Как выглядит рубец на мрт
Обновлено: 23.04.2024
КТ, МРТ, УЗИ признаки очаговой узелковой гиперплазии печени
а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Очаговая узелковая гиперплазия (ОУГ)
2. Определение:
• Доброкачественная опухоль печени, обусловленная гиперпластической реакцией в ответ на нарушение кровообращения на ограниченном участке
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Интенсивное и равномерное контрастное усиление образования в артериальной фазе (на КТ или МРТ), с отсроченным контрастным усилением центрального рубца:
- Повышение интенсивности сигнала в образовании в гепатобилиарной фазе контрастного усиления на МРТ с использованием препаратов гадоксетовой кислоты
• Локализация:
о Чаще всего под капсулой печени; реже- на ножке
• Размер:
о В большинстве случаев меньше 5 см; образования большего размера уже обусловливают возникновение симптоматики
• Морфология:
о Объемное образование округлой формы, не имеющее капсулы
• Основные особенности:
о Очаговая узелковая гиперплазия (ОУГ) - вторая наиболее распространенная доброкачественная опухоль печени
о Доброкачественная, врожденная гамартоматозная мальформация
о Составляет до 8% опухолей печени, обнаруживаемых при посмертном исследовании
о Обычно представляет собой солитарный узел (80%), множественная форма встречается в 20% случаев
о Множественная очаговая узелковая гиперплазия (ОУГ) ассоциирована с многочисленными сосудистыми мальформациями различных органов и новообразованиями головного мозга
(Слева) На корональной КТ (MIP) в портально-венозной фазе контрастного усиления визуализируется экзофитное образование, имеющие характерные признаки очаговой узелковой гиперплазии (ОУГ), в т.ч. специфичную васкуляризацию. Обратите внимание на крупные вены у края узла очаговой узелковой гиперплазии (ОУГ), несущие кровь в расширенную среднюю печеночную вену.
(Справа) На корональной КТ (MIP) у этой же пациентки визуализируется расширенная ветвь правой печеночной артерии, отдающая артериальный сосуд к центральному рубцу очаговой узелковой гиперплазии (ОУГ). В этом случае все обнаруженные изменения являются типичными для очаговой узелковой гиперплазии (ОУГ), за исключением наружной локализации. (Слева) На аксиальной КТ без контрастного усиления у женщины 27 лет визуализируется объемное образование в латеральном сегменте, практически изоденсное паренхиме печени. Нетипичной находкой является относительно большой центральный рубец, мелкий кальцинат в рубце обнаруживается еще реже.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этой же пациентки определяется равномерное (за исключением центрального рубца) контрастное усиление очаговой узелковой гиперплазии (ОУГ) в артериальной фазе, что в сочетании с отсутствием признаков цирроза, жира или кровоизлияний в образовании, позволяет сделать вывод о очаговой узелковой гиперплазии (ОУГ), а не об аденоме или ГЦР.
2. КТ признаки очаговой узелковой гиперплазии (ОУГ):
• КТ без контрастного усиления:
о Плотность узла очаговой узелковой гиперплазии (ОУГ) равна плотности неизмененной ткани печени или ниже нее
• КТ с контрастным усилением: о В артериальной фазе:
- Преходящее, интенсивное, равномерное повышение плотности
о Портально-венозная фаза:
- Опухоль гипо- или изоденсна неизмененной ткани печени
- Крупные дренирующие вены - печеночные вены
о Отсроченная фаза:
- Очаговая узелковая гиперплазия (ОУГ) становится изоденсной по отношению к печени
- Центральный рубец выглядит гиперденсным (из-за фиброзной ткани)
- Рубец обнаруживается в 2/3 узлов очаговой узелковой гиперплазии (ОУГ) большого размера и в 1/3 небольших узлов:
Размер «большого» узла превышает 3 см
(Слева) На аксиальной Т1 ВИ МР томограмме у молодой женщины, у которой ранее случайно был выявлен узел очаговой узелковой гиперплазии (ОУГ), визуализируется образование, слегка менее интенсивное по сравнению с неизмененной тканью печени. Обратите внимание на гипо-интенсивный центральный рубец.
(Справа) На аксиальной Т2 ВИ МР томограмме у этой же пациентки визуализируется изоинтенсинвый по сравнению с печенью узел очаговой узелковой гиперплазии (ОУГ), в то время как центральный рубец выглядит гиперинтенсивным. Изоинтен-сивный (по сравнению с печенью) сигнал на Т1 и Т2 ВИ крайне нетипичен для любого образования, кроме очаговой узелковой гиперплазии (ОУГ). (Слева) На аксиальной Т1 ВИ МР томограмме с контрастным усилением и жироподавлением у этой же пациентки определяется интенсивное, равномерное накопление контраста в узле очаговой узелковой гиперплазии (ОУГ), при этом раннее контрастирование рубца отсутствует.
(Справа) На аксиальной Т1 ВИ МР томограмме в портально-венозной фазе контрастного усиления у этой же пациентки определяется, что интенсивность сигнала в образовании вновь сравнялась с интенсивностью сигнала в печени. Рубец все еще не накопил контраст, однако на томограммах в отсроченной фазе (не продемонстрированы) определяется его персистирующее контрастное усиление, обусловленное наличием фиброзной ткани.
3. МРТ признаки очаговой узелковой гиперплазии (ОУГ):
• Т1 ВИ:
о Образование: изо- или слегка гипоинтенсивно
о Центральный рубец: гиперинтенсивен
• Т2 ВИ:
о Образование: слегка гиперинтенсивно или изоинтенсивно
о Центральный рубец: гипоинтенсивен
• Т1 ВИ с контрастным усилением:
о В артериальной фазе: равномерно гиперинтенсивный сигнал
о В портально-венозной фазе: изоинтенсивный сигнал (по отношению к печени)
о В отсроченной фазе
- Образование: изоинтенсивно
- Центральный рубец: гиперинтенсивен
• МРТ с использованием специфического гепатобилиарного контраста:
о Препараты гадоксетовой кислоты (Eovist, Primovist):
- Для очаговой узелковой гиперплазии (ОУГ) типично интенсивное, равномерное контрастное усиление в артериальной фазе
- В гепатобилиарной (отсроченной приблизительно на 20 мин) фазе очаговая узелковая гиперплазия (ОУГ) характеризуется пролонгированным контрастным усилением и самого образования, и центрального рубца:
Интенсивность сигнала в узле очаговой узелковой гиперплазии (ОУГ) превышает интенсивность сигнала в печени
МРТ с использованием гепатобилиарного контраста является наиболее специфичным методом, позволяющим отличить очаговую узелковую гиперплазию (ОУГ) от других образований печени
В связи с наличием функционирующих гепатоцитов и мальформацией желчных протоков
4. УЗИ признаки очаговой узелковой гиперплазии (ОУГ):
• Серошкальное УЗИ:
о Образование: большей частью однородное и изоэхогенное печени:
- В исключительных случаях может быть гипо- или гиперэхогенным
о Центральный рубец является гипоэхогенным
• Цветовая допплерография:
о «Колесо со спицами»:
- Крупная артерия в центре и многочисленные мелкие сосуды, расходящиеся к периферии
о Крупные дренирующие вены по краю опухоли
о Повышение скорости тока крови:
- В т. ч. из-за формирования артериовенозных шунтов
5. Ангиография:
• Традиционная:
о В артериальной фазе:
- Опухоль: гиперваскулярна
- Рубец: гиповаскулярен
- Увеличение основного артериального ствола, подходящего к образованию, и центрифугальный кровоток в нем
- Такая же картина («колесо со спицами»), как и при допплерографии
о В венозной фазе: крупные дренирующие вены → печеночные вены
о Капиллярная фаза:
- Интенсивная «окраска» (контрастное усиление)
- Отсутствие аваскулярных участков
6. Радионуклидная диагностика:
• Сцинтиграфия с коллоидной серой, меченой технецием:
о Обычный или повышенный захват радиофармпрепарата (в 60% случаев)
о Только в очаговой узелковой гиперплазии (ОУГ) находятся как клетки Купфера, так и терминальные желчные протоки
о Крайне патогномоничным признаком очаговой узелковой гиперплазии (ОУГ) является повышенное накопление радиофармпрепарата (коллоидной серы, меченой технецием) в образовании
• Сцинтиграфия печени с иминодиуксусной кислотой, меченой технецием:
о Нормальное или повышенное накопление РФП
о Пролонгированное контрастное усиление (в 80%)
• Сцинтиграфия с эритроцитами, мечеными Тс-99m
о Раннее накопление РФП и поздний дефект
7. Рекомендации по визуализации:
• Многофазной КТ или МРТ достаточно для диагностики очаговой узелковой гиперплазии (ОУГ):
о МРТ в отсроченной фазе контрастного усиления с использованием гадопентата димеглюмина является наиболее специфичным методом диагностики
(Слева) На аксиальной Т1 ВИ МР томограмме у мужчины 23 лет с пальпируемым образованием в эпигастрии визуализируется образование, практически изо-интенсивное паренхиме печени, с центральным гипоинтенсивным рубцом.
(Справа) На аксиальной Т2 ВИ МР томограмме у этого же пациента визуализируется образование практически изоинтенсивное печени, с гиперинтенсивным центральным рубцом. (Слева) На Т1 ВИ МР томограмме в поздней артериальной фазе после введения препарата гадоксетовой кислоты (Eovist) определяется интенсивное равномерное контрастное усиление образования за исключением центрального рубца.
(Справа) На аксиальной Т1 ВИ МР томограмме в гепатобилиарной фазе (через 20 мин. после введения контраста) у этого же пациента определяется длительное, достаточно равномерное накопление «гепатоспецифичного» контраста в образовании, позволяющее сделать заключение о очаговой узелковой гиперплазии (ОУГ). Обычно для диагностики очаговой узелковой гиперплазии (ОУГ) достаточно стандартной мультифазной КТ или МРТ; при этом МРТ с использованием контраста на основе гадоксетовой кислоты является наиболее специфичным методом диагностики.
в) Дифференциальная диагностика очаговой узелковой гиперплазии печени:
1. Аденома печени:
• Чаще всего имеет неоднородную структуру, обусловленную кровоизлиянием, некрозом, или наличием жира
• Редко обнаруживается центральный рубец
• Редко накапливает контраст на основе гадоксетовой кислоты на МРТ в отсроченной фазе
2. Фиброламеллярный рак печени:
• Обычно представляет собой большое (более 12 см) неоднородное образование
• Имеет «агрессивные» черты:
о Инвазия желчных протоков, кровеносных сосудов, лимфоузлов
о Метастазы (в 70% случаях на момент установления диагноза)
• Фиброзный рубец большого размера, с обызвествлениями:
о Гипоинтенсивен на Т2 ВИ
3. Кавернозная гемангиома печени:
• Лишь небольшие кавернозные гемангиомы, быстро накапливающие контраст, имитируют узлы очаговой узелковой гиперплазии (ОУГ)
• КТ с контрастным усилением: участки на периферии гемангиомы, накопившие контраст, остаются изоденсными кровеносным сосудам
4. Гиперваскулярные метастазы:
• Множественные образования на фоне известной первичной опухоли
• Чаще обнаруживаются у пациентов старшей возрастной группы
• Становятся гиподенсными за счет «вымывания» контраста в портально-венозной и отсроченной фазе
(Слева) На аксиальной Т1 ВИ МР томограмме у женщины 28 лет с жалобами на боль в правом подреберье, у которой ранее на УЗИ была выявлена опухоль в печени, определяется объемное образование, практически изоинтенсивное печени, с гипоинтенсивным центральным рубцом.
(Справа) На аксиальной Т2 ВИ МР томограмме у этой же пациентки образование также изоинтенсивно паренхиме печени, в то время как рубец выглядит гиперинтенсивным. (Слева) На аксиальной Т1 ВИ МР томограмме с жироподавлением в артериальной фазе контрастного усиления после болюсного введения препарата гадоксетовой кислоты (Eovist) у этой же пациентки определяется, что узел очаговой узелковой гиперплазии (ОУГ) (за исключением центрального рубца) интенсивно и равномерно накапливает контраст.
(Справа) На Т1 ВИ МР томограмме с жироподавлением в венозной фазе контрастного усиления у этой же пациентки образование вновь становится практически изоденсным печени, но центральный рубец остается гипоинтенсивным. (Слева) На Т1 ВИ МР томограмме в гепатобилиарной (отсроченной на 20 минут) фазе контрастного усиления узел очаговой узелковой гиперплазии (ОУГ) накапливает контраст и становится равномерно гиперинтенсивным по сравнению с печенью за исключением центрального рубца, что указывает на наличие функционирующих гепатоцитов и отсроченную экскрецию желчи. Все эти признаки позволяют сделать заключение о очаговой узелковой гиперплазии (ОУГ).
(Справа) На фотографии среза резектата печени визуализируется хорошо отграниченный узел очаговой узелковой гиперплазии (ОУГ) с центральным фиброзным рубцом. Резекция очаговой узелковой гиперплазии (ОУГ) была выполнена из-за болевой симптоматики, обусловленной образованием.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Ишемия, обусловленная скрытой окклюзией внутрипеченочных сосудов:
- И гиперпластическая реакция как ответ на ишемию
о Формирование артериовенозных шунтов на ограниченном участке в результате нарушения артериального кровотока
о Пероральные контрацептивы не являются причиной возникновения очаговой узелковой гиперплазии (ОУГ) но, тем не менее, могут оказывать трофический эффект на опухоль, способствуя ее росту
• Сопутствующие патологические изменения:
о Очаговая узелковая гиперплазия (ОУГ) намного чаще обнаруживается на фоне патологических изменений кровотока в печени
о Гемангиома печени (в 23% случаев сочетается с очаговой узелковой гиперплазии (ОУГ))
о Аденома печени
о Множественная очаговая узелковая гиперплазия (ОУГ) ассоциирована с
- Новообразованиями головного мозга: менингиомами, астроцитомами
- Сосудистыми мальформациями различных органов
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Локализованное, четко отграниченное, чаще всего единичное (80%) образование, расположенное под капсулой печени
• Практически во всех случаях имеется центральный рубец, капсула отсутствует
• В опухоли также отсутствуют кальцификаты, участки кровоизлияния или некроза
3. Микроскопия:
• Артерии с утолщенной стенкой в фиброзных перегородках, расходящиеся радиально от центра к периферии
• Пролиферация и мальформация желчных протоков, приводящая к замедлению выделения желчи:
о Что становится очевидным при сцинтиграфии с препаратами иминодиуксусной кислоты и МРТ с гепатобилиарным контрастом
• Отсутствие портальных триад и центральных вен
• При гистологическом исследовании очаговой узелковой гиперплазии (ОУГ) сложно отличить от регенераторного диспластического узла и аденомы печени
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Часто протекает асимптоматически и является случайной находкой у 50-90% пациентов
о Болевые ощущения в животе (10-15%) без четкой локализации, обусловленные объемным воздействием:
- Пальпируемое образование в эпигастрии или правом подреберье
о Другие признаки/симптомы:
- Гепатомегалия (редко имеет место, однако может обнаруживаться при физикальном исследовании)
о Лабораторные данные: изменений функциональных печеночных проб обычно не обнаруживается
о Диагноз:
- Устанавливается на основании типичных лучевых признаков
- Данных толстоигольной биопсии, в т. ч. центрального рубца
2. Демография:
• Возраст:
о Чаще заболевают женщины молодого и среднего возраста; заболевание практически не встречается у мужчин:
- Возраст: 30-50 лет
о Тем не менее, возраст возникновения заболевания может варьировать от 7 месяцев до 75 лет
• Пол:
о М:Ж=1:8
• Эпидемиология:
о Очаговая узелковая гиперплазия (ОУГ) составляет 4% всех первичных опухолей печени у детей и взрослых
3. Течение и прогноз:
• Прогноз крайне благоприятный
4. Лечение:
• Прекращение приема пероральных контрацептивов
• Необходимость в хирургическом лечении при очаговой узелковой гиперплазии (ОУГ) возникает редко:
о В случае, если образование приводит к появлению симптомов
о Иногда показано женщинам, желающим продолжить прием пероральных контрацептивов/планирующим беременность
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Методы визуализации позволяют более достоверно установить диагноз очаговой узелковой гиперплазии (ОУГ) , чем гистологическое исследование
2. Советы по интерпретации изображений:
• Очаговая узелковая гиперплазия (ОУГ) - объемное образование, быстро, интенсивно, равномерно накапливающее контраст в артериальной фазе, а затем в течение непродолжительного времени становящееся изоденсным печени в венозной фазе, с рубцом, усиливающимся в отсроченной фазе:
о МРТ с контрастным усилением препаратами гадоксетовой кислоты - наиболее специфическое диагностическое исследование
• На срезе узел очаговой узелковой гиперплазии (ОУГ) напоминает апельсин: так же присутствуют и центральный «рубец», и радиально расходящиеся перегородки
а) Определение:
• Изменения брюшной стенки после разрезов или инъекций, которые могут быть ошибочно приняты за поражения, обусловленные иными причинами
б) Визуализация изменений в местах разрезов и инъекций:
1. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации: КТ
2. Скопление жидкости или газа в области инъекции:
• Очень частое изменение подкожных тканей передней брюшной стенки:
о Обычно имеется связь с подкожным введением гепарина, самостоятельными инъекциями инсулина и т.д.
• Представлен небольшими гиподенсными очагами в совокупности с малым объемом газа, жидкости, продуктов распада крови
• Скопления жидкости/газа могут быть ошибочно приняты за гематому, абсцесс, инфекционный процесс в мягких тканях; однако против них говорит малое количество жидкостного содержимого и быстрый регресс
3. Гематома или серома в области разреза или инъекции:
• Гематома: неоднородное, гиперденсное (больше +60 ед. Хаунсфилда) образование в брюшной стенке
• Серома: более однородное скопление гиподенсной жидкости без периферического контрастного усиления
• Гематома/серома могут быть ошибочно приняты за опухоль (возникшую, например, в результате контактного метастазирования в ткани в области прокола после лапароскопического вмешательства с целью резекции новообразования), однако изменения на диагностических изображениях при сероме и гематоме обычно весьма характерны и исчезают со временем
4. Абсцесс в области разреза или инъекции:
• Проявления абсцесса могут быть неотличимы от неинфицированной гематомы или серомы:
о Если клинические данные подозрительны на абсцесс, может потребоваться аспирация и анализ полученной жидкости
• Изменения, подозрительные на абсцесс, включают в себя периферическое контрастное усиление, усиливающийся отек окружающих мягких тканей и помутнение жировой клетчатки (целлюлит), внутренние включения эктопического газа
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у молодой женщины с кесаревым сечением в анамнезе и циклическими боля ми в передней стенке таза определяется образование с лучистыми краями в передней стенке таза с левой стороны.
(Справа) На аксиальной Т1 МР томограмме с контрастным усилением у этой же пациентки определяется объемное образование, активно накапливающее контраст. Локализация образования соотносится с расположением рубца после кесарева сечения. На операции была подтверждена эндометриома брюшной стенки.
5. Диабетическая липодистрофия:
• У пациентов с инсулинзависимым сахарным диабетом может возникать атрофия/гипертрофия жировой клетчатки в местах введения инсулина:
о Участки липодистрофии реже могут сформироваться также в результате введения других препаратов, включая инъекционные стероиды, октреотид (атрофия), ИФР-1 (гипертрофия)
• Атрофия жировой клетчатки в месте инъекции:
о Резкое уменьшение количества жировой клетчатки в местах повторяющихся инъекций инсулина
о Может быть обусловлена иммунным ответом при аллергической реакции на инсулин, что в настоящее время случается редко в связи с использованием человеческого инсулина
• Гипертрофия жировой клетчатки в месте инъекции:
о Пролиферация жировой клетчатки и фиброзной ткани в области, куда постоянно выполняются инъекции:
- Частая ситуация, возникающая (предположительно) практически у 50% пациентов, которым необходимо постоянное введение инсулина
- Легче определяется путем непосредственной пальпации, чем на диагностических изображениях:
Пальпируется выбухающий участок в подкожной клетчатке, напоминающий по форме миниатюрную грудь
- Обусловлена повторяющимися инъекциями, выполняющимися в одной и той же области без изменений места введения препарата
Пациенты могут предпочитать вводить препарат в одну и ту же область (гипертрофированная жировая клетчатка), т.к. инъекции в этой зоне наименее болезненны
о Процесс всасывания инсулина в зоне липогипертрофии не является стабильным:
Медсестры, ухаживающие за пациентами с сахарным диабетом, должны напоминать пациентам о необходимости периодической смены места введения инсулина, чтобы избежать возникновения этого состояния
• Изменения при КТ или МРТ: объемное образование смешанной структуры в подкожных мягких тканях, содержащее жир:
о Редко требуется использование методов лучевой диагностики (т. к. липодистрофия легко распознается клинически)
6. Келоидный рубец:
• Возникает в результате разрастания рубцовой или мягкой соединительной ткани в области заживления кожи при ее первичном повреждении (инцизионный рубец):
о Этиология точно не известна; келоидные рубцы могут возникать в результате любого повреждения ткани (в т.ч. после разрезов во время операции)
о В 15 раз чаще встречается у афроамериканцев и у людей с темным цветом кожи
о Представляет собой доброкачественную пролиферацию коллагена 1 и 3 типов с интенсивным отложением элементов внеклеточного матрикса (коллаген, эластин и т. д.)
• Симптомы:
о Большая часть пациентов не имеет симптоматики; у остальных могут возникать болевые ощущения в области рубца, зуд; может также развиться суперинфекция (с образованием язв)
о Келоидные рубцы могут увеличиваться в размерах и становиться обезображивающими
• Изменения при визуализации: неспецифическое объемное образование мягкотканной плотности в области разреза:
о Нет достоверных отличительных особенностей от других патологических состояний, требующих дифдиагностики
• Возможны множественные варианты схем лечения:
о Введение стероидов и других инъекционных препаратов в область рубца
о Хирургическое иссечение рубца (существует опасность его повторного возникновения)
о Использование лазера или пучка электронов
(Слева) На аксиальной Т1 МР томограмме с контрастным усилением у молодой женщины с жа -лобами на боль в области рубца после кесарева сечения определяется объемное образование, активно накапливающее контраст, которое является эндометриомой брюшной стенки.
(Справа) На сагиттальной Т2 МР томограмме у этой же пациентки визуализируется очаг поражения, гиперинтенсивный на Т2-ВИ, гипоинтенсивный на Т2 ВИ (изображение не представлено). Эндометриоз брюшной стенки выглядит не так, как типичный эндометриоз: для него характерны гипоин-тенсивный сигнал на Т1 и гиперинтенсивный на Т2, а также умеренно выраженное контрастное усиление.
7. Обызвествленный или окостеневший рубец:
• Разновидность гетеротопического окостенения, известная также как травматический оссифицирующий миозит:
о Относительно частое последствие оперативного вмешательства на органах брюшной полости (25%)
о Может быть небольшим и самостоятельно отграничиваться, или иметь более тяжелое течение:
- Могут формироваться плотные, болезненные участки окостенения, которые ограничивают подвижность пациента
• Разрезы органов и тканей брюшной полости могут приводить
к появлению гетеротопических хрящевых, костных, костномозговых элементов:
о Окостеневший рубец может напоминать сформированное ребро с наличием кортикального слоя и костномозгового канала:
- Возможно, подобное характерное окостенение возникает в результате дифференцировки мультипотентных мезенхимальных клеток, появления остеобластов, хондробластов
о Особенно часто возникает у пациентов с почечной недостаточностью и гиперкальциемией
о Обычно располагается в подкожной клетчатке или мышечно-фасциальной пластинке брюшной стенки:
- Часто внутри белой линии живота (как результат верхней срединной лапаротомии)
- Намного чаще возникает вследствие вертикальных разрезов, чем горизонтальных
• При клиническом исследовании обнаруживается плотное пальпируемое объемное образование, которое является подозрительным на опухоль в брюшной стенке
• Изменения на диагностических изображениях:
о Рентгенография: окостеневший рубец можно ошибочно принять за оставленное после операции инородное тело/опухоль
о Легко распознаются на КТ: при этом мультипланарные реформации особенно информативны в определении положения кальцината по отношению к линии разреза:
- Часто вытянуты вдоль линии разреза
8. Эндометриоз после оперативных вмешательств на органах таза:
• Чаще всего возникает после кесарева сечения (в 80% случаев) и других оперативных вмешательств на матке:
о Иногда эндометриоз брюшной стенки возникает у пациентов без оперативного вмешательства в анамнезе, способ распространения эндометрия в таких случаях точно неизвестен
• Клинические симптомы:
о Может быть первым клиническим проявлением, возникающим спустя месяцы и годы после операции
о К «классическим» симптомам относятся повторяющиеся боли в области разреза (при кесаревом сечении это обычно надлобковая область), связанные с менструальным циклом
о Может быть случайной находкой при исследовании пациентов, не имеющих какой-либо симптоматики о В литературе редко встречаются упоминания о злокачественном перерождении патологической ткани при эндометриозе брюшной стенки
• Визуализация:
о Признаки имплантации эндометрия в ткани брюшной стенки отличаются от типичных проявлений эндометриоза в полости таза о Солидные очаги неправильной формы/с лучистыми краями на КТ/МРТ, умеренно усиливающиеся при контрастировании:
- Пораженные участки дают типичный гипоинтенсивный сигнал на Т1 ВИ и гиперинтенсивный на Т2 ВИ (однако на Т1 ВИ сигнал может быть и гиперинтенсивным-таким же, как и при эндометриозе с локализацией в полости таза)
о Участки имплантации эндометрия: солидные гипоэхогенные очаги неправильной формы при УЗИ, с наличием внутреннего кровотока, определяющегося при цветовом допплеровском исследовании (а также с наличием питающего сосуда)
• Характерные лучевые признаки и соответствующий анамнез заболевания фактически позволяют установить диагноз, в то же время ткань из очагов поражения легко может быть взята путем биопсии для последующего гистологического исследования
• Очаги поражения обычно удаляются хирургическим путем с целью уменьшения выраженности симптоматики
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента после операции Уиппла, выполненной при раке поджелудочной железы, определяется неправильной формы гиподенсное объемное образование, возникшее в области разреза брюшной стенки, идентифицированное на операции как рецидивная опухоль.
(Справа) Диабетическая липогипертрофия у пожилого мужчины: визуализируются образования состоящие из жировой и фиброзной ткани, располагающиеся с обеих сторон в подкожной клетчатке в околопупочной области. Этот пациент получал инъекции инсулина в одни и те же области брюшной стенки в течение многих месяцев.
9. Тканевая инвазия опухоли в области разреза:
• Возникает после открытого/лапароскопического вмешательства, хотя вероятность опухолевой инвазии больше при лапароскопических операциях:
о Причина большего риска контактного метастазирования опухолей в зону разреза при лапароскопических вмешательствах неизвестна, скорее всего, она обусловлена техническими моментами:
- Есть предположения, что углекислый газ может способствовать метастазированию опухоли, хотя данные предположения являются малодоказательными
• Лучевые признаки неспецифичны: объемное образование мягкотканной плотности в брюшной стенке возле разреза/непосредственно в нем (в клетчатке/мышечно-фасциальной пластинке):
о Обычно лучевые признаки метастазов аналогичны первичной опухоли (например, гиперваскулярное объемное образование в случае почечноклеточного рака)
• ↑ размеров образования или повышенный захват ФДГ (при ПЭТ) - признаки, крайне характерные для опухоли; при этом новообразования брюшной стенки легко доступны для биопсии
10. Инъекционная гранулема:
• Жировой некроз с последующим рубцеванием и обызвествлением, возникающий в результате периодического подкожного введения инъекционных препаратов:
о Чаще всего возникает в подкожной клетчатке ягодичной области и крайне редко в ягодичных мышцах, даже несмотря на то, что медсестры делают «внутримышечные» инъекции на протяжении десятков лет:
- Чаще всего возникает при введении щелочных растворов
• Лучевые признаки:
о Очаги поражения округлой/линейной формы мягкотканной плотности либо обызвествленные
о Внешний вид пораженного участка частично зависит от стадии развития, на КТ может напоминать зону жирового некроза с центральным участком типичной жировой плотности
о При МРТ на Т1 ВИ обычно определяется гиперинтенсивный сигнал, на Т2 ВИ сигнал может быть различной интенсивности в зависимости от стадии развития очага поражения
о Инъекционная гранулема может быть ошибочно принята за патологический сосудистый, опухолевый или воспалительный процесс в брюшной полости
• Возможны ошибки при интерпретации изменений на рентгенограммах; их можно спутать с: аппендиколитом, конкрементом в мочеточнике, дивертикулом (при рентгеновских исследованиях с бариевой взвесью), обызвествлениями при атеросклерозе и т. д.
• Изредка инъекционные гранулемы могут быть спутаны со склеротическими очагами в костях таза, ключевым моментом в их распознавании является изменение положения очага относительно кости на рентгеновских снимках в различных проекциях
• Диагностика инъекционных гранулем посредством КТ значительно проще: для очагов характерна типичная локализация в подкожной клетчатке и своеобразный внешний вид
в) Дифференциальная диагностика изменений в местах разрезов и инъекций:
1. Десмоид:
• Отграниченная агрессивная мезенхимальная опухоль из соединительной фиброзной ткани, которая может находиться внутри или снаружи брюшной полости (включая брюшную стенку)
о В брюшной стенке обычно возникает в прямых/косых мышцах живота (где чаще всего выполняются операционные разрезы)
о У 75% пациентов с десмоидной опухолью в анамнезе имеются данные о предшествующем оперативном вмешательстве (синдром Гарднера-еще один важный фактор риска)
• Обычно представляет собой солидное образование с четкими контурами, практически не усиливающееся на КТ с контрастным усилением, дающее типичный гипоинтенсивный МР сигнал на всех пульсовых последовательностях вследствие наличия фиброзной ткани в структуре
2. Опухоли брюшной стенки:
• Различить новообразования брюшной стенки (первичные, метастатические) и изменения после операции не всегда возможно на основании только данных методов лучевой диагностики
г) Дифференциальная диагностика. Следует учитывать:
• Ятрогенные факторы (выполнение разрезов, инъекций) при выявлении мягкотканных образований в подкожных тканях
д) Список использованной литературы:
1. Ecker AM et al: Abdominal wall endometriosis: 12 years of experience at a large academic institution. Am J Obstet Gynecol. 211 (4):363.e1 -5, 2014
2. Blanco M et al: Prevalence and risk factors of lipohypertrophy in insulininjecting patients with diabetes. Diabetes Metab. 39(5):445-53, 2013
При проблемах с родоразрешением появляется потребность в проведении планового или внепланового кесарево сечения. Операция позволяет извлечь ребенка из полости матки при помощи послойного разреза передней брюшной полости и самого органа женщины. После хирургического вмешательства, на матке остается рубец, который состоит из соединительной ткани и мышечных клеток. Процесс образования рубца длительный, поэтому врачи настоятельно рекомендуют исключить повторную беременность в течение трех лет, поскольку это грозит разрывом маточной полости, нарушением родовой деятельности. Оценить состояние рубца после кесарево можно при помощи УЗИ, но для получения более информативной информации, женщине может назначаться МРТ.
МРТ после кесарева сечения разрешено проводить на любом этапе. Процедура полностью безопасна, проводиться без воздействия рентгеновских лучей. Позволяет получить четкое изображение структур органов малого таза, провести оценку рубца на матке, определить ее размеры, формы и другую характеристику.
МРТ после кесарева сечения: как выглядит рубец на матке после кесарева сечения на МРТ
МРТ после кесарева сечения разрешено проводить на любом этапе. Позволяет получить четкое изображение структур органов малого таза, провести оценку рубца на матке, определить ее размеры, формы и другую характеристику.
Видео — МРТ после кесарева сечения
Маточные рубцы различаются по структуре и способу формирования. От их размера и формы зависит возможность последующих родов, патологий беременности, разрывов. Сканирование МРТ рубца на матке после кесарева позволяет определить его толщину, признать состоятельным или несостоятельным, визуализировать способ разреза — поперечный или продольный шов.
Хорошую информативность диагностика и оценку толщину стенки органа можно получить на 4-5 день менструального цикла, когда происходит отторжение функционального слоя эндометрия. Если толщина составляет от 5 мм, при последующей беременности рубец будет истончаться, достигнет 3 мм, что считается хорошим показателем.
О несостоятельности рубца на матке говорит его размер до 2 мм. На снимках четко заметно, что орган имеет неоднородную структуру, различные углубления, присутствует не эластичная соединительная ткань там, где должна быть мышечная. Несостоятельный рубец является прямым противопоказанием к повторной беременности, поскольку по мере роста плода, может произойти разрыв матки, гибель плода и другие тяжелые осложнения.
Показанием к проведению МРТ после кесарево сечения могут выступать следующие симптомы:
- дискомфорт, боль во время полового контакта;
- мажущие выделения в начале и конце менструации;
- обильная кровопотеря.
При подобных симптомах и неправильном формировании рубца, женщине нужно забыть о беременности, при необходимости пройти соответствующее лечение. В том случае, когда рубец сформировался правильно, после операции прошло не меньше 9 месяцев, можно планировать повторную беременность, но врачи гинекологи не рекомендуют зачатие быстрее, чем 2 года после операции. Благодаря МРТ можно получить исчерпывающую информацию о рубце на матке, провести оценку маточных труб, яичников, исключить возможные нарушения в их работе. Своевременное сканирование поможет врачу исключить всевозможные риски и осложнения.
Как выглядит рубец после кесарева на МРТ?
В послеоперационном периоде на месте шва образуется шрам, который по мере заживления превращается в рубец. Риски плохо сформированного рубца появляются на фоне воспалительных процессов, большой кровопотере во время родов, при некачественно проведенной операции. МРТ матки дает трехмерное изображение, оценивает орган в нескольких проекциях.
Если рубец несостоятельный, на МРТ снимке будут следующие результаты:
- толщина рубца до 2 мм;
- присутствует соединительная ткань;
- полости внутри органа;
- формирование ниши;
- плохая интенсивность кровоснабжения рубцовой ткани.
Если матка в области шва полностью восстановилась, на результате снимка будут присутствовать следующие показатели:
- толщина стенок органа от 3 до 5 мм;
- полноценный кровоток;
- отсутствие дефектов и ниш.
На фоне полученных данных МРТ сканирования органов малого таза, врач дает женщине ценные рекомендации по состоянию здоровья репродуктивной системы, предупреждает о возможных рисках в случае повторной беременности.
МРТ, также как и УЗИ диагностика полностью безопасны для женского здоровья, считаются наиболее информативными методиками, результаты которых позволяют с высокой точностью выявить малейшие изменения в организме.
МР-томограмма органов малого таза
Распространенность родоразрешения с помощью кесарева сечения в последние годы возросла. В сложных ситуациях своевременное хирургическое вмешательство позволяет спасти мать и ребенка. Но возникает вопрос: безопасна ли следующая беременность после операции? Акушеры-гинекологи сходятся во мнении, что при состоятельности рубцовой ткани возможны естественные роды. МРТ после кесарева сечения помогает определить качество стенки матки.
Магнитно-резонансная томография – метод, позволяющий получить изображения структур организма без облучения. Ткани человеческого тела по-разному насыщены водой, содержащей атомы водорода. Магнитное поле влияет на ориентацию последних в пространстве. Детекторы аппарата улавливают ответный сигнал и отправляют информацию на компьютер. Анализ данных с помощью специальной программы позволяет построить детальную картину внутренних органов и при необходимости реконструировать 3D-изображение.
МРТ рубца на матке после кесарева сечения
Существует несколько способов визуализации области рубца: УЗИ органов малого таза, гидросонография, гистероскопия, МРТ. Наиболее распространено использование ультразвукового исследования, но информативность метода не всегда удовлетворяет врача. В таком случае пациентке могут назначить гидросонографию. Процедура является модификацией УЗИ. В полость матки вводят 0,9% раствор хлорида натрия, позволяющий лучше рассмотреть стенки органа. Другой способ диагностики – гистероскопия: врач с помощью специального устройства с камерой выполняет осмотр полости изнутри и делает заключение о состоянии рубца.
Инвазивные методы невозможно применить во время беременности. При недостаточно убедительных данных УЗИ после кесарева сечения назначают МРТ. Главная цель исследования – определить, является ли рубец состоятельным. Томография покажет размеры шва, толщину и дефекты стенки матки, окружающие ткани, сосуды. Вовремя выполненное исследование поможет врачам не допустить разрыва органа.
Как выглядит рубец после кесарева на МРТ?
МР-снимок органов малого таза отражает нишу, сформировавшуюся в области рубца на матке
В послеоперационном периоде на месте шва формируется шрам. Постепенно мышечные волокна восстанавливаются, объем соединительной ткани уменьшается. Прооперированный участок делается практически таким же эластичным и прочным, как окружающий миометрий. Но при наличии предшествовавшего воспаления, большой кровопотере в ходе операции, экстренном хирургическом вмешательстве при заживлении может образоваться дефект.
На МР-снимке несостоятельный рубец будет иметь следующие признаки:
- толщина менее 2 мм;
- преобладание соединительной ткани;
- наличие полостей;
- формирование ниши;
- низкая интенсивность кровоснабжения рубцовой ткани.
Если матка в области шва восстановилась полностью, врач увидит на снимках МРТ:
- толщину стенки органа от 3 до 5 мм;
- адекватный кровоток;
- отсутствие дефектов и ниш.
На какой день цикла можно делать МРТ после кесарева сечения?
Предпочтительным сроком выполнения сканирования являются 4-5 день менструального цикла: после отторжения функционального слоя эндометрия можно наиболее точно оценить толщину стенки органа.
О несостоятельности рубца на матке свидетельствуют следующие симптомы:
- болезненные ощущения при половом контакте;
- длительные мажущие выделения в начале и конце менструации;
- обильная кровопотеря.
В случае, когда рубец сформировался правильно, и с момента операции прошло более 9 месяцев, можно задуматься о следующем ребенке. Важно контролировать состояние шва при планировании и в течение беременности. Доктор получит исчерпывающую информацию с помощью томографии и примет верное тактическое решение относительно метода и сроков родоразрешения.
МРТ малого таза
МРТ «Будущей маме»
МРТ органов
Результаты МРТ головного мозга – это серия снимков в нескольких плоскостях, представляющих собой послойные виртуальные срезы толщиной в пару миллиметров, сделанные через исследуемую область. Полная и точная интерпретация снимков магнитно-резонансной томографии – работа врача-рентгенолога, имеющего специализацию в соответствующей области. Задача данного материала – знакомство с основными принципами расшифровки результатов МРТ головного мозга, но не обучение данному процессу.
Как выглядит снимок МРТ головного мозга
Классический пример МРТ снимков головного мозга показан на рисунках ниже. Магнитно-резонансная томография выполняется в поперечной (или аксиальной – рисунок снизу) и продольной (или сагиттальной — рисунок сверху) плоскостях.
Исследование выполняется в нескольких режимах. Основные из них Т1 и Т2. Изображения, полученные в данных режимах, часто также называют Т1-взвешенными или Т2-взвешенными снимками. Изображения, показанные выше, сделаны в Т1-режиме.
Главное отличие этих режимов – в том, как на снимках отображается жидкость и воздух. В Т1 режиме ткани, содержащие большое количество воды, имеют более темную окраску, в то время как в Т2 режиме они яркие, светлые. Это легко понять, посмотрев на снимки выше – глазные яблоки визуализируются в виде светлых парных округлых образований с одной стороны яркие и светлые, с другой – темные. Следовательно, снимок справа сделан в Т1 режиме, снимок слева – в Т2. Также существует разница в том, как в этих режимах отображается серое вещество головного мозга. В Т2 режиме оно светлее, чем белое вещество.
На самом деле режимов намного больше – FLAIR, DWI, STIR и так далее. Какой-то режим используется для подавления сигнала от богатых жиром тканей, какой-то – для изучения плотности распределения протонов в тканях, третий – для оценки броуновского движения молекул воды. Вот почему полный курс МРТ-диагностики для врачей длится не один месяц.
Норма и отклонения на МРТ головного мозга
Как же узнать, есть ли на снимках признаки болезни? Самое главное – запомнить, как выглядит головной мозг здорового человека. Врач, изучая снимки пациентов, постоянно сравнивает их с нормальными снимками, хранящимися у него в голове. Чтобы понять, как это происходит – посмотрите на снимки внизу:
Перед вами – два снимка, сделанных в одном режиме. Снимок снизу – норма. Какое заболевание, в таком случае, есть на верхнем снимке? Чтобы понять это, нужно сравнить эти изображения. Явно видно отличие – на верхнем снимке в правой части головного мозга есть новообразование. Разница еще заметнее, если сравнить левую и правую части того же снимка.
Отметим его красной окружностью. Визуально оно представляет собой узел, неоднородный по окраске и отличающийся от серого и белого вещества головного мозга. В таких случаях, чтобы точно определить границы опухоли и определить её тип исследование повторяют с контрастом. Введение контрастного препарата в кровь через локтевую вену приводит к накоплению контрастного вещества в тканях опухоли – нормальные здоровые ткани его практически не накапливают. И мы получаем следующую картину, показанную на рисунке справа. Яркая окраска опухоли соответствует накопленному контрасту – теперь можно не только сказать, где опухоль, но и примерно определить, что это доброкачественная опухоль, так как она имеет четкие границы (злокачественные опухоли прорастают окружающие ткани, из-за чего границы будут размытыми и не такими четкими).
Таким образом расшифровка результатов МРТ головного мозга проводится путем сравнения полученных снимков с нормой. При отсутствии отличий можно говорить о том, что пациент, чьи снимки исследует врач, скорее всего здоров. Сравнивается все – форма, размеры анатомических структур, локализация, симметричность, количество спинномозговой жидкости в полостях головного мозга, и множество других параметров. Каждое заболевание, будь то инсульт или рассеянный склероз, имеет свои характерные признаки.
Как читать результаты МРТ головного мозга
Теперь попробуем прочитать заключение МРТ головного мозга с расшифровкой снимков на следующем примере:
- Техника сканирования – перечисляются режимы, в которых проводилось исследование;
- На серии томограмм определяются мелкие очаги ишемии – участки белого вещества головного мозга, испытывающие дефицит кислорода (возрастные изменения). Любые очаговые изменения вне зависимости от локализации — патология;
- Далее описывается кора головного мозга – незначительная атрофия лобно-височных долей также является возрастными изменениями (исследование проводилось у пожилого человека);
- Затем описывается система желудочков головного мозга – полостей, в которых циркулирует спинномозговая жидкость – если они не расширены, имеют нормальную форму, значит все в норме.
- Мозолистое тело, мозжечок и ствол мозга без изменений;
- Далее идет описание гипофиза – железы, расположенной на основании мозга (незначительное уплощение возможно в норме), области перекреста зрительных нервов, синусы внутренней сонной артерии – также без изменений, так как нет асимметрии, их контуры четкие и ровные;
- Затем идет описание глазных яблок и содержимого глазниц – без патологических сигналов, т.е. в норме;
- Область мостомозжечкового угла – место отхождения слухового или преддверно-улиткового нерва, отвечающего за слух – без изменений, нерв определяется с обеих сторон;
- Описываются придаточные пазухи носа – в правой гайморовой пазухе имеется киста – остальные пазухи в норме, пневматизация обычная (содержат воздух, а не гной или жидкость);
- Далее идет исследование сосудов головного мозга или МР-ангиография – отсутствие изменений калибра, симметричность, отсутствие смещения и сужения просвета – норма. Небольшое сужение допускается;
- Затем проводится венография – отсутствие изменений и нормальный калибр – норма.
В заключение выносят только патологические изменения – в данном случае это очаги ишемии, атрофия лобно-височных областей, киста гайморовой пазухи. В целом картина соответствует возрасту пациента – 65 лет. МРТ-признаки сосудистой энцефалопатии – окончательный диагноз будет определен лечащим врачом. Обратите внимание – в норме на снимках отсутствуют изменения, очаговые или диффузные (распространенные равномерно), кисты, опухоли, новообразования, участки патологической гипер или гипоинтенсивности сигнала. Анатомические образования имеют четкие ровные контуры, не смещены, симметричны. Сосуды симметричны, без признаков сужения просвета, с нормальным ходом и калибром, интралюминарный сигнал (фактически кровь в сосуде) гомогенный, что говорит об отсутствии тромбов в просвете артерии или вены.
Подобным путем проводится расшифровка и описание снимков в любой клинике. Однако точность сделанного заключения зависит от квалификации врача МРТ-диагностики.
Читайте также: