Какой эпителий препятствует образованию спаек

Обновлено: 24.04.2024

В статье рассматриваются причины и последствия образования спаек в малом тазу. Среди факторов, способствующих образованию спаек, отмечаются предшествующие операции на органах брюшной полости и органах малого таза, воспалительные заболевания придатков матки и наружный генитальный эндометриоз. Спаечный процесс зачастую приводит к нарушению анатомо-топографического расположения органов малого таза и их функциональной активности, а также становится причиной трубно-перитонеального бесплодия, синдрома тазовых болей, серозоцеле. Обсуждается возможность использования в качестве средств профилактики спаечного процесса производных целлюлозы или гиалуроновой кислоты, рассасывающего противоспаечного барьера, фибринолитиков и ферментных препаратов. Говорится о необходимости дальнейших исследований с целью расширения возможности патогенетически обоснованной профилактики и терапии спаечного процесса.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: спаечный процесс, профилактика, Лонгидаза

Актуальность проблемы спаечного процесса в малом тазу обусловлена в первую очередь высокой частотой трубно-перитонеального бесплодия в структуре гинекологических заболеваний [1–3]. Несмотря на широкое внедрение лапароскопии в гинекологии, а также большое количество препаратов, препятствующих образованию спаечного процесса в малом тазу, снижения частоты развития спаечного процесса по-прежнему не наблюдается. Таким образом, эта проблема в настоящее время далека от окончательного разрешения [4]. Ситуация усугубляется также отсутствием профилактики спаечного процесса. Так, согласно исследованиям, проведенным в Германии [5], о риске образования спаек перед плановой операцией врачи предупреждали менее 50% пациенток, в Великобритании – от 8,5 до 27% пациенток [6]. Возлагавшиеся надежды на эндовидеохирургический доступ себя не оправдали. Более того, в последнее время пневмоперитонеум в совокупности с другими причинами также рассматривается в качестве кофактора спаечного процесса, способствующего усугублению гипоксии брюшины [7].

Причины образования спаек

Брюшина обладает способностью реагировать на любое раздражение (механическое, термическое или носящее воспалительный характер) образованием спаек с целью ограничения места воздействия, препятствия распространению патологического процесса по брюшной полости. Однако результатом этого по сути защитного механизма зачастую является трубно-перитонеальное бесплодие, синдром тазовых болей, серозоцеле (жидкостное образование в малом тазу), нарушение анатомо-топографического расположения органов малого таза и их функциональной активности [8].

Если рассматривать факторы, способствующие образованию спаек в малом тазу, то в большей степени к ним относятся: предшествующие операции на органах брюшной полости и органах малого таза (лапаротомия, лапароскопия), воспалительные заболевание придатков матки и наружный генитальный эндометриоз.

Среди ведущих причин высокой частоты рецидива спаек (до 50% в первый год после операции) является отсутствие надежных медикаментозных препаратов, способных в послеоперационном периоде блокировать чрезмерное их образование.

Профилактика и лечение спаечного процесса

До настоящего времени не существует полноценных способов профилактики развития спаечного процесса из-за недостаточного понимания его патогенеза [9]. Тем не менее в сложившейся ситуации особенно актуальным представляется не только расширение представлений о патогенезе образования спаек, но и разработка надежных средств профилактики и лечения спаечного процесса, что позволит усовершенствовать тактику ведения таких пациенток и улучшить качество их лечения.

В настоящее время, с учетом основных причин образования спаек в малом тазу, применяемые меры прежде всего направлены на уменьшение воспаления и экссудации из раны, временное отграничение поверхности раны, предотвращение накопления фибрина в брюшной полости, ингибирование пролиферации фибробластов, а также на ферментативную защиту ткани от повреждения при гипоксии. Таким образом, в профилактике послеоперационных спаек можно условно выделить три направления: предохранительные меры во время операции, в том числе перитонизация дефектов брюшины; введение лекарственных препаратов и растворов на завершающем этапе операции; применение лекарственных средств с целью предупреждения спаечного процесса в послеоперационном периоде [10].

Учитывая данные литературы, нам представляется недостаточным соблюдение только принципов щадящего отношения к брюшине во время операции, так как в ряде случаев десерозирования избежать невозможно. Именно поэтому вполне рациональным является применение дополнительных средств, направленных на профилактику развития послеоперационных спаек.

Уже на протяжении более чем 20 лет интенсивно проводятся исследования по разработке и изучению эффективности различных противоспаечных средств барьерного типа, которые действуют благодаря трем механизмам: гидрофлотации, скольжению и механическому разделению поверхностей. Учитывая, что восстановление мезотелия после операции длится от 3 до 8 дней, барьеры, задействованные в месте повреждения, должны там находиться по меньшей мере, в течение 3 дней [11].

Любое из предлагаемых средств имеет как положительные эффекты, так и недостатки. Например, действующие по принципу «скользящих жидкостей» производные целлюлозы или гиалуроновой кислоты вследствие своей вязкости способствуют «расслоению» и скольжению участков поврежденной ткани относительно друг друга, что предупреждает их слипание во время реэпителизации. Вместе с тем эти вещества аккумулируются в органах и тканях, в том числе в печени и селезенке, что влечет за собой атероматозную кальцификацию, анемию и лейкопению. В этой связи клинические исследования с применением данных средств ограничены [4, 12].

Был проведен ряд исследований, в которых для предупреждения образования спаек использовался рассасывающий противоспаечный барьер Интерсид. В многочисленных клинических экспериментах показана его высокая противоспаечная эффективность при всех видах гинекологических операций. Вместе с тем в период адсорбции барьера отмечается инфильтрация фагоцитарных клеток и реакции локального воспаления в зоне имплантации. Кроме того, недостаточный гемостаз в ране значительно снижает эффективность применения данного барьера [13]. К сожалению, необходимо констатировать, что многолетние попытки предотвратить развитие спаечного процесса в малом тазу после операций на половых органах путем введения различных веществ в брюшную полость не дали ожидаемых результатов [8].

Еще одно направление профилактических мероприятий связано с подавлением фибринолитической активности. Теоретически любой фибринолитик задерживает образование спаек. Однако практические результаты исследования фибринолизина, стрептокиназы и урокиназы при внутривенном введении не подтвердили эффективность предложенных процедур [14].

Под воздействием травмы запускается механизм воспалительного процесса с определенными ферментативными реакциями с участием гиалуронидазы. Повышается проницаемость базальной мембраны стенки сосудов, что приводит к экссудации лимфы, лейкоцитов, макрофагов и фибриногена. Макрофаги в последующем дифференцируются в фибробласты, а из мезотелия брюшины высвобождаются тромбопластические вещества, ускоряющие превращение фибриногена в фибрин. Фибринозные образования оседают на поврежденный участок и оказывают хемотаксическое действие на пролиферирующие клетки мезенхимы, направляя их рост по ходу волокон фибрина. В последующем фибробласты синтезируют и выделяют во внеклеточную среду коллагеновые волокна, которые образуют непрерывную соединительнотканную структуру, покрытую клетками мезотелия.

Весьма оригинальным представляется накопленный в отечественной практике клинический опыт профилактических мероприятий, проводимых с использованием лекарственного средства, полученного путем конъюгации гидролитического фермента гиалуронидазы с физиологически активным высокомолекулярным носителем (сополимер N-оксида 1,4-этиленпиперазина и (N-карбоксиметил)-1,4-этиленпиперазиний бромида) (Лонгидаза) [16]. На фоне противоречивых результатов изолированного применения гиалуронидазы [15] Лонгидаза, благодаря технологии, позволившей стабилизировать фермент, заметно повысить его активность, термостабильность и устойчивость к действию ингибиторов, а также снизить аллергизирующие свойства, способствует подавлению продуктивной фазы воспаления, обратному развитию спаечных, рубцовых и фиброзных процессов, а также повышению биодоступности других лекарственных средств, используемых в комплексной терапии спаечного процесса [16, 17].

Таким образом, актуальность проблемы обусловливает необходимость дальнейших исследований, посвященных изучению механизмов образования спаек. Это позволит не только прогнозировать наличие и развитие спаечного процесса при эндометриозе, воспалительных заболеваниях придатков матки и после хирургических вмешательств различными доступами, но и расширит возможности патогенетически обоснованной профилактики и терапии спаечного процесса.

Адъювантная терапия спаек и спаечной болезни. Препараты

Помимо использования микрохирургических и обычных хирургических методов, были предложены новые способы предотвращения и уменьшения развития спаек: применение интраоперационных устройств и соответствующих медикаментов.

При использовании барьерных методов в профилактике спаек необходимо отличать участок повреждения от других участков. Неизвестно, обеспечивает ли применение физических барьеров защиту от спаек на смежных участках. Доказано, что спайки могут развиваться на неповрежденных перитонеальных участках и что лапаротомия по срединной линии вызывает перитонеальную воспалительную реакцию. Следовательно, физический барьер, примененный к одному участку, не может предотвратить образования спаек во всей брюшной полости. Его действие распространяется только на участке действия барьера.

Существует несколько классов барьеров, применяемых для профилактики спаек. Предложенные подходы обладают одним или несколькими механизмами действияя:
• Уменьшение образования фибрина (противосвертывающие и противовоспалительные средства, такие как глюкокортикоиды и НПВС).
• Уменьшение содержания фибрина (перитонеальный лаваж жидкостями и ферментативное расщепление фибринолитическими средствами, такими как урокиназа и рекомбинантный активатор плазминогена).
• Механическое разделение травмированных поверхностей (в брюшную полость нагнетают жидкость с большой молекулярной массой, а также применение механических барьеров, таких как интерсид, хирургическая мембрана гор-текс и сепрафильм).

• Косвенные механизмы воздействия:
- повышение кишечной подвижности для предотвращения образования спаек;
- в настоящее время продолжается изучение других препаратов, влияющих на воспалительный ответ — мелатонина, биоразрушаемых полимеров и других иммуномодуляторов;
- антибиотики для устранения инфекции.

Некоторые вещества и материалы применяют на практике. Они относительно дороги, стоимость каждого из них составляет 100-300 долларов США. Хотя много написано о практическом использовании этих средств, экономическая выгода их применения для системы здравоохранения остается неизвестной.

Важно подчеркнуть тот факт, что подтверждением необходимости профилактики спаек являются многочисленные экспериментальные исследования различных способов предотвращения послеоперационных интраперитонеальных спаек, возникающих после пластики маточных труб и других связанных с бесплодием операций. Кроме того, большинство клинических исследований, связанных с профилактикой спаек у людей, описано в литературе по бесплодию, а не по гинекологической онкологии. Отношение этих исследований к профилактике спаек до конца не ясно, однако вспомогательные факторы, эффективные в профилактике спаек в одних случаях (хирургия бесплодия), могут также быть эффективными в других (обширная гинекологическая хирургия).

Данное предположение еще не подтвердилось, но оно может оказаться ложным, если возникнут различия в метаболических, гемостатических и инфекционных параметрах обширной хирургии и хирургии бесплодия. Кроме того, такие процедуры, как лизис спаек, не вызывают серьезных повреждений основных структур по сравнению с радикальными действиями, после которых может возникнуть обширная перитонеальная травма.

Описанные хирургические вспомогательные факторы предотвращения спаек не использовали после радикальной тазовой хирургии, поэтому данный вопрос остается неизученным. После перитонеального повреждения процесс заживления может протекать вполне нормально. В зависимости от степени деструкции ткани, связанной с радикальным воздействием, развитие спаек может быть физиологическим, а не патологическим.

Активация фибринолитической системы полезна в профилактике интраабдоминальных спаек. В конце 19-го столетия применяли средства с потенциальными фибринолитическими свойствами: раствор тиосинамина и салицилата натрия и препараты фосфора внутрь. Стрептокиназа и стрептодорназа были первыми средствами с доказанными фибринолитическими свойствами. Опыты на кроликах и крысах показали эффективность данных средств в предотвращении развития спаек. Значение активации фибринолитической системы у человека остается недоказанной.

Активатор плазминогена для профилактики спаек. Тканевой активатор плазминогена, главный его активатор, применяли для профилактики спаек. Однако, несмотря на эффективность, использование активатора сопровождалось риском возникновения кровотечения. Противосвертывающие средства (препараты гепарина) также эффективны в профилактике спаек, но способны вызвать кровотечение.

Механическое разделение поврежденных поверхностей. В прошлом десятилетии было разработано несколько механических барьеров. Для предотвращения развития спаек используют мембраны из оксидной восстановленной целлюлозы, модифицированную гиалуроновую кислоту с карбоксиметилцеллюлозой или политетрафтороэтилен. Во всех случаях эпителизация наступает своевременно (>7 дней). Johns провел обзор литературы по профилактике послеоперационных спаек. Он выделил три средства для профилактики послеоперационных спаек: интерсид, сепрафильм и хирургическая мембрана гор-текс. Наибольшая эффективность достигается непосредственно на участке применения.

У всех трех есть ограничения. Хирургическая мембрана гор-текс не резорбируется. Ее либо удаляют хирургическим путем, либо оставляют на долгое время. интерсид и сепрафильм разлагаются микроорганизмами, а также имеют определенные практические ограничения. Данные методы несовместимы с лапароскопией.

В последнее время для уменьшения спаек стали применять 4% раствор икодекстрина, представляющий собой полученный из кукурузного крахмала водный растворимый разветвленный полимер декстрозы (глюкозы*). Его применяют интраперитонеально в течение 3-4 дней.

Гиалуронан для профилактики спаек. Исследования показали, что средства на основе гиа-луронана предотвращают развитие спаек после операции. Его действие основано на уменьшении образования интраабдоминальных спаек при сепсисе. Эффективность и безопасность таких средств, как модифицированная гиалуронан-карбоксиметилцеллюлозная биорассасывающая мембрана и 0,4% раствор гиалуронана, были доказаны клинически. Однако только мембрана была одобрена Американским управлением по контролю за продуктами и медикаментами.

Натрия лактата раствор сложный [калия хлорид+кальция хлорид+натрия хлорид+натрия лактат] (Рингер лактат) для профилактики спаек. Эффективность гидрофлотации (использования больших объемов изотонических растворов, таких как изотонический раствор натрия хлорида и Рингер лактат) в предотвращении послеоперационных спаек не была проверено в рандомизированных исследованиях. Однако метаанализ показал недостаточную эффективность кристаллоидов. Эффективность кристаллоидов низка из-за быстрой их абсорбции. Большинство кристаллоидов всасывается со скоростью 30-60 мл/ч.

Однако проведены исследования по удержанию кристаллоидов в перитонеальной жидкости. После инсталляции 300 мл раствора Рингер лактата через 48 ч в брюшной полости находилось еще 78 мл. У пациентов в контрольной группе, где инстилляцию этого раствора не проводили, остаточный объем составил 30 мл. Через 96 ч между этими двумя группами не было никакого различия. Однако этого времени недостаточно, чтобы оказать определенный эффект на процесс формирования спаек.

Нарушение равновесия между синтезом фибрина и его деградацией приводит к образованию фибриновых спаек. Происходит врастание фибробластов, и последующее депонирование коллагена заканчивается формированием постоянных фиброзных спаек. Лечение галофугиноном, ингибитором синтеза коллагена типа 1, уменьшает развитие экспериментально вызванных хирургических спаек, но клинически этот факт еще не доказан.

Также исследовали способность противовоспалительных препаратов (глюкокортикоидов и ингибиторов синтетазы простагландина) предотвращать образование спаек. Однако подавление воспалительной реакции дало противоречивые результаты. Swolin успешно применял введение глюкокортикоидов в брюшную полость, другие авторы о данном методе отзывались с сомнением.

32% раствор декстрана [ср. мол. масса 64 000-76 000] (декстран 70*) в профилактике спаек. Этот препарат был одобрен Американским управлением по контролю за продуктами и медикаментами для введения в брюшную полость с целью ее растяжения во время операционной гистероскопии. Однако рандомизированные исследования дали противоречивые результаты в случае применения препарата для уменьшения спаек. У некоторых пациентов применение препарата вызвало аллергическую реакцию, что заметно уменьшило интраабдоминальное использование декстрана 70 в гинекологической восстановительной хирургии.

Кратко о современном состоянии проблемы спаек и спаечной болезни:
• Перитонеальные спайки чаще встречают у пациентов (55%), перенесших операцию на органах таза.
• Брюшина состоит из одного слоя мезотелиальных клеток, который позволяет жидкости свободно перемещаться.
• Причиной возникновения спаек могут быть различные события, происходящие во время хирургической операции (проникновение инфекции или инородного тела).
• Эти события нарушают процесс фибринолиза, необходимый для профилактики спаек.

• Спайки также создают проблемы во время последующих хирургических вмешательств, особенно при вхождении в брюшную полость. Это увеличивает время операции.
• Хирургическими методами профилактики образования спаек являются деликатная работа с тканями, гемостаз, минимизация воздействия инородных тел (в том числе шов) и уменьшение ишемии при помощи ирригации.
• Кристаллоидные растворы не препятствуют образованию спаек, как предполагали раньше, так как они быстро всасываются (со скоростью 35-65 мл/ч), то есть до того, как перитонеальная поверхность полностью восстановится и покроется мезотелием (процесс занимает около 8 дней).

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Профилактика развития спаек. Хирургическая техника

Гинекологические операции в прошлом столетии становились главной причиной возникновения перитонеальных спаек. Последствия этих операций, включая возникающие осложнения, были также заботой хирургов, и это связало хирургические специализации. Однако с учреждением таких гинекологических специализаций, как репродуктивная эндокринология и гинекологическая онкология, появились узкие направления в плане изучения процесса развития спаек, профилактики и лечения.

В частности, репродуктивных эндокринологов интересует влияние спаек на фертильность, гинекологические онкологи более детально изучают аспекты кишечной хирургии, а также связанные с наличием спаек кишечные осложнения. Поскольку программы обучения в акушерстве и гинекологии рассчитаны на обе специализации, все акушеры и гинекологи должны быть знакомы с принципами развития спаек и борьбы с ними.

Остановимся на патофизиологии спаек, вызванных хирургическими вмешательствами, и их профилактике. Различные способы уменьшения риска формирования спаек неэффективны в том случае, если спайки возникли в результате таких заболеваний, как эндометриоз, воспаление органов таза, кишки и др.

Профилактика развития спаек начинается с выбора адекватных хирургических методов, включающих микрохирургические, которые улучшают послеоперационное заживление и минимизируют повреждения ткани, усиливающие воспалительные реакции. Микрохирургические методы, включающие мягкую обработку тканей, прицельный точечный гемостаз, обильную ирригацию, профилактику инфекции, ограничение реакции на инородное тело и предотвращение теплового повреждения, были описаны как уменьшающие развитие спаек.

Эти хирургические принципы относятся ко всем операциям, так как часто после хирургического вмешательства возникают различного рода осложнения. Данными принципами следует руководствоваться непосредственно во время хирургической операции.

Хирургическое вмешательство, связанное с перитонитом, требует полного устранения источника загрязнения, лечения инфекции и хирургической обработки места разреза брюшной полости.
Гемостаз и обработка ткани с целью профилактики спаек. Двумя самыми важными хирургическими принципами уменьшения спаек служат достижение точечного гемостаза и минимизация повреждения тканей. Хотя наличие крови на оперируемом участке увеличивает риск послеоперационного развития спаек, гемостаз, насколько это возможно, необходимо осуществлять, не повреждая рядом расположенные ткани. По возможности необходимо минимизировать повреждение ткани, при этом электрохирургические методы следует применять лишь на кровоточащем участке. Также повреждение тканей может быть уменьшено за счет использования атравматичных зажимов и влажных салфеток.

Техника операции приводящая к спайкам

Точное сопоставление тканей с целью профилактики спаек. Точное сопоставление тканей, включая закрытие дефекта брюшины, все еще остается предметом интенсивных споров. Традиционно закрытие дефекта брюшины выполняли в соответствии со следующими принципами:
• восстановление анатомических взаимоотношений и сопоставление тканей для сшивания;
• восстановление брюшины для уменьшения риска развития инфекции;
• снижение риска образования грыжи в области раны или случайного расхождения шва;
• минимизация риска развития спаек.

В работах Кокрейна были исследованы результаты кесарева сечения с восстановлением целостности брюшины в конце операции и без такого восстановления. Исследователи пришли к выводу, что «результаты в обоих случаях приблизительно одинаковы». Однако необходимо принять во внимание тот факт, что результаты кесарева сечения неприменимы к общей гинекологической хирургии из-за очевидных различий в природе двух типов хирургии. Экспериментальные исследования показали, что после лапаротомического заживления без ушивания брюшины частота образования спаек ниже, чем после ушивания.

Послеоперационные спайки на участке ушивания брюшины вызвали кишечную непроходимость в 85% случаев, в 15% спайки образовались на передней брюшной стенке. Tulandi предположил, что ушивание брюшины не только не нужно, но и связано с большим риском возникновения обструкции тонкой кишки.

Другой важный момент операции — точное соединение ткани с сопоставлением коркового вещества яичников, что актуально при операциях по удалению овариальных кист и объемных образований. В исследованиях на животных наложение швов на корковое вещество яичника приводило к увеличении развития спаек.

Использование лапароскопии с целью профилактики развития спаек. Существовало мнение, что лапароскопия в отличие от лапаротомии сопровождается меньшим послеоперационным развитием тазовых спаек. Объясняли это уменьшением обезвоживания ткани, травматизацией тканей, введением инородных материалов и отсутствием перитонеальных швов. Однако многоцентровое исследование последствий лапароскопического адгезиолизиса определило наличие реформационных спаек у 66 больных из 68 (97%). После лапароскопического адгезиолизиса формирование тазовых спаек уменьшилось в 2 раза.
Спайки de novo обнаружили только у 8 (12%) из 68 женщин. Можно сделать вывод, что после лапароскопической хирургии спайки de novo образуются реже.

Техника операции приводящая к спайкам

Недавнее исследование показало, что применение лапароскопии для проведения операций на органах брюшной полости между 1988 и 1994 г. не сопровождалось сокращением госпитализированных со спаечной кишечной непроходимостью. И хотя инвазивные методы имели преимущества (уменьшение осложнений), влияние таких процедур на фактическое развитие спаек оставалось неясным.

Применение лапароскопического адгезиолизиса при спаечной кишечной непроходимости также остается в центре внимания и, очевидно, имеет ряд преимуществ перед лапаротомией. Однако этот вопрос еще недостаточно изучен. Таким образом, проблема сокращения частоты рецидивов после применения лапароскопии и лапаротомии требует дальнейшего исследования.

Создание пневмоперитонеума с помощью СО2 и развитие спаек. В последнее время пневмоперитонеум, создаваемый с помощью СО2, стали подвергать тщательному исследованию. Считают, что такой пневмоперитонеум оказывает отрицательные воздействия, включающие гиперкапнию, ацидоз, гипотермию и высыхание тканей, а также изменяет состав перитонеальной жидкости и морфологию мезотелиальных клеток. В опытах над кроликами и мышами количество спаек увеличивалось по мере роста продолжительности пневмоперитонеума и его напряженности.

Потенциально спайки могут возникать вследствие высыхания или охлаждения тканей от потока газа при создании пневмоперитонеума, однако этот вопрос остается спорным. Охлаждение могло быть и причиной возникновения, и способом уменьшения спаек, в то время как увлажнение газа либо вызывало редукцию спаек, либо вообще не оказывало никакого эффекта.

Использование источника энергии с целью профилактики развития спаек. Никто не предполагал, что использование специфических источников энергии (например, лазера СО2, биполярного электрокаутера, униполярного электрокаутера, гармонического скальпеля) будет не менее эффективным для уменьшения спаек или лечения бесплодия, чем хирургические методы. Однако отдельные хирурги в своей практике используют такие специфические методы, помогающие им в работе.

Методы предотвращения реформации спаек. Нет универсального метода разделения спаек. В тех случаях, когда спайки легко разделяются, самым безопасным методом служит аккуратное тупое разделение. Когда спайки плотные и вовлечены смежные органы (например, мочевой пузырь), тупое разделение или натягивание тонкой кишки заканчивается разрывом кишки или находящегося рядом органа. Это происходит из-за того, что предел прочности спаек превышает предел прочности кишки или другого висцерального серозо-мышечного интактного слоя. Следовательно, при наличии плотных спаек более безопасно использовать острый метод разделения.

Преимущество разрезания спайки перед ее иссечением достаточно не изучено. После иссечения спаек остается довольно большая площадь разреза, что не желательно, так как при этом происходит обнажение висцеральных поверхностей. В любом случае обнаружение повреждений кишечника необходимо для предотвращения развития перитонита в послеоперационном периоде.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Эпителии целомического типа. Эпителии нейроглиального типа.

Целомический тип эпителия мезодермалъного происхождения, как правило, однослойный плоский или призматический, выполняет разграничительную, барьерную, секреторную и другие функции. Целомические эпителии развиваются из материала внутренней выстилки сплахнотома, формирующего целом (вторичную полость тела). Наиболее характерным эпителием среди тканей данного типа является мезотелий. Он покрывает серозные оболочки — листки брюшины и плевры, эпикард и перикард.

Мезотелий — однослойный плоский эпителий, состоящий из плоских эпителиоцитов (мезотелиоцитов). При световой микроскопии плоскостных препаратов видны клеточные границы. Последние хорошо выявляются при импрегнации солями серебра. На первый взгляд клетки мезотелиального пласта мало чем отличаются друг от друга. Однако методами гисторадиоавтографии показано, что в составе дифферона плоских эпителиоцитов имеются различно дифференцированные клетки, что определяется термином гетероморфия. Есть эпителиоциты, делящиеся митозом (камбиальные), дву-ядерные и многоядерные клетки, есть и гибнущие клетки. Между мезотелиоцита-ми имеются контакты типа десмосом. За счет этого мезотелиоциты интегрированы в единую клеточную систему, имеющую вид пласта. Вместе с тем мезотелий — в связи с его положением в своеобразной внутренней изофизиологической среде — утратил некоторые свойства пограничных тканей.

Главные функции мезотелия — покровная, разграничительная, секреторная. Благодаря последней мезотелиальная выстилка создает необходимые условия для скольжения соприкасающихся органов (например, органов брюшной полости) друг относительно друга. Наличие мезотелия на поверхности внутренних органов препятствует образованию спаек, которые ограничивали бы движения органов брюшной полости, легких и сердца.

Физиологическая регенерация мезотелия протекает довольно интенсивно за счет диффузно расположенных в пласте камбиальных эпителиоциов. Для мезотелия характерно слущивание клеток. На их место наползают новые, возникающие в результате деления камбиальных клеток.

К целомическим эпителиям, кроме мезотелия, относятся эпителии органов половой системы — выстилающие извитые семенные канальцы, фолликулярный, эпителий семявыносящих путей, эпителии матки и маточных труб, а также эпителий коры надпочечников. Каждая из этих тканевых разновидностей характеризуется специфическими особенностями детерминации, пролиферации, дифференци-ровки и взаимодействия клеток.

Эпителии нейроглиального типа

Нейроглиальный тип эпителия развивается из нейроэктодермы, выстилает полости мозга и некоторых органов чувств. По строению он однослойный, плоский, кубический или цилиндрический, выполняет вспомогательную для нервных тканей функцию. Иногда этот тип эпи-телиев называют эпендимоглиаль-ным, так как одной из его разновидностей является эпендима, или эпендимный эпителий, образующий выстилку центрального канала спинного мозга и желудочков головного мозга. Эпендимный эпителий — однослойный призматический эпителий. Некоторые авторы рассматривают эпендиму как вспомогательную ткань нервной системы и не относят ее к эпителиям. Кроме эпендимного эпителия среди эпителиев нейроглиального типа различают: эпителий мозговых оболочек, периневральный эпителий, эпителий передней камеры глаза, хрусталиковый эпителий, пигментный эпителий сетчатки глаза, эпителий органа слуха, обонятельный эпителий, вкусовой эпителий, хромаффинный эпителий мозгового вещества надпочечников и адреналовых органов (параганглиев).

Пигментный эпителий сетчатки глаза представляет собой однослойный эпителий, состоящий из клеток полигональной формы. В процессе дифференцировки клетки этой ткани накапливают пигментные включения, необходимые для выполнения эпителием его функции — поглощения световых лучей и изоляции световоспринимающих клеток друг от друга.

Периневральный эпителий — однослойный плоский эпителий, окружающий нервные стволы и выстилающий так называемые периневральные пространства (щели).

Морфофункциональная и гистогенетическая характеристика нейроглиальных эпителиев затруднена недостаточными сведениями в отношении степени их детерминации, особенностей пролиферации и дифференцировки клеток, а также реактивности этих тканей.

Продолжается дискуссия о природе и системной принадлежности сосудистого эндотелия. Н.Г. Хлопин относил эндотелий к эпителиям, выстилающим в виде однослойного пласта внутреннюю поверхность кровеносных, лимфатических сосудов и сердца (эпителий ангиодермального типа). Н.А. Шевченко вьщелил эндотелий в особый тип тканей. СИ. Щелкунов на основе поведения эндотелия в культуре рассматривает сосудистый эндотелий как разновидность тканей внутренней среды. Участие эндотелия гемокапилляров в трансмембранном переносе веществ функционально роднит его с тканями внутренней среды с трофической функцией и поэтому строение эндотелия рассматривается в другом разделе.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН, Санкт-Петербург

Этиология, патогенез и профилактика спайкообразования при операциях на органах малого таза

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2011;11(2): 90‑101

Беженарь В.Ф., Айламазян Э.К., Байлюк Е.Н., Цыпурдеева А.А., Поленов Н.И. Этиология, патогенез и профилактика спайкообразования при операциях на органах малого таза. Российский вестник акушера-гинеколога. 2011;11(2):90‑101.
Bezhenar' VF, Aĭlamazian ÉK, Baĭliuk EN, Tsypurdeeva AA, Polenov NI. The etiology, pathogenesis, and prevention of commissure formation during small pelvic surgery. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2011;11(2):90‑101. (In Russ.).

НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН, Санкт-Петербург

Развитие внутрибрюшных спаек встречается в 67-93% после общехирургических абдоминальных операций и составляет почти 97% после так называемых открытых гинекологических вмешательств. По данным патологоанатомических и клинических исследований с участием пациенток, перенесших лапаротомии, число случаев развития внутрибрюшных спаек составляет 70-90% [10]. Спайки образуются между раневой поверхностью и большим сальником более чем у 80% пациенток, при этом они могут вовлекать тонкую кишку у 50% больных (D. Menzies, H. Ellis, 1990).

Послеоперационные спайки резко ухудшают качество жизни миллионов людей во всем мире, приводя к затруднению повторных хирургических доступов, непроходимости тонкой кишки [15], хроническим абдоминальным и тазовым болям, бесплодию [1, 3].

Повторные операции через тот же хирургический доступ могут быть чрезвычайно сложными, рискованными и потенциально опасными, при этом необходимость выполнения адгезиолизиса увеличивает длительность операции, наркоза и последующей реконвалесценции, приводя к дополнительным рискам для пациентки: кровопотере, повреждению внутренних органов, свищам и др. Операции в анамнезе увеличивают продолжительность последующего хирургического доступа в среднем на 18 мин [7] и в 19% случаев приводят к так называемым случайным энтеротомиям [32].

Спайки служат наиболее частой причиной непроходимости толстой и тонкой кишки, вызывая примерно от 1 /₃ до 1 /₂ всех случаев непроходимости кишечника и 60-70% случаев тонкокишечной непроходимости [30]. При длительном наблюдении примерно у 5% пациенток, подвергшихся лапаротомии, развивается спаечная непроходимость; 10-30% из них переносят повторные эпизоды непроходимости кишечника [29]. Приблизительно 1% всех хирургических госпитализаций и 3% лапаротомий являются следствием спаечной непроходимости кишечника.

Обширные мягкие спайки образуются в течение 72 ч после лапаротомии. Они наиболее распространены в период от 10 дней до 2 нед после операции, по истечении этого времени спайки становятся плотными и васкуляризированными. Более 20% случаев спаечной непроходимости возникают в течение 1 мес после операции, а 40% - в течение 1 года после операции (D. Menzies, 1992). Нарушение местного кровообращения в тонкой кишке вследствие странгуляции вызывается спайками в 30% случаев. Общая летальность больных со странгуляцией и гангреной кишки составляет 6-8% после различных операций [8].

Операции, часто приводящие к спаечной непроходимости, включают хирургические вмешательства на ободочной и прямой кишке, гинекологические операции и экстренную аппендэктомию. Относительно низкий риск образования спаек имеется у пациенток, подвергшихся плановой аппендэктомии через небольшой разрез или кесареву сечению через разрез по Пфанненштилю.

Гинекологические и акушерские операции служат основным источником формирования внутрибрюшных спаек. Гинекологи лечат более 20% всех женщин с непроходимостью кишечника. Сообщалось, что абдоминальная гистерэктомия находится среди наиболее часто выполняемых операций, приводящих к спаечному процессу и кишечной непроходимости. Миомэктомия сопровождается высокой частотой формирования спаек в области придатков матки, особенно в тех случаях, когда разрез делается на задней стенке матки. Хирургическое лечение таких злокачественных новообразований женских половых органов, как рак яичника может часто сопровождаться непроходимостью кишечника либо вследствие продолженного роста опухоли, либо из-за послеоперационных спаек.

Эндометриоз, одна из наиболее частых причин тазовых болей и бесплодия у женщин репродуктивного возраста, сопровождается образованием фиброзных спаек после органосохраняющих вмешательств и иссечения эндометриом яичников. Фиброзные спайки часто образуются в ответ на хроническое раздражение поверхности брюшины эндометриоидными имплантатами и продуктами их секреции.

Хроническая тазовая боль - одно из следствий развития внутрибрюшных спаек [13]. Считается, что она вызывается повышенным натяжением, растяжением и смещением тазовых органов, что стимулирует болевые рецепторы брюшины, и ограничением подвижности и растяжимости тазовых органов. Анализ данных 11 исследований позволил выявить, что спайки были наиболее частой патологией у пациенток, страдавших тазовой болью [9]. Связь между спайками и болью хорошо иллюстрируется облегчением и уменьшением боли после адгезиолизиса в 60-90% случаев [13].

Патогенез и биохимические реакции при формировании спаек

Заживление брюшины отличается от такового кожи. Реэпителизация кожи происходит путем пролиферации эпителиальных клеток от периферии к центру кожной раны. Большие повреждения кожи реэпителизируются дольше, чем маленькие. Напротив, мезотелий брюшины восстанавливается одновременно, независимо от размера повреждения, из островков мезотелиальных клеток, которые разрастаются в слои клеток. Большие перитонеальные раны восстанавливаются (ремезотелизируются) почти так же быстро, как маленькие за 5-6 дней на париетальной брюшине и за 5-8 дней - на висцеральной [8].

Нужно помнить, что спайкообразование служит проявлением так называемого избыточного внутреннего заживления (H. Ellis, 1980), нередко играющего патофизиологическую защитную роль: отграничение зоны повреждения и инфицирования в брюшной полости.

Ключевой зоной образования спаек является поверхностная выстилка брюшины. Хрупкость перитонеальной поверхности и ее чувствительность к повреждению, а также высокая скорость ремезотелизации служат важными факторами образования спаек (рис. 1). Рисунок 1. Патогенез спайкообразования (по G. diZerega, J. Campeau, 1994).

Этиологические факторы образования спаек многочисленны:

- механический - травмирование брюшины при рассечении, захватывании инструментами, промокании и вытирании сухими марлевыми салфетками, иссечении ее участков при выполнении хирургического вмешательства;

- физический - высушивание брюшины воздухом, воздействие высокой температуры (ожоги) при использовании во время операции электроножа, лазерного излучения, плазменного скальпеля, горячих растворов;

- инфекционный - проникновение инфекции в брюшную полость эндогенным (воспаление органа брюшной полости с развитием местного и общего воспаления брюшины) и экзогенным (при ранении, прободении, вскрытии полого органа) путем;

- имплантационный - асептическое воспаление брюшины в результате оставления в брюшной полости инородных тел (тампонов, полотенец, дренажных трубок, инструментов), влияния нерассасывающегося или длительно рассасывающегося шовного материала, кусочков марли, талька с перчаток, кровоизлияний и гематом брюшины в результате использования тупых и не атравматических игл;

- химический - попадание или использование во время операции веществ, вызывающих химический ожог и асептическое воспаление брюшины (йод, спирт, концентрированные растворы антибиотиков, фурацилина, препараты для химиотерапии и др.).

Все перечисленные выше этиологические факторы в отдельности, а чаще в совокупности, являются пусковым механизмом в развитии воспалительного процесса, в результате которого высвобождается множество химических посредников в месте повреждения и возникает патофизиологический каскад определенных событий. Макрофаги, мезотелиоциты и фибрин играют основную роль в этом каскаде.

До операции в брюшной полости присутствует небольшое количество жидкости, содержащей макрофаги и белки плазмы с высокой концентрацией фибриногена [9]. После операции увеличивается число и меняется функция макрофагов. Эти послеоперационные макрофаги полностью отличаются от резидентных макрофагов и выделяют разнообразные вещества, включая метаболиты циклооксигеназы и липоксигеназы, активатор плазминогена, ингибитор активатора плазминогена (PAI), коллагеназу, эластазу, интерлейкины (IL) -1 и -6, фактор некроза опухолей альфа (TNFα), лейкотриен B4, простагландин E₂ и др. (C. Drollette, S. Badawy, 1992).

Примитивные стволовые клетки из субмезотелиального слоя, кровотока, брюшной полости или дедифференцированных макрофагов мигрируют на поверхность и дифференцируются в мезотелиоциты. Эти мезотелиальные клетки, позднее в ответ на цитокины и другие секретируемые макрофагами медиаторы, формируют маленькие островки, которые вырастают в слои мезотелиальных клеток на поврежденной области, что приводит к ремезотелизации брюшины. Организация фибриновой гелевой матрицы играет важнейшую роль в образовании спаек. Эта матрица образуется в несколько этапов, начиная с фибрина и фибрина-мономера, переходящего в растворимый полимер фибрина, и, наконец, вследствие промывания тканей во время операции растворами, становящегося нерастворимым полимером фибрина. Этот последний продукт взаимодействует с белками, включая фибронектин, и образует фибриновую гелевую матрицу. Гелевая матрица содержит лейкоциты, эритроциты, тромбоциты, эндотелий, мастоциты, а также осколки клеток. Две перитонеальные поверхности, расположенные напротив друг друга и покрытые фибриновой гелевой матрицей, образуют спайку не только сразу после хирургического повреждения, но и в течение следующих 3-5 дней [9].

Предполагается, что перитонеальная фибринолитическая активность играет важную роль в патофизиологии образования спаек. Тканевый активатор плазминогена (tPA), обнаруживаемый в мезотелиальных клетках и макрофагах, представляет собой важную естественную защиту против послеоперационного спайкообразования. Активный фермент плазмин, который образуется из неактивного плазминогена под воздействием tPA и активатора плазминогена урокиназного типа, расщепляет фибриновую гелевую матрицу на осколки фибрина, которые не способствуют образованию спаек. Фибринозные спайки растворяются, если местный фибринолиз достаточен; однако, если он неадекватен, это может привести к образованию соединительной ткани и развитию спаек [18]. Дополнительное ингибирование фибринолиза может происходить вследствие выработки специфических ингибиторов активатора плазминогена (PAI₁ и PAI₂), которая стимулируется ишемией, инфекцией и инородными телами. В местах хирургического или воспалительного повреждения повышенные уровни PAI₁ и PAI₂ не дают tPA и урокиназному активатору плазминогена стимулировать плазмин к удалению фибриновой гелевой матрицы.

Недостаточное кровоснабжение и сниженная оксигенация тканей, часто отмечаемые при хирургическом повреждении, подавляют фибринолиз и уменьшают фибринолитическую активность, позволяя действовать элементам пролиферации соединительной ткани, приводящим к развитию волокнисто-сосудистых спаек [9]. Далее, спайки созревают в фиброзные тяжи, содержащие коллагеновые и эластиновые волокна, кровеносные сосуды, нередко покрытые мезотелиальными клетками [10].

В последние годы активно обсуждается вопрос о генетической предрасположенности к образованию спаек. По мнению ряда исследователей [4], повышенная наклонность к развитию спаек в брюшной полости связана с конституциональными особенностями организма. Исследования фибриллогенеза за последние 15 лет позволили выявить эти конституциональные факторы и по-иному взглянуть на развитие спаечного процесса, его профилактику и лечение. Стало известно, что ингибирование активного центра фермента лизилоксидазы должно влиять на фибриллогенез и, следовательно, на образование рубцов и спаек.

Фибриллогенез соединительной ткани в основном определяется генетически детерминированным полиморфизмом по фенотипу N-ацетилтрансферазы - конституционального фермента, по активности которого в организме люди делятся на две группы: с фенотипом быстрого и медленного ацетилирования. У людей с фенотипом быстрого ацетилирования биосинтез внеклеточного компонента соединительной ткани превалирует над ее катаболизмом, т.е. процесс образования спаечных сращений превалирует над процессом их лизиса. При нанесении таким больным травмы в брюшной полости развивается выраженный спаечный перивисцерит. И, наоборот, у людей с фенотипом медленного ацетилирования замедлен биосинтез внеклеточного компонента соединительной ткани по сравнению с ее катаболизмом. При нанесении травмы брюшной полости этим больным спаечный процесс (даже при повторных травмах) незначительный или вовсе отсутствует.

Таким образом, причиной повышенной склонности к спайкообразованию является ацетилирующая активность организма; в то время как повреждение брюшины, операция, воспаление и т.п. являются лишь неспецифическими разрешающими факторами, «пусковым механизмом» чрезмерного биосинтеза внеклеточного компонента соединительной ткани.

Классификация спаек

С расширением показаний к повторной (second-look) лапароскопии появилась возможность объективно оценивать результаты хирургического лечения женщин в гинекологии, оперированных с применением лапароскопического или лапаротомного доступов. На протяжении последних десятилетий Американским обществом репродукции (AFS) проводилось внедрение и усовершенствование классификации тазовых спаек для оценки степени тяжести спаечного процесса органов малого таза (classification AFS, R-AFS, 1988). При этом для объективизации полученных данных в настоящее время используется классификационная система R-AFS, предусматривающая прогностическую классификацию перитубарных и периовариальных спаек, основанная на их лапароскопической оценке на основе суммы баллов (табл.1, рис. 2). Рисунок 2. Оценка степени тяжести спаечной болезни органов малого таза в соответствии с классификацией R-AFS.

Так, при сумме баллов от 0 до 5 спайки оцениваются как минимальной степени тяжести; от 6 до 10 - средней степени тяжести; от 11 до 20 - умеренной степени и от 21 до 32 - тяжелой степени. При этом также дается прогноз зачатия с последующим рождением живого ребенка, основанный на оценке состояния придатка с наименьшей суммарной патологией при контрольной лапароскопии.

Диагностика спаечного процесса

Остается актуальным вопрос об объективизации диагностики спаечного процесса. В настоящее время «золотым» стандартом предоперационной диагностики является ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография.

Читайте также: