Какой свищ является прогностически неблагоприятным для пациента

Обновлено: 05.05.2024

ГБУЗ "Московский клинический научно-практический центр" Департамента здравоохранения Москвы

ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Министерства науки и высшего образования Российской Федерации, Москва, Россия

ГБУЗ "Московский клинический научно-практический центр" Департамента здравоохранения Москвы

Московский клинический научно-практический центр. ЦНИИ гастроэнтерологии Департамента здравоохранения Москвы

Комбинированная биологическая терапия свищевой формы болезни Крона. Клиническая демонстрация

Журнал: Терапевтический архив. 2014;86(2): 102‑105

Князев О.В., Парфенов А.И., Щербаков П.Л., Коноплянников А.Г., Ручкина И.Н., Лищинская А.А. Комбинированная биологическая терапия свищевой формы болезни Крона. Клиническая демонстрация. Терапевтический архив. 2014;86(2):102‑105.
Kniazev OV, Parfenov AI, Shcherbakov PL, Konoplyannikov AG, Ruchkina IN, Lishchinskaia AA. Combination biological therapy for fistular Crohn's disease: Clinical demonstration. Terapevticheskii Arkhiv. 2014;86(2):102‑105. (In Russ.).

ГБУЗ "Московский клинический научно-практический центр" Департамента здравоохранения Москвы

Аннотация. Перианальные свищи - наиболее распространенные и часто встречающиеся типы свищей при болезни Крона (БК). Они с трудом поддаются лечению, ухудшают качество жизни больного и повышают риск тотальной резекции кишки. Несмотря на значительный эффект от биологической (антицитокиновой) терапии свищевой формы БК, лечение данной категории больных остается трудной задачей, с высоким риском развития рецидива БК. Мезенхимальные стромальные клетки (МСК), обладающие иммуномодулирующими свойствами и большим регенеративным потенциалом, в настоящее время также применяются для лечения свищевой БК и перианальных свищей другой этиологии. Приведенный клинический случай демонстрирует, что полного заживления свища удалось достигнуть лишь после нескольких местных введений МСК, в комбинации с инфликсимабом и азатиоприном. Мировой и наш клинический опыт демонстрирует, что необходимы рандомизированные контролируемые исследования с достаточным количеством пациентов для того, чтобы доказать эффективность МСК в комплексной терапии свищевой формы БК.

ГБУЗ "Московский клинический научно-практический центр" Департамента здравоохранения Москвы

Болезнь Крона (БК) - хроническое воспалительное прогрессирующее заболевание желудочно-кишечного тракта с преимущественным поражением терминального отдела подвздошной кишки. В зависимости от течения различают 3 фенотипа (формы) БК: воспалительную, стенозирующую и пенетрирующую [1]. В большинстве случаев начальный этап БК характеризуется гранулематозным воспалением слизистой оболочки (СО) кишки, однако со временем у многих больных формируются стриктуры или свищи/фистулы как результат неконтролируемого прогрессирования воспалительного процесса в кишке [2].

В течение 20 лет у 88% пациентов развиваются стриктуры (18%) и свищи/фистулы (70%) [2]. Клиническое течение БК и темпы ее прогрессирования значительно варьируют у пациентов. У 43% больных заболевание начинается с тяжелого приступа, сменяющегося появлением относительно редких симптомов на протяжении последующих 10 лет [3]. Однако у 51% больных БК имеет хроническое течение (19%) или рецидивирующий характер (32%) [3]. Наблюдая исходную группу из 373 пациентов с БК, Р. Munkholm и соавт. [4] показали, что у 45% с активной формой заболевания в первые годы после возникновения оно сохраняется как активное хроническое состояние в течение последующего времени (период отдаленного наблюдения составлял 8 лет). Из этих пациентов у 50% течение заболевания носило перемежающий характер, и только спустя 8 лет у 5% пациентов отмечалась ремиссия БК.

Конечной целью лечения БК является заживление СО кишки, увеличение продолжительности ремиссии заболевания, уменьшение частоты и тяжести осложнений, при которых требуется госпитализация и хирургическое вмешательство и, как следствие, улучшение качества жизни больных. Эти цели могут быть достигнуты с помощью адекватной и своевременной противовоспалительной терапии 7.

Лечение пациентов с БК должно проводиться с учетом прогностических факторов прогрессирования заболевания. Согласно Консенсусу ЕССО (The European Crohn's and Colitis Organization) клиническое течение БК можно прогнозировать на основании клинических симптомов в момент установления диагноза, возраста пациентов, анамнеза, внекишечных проявлений, а также наличия стеноза и свищей. Данные показатели необходимо принимать во внимание при выборе начальной терапевтической тактики [8]. В нескольких исследованиях подтверждено, что молодой возраст (моложе 40 лет) и наличие перианальных свищей (ПС) могут служить предикторами неблагоприятного исхода заболевания и/или инвалидизации больных 11. ПС - наиболее распространенные и часто встречающиеся типы свищей при БК [12]. Они с трудом поддаются лечению, ухудшают качество жизни больного и повышают риск тотальной резекции кишки [12, 13].

ПС подразделяются на простые и сложные. К простым ПС относят неректовагинальные поверхностные, низкие интра- и транссфинктерные свищи, имеющие единственное наружное отверстие, без клинических признаков абсцедирования и острого воспалительного процесса в отсутствие стриктуры анального канала. В то же время к сложным относят любые формы (по отношению к анальному сфинктеру) высоких свищей с множественными наружными отверстиями, с признаками абсцедирования, ректовагинальные свищи, а также свищи со стриктурой анального канала. Кроме того, если при эндоскопической верификации диагноза определяется выраженный специфический проктит Крона, то данный свищ относится к категории сложного [14].

Согласно рекомендациям ГНЦК также целесообразно выделять 2 типа свищей прямой кишки, обусловленных особенностями этиопатогенеза БК.

1. Высокие (реже - низкие) свищи, обусловленные грануломатозным процессом, при котором внутреннее отверстие возникает на фоне активного неспецифического деструктивного процесса из язв-трещин.

2. Низкие (банальные) свищи, исходящие из области крипт Морганьи, развитие которых связано с инфицированием анальных желез через крипты или поврежденную кожу анального канала на фоне БК.

В настоящее время свищевая форма БК служит показанием к назначению биологической терапии генно-инженерными биологическими препаратами (ГИБП) в момент установления диагноза (терапия «top-down»).

Клиническое исследование по оценке эффективности инфликсимаба для лечения пациентов со свищевой формой БК (АССЕNТ II) продемонстрировало эффективное действие этого препарата при данной форме заболевания. Включенные в это рандомизированное двойное слепое контролируемое исследование 306 взрослых пациентов с БК, имевших один или несколько дренирующих абдоминальных свищей или ПС, при продолжительности заболевания по меньшей мере 3 мес были рандомизированы для введения инфликсимаба по схеме 0, 2 и 6-я неделя. На введение инфликсимаба ответили (закрытие 50% дренирующих свищей) 195 (65%) из 282 пациентов. Спустя 14 нед эти пациенты были произвольно распределены на группы для получения поддерживающих доз плацебо (n=99) или поддерживающей терапии инфликсимабом (n=96). Пациенты, которые исходно не реагировали на инфликсимаб (n=87), также были разделены на группы для получения поддерживающих доз инфликсимаба (n=43) или плацебо (n=44) вплоть до 54-й недели после начала исследования [15]. К 54-й неделе число пациентов, у которых уменьшилось количество свищей, среди получавших инфликсимаб было достоверно больше, чем в группе плацебо: соответственно 46 и 23% (р=0,001). Сходная эффективность отмечалась у пациентов с полной ремиссией (отсутствие дренирующих свищей) - 36 и 23% соответственно (р=0,009) [15]. Исследование АССЕNТ II показало также, что терапия инфликсимабом значительно уменьшает частоту госпитализаций и хирургических вмешательств у больных со свищевой формой БК. Несмотря на значительный эффект от биологической (антицитокиновой) терапии свищевой формы БК, которая характеризуется рецидивирующим и агрессивным течением, лечение больных данной категории остается трудной задачей, сохраняется высокий риск развития рецидива БК. Данное обстоятельство обусловливает необходимость поиска новых подходов и методов консервативной терапии свищевой формы БК [16].

Мезенхимальные стволовые клетки (МСК), обладающие иммуномодулирующими свойствами и большим регенеративным потенциалом, также применяются для лечения свищевой формы БК и ПС [17].

В другом исследовании 10 пациентам с рефрактерной формой БК, у которых имелись ПС, местно в зону свищей были введены аутологичные МСК КМ с интервалом 4 нед [18]. Каждый пациент получил в среднем 4 инъекции по 20 млн МСК. У всех больных наблюдалось одновременное снижение ИАБК и ИПАБК, сопровождающееся заживлением СО прямой кишки.

Ряд исследований демонстрирует, что существуют различия по эффективности между системным и местным введением МСК для лечения свищевой формы БК. В экспериментальной модели колита Е. Gonzalez-Rey и соавт. [21] показали, что МСК, полученные из жировой ткани, при внутрибрюшинном введении мигрируют по принципу «хоуминга», именно в зону воспаления толстой кишки. М. Duijvestein и соавт. [22] наблюдали аналогичный эффект «хоуминга» с использованием МСК КМ человека при системном введении. Тем не менее лишь небольшое количество меченых МСК обнаружено в воспаленном кишечнике при системном введении культуры клеток. Считается, что внутривенное введение МСК оказывает системный иммуномодулирующий эффект, в итоге способствуя восстановлению поврежденных тканей. При местном введении МСК бо'льшее количество клеток достигает поврежденных тканей по сравнению с системным введением, что, вероятно, обеспечивает более интенсивную регенерацию тканей благодаря наличию высокой концентрации растворимых факторов роста в зоне повреждения.

Приводим собственный клинический опыт, демонстрирующий эффективность местного введения МСК у больной со свищевой формой БК.

Больная П., 1974 года рождения считает себя больной с октября 2007 г., когда появились боли в животе без четкой локализации, жидкий стул с примесью слизи и крови, выделение гноя из заднего прохода, боли в локтевых и коленных суставах. Госпитализирована в Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н.Бурденко. При ирригоскопии в нисходящем отделе ободочной кишки выявлено циркулярное сужение просвета до 1,5 см на протяжении 2,5 см. По данным колоноскопии: СО терминального отдела подвздошной кишки отечная, розовая. Баугиниева заслонка зияет. СО ободочной кишки с многочисленными продольными, щелевидными язвами и поперечными трещинами, бугристая, имеет вид «булыжной мостовой». В сигмовидной кишке - участок сужения с циркулярным отеком. В нижнеампулярном отделе прямой кишки на переднеправой стенке определяется отверстие свищевого хода на расстоянии 4 см от ануса, СО вокруг свища умеренно инфильтрирована, при надавливании выделяется гноевидное отделяемое.

Ано- и ректосигмоскопия: справа от анального канала виден свищевой ход, при надавливании определяется умеренная болезненность, выделяется гноевидное отделяемое. Зонд, введенный в наружное свищевое отверстие, свободно проходит в просвет кишки через внутреннее отверстие. Ректоскоп введен на 16 см, катаральный сфинктерит, умеренная гиперемия СО на всем протяжении. Сосудистый рисунок смазан, контактной кровоточивости нет. На уровне 3 см от заднего прохода определяется ректовагинальный свищ, подтвержденный с помощью пробы с 1% раствором метиленового синего.

Таким образом, согласно классификации, предложенной Американской ассоциацией гастроэнтерологов [23], у больной имелись простой ПС с единственным наружным отверстием и сложный ректовагинальный свищ.

Установлен диагноз: БК толстой кишки, осложненная хроническим ректовагинальным свищом и наружным ПС, хроническое непрерывное течение, высокая активность. Внекишечные проявления - полиартрит.

Назначена антибактериальная терапия: метронидазол 1 г/сут и ципрофлоксацин 1 г/сут, а также буденофальк 18 мг/сут. Отмечена положительная динамика: боли в животе и суставах уменьшились, стул полуоформленный, до 4 раз в сутки с незначительным количеством слизи, из свища также отмечалось умеренное выделение слизи. Пациентка самостоятельно отменила прием буденофалька и через 2 мес наступил рецидив: вновь появились боли в животе, диарея до 15 раз в сутки с примесью слизи и крови. В марте 2008 г. больная повторно госпитализирована в ГВКГ им. Н.Н. Бурденко. Проведена комплексная терапия с применением преднизолона, антибактериальных препаратов - метронидазол и ципрофлоксацин, коррекция белково-энергетических нарушений. Достигнута ремиссия заболевания. Выписана с рекомендацией принимать азатиоприн 2,5 мг на 1 кг массы тела. В октябре 2008 г. - повторная госпитализация в ГВКГ им. Н.Н. Бурденко в связи с рецидивом заболевания. С учетом непрерывного характера течения, внекишечных проявлений (полиартрит), наличия ректовагинального свища, ПС и стеноза сигмовидной кишки проведен индукционный курс инфликсимабом в дозе 5 мг/кг. В ноябре 2008 г. госпитализирована в ЦНИИ гастроэнтерологии для дальнейшего продолжения лечения инфликсимабом. ИАБК на момент поступления составил 343 балла. Уровень С-реактивного белка 46,6 мкм/л. Отмечалось слизистое и гнойное отделяемое из свищевого хода, ощущала дискомфорт в зоне свища, умеренное уплотнение в области наружного отверстия свищевого хода, значительное ограничение половой активности. ИАПБК 12 баллов. На фоне терапии инфликсимабом в дозе 5 мг/кг в комбинации с азатиоприном 2,5 мг/кг достигнута ремиссия заболевания - ИАБК составил 126 баллов, ИПАБК снизился до 5 баллов.

В августе 2009 г. во время очередного введения инфликсимаба проведена контрольная колоноскопия. СО подвздошной кишки отечная, розовая. СО ободочной кишки с многочисленными псевдополипами. В нижнеампулярном отделе по переднеправой стенке - отверстие свищевого хода диаметром 1 мм на расстоянии 4 см от ануса, СО вокруг хода умеренно гиперемирована и инфильтрирована, при надавливании выделяется серозное отделяемое.

Ано- и ректосигмоскопия: справа от анального канала виден свищевой ход, при надавливании выделяется серозное отделяемое. Ректоскоп введен на 18 см, умеренная гиперемия СО на всем протяжении. Контактная кровоточивость отсутствует. Сосудистый рисунок стушеван. На уровне 3 см от заднего прохода - ректовагинальный свищ.

В октябре 2009 г. после перенесенной ОРВИ появились диарея до 7-10 раз в сутки, схваткообразные боли внизу живота в вечерние часы и ночью, вздутие живота, лихорадка до 37,5-37,8 °С по вечерам, боли в коленных суставах, гнойное выделение из свищевого хода. Самостоятельно начала принимать преднизолон 20 мг/сут, продолжая принимать азатиоприн 100 мг/сут.

В связи с обострением заболевания на фоне биологической терапии увеличена доза инфликсимаба до 10 мг/кг. В комбинации с антицитокиновой терапией дважды выполнено системное введение 200 млн аллогенных МСК КМ. Состояние больной улучшилось - стул полуоформленный, не более 3-4 раз в сутки, без патологических примесей; масса тела увеличилась на 7 кг, стихли боли в животе, температура тела нормализовалась, уменьшилось выделение слизи из свищевого хода.

На протяжении 2010-2011 гг. продолжалась поддерживающая терапия инфликсимабом в дозе 10 мг/кг в комбинации с азатиоприном 2,5 мг/кг, обеспечивающая ремиссию: ИАБК находился в диапазоне от 98 до 120 баллов, уровень С-реактивного белка - 2,0-8,6 мкм/л. Количество отделяемого из свища уменьшилось более чем на 50%, что могло быть расценено в соответствии с данными литературы, как «ответ на терапию» [24], хотя полного заживления свища не наступило.

В марте 2012 г. при осмотре анальной области справа вокруг анального канала отмечалась болезненная припухлость и виден свищевой ход, вокруг свищевого хода мацерация кожных покровов, мокнутие и экскориации, при надавливании выделялось слизистое отделяемое. СО прямой и дистального отдела сигмовидной кишки гиперемирована, контактная кровоточивость отсутствовала. ИПАБК 8 баллов.

20.03 проведена лечебно-диагностическая колоноскопия. СО подвздошной кишки розовая, умеренно отечна. СО кишки с множественными псевдополипами во всех отделах, язв и эрозий нет. На расстоянии 3-4 см от ануса (см. рисунок, а на цв. вклейке) в нижнеампулярном отделе по переднеправой стенке определяется отверстие свищевого хода. Рисунок 1. Данные колонофиброскопии у больной П., 38 лет. а - внутреннее отверстие свищевого хода в нижнеампулярном отделе прямой кишки до введения МСК. По периметру свищевого хода осуществлено введение 40 млн МСК - 4 точки вкола по 1 мл изотонического раствора натрия хлорида, содержащего 10 млн МСК. Через 4 и 8 нед больной повторно введено по 40 млн МСК в область свища. Через 12 нед проведена контрольная ано- и ректосигмоскопия. При осмотре анальной области отмечено закрытие наружного отверстия свища. Кожа в области бывшего свищевого хода изменена минимально - снижен тургор. При эндоанальном ультразвуковом исследовании и ректоскопии свищевой ход не определялся (см. рисунок, б на цв. вклейке). Рисунок 1. Данные колонофиброскопии у больной П., 38 лет. б - заживший свищ прямой кишки через 12 нед после введения МСК. Таким образом, зафиксировано полное заживления свища. ИПАБК 3 балла.

Следует отметить, что, несмотря на лечение, у больной сохраняется ректовагинальный свищ.

Приведенное клиническое наблюдение демонстрирует сложности лечения перианальной БК, которое должно осуществляться совместно гастроэнтерологом и эндоскопистом. Несмотря на полный объем медикаментозной терапии перианальной БК, проводимой в соответствии с рекомендуемым алгоритмом [25], заживления свища удалось достигнуть лишь после нескольких местных введений МСК. Тем не менее, чтобы доказать эффективность МСК в комплексной терапии свищевой формы БК, необходимы рандомизированные контролируемые исследования с участием достаточного числа пациентов.

Общие сведения

Желудочный свищ – достаточно редкая патология в абдоминальной хирургии, среди всех наружных (имеющих выход на кожу) свищей пищеварительного тракта встречаются не более чем в 0,5% случаев. Внутренние свищи ранее наблюдались гораздо чаще – в 10-30% случаев всех операций по поводу язвенной болезни желудка и ДПК, однако на фоне совершенствования методик противоязвенной терапии случаи данной патологии стали встречаться гораздо реже.

Несмотря на поиск более совершенной оперативной тактики, летальность при некоторых формах желудочных свищей остается весьма высокой – до 80%. Наиболее неблагоприятное течение имеют свищи, сформировавшиеся на фоне гнойных осложнений у пожилых и истощенных пациентов, при наличии сахарного диабета, проведении лучевой терапии и лечения цитостатиками.

Причины

Чаще всего формирование желудочных свищей связано с той или иной патологией пищеварительного тракта, требующей оперативного лечения. Основные причины образования свищей - гнойно-деструктивный процесс, возникший до или после операции на органах брюшной полости; несостоятельность швов на желудке и коже; частичная непроходимость наложенного анастомоза; инородное тело желудка; травма, ушиб либо гематома желудочной стенки; рак желудка; ишемия и некроз стенки органа.

К возникновению патологии может приводить воздействие радиации, а также ятрогенные причины - ошибки хирургической тактики и послеоперационного ухода за пациентом. Внутренние свищи в подавляющем большинстве наблюдений формируются при наличии пептической язвы желудочно-тонкокишечного анастомоза. В этом случае язва обычно располагается по задней стенке анастомоза, пенетрирует в поперечно-ободочную часть толстого кишечника, в результате чего формируется соустье между желудком и толстым кишечником. Чаще всего такое осложнение встречается после наложения гастроэнтероанастомоза или резекции желудка.

Распад раковой опухоли желудка может приводить к формированию желудочного свища, сообщающегося с окружающими органами – кишечником, желчными путями, поджелудочной железой и т. д. Иногда возможен и обратный механизм образования желудочного свища – при прорыве гнойника из окружающих органов в полость желудка. Причинами образования наружных свищей желудка в 85% случаев являются ятрогенные факторы – расхождение швов после наложения гастроэнтероанастомоза или гастростомы, а также узлов, расположенных в области малой кривизны желудка.

Предрасполагающими к формированию факторами являются присоединение инфекции, травма стенки желудка во время полостных операций, ошибочная хирургическая тактика. Существуют операции, сопряженные с повышенным риском образования свища: релапаротомия на фоне массивного спаечного процесса; операции по поводу травм внутренних органов; пластика грыж передней брюшной стенки; лапароскопия; наложение анастомозов при раке желудка и тонкой кишки, язвенной болезни желудка и ДПК; оперативные вмешательства на желчевыводящих путях.

Классификация

По морфологическому строению свищи могут быть губовидными либо трубчатыми. Губовидный свищ не имеет собственного канала, слизистая желудка спаяна непосредственно с кожей. Такие свищи крайне редко заживают самостоятельно, в большинстве случаев требуют оперативного лечения. Трубчатые свищи имеют хорошо выраженный канал, выстланный эпителием. При прекращении выделения пищевых масс и желудочного сока соустье может закрыться самостоятельно.

Симптомы желудочного свища

Проявления в большой мере зависят от фонового заболевания, обусловившего формирование патологии, а также того, с каким органом сообщается полость желудка. Наружный свищ проявляется мацерацией кожи вокруг свищевого хода, выделением из него пенистого содержимого, недавно съеденной пищи, желудочного сока, повышением температуры тела. В момент созревания свищевого хода клиническая картина может развиваться по типу «острого живота», напоминать клинику перфорации язвы желудка.

Заброс калового содержимого из кишечника по свищевому ходу в желудок вызывает развитие выраженного воспалительного процесса. Характерным для желудочно-кишечных свищей является профузный понос, стеаторея, обусловленные еюнитом и колитом. Кишечная аутоинтоксикация проявляется апатией, головной болью, депрессивными расстройствами. Состояние пациента может оставаться удовлетворительным при малых размерах свища, незначительном забросе калового содержимого в желудок. В этом случае заподозрить свищ бывает тяжело, однако насторожить должно наличие операции на желудке, пептической язвы анастомоза в анамнезе.

Осложнения

К осложнениям относят дерматит, абсцесс, флегмону, гнойные карманы и затеки; энтерит, колит; кровотечение из свищевого хода. Кроме того, свищ желудка может осложняться нарушениями водно-электролитного баланса крови, белкового обмена, недостаточностью функции почек, общим истощением.

Диагностика

Для постановки правильного диагноза абдоминальный хирург может использовать различные методики, но все они направлены на изучение свищевого хода, состояния слизистой желудка и кишечника, взаимоотношений желудка и окружающих его органов, пассажа по пищеварительному тракту. Начинают обследование пациента с клинических и биохимических анализов крови. Для несформированного свища характерны выраженные воспалительные изменения в общем анализе крови: лейкоцитоз, повышение СОЭ, сдвиг лейкоформулы влево.

Сформировавшиеся свищи вызывают биохимические сдвиги: нарушение водно-электролитного состояния и белкового обмена, метаболический алкалоз со значительным снижением уровней хлора и калия, гипопротромбинемию. Для оценки возможности закрытия хода определяется уровень альбумина – достаточным считается показатель альбумина выше 3,5 мг/дл; уровень ниже 2,5 мг/дл в 40% случаев ассоциируется с высокой летальностью.

Большое значение в диагностике придается рентгенологическим методикам. Для оценки состояния моторики ЖКТ, продвижения пищевых масс по тонкому кишечнику проводится рентгенография желудка с контрастированием, рентгенография пассажа бария. В этих же целях применяют динамическую сцинтиграфию пищевода и желудка, статическую сцинтиграфию кишечника.

Основным методом исследования свища является фистулография – введение контрастного вещества в свищевой ход для определения его направления, карманов и затеков. После фистулографии может понадобиться пальцевое исследование широкого свищевого хода. Введение контраста через рот может показать, как выводятся пищевые массы из желудка – преимущественно через желудочный свищ либо через кишечник.

Обязательной является консультация врача-эндоскописта: он должен оценить состояние слизистой оболочки желудка при эзофагогастродуоденоскопии. Во время обследования необходимо найти свищевой ход, определить его размеры, состояние слизистой. Также требуется обязательно осмотреть луковицу двенадцатиперстной кишки для выявления ее перегибов, деформаций, создающих затруднения для продвижения пищи и провоцирующих персистенцию свища. Для определения состояния окружающих желудок органов может потребоваться проведение мультисрезовой спиральной компьютерной томографии - МСКТ брюшной полости.

Дифференциальная диагностика наружных ходов обычно не представляет трудностей при наличии в анамнезе язвенной болезни, рака желудка, операций на органах брюшной полости. Трудности в диагностике могут возникнуть при наличии внутренних соустий. Дифференцировать внутренний желудочный свищ следует с острым холециститом, панкреатитом, перитонитом с наличием межкишечных абсцессов, пептической язвой анастомоза, флегмоной забрюшинной клетчатки, свищами кишечника и других отделов пищеварительного тракта.

Лечение желудочного свища

Лечение проводится в отделении хирургии. При наличии узких эпителизированных свищей возможна консервативная тактика лечения, во всех остальных случаях показана операция. Консультация гастроэнтеролога нужна при значительных потерях белка и жидкости через свищевой ход - специалист произведет расчет необходимых питательных веществ, определит тактику энтерального кормления (частота и объем приемов пищи).

Целью консервативной терапии является попытка закрытия свища или подготовка к оперативному лечению при неэффективности консервативного, перевод несформированного свища в сформированный. Необходимо провести коррекцию водно-электролитных и белковых нарушений, объема циркулирующей крови, антибактериальную терапию. Нужно снизить сброс содержимого желудка по свищевому ходу, произвести санацию слизистой свища, инактивировать желудочный сок и ферменты, попадающие в свищевой ход. Производится защита кожи от агрессивного воздействия желудочного сока.

Большое значение придается организации питания – при значительном сбросе пищи по желудочному свищу возможно даже наложение еюностомы с введением пищи в тонкий кишечник и прекращением кормления больного через рот. Выбор методики операции зависит от общего состояния пациента, длительности функционирования свища, наличия гнойных осложнений, объема выделений по свищевому ходу и его характеристик, эффективности консервативной терапии. Оптимальным сроком иссечения свища является 1,5-2 месяца после его появления, при условии купирования инфекционного процесса, стабилизации состояния пациента.

Прогноз и профилактика

Прогноз достаточно серьезный – смертность при этом заболевании может достигать 20-30%, в зависимости от исходного состояния пациента. Профилактика заключается в своевременном выявлении язвенной болезни и ее лечении. Для предупреждения образования ятрогенных свищей необходимо совершенствовать тактику оперативных вмешательств на желудке.

Кишечный свищ – неестественная коммуникация между просветом кишечной трубки и прочими органами или кожей. Внутренние свищи зачастую в течение длительного времени ничем не проявляются. Наружные свищи выявляются при наличии устья на коже, через которое отходит каловое отделяемое и газы, мацерации кожных покровов вокруг свища. Также может отмечаться прогрессирующее похудение, нарастающая полиорганная недостаточность. Диагноз ставится с помощью рентгенологических, эндоскопических и лабораторных исследований, проб с красителями. Консервативное лечение может использоваться при наличии трубчатых свищей, а также как этап подготовки к операции при губчатых свищах.

МКБ-10

Общие сведения

Кишечный свищ – тяжелая хирургическая патология, частота которой прогрессивно возрастает, так как увеличивается общее количество воспалительных заболеваний кишечника, которые чаще всего приводят к формированию противоестественных коммуникаций. Выделяют врожденные, приобретенные и искусственно созданные формы данного заболевания (в основном для энтерального питания или декомпрессии кишечника). Первая операция по устранению кишечного свища была произведена еще в 1828 году, в последующие годы техника оперативных вмешательств совершенствовалась, разрабатывались внебрюшинные методики хирургического лечения. На сегодняшний день упор делается на своевременное выявление и консервативную терапию кишечных свищей.

Причины кишечного свища

Наиболее частой причиной образования свища является некроз кишечной стенки вследствие локального нарушения кровообращения. Привести к этому могут воспалительные заболевания (острый аппендицит, болезнь Крона, дивертикулы кишечника, рак, актиномикоз, туберкулезное поражение кишечной трубки) и нарушения кровообращения и питания стенки кишки (ущемленная грыжа, патология сосудов брыжейки). Формирование свищей часто происходит на фоне проникающих и тупых травм живота. Очень распространенными причинами созревания свищевого хода (до 70% всех случаев) служат различные послеоперационные осложнения: межпетельные абсцессы, перитонит, кишечная непроходимость, несостоятельность швов на кишечной стенке.

Более редкой причиной образования свищей служат нарушения эмбриогенеза (незаращение желточного протока, атрезия дистальных участков кишечника с возникновением кишечно-маточных, кишечно-пузырных и аноректальных свищей). Это достаточно редкая патология. В военное время в качестве причины формирования кишечных свищей преобладают проникающие огнестрельные и осколочные ранения органов брюшной полости.

Образование свищевых ходов между кишечником, другими органами и кожей приводит к тяжелым расстройствам в организме. Основные патогенетические механизмы развития полиорганной недостаточности связаны с потерей пищевого химуса, нарушением всасывания питательных веществ, интоксикацией вследствие воспалительного процесса в области свищевого хода. Наиболее опасными в прогностическом плане являются высокие свищи тонкой кишки: по такому свищевому ходу в течение суток может изливаться до 10 литров содержимого, что приводит к потере немалого количества жидкости, пищеварительных соков и ферментов, электролитов и нутриентов. Значительно снижается объем циркулирующей крови, происходит гемоконцентрация, выражающаяся повышением гематокритного числа. Из-за выраженного обезвоживания снижается объем крови, циркулирующей через канальцы почек, страдает диурез. Компенсаторно повышается продукция альдостерона, который способствует интенсивному выведению калия из организма.

Всасывание нутриентов в кишечнике также страдает. Покрытие энергетических запросов организма сначала происходит за счет расщепления запасов гликогена в печени и мышцах, затем включаются катаболические процессы с использованием эндогенных запасов белка и жира. Распад клеток при избыточном катаболизме приводит к накапливанию в организме калия, токсичных продуктов обмена, что еще более усугубляет почечную недостаточность, поскольку именно почки отвечают за выведение продуктов катаболизма из организма. Развиваются истощение и полиорганная недостаточность, которые в 40% случаев могут приводить к смерти пациента.

Низкие тонкокишечные, а также толстокишечные свищи редко приводят к выраженным дистрофическим изменениям в организме. Основная масса питательных веществ и жидкости всасывается в верхних отделах тонкого кишечника, поэтому потеря кишечного содержимого на уровне дистальных отделов пищеварительной трубки не приводит к значительному обезвоживанию, дефициту нутриентов и истощению. Наибольшую проблему при низких кишечных свищах представляет атрофия слизистой отводящего отдела кишечника, повышающая частоту послеоперационных осложнений в будущем.

Классификация кишечного свища

По этиологии различают врожденные и приобретенные свищи кишечника. Врожденные формы представляют не более 2,5% всех случаев, обычно связаны с недоразвитием кишечной трубки либо незаращением кишечно-пузырного протока. Среди приобретенных кишечных свищей около 50% занимают послеоперационные. Особую группу приобретенных форм заболевания составляют искусственно наложенные отверстия для энтерального питания, разгрузки кишечника при перитоните, кишечной непроходимости, опухолях кишки. Непосредственной причиной образования свищевого хода могут служить: возникновение или прогрессирование деструктивного воспалительного очага; спонтанное вскрытие абсцесса брюшной полости; разрыв петли кишечника при попытке вправления ущемленной грыжи; прогрессирование опухолевого процесса с прорастанием передней брюшной стенки.

В зависимости от пассажа содержимого кишечника свищи могут быть полными (все содержимое изливается из кишечника, не поступая в отводящую петлю) и неполными (содержимое кишечника поступает наружу только частично). Полные свищи часто характеризуются наличием кишечной шпоры. Шпора может быть истинной (постоянное неустранимое выпячивание стенки кишки, противоположной свищу, в полость кишечной трубки с перекрытием ее просвета) и ложной (выпячивание стенки кишки подвижно и устранимо). Истинные шпоры чаще всего приводят к образованию полных губовидных свищей.

По характеру отделяемого различают каловые кишечные свищи, слизистые, гнойные и комбинированные. Также в классификации учитывается наличие осложнений: местных (воспаление, дерматит, эвентрация кишечника), общих (истощение, депрессия).

Симптомы кишечного свища

Клинические проявления кишечных свищей в большой мере зависят от их локализации, морфологических характеристик, времени возникновения. Сформированные свищи имеют более благоприятное течение, обычно не сопровождаются тяжелыми общими симптомами. Несформированные свищи, даже низкие, протекают на фоне интоксикации за счет воспалительного процесса в области устья свищевого хода.

Внутренние межкишечные свищи могут никак не проявляться длительное время. При наличии кишечно-маточных, кишечно-пузырных свищей обычно отмечается выделение каловых масс из влагалища, примесь кала в моче при мочеиспускании, воспалительный процесс органов малого таза. Высокие тонкокишечно-толстокишечные свищи сопровождаются достаточно выраженной клиникой: упорной диареей, постепенной, но значительной потерей веса.

Наружные свищи также имеют свои клинические особенности, обусловленные локализацией. Высокие тонкокишечные наружные свищи характеризуются наличием дефекта на коже, через который обильно выделяется желтое, пенистое кишечное содержимое, содержащее пищевой химус, желудочный и панкреатический соки, желчь. Вокруг свищевого хода быстро развивается мацерация, дерматит. Потери жидкости по высокому свищу тонкой кишки значительные, приводят к постепенной декомпенсации общего состояния и развитию полиорганной недостаточности. Потеря веса может достигать 50%, постепенно разворачивается клиника тяжелого истощения, депрессия. Низкие свищи толстой кишки протекают легче, им не сопутствуют большие потери жидкости. Учитывая то, что каловые массы в толстом кишечнике уже сформированы, выраженной мацерации кожи и дерматитов также не бывает.

К наиболее частым осложнениям кишечных свищей относят истощение, нарушения водно-электролитного баланса, сепсис, дерматит, кровотечение, выпадение слизистой оболочки кишки в свищевой ход.

Диагностика кишечного свища

Консультации гастроэнтеролога и хирурга нужны для визуального осмотра, пальцевого исследования свищевого хода. Во время клинического осмотра устанавливается факт наличия свищевого хода, его морфологические характеристики. Правильно проведенный осмотр области свищевого хода позволит назначить необходимые для подтверждения диагноза исследования. Для уточнения локализации свища может потребоваться анализ отделяемого на предмет наличия в нем билирубина, желчных кислот, панкреатических ферментов. Также большое клиническое значение имеют пробы с красителями. При подозрении на свищ тонкой кишки метиленовый синий дают выпить, при наличии свища толстой кишки – вводят в виде клизмы. В зависимости от времени появления красителя в отделяемом из свищевого хода и устанавливается точная локализация свища.

Для оценки состояния внутренних органов, взаимоотношения их со свищевым ходом может потребоваться УЗИ органов брюшной полости, мультисрезовая спиральная компьютерная томография органов брюшной полости, обзорная рентгенография органов брюшной полости. Также широкое применение нашли рентгенконтрастные методики: рентгенография пассажа бария по тонкому кишечнику, ирригоскопия, фистулография (введение контраста в свищевой ход).

Консультация врача-эндоскописта необходима для проведения ЭГДС, фиброколоноскопии. При использовании этих методов исследования врач получает возможность осмотреть внутреннее устье свища, оценить состояние слизистой оболочки кишечника, выявить истинную или ложную шпору.

Лечение кишечного свища

Лечение пациентов с высокими тонкокишечными свищами проводится в отделениях интенсивной терапии и хирургии; больные с толстокишечными свищами без выраженной симптоматики могут получать лечение в отделении гастроэнтерологии или амбулаторно. Терапию кишечных свищей всегда начинают с консервативных мероприятий. Проводится восполнение дефицита жидкости, нормализация ионно-электролитного состояния. Если в области свищевого хода имеется гнойная рана, абсцесс, выраженный дерматит – осуществляется эрадикация очага инфекции, сопровождающаяся дезинтоксикационной терапией.

Местная терапия включает в себя использование повязок с гипертоническими и ферментными растворами, антисептических мазей и паст. Производится защита кожи от кишечного отделяемого любыми доступными методами. Физическое экранирование заключается в создании барьера между кожей и жидким содержимым кишечника с помощью паст, клея (БФ1, БФ2), полимерных пленок и др. Биохимический метод – обкладывание устья свища салфетками, смоченными в яичном белке, молоке, молочной кислоте. Для механической защиты используют разнообразные аспираторы и обтураторы, препятствующие выделению кишечного содержимого наружу. Для обезвреживания желудочного и панкреатического сока применяют гистаминоблокаторы, протеолитические ферменты.

В период консервативного лечения нужно наладить полноценное и разнообразное энтеральное, а при необходимости и парентеральное питание. Консервативные мероприятия могут привести к закрытию сформировавшихся трубчатых свищей в течение одного-двух месяцев. Губчатые свищи требуют оперативного лечения, однако перечисленные направления нехирургического лечения используются в качестве подготовки к операции. Также операция показана и при трубчатых свищах, если консервативные мероприятия не привели к самопроизвольному закрытию свищевого хода. Это может произойти при наличии непроходимости кишечной трубки дистальнее свища; если причиной формирования свища послужило инородное тело; при образовании очень высоких свищей с большим количеством отделяемого; при сопутствующих воспалительных заболеваниях кишечника; при выявлении раковой опухоли в стадии распада.

Хирургическое лечение требует тщательной, длительной предоперационной подготовки. Исключением являются высокие тонкокишечные свищи с формированием полиорганной недостаточности – при их наличии подготовка не должна занимать более нескольких часов. Во время операции производится определение точной локализации свища, его иссечение вместе с пораженным участком кишки, наложение межкишечного анастомоза. При некоторых видах свищей возможно их внебрюшинное закрытие.

Прогноз и профилактика кишечного свища

Смертность после оперативного лечения кишечных свищей достигает 2-10% (в зависимости от вида свища и состояния пациента перед операцией). Самые частые причины смерти таких больных – сепсис и почечная недостаточность. При своевременном выявлении свищевого хода возможно его самопроизвольное закрытие на фоне консервативной терапии в 40% случаев. Профилактика образования кишечных свищей заключается в своевременном выявлении и лечении фоновых заболеваний, приводящих к формированию свищевых ходов.

Свищи прямой кишки – это хроническая форма парапроктита, характеризующаяся образованием глубоких патологических каналов (фистул) между прямой кишкой и кожей или параректальной клетчаткой. Проявляется кровянисто-гнойными либо кровянистыми выделениями из отверстия на коже возле заднего прохода, локальным зудом, болями, мацерацией и раздражением кожи. Диагностика предполагает проведение зондирования патологических ходов, аноскопии, фистулографии, ректороманоскопии, ирригоскопии, ультрасонографии, сфинктерометрии. Лечение хирургическое, включающие различные методы иссечения свища прямой кишки в зависимости от его локализации.

МКБ-10

Общие сведения

В основе образования свища прямой кишки лежит хроническое воспаление анальной крипты, межсфинктерного пространства и параректальной клетчатки, ведущее к формированию свищевого хода. При этом пораженная анальная крипта одновременно служит внутренним свищевым отверстием. Течение свища прямой кишки рецидивирующее, изнуряющее пациента, сопровождающееся как местной реакцией, так и общим ухудшением состояния. Длительное наличие свища может приводить к деформации анального сфинктера, а также увеличивать вероятность развития рака прямой кишки.

Причины

По данным специалистов в области современной проктологии, около 95% свищей прямой кишки являются исходом острого парапроктита. Инфекция, проникая вглубь стенки кишки и окружающую клетчатку, вызывает формирование периректального абсцесса, который вскрывается, образуя свищ. Формирование свища прямой кишки может быть связано с несвоевременностью обращения пациента к врачу, нерадикальностью оперативного вмешательства при парапроктите.

Свищи прямой кишки также могут иметь посттравматическое или постоперационное происхождение (вследствие резекции прямой кишки). Свищи, соединяющие прямую кишку и влагалище, чаще являются следствием родовых травм (при тазовом предлежании плода, разрывах родовых путей, применении акушерских пособий, затяжных родах и пр.) или осложненных гинекологических вмешательств. Патология часто встречается у пациентов с болезнью Крона, дивертикулярной болезнью кишечника, раком прямой кишки, туберкулезом прямой кишки, актиномикозом, хламидиозом, сифилисом, СПИДом.

Классификация

По количеству и локализации отверстий свищи прямой кишки могут быть полными и неполными:

У полного свища входное отверстие расположено на стенке прямой кишки; выходное отверстие – на поверхности кожи вокруг ануса. Нередко при полном свище имеется несколько входных отверстий, сливающихся в глубине параректальной клетчатки в единый канал, выходное отверстие которого открывается на коже.
Неполный свищ прямой кишки характеризуется наличием только входного отверстия на и слепо заканчивается в параректальной клетчатке. Однако в результате гнойных процессов, происходящих при парапроктите, неполный свищ нередко прорывается наружу, превращаясь в полный.

По месту локализации внутреннего отверстия на стенке прямой кишки различают свищи передней, задней и боковой локализации.

По расположению свищевого хода относительно анального сфинктера свищи прямой кишки бывают интрасфинктерными, транссфинктерными и экстрасфинктерными:

Интрасфинктерные (краевые подкожно-подслизистые) свищи прямой кишки, как правило, имеют прямой свищевой ход с наружным отверстием, выходящим вблизи ануса, и внутренним, расположенным в одной из крипт.
При свищах транссфинктеральной локализации свищевой канал может располагаться в подкожной, поверхностной или глубокой порции сфинктера. Свищевые ходы при этом часто бывают разветвленными, с наличием гнойных карманов в клетчатке, выраженным рубцовым процессом в окружающих тканях.
Экстрасфинктерально расположенные свищи прямой кишки огибают наружный сфинктер, открываясь внутренним отверстием в области крипт. Обычно они являются исходом острого парапроктита. Свищевой ход длинный, извитой, с гнойными затеками и рубцами, может иметь подковообразную форму и несколько свищевых отверстий.

Экстрасфинктерные свищи прямой кишки различаются по степени сложности:

Свищи 1-ой степени имеют узкое внутреннее отверстие и относительно прямой ход; рубцы, инфильтраты и гнойники в клетчатке отсутствуют.
При свищах 2-ой степени сложности внутреннее отверстие окружено рубцами, но воспалительные изменения отсутствуют.
Экстрасфинктерные свищи 3-ей степени характеризуются узким внутренним отверстием без рубцов, но наличием в клетчатке гнойно-воспалительного процесса.
При 4-ой степени сложности внутреннее отверстие свища прямой кишки расширено, окружено рубцами, воспалительными инфильтратами, гнойными затеками в клетчатке.

Симптомы свищей

Пациент, страдающий свищом прямой кишки, замечает на коже перианальной области наличие ранки – свищевого хода, из которого периодически выделяется сукровица и гной, пачкающие белье. В связи с этим больной вынужден часто менять прокладки, обмывать промежность, делать сидячие ванны. Обильные выделения из свищевого хода вызывают зуд, мацерацию и раздражение кожи, сопровождаются дурным запахом.

Если свищ прямой кишки хорошо дренируется, болевой синдром выражен слабо; сильная боль обычно возникает при неполном внутреннем свище вследствие хронического воспаления в толще сфинктера. Усиление боли отмечается в момент дефекации, при прохождении калового комка по прямой кишке; после долгого сидения, при ходьбе и кашле.

Свищи прямой кишки имеют волнообразное течение. Обострение наступает в случае закупорки свищевого хода грануляционной тканью и гнойно-некротической массой. Это может приводить к формированию абсцесса, после спонтанного вскрытия которого острые явления стихают: уменьшается отделяемое из ранки и боли. Тем не менее, полного заживления наружного отверстия свища не происходит и чрез какое-то время острая симптоматика возобновляется.

В период ремиссии общее состояние пациента не изменено, и при тщательном соблюдении гигиены качество жизни сильно не страдает. Однако длительное течение свища прямой кишки и постоянные обострения заболевания могут приводить к астенизации, ухудшению сна, головной боли, периодическому повышению температуры, снижению трудоспособности, нервозности, снижению потенции.

Осложнения

Сложные свищи прямой кишки, существующие продолжительное время, часто сопровождаются тяжелыми местными изменениями – деформацией анального канала, рубцовыми изменениями мышц и недостаточностью анального сфинктера. Нередко в результате свищей прямой кишки развивается пектеноз – рубцевание стенок анального канала, приводящее к его стриктуре.

Диагностика

Распознавание свища прямой кишки осуществляется в ходе консультации проктолога, строится на основе жалоб, клинического осмотра и инструментального обследования (зондирования, выполнения красящей пробы, фистулографии, ультрасонографии, ректороманоскопии, ирригоскопии и др.).

При полном свище прямой кишки на коже перианальной области заметно наружное отверстие, при надавливании на которое выделяется слизь и гной. Свищи, возникающие после острого парапроктита, как правило, имеют одно наружное отверстие. Наличие двух отверстий и их расположение слева и справа от ануса позволяет думать о подковообразном свище прямой кишки. Множественные наружные отверстия характерны для специфических процессов.

При парапроктите выделения из свища обычно гноевидные, желтого цвета, не имеющие запаха. Туберкулез прямой кишки сопровождается истечением из свища обильных жидких выделений. В случае актиномикоза выделения носят скудный крошковидный характер. Наличие кровянистых выделений может служить сигналом озлокачествления свища прямой кишки. При неполном внутреннем свище прямой кишки имеется только внутреннее отверстие, поэтому наличие свища устанавливается при ректальном пальцевом исследовании. У женщин обязательным является проведение гинекологического исследования, позволяющего исключить наличие свища влагалища.

Зондирование свища прямой кишки помогает установить направление свищевого хода, его разветвление в тканях, наличие гнойных карманов, отношение хода к сфинктеру. Определение протяженности и формы патологического канала, а также локализации внутреннего свищевого отверстия уточняется при проведении аноскопии и пробы с красителем (раствором метиленового синего). При отрицательной пробе с красителем или в дополнение к ней показана фистулография.

Всем пациентам со свищами прямой кишки выполняется ректороманоскопия, позволяющая оценить состояние слизистой прямой кишки, выявить новообразования и воспалительные изменения. Ирригоскопия с бариевой клизмой в диагностике свища прямой кишки имеет вспомогательное дифференциальное значение.

Для оценки функционального состояния анального сфинктера при рецидивирующих и длительно существующих свищах прямой кишки целесообразно проведение сфинктерометрии. В комплексной диагностике свища прямой кишки чрезвычайно информативна ультрасонография. Дифференциальная диагностика свищей прямой кишки проводится с кистами параректальной клетчатки, остеомиелитом тазовых костей, эпителиальным копчиковым ходом.

Лечение свищей прямой кишки

Радикальное лечение свища может быть только оперативным. Во время ремиссии, при закрытии свищевых отверстий выполнение операции нецелесообразно ввиду отсутствия четких видимых ориентиров, возможности нерадикального иссечения свища и повреждения здоровых тканей. В случае обострения парапроктита производится вскрытие абсцесса и ликвидация гнойного: назначается массивная антибиотикотерапия, физиотерапия (электрофорез, УФО), после чего в «холодном» периоде проводится операция.

При различных типах свищей прямой кишки может выполняться рассечение или иссечение свища в просвет прямой кишки, дополнительное вскрытие и дренирование гнойных затеков, ушивание сфинктера, перемещение слизистого или слизисто-мышечного лоскута для закрытия внутреннего свищевого отверстия. Выбор методики определяется локализацией свищевого хода, степенью рубцовых изменений, наличием инфильтратов и гнойных карманов в параректальном пространстве.

Постоперационное течение может осложняться рецидивами свища прямой кишки и недостаточностью анального сфинктера. Избежать подобных осложнений позволяет адекватный выбор хирургической методики, своевременность оказания хирургического пособия, правильное техническое выполнение операции и отсутствие погрешностей в ведении пациента после вмешательства.

Прогноз и профилактика

Интрасфинктерные и невысокие транссфинктерные свищи прямой кишки обычно поддаются стойкому излечению и не влекут за собой серьезных осложнений. Глубокие транссфинктерные и экстрасфинктерные свищи часто рецидивируют. Длительно существующие свищи, осложненные рубцеванием стенки прямой кишки и гнойными затеками, могут сопровождаться вторичными функциональными изменениями. Профилактика образования свищей требует своевременного лечения парапроктита, исключения факторов травматизации прямой кишки.

1. Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых больных хроническим парапроктитом (свищ заднего прохода, свищ прямой кишки) / Ассоциация колопроктологов России - 2013

Читайте также: