Как згт влияет на кожу

Обновлено: 15.04.2024

На Западе уже давно не секрет – косметолог должен работать и мыслить в паре с эндокринологом. В России подобная практика только начинает внедряться. И успех косметологических манипуляций напрямую зависит от диагноза эндокринолога и вовремя назначенного комбинированного лечения.

Повторим особенности возрастных и гормональных изменений, происходящих в организме женщины, на которые стоит обращать внимание как косметологу, так и пациенту.

Пубертатный период

Основные гормоны: соматотропный, лютеинизирующий, фолликулостимулирующий

В возрасте между 10 и 14 годами гипофиз начинает вырабатывать лютеинизирующий (ЛГ) и фолликулостимулирующий гормоны (ФГ), которые вместе ответственны за производство половых гормонов яичниками — эстрогена, прогестерона, тестостерона, которые запускают механизм изменений в организме. ЛГ, ФГ, эстроген и прогестерон играют жизненно важную роль в регуляции менструального цикла женщины. Тестостерон способствует развитию мышц и росту костей.

Кроме того, гипофиз отвечает за производство соматотропного гормона, или гормона роста, под действием которого лицо начинает терять младенческую «пухлость», увеличивается нижняя челюсть, хрящевая и костная ткани носа, надбровные дуги. Этот гормон также стимулирует скачок роста и изменяет распределение жира в теле девушки, который концентрируется вокруг бедер, ягодиц и живота.

Изменения в пубертатном возрасте у девочек

Формирование груди
Расширение бедер
Рост лобковых и подмышечных волос
Производство яйцеклеток
Начало менструации

Изменения в этом возрасте также затрагивают и кожу. С этого времени у женщин может возникнуть акне, повыситься салоотделение. Это связано с тем, что рецепторы гормонов находятся в сальных железах. В период полового созревания увеличение андрогенных гормонов вызывает рост сальных желез, что приводит к повышенному выделению кожного сала, которое является источником питания для бактерий, живущих на коже, таких как Propionibacterium acnes. Распространение этих бактерий приводит к увеличению воспалительных элементов – пустул (акне). Эстроген, однако, демонстрирует противовоспалительные свойства за счет снижения хемотаксиса нейтрофилов, противодействуя тем самым бактериям, вызывающим акне. В противоположность этому андрогены продлевают воспаление, и, следовательно, такая «цепная реакция» приводит к ухудшению клинической картины акне.

Поэтому в данный период назначение оральных контрацептивов (ОК), которые уменьшают количество циркулирующего андрогена, может объяснять, почему так много молодых женщин с акне получают видимые улучшения болезни. ОК также стимулируют производство глобулина, тем самым уменьшая свободный и биологически активный тестостерон, и подавляют в яичниках производство тестостерона.

Репродуктивный период

Основные гормоны: половые гормоны (эстрогены и прогестины, наиболее активны 17β-эстрадиол и прогестерон), гонадотропин

Половые гормоны ответственны за некоторые из драматических изменений, которые происходят в организме женщины в этот период. Они контролируют половое созревание, овуляцию, беременность, роды и лактацию.

Эти гормоны участвуют на всех этапах менструального цикла: гипофиз вырабатывает фолликулостимулирующий гормон, который ответственен за созревание яйцеклетки в фолликуле яичников; яичники производят эстроген, который вызывает отторжение эндометрия матки после менструации; гипофиз в свою очередь производит ЛГ, который вызывает овуляцию и стимулирует выход пустого фолликула, чтобы произвести прогестерон; прогестерон вызывает выравнивание эндометрия матки для подготовки ее к принятию оплодотворенной яйцеклетки; если же оплодотворения не происходит, производство эстрогена и прогестерона останавливается, эндометрий матки разрушается и происходит менструация.

Таблица 1. Типы эстрогена, происхождение и стадии превалирования

Жировые клетки, надпочечники

Приблизительное содержание женских гормонов в норме

Эстрадиол: 25-75 пг/мл, 32 пг/мл – при менопаузе, 200-300 пг/мл – во время менструации
Прогестерон: 1,5 нг/мл до овуляции,15 нг/мл – после овуляции, около 300 нг/мл – во время беременности
Лютеинизирующий гормон: 20 IU/L – на третий день менструального цикла
Фолликулостимулирующий гормон: менее 9 mIU/ml на 2–3 день менструации, выше 40 mIU/ml – в период перед менопаузой

Беременность

Если вышедшая из яичников яйцеклетка получает оплодотворение, гормональный фон женщины резко меняется. Обычного снижения уровней эстрогена и прогестерона в конце менструального цикла не происходит, месячные не наступают.

Новый гормон – хорионический гонадотропин, который вырабатывает развивающаяся плацента, выступает на первый план, стимулируя яичники производить более высокие уровни эстрогена и прогестерона, которые нужны для поддержания беременности. Именно на измерении уровня этого гормона построены тесты на беременность.

К четвертому месяцу беременности плацента является основным производителем эстрогена и прогестерона, которые на данном этапе вызывают утолщение стенок матки, увеличивают объем циркулирующей крови и расслабляют мускулатуру, чтобы предоставить место развивающемуся плоду. Прогестерон и гормон релаксин способствуют расслаблению связок и мышц – все это направлено на облегчение прохождения плода сквозь родовые пути. С приближением родов новые гормоны – вазопрессин и окситоцин – начинают производиться для обеспечения сокращения матки и производства молока.

После рождения ребенка уровни гормонов вновь меняются, приводя к изменениям в организме. Матка возвращается в свое нормальное состояние, улучшается мышечный тонус тазовой области и уровень кровоснабжения возвращается к нормальному.

Таблица 3. Менопауза, андропауза, адренопауза. Снижение уровня гормонов

Пременопауза и менопауза

Когда яичники перестают вырабатывать яйцеклетки (обычно это случается ближе к 50 годам), происходит скачок в производстве женских половых гормонов. Это ведет к изменениям в состоянии женщины (ночная потливость, приливы, перепады настроения) и корректировке линии силуэта (формы становятся более округлыми, происходит перераспределение жировой клетчатки).

В этот период женщина, как правило, начинает замечать первые признаки возраста – морщины, птоз, снижение эластичности кожи и ее способности к удержанию влаги. Это связано со снижением гормональной активности, уменьшением общего уровня эстрогенов. Вновь может обостриться акне – это связано с тем, что тестостерон стимулирует сальные железы производить кожное сало. Клинически доказанные изменения, связанные со старением кожи, включают в себя истончение кожи и атрофию, потерю эластичности, сухость, плохое заживление. Исследования показали, что до 30 % коллагена (как типа I, который придает упругость, так и типа III, который способствует эластичности кожи) теряется в первые 5 лет после менопаузы, общий уровень коллагена снижается в среднем на 2 % в постменопаузе в течение 15 лет.

В то время как содержание коллагена быстро уменьшается с увеличением постменопаузы, некоторые исследования показывают, что женщины, которые начинают прием гормонозаместительной терапии (ГЗТ) с эстрогеном, повышают таким образом содержание коллагена в коже на 6,5 %. Таким образом, гормонозаместительная терапия может использоваться как профилактическое средство для женщин с низким уровнем коллагена.

Кроме того, имеются данные о положительном изменении содержания коллагена в коже у женщин в постменопаузе, получающих эстрадиол местно в виде патчей на живот и бедренную кость. Была отмечена сильная корреляция, свидетельствующая о том, что изменения в ответ на эстроген-терапию зависят от исходного уровня коллагена, и дальнейшего увеличения производства коллагена не происходит, когда его «оптимальный» уровень в коже достигнут. Это исследование особенно примечательно, поскольку показывает, что существует некое терапевтическое окно, в котором прием эстроген-ГЗТ может оказать максимальный эффект в стимулировании нового коллагена.

Эстроген-ГЗТ может также помочь женщинам, страдающим сухостью кожи, за счет уменьшения потери трансэпидермальной воды. В исследовании, проведенном Pirard-Franchimont и соавт., говорилось, что водоудерживающая способность рогового слоя у женщин, получавших, гормонозаместительную терапию была сравнительно выше.

Использование местных гормональнозаместительных препаратов эстрогена показало увеличение толщины эпидермиса в постменопаузе.

Подкожный жир также имеет важное значение, когда речь идет о необходимости сохранения молодости, и распределение жира – это еще одна область, где половые гормоны играют жизненно важную роль.

В постменопаузе снижение эстрогена и андрогенов приводит к накоплению центрального жира. В исследовании, проведенном Dieudonne и соавт., было обнаружено в два раза большее скопление адипоцитов в области живота, чем в подкожной клетчатке.

Широко известно, что менопауза приводит к изменению гормонального статуса, метаболизма и липидного профиля. В исследовании Mesalić и соавт. анализировалось влияние менопаузы на концентрацию липидов, липопротеинов и влияние эстрадиола, прогестерона, ФСГ, ЛГ на липидный профиль. Ученые установили, что в климактерическом периоде женщины имели более высокие, но недостоверные (р> 0,05) концентрации общего холестерина, ЛПОНП, ЛПНП и триглицеридов, чем женщины с регулярными менструациями. Концентрация HDL была значительно ниже у женщин в период менопаузы, чем у женщин с регулярной менструацией (р <0,05). Кроме того, концентрация аполипопротеина B была значительно выше у женщин в менопаузе (р <0,05), но концентрации аполипопротеина и липопротеина были ниже (р>0,05). Концентрация эстрогена имела значительную отрицательную корреляцию с ЛПОНП и триглицеридами (р <0,05) и значимую положительную корреляцию с ЛПВП (р <0,05) у женщин в менопаузе. Концентрация прогестерона не показала никакой корреляции с концентрацией липидов и липопротеинов в менопаузе. Ученые заключили, что менопауза приводит к изменению липидного профиля за счет снижения HDL и повышения уровня аполипопротеина В, тем самым увеличивая риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Эти изменения в свою очередь были вызваны снижением концентрации эстрогена в период менопаузы.

Гормонозаместительная терапия. Плюсы и минусы

О некоторых положительных эффектах применения гормонозаместительной терапии мы уже сказали выше. Подведем итоги.

Гормональная заместительная терапия (ГЗТ) в период после 50 лет может существенно облегчить состояние женщины. Однако вокруг ГЗТ не прекращаются споры. Ситуация обострилась в 2002 году, когда Women’s Health Initiative, Национальный институт здоровья и Национальный институт сердца, легких и крови приостановили фазу испытаний гормонозаместительной терапии из-за более высоких рисков, нежели ожидались, развития рака груди, сердечных приступов, инсультов и риска тромбоза нижних конечностей среди испытуемых женщин.

Следует отметить, что на Западе принято классифицировать собственно ГЗТ (эстроген + прогестин) и так называемую ЭЗТ – эстрогензаместительную терапию. Гормонозаместительная терапия рекомендована женщинам, которые прошли через естественную менопаузу, в то время как ЭРТ может быть назначена пациенткам, у которых было инициировано наступление менопаузы хирургическим путем.

Несмотря на то что положительное влияние гормонозаместительной терапии на плотность костной ткани и облегчение симптомов менопаузы известно давно, эффект ее на кожу и ранозаживление только начинает изучаться. Уже известно, что женщина в постменопаузе от эстрогензаместительной терапии получает положительный эффект на кожу, но назначение должно проводиться под строгим контролем врачей, и пациентка должна проходить постоянный мониторинг здоровья во избежание нежелательных рисков.

Основные факторы риска

Рак груди и сердечно-сосудистые заболевания.
Повышенный риск развития тромбов и сердечно-сосудистых проблем, связанных с определенными типами гормонозаместительной терапии. Некоторых проблем можно избежать, применяя ГЗТ кожно (патчи), а не в виде таблеток.

Преимущества гормонозаместительной терапии

Облегчение симптомов (вазомоторная нестабильность, сексуальная дисфункция, перепады настроения, атрофия кожи) и сниженный риск переломов.
Гормонозаместительную терапию следует назначать на непродолжительное время и в случаях особо тяжелых симптомов. Особо ГЗТ может рассматриваться для женщин в предменопаузный период (раннее наступление менопаузы или через 5 лет после наступления).
Кремы с эстрогенами для женщин, которые имеют риск развития эстрогензависимого рака груди, должны быть исключены.
Легче усваиваются топические и оральные эстрогены (патчи или гель).

Мнение врача-гинеколога о гормонозаместительной терапии

Агафонова Анна Владимировна:
Совершенно очевидна актуальность проблемы, которую затрагивает автор – содружество и однонапрвленнные действия гинекологов, эндокринологов и дерматокосметологов в отношении пациенток. Действительно, происходит множество изменений в организме женщины, начиная с пубертата до перехода в менопаузу. И два периода в жизни женщины очень похожи по клиническим проявлениям, но один из них – это становление менструальной и репродуктивной функции, а другой – наоборот, их угасание. Важно понимать, что правильный подход и интерпретация данных гормонального обследования и, обязательно (!), осмотра пациентки, а также ультразвуковое исследование органов малого таза, молочной и щитовидных желез, дают более объективное понимание состояния женщины в данный период времени для оценки изменения кожи. Это позволяет патогенетически более точно назначить коррекцию гормонального статуса, что значительно повышает успешность действия дерматокосметологов и длительность эффекта назначенного ими лечения. При всем этом важно не забывать про психоэмоциональный статус женщины, который может быть либо причиной, либо важнейшим патогенетическим фактором выявляемых нарушений.

Мнение врачей-косметологов

Кирсанова Леся Васильевна:
Однозначно отправляю к гинекологу. Каждый должен заниматься своим делом. С гинекологами надо крепко дружить.

Чиркова Олеся Алексеевна:
У меня есть толковый гинеколог, но при необходимости (например, своим родителям) назначаю гормонозаместительную терапию самостоятельно. Естественно, при наличии анамнеза и лабораторных данных стероидного профиля.

Яровая Наталья Павловна:
У меня безусловная любовь с гинекологами – отправляю, но если встречаю непонимание и отговаривание от гормонозаместительной терапии без оснований – меняю врача. Люблю перспективных докторов, работающих по стандартам, читающих не только русскоязычные издания. Я мечтала дать своей маме ГЗТ, но оказались генетические особенности с системой свертывания, поэтому понадобился тандем гинеколога и гематолога. К сожаления, и о денситометрии большинство моих пациенток узнают именно от меня, а не от своих гинекологов.

Абальян Саломея Альбертовна:
Я работаю с очень толковым гинекологом – Светланой Юрьевной Калинченко.

Широкий выбор препаратов для ЗГТ на российском фармацевтическом рынке дает возможность рационального применения и подбора необходимого препарата в каждом конкретном случае. Перед назначением ЗГТ и в процессе лечения необходимы осмотр гинеколога, УЗИ гениталий, исследование молочных желез, онкоцитология, Пайпель-биопсия эндометрия, измерение АД, роста, массы тела, исследование системы гемостаза и липидного спектра крови, содержания сахара в крови, общий анализ мочи. Противопоказаниями для ЗГТ являются: тромбоэмболические осложнения в анамнезе и в настоящее время, злокачественная опухоли эндометрия, матки, молочной железы, тяжелые формы нарушения функции печени и тяжелая форма сахарного диабета, влагалищное кровотечение неясной этиологии. В первые месяцы лечения ЗГТ могут наблюдаться болезненность молочных желез, в редких случаях тошнота, головная боль, отеки и некоторые другие побочные эффекты, как правило, носящие преходящий характер, и не требуют отмены препарата. При появлении необычно сильных или часто возникающих головных болей, при нарушениях зрения или слуха, первых признаках тромбоза, появлении желтухи или эпилептических приступов, а также при наступлении беременности препараты ЗГТ следует отменить и провести соответствующее обследование.

Менопауза - период последней менструации, установленный ретроспективно после 12 месяцев их отсутствия. Возраст, в котором развивается естественная менопауза, составляет 45-55 лет. Однако, менопауза может наступить и раньше: после операции, радиоактивного облучения и т.д. Менопауза характеризуется эстрогенным дефицитом, который способствует резкому увеличению риска возникновения и прогрессирования различных дисфункциональных состояний. Клиническая симптоматика менопаузальных расстройств зависит от возраста женщины и варианта наступления менопаузы, большую роль в развитии клинических симптомов играют наследственные, средовые факторы и соматическое состояние к периоду климактерия [2, 6, 7].

Менопауза делит климактерический период на 2 фазы: пременопаузу (до наступления менопаузы) и постменопаузу (после наступления менопаузы). Целесообразность проведения ЗГТ у женщин с помощью стероидных половых гормонов в пре- и пост- менопаузальный период неоспорима. Однако, ее эффективность и безопасность зависят от индивидуальных особенностей женщины и правильного выбора препарата. Ассортимент гормональных препаратов все время расширяется, как расширяется и сфера показаний к их применению [2, 5, 6].

Большинством эпидемиологических исследований установлено, что более 80% женщин страдают теми или иными расстройствами в климактерическом периоде (таблица 1), однако только 10-15% из них обращаются за медицинской помощью.

Таблица 1
Наиболее часто встречающиеся климактерические жалобы у женщин в возрасте от 45-54 лет

Жалобы	Частота встречаемости, %
Раздражительность	92
Вялость, повышенная утомляемость	88
Депрессия	78
Головные боли	71
Приливы жара и холода	68
Ухудшение памяти	64
Увеличение веса	61
Бессонница	51
Боли в суставах, спине	48
Учащенное сердцебиение, экстрасистолия	44
Приступы плаксивости	42
Запоры	37
Расстройства мочеиспускания	20
Снижение либидо	20

Как правило, нарушение функции яичников начинается в относительно раннем возрасте. В результате многие женщины в течение более, чем трети своей жизни, вынуждены переносить проявления эстрогенной недостаточности, которая часто омрачает их жизнь. Почти у 90% женщин эстрогенная недостаточность, сопровождающая менопаузу, отрицательно влияет на физическое состояние и приводит к увеличению их биологического возраста [3, 4].

В настоящее время женщины имеют возможность прожить климактерический период без патологических проявлений или каких-либо изменений в их образе жизни, оставаясь молодыми, энергичными, сексуальными и привлекательными благодаря ряду препаратов, внедряемых в медицинскую практику в РФ. Лечение и профилактика климактерических расстройств включает в себя использование препаратов половых гормонов и негормональных средств. Конкретный гормональный препарат должен подобрать врач с учетом возрастных особенностей и концентрацией гормонов в крови [6].

Общепринятым в мире является использование для ЗГТ конъюгированных эстрогенов, эстрадиол ацетат и валерата, 17-b-эстрадиола, эстриола, эстриол сукцината и ципротерона ацетата. В США широко применяются конъюгированные эcтpoгeны, в Европейских странах - эстрадиол ацетат и валерат. В отличие от синтетических, перечисленные эстрогены не оказывают выраженного воздействия на печень, факторы коагуляции, углеводный обмен и т.д., отмечается их положительное действие на сердечно-сосудистую систему. Обязательным является циклическое добавление к эсгрогенам прогестагенов в течение 10-12-14 дней, что позволяет избежать гиперплазии эндометрия [4, 7, 9].

Фармакоэкономические исследования показывают, что длительное примение ЗГТ эффективно с точки зрения затрат на лечение, чем симптоматическое лечение отдельных проявлений менопаузы [8]. Обследования японских женщин показали, что ЗГТ более эффективно для купирования менопаузы, чем традиционные средства и методы восточной медицины [10, 11]. Horisberber и соавт. (1993) сравнили различные схемы симптоматического лечения менопаузы. Авторы показали, что наиболее выгодным с экономической точки зрения является использование оральных эстрогенов, что ведет к полному устранению патологических симптомов. Из трансдермальных форм наиболее дешевым и удобным оказался эстрадиоловый гель, что нельзя сказать о трансдермальном пластыре [12].

В большинстве фармакоэкономических оценок допускается, что симптомы менопаузы только опосредованно влияют на стоимость лечения в силу их влияния на качество жизни. Однако было показано, что использование ЗГТ позволяет избежать более четверти всех врачебных назначений, сделанных женщинам в пре- и постменопаузальном периоде [13, 14].

ГОТОВНОСТЬ ЖЕНЩИН ПОЛУЧАТЬ ЗГТ

Для достижения полного положительного эффекта ЗГТ, включая профилактику остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний, необходимо продолжительное лечение (порядка 10 лет). Однако 5-50% женщин прекращают прием препаратов ЗГТ в течение первого года лечения, при этом основной причина отказа женщин от терапии является нежелание возвращаться к ежемесячным кровотечениям [15], при этом решающее значение имеет отношение врача к ЗГТ. Для получения максимального эффекта от ЗГТ необходимо добиваться согласия пациенток на проведение данного вида терапии. Получению ЗГТ должен предшествовать тщательный подбор препаратов, учитывающий индивидуальные требования женщин.

При нежелании возвращаться к ежемесячному менструальному циклу, женщины могут выбрать ЗГТ, при котором кровотечения наблюдаются один раз в три месяца. Трансдермальная терапия также может обеспечить приемлемую частоту кровотечений [1, 4].

ОПИСАНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ

Конъюгированные эквин-эстрогены получают из мочи жеребых кобыл. В их состав входит смесь: эстрон-сульфат - 25% и специфические эквин-эстрогены: эквин-сульфат - 25% и дигидроэквилин - 15%.

К препаратам, содержащим конъюгированные эстрогены, относияся [2, 4]:

Премарин (США) - по 0,625 мг по 20, 40, 60 штук в упаковке. Обычная доза для циклического применения составляет 0,625-1,25 мг в сутки. Чередуют прием в течение 3-х недель с перерывом в 1 неделю. При наличии менструальноподобных кровотечений прием начинают с 5-го дня менструального цикла, а с 15 по 25 день дополнительно назначают какой-либо гестагенный препарат.

Гормоплекс (Югославия) - драже по 1,25 мг, 20 шт в коробке. Представляет смесь конъюгированных эстрогенов (в основном, эстрона и эквилина сульфатов). Рекомендуемая суточная доза 1,25 мг, 20 или 29 дней с перерывами 7 дней.

Эстрофеминал (Германия) - капсулы, содержащие по 0,3, 0,6 или 1,25 мг конъюгированных эстрогенов. Предназначены для циклического лечения в дозе 0,6-1,25 мг 21 день с перерывом 7 дней.

Натуральные эстрогены в зависимости от пути введения делятся на 2 группы: для перорального применения и парентерального. Широкое распространение в мире получили препараты для ЗГТ, содержащие эстроген и прогестин. К ним относятся препараты монофазного, двухфазного и трехфазного типов.

К препаратам двухфазного типа для ЗГТ, поставляемым на российский фармацевтический рынок, относятся [2, 3, 5]:

Дивина (Финляндия) - календарная упаковка с 21 таблеткой: 11 таблеток белого цвета содержат 2 мг эcтpaдиoл валерата и 10 таблеток голубого цвета, состоящих из 2 мг эстрадиол валерата и 10 мг медроксипрогестерон ацетата. Режим дозирования этого препарата, как и других препаратов двухфазного типа, следующий: по 1 драже ежедневно, начиная с 5-го дня цикла и далее по календарной шкале, затем делается перерыв 7 дней.

Климонорм (Германия) - календарная упаковка с 21 драже: 9 драже желтого цвета, содержащие 2 мг эстрадиол валерата и 12 драже бирюзового цвета, в состав которых входят 2 мг эстрадиол валерата и 0,15 мг левоноргестрела.

Климен (Германия) - календарная упаковка с 21 драже, из которых 11 драже белого цвета содержат по 2 мг эстрадиол валерата, а 10 драже розового цвета - 2 мг эстрадиол валерага и 1 мг ципротерон ацетата.

Цикло-прогинова (Германия) - календарная упаковка с 21 драже, из которых 11 драже белого цвета содержат по 2 мг эстрадиол валерата, а 10 драже светло-коричневого цвета содержат по 2 мг эстрадиол валерата и 0,5 мг норгестрела.

Фемостон (Германия) - календарная упаковка с 28 таблетками, из которых 14 таблеток оранжевого цвета содержат по 2 мг эстрадиола, а 14 таблеток желтого цвета содержат по 2 мг эстрадиола и 10 мг дигидогестерона. Препарат восполняет дефицит половых гормонов в организме женщины, купирует климактерические симптомы при естественной менопаузе, после хирургического удаления яичников. Также препарат используется для лечения и профилактики остеопороза в постменопаузе.

Препарат влияет на липидный обмен в значительно большей степени, чем другие препараты для ЗГТ, нормализует липидный обмен, значительно снижает риск развития атеросклероза и других заболеваний сердечно-сосудистой системы. Фемостон не влияет на углеводный обмен. Даже при длительной терапии препарат не вызывает тромбоза или тромбоэмболических нарушений. Вызывает адекватную секреторную фазу эндометрия. Повышает качество жизни пациентов, уменьшая число жалоб и объективно выявляемых климактерических симптомов. Фемостон является базовым препаратом для ЗГТ при наличии заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Дивитрен (Финляндия) - модифицированный препарат, календарная упаковка с 91 драже: 70 драже белого цвета содержит по 2 мг эстрадиола валерата, 14 драже голубого цвета - 2 мг эстрадиола валерата и 20 мг прогестерона ацетата и 7 таблеток желтого цвета без активного вещества (плацебо). Препарат принимается в непрерывном режиме, менструальнонодобное кровотечение бывает лишь 1 раз в три месяца.

Трехфазные препараты для ЗГТ на фармакологическом рынке РФ представлены Трисеквенсом и Трисеквенс-форте (Novo Nordisk, Дания), содержащими эстрадиол и норэтистерон ацетат, которые обеспечивают поступление в организм эстрадиола на протяжении всех 28 дней цикла. Благодаря этому женщина не испытывает возобновления климактерических симптомов, таких как приливы и ночная потливость во время менструальной фазы цикла [4, 5].

Трисеквенс - таблетки по 28 штук в упаковке в виде диска календаря: 12 таблеток голубого цвета, содержащих 2 мг эстрадиола, 10 белых таблеток - 2 мг эстрадиола и 1 мг норэтистерона ацетата и 6 красных таблеток - эстрадиол 1 мг.

Трисеквенс форте - таблетки ретард по 28 штук в упаковке: 12 таблеток желтого цвета - 4 мг эстрадиола, 10 таблеток белого цвета - 4 мг эстрадиола и 1 мг норэтистерона ацетата и 6 таблеток красного цвета - 1 мг эстрадиола.

Монофазные препараты чаще используются в постменопаузе, причем рекомендуется начинать лечение не ранее чем через год после менопаузы, в непрерывном режиме, т.к. они не вызывают пролиферации эндометрия. Отсутствие менструальноподобных кровотечений при применении этих препаратов, делает их более приемлемыми для пациенток в постменопаузе. Это такие препараты как 4:

Клиогест (Novo Nordisk, Дания) - в упаковке 28 таблеток. 1 таблетка содержит 1 мг эстрадиола и 2 мг норэтистерон ацетата. Этот препарат также благоприятно действует на липидный спектр крови: снижает уровень общего холестерина и ХС ЛПНП приблизительно на 20%, не оказывая существенного влияния на концентрацию ХС ЛПВП и в то же время высокоэффективен для профилактики остеопороза.

Ливиал (Нидерланды) - в упаковке 28 белых таблеток, состоящих из 2,5 мг тиболона. Этот препарат обладает эстрогенной, гестагенной и слабой андрогенной активностью, облегчает менопаузальные симптомы и способствует сохранению целостности костной ткани.

К монокомпонентным препаратам для перорального применения относят [3]:

Прогинова (Германия) - календарная упаковка с 21 белым драже, каждое из которых содержит 2 мг эстрадиол валерата.

Эстрофем (Novo Nordisk, Дания) - таблетки голубого цвета по 2 мг, 28 штук в упаковке.

Эстрофем форте - таблетки желтого цвета по 4 мг, 28 штук в упаковке.

При парентеральном введении препаратов исключается первичный метаболизм эстрогенов в печени, поэтому требуются меньшие дозы препарата для достижения терапевтического эффекта по сравнению с препаратами для орального применения. При парентеральном применении натуральных эстрогенов используются различные способы введения: внутримышечный, накожный, чрезкожный и подкожный. Использование мазей, свечей, таблеток с эстриолом позволяет достигнуть местного эффекта при урогепитальных расстройствах [1, 5, 6].

Комбинированный препарат ЗГТ для внутримышечного введения разработан и поставляется в РФ из Германии - это Гинодиан-Депо, 1 мл которого содержит 200 мг прастерон энантата и 4 мг эстрадиол валерата в масляном растворе. Препарат вводят внутримышечно по 1 мл каждые 4 недели.

Чрезкожный и накожный пути введения эстрадиола в организм возможны при применении следующих препаратов [1, 4]:

Эстрадерм ТТС (Швейцария) - активное вещество: 17-b эстрадиол. Трансдермальная терапевтическая система представляя собой пластырь с контактной поверхностью 5, 10 и 20 см 2 и номинальным количеством высвобождаемого эстрадиола 25, 50 и 100 мкг/сут соответственно. Пластырь по 6 штук в упаковке. Пластырь накладывают на чистый и сухой участок спины, живота, ягодиц или бедер, места аппликаций чередуют. Лечение начинают с дозы 50 мкг, дозу в дальнейшем корректируют в зависимости от степени выраженности клинического эффекта. Для поддерживающей терапии обычно используют пластырь, содержащий 25 мкг активного вещества. Препарат применяют циклично, лечение дополняется гестагенами. В случае гистерэктомии препарат назначают непрерывно.

Климара (Германия) - представляет собой трансдермальную терапевтическую систему в виде пластыря, состоящего из 3 слоев: полупрозрачная полиэтиленовая пленка, акриловый участок с адгезивной поверхностью, содержащей эстриол, защитная лента из полиэстера. Пластырь площадью 12,5 см 2 содержит 3,9 мг эстрадиола. В упаковке - 4 и 12 штук.

Климара-форте (Германия) - аналогичный пластырь площадью 25 см 2 содержит 7,8 мг эстрадиола, в упаковке по 4 и 12 штук.

Менорест (США-Германия) - трансдермальный пластырь, содержащий 17-b -эстрадиол. Форма выпуска: менорест-25, менорест-50, менорест-75, менорест-100. Высвобождение за сутки соответственно 25, 50, 75, 100 мкг. Режим дозирования аналогичен при применении Эстрадерм ТТС.

Эстрогель (Финляндия) - накожный гель, содержащий 0,6-1 мг эстрадиола, по 80 мг в тубах с мерным шпателем. Гель наносят на любой участок кожи (за исключением половых органов и молочных желез), на как можно большей площади. Применяют в непрерывном или цикличном режиме, дозу устанавливают индивидуально, лечение дополняют гестагенными препаратами.

Дивигель (Финляндия)- накожный гель, содержащий 500 мкг эстрадиола гемигидрата в 1 пакетике, в упаковке 25 пакетиков. Режим дозирования аналогичен эстрогелю.

Для лечения местных урогенитальных расстройств применяется препарат Овестин (Нидерланды), который представляет собой пероральные таблетки по 30 штук в упаковке, содержащие по 1 или 2 мг эстриола; крем вагинальный в тубах по 15 г; свечи вагинальные по 0,5 мг эстриола.

Данные препараты показаны при атрофии слизистой оболочки нижних отделов мочеполового тракта, обусловленного эстрогенной недостаточностью, для пред- и послеоперационного лечения в постменопаузальном периоде при влагалищных операциях, а также с диагностической целью при неясных результатах мазка из влагалища [4].

Противопоказаниями для ЗГТ являются: тромбоэмболические осложнения в анамнезе и в настоящее время, злокачественная опухоли эндометрия, матки, молочной железы, тяжелые формы нарушения функции печени и тяжелая форма сахарного диабета, влагалищное кровотечение неясной этиологии [5, 6].

Следует учитывать, что в первые месяцы лечения может наблюдаться болезненность молочных желез, в редких случаях тошнота, головная боль, отеки и некоторые другие побочные эффекты. Данные симптомы, как правило, носят преходящий характер и не требуют отмены препарата. Однако при появлении необычно сильных, мигренеподобных или часто возникающих головных болей, при нарушениях зрения или слуха, первых признаках тромбоза, появлении желтухи или эпилептических приступов, наступлении беременности препараты ЗГТ следует отменить и провести соответствующее обследование.

THE MODERN PHARMACOLOGICAL MARKET DRUGS of SUBSTITUTIVE HORMONAL THERAPY (SHT)

Syzov D.J., Gurevich K.G., Popkov S.A.
Moscow State University of Medicine and Dentistry

The wide choice of drugs for SHT in the Russian pharmaceutical market enables of rational application and selection of a necessary drug in each concrete case. Before assignment SHT and during treatment the masses of a body, research of the system of a hemostasis and lipide spectrum of a blood, contents of saccharum in a blood, bulk analysis of urine are necessary gunecology survey, research of lactic Ferri lactases, oncocutology, Paypel-biopsy of endometrium, measurement a HELL, body height.

У ЗГТ есть свои сторонники и противники. Последние уверяют, что она несет в себе немало опасностей: способствует раку матки и молочной железы, провоцируют инфаркты и инсульты. Кроме того, от нее поправляются. Насколько все эти утверждения соответствуют истине?

Наш эксперт: Сергей Апетов, гинеколог-эндокринолог «Клиники профессора Калинченко», к.м.н., доцент кафедры эндокринологии ФПК МР РУДН. Каковы основные вопросы и мифы, связанные с ЗГТ?

- Препараты для ЗГТ «сажают» сосуды, сердце и печень.

Первые выводы об опасности заместительной гормональной терапии для сердца и сосудов, сделанные еще в 2002 году на основе исследований Американского института сердца, крови и легких, сегодня признаны не совсем некорректными. «Прежде чем паниковать, разберемся, что стоит за данными этих исследований, - объясняет кардиолог « Клиники профессора Калинченко» Леонид Ворслов. - Во-первых, в программу были включены женщины от 60 лет, 25% из которых были старше 70 лет?! Во-вторых, им всем поголовно давали препараты для ЗГТ в одинаковых дозах – что уже большая ошибка! Причем та ЗГТ, в отличие от современной, не была метаболически-нейтральная, то есть безопасная для сердца и сосудов. Заявления, что препараты ЗГТ «сажают» печень также считаются голословными, поскольку бездоказательны – ни одного исследования на эту тему нет. Поэтому перед назначением ЗГТ печень, если у женщины нет жалоб, не проверяется.

Такого же мнения придерживается основоположник анти-эйдж медицины, известный американский ученый Рональд Клатц: «В данных исследованиях применяли синтетические, а не идентичные естественным гормоны. Молекулярные различия между ними могут быть определяющим фактором безопасности заместительной гормональной терапии».

- Провоцирует опухоли молочной железы.

В отношении развития раковых опухолей молочной железы для опасений есть основания. «Биология рака молочной железы необычайно сложна,- считает специалист по анти-эйдж медицине, известный американский врач Рональд Клатц. В ходе исследований выяснилось, что у женщин, чьи яичники были удалены в молодости, значительно снижен риск заболевания раком груди. При этом женщины должны сознавать, что сами по себе эстрогены и другие препараты ЗГТ не оказывают влияния на развитие рака. Вероятно, проявляются многие другие факторы риска, связанные метаболизмом гормонов, когда женщина приближается к периоду менопаузы». Сегодня к ним относится сниженная активность определенных генов биотрансформации, принимающих участие в «утилизации» продуктов распада эстрогенов в организме. Образующиеся токсины провоцируют развитие опухолей в чувствительных к ним органам. Поэтому женщинам, в семье которых были случаи заболеваний раком молочной железы и яичников, ЗГТ не рекомендуется. При благоприятной наследственности риска нет.

- Прибавка веса.

«Даже среди врачей на этот счет существует две точки зрения,- рассказывает Сергей Апетов.- Одни считают, что теоретически это невозможно. Другие говорят: не пейте гормоны, от этого поправляются. Какие возможны варианты? Поскольку ЗГТ сдерживает, но не отменяет процесс старения, а половые гормоны обладают жиросжигающими функциями, с уменьшением их количества прибавка веса происходит в любом случае. Но на фоне заместительной гормональной терапии она гораздо меньше: например, 4 кг, а не 12 кг. Во-вторых, прибавка веса возможно из-за неадекватно подобранной дозы гормонов.

Скорее нет, чем да.

На основании уже проведенных исследований ЗГТ имеет основные и относительные противопоказания.

- К основным противопоказаниям относится наличие в анамнезе рака молочной железы и матки – гормонозависимых опухолей (см. выше). Рак шейки матки и рак яичников – не гормонозависимые опухоли, поэтому они не являются противопоказанием.
- Фибро-аденома (доброкачественная опухоль в молочной железе) на фоне доз эстрогена может перейти в рак. Если у женщины выявляется фиброзно-кистозная мастопатия, то ЗГТ не приведет к появлению злокачественных опухолей
- Многие гинекологи считают, что миома, эндометриоз и заместительная гормональная терапия несовместимы. Эндокринологи придерживаются обратного мнения. Случаи, когда миома матки росла на фоне приема заместительной гормонотерапии, крайне редки.
- К относительным противопоказаниям относятся заболевания, связанные с повышенным тромбообразованием. Они почти всегда являются наследственными, то есть генетически обусловленными, когда высока вероятность образования тромбов в венах нижних конечностей и малого таза. Поскольку эстрогены повышают свертывание крови, то ЗГТ может спровоцировать нарушение мозгового кровообращения (возникает риск образования тромба, способного «закупорить» сосуды мозга). Таким женщинам следует назначать препараты ЗГТ с осторожностью, небольшими дозами, под строгим контролем врача.

В любом случае, прежде чем назначить ЗГТ, врач должен провести определенные обследования. Препараты ЗГТ ни в коем случае нельзя назначать наугад.

- Насколько эффективны БАДы с фитогормонами для женщин?

В последнее время при гормональном дефиците активно пропагандируются БАДы с фитогормонами: «безопасные», «натуральные» и прочее, прочее. Известно, что у японских женщин меньше жалоб на период менопаузы, что приписывается употреблению большого количества соевых продуктов – естественного источника фитоэстрогенов.

«В отличие от лекарств БАДы применяются без назначения врача, - поясняет Сергей Апетов.- Считается, что они безопасны, и навредить ими практически невозможно. Но если поговорить с пациентками, принимавшими БАДы с фитогормонами для женщин, выясняется: три месяца препарат улучшает самочувствие, а потом его приходится менять или обращаться к врачу. Доза фитогормонов в таких препаратах минимальна, с ее помощью невозможно, устранить все жалобы. При этом данной дозы достаточно, чтобы вызывать различные осложнения в виде гиперплазии эндометрия – избыточного разрастания слизистой матки.

К сожалению, в отношении БАДов с фитогормонами для женщин сегодня не имеется серьезных научных исследований. Чтобы зарегистрировать БАД в нашей стране, достаточно обследовать 8 человек: это весьма формальное исследование. Лекарственные препараты, напротив, проходят строжайший контроль. Компании сами не заинтересованы в покупке «левой» регистрации. Иначе препарат, в который вложены сотни миллионов долларов, просто уйдет с рынка и будет запрещен».

Фитогормоны помогают справляться с проявлениями гормонального дефицита опосредованно: доказано, что бета-каротин и ежедневная доза витамина Е в количестве 150 МЕ способствует выработке прогестерона организмом. Точно также можно извлечь выгоду из здорового образа жизни. Не курить, умеренно потреблять алкоголь, регулярно заниматься спортом, придерживаться диеты с низким содержанием жира и высоким содержанием пищевых волокон. Препараты ЗГТ напрямую воздействуют на источник проблемы – возрастной дефицит гормонов. И в этом смысле альтернативы им не существует.

ЗГТ в действии

- Итак, что представляет собой на практике заместительная гормональная терапия?

В первую очередь вам предстоит пройти обследование, которое поможет исключить противопоказания. В базисные исследования входят: маммография, УЗИ матки и яичников, биохимический анализ крови и анализы на сами гормоны. Важно знать свертывание крови, уровень глюкозы (чтобы не пропустить сахарный диабет). Если у женщины избыточный вес, то следует выяснить, нет ли у нее эндокринных заболеваний. Пациентки с эндокринными нарушениями при назначении ЗГТ требуют индивидуального подхода.

После анализов подбираются дозы препаратов. Препараты ЗГТ бывают разные: для перименопаузы и для постменопаузы, для женщин до 45 лет, от 45 до 50, от 51 года. Каждому возрастному этапу соответствует своя дозировка. В перименопаузу назначают высокие дозы, затем, в каждом последующем периоде, дозы снижаются. С возрастом количество половых гормонов уменьшается, поэтому дозировки ЗГТ назначают по нисходящей схеме, повторяя физиологию женщины. Все дозы рассчитаны и проверены многочисленными исследованиями, поэтому эффективны и безопасны. После назначения ЗГТ пациенткам раз в год рекомендуется проводить обследование, позволяющее убедиться в улучшении самочувствия и скорректировать дозу препарата.

И, конечно же, заместительная гормональная терапия назначается в комплексе обязательного ряда мероприятий, куда входят устранение эндокринных причин нарушения, рациональное питание, адекватная физическая нагрузка. При своевременном начале и подборе дозировок в сочетании с правильным образом жизни препараты ЗГТ можно принимать всю жизнь, продлевая как можно дольше здоровье и молодость.

Менопаузальный период — один из особых этапов в жизни женщины. В этот момент могут появиться ранние легкие симптомы и более серьезные, приводящие к изменениям в функционировании кровеносной, нервной и костной систем.

Один из способов спокойно пройти через менопаузу — заместительная гормональная терапия (ЗГТ). Каковы лучшие методы заместительной гормональной терапии, может ли ЗГТ вызвать увеличение веса и может ли такая терапия увеличить риск развития рака молочной железы?

Немного статистики

Во многих европейских странах только 5% женщин используют заместительную гормональную терапию во время менопаузы. Вероятно, это связано с мифом, связанным с данным видом терапии, о том, что он якобы способствует развитию многих заболеваний, в том числе и рака. На самом деле это не так.

Но есть абсолютные противопоказания к применению заместительной гормональной терапии, подробно описанные на основании многих исследований: рак молочной железы и матки, тромбоз глубоких вен и острая печеночная недостаточность.

Заместительная гормональная терапия – в чем преимущества?

Наиболее подвержены снижению уровня эстрогена органы, принадлежащие к мочеполовой системе. Женщины в менопаузе жалуются на сухость влагалища, зуд, жжение и более частые половые инфекции. Низкий уровень эстрогена ответственен, среди прочего, за проблему. недержания мочи в этот период. Это состояние негативно сказывается не только на повседневном функционировании, но и на сфере половой жизни.

Важнейший аргумент в пользу применения ЗГТ при климаксе — восстановление физиологического состояния репродуктивных органов и мочевыделительной системы и исчезновение неприятных недугов, связанных с ней.

Поступление эстрогенов положительно сказывается на состоянии кожи и слизистой оболочки глаза. Эстрогены также оказывают защитное действие на сердце, снижают уровень так называемого плохого холестерина, а также улучшают состояние эндотелия и гладкой мускулатуры сосудов. Кроме того, ЗГТ снижает возникновение сердечно-сосудистых симптомов почти вдвое.

Применение заместительной гормональной терапии тормозит потерю костной массы в постменопаузе, что снижает риск развития остеопороза. Исследования показали, что в группе женщин, использующих ЗГТ, было меньше случаев переломов бедра, разрыва позвонков и остеоартрита по сравнению с группой женщин, не использующих ЗГТ.

Заместительная гормональная терапия и центральная нервная система

Подавленное настроение, раздражительность, повышенная самокритика и нарушение концентрации внимания — типичные симптомы менопаузы. Это еще один эффект снижения уровня эстрогена. Применение ЗГТ дает шанс полностью устранить психологический дискомфорт. Однако в случае тяжелых состояний необходимо будет вводить антидепрессанты.

Приливы, гипертония и ожирение вызваны нейрогормональными изменениями в области гипоталамуса, отвечающего за процессы регулирования температуры, питания и артериального давления. Гормональное лечение снимает перечисленные симптомы.

ЗГТ и болезнь Альцгеймера

Эстрогены являются гормонами, влияющими на когнитивные функции. Есть предположения, что эстрогены усиливают холинергический эффект, дисфункция которого лежит в основе развития болезни Альцгеймера. Кроме того, эти гормоны участвуют в образовании синапсов в областях мозга, отвечающих за запоминание и хранение информации.

Болезнь Альцгеймера встречается у женщин в два-три раза чаще, чем у мужчин. С наступлением климактерических изменений у женщины процесс атрофии и уменьшения гиппокампа и теменной доли усиливается.

Симптомы болезни Альцгеймера связаны с уменьшением кровотока по сосудам головного мозга. Эстрогены усиливают кровоток, в т. ч. по сосудам головного мозга, благодаря чему повышают степень кровоснабжения головного мозга.

Многочисленные данные указывают на снижение риска развития болезни Альцгеймера у женщин в постменопаузе, использующих ЗГТ.

Риски использования ЗГТ

Конечно, как и любая фармакотерапия, заместительная гормональная терапия несет в себе некоторые риски и побочные эффекты, возникающие в результате самой природы стероидов. Наибольший риск, связанный с ЗГТ, – это нарушения процесса свертывания крови. По оценкам, популяция женщин, получающих ЗГТ, имеет в два-четыре раза больший риск развития этих изменений по сравнению с женщинами, которые не используют ЗГТ.

Многочисленные исследования предоставляют достаточные доказательства того, что ЗГТ увеличивает вероятность развития рака молочной железы. Но риск возникает при использовании данной терапии более десяти лет.

Считается, что гестагены не оказывают защитного эффекта, когда речь идет о развитии рака молочной железы, рака матки и гипертрофии эндометрия. Это основная причина отказа от использования ЗГТ.

Виды заместительной гормональной терапии

Заместительная гормональная терапия включает лекарственные средства, содержащие только эстрогены или в комбинации с гестагенами и/или андрогенами, как перорально, так и парентерально.

Наиболее выгодная форма введения, с точки зрения воздействия на кровеносную систему и печень, — препараты, действующие через кожу и в инъекциях. Пероральные препараты могут негативно влиять на печень и свертывающую систему.

Другая форма применения ЗГТ — местное, вагинальное введение эстриола. Местно гормоны используются в виде кремов, пенок, шариков и колец. Они могут быть использованы при некоторых половых проблемах, а именно:

снижение либидо,
расстройства оргазма,
диспареуния.

Гормоны действуют локально, устраняя проблемы в интимной зоне.

Минимизация побочных эффектов

Гинеколог при назначении ЗГТ подбирает для пациентки подходящую форму и дозировку препаратов. Принцип подбора дозы при ЗГТ заключается в следующем: концентрация гормонов должна быть равна одной трети их уровня, встречающегося у женщины тридцати лет. Таким образом, организм постепенно привыкает к меньшему количеству эстрогена.

В настоящее время используется низкодозная ЗГТ, которая заключается во введении минимально возможных доз гормонов. Лучшее время для начала терапии – появление первых симптомов менопаузы.

Следует отметить, что польза заместительной гормональной терапии в большинстве случаев намного перевешивает риски, связанные с ней. Лечение приводит к повышению качества жизни женщины. Но врачи, рекомендующие применение гормональной терапии, особенно длительной терапии, должны помнить об индивидуальном подходе к проблеме каждой пациентки и рисках, связанных с используемым методом.

С увеличением продолжительности жизни увеличивается и количество пожилых людей. По данным Всемирной организации здравоохранения, средняя продолжительность жизни женщин к 2031 году достигнет 85 лет. Таким образом, женщина проживет почти треть своей жизни после менопаузы. Поэтому важно понимать, что менопауза является еще одним естественным и качественным этапом в жизни.

Что такое менопауза? Это не болезнь?

Менопауза — это физиологический период жизни для всех женщин, который наступает в среднем в возрасте 51,3 года. Это серьезное потрясение в организме, где снижение выработки эстрогена и прогестерона может привести к появлению множества симптомов, которые ухудшают качество жизни.

Фазы менопаузы

Женские половые гормоны, эстрогены и прогестерон в основном вырабатываются фолликулами яичников. Максимальное количество фолликулов находится в яичниках плода, еще в утробе матери. При рождении их число уже меньше, и впоследствии постоянно сокращается.

Примерно к 50 годам функция яичников постепенно прекращается, а баланс и синтез секретируемых гормонов нарушается. Овуляция в яичниках происходит реже или полностью исчезает, что означает, что желтое тело, вырабатывающее прогестерон, больше не формируется, что снижает его уровень в организме. Эстрогены все еще производятся, это приводит к относительному избытку эстрогенов. Следствием процесса становится нерегулярный менструальный цикл и дисфункциональные кровотечения.

Симптомы ранней менопаузы часто возникают еще в предменопаузе. Это вазомоторные симптомы, такие как:

Также возможны психологические симптомы:

подавленное настроение;
беспокойство;
повышенная раздражительность;
перепады настроения;
бессонница или сонливость;
недостаток энергии;
снижение либидо.

В этот период женщина часто не связывает вышеуказанные психологические жалобы с надвигающейся менопаузой и поэтому обращается не к гинекологу, а к терапевту. Врач назначает седативные средства или антидепрессанты. Это не правильно: при симптомах менопаузы нужно идти в гинекологическую клинику и лечить гормональные проблемы, а не их последствия.

В 2013 году Британское общество менопаузы (англ. British Menopause Society) рекомендовало врачам консультировать по вопросам здоровья и здорового образа жизни всех женщин около 50 лет. А также для каждой пациентки составлять индивидуальный план лечения в период менопаузы и в последующий период, таким образом обеспечивая более долгую и здоровую жизнь. Подчеркивается, что наибольшая возможность профилактики негативных симптомов — это ранняя менопауза.

Рекомендации Британского общества менопаузы гласят, что даже кратковременное использование гормонов методом ЗГТ в начале менопаузы улучшает настроение и снимает депрессию. В этом случае срабатывает так называемый эффект домино из-за исчезновения вегетативных симптомов и прямого антидепрессивного эффекта. Психиатрическое консультирование рекомендуется женщинам, страдающим жесткой депрессией или когда нет улучшения после лечения гормонами.

С годами запасы фолликулов истощаются, и вырабатывается все меньше и меньше эстрогена, поэтому на основе обратной связи гипофиз выделяет еще больше фолликулостимулирующих (ФСГ) и лютеинизирующих (ЛГ) гормонов. Даже стимулированный яичник перестает выделять половые гормоны (эстроген и прогестерон) — наступает менопауза.

В среднем через 3-5 лет после наступления менопаузы промежуточные симптомы включают урогенитальные расстройства:

Атрофия соединительной ткани и нарушение синтеза коллагена приводят к выпадению волос, переломам ногтей, истончению и сухости кожи, болям в костях и суставах. Эти признаки относятся к симптомам позднего климакса, остеопорозу, сердечно-сосудистым заболеваниям, старческой деменции (слабоумию).

Этот период каждая женщина переносит индивидуально. Поскольку основной причиной этих симптомов является недостаток половых гормонов, наиболее эффективным лечением для улучшения качества жизни женщины будет лечение гормонами. В гинекологии для уменьшения симптомов дефицита эстрогена применяется комбинация эстрогена (E) и эстрогена / прогестина (E / P).

Современный подход к гормональному лечению женщин в менопаузе

В 2002 г. в рамках Инициативы по охране здоровья женщин было проведено исследование, изучающее эффективность лечения гормонами в постменопаузе. Были выделены две группы пациенток: для первой назначили комбинацию конъюгированных эстрогенов (KE) и ацетата медроксипрогестерона (MPA), другой давали только KE.

У пациенток из группы, принимавшей комбинацию KE и MPA, был обнаружен повышенный риск развития рака груди, сердечно-сосудистых заболеваний и тромбоза глубоких вен, поэтому исследование в этой группе было прекращено.
У женщин, принимающих только KE, повышения риска рака груди и др. патологий не наблюдалось.

После публикации первых результатов некоторые гинекологи перестали назначать гормонотерапию, заменив лечение различными БАДами, фитоэстрогенами и даже препаратами сои, считая, что они будут подавлять постменопаузальные симптомы. Естественно, что такое лечение не может быть эффективным.

Повторный анализ результатов исследования выявил причины, приведшие к отрицательным результатам:

Поздний возраст пациенток, проходивших ГЗТ составлял в среднем 63 года, несоответствующий продолжительности постменопаузы.
Неправильный подбор прогестагена MPA при передозировке KE.

Тогда как у женщин, находившихся в постменопаузе менее 10 лет и получавших грамотно подобранную комбинацию KE / MPA, была зафиксирован более низкая частота сердечно-сосудистых заболеваний, чем у женщин, получавших плацебо. А в группе пациенток 50-59 лет, принимающих только KE, было отмечено снижение риска ССЗ сразу на 50% по сравнению группы с плацебо.

Мета-анализ 24-х клинических испытаний подтвердил кардиозащитное действие эстрогенов. Поэтому в рекомендациях Североамериканского общества менопаузы уже в 2012 году говорится, что женщины, начинающие лечение эстрогенами во время менопаузы, снижают риск рака груди и заболеваний сосудов и сердца.

Датские ученые, исследовавшие варианты профилактики остеопороза при близких условиях также наблюдали снижение числа сердечно-сосудистых заболеваний, риска инсульта и рака груди по сравнению с контрольной группой. Но они отметили небольшое увеличение частоты тромбоза глубоких вен .

Тромбоз глубоких вен

Окончательный вывод ученых: риск рака груди, связанный с гормональным лечением, низкий. В заявлении Международного общества менопаузы упоминается менее 1 случая на 1000 женщин в течение года использования. Риск возрастает при постменопаузальном ожирении, низкой физической активности или повышенном потреблении алкоголя.

Здоровым женщинам до 60 лет (10-летний период постменопаузы) не следует беспокоиться о рисках гормонотерапии, поскольку риск рака груди не увеличивается в течение первых 5-7 лет лечения. При этом доказано, что с лучшим профилем риска рака груди связаны микронизированный прогестерон или дидрогестерон при использовании с эстрадиолом, чем синтетические прогестагены. Общество эндокринологов США пришло к выводу, что ЗГТ не увеличивает риск рака груди при приеме гормонов в течение 5 лет или меньше.

В настоящее время исследований, однозначно и четко показывающих влияние ЗГТ на развитие или риск рака яичников нет. Но следует отметить важные преимущества ЗГТ в снижении риска рака толстой кишки.

Осложнения тромботической эмболии повышают риски перорального приема гормонов. Наибольший риск возникает в первый год использования. Поэтому перед назначением лекарств важно оценить медицинский и семейный анамнез венозной тромбоэмболии, ожирения и запланированного хирургического лечения. Если выявлен повышенный риск, выбираются трансдермальные препараты эстрогена, а микронизированный прогестерон или дидрогестерон выбираются из более безопасных прогестинов.

Гормоны не используются для первичной или вторичной профилактики инсульта, поскольку они увеличивает риск инсульта у женщин старше 60 лет.

Режим приема гормонов при менопаузе

Если последняя менструация была менее чем за год до начала ЗГТ, терапия является циклической, т. е. эстрогены вводятся непрерывно, а прогестагены — в течение 12–14 дней, после чего следует кровотечение. Следует иметь в виду, что лечение, проводимое циклически более 5 лет, незначительно увеличивает риск рака эндометрия.

Гормоны используются на постоянной основе, если последняя менструация была более года назад или, если женщина принимает циклическую гормональную терапию более года и хотела бы перейти лечение без ежемесячных кровотечений. Постоянное использование гормонов имеет более низкий риск рака эндометрия.

Фемостон — один из вариантов лечения симптомов у женщин в менопаузе

Чтобы понять, как работает ЗГТ, можно рассмотреть действие препарата, часто назначаемого в Европе. Фемостон — это лекарство, содержащее гормоны — микронизированный 17β-эстрадиол и дидрогестерон.

Фемостон

Существует 3 различных фармацевтических формы препарата с различной дозировкой, подбираемой гинекологом индивидуально.

Например, Фемостон 1 мг / 10 мг представляет собой циклическое лечение в низких дозах, т.е. эстрогены вводятся непрерывно, а гестагены — в течение 14 дней. После их приема у пациентки возникает кровотечение. В пачках содержится 28 таблеток, принимаемых по 1 таблетке без перерыва. Каждая таблетка содержит 1 мг 17β-эстрадиола, а последние 14 таблеток содержат 10 мг дидрогестерона. Препарат применяют, если последняя менструация была менее года до начала лечения. Такое сочетание гормонов обычно хорошо переносится. Побочные реакции возникают редко. Среди них распространены: головная боль, боль в спине, животе или груди, гиперчувствительность молочных желез.

Непрерывный режим гормонотерапии используется, если последняя менструация была более чем за год у женщин в менопаузе или более чем за 2 года до наступления преждевременной недостаточности яичников. В этом случае лекарство содержит 28 таблеток. Каждая таблетка содержит одинаковое соотношение 17β-эстрадиола и дидрогестерона. Препарат принимают ежедневно по 1 таблетке без перерыва.

Такой вариант лечения показан для женщин, страдающих от симптомов дефицита эстрогена, или для профилактики остеопороза у женщин с повышенным риском переломов, которые не переносят или которым запрещено принимать другие лекарства для профилактики остеопороза. Защитный эффект на кости зависит от дозы эстрогена. Исследования показали, что гормоны, вводимые во время перименопаузы, оказывают длительное защитное действие на кости в течение многих лет даже после отмены.

Какую дозу препаратов для ЗГТ выбрать? Общее правило состоит в том, что оптимальная доза и продолжительность лечения подбираются индивидуально с учетом тяжести симптомов и реакции на назначенное лечение.

Часто лечение начинают с самой низкой, но эффективной дозы эстрогена, т.е. препарата, содержащего 1 мг эстрадиола 17-β. Если симптомы сохраняются в течение примерно 2–3 месяцев, дозу увеличивают. Большинству женщин достаточно низких доз эстрогена в 1 мг, чтобы облегчить симптомы. Очень низкие дозы эстрадиола 0,5 мг эффективны для контроля субъективных симптомов и поддержания минеральной плотности костей у женщин в постменопаузе.

Согласно заявлению Международного общества менопаузы, дидрогестерон, входящий в состав препаратов для ЗГТ, связан с лучшим профилем риска рака груди, чем синтетические гестагены. Но ЗГТ в любом случае не следует применять женщинам с диагнозом:

рак груди;
патология слизистой оболочки матки;
необъяснимое генитальное кровотечение;
венозная тромбоэмболия (тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии);
тромбофильная эмболия;
артериальный тромболизис;
острое заболевание печени;
порфирия;
аллергии на действующее вещество.

Ключевые моменты заместительной терапии гормонами

ЗГТ эффективна в лечении вазомоторных менопаузальных симптомов и при урогенитальной атрофии.
Применяя гормоны можно уменьшить др. симптомы менопаузы. Многие женщины отмечают, что уходят боли в суставах и мышечные боли, меньше наблюдаются перепады настроения и сексуальная дисфункция.
Женщина должна решить, использовать ли ЗГТ, на основе подробной и научно обоснованной информации, предоставленной гинекологом. Не стоит опираться в выборе лечения на слухи и статьи из Интернета.
Подготовка, доза, способ применения и продолжительность гормонального лечения подбираются индивидуально для каждой пациентки, и только после сдачи анализов на гормоны.
Если ЗГТ назначается женщинам старше 60 лет, более безопасной будет самая низкая доза. Гормоны не рекомендуются для профилактики переломов или ишемической болезни сердца.
Рассматривая такую терапию нужно знать, что повышенный риск рака груди, связанный с ЗГТ, намного ниже, чем связанный с другими факторами образа жизни — ожирением, курением и алкоголем.

Баланс риска и пользы от гормонозаместительного лечения:

Польза будет больше, если лечение начнется как можно раньше после менопаузы;
Очевидное преимущество от ЗГТ у женщин с преждевременной недостаточностью яичников. Им терапию следует продолжать до середины менопаузы.

Важно ежегодно оценивать соотношение польза и риски. Если симптомы сохраняются после 5 лет приема гормонов, преимущества продолжения лечения перевешивают риски.

Читайте также: