облегчения не принесли, обратилась в хирургическое отделение 1-й ГКБ.

Anamnesis vitae: детских болезней не помнит, болезнь Боткина, туберкулез, наличие венерических заболеваний у себя и ближайших родственников отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.

Status praesens objectivus: общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, положение в постели активное. Больная повышенного питания, костно-мышечная система без патологии. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Региональные лимфатические узлы не увеличены, подвижны, безболезненны. В легких дыхание везикулярное, ЧДД 16 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, пульс 68 уд. в 1 мин, АД 130/80 мм рт. ст. Язык влажный, розовый, живот мягкий, безболезненный, печень — по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется, симптом «поколачивания» отрицателен с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.

Locus morbi: правая нижняя конечность отечна, голень синюшного цвета, болезненна при пальпации. На передней поверхности нижней трети голени трофическая язва 2х2 см, края гиперемированы, в кратере фибринозное отделяемое.

Анализы: кровь на RW — отрицательная; биохимический анализ крови — белок 54 г/л, креатинин 76 мкмоль/л, мочевина 5,5 ммоль/л, остаточный азот 25 ммоль/л, диастаза 20 г/(ч/л), билирубин 16 — 4 — 12 мкмоль/л, глюкоза 3,2 ммоль/л; коагулограмма — протромбин 85%, фибриноген 3,2 мкмоль/л, время рекальцификации 90 с; общий анализ крови: Э — 5,5 млрд./мл, Л — 6,4 млн./мл, Hb — 115 г/л, цветной показатель — 0,92, СОЭ — 25 мм/ч; общий анализ мочи — норма.

Лечение: раствор гепарина по 5000 ЕД п/к каждые 6 ч, аспирин 0,25 г по 1 табл. 1 раз в день; местно трофическую язву обрабатывали спиртовым раствором хлорофиллипта, поверхность язвы 2 раза в день смазывали мазью троксевазин, на ночь — мазью солкосерил. Через 5 дней лечения общее состояние пациентки значительно ухудшилось, температура тела повысилась до 39,5°С. Кожные покровы правой нижней конечности резко гиперемированы, гипертрофированы, болезненны. Установлен диагноз: рожистое воспаление правой нижней конечности.

Коррекция лечения: цефазолин по 1 г 2 раза в сутки, бисептол 480 мг по 1 табл. 3 раза в сутки. Через двое суток в области пораженной конечности появились пузыри с серозной жидкостью, под которыми впоследствии образовались участки некроза дермы (некротически-буллезная форма рожи).

Ввиду отсутствия положительного эффекта от предшествующей терапии, у больной проведено лечение с применением гепона.

Местно — произведено рассечение пузырей, удаление некротических элементов тканей. Были назначены ванны с перманганатом калия, инфузионная терапия (реополиглюкин 200 мл + трентал 5 мл + аскорбиновая кислота 5 мл в/в капельно, через день № 5), эскузан по 15 капель 3 раза в сутки, аспирин 0,5 г — по 1 табл. 1 раз в сутки, троксевазин по 2 капсулы 3 раза в сутки в течение 15 дней или диовенор 600 мг по 1 табл. 1 раз в сутки в течение 30 дней.

Locus morbi на момент начала терапии гепоном: по передней поверхности правой голени 3 язвенных дефекта кожи 10х10 см, раны заполнены фиброзно-гнойным отделяемым. После санации раневой поверхности раствором риванола применялись повязки с гепоном. Смена повязок проводилась через день. Уже после второй перевязки появился значительный рост грануляционной ткани, к концу лечения (всего 5 перевязок в течение 10 дней) раны очистились. Проведена операция аутодермопластики марочным способом (15 марок). Гепон в виде мази продолжали применять на всей послеоперационной поверхности. На фоне применения гепона «прижились» все 15 марок, в кратчайшие сроки сформировался рубец.

Клинический пример

Больная К. Л. Н. , 78 лет (ИБ № 6784).

Диагноз при поступлении: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Сахарный диабет.

Диагноз окончательный: сахарный диабет III степени. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей. Начинающаяся гангрена III пальца (ногтевая фаланга) правой стопы.

Жалобы при поступлении на постоянные боли в нижних конечностях, особенно в области III пальца правой стопы, общую слабость, недомогание.

Anamnesis morbi: считает себя больной около 20 лет, когда впервые был обнаружен сахарный диабет. Неоднократно лечилась в эндокринологическом и хирургическом стационарах. Последнее обострение началось 3 недели назад, когда появились перечисленные выше жалобы. Попытки самостоятельного лечения оказались безрезультатными, обратилась в хирургическое отделение 1-й ГКБ.

Anamnesis vitae: аппендэктомия в 1950 году. Болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания у себя и ближайших родственников отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Отмечает длительно протекающие гнойные процессы при любых незначительных травмах.

Status praesens objectivus: общее состояние средней тяжести, сознание ясное, положение в постели активное. Больная обычного питания, костно-мышечная система без патологии. Региональные лимфатические узлы не увеличены, подвижны, безболезненны. В легких — везикулярное дыхание, ЧДД 16 в 1 мин. Тоны сердца ритмичны, слегка приглушены, Ps 68 уд. в 1 мин, АД 130/90 мм рт. ст. Язык слегка суховат, живот правильной формы, участвует в акте дыхания, при пальпации безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Печень по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется. Симптом «поколачивания» отрицателен с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.

Locus morbi: кожные покровы обеих нижних конечностей бледные, сухие. На стопах кожа прохладная на ощупь. Кожа III пальца правой стопы в области ногтевой фаланги синюшно-черного цвета. Движения в пальце сохранены.

Анализы: RW — отрицательная. Общий анализ крови: Э — 4,2 млрд./мл, Л — 9,2 млн./мл, Hb — 105 г/л, цветной показатель — 0,95, СОЭ — 17 мм/ч. Биохимия крови: глюкоза (при поступлении) 18,5 ммоль/л, глюкоза (после коррекции) 5,4 ммоль/л; билирубин 20,3–5,8–14,5 мкмоль/л, АЛТ — 0,43 ммоль/(ч/л), АСТ — 0,3 ммоль/(ч/л). Общий анализ мочи — норма. Коагулограмма: протромбиновый индекс 90%, фибриноген 8,8 мкмоль/л, время рекальцификации 100 с.

Лечение: инъекции инсулина (п/к) 28 ЕД утром, 16 ЕД вечером, раствора линкомицина 600 мг в/м 3 раза в сутки в течение 14 дней. Инфузионная терапия (реополиглюкин 200 мл + трентал 5 мл + актовегин 5 мл в/в капельно, через день № 5).

Местно — в III палец правой стопы под жгутом ввели линкомицин. Ночью после инъекции в области III пальца появились «дергающие» боли. Утром в области некроза кожи произведен овальный разрез длиной около 2,5 см, иссечены некротические элементы в области лизированного участка ногтевой фаланги, удалены секвестры, поставлен резиновый выпускник, наложена асептическая повязка. Со следующего дня начали накладывать повязки с мазью гепона, перевязки проводили через день №5. Во время перевязок удалялись некротические элементы до «живой» ткани. Ампутации пальца удалось избежать. Последующее лечение прошло успешно по типу лечения костного панариция. Отмечались быстрое очищение раны, энергичный рост грануляционной ткани и формирование рубца из соединительной ткани.

Клинический пример

Больная Б. Л. А., 65 лет (ИБ № 4571).

Диагноз при поступлении: диабетическая ангиопатия сосудов нижних конечностей, начинающаяся гангрена I пальца правой стопы.

Диагноз окончательный: сахарный диабет II типа средней тяжести в стадии декомпенсации. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей. Начинающаяся гангрена I пальца правой стопы. Диабетическая нефропатия I степени.

Жалобы при поступлении: постоянные боли в области правой стопы, черный цвет кожных покровов I пальца правой стопы, общая слабость и недомогание.

Anamnesis morbi: считает себя больной около 20 лет, когда впервые был выявлен сахарный диабет. Неоднократно лечилась в эндокринологическом отделении. Перечисленные выше жалобы появились около 2 недель назад. Пыталась лечиться самостоятельно — без результата. Обратилась за помощью в хирургическое отделение 1-й ГКБ.

Anamnesis vitae: детских болезней не помнит. Болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания у себя и ближайших родственников отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Периодически отмечает боли в области сердца, повышения АД.

Status praesens objectivus: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение в постели активное. Больная повышенного питания. Кожные покровы бледные, костно-мышечная система без патологии. Региональные лимфатические узлы не увеличены, подвижны, безболезненны. В легких — везикулярное дыхание, ЧДД 16 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны, Ps 82 удара в 1 мин, АД 140/80 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется. Симптом «поколачивания» с обеих сторон отрицателен. Физиологические отправления в норме.

Locus morbi: обе голени и стопы прохладные на ощупь. Пульсация на A.dorsalis pedis значительно ослаблена. I палец правой стопы в области ногтевой и средней фаланг синюшно-черного цвета, движения в пальце сохранены.

Анализы: RW — отрицательная; Э — 3,2 млрд./мл, Л — 13,5 млн./мл; Hb — 104 г/л, цветной показатель — 0,97; СОЭ — 56 мм/ч; протромбин — 100%, фибриноген 4,8 мкмоль/л, время рекальцификации 90 с: глюкоза крови 12,5 ммоль/л; общий анализ мочи — Л на все поле зрения.

Реовазография — общий кровоток правой голени снижен, левой голени достаточный. Тонус сосудов повышен. Затруднен венозный отток, больше справа.

Лечение: операция — ампутация I пальца правой стопы с головкой I плюсневой кости.

Режим II, диета 9. Инъекции инсулина (п/к) 26 ЕД утром, 16 ЕД вечером. Инъекции раствора линкомицина 600 мг в/м 3 раза в сутки в течение 14 дней. Местно — перевязки со спиртовым раствором хлорофиллипта, затем мазью левомиколь.

Locus morbi на момент начала лечения гепоном: послеоперационная рана в области I пальца правой стопы до 3 см в диаметре, имеется свищевой ход к культе плюсневой кости с гнойным отделяемым. Лечение препаратом гепон включало промывания свищевого хода и послеоперационной раны раствором гепона (0,002 г в 10 мл физиологического раствора). Процедуры с использованием гепона повторяли через день, всего 5 процедур в течение 10 дней. На 6-й день лечения гепоном из свищевого хода был извлечен секвестр. На 10-е сутки рана очистилась и уменьшилась в диаметре до 1,5 см. Края раны сцеплены лейкопластырем по типу наводящих швов. Продолжено лечение мазью гепона. К 14-му дню появилась грануляционная ткань, но из свищевого хода продолжали выделяться секвестры культи плюсневой кости. К 30-му дню рана зажила вторичным натяжением.

Современные перевязочные средства для лечения трофических язв

Обнаруживаются у 1-3% взрослого населения России, при этом число пациентов с данным заболеванием увеличивается с возрастом и составляет 3% населения старше 65 лет. Более 90% трофических язв образуется в результате сосудистых нарушений: венозные трофические язвы, артериальные язвы и венозно-артериальные (смешанные) трофические язвы. Также встречаются язвы нейротрофические, диабетические, посттравматические и прочие. Каждая трофическая язва имеет причины, требует лечение. Чаще всего трофические язвы возникают на нижних конечностях. Фото и эффективное лечение представим в данной статье.

Независимо от причины возникновения язвы, средства лечения трофических язв включают: медикаментозную терапию, хирургическое лечение, при необходимости компрессионную терапию и, обязательно, местную терапию, в том числе повязки и салфетки с лекарственными составами для лечения трофических язв. Такой подход гарантирует быстрое лечение трофической язвы. В стационарах выполняются различные варианты сосудистых реконструктивных операций и это лучшее лечение трофических язв, но не всегда оперативные вмешательства возможно провести в кратковременные сроки (имеются противопоказания, проконсультируйтесь с врачом). Местное лечение ран (трофических язв) проводится как в стационаре, так и в домашних условиях. Методы лечения трофической язвы во многом определяются грамотным применением современных перевязочных средств, и направлено на создание наиболее благоприятных условий для заживления. Часто, для местного лечения используют мазь от трофических язв, при выборе которой важно понимать плюсы и минусы мазей. Жирорастворимые мази, находясь на поверхности раны, мешают оттоку раневого отделяемого, которое скапливается под повязкой, а это питательная среда для микроорганизмов, что ведет к ухудшению состояния раны, инфекции. Поэтому жирорастворимые мази противопоказаны. Водорастворимые мази хороши тем, что не мешают оттоку отделяемого, но такие мази достаточно быстро высыхают на поверхности и образуют корочки, необходимы частые перевязки, порой до 2-3 раз в день.

Современные перевязочные средства для лечения диабет стопы

Долго незаживающая трофическая язва ведет к поиску лекарства, лечение которым способствует очищению раны, росту здоровых тканей, нарастанию кожи и, в конечном итоге, заживлению раны, при этом важна и цена лечения.
Наиболее часто трофические язвы поражают ноги. У диабетиков этот недуг назван синдромом диабетической стопы.

Повязки, используемые при трофических язвах

ACTICOAT_7

ACTICOAT

Гидроколлоидная повязка с ионами серебра Neofix Fibrocold Ag 10 х 10 см

ALLEVYN ADHESIVE

Dressing

Allevyn_ClassicHeel

BACTIGRAS

Повязка гидроколлоидная Cutinova Hydro (гидроселективная)

CARBONET

JELONET

Повязка пленочная OPSITE FLEXIGRID

Выбор конкретных лечебных повязок зависит от состояния язвы и окружающей кожи. Перевязочные средства, используемые для лечения трофических язв, представлены широким ассортиментом и обусловлено это тем, что применяются различные материалы изготовления повязок с различным механизмом действия и необходимостью достижения различных целей. Повязки способствуют очищению язвы от некротизированных мертвых тканей, от налета, фибрина - это гидрогель INTRASITE GEL или повязка с гидрогелем INTRASITE CONFORMABLE.

Повязки обеспечивают поглощение чрезмерного раневого экссудата и удержание его в повязке даже под компрессионными бинтами, гольфами, чулками, колготками – это альгинатные повязки ALGISITE M , разные виды губчатых полиуретановых повязок ALLEVYN.

Повязки создают условия для роста новых здоровых тканей - это также повязки губчатые полиуретановые ALLEVYN, а также сетчатые повязки с медицинским парафином JELONET, и гидроселективные повязки CUTINOVA HYDRO.

Важно для лечения трофических язв - борьба с инфекцией и воспалением, так как инфекция является, наиболее частой причиной торможения заживления. Повязки с антисептическим компонентом – нанокристаллическим серебром ACTICOAT и ACTICOAT 7, а также повязки сетчатые с хлоргексидином BACTIGRAS способствуют стиханию воспаления и удалению инфекции из раны. Эти же повязки обеспечивают защиту раны от инфекции если рана изначально чистая.

Практически все перечисленные повязки не прилипают к поверхности язвы, поэтому перевязки безболезненные, без риска кровотечений. К тому же преимущество данных повязок состоит в том, что данные повязки просты в использовании, экономичны, и самое главное – ускоряют процесс заживления язвы. Рассмотрим более подробно состав повязок, их физико–химические свойства, особенности применения в зависимости от ситуации. Обобщенные данные по повязкам представлены в таблице ниже.

Пролежни 1-й стадии
Пролежни 2 степени

Подбор повязки в зависимости от стадии

Выбор повязки зависит от характеристики раны в настоящий момент времени и только стадия трофической язвы определяет выбор тактики и средств ее лечения.

Чаще всего повязки по материалам изготовления бывают:

Сухие раны
  • Высок риск кровотечения;
  • Высок риск распространения инфекции особенно у людей с сахарным диабетом;
  • Тяжесть состояния пациента.

Перед применением гидрогелевых средств рану промывают физиологическим раствором, затем на рану помещают гидрогель, и сверху накладывают пленочную повязку, например - OPSITE FLEXIGRID или OPSITE Post-Op, также можно использовать в качестве фиксации марлевые повязки или стандартные послеоперационные повязки, например - PRIMAPORE.

Таблица

ХАРАКТЕРИСТИКА РАНЫ
ГИДРОГЕЛИ АЛЬГИНАТЫ АНТИМИКРОБНЫЕ ГУБКИ СЕТЧАТЫЕ
НЕКРОЗ (СУХОЙ)
ИНФЕКЦИЯ
НЕКРОЗ (ВЛАЖНЫЙ)
ЭКССУДАЦИЯ СКУДНАЯ
УМЕРЕННАЯ
ВЫРАЖЕННАЯ
ФИБРИН
ГРАНУЛЯЦИИ
ЭПИТАЛИЗАЦИЯ

Инфицированные раны

Серебро обеспечивает широкую антимикробную активность, воздействует на все микроорганизмы, включая бактерии, вирусы, грибки. Повязки ACTICOAT и ACTICOAT 7 содержат серебро в нанокристаллическом виде. Благодаря нанокристаллической структуре повязки начинают работать очень быстро, так как необходимая для уничтожения микроорганизмов концентрация серебра в ране достигается в течении 30 минут после того как наложили повязку. И благодаря нанокристаллической структуре достигается длительный эффект высвобождения серебра из повязки и поддержание необходимой концентрации в течении всего времени пока повязка находится на ране. Длительное антимикробное действие повязки позволяет использовать одну повязку на ране до 7 суток в зависимости от степени экссудации. Нет необходимости менять повязки и делать перевязки часто, достаточно один раз в неделю – если применять повязку ACTICOAT 7, и один раз в три дня - применять повязку ACTICOAT. Благодаря работе повязок ACTICOAT и ACTICOAT 7 уменьшается количество микроорганизмов в ране настолько существенно, что воспалительная реакция стихает, рана очищается.

После купирования острой воспалительной реакции целесообразно применение альгинатных повязок ALGISITE M. Повязки изготовлены из специальных волокон, которые представляют из себя очищенные высушенные морские водоросли. В основе эффективности повязок ALGISITE M с альгинатными волокнами лежат их физико-химические свойства, а именно способность волокон альгината впитывать экссудат в большом количестве, гелеобразование , и связывание микроорганизмов в образующемся геле. Гелеобразование происходит в момент впитывания отделяемого раны волокнами альгината. В результате образуется гель, который захватывает микроорганизмы. Такие повязки обеспечивают очищение раны от гноя, фибрина, впитывают и удаляют излишний экссудат из раны, но при этом не пересушивают рану, а наоборот - поддерживают оптимальную влажную среду для протекания процессов очищения и заживления раны. Смена повязок должна проводиться не реже 1 раза в сутки, а при большом объеме отделяемого – каждые 8 часов. По мере того, как повязка будет лечить рану, станет меньше отделяемого и реже потребуются перевязки. Кроме того, такая повязка является универсальной и может использоваться как для очищения раны от гноя, для впитывания отделяемого из раны, а также для создания благоприятной среды для дальнейшего заживления – размножения клеток, восполнения дефекта тканей, образованию новых сосудов, росту клеток кожного покрова.

Гидрогелевые средства гидрогель INTRASITE GEL или повязка с гидрогелем INTRASITE CONFORMABLE, а также повязка ALGISITE M обладают высокой биологической совместимостью, поэтому не раздражают рану и окружающую кожу, не вызывают аллергических реакций.

Мокнущие раны

Лечение мокнущей трофической язвы принципиально отличается – прежде всего необходимо абсорбировать излишний экссудат. 80% успеха в лечении мокнущих трофических язв состоит в адекватном удалении излишней жидкости из раны. Если язва инфицирована, с наличием признаков воспаления таких, как краснота, отек, боль, локальное повышение температуры, то необходимо применять средства, которые приведут к уменьшению воспалительной реакции, снижению микробной обсеменённости раны, очищению раны. Чаще всего в таких случаях применяются повязки с антимикробными свойствами. Одним из эффективных представителей абсорбирующих повязок с серебром является Neofix Fibrosorb Ag. Лучше чтобы повязки содержали не конкретные антибиотики, а антисептики широкого спектра действия. Применение антибиотиков ограничено в связи с тем, что существуют такие явления как привыкание микроорганизмов, и антибиотик перестает на них действовать, неспособность антибиотиков действовать на все микроорганизмы в ране. Существенное влияние на клиническую эффективность антисептиков оказывает объем выделяемого экссудата. Отрицательной стороной применения растворов антисептиков является их быстрое высыхание. Повязки высыхают и антисептик перестает воздействовать на рану, при этом повязка прилипает к поверхности раны, что ведет к кровотечению и болевым ощущениям при перевязках. Для исключения прилипания рекомендуется применение неприлипающих к раневой поверхности повязок.

Если трофическая язва без признаков острого воспаления, но отделяемое из раны все таки в достаточном количестве что приходится менять повязки ежедневно, то в этом случае необходимо применять специальные впитывающие повязки – губчатые полиуретановые повязки ALLEVYN. Эти повязки в прямом смысле представляют из себя губку с порами разных размеров: большие поры быстро впитывают экссудат, маленькие поры распределяют экссудат по всему объему повязки. Впитывание отделяемого из раны происходит быстро и в течении достаточно долгого времени пока повязка не наполнится. Такую повязку можно не снимать с раны вплоть до 7 суток при условии что в ране нет воспаления и инфекции, рана чистая и не имеет запаха. Повязки ALLEVYN бывают разных размеров и форм, их можно резать под форму раны. Такие повязки незаменимы для профилактики и лечения пролежней, нашли свое применение при профилактики и лечении язв при сахарном диабете.

Сетчатые повязки

Широкое применение в лечении трофических язв нашли повязки с сетчатыми основами JELONET и BACTIGRAS . Повязки представляют из себя сеточку с ячейками. Сеточка пропитана медицинским парафином воизбежании прилипания повязки к поверхности раны. Частицы медицинского парафина как бы отталкивают сетчатую основу от поверхности раны, поэтому повязка не прилипает к ранам и окружающей коже, смена повязки происходит безболезненно. Благодаря ячейкам отделяемое из раны имеет возможность впитываться во внешнюю марлевую повязку. Сетчатые повязки рекомендуется применять после хирургической обработки раны, в том числе гнойной и в таком случае лучше применять повязку BACTIGRAS , так как она содержит Хлоргексидин. Хлоргексидин это антисептик широкого спектра действия на все микроорганизмы, включая бактерии, вирусы и грибы. Повязка BACTIGRAS поможет бороться с инфекцией. Также данную повязку рекомендуется использовать в качестве профилактики если рана чистая или условно чистая чтобы избежать инфицирования.

Для заживления хронических трофических язв важны мероприятия по уменьшению локального отека голени и стопы, поэтому использование компрессионного белья, эластичного бинтования конечности, а также разгрузка пораженной конечности - соблюдение постельного режима, использование разгрузочной обуви, кресел-каталок и т.п. – является обязательным. Решение использовать тот или иной вид лечения обязательно должен врач, а именно флеболог или хирург

Читайте также: