Какая кожа более всего склонна к образованию келоидных рубцов

Обновлено: 15.04.2024

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Шрамы, или рубцы: причины появления, при каких заболеваниях возникают, диагностика и способы лечения.

Определение

Шрам, или рубец – это видимое, пальпируемое изменение кожи, образовавшееся после заживления ран и представляющее собой грубую соединительную ткань, в которой отсутствуют волосяные фолликулы и потовые железы.

Рубец проходит несколько стадий формирования.

1-я стадия – воспаление и эпителизация. Ее продолжительность составляет от недели до 10 дней - края раны сближаются за счет образования грануляционной ткани.

Если в этот период не произошло инфицирования или повторного травмирования раны, а также если повреждение кожи не было слишком глубоким, то на месте травмы появится еле заметный шрам.

2-я стадия – формирование «молодого» рубца. Она может длиться до месяца с момента травмы. «Молодой» рубец имеет ярко-розовый цвет и легко растягивается. Начинают образовываться новые коллагеновые и эластиновые волокна.

3-я стадия – формирование «зрелого» рубца. Ее продолжительность – до трех месяцев. В это время волокна коллагена и эластина организуются в пучки, кровоснабжение рубца снижается и он становится менее ярким.

4-я стадия – окончательное созревание рубца, которое происходит примерно через год после получения травмы. Рубец становится плотным и бледным (по сравнению с окружающей кожей) – это объясняется избыточным натяжением коллагеновых волокон и очень малым количеством кровеносных сосудов в зоне рубца.

Разновидности шрамов (рубцов)

Деление рубцов происходит по признаку их соответствия уровню поверхности кожи.

Нормотрофические рубцы расположены вровень с поверхностью окружающей их кожи. Они, как правило, белесые, плоские и не выходят за края повреждения.

Атрофические рубцы расположены ниже уровня окружающей здоровой кожи, что объясняется недостатком в них коллагеновых и эластиновых волокон. К таким рубцовым изменениям относятся, например, стрии (растяжки), последствия ветряной оспы и рубцы постакне.

Гипертрофические рубцы выступают над поверхностью кожи, но не выходят за границы раны. Их цвет совпадает с цветом окружающей кожи или немного розовее. К гипертрофическим рубцам относятся и келоиды - рубцы, склонные к постоянному росту, который сопровождается зудом, болезненностью и жжением. Они сильно возвышаются над поверхностью кожи, выходят за границы раны, могут быть красными, бордовыми или синюшными, что объясняется их богатым кровоснабжением.

Возможные причины появления шрамов

Шрамы могут остаться на коже после любой травмы, проникающей в дермальный слой, – гнойного воспаления, глубокого разреза (в том числе после хирургического вмешательства), термического или химического ожога, воздействия радиации.

Рубцовые изменения кожи формируются после некоторых заболеваниях кожи и подкожной жировой клетчатки, например, после акне и демодекоза.

Особую группу составляют пациенты с дисплазией соединительной ткани. Патологическое рубцевания в виде гипертрофических и келоидных рубцов, стрий, широких атрофических рубцов по типу «папиросной бумаги» объясняется у них особенностью коллагенообразования.

К каким врачам обращаться при появлении шрама

Коррекцией рубцовых деформаций кожи занимаются дерматокосметологи, лазеротерапевты и хирурги.

Диагностика и обследования при появлении рубцов

Для выбора тактики лечения врач проводит осмотр рубцовой ткани, выясняет «возраст» шрама и обстоятельства, при которых была получена травма - резаные раны заживают более гладко, размозженные, рубленные и рваные заживают с худшим прогнозом.

Инструментальная диагностика требуется в тех случаях, когда необходимо определить состояние подлежащих тканей.

Исследование мягких тканей для выявления патологических изменений и диагностики новообразований.

Гипертрофический рубец – это избыточное разрастание фиброзной соединительной ткани при патологическом заживлении кожной раны. Косметический дефект образуется при обширных поражениях кожи с неровными краями, врожденной предрасположенности, неадекватной хирургической помощи и чрезмерном натяжении тканей. Рубец выступает на несколько миллиметров над кожей, имеет багровый или розовый цвет, по форме и размерам соответствует ране. Диагностика проводится путем осмотра, в сомнительных ситуациях назначается патоморфологическое исследование. Коррекцию гипертрофических шрамов выполняют инъекциями, методами крио- и лазерной деструкции, пластической хирургии.

МКБ-10

Общие сведения

Физиологическая регенерация должна завершаться образованием нормотрофического рубца, который не выступает над уровнем кожи и со временем становится почти незаметным. Однако у многих пациентов наблюдаются нарушения регенераторных процессов, поэтому гипертрофические рубцы – серьезная проблема для всех направлений современной хирургии. Видимый эстетический недостаток и сложности в коррекции объясняют высокую актуальность гипертрофических шрамов, требуют от врачей разработки новых методов их эффективной маскировки и удаления.

Причины

Характер рубцевания и внешний вид зажившей раны во многом определяется этиологией кожного повреждения. По причинам появления рубцы бывают посттравматические, послеоперационные, образовавшиеся на месте патологических кожных элементов или вследствие лучевой терапии. Формированию патологического гипертрофического шрама на месте раны способствуют следующие факторы:

Характер повреждения. Патологические рубцы чаще возникают при рваных, разможженных и укушенных ранах, когда травматизация кожи не соответствует линиям Лангера. Предрасполагающим фактором является заживление вторичным натяжением, нагноение и воспаление места травмы.
Избыточное натяжение тканей. Такая ситуация встречается при ушивании и пластической коррекции рубца без пересадки кожи, когда собственные ткани пациента стягиваются для закрытия дефекта. В месте натяжения нарушается образование структурной соединительной ткани, возникают гипертрофические явления.
Опасная локализация. Патологические рубцы в основном образуются по передней поверхности шеи, в области мочки уха. Это объясняется различными механическими свойствами кожи на разных участках тела, что оказывает значимую роль на процессы регенерации.
Склонность к патологическому рубцеванию. Доказаны генетические и иммунные варианты предрасположенности к образованию гипертрофических и келоидных рубцов. У таких пациентов патологические шрамы образуются даже при отсутствии других провоцирующих факторов.

Патогенез

Классическое заживление раны длится до 1 года, завершается образованием рубца. В первые 10 суток наблюдается острое воспаление, которое в последующий месяц приводит к активному фибринолизу и образованию рыхлой соединительной ткани. На протяжении 2-3 месяцев после кожного повреждения ткани уплотняются, образуется прочный шрам. Окончательная перестройка рубца происходит 4-12 месяцев, именно в этот период появляются гипертрофические изменения.

При гипертрофическом процессе незрелая соединительная ткань располагается в субэпидермальном слое. Патоморфологически она представлена тонкими пучками коллагена, отдельными эластиновыми волокнами, избыточным количеством внеклеточного матрикса. Наблюдается большое число плазматических клеток, однако гигантские фибробласты отсутствуют. Сверху образование покрыто ровным слоем эпидермиса.

Классификация

Гипертрофический рубец – один из классических вариантов шрамов, согласно клинико-морфологической систематизации. В практической дерматологии используются и другие виды классификации, чтобы наиболее точно описать особенности кожной регенерации и подобрать методы коррекции патологических случаев. Существует несколько критериев систематизации рубцовых изменений:

По возрасту: незрелые (до 3 месяцев), умеренно зрелые (3-12 месяцев), зрелые (старше 1 года).
По конфигурации: линейные, дугообразные, зигзагообразные, звездчатые и другие варианты неправильной формы.
По цвету: розовые, багрово-красные, цианотичные, белесоватые, пигментированные.
По размеру: малые (до 1 см), средние (1-2 см), крупные (до 4,5 см), обширные (более 4,5 см).

Симптомы гипертрофического рубца

Такой тип шрама начинает расти спустя 3-4 недели после травмы, его увеличение в размерах продолжается в среднем 5-6 месяцев. Гипертрофический рубец имеет красноватый или синюшный оттенок, по размеру и форме соответствует границам раны, возвышается над поверхностью здоровой кожи не более чем на 4 мм. Со временем образование приобретает светло-розовый или телесный оттенок, спустя 12-18 месяцев возможна его частичная спонтанная регрессия.

Поверхность гипертрофического рубца неровная с выступающими участками, кожа над ним матовая. Его контуры четко очерчены, однако края плавно переходят на окружающие кожные покровы и постепенно сливаются с ними. В местах постоянного трения шрам покрывается ороговевшими наслоениями и небольшими язвами. При этом пациента беспокоит болезненность, сильный зуд, мокнутие или выделение сукровицы.

Осложнения

Гипертрофические рубцы не угрожают жизни и здоровью человека. Их основной проблемой является косметический дефект, особенно при локализации на лице и открытых участках тела. Крупные и заметные шрамы сказываются на психологическом состоянии пациентов, вызывают проблемы с социализацией, становятся препятствием для построения отношений с противоположным полом.

Неприятные последствия наблюдаются при расположении рубца в месте постоянной травматизации. Вследствие механического трения на его возвышающейся поверхности возникают раны и язвы, которые могут инфицироваться с развитием вторичных бактериальных осложнений. Также возникают явления гиперкератоза, которые усугубляют неэстетичный вид рубцовой ткани.

Диагностика

При образовании гипертрофических рубцов показано обследование у врача-дерматолога и хирурга. В большинстве ситуаций диагноз устанавливают на основании физикального осмотра: определяются внешние характеристики шрама, условия его появления, наличие субъективной симптоматики. При согласии пациента проводится фотографирование пораженной области тела для отслеживания динамики изменений. Дополнительные методы диагностики:

УЗИ мягких тканей. Сонография назначается, чтобы оценить толщину и глубину залегания рубцовой ткани, исследовать характер и полноту заживления раны, исключить осложнения.
Патоморфологическое исследование. Для изучения структуры гипертрофического рубца проводится световая и электронная микроскопия, микроскопическая морфометрия. Исследования необходимы при трудностях дифференцировки разных видов шрамов, необходимости исключить другие кожные патологии.

Дифференциальная диагностика

В клинической практике необходимо отличать гипертрофические и келоидные рубцы, которые имеют большое внешнее сходство и патоморфологические признаки. На келоидный тип шрама указывает распространение соединительной ткани за пределы повреждения, продолжающийся рост в течение многих месяцев и даже лет, интенсивные субъективные ощущения (зуд, жжение, болезненность). Патоморфологически келоид характеризуется атипичными гигантскими фибробластами.

Лечение гипертрофического рубца

Консервативная терапия

Не существует общепринятого протокола коррекции патологической рубцовой ткани. Программа лечения подбирается индивидуально для каждого пациента, основываясь на клинических особенностях, локализации, давности образования и других характеристиках гипертрофического рубца. Небольшие образования удается скорректировать нехирургическими методиками, самые эффективные из которых:

Локальная компрессионная терапия. Давящие силиконовые пластины и эластичные бинты замедляют разрастание рубцовых тканей, способствуют образованию шрамов нормотрофического типа.
Инъекции кортикостероидов. При маленьких свежих шрамах гормоны угнетают чрезмерное образование фибробластов и коллагена, замедляют темпы роста соединительной ткани. Уколы глюкокортикоидов проводятся, пока рубец не сравняется по высоте с поверхностью кожи.
Физиотерапия. Для сокращения объема соединительнотканных волокон применяются фибринолитические ферменты (лидаза, коллагеназа), которые вводятся методами электрофореза и ультрафонофореза.
Криодеструкция. Для неинвазивного удаления гипертрофического рубца применяется жидкий азот, который наносится на очаг поражения, замораживает патологические ткани и разрушает их. Для достижения хорошего косметического эффекта проводится несколько сеансов.
Лазерная шлифовка. Коррекция гипертрофических разрастаний выполняется абляционными лазерами, которые удаляют неструктурную соединительную ткань и сглаживают контуры шрама. В основном применяется фракционный метод лазерной шлифовки, который отличается коротким периодом реабилитации.

Хирургическое лечение

Оперативная коррекция рубцовых тканей показана при неэффективности лекарственных и малоинвазивных методов лечения. Хирургическое вмешательство направлено на иссечение патологических разрастаний соединительной ткани, ликвидацию чрезмерного натяжения кожи. Вторичные раневые дефекты закрываются с помощью местных или перемещенных кожных лоскутов, дермотензии с применением тканевых эспандеров.

Прогноз и профилактика

Небольшие по размеру гипертрофические рубцы успешно корректируются инъекционными, аппаратными или хирургическими методиками. При крупных шрамах и генетической склонности к патологической регенерации прогноз менее благоприятный: комплексная терапия уменьшает размеры и бугристость рубца, однако достичь нормотрофии и полностью скрыть дефект зачастую не удается.

Профилактика патологического рубцевания заключается в своевременной и квалифицированной помощи хирургов при серьезных травмах, адекватной иммобилизации в раннем периоде заживления, соблюдении этапности хирургического лечения. При обширных повреждениях кожного покрова с самого начала лечения требуется консультация пластического хирурга для выбора оптимального метода закрытия дефектов, чтобы минимизировать формирование шрамов.

3. Лечение гипертрофических и келоидных рубцов/ Г.Э. Карапетян// Фундаментальные исследования. – 2013. – №3.

4. Применение ферментов при лечении больных с гипертрофическими рубцами/ Б.А. Парамонов, И.И. Турковский, С.В. Бондарев// Вестник хирургии. – 2007.

Келоидный рубец – это ограниченное доброкачественное разрастание соединительной ткани, чаще возникающее после травм, термических и химических ожогов кожи, акне. Клиническая картина характеризуется образованием плотного, красного рубцового валика, наличие которого иногда сопровождается зудом, жжением, локальным повышением температуры. Диагностика основывается на клинической картине, анамнезе заболевания и дифференциации с гипертрофическими рубцами. Лечение келоидов включает глюкокортикоиды в различных формах, крио- и лазеротерапию, массаж, компрессионные повязки, интерфероны, хирургическое иссечение.

МКБ-10

Общие сведения

Келоидный рубец – одна из разновидностей патологических рубцов, относится к группе псевдоопухолевых фиброматозов. Из всех видов рубцов келоид занимает второе место по распространённости (после гипертрофического рубца) среди европейцев и первое место среди населения южно-африканских стран. Точных статистических данных нет. Это связано с низким количеством обращений пациентов к врачу при отсутствии прогрессивного разрастания и выраженной клинической картины. К образованию келоидных рубцов более склонны мужчины, что связано с повышенной частотой получения травм, а также лица с гормональными нарушениями.

Причины

Этиологические факторы возникновения келоидов разнообразны. Основными причинами являются хирургические вмешательства, ожоги, однако триггером возникновения рубца у предрасположенных лиц может послужить даже микротравма. Развитию келоидов также способствуют некоторые кожные заболевания (прежде всего, акне), протекающие с воспалением глубоких слоев кожи и грубым рубцеванием. Нередко рубцовая ткань формируется в местах инъекций, татуировок, пирсинга, особенно в случае их осложнения нагноительным процессом. Среди предрасполагающих факторов наибольшее значение играют:

Патогенез

Механизм келоидного рубцевания достоверно не установлен, однако известно, что келоид является результатом нарушения процесса нормальной регенерации кожи. Для келоидного рубца характерно разрастание плотной соединительной ткани шире первоначальных границ раны. По всей видимости, это обусловлено избыточной выработкой фибробластами коллагена I типа и его чрезмерным сосредоточением в зоне рубца. При патоморфологическом исследовании в рубцовой ткани обнаруживаются широкие гиалинизированные пучки коллагена тускло-розового цвета. Существует ряд исследований, которые доказывают наличие взаимосвязи нервно–эндокринной нарушений и частоты возникновения келоидных рубцов. В норме по мере созревания рубцовой ткани происходит уменьшение ангиогенеза, но в келоидах идет постоянное образование неососудов, что обусловливает их гиперемию.

Классификация

Все рубцы разделяют на нормотрофические, гипертрофические, атрофические и келоидные. Для первых трёх типов характерно стадийное формирование, светлый цвет при окончательной трансформации (цвет нормальной кожи), положительный и хороший ответ на терапию. Келоидный рубец отличается от остальных патогенезом, быстрым и неконтролируемым ростом, трудностями в лечении. В клинической дерматологии келоиды делятся на:

Истинные (спонтанные). Образуются без видимых причин, однако, считается, что им может предшествовать микротравма, разрешившиеся гнойничковые высыпания. Излюбленная локализация – лицо и грудь. Истинные келоиды часто имеют причудливую форму с ветвящимися отростками, отходящими от основного рубца.
Ложные (рубцовые). Возникают на месте поврежденной кожи после операций, порезов, ожогов, фурункулов, акне. Не имеют определенной локализации. Форма ложных рубцов линейная, кожа над ними склонная к изъязвлению.
Келоидный фолликулит (келоид акне). Встречается у мужчин. Представляет собой фолликулярный дерматит волосистой части головы. Высыпания (папулы и пустулы) обычно располагаются в области затылка.

По стадии развития келоиды подразделяются на активные (растущие) и неактивные. Активный келоид находится в процессе роста и вызывает такие симптомы, как зуд, иногда переходящую в боль, онемение, гиперемию. Неактивный келоид не растёт и не беспокоит. По сроку давности рубцы классифицируют на молодые и старые. Молодым рубцам менее 5 лет, они имеют красный цвет и блестящую поверхность. Старые рубцы старше пяти лет, их окраска приближается к цвету кожи, а поверхность неровная.

Симптомы келоидных рубцов

В области предшествующей травмы или спонтанно возникает чётко ограниченное, плотное, бугристое разрастание келоидной ткани. Рубец синюшно-красного цвета, толстый, зудящий. Покрывающая келоид кожа атрофически истончена, не содержит потовых и сальных желёз, волосяных фолликулов и пигментных клеток, т. е. этот участок кожи никогда не загорает, на нем не растут волосы. Иногда наблюдаются телеангиэктатически расширенные сосуды.

Келоиды отличаются неудержимым ростом и распространением на здоровые участки кожи. Их рост начинается после 10–12 недели заживления, площадь распространения рубцовой ткани намного больше, чем полученная рана. Спонтанные келоиды особенно часто локализуются на лице шее, верхней части туловища, в частности, в области грудины. Наиболее типичные жалобы пациентов с келоидами ‒ неприятные ощущения в области рубца: боль при надавливании, повышенная чувствительность к различным раздражителям, назойливый зуд, иногда переходящий в невропатическую боль.

Осложнения

По мере увеличения глубины и размера рубца возрастает вероятность развития системных нарушений из-за гипертрофии соединительной ткани. На месте некоторых ран впоследствии образуются выраженные контрактуры, имеющие значительные функциональные и эстетические последствия. При наличии предрасположенности к патологическому рубцеванию на месте удаленного келоидного рубца может образовываться новый келоид, который быстро увеличивается в размерах и занимает ещё большую площадь.

Диагностика

Постановка диагноза не представляет особых трудностей и опирается на клинику и анамнез заболевания. Из базовых лабораторных данных исследуют гормональный статус и липидный профиль, которые могут быть изменены. Келоидные рубцы следует отличать от гипертрофических: последние обычно толстые, плотные, белые, с бугристой поверхностью, нередко с поперечными трещинами, возникаю при отсутствии генетической предрасположенности после травм или операций, в отличие от келоидных, не выходят за пределы первичного дефекта. Важным отличием гипертрофических рубцов является их отклик на лечение: хирургическая эксцизия даёт стойкий удовлетворительный косметический результат.

Лечение келоидных рубцов

Келоиды трудно поддаются терапии. Для того чтобы определить глубину, распространённость и способ лечения, необходима консультация хирурга и дерматолога. Грамотный план действий, включающий правильный выбор терапевтической тактики, учет предрасполагающих этиофакторов и эмоциональную поддержку, способствует оптимальным результатам. В отношении келоидов используются следующие виды лечения:

Местная медикаментозная терапия. До образования корки на рубце можно использовать заживляющие мази и крема на основе пантенола. После формирования келоида в течение нескольких недель или месяцев наносится силиконовый крем или накладывается силиконовый пластырь. Силикон создаёт воздухопроницаемую мембрану, которая благоприятна для регенерации кожи. В случае свежих келоидов достигнуть ремиссии можно, применяя местно глюкокортикоиды либо в форме мазей под окклюзией, либо (что эффективнее) в форме внутриочаговых инъекций кристаллической суспензии.
Физические методы. Широко используемым безопасным и безболезненным методом является лазерная шлифовка рубца. Лазерная терапия уменьшает размер рубца, снимает красноту и предотвращает повторный рост. При удобном анатомическом расположении келоида можно достичь некоторого регресса с помощью компрессионной повязки. Криотерапия используется только при лечении небольших рубцов на закрытых участках тела, поскольку достаточно болезненна и вызывает депигментацию кожи. Лечение жидким азотом проводится в несколько циклов (до 5 сеансов), чаще применяется в комбинации с другими методами.
Массаж рубца. Ограниченные плотные келоидные тяжи можно размягчить регулярным массажем. Наиболее актуален данный вид лечения в районе суставов: как только рубец становится стабильным (через 3-4 недели), необходимо противодействовать укорачиванию рубцовой ткани массажем. Не используется в случае инфицирования и при прогрессивном росте рубца (более 1 см в неделю).
Хирургическое лечение. От хирургических вмешательств рекомендуется воздержаться, после иссечения рубца чаще всего следует образование нового келоида, особенно, если во время операции затрагивают здоровую ткань. Поэтому следует проводить только частичные эксцизии, а затем инъекции глюкокортикоидов или криотерапию, иногда рентгеновское облучение.
Особые методы лечения. В дерматологии лечение интерферонами и лучевой терапией используют в редких случаях из-за системного воздействия на организм. Несмотря на то, что при применении интерферона келоид уменьшается в размере, нет сведений о продолжительности эффекта. Лучевая терапия используется исключительно при крайней необходимости, т. к. увеличивает риск возникновения злокачественных новообразований.

Прогноз и профилактика

Прогноз зависит от объёма и местоположения рубца, состояния организма (наличия патологий со стороны эндокринной и нервной системы), предрасположенности к распространению, быстрой диагностики и грамотной комбинации различных видов терапии. Профилактика включает в себя предотвращение ожогов, грамотное и раннее лечение угревой болезни, щадящие хирургические разрезы, возможное ограничение инъекций и пирсинга. При наличии данной патологии у родственников стоит исключать вышеперечисленные факторы и защищать себя от всевозможных микротравм, которые могут послужить пусковыми механизмами в развитии рубцов келоидного типа.

1. Профилактика и лечение келоидных рубцов/ Левин И.И., Саркисян В.М.// Здоровье и образование в XXI веке. – 2007 - №12.

2. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных с келоидными и гипертрофическими рубцами. – 2015.

3. Профилактика и лечение патологических рубцов в хирургической практике/ Черняков А.В. // Русский медицинский журнал. – 2017 - №28.

Травмы, ранения, оперативные вмешательства и некоторые заболевания приводят к развитию патологических рубцов кожи. Общее количество пациентов с такой патологией даже невозможно оценить. Несмотря на многовековой опыт врачей древности и усилия современной науки, проблема все еще далека от своего решения. Для разработки новых препаратов и методов лечения необходимы методы, позволяющие объективно оценивать процессы, происходящие в рубцах.

В настоящее время врач, занимающийся лечением рубцов, (по-прежнему) при оценке морфо-функционального состояния рубцовых тканей зачастую остается вооруженным лишь собственным клиническим опытом и Ванкуверской шкалой. Доступных приборов для исследования рубцов как не было, так и нет.

Необходимо признать, что до сих пор недостаточно хорошо изучен патогенез роста рубцовой ткани, не обоснованы алгоритмы лечения разных видов рубцов. В процессе разработки методов диагностики и лечения исследователи сталкиваются с определенными сложностями. Это, прежде всего, отсутствие «стандартов» в развитии рубцовой ткани, высокая изменчивость проявлений рубца в зависимости от многих факторов (особенностей травмы и проводимого лечения; генетической предрасположенности к повышенному образованию рубцовой ткани; от локализации рубца; расовой принадлежности; фототипа кожи; состояния иммунной системы; наличия или отсутствия заболеваний эндокринной системы и др.). Весьма осложняет процесс исследований полиморфизм структуры рубца: иногда даже в участках рубца, расположенных на расстоянии 1-2 миллиметра друг от друга обнаруживаются выраженные различия в гистологической структуре. Нельзя не учитывать тот факт, что клеточный и биохимический состав рубца постоянно меняется во времени.

Проблемы оценки состояния рубцов

В настоящее время первичную диагностику (равно как и оценку произошедших в процессе лечения изменений) проводят, главным образом, по немногочисленным клиническим признакам. Как правило, учитывают наличие субъективных ощущений (зуд, чувство стяжения и др.), цвет рубца, его размеры, форму и плотность. По этим же признакам, выраженным в качественных («присутствует» – «отсутствует») или же имеющим полуколичественный характер показателях («-», «+», «++», «+++» и т.п.), оценивают эффект от лечения. Недостатком является то, что такая оценка всегда имеет субъективный характер.

Есть и другая возможная причина ошибок: между двумя точками (началом и завершением лечения) имеет место большой временной интервал и детальное исходное состояние рубца иногда успевает забыть не только врач, но и пациент. Как уже указывалось ранее, параметр «изменение объема рубца» является одним из наиболее важных признаков состояния рубца и его «ответа» на лечение. Количественная оценки объема ВМ проста лишь на первый взгляд. Точно так же это касается определения «прироста» или «убыли» ВМ в каждом конкретном случае. По этой причине, например, к гипертрофическим мы относим растущие рубца, возвышающиеся над кожей, неважно, на 1 мм или на 10 мм.

Другая важная деталь. Необходимо учитывать всю толщу рубца, а не только «вершину айсберга». Нередки случаи, когда «подводная часть айсберга» (рубцы в тоще кожи и в гиподерме) выражены весьма значительно, но сам рубец сильно не возвышается над поверхностью. Понятно, что «толщина» кожи на разных участках тела различается в широких пределах и, соответственно, различается толщина «внутрикожной» (не возвышающейся над поверхностью кожи) составляющей рубца. Итак, толщина рубцового массива – это только один из параметров. Другой параметр, отражающий изменение состояния ВМ – это «плотность» ткани. Действительно, есть рубцы более и менее плотные. Представляется, что «плотность» ВМ зависит от:

количественного и качественного состава коллагена и формы его «укладки»;
от состава прочих компонентов ВМ, главным образом, гликозаминогликанов.

Принципиально можно выделить 2 типа укладки коллагена: т.н. «вихреобразную» и «узловую». Плотность коллагена на единицу объема в случае «узловой» укладки, как правило, больше. Это необходимо также учитывать. Узлы могут быть разного размера и располагаться на различной глубине. Все это вносит еще больший вклад в разнообразие структуры рубцов.

Необходимо также отметить, что гипердиагностика применительно к рубцам – это обычное дело. Во многих случаях врачи склонны называть «келоидными» все варианты молодых «избыточных» рубцов с интенсивным характером роста. Нередки случаи, когда к специалисту по пластической хирургии по направлению от дерматологов и хирургов общей практики приходят больные с «келоидными» рубцами, которые при осмотре оказываются вовсе атрофическими! Но помимо определения вида рубца, необходимо также установить фазу его развития и оценить возможные варианты его развития. Это еще сложнее. Исходя из того, изменения в рубце с течением времени могут иметь различный характер можно сделать заключение, что проводимая диагностика даже при первичном осмотре должна иметь элементы прогнозирования.

Таким образом, грамотную оценку эффективности применения «противорубцовых» средств может проводить только специалист, обладающий достаточным опытом в лечении этой патологии. Особенности этой патологии таковы, что необходимый опыт приобретается в течение весьма продолжительного времени.

Факторы, влияющие на точность оценки результатов лечения

Помимо сложности объективной оценки исходного состояния рубца, разработку препаратов и методов лечения существенно затрудняют следующие 3 группы факторов:

медленная реакция соединительной ткани на проводимую терапию;
способность рубцовой ткани к спонтанной регрессии, что нередко приводит к «ложно-положительным» выводам об эффективности того или иного препарата;
отсутствие методов объективного контроля, характеризующим рост и состояние рубцовой ткани.

Именно в зависимости от объема рубца (иными словами – от удельного объема ВМ) мы и классифицируем рубцы на «избыточные» (гипертрофические и келоидные), «достаточные» («нормотрофические») и «недостаточные» (гипо- и атрофические). Нередко один и тот же рубец в разные сроки своего успевает побывать сначала «нормотрофическим», затем – «избыточным», а уж потом – «недостаточным». Возможные варианты развития событий приведены на рис.1.

Рис.1. Изменение объема разных видов рубцов с течением времени

Идеальным исходом ранений, травм и операций является т.н. «нормотрофический» рубец – тонкий, бледный, не выступающий над поверхностью кожи, не растущий, и устраивающий в косметическом отношении пациента. Достижение такого результата не всегда возможно даже при выполнении операции пластическим хирургом.

К одному и тому же хорошему результату («нормотрофическому» рубцу) возможно прийти разными путями. Во-первых, возможен вариант, когда с самого начала раневой процесс протекал гладко и, в результате, в формирование ВМ происходило оптимальным образом (ровно столько, сколько нужно). Бывает по-другому: изначально незначительно выраженный гипертрофический рубец вскоре быстро перестает расти, а избыточная его часть – рассасывается (только до уровня кожи!), реструктурируется и приобретает свойства, близкие к интактной коже. Присутствие в коже достаточного количества клеток (прежде всего, фибробластов), сосудов и прочих структур обеспечивает такой коже весьма хорошие качества.

Общим феноменом, объединяющим «избыточные» (келоидные, гипертрофические) рубцы кожи является наличие внеклеточного матрикса, имеющего большой объем, и выступающего над поверхностью кожи.

Гипертрофические рубцы (ГР) – это опухолеобразные образования, выступающие над поверхностью кожи с широким спектром вариаций в размере, цвете и консистенции, что зависит от места поражения, срока после травмы, особенностей лечения, индивидуальных особенностей организма. Келоид – своеобразное плотное разрастание соединительной ткани, приобретающее вид опухолевого образования. Келоиды характеризуются иной клинической картиной, устойчивостью к терапии и склонностью к рецидивам.

Как следует из рисунка 1, в ГР вначале происходит избыточная продукция компонентов ВМ. В этот период (фаза интенсивного роста) отмечена пролиферация фибробластов, увеличивается количество действующих капилляров. Далее наступает т.н. «плато» – рубец далее не растет и достаточно долго сохраняет свои основные характеристики (форму, размеры, плотность ткани и др.). Далее, по мере гибели миофибробластов и действия металлопротеиназ (см. ниже) рубец подвергается регрессии.

Келоидные рубцы (КР) имеют другие характеристики роста. Они более интенсивно растут и иногда даже распространяются за границы исходного повреждения. КР также, как и ГР могут деградировать. Однако это происходит не всегда и, как правило, в гораздо более поздние сроки. Однако чаще всего, они сохраняют способность к росту и даже спустя значительные временные промежутки после операции (травмы, завершения заболевания) может произойти активация их роста. Это обусловлено тем, что внутри таких рубцов в течение длительного времени сохраняются активные очаги, состоящие из клеток различного типа.

Как уже было указано ранее, значительная часть современных исследований, посвященных консервативному лечению рубцов, имеет феноменологический характер. Иными словами, имеет место либо только регистрация факта изменений в состоянии рубцовой ткани, либо же регистрация исхода. Чаще всего оценку эффектов лечения проводят исходя из данных о величине и цвете рубца, наблюдаемой субъективной симптоматике. Как правило, суждения о наличии или отсутствии положительного эффекта от препарата делаются без каких-либо инструментальных подтверждений.

Очень важной причиной ошибок (ложных суждений) является то, что феномен «спонтанной регрессии рубца» чаще всего не учитывается. В настоящее время уже достаточно хорошо установлены основные причины спонтанной регрессии рубцов. Одной из причин регрессии рубца является уменьшение количества в рубцах т.н. «раневых» фибробластов (миофибробластов), которые оказались в данной зоне в ходе репарации поврежденной ткани. Именно эта популяция клеток («короткоживущие фибробласты» по определению академика Н.Г.Хрущева) играет основную роль в репаративных процессах. Она же ответственна за отложение в зоне повреждения избыточного внеклеточного матрикса.

Другой причиной регрессии рубцов является включение в процесс деструкции избыточного матрикса (прежде всего – коллагена) группы ферментов – тканевых металлопротеиназ или матриксинов. Тканевые металлопротеиназы выделяются различными видами клеток (лейкоцитами, фибробластами кератиноцитами и другими). Благодаря выделению этих клеток осуществляется т.н. «turnover» («оборот») внеклеточного матрикса. Известно несколько семейств матриксинов, обладающих коллагенолитической и желатинолитической активностью. Как правило, действие матриксинов становится заметным в относительно поздние сроки (спустя год и более) после образования рубца. Уменьшение количества миофибробластов и деятельность матриксных протеаз является причиной перехода рубца из категории «гипертрофический» в «гипо-» и «атрофический».

Другой причиной развития атрофических рубцов является то, что в них отсутствуют нормальные обитатели дермы (т.н. «резидентурные» фибробласты), вытесненные размножившимися «раневыми» («короткоживущими) фибробластами. Напоминаем, что последние тоже в этой дерме уже не присутствуют. С косметической точки зрения, атрофические рубцы, хотя и лучше «избыточных», но также редко кого удовлетворяют.

В случае применения методов лечения с низкой эффективностью в течение длительного времени возможны «временные совпадения», когда процесс естественной регрессии совпадает с периодом применения препарата. Это служит причиной добросовестных заблуждений исследователей.

Итак, без наличия средств «объективного контроля» за состоянием рубцовой ткани очень трудно совершенствовать методы лечения. Среди такого рода методов весьма ценным является изучение биоптатов с использованием гистологических и биохимических методик. Исследование биоптатов из рубцов позволяет оценить структуру рубцов и оценить их биохимический состав, в частности оценить соотношение белков и полисахаридов (в частности, окрашиванием по Вейгерту), определить соотношение различных типов коллагена (окраска Sirius Red). До последнего времени состоянию эпидермиса в патологических рубцах кожи не придавали большого значения. Тем не менее, даже традиционными методами светооптической микроскопии обнаруживались морфологические признаки неполноценности эпидермиса (акантоз, гиперкератоз, неполноценность рогового слоя).

Исследования последних лет, проводимые с использование ядерных и цитоплазматических маркеров пролиферации и дифференцировки (PCNA; Ki67; Histone mRNas; семейство цитокератинов; SPR; трансглютаминазы; инволюкрина; корнифина, филагрина, лорикрина и др.) показало наличие выраженных нарушений дифференцировки эпидермиса в патологических рубцах кожи.

Другим важным событием является обнаружение т.н. «структурно-функциональных единиц» эпидермиса и установление наличия эпидермо- дермальных взаимодействий. Структурная неполноценность эпидермиса влечет за собой его функциональную недостаточность и, в частности, нарушение водного баланса всех слоев кожи. Это в свою очередь является сильнейшим фактором, стимулирующим рост рубцов. Главными недостатками такого рода исследований является необходимость взятия биоптатов, а также высокая сложность и стоимость исследования.

Среди неинвазивных методов исследования рубцовой ткани известны попытки применения ультразвуковой локации, что позволяет определить толщину, плотность и эластичность рубцовых тяжей. Вместе с тем, этот метод все еще не нашел широкого применения. Известные и доступные методы исследования кожи позволяют определить те или иные физико-химические параметры кожи (рН поверхности, влагосодержание, механические свойства кожи, состояние кровообращения, рельеф поверхности, электрическую проводимость и пр.) и имеют весьма ограниченные возможности по применению для диагностики.

В течение последних нескольких лет мы проводим изучение свойств рубцовой ткани методом КВЧ-диэлектрометрии.

Формирование рубцовой ткани представляет собой физиологический ответ на повреждение кожных покровов и слизистых оболочек. Однако изменение метаболизма внеклеточного матрикса (дисбаланс между его разрушением и синтезом) может привести к чрезмерному рубцеванию и образованию келоидных и гипертрофических рубцов [1].

Ключевую роль в формировании келоидного рубца играют аномальные фибробласты и трансформирующий фактор роста - β1 [3, 4]. Кроме того, в тканях келоидных рубцов определяется увеличение числа тучных клеток, ассоциированных с повышенным уровнем таких промоторов фиброза, как индуцируемый гипоксией фактор-1α, сосудистый эндотелиальный фактор роста и ингибитор активатора плазминогена-1 [5, 6, 7, 8] .

В развитии гипертрофических рубцов основную роль играет нарушение метаболизма внеклеточного матрикса вновь синтезированной соединительной ткани: гиперпродукция и нарушение процессов ремоделирования межклеточного матрикса с повышенной экспрессией коллагена I и III типов. Кроме того, нарушение системы гемостаза способствует избыточной неоваскуляризации и увеличивает время реэпителизации [9,10] .

Официальные показатели заболеваемости и распространенности келоидных и гипертрофических рубцов отсутствуют. По данным современных исследований, образование рубцов наблюдается у 1,5-4,5% лиц в общей популяции. Келоидные рубцы выявляются в равной степени у мужчин и женщин, чаще – у лиц молодого возраста. Существует наследственная предрасположенность к развитию келоидных рубцов: генетические исследования указывают на аутосомно-доминантное наследование с неполной пенетрантностью [2].

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Различают следующие клинические формы рубцов [11, 12, 13, 14]:
- нормотрофические рубцы;
- атрофические рубцы;
- гипертрофические рубцы:
o линейные гипертрофические рубцы;
o широко распространяющиеся гипертрофические рубцы;
- келоидные рубцы:
o малые келоидные рубцы;
o крупные келоидные рубцы.

Также выделяют стабильные (зрелые) и нестабильные (незрелые) рубцы.
Келоидные рубцы представляют собой четко очерченные плотные узлы или бляшки, от розового до лилового цвета, с гладкой поверхностью и неравномерными нечеткими границами. В отличие от гипертрофических рубцов, они часто сопровождаются болезненностью и гиперестезиями. Покрывающий рубцы тонкий эпидермис нередко изъязвляется, часто наблюдается гиперпигментация.
Келоидные рубцы образуются не ранее чем через 3 месяца после повреждения ткани, а затем могут увеличиваться в размерах в течение неопределенно длительного времени. По мере роста по типу псевдоопухоли с деформацией очага они выходят за границы первоначальной раны, спонтанно не регрессируют и имеют тенденцию к рецидивам после эксцизии.
Образование келоидных рубцов, в том числе спонтанное, наблюдается в определенных анатомических областях (мочки ушей, грудь, плечи, верхняя часть спины, задняя поверхность шеи, щеки, колени).

Гипертрофические рубцы представляют собой узлы куполообразной формы различных размеров (от мелких до очень крупных), с гладкой или бугристой поверхностью. Свежие рубцы имеют красноватую окраску, в дальнейшем она становится розоватой, белесоватой. По краям рубца возможна гиперпигментация. Образование рубцов происходит в течение первого месяца после повреждения ткани, увеличение в размерах – в течение последующих 6 месяцев; часто в течение 1 года рубцы регрессируют. Гипертрофические рубцы ограничены границами первоначальной раны и, как правило, сохраняют свою форму. Очаги поражения обычно локализуются на разгибательных поверхностях суставов или в областях, подверженных механическим нагрузкам.

Диагностика

Диагноз заболевания устанавливается на основании клинической картины, результатах дерматоскопического и гистологического исследований (при необходимости).
При проведении комбинированной терапии рекомендуются консультации терапевта, пластического хирурга, травматолога, радиолога.

Дифференциальный диагноз

Келоидный рубец	Гипертрофический рубец
Инфильтрирующий рост за пределы исходного повреждения	Рост в пределах исходного повреждения
Спонтанные или посттравматические	Только посттравматические
Преобладающие анатомические области (мочки ушей, грудь, плечи, верхняя часть спины, задняя поверхность шеи, щеки, колени)	Нет преобладающих анатомических областей (но обычно локализуются на разгибательных поверхностях суставов или в областях, подверженных механическим нагрузкам)
Появляются через 3 месяца или позже после повреждения ткани, могут увеличиваться в размерах в течение неопределенно длительного времени	Появляются в течение первого месяца после повреждения ткани, могут увеличиваться в размерах в течение 6 месяцев, часто регрессируют в течение 1 года.
Не связаны с контрактурами	Ассоциированы с контрактурами
Зуд и выраженная болезненность	Субъективные ощущения наблюдаются редко
IV фототип кожи и выше	Нет связи с фототипом кожи
Генетическая предрасположенность (аутосомно-доминантное наследование, локализация в хромосомах 2q23 и 7p11)	Нет генетической предрасположенности
Толстые коллагеновые волокна	Тонкие коллагеновые волокна
Отсутствие миофибробластов и α-SMA	Наличие миофибробластов и α-SMA
Коллаген I типа > коллаген III типа	Коллаген I типа < коллаген III типа
Гиперэкспрессия ЦОГ -2	Гиперэкспрессия ЦОГ -1

Лечение

Цели лечения
- стабилизация патологического процесса;
- достижение и поддержание ремиссии;
- повышение качества жизни больных:
o купирование субъективной симптоматики;
o коррекция функциональной недостаточности;
o достижение желаемого косметического результата.

Общие замечания по терапии
Гипертрофические и келоидные рубцы являются доброкачественными поражениями кожи. Необходимость проведения терапии определяется выраженностью субъективных симптомов (например, зуда/боли), функциональной недостаточностью (например, контрактуры / механического раздражения из-за высоты образований), а также эстетическими показателями, которые могут значительно влиять на качество жизни и приводить к стигматизации [17, 18].
Ни один из доступных в настоящее время методов терапии рубцов в виде монотерапии не позволяет во всех случаях добиться редукции рубцов или улучшения функционального состояния и / или косметической ситуации. Практически во всех клинических ситуациях требуется сочетание различных методов лечения.

Медикаментозная терапия
Внутриочаговое введение глюкокортикостероидных препаратов 22
- триамцинолона ацетонид (В) 1 мг на 1 см 2 (не более 30 мг в сутки у взрослых лиц и 10 мг - у детей) внутриочагово (иглой 30 калибра длиной 0,5 дюйма). Инъекции проводятся 1 раз в 3-4 недели. Общее количество инъекций индивидуально и зависит от выраженности терапевтического ответа и возможных побочных эффектов (В).
Внутриочаговое введение триамцинолона ацетонида после хирургического иссечения рубца предотвращает рецидив (В).
или
- бетаметазона дипропионат (2 мг) + бетаметозона динатрия фосфат (5 мг) (D): 0,2 мл на 1 см 2 внутриочаго. Очаг равномерно обкалывают, используя туберкулиновый шприц и иглу 25 калибра. Общее количество введенного в течение 1 недели препарата не должно превышать 1 мл.

Немедикаментозная терапия

Криохирургия 28
Криохирургия жидким азотом приводит к полной или частичной редукции 60-75% келоидных рубцов после, по меньшей мере, трех сессий (В). Основными побочными эффектами криохирургии являются гипопигментация, образование пузырей и замедленное заживление (А).
Сочетание криохирургии жидким азотом и инъекций глюкокортикостероидных препаратов, имеет синергетический эффект за счет более равномерного распределения препарата в результате межклеточного отека ткани рубца после низкотемпературного воздействия (В).
Обработка рубца может проводится методом открытого криораспыления либо контактным методом с использованием криозонда. Длительность экспозиции – не менее 30 секунд; частота применения – 1 раз в 3-4 недели, количество процедур – индивидуально, но не менее 3.

Лазерное воздействие 34.
1. Лазер на основе диоксида углерода.
Обработка рубца СО₂ лазером может проводится в тотальном или фракционном режимах. После тотальной абляции келоидного рубца СО2 лазером в качестве монотерапии рецидив наблюдается в 90% случаев (В), поэтому данный вид лечения не может быть рекомендован в виде монотерапии. Использование фракционных режимов лазерного воздействия позволяет снизить количество рецидивов.
2. Пульсирующий лазер на красителях.
Пульсирующий лазер на красителях (PDL) генерирует излучение с длиной волны 585 нм, что соответствует пику поглощения гемоглобина эритроцитов в кровеносных сосудах. Кроме прямого сосудистого воздействия PDL уменьшает индукцию трансформирующего фактора роста-β1 (TGF-β1) и гиперэкспрессию матриксных металлопротеиназ (MMP) в тканях келоида (С).
В большинстве случаев использование PDL оказывает положительное воздействие на ткань рубца в виде размягчения, уменьшения интенсивности эритемы и высоты стояния.

Хирургическое иссечение 39.

Хирургическая коррекция рубцовых изменений сопровождается рецидивом в 50-100% случаев, за исключением келоидов мочек ушных раковин, которые рецидивируют значительно реже (В). Такая ситуация связана с особенностями операционной техники, выбором метода закрытия операционного дефекта, различными вариантами пластики местными тканями.

Лучевая терапия 47.

Лучевая терапия применяется в качестве монотерапии или дополнения к хирургическому иссечению. Хирургическая коррекция в течение 24 часов после лучевой терапии считается наиболее эффективным подходом для лечения келоидных рубцов, позволяющим значительно снизить число рецидивов ( B ). Рекомендуется применение относительно высоких доз лучевой терапии в течение короткого времени экспозиции (В) [5].

Требования к результатам лечения
В зависимости от метода терапии положительная клиническая динамика (уменьшение объема рубца на 30-50%, снижение выраженности субъективных симптомов) может быть достигнута после 3-6 процедур или после 3-6 месяцев лечения.
При отсутствии удовлетворительных результатов лечения после 3-6 процедур / 3-6 месяцев необходима модификация терапии (комбинация с другими методами / смена метода / увеличение дозы).

АЛГОРИТМЫ ТЕРАПИИ

Гипертрофические рубцы

*- Коррекция терапии.
** - Часто сочетанное поражение (келоидные и гипертрофические рубцы)
*** - Необходимо последующая профилактическая терапия.

Келоидные рубцы

Профилактика

Лицам, имеющим в анамнезе случаи образования гипертрофических или келоидных рубцов или тех, кому предстоит операция в зоне повышенного риска их развития, рекомендуется:
1. Для ран с высоким риском развития рубцов, предпочтительно использовать продукты на основе силикона. Силиконовый гель или пластины следует наносить после того, как разрез или рана эпителизируется и продолжать в течение по крайней мере 1 месяца. Для силиконового геля, рекомендовано как минимум 12-часовое ежедневное использование или, если возможно, непрерывное 24-часовое использование с гигиенической обработкой дважды в день. Использование силиконового геля может быть предпочтительным, при обширной площади поражения, при использовании на их в области лица, для лиц, проживающих в жарком и влажном климате.
2. Для пациентов со средней степенью риска развития рубцов возможно использование силиконового геля или пластин (предпочтительно), гипоаллергенной микропористой ленты.
3. Пациентам с низким риском развития рубцов следует рекомендовать соблюдать стандартные гигиенические процедуры. Если пациент выражает озабоченность в связи с возможностью формирования рубца, он может применять силиконовый гель.

Дополнительной общей профилактической мерой является исключение воздействия солнечных лучей и использование солнцезащитных кремов с максимальным коэффициентом защиты от солнца (SPF> 50) до созревания рубца.
Как правило, тактика ведения пациентов с рубцами может быть пересмотрена через 4-8 недель после эпителизации с целью определения необходимости дополнительных вмешательств по коррекции рубцов.

Информация

Источники и литература

Информация

Персональный состав рабочей группы по подготовке федеральных клинических рекомендаций по профилю "Дерматовенерология", раздел «Келоидные и гипертрофические рубцы»:
1. Рахматулина Маргарита Рафиковна – заместитель директора ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России по научно-клинической работе, доктор медицинских наук, г. Москва.
2. Карамова Арфеня Эдуардовна – заведующий отделом дерматологии ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, кандидат медицинских наук, г. Москва
3. Сайтбурханов Рифат Рафаилевич – врач-дерматовенеролог консультативно-диагностического центра ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, г. Москва

МЕТОДОЛОГИЯ

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:
поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:
доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кокрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:
· Консенсус экспертов;
· Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается).

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций:

Уровни доказательств	Описание
1++	Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
1+	Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок
1-	Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок
2++	Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2+	Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2-	Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
3	Неаналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)
4	Мнение экспертов

Методы, использованные для анализа доказательств:
· Обзоры опубликованных мета-анализов;
· Систематические обзоры с таблицами доказательств.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:
Консенсус экспертов.

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций:

Сила	Описание
А	По меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор или РКИ, оцененные как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
В	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+
С	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++
D	Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points – GPPs):
Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Экономический анализ:
Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Метод валидизации рекомендаций:
· Внешняя экспертная оценка;
· Внутренняя экспертная оценка.

Консультация и экспертная оценка:
Предварительная версия была выставлена для обсуждения на сайте ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России для того, чтобы лица, не участвующие в разработке рекомендаций, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Рабочая группа:
Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно проанализированы членами рабочей группы.

Основные рекомендации:
Сила рекомендаций (A–D) приводится при изложении текста рекомендаций.

Читайте также: