Кальциум карбоникум при контагиозном моллюске

Обновлено: 27.03.2024

вспомогательные компоненты: драже (сахарная крупка нонпарель) 100,0 г.

Описание

Однородные гранулы правильной шаровидной формы, белого с серым или кремовым оттенком цвета, без запаха.

Фармакотерапевтическая группа

Фармакодинамика:

Многокомпонентный гомеопатический препарат действие которого обусловлено компонентами входящими в его состав.

Показания:

Противопоказания:

Повышенная индивидуальная чувствительность к компонентам препарата детский возраст до 3 лет.

Беременность и лактация:

Применение при беременности и в период лактации возможно если ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода и ребенка. Необходимо проконсультироваться с врачом.

Способ применения и дозы:

Рассасывать за 20 минут до или через час после еды 1 раз в день: взрослым по 5 гранул детям от 3 до 10 лет - по 2-4 гранулы детям старше 10 лет - по 4-5 гранул.

Курс лечения 14 дней. Курс лечения можно повторить через три месяца после консультации с врачом.

Побочные эффекты:

Передозировка:

Взаимодействие:

Прием гомеопатических препаратов не исключает применение других лекарственных средств.

Особые указания:

Привыкания к препарату или "синдрома отмены" не отмечено.

При отсутствии терапевтического эффекта а также появлении побочных эффектов следует обратиться к врачу.

Информация для больных сахарным диабетом: содержание углеводов в максимальной суточной дозе препарата соответствует 002 ХЕ.

Влияние на способность управлять трансп. ср. и мех.:

Форма выпуска/дозировка:

Упаковка:

По 8 г в пробирке полимерной или по 8 г в банке полимерной.

Каждую пробирку или банку вместе с инструкцией по применению помещают в пачку из картона коробочного.

Условия хранения:

При температуре не выше 25 °С в защищенном от света месте.

Хранить в недоступном для детей месте.

Срок годности:

Не применять по истечении срока годности указанного на упаковке.

Условия отпуска

Производитель

ООО "Гомеопатическая фармация" (ООО "Гомеофарм"), 191002, г. Санкт- Петербург, Свечной пер., дом 7/11, пом. 1Н, 3Н, 5Н, Л3, лит. А., Россия

Владелец регистрационного удостоверения/организация, принимающая претензии потребителей:

КАЛЬЦИУМ КОМПОЗИТУМ-ГФ - цена, наличие в аптеках

Указана цена, по которой можно купить КАЛЬЦИУМ КОМПОЗИТУМ-ГФ в Москве. Точную цену в Вашем городе Вы получите после перехода в службу онлайн заказа лекарств:

Московский научно-практический Центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения, Москва

ГБУЗ "Клинический кожно-венерологический диспансер" Министерства здравоохранения Краснодарского края, Краснодар

Контагиозный моллюск: старая проблема — новые решения

Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2017;16(3): 76‑81

Московский научно-практический Центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения, Москва

В работе освещены основные особенности эпидемиологии и иммунологии, современного течения контагиозного моллюска; представлен сравнительный анализ эффективности и безопасности существующих методов лечения данного заболевания в разные возрастные периоды. Авторами сделан вывод об эффективности и хорошей переносимости 5% раствора гидроксида калия (Молютрекс) при лечении контагиозного моллюска у детей, в том числе у пациентов с атопическим дерматитом.

Московский научно-практический Центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения, Москва

ГБУЗ "Клинический кожно-венерологический диспансер" Министерства здравоохранения Краснодарского края, Краснодар

Вирусные инфекции кожи — распространенные заболевания в практике дерматолога. Инфекции наиболее часто вызваны герпесвирусами, вирусами папилломы человека и контагиозного моллюска (ВКМ). Среди вирусных инфекций особое место занимает заболеваемость контагиозным моллюском (КМ) в связи с высокой распространенностью в детском возрасте. Так, по данным S. Seo [1, 2], инфицированность детей школьного возраста ВКМ составляет 2—8%. По данным K. Kyriakis [3], общая относительная заболеваемость среди 162 детей амбулаторного приема составляет 3,2%, при этом основную часть составляют дети в возрасте от 3 до 5 лет.

Дерматотропный поксвирус представляет собой крупный (200—300 нм), прямоугольный, двуспиральный ДНК-вирус, который размножается в цитоплазме инфицированных эпителиальных клеток. По меньшей мере, насчитывают четыре генотипа (MCV 1—4), самым распространенным из которых во всем мире является 1-й тип. Причем у детей КМ, как правило, провоцируется ортопоксвирусом 1-го типа (MCV-1), а у взрослых — вирусом 2-го типа (MCV-2). Подобная ситуация обусловлена тем, что вирус 1-го типа передается в основном контактным и опосредованным путем, через общие предметы, а вирус 2-го типа — через половые контакты. Однако все типы вируса вызывают одинаковые клинические проявления [4—6]. Есть несколько заслуживающих особого внимания характеристик ВКМ, которые делают его уникальным по сравнению с хорошо изученными представителями рода ортопоксвирусов. Во-первых, ВКМ вызывает хроническую инфекцию с минимальными проявлениями или без признаков воспаления. В отличие от него вирус оспы обезьян и вирус ветряной оспы вызывают острые заболевания, которые имеют значительно более высокие показатели заболеваемости и смертности по сравнению с КМ. Во-вторых, ВКМ поражает и персистирует только в кератиноцитах, в то время как вирусы различных типов оспы поражают другие виды клеток и тканей. В-третьих, молекулы, кодируемые ВКМ, отличны от тех, которые кодируются членами рода ортопоксвирусов. Эта разница в продуцируемых ими молекулах, вероятно, отражает различие тропизма к тканям этих вирусов и фенотипическую разновидность болезней, которые они вызывают. ВКМ — единственный вирус в отличие от вирусов различных видов оспы, который является патогенным исключительно для человека. В связи с победой над вирусом натуральной оспы, прививка от этого заболевания была ликвидирована из прививочного календаря вакцинации; таким образом, ВКМ остается единственным циркулирующим поксвирусом, заражающим людей по всему миру. Вместе с тем ВКМ имеет присущие поксвирусам свойства, проявляющиеся в высокой контагиозности и патогенности [7].

Так, A. Kawahar и M. Yoshida [8] обнаружили ДНК ВКМ с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) в образцах кожи без высыпаний у 17 из 20 исследуемых пациентов, что говорит о передаче вируса с инфицированных очагов видимо непораженной кожи. Также возможно инфицирование через одежду, полотенца, игрушки, которых касается пациент. У 10 пациентов была обнаружена ДНК вируса в коже пальцев обеих кистей. Также результаты исследований подтвердили непрямой путь передачи через другие предметы: вирусная ДНК была обнаружена на письменном столе, шкафу, ящике с игрушками и кране, который находился в общем пользовании у детей в школе.

Общеизвестно, что ВКМ адаптировался с точки зрения роста и устойчивости к местным иммунным системам в коже человека. Он поражает только кожу и реже слизистые оболочки [9].

Вирус «разработал» эффективный механизм роста в дифференцирующейся клетке эпидермиса человека и хорошо приспособился к человеческому организму. Не пересекая базальной мембраны, вирус уклоняется от иммунного надзора; он не вызывает системного иммунного ответа на протяжении большей части периода инфекции; он вызывает только местную реакцию, что приводит к сероконверсии. Понимание и изучение, каким образом ВКМ уклоняется от иммунной защиты кожи, и почему инфекция, вызываемая ВКМ, ограничена только поражением кератиноцитов человека, может принести большую пользу для вирусологии. Вероятно, речь идет о выявлении новых механизмов уклонения от иммунной системы, а также особенностях вирусного тропизма. Эти данные позволили бы улучшить наше понимание происходящих иммунных процессов при этой инфекции, а исследование вирусных белков в системе иммунного уклонения — определить новые клеточные механизмы, которые регулируют сигнальные пути, критические для активации иммунной системы [5—7].

Клиническая картина данного заболевания описана почти 200 лет назад, проведено множество клинических и фундаментальных исследований, оценено негативное влияние на качество жизни пациента. КМ — это вирусная инфекция с доброкачественным течением, характеризующаяся образованием восковидных папул телесного цвета, куполообразной формы, в среднем 3—5 мм в диаметре [10].

Папулы содержат воскообразный материал, который состоит из клеточного детрита и многочисленных частиц вируса. Элементы К.М. обычно располагаются группами в одном или двух кожных регионах, но также они встречаются и в рассеянном виде, редко поражаются ладони и подошвы, слизистые оболочки, например, губ, щек, конъюнктивы. Заболевание может развиться в любом возрасте, но в большинстве случаев у детей и молодых взрослых. У большинства иммунокомпетентных пациентов обычно обнаруживают меньше 20 папул, но у некоторых их может быть до нескольких сотен. Поражения, как правило, бессимптомны, но иногда они вызывают зуд, вокруг них может развиться воспалительная реакция [11].

Нарушение кожного барьера может объяснить рост распространенности и большого количества высыпаний у больных с атопическим дерматитом [12, 13]. У пациентов с атопическим дерматитом, в связи сухостью кожи и нарушением эпидермального барьера, часто встречаются диссеминированные формы заболевания [14]. Применение топических кортикостероидов и ингибиторов кальциневрина в связи с их иммуносупрессивным действием является одним из провоцирующих факторов в развитии заболевания у больных атопическим дерматитом [15].

Явление воспаления вокруг очагов поражения служит результатом реакции хозяина в ответ на вирус. Однако связанный с ними зуд может также способствовать распространению и внедрению вирусов через поврежденную кожу. Ограниченный дерматит вокруг папул, как правило, регрессирует спонтанно.

Постановка диагноза при данном заболевании обычно не вызывает трудностей, устанавливается клинически и не требует специальных методов диагностики. При гистологическом исследовании определяется вирусная акантома, а в цитоплазме кератиноцитов — эозинофильные тельца-включения (тельца Гендерсона—Патерсона) [14]. Заболевание характеризуется доброкачественным течением, высокой контагиозностью и ограниченной продолжительностью течения [16—18]. У некоторых пациентов происходит спонтанная инволюция в течение 6—9 мес, однако зачастую поражения могут сохраняться годами [16]. Пораженные участки имеют неэстетичный вид, вызывают обостренное восприятие высыпаний окружающими и родителями ребенка [18].

Заживление происходит, как правило, без возникновения рубцов. В подавляющем большинстве случаев заболевание поражает детей школьного возраста до 12 лет [17]. Особенно это относится к южным регионам, в которых до 10% школьников страдают КМ, причем в качестве факторов, способствующих заболеванию, могут рассматриваться тесный физический контакт, плотно прилегающая одежда и плохая гигиена [18].

Несмотря на многочисленные возможности лечения, специфическая противовирусная терапия КМ до сих пор отсутствует. Один из самых распространенных методов лечения — удаление моллюсков с помощью кюретки или пинцета [19], но при значительной диссеминации моллюсков и их неблагоприятной локализации (например, на лице, шее или генитальной области), а также в случае малого возраста ребенка, возникают большие трудности в применении этого метода. Благодаря чрезкожной анестезии с помощью лидокаин-прилокаиновой мази [19], нанесенной за 30—60 мин до операции, безболезненное удаление моллюсков иногда возможно, однако во многих случаях, а особенно если ребенок неспокоен, обойтись без седации или общего наркоза не удается. Предварительное ожиривание кожного покрова мазью перед удалением моллюсков также значительно затрудняет механические манипуляции, поскольку бранши пинцета соскальзывают с элементов моллюска, что затрудняет техническое выполнение задачи.

Криотерапия жидким азотом хотя и менее болезненный метод, но требует больше времени, чем удаление моллюсков с помощью кюретки или пинцета, и редко позволяет достичь эффекта за одну аппликацию — необходимо проведение нескольких процедур [20].

Применяемые иногда импульсные углекислотные лазеры [21], а также электрокоагуляторы не обладают явными преимуществами с точки зрения практичности и переносимости. При наличии рекомендованных консервативных методов терапии имеются многочисленные альтернативные методы, из которых каждый по себе требует высокой степени лояльности, а также терпения со стороны родителей лечащегося ребенка.

Последний обзор Cochrane по лечению КМ опубликован в 2009 г. В нем рассмотрены 11 рандомизированных контролируемых исследований с 495 участниками [22]. В обзор не вошли пациенты с ИППП и ВИЧ. Мало доказательств эффективности следующих препаратов: нитрит натрия в сочетании с салициловой кислотой по сравнению с салициловой кислотой, масло австралийского лимонного мирта по сравнению с оливковым маслом, и крем бензоила пероксида по сравнению с кремом третиноин [22]. Большинство из широко используемых процедур (например, кюретаж) были исключены из обзора Cochrane. Из него было исключено проспективное рандомизированное исследование Hanna, поскольку его результаты показывали крайне небольшую частоту улучшения после нескольких посещений и не давали информацию о том, когда произошло посещение [23]. В обзоре Cochrane были опубликованы три рандомизированных исследования, а одно все еще продолжается [24]. Результаты испытаний показали отсутствие существенной разницы между аблационной и иммуномодулирующей терапией, а также химическими методами.

Салициловая кислота в виде пластыря [25] или ретиноевая кислота (третиноин) [26] иногда успешно применяются, однако могут привести к значительной ирритации участков кожи, расположенных по периферии очага поражения. Кроме того, эти средства недоступны в России.

Эффективность топической аппликации иммунного модулятора имиквимода недостаточно изучена, препарат не разрешен к применению у детей, недостаточно изучен вопрос о необходимой длительности лечения, а стоимость терапии является крайне высокой [27].

N. Al-Mutairi и соавт. [28] в 16-недельном исследовании с участием 37 пациентов показали, что нет существенных отличий между криотерапией и аппликациями 5% крема имиквимод (34 из 37, или 92%). S. Seo и соавт. [29] сравнили эффект 10% раствора гидроксида калия с таковым у 5% крема имиквимода; обе процедуры были эффективны (57 и 77% соответственно), однако авторы наблюдали высокую частоту местных побочных эффектов, связанных с раздражающим действием 10% раствора гидроксида калия.

Дальнейшие консервативные методы терапии, применяемые с разным успехом, включают топическую аппликацию подофиллотоксина [30], применение кантаридина [31], трихлоруксусной кислоты, фенола, нитрата серебра [31] или йода [25]. Следует предположить, что некоторые из применяемых химических веществ путем поражения эпидермиса и обусловленной этим индукции иммунного ответа вызывают уничтожение вируса [32].

В настоящий момент имеется множество доказательств того, что для лечения КМ в детском возрасте пригоден гидроксид калия. Так, R. Romiti и соавт. [34] описывали топическую аппликацию 10% раствора гидроксида калия, который используют для изготовления микологических нативных препаратов, для лечения у детей инфекции КМ. В то же время та же самая рабочая группа показала, что благодаря применению 5% раствора гидроксида калия, также наносимого 2 раза в день, у 20 детей с КМ были достигнуты сравнимые показатели эффективности лечения (в среднем в течение 6 нед) при значительно уменьшенном профиле побочных явлений [32, 35].

B. Mahajan и соавт. [36] сообщают о применении 20% раствора гидроксида калия при лечении 27 детей в возрасте от 8 мес до 14 лет.

D. Hinostroza-Da-Conceicao и соавт. [37] изучали эффект воздействия 15% раствора гидроксида калия, наносимого каждый вечер, на 46 пациентов различного возраста.

В Англии K. Short и соавт. недавно представили первое двойное слепое плацебо-контролируемое исследование по применению 10% раствора гидроксида калия у детей в возрасте от 2 до 12 лет [32].

Однако во всех выше описанных исследованиях наблюдали довольно высокую частоту побочных эффектов в виде жжения, изъязвления элементов, появления пигментаций и рубцов.

F. Neri и соавт. [38] попытались снизить частоту побочных эффектов и провели испытание 5% раствора гидроксида калия. Во время лечения чувство жжения отсутствовало или было минимальным, ни в одном случае не наблюдалось нарушений пигментации в конце данного исследования. Главный вывод, который был сделан в результате данного исследования, что 5% водный раствор гидроксида калия оказался таким же эффективным, как и 10% раствор гидроксида калия, но вызывал меньшее раздражение. Данное исследование также подчеркивает эффективность применения 5% гидроксида калия в лечении КМ, защищая детей от более агрессивных физических методов лечения [32].

В исследовании эффективности и безопасности 5% гидроксида калия T. Jansen и соавт. [39] принял участие 21 ребенок, при этом у 14 пациентов отмечался атопический дерматит, а у 3 пациентов была атопическая экзема. Наиболее распространенным побочным эффектом, наблюдаемым у 76,2% пациентов, было временное небольшое жжение непосредственно после наружного применения. У 2 пациентов развилась поствоспалительная гиперпигментация, разрешившаяся через 1—3 мес [32].

В настоящий момент существует множество различных методов терапии КМ, такие как кюретаж, механическое удаление, электрокоагуляция или криотерапия, аппликации салициловой кислоты и третиноина, которые часто бывают болезненными и вызывают достаточно большое количество побочных эффектов в виде воспалительной реакции, образования рубцов и гиперпигментации.

Применение стабилизированного 5% раствора гидроксида калия хорошо изучено в многочисленных исследованиях, его эффективность не уступает гидроксиду калия в более высоких концентрациях, но при этом 5% раствор не вызывает побочные эффекты при правильном применении.

Данный 5% раствор гидроксида калия следует аккуратно наносить c помощью кисточки или тонкого аппликатора (входит в комплект) утром и вечером только на элементы КМ, избегая при этом попадания на здоровую кожу. Средство не следует смывать — оно должно высохнуть. Рекомендовано наносить 5% раствор гидроксида калия до возникновения покраснения (воспаления) папул КМ, после чего применение раствора следует прекратить (обычно покраснение возникает в период от 2 до 10 дней использования). Покрасневшие элементы свидетельствуют о том, что образования КМ в ближайшем будущем исчезнут приблизительно в течение 2—6 нед после покраснения. Нельзя применять 5% раствор гидроксида калия более 14 дней, наносить на воспаленные элементы КМ и на другие образования кожи (бородавки, папилломы и т. д.).

Выводы

Таким образом, данные многочисленных клинических исследований подтверждают высокую эффективность и хорошую переносимость стабилизированного 5% раствора гидроксида калия (Молютрекс) при лечении детей, страдающих КМ, в том числе у пациентов с атопическим дерматитом. Легкость применения, безопасность, а также фармакоэкономические характеристики позволяют использовать его в домашних условиях как средство первой линии терапии контагиозного моллюска.

Контагиозный моллюск (КМ) — вирусный дерматоз, чаще наблюдаемый у детей. Ежегодно КМ заражаются от 2 до 10% детей в возрасте от 1 года до 9 лет, распространенность заболевания в популяции варьирует, по данным разных авторов, от 5,1 до 11,5% [1, 2].

Заражение и распространение КМ у детей происходит через тесный контакт, бытовые предметы или аутоинокуляцию. По данным литературы, риск заражения при использовании предметов личной гигиены зараженного родственника (например, полотенца) возрастает в 3 раза [2]. Инкубационный период составляет от 7 дней до 6 мес.

Высыпания могут располагаться на любом участке кожного покрова. У детей КМ наиболее часто локализуется на коже лица, шеи, туловища и гениталий. Типичный очаг КМ — блестящая жемчужно-белая полукруглая папула с центральным углуб-лением, размером от 1 до 6 мм на неизмененной коже [3, 4], количество элементов может варьировать от одного до нескольких десятков. При вскрытии и сдавливании образований из центрального углубления выделяется содержимое творожистой консистенции. Субъективные ощущения, как правило, отсутствуют.

Диагноз КМ устанавливается на основании жалоб, данных анамнеза, клинических проявлений и, как правило, не вызывает затруднений. Для подтверждения диагноза используется дополнительный метод диагностики — дерматоскопия. Характерной дерматоскопической картиной КМ является центральное пупковидное вдавление, бело-желтые аморфные структуры и периферические сосуды в виде короны [5, 6].

Основные задачи лечения заболевания — предотвращение аутоинокуляции КМ, возникновения вторичной инфекции и рубцевания, а также прерывание дальнейшего распространения инфекции в детском коллективе [5, 7].

Существует большое количество методов лечения КМ, которые можно разделить на 3 основные категории: механическое удаление, местная терапия и системная терапия [8—11].

В практической деятельности чаще используют механические методы лечения КМ (удаление пинцетом, криодеструкция), которые могут вызывать болезненность и развитие рубцовых изменений в месте воздействия, а также сопровождаться психической травматизацией детей [8, 9].

Выбор терапии зависит от опыта врача, клинической картины, результатов обсуждения плана лечения с родителями. Приоритетными способами лечения КМ должны быть малоинвазивные методики с высокой эффективностью, максимальной безопасностью и отсутствием побочных явлений [12—16].

В последнее время в литературе появляются данные об успешном лечении вирусных инфекций кожи, в том числе КМ, наружными средствами на основе аммония глицирризината [15—17].

Цель исследования — оценка эффективности и безопасности применения наружного средства на основе аммония глицирризината — Реглисам Октагель (ООО «Миллор Фарма», Россия) в терапии КМ у детей.

Материал и методы

Под наблюдением находились 24 пациента (11 мальчиков и 13 девочек) в возрасте от 1 года до 10 лет с верифицированным диагнозом КМ, выставленным на основании жалоб, анамнеза, клинической картины и данных дерматоскопического исследования кожных высыпаний. Исследование проводилось на базе университетской клиники Приволжского исследовательского медицинского университета.

Критерии включения больных в исследование: возраст от 0 до 18 лет, от 5 до 20 элементов КМ, диаметр элементов до 1 см.

Критерии исключения: возраст старше 18 лет, более 20 элементов КМ, диаметр элементов более 1 см, атипичные формы КМ, сопутствующие соматические заболевания или нестабильные состояния, которые, по мнению исследователей, могли затруднить интерпретацию результатов лечения и привести к невозможности проведения процедур в рамках настоящего исследования, индивидуальная непереносимость компонентов, входящих в состав средства.

Пациенты, включенные в исследование, рандомизированы случайным образом на две группы. В 1-й группе (n=12) в качестве лечения КМ назначали местное средство Реглисам Октагель, которое наносили на элементы 4 раза в день, ежедневно до их полного разрешения. Во 2-й группе (n=12) наружную терапию комбинировали с механической деструкцией элементов КМ. На первом этапе один самый крупный элемент КМ удаляли механическим способом, после чего на участок около области деструкции (в радиусе 5–10 см), а также на другие элементы наносили Реглисам Октагель 4 раза в день, ежедневно до полного разрешения элементов.

Период наблюдения составил 12 нед. Критериями контроля лечения служили количество и размер элементов КМ в динамике, период (количество недель) до полной регрессии проявлений заболевания, дерматоскопическое изображение элементов КМ (табл. 1), оценка переносимости исследуемого средства больным (табл. 2). На каждом приеме выполняли дерматоскопическое исследование и фотодокументирование элементов КМ. Критерии контроля оценивали на 4-х очных визитах: 1-й день (до лечения), 3-я, 6-я и 12-я недели от начала терапии (см. табл. 1).

Таблица 1. Контрольные осмотры больных в процессе лечения

Визит 1 (1-й день)

Визит 2 (3-я неделя)

Визит 3 (6-я неделя)

Визит 4 (12-я неделя)

Оценка размера и количества элементов

Деструкция элементов КМ (2-я группа)

Дерматоскопия и фотодокументирование элементов КМ

Оценка переносимости исследуемого средства

Таблица 2. Критерии оценки переносимости средства с аммония глицирризинатом

Очень хорошая (не отмечаются побочные эффекты)

Хорошая (незначительные побочные эффекты, не создающие серьезных проблем пациенту и не требующие отмены средства)

Удовлетворительная (побочные эффекты, оказывающие влияние на состояние пациента, но не требующие отмены средства)

Неудовлетворительная (нежелательный побочный эффект, оказывающий значительное отрицательное влияние на состояние больного, требующий отмены средства)

Крайне неудовлетворительная (побочный эффект, требующий отмены средства и применения дополнительных медицинских мероприятий)

Дерматоскопическое исследование осуществляли дерматоскопом DELTA 20 PLUS (Heine, Германия); технические характеристики: коэффициент увеличения 10, фокусное расстояние от –6 до +6 диоптрий, источник света светодиод (CRI >87). При дерматоскопии использовали иммерсионное средство (гель для УЗИ высокой степени вязкости) для предотвращения плотного контакта с поверхностью исследуемого новообразования и сохранения визуализации сосудистых структур дерматоскопической картины. Перед выполнением дерматоскопии каждого элемента КМ на поверхность платы дерматоскопа помещали отрезок пищевой пленки диаметром не менее 3 см. После каждого контакта дерматоскопа с кожей пациента заменяли отрезок пищевой пленки.

Цифровые изображения клинической и дерматоскопической картины элементов получали при помощи цифрового фотоаппарата Nikon One (Nikon, Япония) и фотоадаптора для присоединения дерматоскопа (Heine, Германия).

До начала исследования получено добровольное информированное согласие от родителей (законных представителей) всех участников клинического наблюдения в соответствии с законами Российской Федерации, правилами оформления (ICH Harmonised Tripartite Guidline for Good Clinical Practice, Трехстороннее руководство по надлежащей клинической практике) и принципами Хельсинкской декларации ВМА. Клиническое исследование одобрено локальным этическим комитетом ПИМУ Минздрава России и проведено в рамках одного медицинского учреждения.

Результаты

При оценке динамики количества и размера элементов КМ через 3 нед применения наружного средства Реглисам Октагель (2-й визит) в обеих группах больных новые элементы КМ не появлялись, старые не увеличивались; процесс на коже был представлен множественными милиарными папулами округлой формы белого цвета с гладкой блестящей поверхностью (рис. 1). При дерматоскопии в элементах КМ сохранялось центральное пупковидное вдавление, бело-желтые аморфные структуры и периферические сосуды в виде короны (рис. 2). В среднем отмечалось 6–8 элементов КМ, средний диаметр — 3 мм. У всех пациентов 2-й группы на месте удаленных элементов КМ сформировались гипопигментированные пятна. Через 3 нед от начала терапии Реглисам Октагелем 10 пациентов 1-й группы отметили очень хорошую переносимость средства — 4 балла (побочные эффекты отсутствовали), 2 пациента — хорошую — 3 балла (незначительные побочные эффекты в виде эритемы на месте нанесения средства, не причинявшие серьезных проблем и не требующие его отмены). Во 2-й группе на 2-м визите все пациенты отметили очень хорошую переносимость средства — 4 балла.


Рис. 1. Пациент А., 6 лет, с распространенным контагиозным моллюском.

а — до лечения; б — на 2-м визите (3-я неделя лечения); в — на 4-м визите (через 12 недель лечения) у врача-дерматовенеролога.


Рис. 2. Пациент А., 6 лет, дерматоскопическое изображение элемента контагиозного моллюска.

а — до лечения; б — на 2-м визите (3-я неделя лечения) у врача-дерматовенеролога.


Рис. 3. Пациент Б., 4 года, с распространенным контагиозным моллюском.

а — до лечения; б — на 3-м (6-я неделя лечения) визите у врача-дерматовенеролога.


Рис. 4. Пациент Б., 4 года, дерматоскопическое изображение элемента контагиозного моллюска.

а — до лечения; б — на 3-м визите (6-я неделя лечения) у врача-дерматовенеролога.

В ходе 4-го визита (через 12 нед от начала терапии) у всех пациентов 1-й и 2-й групп наблюдался устойчивый регресс клинических и дерматоскопических проявлений КМ (рис. 1в, 5, 6), переносимость средства оценивалась как очень хорошая — 4 балла. За весь период наблюдения серьезных нежелательных явлений, требовавших отмены терапии, не отмечалось.


Рис. 5. Пациент В., 7 лет, с распространенным контагиозным моллюском.

а — до лечения; б — на 4-м визите (через 12 нед лечения) у врача-дерматовенеролога.


Рис. 6. Пациент Д., 1,5 года, с распространенным контагиозным моллюском.

а — до лечения; б — на 4-м визите (через 12 нед лечения) у врача-дерматовенеролога.

Вирус КМ относится к семейству Poxviridae с уникальным тканевым тропизмом к эпидермису человека [1, 2]. Он имеет ген, связанный с ингибированием хемотаксиса иммунных клеток, который меняет ответ T-клеток. Соответственно кожные проявления сохраняются у больных в течение нескольких месяцев и лет, часто без признаков воспаления. Люди с иммунодефицитом и хроническими заболеваниями кожи (атопический дерматит, экзема) склонны к развитию обострений КМ [3].

Одна из групп исследователей предполагает участие КМ в манифестации атопического дерматита у детей [6]. Мутации гена филаггрина обуславливают дефект кожного барьера у детей с атопическим дерматитом, что увеличивает риск заражения вирусом [7, 8]. Применение цитостатиков, системных и топических кортикостероидов, ингибиторов кальциневрина является фактором, инициирующим возникновение и распространение инфекционного процесса [3].

Многие авторы отмечают клиническое разно-образие КМ. У маленьких детей проявления КМ на голове и шее могут напоминать милиумы. Описаны также случаи возникновения у детей гигантских или бородавчатых образований, локализующихся на голове, шее или ягодичной области и имитирующих кондиломы или вульгарные бородавки. В некоторых случаях гигантские поражения могут располагаться в подкожно-жировом слое и имитировать кисту или абсцесс [12]. Следует отметить, что при локализации КМ на конечностях или в подмышечных впадинах необходимо дифференцировать заболевание с синдромом Джанотти—Крости [18—23].

У новорожденных КМ встречается очень редко, только в случае вертикальной передачи инфекции от матери к ребенку во время естественных родов через инфицированные родовые пути [24].

В литературе отсутствуют строгие доказательства эффективности и безопасности существующих методов удаления и консервативного лечения КМ у детей [2], в связи с чем Van der Wouden и соавт. предложили выжидательную тактику ведения больных КМ.

Однако не стоит забывать, что основной задачей дерматовенеролога остается предотвращение аутоинокуляции и дальнейшего распространения инфекции в детском коллективе, поэтому оставлять без лечения КМ не следует. Таким образом, приоритетной задачей в лечении КМ у детей является применение новых наружных средств, обладающих высокой эффективностью, максимальной безопасностью, отсутствием нежелательных явлений и болевых ощущений.

Выводы

1. Установлена клиническая эффективность, хорошая переносимость и безопасность применения средства Реглисам Октагель на основе аммония глицирризината в терапии КМ у детей.

2. Монотерапия Реглисам Октагелем не уступает по эффективности комплексной терапии с дополнительным применением механической деструкции элементов КМ.

3. Реглисам Октагель не вызывает болезненных ощущений и легко наносится на кожу, его применение исключает необходимость подвергать ребенка травмирующим воздействиям с целью удаления элементов КМ, нередко сопровождающегося вторичным инфицированием и рубцеванием.

4. Для предотвращения распространения инфекции при выполнении дерматоскопии у пациентов с КМ необходимо соблюдать меры предосторожности: либо использовать сменные платы в дерматоскопе с их дезинфекцией, либо осуществлять защиту платы путем использования пищевой пленки.


Контагиозный моллюск — это достаточно распространенная вирусная инфекция кожи, которой болеют чаще дети и лица с иммунодефицитами. Данная инфекция с течением времени проходит самостоятельно. Почему же возникает контагиозный моллюск, почему какие-то детки и взрослые им болеют, а другие нет? У детишек (у атопиков в частности) нарушены кожные барьеры, поэтому вирус с легкостью проникает сквозь них, а у лиц с иммунодефицитами — ослаблен ответ иммунной системы на этот вирус, поэтому и происходит заражение.




Вирус контагиозного моллюска поражает исключительно верхние слои кожи. От периода заражения и до появления клинических симптомов может пройти время от двух недель до двух месяцев.


Описывать как выглядят элементы контагиозного моллюска дерматологическим языком я не буду, для наглядности просто представлю фотографии этого кожного образования. Кратко скажу, что это плотная папула (как говорят в народе «прыщ») кожного или жемчужного цвета, наполненный секретом. В этом секрете содержится огромное количество вирусов. Если к этим «прыщам» приглядеться, то в центре можно заметить небольшое углубление.






При повреждении такого «прыща» секрет, содержащий вирусы, попадает в окружающую среду — на одежду, предметы быта, и передается при прямых контактах во время игр у детей. У взрослых основной путь передачи контагиозного моллюска — контактно-половой.

Чаще всего элементы контагиозного моллюска появляются на туловище и конечностях. Эти очаги могут воспаляться (при этом вокруг них появляется красный венчик), могут осложняться вторичной инфекцией.

Лечить или не лечить это заболевание?

До сих пор данный вопрос достаточно дискутабелен. Основное, что следует помнить — что контагиозный моллюск проходит самостоятельно, поэтому болезненных методов лечения лучше не применять.
К сожалению, когда мы стараемся активно эти прыщики удалять (а удалять — это значит выжигать лазером, вымораживать азотом, применять пинцет или, скальпель и т.д. ), это очень часто приводит к тому, что на месте прыщиков могут остаться следы — шрамики. Вот когда прыщики исчезают эволюционным путем (сами по себе), тогда никаких проблем и шрамов не возникает.

Напоминаю, что контагиозный моллюск — это вирусная инфекция кожи. А главная особенность состоит в том, что к этому вирусу иммунитет вырабатывается, но очень медленно. Принципиально надо понимать, что ускорить процесс формирования иммунитета к контагиозному моллюску невозможно. Еще раз обращаю Ваше внимания на то, что никакие способы укрепления иммунитета не имеют доказательной эффективности. Поэтому, прошу Вас об одном, пожалуйста, наберитесь терпения, со временем все пройдет само собой!

Существуя в течение полугода-года, элементы контагиозного моллюска могут самопроизвольно разрешиться. Но за время их существования до разрешения они могут и хорошо распространиться по коже, а могут даже передаться другим лицам. Для минимизации этих явлений, я обычно рекомендую мелкие элементы обрабатывать специальными растворами и мазями, а крупные элементы, чтобы они случайно не вскрылись, и не произошло распространение заразного секрета, удалять дома самостоятельно.

Каким образом это сделать и как осуществить, чтобы ребенку не было при этом больно, мы расскажем и научим Вас на нашем врачебном приеме.

Контагиозный моллюск — распространенный дерматоз у детей младшего и среднего возраста. Удаление элементов сопровождается болевыми ощущениями и способствует развитию неблагоприятных психологических и физиологических реакций детского организма. В данном исследовании проводилась оценка эффективности местного анестетика при удалении элементов контагиозного моллюска. В статье отображены этиология, клинические особенности, новые методы диагностики и лечения заболевания. Ключевые слова: контагиозный моллюск, обезболивание, оценка боли, дети.

Application of local anaesthetic cream among children, while removing elements of contagiosum epitheliale

E.I. Pilgui, L.S. Namazova
Research Institute of Preventive Paediatrics and Medical Rehabilitation
Scientific Center of Children's Health, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

Contagiosum epitheliale is a wide-spread dermatosis among younger and preteen children. The removal of elements is accompanied with the sensations of pain and conducive to the development of the adverse psychological and physiological responses of the child's body. In the present research the authors evaluated the efficacy of the local anaesthetic while removing elements of contagiosum epitheliale. The article presents aetiology, clinical peculiarities, new methods of diagnostics and disease treatment. Key words: contagiosum epitheliale, anesthesia, pain evaluation, children.

Анализ публикаций на тему боли у детей, вызванной медицинскими процедурами, свидетельствует о нарастающем интересе к этой проблеме. Внимание отечественных и зарубежных специалистов: педиатров, детских анестезиологов, психологов, — обращено к вопросам оценки степени боли и совершенствования методов обезболивания у детей при проведении болезненных манипуляций.

Долгое время бытовало мнение, что дети устойчивы к болевому воздействию, а польза от проводимой лечебной процедуры значительно важнее, чем эмоциональная реакция ребенка [1–5]. До середины 1970-х годов не проводилась адекватная анальгезия в неонатальном периоде, исходя из убеждения о незрелости периферических болевых рецепторов, неполной миелинизации проводящих нервных волокон [1, 4, 5]. Однако исследования последних лет показали, что болевые воздействия вызывают у детей патологические реакции. К их числу относятся такие нарушения как энурез, потеря недавно сформировавшихся навыков у детей младшего возраста, перевозбуждение, трудности засыпания, ночные кошмары, негативные эмоциональные реакции, избегающее поведение ребенка [2].

Во время и после болевого воздействия отмечается повышение артериального давления, изменение частоты и ритма сердечных сокращений, частоты и механики дыхания, при длительном плаче ребенка возможно повышение внутричерепного давления [5].

К числу часто встречающихся болезненных, психотравмирующих манипуляций относится удаление элементов контагиозного моллюска. Контагиозный моллюск (Molluscum contagiosum) — доброкачественное инфекционное заболевание кожи и слизистых оболочек, вызываемое ДНК-содержащим оспеноподобным вирусом. Возбудитель относится к семейству Poxviridae, роду Molluscipoxvirus, имеет овальную или прямоугольную форму, размер 230x330 нм. Проникая в клетки микроорганизма, вирус оказывает цитопатическое действие, способствуя образованию множественных внутриплазматических включений (моллюсковых телец) [6]. Заражение происходит при непосредственном контакте с больным, через инфицированные предметы обихода, игрушки, половым путем. Инкубационный период составляет от 2 нед до 2-6 мес. Клиническая картина дерматоза характеризуется образованием на коже или слизистых полушаровидных папул (узелков) телесного, бледно-розового цвета, размером от 1 мм до 15 мм в диаметре, с пупковидным вдавлением в центре или без него (рис.).

Рис. Клинические проявления контагиозного моллюска


Характерной особенностью является появление белой кашицеобразной массы при надавливании на элемент пинцетом. Заболевание имеет склонность к рецидивам. Излюбленной локализацией являются лицо, грудь, внутренняя поверхность бедер, наружные половые органы. Клинические проявления заболевания могут быть представлены единичными и множественными высыпаниями. По данным исследований у детей, часто страдающих ОРИ, имеющих в анамнезе вирусные и бактериальные инфекции (герпетическая, папилломавирусная, воспалительные заболевания ЛОР-органов) наблюдаются более распространенные и часто рецидивирующие формы дерматоза.

В ходе обследования у таких детей обнаружены признаки измененного функционирования иммунной системы, выражающиеся в снижении показателей Т-клеточного звена иммунитета [7]. В связи с чем в терапию указанных форм заболевания должны быть включены иммуномодуляторы и противовирусные препараты наружного и системного применения [7]. Дифференциальная диагностика в большинстве случаев не представляет затруднений и основывается на клинической картине заболевания, хотя нередки атипичные формы контагиозного моллюска: гигантские, ороговевающие, милиа- и акнеподобные элементы. Возможно присоединение вторичной инфекции с развитием экземати-зации процесса. При необходимости используют лабораторные методы диагностики: бактериоскопический (обнаружение «моллюсковых телец» в содержимом узелков) и недавно разработанный в России метод идентификации вируса с помощью полимеразной цепной реакции, позволивший повысить качество и достоверность диагностики атипичных форм дерматоза [7]. Терапия заключается в удалении папул различными способами, хотя, по мнению некоторых авторов, возможна аутоинокуляция элементов, и лечения в связи с этим не требуется. Но этот путь не всегда оправдан, так как в большинстве случаев наблюдается распространение высыпаний. Больной ребенок становится источником вирусной инфекции и его нахождение в организованных коллективах нежелательно или даже противопоказано. На сегодняшний день, в период активного внедрения аппаратных методов лечения в дерматологическую практику, все чаще используют крио- и лазерное воздействие на элементы моллюсков. При этом следует подчеркнуть, что при неправильной и непоследовательной технике удаления возможно развитие ряда осложнений: косметических дефектов в виде рубцовой атрофии кожи, большей диссеминации вирусного процесса.

Поэтому наиболее эффективным и безопасным способом лечения в России и за рубежом остается метод механического удаления папул пинцетом или выскабливание ложечкой Фолькмана с последующей обработкой дезинфицирующим средством. Наряду с преимуществами указанный способ, как и вышеперечисленные, имеет существенный недостаток — наличие выраженных болевых ощущений в момент выполнения лечебной манипуляции. Этот негативный эффект может быть устранен с помощью средств местной анестезии. Однако, существующие местные анестетики (анестезин, лидокаин, аметокаин и др.), обеспечивая хорошее обезболивание слизистых оболочек, развитие инфильтрационной и проводниковой анестезии, являются неэффективными для анестезии кожных покровов или имеют ограничения по возрасту. Изучение научной литературы и практических рекомендаций по поиску эффективных методов обезболивания при удалении элементов контагиозного моллюска не дало положительного результата.

В связи с этим целью настоящего исследования явилась оценка обезболивающего эффекта 5% крема ЭМЛА (АstraZeneka, Швеция) при удалении элементов контагиозного моллюска у детей. Созданный в 1980-х годах крем EMLA (Eutectic Mixtura of Local Anesthetics, эутектическая смесь местных анестетиков) является водно-масляной эмульсией лидокаина и прилокаина (1:1), основным качеством которой, является способность действующих компонентов при попадании на кожный покров, переходить из кристаллического в жидкое состояние, обеспечивая хорошую абсорбирующую способность. На сегодняшний день крем ЭМЛА успешно используется у детей при венепункциях, катетеризации периферических вен, криотерапии плоских гемангиом, проведении circumcisio и др. [8–10].

На базе отдела стационарозамещающих технологий НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения Научного центра здоровья детей РАМН под наблюдением находилось 16 детей (7 мальчиков и 9 девочек) в возрасте от 2 до 10 лет с различной степенью выраженности высыпаний контагиозного моллюска.

Процедура обезболивания и удаления элементов проводилась в присутствии родителей и с их согласия. Крем наносился на место расположения патологических элементов и накрывался окклюзионной пленкой, прилагающейся к набору.

Через 50–60 мин производилось снятие пленок и удаление остатков крема ватным тампоном, после чего осуществлялось удаление элементов косметическим пинцетом.

Для оценки выраженности боли у детей принято использовать разные методики, основанные на анализе эмоциональных, поведенческих и физиологических реакций организма. Их выбор определяется возрастом, интеллектуальным развитием пациента, особенностями патологического процесса, целью исследования. Существует мнение, что поведенческие и эмоциональные реакции ребенка более достоверно отражают ощущение комфортности, чем изменения его физиологических параметров.

Для оценки боли в нашем исследовании использовались следующие признаки:

  • настроение ребенка — уравновешенное или негативное (нежелание ребенка проводить процедуру, отталкивание, стремление покинуть кабинет);
  • выражение лица — спокойное, или появление плача;
  • положение тела — спокойное, или двигательное беспокойство (отдергивание конечностей, укрывание области с высыпаниями).

Исследование проводилось в два этапа. В ходе I этапа изучалась реакция детей на нанесение крема, в ходе II — реакция на удаление элементов контагиозного моллюска на фоне применения крема. Сопоставлялась частота негативных реакций пациентов при удалении элементов по сравнению с нанесением крема. Различия между группами считались достоверными при p При нанесении крема негативное настроение, плач отмечались у одной девочки, двигательное беспокойство у двух детей. Во время удаления элементов негативное настроение, плач сохранялись у той же девочки, у трех детей наблюдалось двигательное беспокойство. Однако, эти различия не были достоверными (p > 0,05). Полученные результаты свидетельствуют, что при удалении элементов контагиозного моллюска на фоне анестезии не наблюдалось ухудшения самочувствия детей (табл.).

Таблица. Частота негативных реакций пациентов на проведение медицинских манипуляций

Вид реакции Нанесение крема n = 16 Удаление элементов n = 16 Достоверность различий
Негативное настроение абс. 1 1 > 0,05
% 6,3 6,3
Плач абс. 1 1 > 0,05
% 6,3 6,3
Двигательное беспокойство абс. 2 3 > 0,05
% 12,5 18,7

Негативные реакции у 3 детей на манипуляции скорее были связаны с эмоциональными реакциями на посторонних и особенностями возрастного периода пациентов (средний возраст составлял 2 года).

Таким образом, можно сделать вывод, что применение 5% крема ЭМЛА обеспечивает хороший обезболивающий эффект. Важным условием адекватной анестезии является правильная техника наложения крема, окклюзионной повязки и соблюдение рекомендуемого времени экспозиции.

По-видимому, использование указанного препарата при удалении элементов контагиозного моллюска должно являться обязательным условием при терапии данного дерматоза в качестве профилактики последствий боли и формирования негативного отношения ребенка к любым лечебным манипуляциям в будущем.

В заключение можно привести цитату из раздела «обезболивание» в «Neonatal Formulary»: «При каких-либо сомнениях руководствуйтесь следующим правилом: поступайте с ребенком так, как вы хотели, чтобы поступали с вами» [5].

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Григорьев К.И. Роль медсестры в профилактике болевых ощущений у детей // Медицинская сестра. — 2005. — № 8. — С. 5–10.
2. Клипинина Н.В. Некоторые особенности восприятия и переживания боли детьми: взгляд психолога // Рус. мед. журн. — 2007. — 9 с.
3. Снисарь В.И. Боль у детей // Здоровье Украины, 2007.
4. Степанов А.А., Яцык Г.В., Намазова Л.С. Метод профилактики боли у детей раннего возраста при вакцинации// Педиатрич. фармакол. — 2007. — Т. 4, № 1. — С. 82–85.
5. Шабалов Н.П., Иванов С.Л. Боль и обезболивание в неонаталогии // М., 2004.
6. Скрипкин Ю.К., Мордовцев В.Н. // Руководство для врачей. — М., 1999. — Т. 1, 462 с.
7. Кондрахина И.Н. Оптимизация лечения детей, больных контагиозным моллюском, на основании изучения клинических и иммунологичеких показателей (клинико-лабораторное исследование): дис. . канд. мед. наук. — М., 2006.
8. Ражев С.В., Степаненко С.М., Гераськин А.В., Хусаинов Б.Э. Опыт использования ЕMLA-крема для обезболивания у детей в условиях хирургического стационара одного дня // Анестезиол. и реаниматол. — 1999. — № 4. — 52 с.
9. Тоpical anaesthesia of the skin: a review. J.A. Freeman, E. Doyle, N.S. Morton // Department of Anaesthetics, Royal Hospital for Sick Children, Yorkhill, Glasgow, UK.
10. Быков М.В., Айзенберг В.Л., Жиряков Д.Д., Тиуков И.В., Анбушинов В.Д., Кутузова И.В. Опыт применения местно-анестезирующего крема ЭМЛА при катетеризации периферических вен у детей // Вестник интенсивной терапии. — 2002, № 1, Анестезиология.

Читайте также: