Как восстановить обонятельный эпителий

Обновлено: 18.04.2024

Характерный симптом, который с начала пандемии считают одним из ранних признаков новой коронавирусной инфекции - потеря обоняния или аносмия. Обычно люди с нарушением обоняния имеют еще и расстройства вкусовых ощущений. Отсутствие восприятия запахов и вкусов хоть и не угрожает жизни, довольно сильно беспокоит переболевших и очень им мешает. Но хорошо то, что это явление обратимо.

Не всем заболевшим приходится расстаться с обонянием

66-88% переболевших COVID-19, с положительным результатом тестирования ПЦР, отмечали потерю обоняния.

Не всегда при коронавирусной инфекции возможность различать запахи пропадает полностью, обоняние может быть снижено или практически отсутствовать. Аносмия при COVID-19 может начаться внезапно без каких-либо других симптомов. Это важно! Если пропало обоняние, нужно следить за самочувствием и при его ухудшении оповестить об этом врача. Даже если ничего не беспокоит - человек может быть источником инфекции, опасной для жизни людей из групп риска.

Потеря обоняния при COVID-19 отличается от таковой при других респираторных вирусных инфекциях.

При коронавирусной инфекции этот симптом гораздо более выражен и не связан с насморком, заложенностью или отеком слизистой носа.

Считается, что в этих случаях виновато связанное с коронавирусом периферическое воспаление нервов, поражение нейронов головного мозга и повреждение обонятельного эпителия, имеющих решающее значение для обонятельной функции. Но этот симптом и механизм его появления до сих пор изучаются.

Потеря обоняния - явление временное, но спрогнозировать его восстановление нельзя, все индивидуально.

Некоторые переболевшие COVID-19 сообщали о возвращении обоняния в течение нескольких недель; в то время как многие другие жаловались на его отсутствие на протяжении месяцев или даже года после начала заболевания.

Исследования показывают, что стойкая потеря обоняния, связанная с COVID-19, имеет хороший прогноз с почти полным его восстановлением у 90% пациентов в течение года после болезни.

Также известно, что у женщин и более молодых пациентов восстановление обоняния происходит быстрее.

Потеря обоняния может быть опасна в некоторых случаях

Длительная потеря обоняния значительно снижает качество жизни переболевших COVID-19.

Самая опасная проблема отсутствия обоняния — это невозможность восприятия запаха газа и дыма. Из других неприятностей - трудности с приготовлением и употреблением пищи. Некоторые даже отказываются от еды, поскольку есть пищу без вкуса и запаха им неприятно. Также запахи предупреждают нас об испорченной еде.

Вернуть обоняние поможет тренировка

«Обучение обонянию» или «обонятельный тренинг, обонятельная тренировка» - самый простой и на сегодняшний день практически единственный способ начать снова распознавать запахи.

Все просто. Нужно выбрать четыре знакомых аромата и периодически вдыхать их в течение дня, но не менее двух раз в день. Примерно по 20 секунд на каждый аромат одной ноздрей. Перерыв между ароматами 30 секунд. В идеале лучше выбрать запахи из четырех основных категорий: цветочные, фруктовые, пряные и смолистые. Можно использовать либо эфирные масла, либо сам сильно пахнущий продукт. Часто рекомендуют начать с чеснока, лимона и других цитрусовых, имбиря, молотого кофе, мяты, эвкалипта, хвои.

Обучение обонянию может быть наиболее эффективным, если работать над одними и теми же четырьмя запахами каждый день, а не попеременно.

Пока ароматы не удаётся различить - нужно пробовать воспроизвести их в памяти. Нужно знать, с каким ароматом вы сейчас работаете, а не делать это наугад.

Во время тренировки могут ощущаться странные запахи, которые не имеют отношения к используемым во время обучения. Это могут быть неприятные запахи, такие как горящая резина, газ или даже запах гнили, разлагающегося мяса. Это явление известно как паросмия - искажение восприятия запахов. Она может длиться несколько недель и обычно носит временный характер.

Как только во время тренировок начинает появляться запах, даже едва уловимый, это говорит о том, что уже можно расширять спектр ароматов.

Чем больше таких упражнений и разнообразнее комплексы ароматов, тем чаще стимулируется обонятельный нерв и создаются новые нейронные пути.

Результат не мгновенный, но в большинстве случаев он будет положительным.

Если вы потеряли обоняние и не можете восстановить его с помощью домашних тренировок, поговорите об этом со своим врачом. Применение солевых растворов, гормональных препаратов и других лечебных процедур в сочетании с тренировкой в домашних условиях при длительной аносмии может быть рекомендовано только врачом. Помимо респираторных инфекций, таких как COVID-19 и грипп, возможными виновниками потери обоняния могут быть другие заболевания, например, аллергия, полипы носа и неврологические нарушения. В этих случаях тактика лечения другая.

Обоняние возвращается практически ко всем после COVID-19, если вы до сих пор не различаете запахи - попробуйте начать тренировки.

(c) Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Республике Алтай, 2006—2015 г.

Все права на материалы, размещенные на сайте, охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе об авторском праве и смежных правах.
При использовании материалов сайта необходима ссылка на источник

Адрес: 649002, Республика Алтай, г. Горно-Алтайск, проспект Коммунистический, 173

Эл. почта:

Как восстановить обоняние у пациентов при COVID-19? Эффективность применяемых методов в мировой практике. Обзор распространенности нарушений обоняния при COVID-19. Лекарственные и не лекарственные методы во врачебной практике, восстанавливающие обоняние.

При COVID-19, помимо общих симптомов (кашель, лихорадка и усталость), во всех странах сообщают об увеличении числа пациентов с потерей обоняния и вкуса. Изменения восприятия запахов отмечалось ранее и при других вирусных инфекциях (парагриппе, риновирусе, атипичной пневмонии и др.), но с намного меньшей частотой, чем у заражённых SARS-CoV-2. Патофизиология постинфекционной потери обоняния в настоящий момент рассматривается в многочисленных отечественных и зарубежных обзорах.

Вопрос о том, как восстановить обоняние, стоит довольно остро, так как во всем мире ежедневно возрастает количество людей с коронавирусной инфекцией COVID-19, а следовательно, и с данным симптомом. Дело в том, что обонятельная дисфункция влияет на качество жизни. Люди с потерей обоняния сталкиваются с проблемами при приготовлении пищи, определения ее свежести. Часто изменяется пищевое поведение – наблюдается снижение аппетита вплоть до безразличия к еде. Обонятельная дисфункция ассоциирована с множественными сопутствующими заболеваниями, включая депрессию, нарушение когнитивных функций и снижение питания. Вернуть обоняние необходимо также для предупреждения об опасностях в повседневной жизни: запахи газа, дыма, гари, кислот, щелочей и спиртов зачастую являются первым сигналом, который позволяет человеку сохранить жизнь и здоровье. 1

Терминология, применимая к изменениям обоняния:

Нормосмия – нормальное обоняние.
Гипосмия (или микросмия) – снижение чувствительности обоняния.
Аносмия – полная потеря обоняния.
Гиперосмия – повышенная чувствительность к обычным запахам.

Расстройства идентификации (дизосмия):

Паросмия – подмена идентификации запаха (воспринимается как запах иного объекта).
Фантосмия – восприятие запаха при отсутствии фактического запаха (обонятельная галлюцинация).
Какосмия – ощущение отсутствующего неприятного запаха (частный случай паросмии/ фантосмии) или повышенная чувствительность к определённому неприятному запаху (избирательная гиперосмия).

Распространенность нарушений обоняния при COVID-19

20 ноября 2020 г Jeyasakthy Saniasiaya и Md Asiful Islam опубликован метаанализ 27 492 пациентов «Распространенность обонятельной дисфункции при коронавирусной болезни 2019 (COVID? 19)».

В целом распространенность данного симптома у пациентов с COVID-19 составила 47,85%. Из анализа подгрупп выявлена обонятельная дисфункция у 54,40% европейских, 51,11% североамериканских, 31,39% азиатских и 10,71% австралийских пациентов с COVID-19. Кроме того, аносмия, гипосмия и дизосмия наблюдались у 35,39%, 36,15% и 2,53% пациентов с COVID-19 соответственно. Интересно, что обонятельная дисфункция была выше у нетяжелых пациентов по сравнению с тяжелыми пациентами с COVID-19 (47,48% против 9,02%).[4]

Обзор вариантов лечения с рекомендациями

В августе 2020 г Hura N, Xie DX, Choby GW опубликовали научно обоснованный обзор с рекомендациями «Лечение поствирусной обонятельной дисфункции» [5], резюмирующий данные по целесообразности применения различных средств, восстанавливающих обоняние. Оценка рекомендаций включала совокупную степень доказательности (от A до D). Цель рекомендаций заключалась в том, чтобы сопоставить качество исследования с потенциальным балансом пользы и вреда при потере обоняния.

Системные стероиды (преднизолон, метилпреднизолон, бетаметазон)

Было проведено шесть исследований с целью восстановить обоняние с применением системных стероидов. Продолжительность наблюдения, обонятельного тестирования и дозирования системных стероидов широко варьировалась. В целом 4 исследования показали умеренную пользу от системных стероидов 7, в то время как дизайн других исследований не позволял сделать окончательные выводы о возможности вернуть обоняние с помощью данной категории средств. [10,11]

Резюме:

Совокупные доказательства: C.
Польза: объективное улучшение обоняния по результатам нескольких психофизических тестов.
Вред: возможные побочные эффекты, связанные с системными кортикостероидами.
Стоимость: невысокая.
Оценка пользы и вреда: баланс пользы и вреда
Оценочное мнение: врач должен учитывать риск системных кортикостероидов при наличии сопутствующих заболеваний у пациентов.
Уровень рекомендаций: возможный. При отсутствии дополнительных факторов риска возможно предложить короткий курс системной терапии, чтобы вернуть обоняние, после тщательного рассмотрения потенциальных результатов и рисков, связанных с лечением.

Местные стероиды

В четырех исследованиях оценивали эффект местных кортикостероидов, включая пропионат флутиказона, спрей беклометазона и инъекции дексаметазона или бетаметазона как средств, восстанавливающих обоняние. 14

Совокупные доказательства: C
Польза: улучшенные показатели TDI (балл тестов по порогу запаха (T), различению (D) и идентификации (I))
Вред: минимальные побочные эффекты, связанные с лечением (например, местное раздражение, возможное носовое кровотечение).
Стоимость: невысокая.
Оценка пользы и вреда: баланс пользы и вреда
Оценочное мнение: неоднородные исследования затрудняют предоставление рекомендаций с учетом минимальной вероятной пользы в сочетании с минимальным вредом.
Уровень рекомендаций: возможный. Терапия с низким уровнем риска, с потенциальным улучшением обоняния, но невысокой потенциальной пользой. Может быть предложена пациентам с целью вернуть обоняние, но при отсутствии эффекта улучшения на старте терапии, скорее нецелесообразна для длительного применения.

Нестероидные местные препараты

3 исследования изучали цитрат натрия для интраназального введения при потере обоняния. Кроме того, в одном идентифицированном исследовании сравнивали интраназальный инсулин с солевым раствором плацебо. 18 Но поскольку это единичное пилотное исследование, нет достаточных доказательств для включения его в обоснованное резюме.

Интраназальный цитрат натрия

Совокупные доказательства: B
Польза: краткосрочное и временное улучшение объективных обонятельных ощущений после лечения.
Вред: минимальный, включая преходящую ринорею, боль в горле и заложенность носа.
Стоимость: минимальная
Оценка пользы и вреда: баланс пользы и вреда
Оценочное мнение: уровень доказательности этих исследований демонстрирует многообещающие перспективы для интраназального введения цитрата натрия у пациентов, которым необходимо восстановить обоняние, однако меняющийся характер и краткосрочное наблюдение затрудняют определение эффективности продолжительного клинического применения цитрата натрия.
Уровень рекомендаций: возможный. Терапия с низким уровнем риска с продемонстрированным временным улучшением обоняния, но долгосрочная эффективность цитрата натрия, как средства, восстанавливающего обоняние, неясна.

Нестероидные пероральные препараты

В качестве восстанавливающих обоняние препаратов также изучались пероральные средства: антибиотики, витамин А, альфа-липоевая кислота. Для данной группы характерно невысокое качество клинических исследований. Сульфат цинка имеет 3 исследования с лучшим дизайном – вывод по нему вынесен отдельно, хотя не было обнаружено значительной эффективности в восстановлении обоняния у пациентов, получавших сульфат цинка в различных схемах. 19

Антибиотики. В двух исследованиях оценивалась способность различных антибиотиков восстановить обоняние. В первом не было различий TDI между группой, получавшей миноциклин, и группой, получавшей плацебо. Во втором не было обнаружено общего улучшения показателей идентификации запахов после лечения, однако пациенты с потерей обоняния улучшили пороги обнаружения запаха после лечения. 23

Витамин А также не продемонстрировал однозначных результатов при применении с целью вернуть обоняние. Duncan et al. в 1962 г. сообщили об улучшении субъективной обонятельной функции. В двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании Reden et al. сравнивали эффективность применения 10 000 МЕ витамина А в день в течение 3 месяцев и плацебо. В то время как показатели TDI значительно увеличились у всех пациентов, не было существенной разницы между группами плацебо и принимавшими витамин А. [24,25]

Альфа-липоевая кислота, обычно используемая для лечения диабетической невропатии, была исследована Hummel et al. в качестве средства, восстанавливающего обоняние. TDI улучшился после 4,5 месяцев приема альфа-липоевой кислоты 600 мг/ день, но не достиг минимальной клинически значимой разницы.[26]

Пероральные антибиотики, витамин А, альфа-липоевая кислота.

Совокупные доказательства: D
Польза: улучшение показателей TDI, субъективных оценок.
Вред: сообщалось о минимальных побочных эффектах лекарств, но они не оценивались строго во всех исследованиях.
Стоимость: от минимальной до умеренной.
Оценка пользы и вреда: баланс пользы и вреда
Оценочное мнение: набор исследований различных лекарств, выполненных с разной степенью качества
Уровень рекомендаций: не рекомендованы к применению с целью восстановить обоняние.

Пероральный сульфат цинка

Совокупные доказательства: B
Польза: нет исследований, демонстрирующих восстановление обоняния в результате приема
Вред: риски, связанные с терапией, отсутствуют, хотя токсичность цинка вероятна.
Стоимость: умеренная.
Оценка пользы-вреда: перевес вреда над пользой.
Оценочное мнение: нет
Уровень рекомендаций: не рекомендован как восстанавливающее обоняние средство.

Обонятельная тренировка

Обонятельная тренировка относится к методам, позволяющим восстановить обоняние без дополнительной лекарственной нагрузки на организм пациента. Эффективность обонятельной тренировки оценивали всего десять исследований. 26. В большинстве работ использовался протокол, включающий воздействие четырех запахов два раза в день в течение как минимум 12 недель.

В 4 исследованиях, сравнивающих обонятельную тренировку с отсутствием лечения, было обнаружено, что обонятельная тренировка дает статистически лучшие результаты и позволяет вернуть обоняние. [27,29,32,33]. Также исследователи пришли к выводу, что долгосрочные тренировки превосходят краткосрочные со значительно более высоким средним баллом TDI через 56 недель, хотя обе группы показали наибольшее улучшение обоняния в течение первых 16 недель. [33] Интересно, что чем короче продолжительность потери обоняния до начала лечения, тем выше эффект от восстанавливающих обоняние процедур. Damm et al. продемонстрировали больший эффект от обонятельной тренировки с запахами с высокой концентрацией по сравнению с запахами с низкой концентрацией у пациентов с длительностью ВОБЛ менее 12 месяцев. [30]

Poletti et al. провели проспективное псевдорандомизированное исследование, в котором пациенты, чтобы вернуть обоняние, проводили тренировки с использованием одорантов с низкой молекулярной массой ( 150 г / моль). В этом исследовании они пришли к выводу, что одоранты с высокой молекулярной массой превосходят пороговые значения по сравнению с одорантами с низкой молекулярной массой у пациентов с потерей обоняния.

Практические вопросы обонятельной тренировки

Для применения в обонятельной тренировке наиболее простыми и эффективными являются эфирные масла. Эфирные масла имеют высокую молекулярную массу и сложный химический состав: они содержат два или три основных компонента, преимущественно это терпены, терпеноиды и фенилпропаноиды.

При выборе эфирного масла для применения с целью вернуть обоняние важно обратить внимание на качество продукта. В продаже представлено большое количество суррогатных эфирных масел, представляющих собой растительное масло с небольшим процентом эфирного масла (нарушается условие высокой концентрации запаха) или искусственным ароматизатором с низкой молекулярной массой, которые не будут обладать достаточной эффективностью и не помогут восстановить обоняние.

Также открыт вопрос комплаентности тренировок – потеря обоняния и другие нарушения восприятия запахов при COVID-19 продолжаются после окончания изоляции пациентов, а проведение тренировок с применением 4 запахов у части пациентов, ввиду занятости и образа жизни, часто вызывает сложности, несмотря на желание вернуть обоняние.

Альтернативным решением, легко реализуемым в дороге или на работе, является применение одной смеси из эфирных масел. В России представлено «Масло Дыши» (АО «Аквион»), которое на 100% состоит только из эфирных масел. Доминирующими запахами в составе композиции являются мята и эвкалипт, что позволяет концентрироваться на идентификации именно этих двух ароматов поочередно в ходе тренировок, восстанавливающих обоняние, когда невозможно провести полноценное занятие с 4 маслами.

Обонятельная тренировка

Совокупные доказательства: B
Польза: улучшение показателей объективных тестов (UPSIT, Sniffin 'Sticks ).
Вред: минимальный, неудобство ежедневных тренировок.
Стоимость: минимальная.
Оценка пользы и вреда: перевес пользы над вредом.
Оценочное мнение: учитывая, что это недорогой вариант с минимальным или отсутствующим вредом и подтвержденной пользой, ценность этого метода, восстанавливающего обоняние, высока.
Уровень рекомендаций: Рекомендовано! Начать обонятельную тренировку сразу после выявления у пациента потери обоняния или других обонятельных дисфункций.

В целом было выявлено, что обонятельная тренировка улучшает обонятельные функции во всех 10 исследованиях. Установлено, что более эффективно восстановить обоняние помогают более высокие концентрации и молекулярная масса запахов, более длительная продолжительность обонятельных тренировок и различные запахи, используемые для них. Чем меньший временной интервал между появлением нарушений обоняния и началом тренировок, тем лучший результат показывают процедуры. В качестве альтернативы при отказе от комплексных тренировок пациентами с потерей обоняния, можно рассмотреть вариант с применением Масла Дыши. Помимо обонятельной тренировки медицинские работники после оценки рисков могут предложить курс системных или местных стероидов в качестве средств, восстанавливающих обоняние.

Аносмия – один из наиболее типичных симптомов COVID-19. Эксперты сходятся во мнении, что применение местных кортикостероидов при нарушениях обоняния на фоне инфекции COVID-19 более эффективно и безопасно, чем использование препаратов системного действия.

11 марта 2020 г. ВОЗ официально объявила о начале пандемии COVID-19. Уже 28 марта 2020 г. президент Британского общества ринологов профессор Хопкинс обратил внимание медицинской общественности на то, что новый вирус может вызвать аносмию у инфицированных пациентов. По данным A. Vroegop и соавт. к маю того же года пандемия SARS-CoV-2 повысила осведомленность о гипосмии или аносмии как о потенциальной сопутствующей симптоматике [1].

Исследования аносмии при COVID-19 доказывают, что потеря обоняния имеет большое клиническое значение не только как фактор, снижающий качество жизни пациента и увеличивающий риск бытовых несчастных случаев, но и как симптом, позволяющий своевременно выявить заболевание на ранних стадиях и при легкой форме течения. Специалисты призывают организаторов здравоохранения и ВОЗ особенно отметить, что пациенты с изолированным нарушением обоняния могут быть скрытыми носителями и распространителями вируса [2]. Включение аносмии в критерии для самоизоляции могло бы помочь предотвратить распространение пандемии и снизить число заболевших, в том числе, ЛОР-врачей и хирургов, которых в Европе стало больше, чем инфицированных врачей других специальностей [3, 4].

Аносмия при заболеваниях верхних дыхательных путей

К сегодняшнему дню известны более 200 различных вирусов, провоцирующих заболевания верхних дыхательных путей, и многие из них могут вызывать аносмию [4]. Механизмы нарушения обоняния при вирусных инфекциях достаточно хорошо изучены. Так, при гриппе нарушение восприятия запахов носит сенсоневральный характер, тогда как при прочих острых респираторных заболеваниях ольфакторная дисфункция обусловлена кондуктивными и смешанными причинами.

У пациентов ЛОР-профиля ринологическая патология становится причиной 75% диагностируемых нарушений обоняния [5]. При хроническом риносинусите аносмия наблюдается в 25% случаев, а при полипозном процессе – при 80% [6, 7]. При данных нозологиях потеря обоняния также имеет кондуктивный характер и связана с отеком слизистой, нарушением рН секрета боуменовых желез, метаплазией эпителия, а на поздних стадиях и фиброзным перерождением ткани, а также с механической обструкцией носовых ходов полипами [8].

Исследования показывают высокую распространенность обонятельных расстройств у пациентов с аллергическим ринитом – от 21,4% до 60% [9]. В основе нарушения восприятия запахов лежит отек слизистой, гиперсекреция слизи, повышение концентрации эозинофилов, эозинофильного катионного белка и триптазы в носовой слизи [10]. Таким образом, в большинстве случаев работа обонятельного анализатора нарушается лишь вторично за счет отека и блокирования обонятельной области [11].

Механизм развития аносмии при COVID-19

Изначально ученые предположили, что нарушение обоняния при новой коронавирусной инфекции, как при гриппе, возникает в результате повреждения обонятельного эпителия и гибели ольфакторных нейронов и, следовательно, носит сенсоневральный характер [12]. Эксперимент на мышах продемонстрировал стремительное распространение коронавируса по нейронам в обонятельную луковицу и соседние отделы головного мозга [13].

Более позднее исследование D. Brann и соавт., проведенное также на мышах, убедительно продемонстрировало роль в развитии аносмии рецепторов ACE-2 и TMPRSS2. Эти рецепторы, которые SARS-CoV-2 использует для проникновения в клетки, экспрессируются на слизистой оболочке обонятельного эпителия, однако не на обонятельных сенсорных нейронах, а на поддерживающих клетках и стволовых клетках базального эпителия. Подгруппы поддерживающих клеток, клеток желез Боумена и клеток базального эпителия обонятельной зоны коэкспрессируют рецептор CoV-2 ACE2 и протеазу белка шипа TMPRSS2 на уровнях, сравнимых с уровнями, наблюдаемыми в клетках легких. В зрелых же обонятельных сенсорных клетках ACE2 и TMPRSS2 не экспрессируются. Эти наблюдения предполагают, что CoV-2 не проникает непосредственно в нейроны, а его мишенью являются поддерживающие и стволовые клетки обонятельного эпителия [14].

Сегодня рассматривается и другие теории нарушения обоняния при COVID-19. Пока специалистам не удалось выработать единое мнение, многие придерживается мультифакторной теории, согласно которой аносмия при SARS-CoV-2 имеет смешанный характер.

Особенности COVID-ассоциированной аносмии

Исследования показывают, что наиболее типичными симптомами COVID-19 являются оториноларингологические и пульмонологические проявления: кашель, боль в горле и одышка. Ринорея, заложенность носа, головокружение и нарушение обоняния встречаются реже, но в то же время COVID-19 может проявляться исключительно изолированной внезапной гипо- или аносмией [15].

Дизосмия при COVID-19

может предшествовать появлению кашля или одышки, а также в большинстве случаев сопровождается потерей вкуса. Согласно данным, полученным из Китая, Италии, Южной Кореи, Ирана, США, Франции нарушения вкуса и обоняния отмечаются у 17-87% больных с подтвержденным COVID-19 [11].
согласно исследованию T. Klopfenstein и соавт. развивается в среднем через 4,4 дня после начала заражения [16].
становится начальным симптомом более чем у четверти больных. Улучшение состояния отмечается у 27% пациентов через неделю после потери обоняния, и у 85% в течение 10 дней [17].
более характерна для женщин. В мультицентровом европейском исследовании J. Lechien и соавт. также приходит к выводу, что обонятельные и вкусовые расстройства являются распространенными симптомами у пациентов с COVID-19, у которых могут отсутствовать другие носовые симптомы [18].

Методы восстановления обоняния при COVID-ассоциированной аносмии

Нарушение обоняния при SARS-CoV-2 имеет транзиторный характер, и несмотря на то, что трудно переносится пациентами, не требует системных мер лечения.

Если аносмия теряет обычный транзиторный характер и персистирует после купирования других симптомов заболевания, следует назначить контроль обонятельной функции в динамике и рассмотреть вопрос о рекомендации больному дополнительных медикаментозных и немедикаментозных средств для скорейшего восстановления [19, 20].

ОМЕГА-3 жирные кислоты 500-1000мг/сут. Некоторые данные свидетельствуют о потенциальной пользе омега-3 для лечения обонятельных расстройств 23.
Ретинол (витамин A) и цинк. Потенциально препараты цинка и местное использование витамина A могут сыграть положительную роль в стимуляции иммунного ответа. Исследования поводятся 25, и единого мнения по данному вопросу пока не существует. В любом случае, стоит предупредить пациента об опасности длительного применения высоких доз ретинола.
Обонятельная тренировка. Позволяет улучшить постинфекционное состояние обонятельной системы [21, 22].
Интраназальные глюкокортикостероиды рекомендуются только при сопутствующих признаках воспаления слизистой оболочки полости носа и наличии жалоб.

Обонятельная тренировка

Обонятельный тренинг применяется при дизосмии самой разной этиологии, и назначение его при персистирующей, вызванной COVID-19 аносмии, представляется рациональным.

Тренировка проводится пациентом самостоятельно и представляет собой регулярное, от 2 до 8 и более раз в день, вдыхание носом ароматических пахучих веществ. Наборы одорантов составляются произвольно. В частности, это могут быть эфирные масла, нанесенные на ватный диск.

Первое исследование тренинга с помощью набора эфирных масел (роза, эвкалипт, лимон, гвоздика 2 раза в день) было проведено T. Hummel и соавт. у пациентов с поствирусной, посттравматической и идиопатической аносмией. Через 12 нед в группе контроля восприятие запахов не изменилось, тогда как у пациентов, регулярно тренирующих ольфакторную систему, отмечалось улучшение обоняния. Также высокая эффективность тренинга была доказана и для пациентов с гипосмией, связанной с болезнью Паркинсона [26].

Исследователи предполагают, что патофизиологический механизм улучшения обоняния на фоне тренинга связан с повышением регенеративной способности ольфакторных нейронов в ответ на стимуляцию пахучими веществами. Для достижения хороших результатов курс тренировок должен быть длительным, и каждые три месяца следует менять набор одорантов.

Возможности применения интраназальных кортикостероидов при COVID-ассоциированной аносмии

Отдельного внимания заслуживает вопрос о медикаментозном лечении расстройств обоняния, вызванных инфицированием коронавирусом. Доказательных положений в этой области пока не существует. На данный момент эксперты соглашаются с тем, что назначение системных кортикостероидов не рекомендуется, так как это повышает риск развития интерстициальной пневмонии и острой дыхательной недостаточности и нивелирует манифестацию основных симптомов заболевания [4, 19, 20, 27]. В то же время многие эксперты придерживаются мнения, что при нарушениях обоняния на фоне коронавирусной инфекции можно рекомендовать кортикостероиды назального применения [21, 22].

Стоит отметить, что опубликованные положения документа ВОЗ ARIA (Аллергический ринит и его влияние на астму) и EEACI (Европейская академия аллергологии и клинической иммунологии) настоятельно рекомендуют больным бронхиальной астмой, аллергическим ринитом (АР) и полипозным риносинуситом продолжать базисную терапию ингаляционными и/или интраназальными кортикостероидами в обычном режиме даже в том случае, если произошло инфицирование коронавирусом. Отмена базисной терапии при сезонном АР приводит к усилению симптомов, в частности чихания, и распространению инфекции [27]. Кроме того, кортикостероиды способны повышать защитный потенциал эпителиального покрова верхних дыхательных путей, в том числе к воздействию вирусов [19, 28].

Дополнительную безопасность для местного применения кортикостероидов обеспечивает их присутствие в дегидрированной форме, в частности входящей в состав лекарственного препарата Полидекса с фенилэфрином. Дегидрированная форма дексаметазона метасульфобензоат натрия в составе препарата обеспечивает безопасное топическое действие и исключает системное воздействие и передозировку.

Назальный спрей Полидекса с фенилэфрином – многокомпонентный препарат, содержащий неомицина сульфат (1 г), полимиксина В сульфат (1 000 000 ЕД), дексаметазона метасульфобензоат натрия (0,025 г) и фенилэфрина гидрохлорид (0,250 г), и доказавший свою эффективность в лечении ринита, синусита [29], в том числе с потерей обоняния.

Преимущества препарата Полидекса с фенилэфрином:

оказывает антимикробный, противовоспалительный, гипосенсибилизирующий и сосудосуживающий эффекты;
сочетание 2 антибиотиков, неомицина и полимиксина В, расширяет антибактериальный спектр в отношении возбудителей острых и хронических ринитов и синуситов;
фенилэфрин, мягкое сосудосуживающее средство из группы альфа-адреномиметиков, способствует улучшению носового дыхания и активизирует доставку активных компонентов к очагу воспаления;
дексаметазон облегчает проникновение в ткани антибактериальных компонентов и оказывает выраженное противовоспалительное, противоотечное, гипосенсибилизирующее действие;
компоненты назального спрея Полидекса с фенилэфрином оптимально подобраны и оказывают аддитивное действие [29].

Эффективность назального спрея Полидекса с фенилэфрином для лечения гипосмии при остром и хроническом риносинусите была убедительно продемонстрирована в ходе исследования Безшапочного С.Б. и соавт. Результаты сравнения группы, использовавшей спрей Полидекса с фенилэфрином в течение 5 дней, и группы, применявшей интраназально солевой раствор, показало, что на 10-й день от начала терапии среди пациентов первой группы ни один пациент не предъявлял жалобы на снижение обоняния, в отличие от группы контроля. Разница между группами по показателю аносмии составила 1,1 балл. Кроме того, препарат показал значимое преимущество и по другим конечным точкам: выраженность отека носовых раковин уменьшилась на 1,8 баллов, гиперемия носовых раковин – на 2 балла, выделения из среднего носового хода – на 2,1 балла, заложенность носа – на 1,6 баллов [30].

Работа позволяет сделать вывод, что комбинация неомицина сульфата + полимиксина В сульфат + дексаметазона натрия + фенилэфрина гидрохлорида в форме назального спрея несомненно является препаратом выбора в комплексном лечении риносинуситов. Его введение непосредственно в очаг воспаления позволяет достичь оптимального комплексного воздействия антибактериального, противовоспалительного и сосудосуживающего компонентов, что способствует усилению лечебного эффекта и, как следствие, ускорению выздоровления пациентов.

Заключение

Патология слизистой оболочки носа и околоносовых пазух приобретает все большее значение в понимании механизмов распространения COVID-19. Синоназальный тракт может быть важным резервуаром инфекции, в то время как выделение вируса из носа – важным механизмом передачи. Аносмия без заложенности носа может быть высокоспецифичным показателем COVID-19 [31].

Клинические подходы к лечению гипо- или аносмии при COCID-19 пока недостаточно сформированы. Согласно имеющимся данным, при персистировании нарушения обоняния рациональным представляется назначение обонятельной тренировки и некоторых нутриентов. Назначение интраназальных глюкокортикостероидов при нарушении обоняния рекомендовано в случае наличия сопутствующих признаков воспаления слизистой оболочки полости носа и жалоб. Назальный спрей Полидекса с фенилэфрином, содержащий антибактериальный, противовоспалительный и сосудосуживающий компоненты, является обоснованным выбором в комплексном лечении ринитов и риносинуситов, протекающих в том числе с гипо- и аносмией.

Нарушение обоняния до последнего времени не относилось к наиболее актуальным проблемам медицины. Однако с приходом пандемии, вызванной вирусом SARS-CoV-2, интерес исследователей и клиницистов к обонятельной дисфункции многократно возрос во всем мире, что

Abstract. Violation of the sense of smell until recently did not belong to the most urgent problems of medicine. However, with the advent of the pandemic caused by the SARS-CoV-2 virus, the interest of researchers and clinicians in olfactory dysfunction has increased many times around the world, which is explained by the highest incidence of dysosmia in COVID-19 – up to 50% of the total number of cases. According to the European consensus documents on rhinosinusitis and nasal polyposis, impaired sense of smell along with difficulty in nasal breathing, abnormal nasal discharge and headache are among the most common subjective signs of acute rhinosinusitis. According to expert estimates, the frequency of olfactory dysfunction in such patients reaches 14-30%. More than 80% of patients with acute sinusitis indicate a concomitant olfactory disorder. It usually recovers on average within two weeks from the onset of the disease. Dysosmia in patients of this group in 60-80% of cases is not accompanied by destruction of the olfactory epithelium, but is associated with edema of the mucous membrane and hypersecretion of mucus, which leads to the closure of the lumen of the narrow olfactory fissure. As part of this work, from June 2020 to December 2021, 32 patients aged 29 to 52 years (21 men and 11 women) without neurological diseases with postviral anosmia were under observation. Complaints about the complete lack of smell, discomfort in the root of the nose, nasality and the results of subjective olfactometry made it possible to establish the diagnosis of conductive anosmia in all patients. The patients received antibacterial therapy with a semi-synthetic third-generation cephalosporin antibiotic. In addition, the course of outpatient treatment included anemization of the upper sections of the nasal mucosa and physiotherapy. All patients tolerated the treatment well, no side effects were recorded. After a week, all patients noted an improvement in nasal breathing, the disappearance of nasality, and an improvement in the sense of smell. In the future, patients were recommended to independently conduct olfactory training for 3-4 months: inhalation of essential oils of rose, eucalyptus, lemon, clove, jasmine, orange and coffee. For citation: Zaytseva O. V. Post-viral dysosmia: therapeutic and diagnostic principles // Lechaschi Vrach. 2022; 4 (25): 49-53. DOI: 10.51793/OS.2022.25.4.009

Резюме. Нарушение обоняния до последнего времени не относилось к наиболее актуальным проблемам медицины. Однако с приходом пандемии, вызванной вирусом SARS-CoV-2, интерес исследователей и клиницистов к обонятельной дисфункции многократно возрос во всем мире, что объясняется высочайшей частотой встречаемости дизосмии при COVID-19 – до 50% от общего числа заболевших. По данным европейских согласительных документов по риносинуситу и назальному полипозу, нарушение обоняния наряду с затруднением носового дыхания, патологическими выделениями из носа и головной болью входят в перечень наиболее частых субъективных признаков острого риносинусита. Согласно оценкам экспертов, частота обонятельной дисфункции у таких больных достигает 14-30%. Более 80% больных острым синуситом указывают на сопутствующее расстройство обоняния. Обычно оно восстанавливается в среднем в течение двух недель от начала заболевания. Дизосмия у пациентов данной группы в 60-80% случаев не сопровождается деструкцией обонятельного эпителия, а связана с отеком слизистой оболочки и гиперсекрецией слизи, что приводит к закрытию просвета узкой обонятельной щели. В рамках данной работы в период с июня 2020 по декабрь 2021 г. под наблюдением находились 32 пациента в возрасте от 29 до 52 лет (21 мужчина и 11 женщин ) без неврологических заболеваний с поствирусной аносмией. Жалобы на полное отсутствие обоняния, дискомфорт в области корня носа, гнусавость и результаты субъективной ольфактометрии позволили установить диагноз кондуктивной аносмии у всех пациентов. Больные получали антибактериальную терапию полусинтетическим цефалоспориновым антибиотиком III поколения. Кроме того, в курс амбулаторного лечения включались анемизация верхних отделов слизистой оболочки носа и физиотерапия. Все пациенты хорошо переносили лечение, побочных эффектов не было зафиксировано. По истечении недели все пациенты отмечали улучшение носового дыхания, исчезновение гнусавости, улучшение обоняния. В дальнейшем пациентам рекомендовалось в течение 3-4 месяцев самостоятельное проведение обонятельного тренинга: вдыхание эфирных масел розы, эвкалипта, лимона, гвоздики, жасмина, апельсина и кофе.

Обоняние – способность ощущать и идентифицировать запахи, являющиеся специфическим раздражителем обонятельного анализатора. Это одно из древнейших и ярчайших чувств, участвующее в формировании сигнальной функции, эмоций и памяти.

Наша обонятельная система – химический анализатор дистантного действия – начинается на поверхности слизистой оболочки верхних отделов носа и заканчивается обонятельным мозгом (рис. 1). Обонятельный мозг является древнейшей частью мозга, и именно благодаря прямой связи с лимбической системой запахи, являющиеся специфическим раздражителем обонятельного анализатора, могут оказывать глубокое воздействие на наши эмоции, память, психику.

Обонятельный мозг (rhinencephalon) располагается на нижней и медиальной поверхностях полушарий мозга и условно разделяется на два отдела – периферический и центральный.

К периферическому отделу обонятельного мозга относятся обонятельная луковица (bulbus olfactorius) и обонятельный тракт (tractus olfactorius), находящиеся на нижней поверхности лобной доли в обонятельной борозде (sulcus olfactorius). Обонятельный тракт заканчивается обонятельным треугольником (trigonum olfactorium), который впереди переднего продырявленного вещества (substantia perforata anterior) расходится двумя обонятельными полосками (striae olfactoriae laterales). Латеральная полоска огибает дно боковой борозды (sulcus lateralis) и заканчивается в коре крючка височной доли (uncus). Медиальная полоска направляется к медиальной продольной щели в подмозолистую извилину (gyrus subcallosus) и околообонятельное поле (area paraolfactoria), которые располагаются под клювом мозолистого тела (rostrum corporis callosi).

К центральному отделу обонятельного мозга относятся: гиппокамп, крючок, сводчатая, зубчатая, внутрикраевая и пучковая извилины, а также серое наслоение над мозолистым телом (рис. 2).

Оценка обонятельной функции начинается с банального сбора анамнеза и риноскопии. И только после этого возможно проведение ольфактометрии с применением различных одорантов. Обследуемый должен не только почувствовать и распознать, но и описать предлагаемый моноаромат. При оценке обонятельной функции следует помнить, что пахучие вещества различаются по воздействию на обонятельный, тройничный, языкоглоточный нервы. Различают запахи ольфакторного и смешанного действия (ольфактотригеминального, ольфактоглоссофарингеального), что крайне важно для топической диагностики.

К веществам, являющимся адекватными раздражителями обонятельного нерва, или пахучим веществам ольфакторного действия, относятся:

валериана лекарственная;
розовое масло;
деготь;
скипидар;
кофе.

Ольфактотригеминальным действием обладают:

йод;
ментол;
ацетон;
формальдегид.

Ольфактоглоссофарингеальным действием обладают:

Дизосмия (лат. приставка dis + греч. osme – обоняние) – нарушение обоняния, извращенное восприятие запахов.

Нарушение обоняния до последнего времени не относилось к актуальнейшим проблемам медицины. Однако с появлением SARS-CoV-2 интерес мировых исследователей и клиницистов к обонятельной дисфункции кратно возрос, приобретя эпидемический характер, что объясняется высочайшим уровнем встречаемости дизосмии при COVID-19 – до 50% от общего числа заболевших [3].

Нарушения обоняния (см. таблицу) подразделяются:

1) на количественные – нарушения остроты обоняния:

гиперосмия – повышенная чувствительность к запахам;
гипосмия – пониженная восприимчивость к запахам;
аносмия – полная потеря обоняния;
обонятельные «скатомы» – выпадение отдельных запахов;

2) на качественные – нарушения дифференциации запахов:

дизосмия – извращенное восприятие запахов;
паросмия – ощущение запаха при отсутствии стимула;
какосмия – субъективное ощущение неприятного запаха (обычно он присутствует на самом деле), как правило, вызванное органической патологией.

Существует и иная классификация нарушений дифференциации запахов:

алиосмия – пахучие вещества воспринимаются как один из запахов окружающей среды, включая какосмию (гнилостный, фекальный запах);
торкосмия – наличие чувства запаха при отсутствии запаха в окружающей среде;
паросмия – специфическая трансформация распознавания запахов;
фантосмия проявляется обонятельными галлюцинациями.

Нарушения дифференциации запахов свидетельствуют о центральном уровне поражения обонятельного анализатора – перцептивная и смешанная (перцептивно-кондуктивная) формы дизосмии – и проявляются по типу алиосмии (пахучие вещества воспринимаются как один из запахов окружающей среды, включая какосмию – гнилостный, фекальный запах); торкосмии – химический, горький запах, запахи гари и металла; паросмии – специфической трансформации узнавания запахов (исключение – объективная какосмия при риносинуситах, протекающих с образованием гнойно-гнилостного отделяемого).

Среди причин дизосмии выделяют:

травмы обонятельной зоны и ситовидной пластинки;
воспалительные заболевания околоносовых пазух;
черепно-мозговую травму;
лекарственную интоксикацию;
аллергическую реакцию;
генетические мутации;
недостаточность витаминов А и В₁₂;
нарушение обмена цинка;
интоксикацию солями тяжелых металлов (кадмия, свинца, ртути);
вдыхание паров раздражающих веществ (формальдегида);
вирусные инфекции.

По данным европейских согласительных документов по риносинуситу и назальному полипозу (European Position Paper in Rhinosinusitis and Nasal Polyposis), нарушение обоняния наряду с затруднением носового дыхания, патологическими выделениями из носа и головной болью входит в перечень наиболее частых субъективных признаков острого риносинусита. Согласно оценкам экспертов, частота обонятельной дисфункции у таких больных достигает 14-30% [4]. Более 80% больных острым синуситом указывают на сопутствующее расстройство обоняния. Обычно оно восстанавливается в среднем в течение двух недель от начала заболевания [5]. Дизосмия у пациентов данной группы в 60-80% случаев не сопровождается деструкцией обонятельного эпителия, а связана с отеком слизистой оболочки и гиперсекрецией слизи, что приводит к закрытию просвета узкой обонятельной щели.

Гипосмия при риносинуситах развивается вследствие:

1) обтурационного фактора;
2) нарушения рH секрета боуменовых желез, являющегося растворителем пахучих веществ;
3) метаплазии эпителия, приводящей к поражению обонятельного рецепторного аппарата.

Кроме того, при синуситах, протекающих с образованием гнойно-гнилостного содержимого, может проявляться объективная какосмия [6].

Механизмы развития дизосмии при риносинуситах определяют лечебную тактику:

1) устранение обтурационного фактора (отека) – деконгестанты, муколитики;
2) восстановление рH секрета боуменовых желез, являющегося растворителем пахучих веществ, – ирригационная терапия изотоническими растворами, муколитики;
3) борьба с метаплазией эпителия, приводящей к поражению обонятельного рецепторного аппарата, – ирригационная терапия [6].

При острых респираторных вирусных инфекциях (ОРВИ) количественные и качественные ольфакторные расстройства могут возникать изолированно или совместно. Совершенно очевидно, что при различных ОРВИ возможны кондуктивные и перцептивные нарушения обоняния. Так, при биопсии обонятельной зоны слизистой оболочки носа пациентов с ОРВИ и снижением остроты обоняния (вплоть до полного выпадения) выявили признаки дегенеративных изменений, что свидетельствует о поражении периферического отдела обонятельного анализатора [7]. В то же время многие вирусы (в том числе и коронавирусы) проникают через эпителий верхних отделов полости носа к обонятельной луковице и грушевидной коре, что, вероятно, способствует развитию стойких обонятельных нарушений даже при сохранности обонятельного эпителия (так называемая центральная форма вирусной инфекции) [8]. Фактически обонятельный тракт является идеальным мостом между слизистой оболочкой носа и передним мозгом, связывающим их напрямую. Однако существует и иное мнение: возможно, вирус, проникший через слизистую оболочку носа и далее через обонятельный нерв и обонятельную луковицу, может достигать головного мозга через независимые от аксонального транспорта механизмы, вызывая воспалительную и демиелинизирующую реакции примерно через 7 дней после заражения [9]. Следует отметить, что у пациентов данной группы развитие вирусной инфекции сопровождается головными болями, преимущественно в лобной области.

Собственные данные

За период с июня 2020 по декабрь 2021 г. под нашим наблюдением находились 32 пациента в возрасте от 29 до 52 лет (21 мужчина и 11 женщин ) без неврологических заболеваний с поствирусной аносмией. Все 32 человека до момента обращения к нам получали топическую терапию, не давшую заметного эффекта. До начала ОРВИ все пациенты оценивали свою обонятельную функцию как отличную. У всех пациентов отмечалась гнусавость, а при передней риноскопии фиксировалась отечность тканей верхних отделов носа. У всех 32 пациентов при проведении компьютерной томографии выявлено тотальное заполнение решетчатой кости мягкотканной структурой. При проведении электроэнцефалографии ни у одного из 32 пациентов нарушений биоэлектрической активности мозга зафиксировано не было. При магнитно-резонансной томографии головного мозга с выведением медиобазальных отделов передней черепной ямки, медиобазальных отделов височной доли и гиппокампа ни у одного из пациентов изменений не выявили. Жалобы на полное отсутствие обоняния, дискомфорт в области корня носа, гнусавость и результаты субъективной ольфактометрии позволили установить диагноз кондуктивной аносмии.

Все пациенты (32 человека) получали Цефиксим Экспресс (таблетки диспергируемые) – полусинтетический цефалоспориновый антибиотик III поколения бактерицидного действия, угнетающий синтез клеточной мембраны возбудителя (400 мг 1 раз в сутки в течение 7 дней).

Способ применения Цефиксим Экспресс: таблетку необходимо проглотить, запивая достаточным количеством воды, или развести в воде и сразу после приготовления выпить полученную суспензию с легким фруктовым вкусом. Препарат можно принимать независимо от приема пищи.

Кроме того, в курс амбулаторного лечения включались анемизация верхних отделов слизистой оболочки носа и физиотерапия. Лечение все пациенты переносили хорошо, побочных эффектов не было зафиксировано.

По истечении недели все пациенты отмечали улучшение носового дыхания (несмотря на отсутствие данной жалобы при первичном обращении), исчезновение гнусавости, улучшение обоняния (стандартные запахи для оценки обоняния воспринимались «как отдаленные» и распознавались).

Таким образом у пациентов с бактериальными синуситами (фронтит, этмоидит) на фоне эффективного лечения Цефиксим Экспресс и улучшении клинических проявлений риносинусита было отмечено востановление чувства обоняния.

Следует отметить преимущество антибактериальных препаратов в виде диспергируемых таблеток, связанное не только с удобством применения, но и повышенной биодоступностью, что объясняется увеличением абсорбции препарата в тонкой кишке [13]. Более полное и предсказуемое всасывание действующих веществ приводит к минимизации их остаточной концентрации в кишечнике и уменьшению раздражающего действия на его слизистую оболочку. Таким образом, антимикробные препараты в форме диспергируемых таблеток оказывают минимальное воздействие на микрофлору кишечника и обеспечивают хорошую переносимость лечения. С клинической точки зрения это означает, что лекарственная форма «таблетки диспергируемые» способствует снижению частоты развития и степени выраженности побочных реакций, в частности диареи и диспепсических расстройств [14].

Кроме того, препарат Цефиксим Экспресс в форме диспергируемых таблеток удобен для людей с затрудненным глотанием, в том числе старших возрастных групп и детей.

В последние годы Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) при назначении антибактериальных препаратов внутрь рекомендует использовать диспергируемые таблетки, так как данная форма является оптимальной, она повышает безопасность лечения и приверженность пациентов врачебным рекомендациям [15].

В дальнейшем пациентам рекомендовалось в течение 3-4 месяцев самостоятельное проведение обонятельного тренинга: вдыхание по 20-30 секунд поочередно через правую и левую половину носа эфирных масел розы, эвкалипта, лимона, гвоздики, жасмина, апельсина и кофе (3-4 раза в сутки).

Сегодня признано, что обонятельная тренировка дает статистически высокоэффективные результаты и позволяет вернуть утраченное обоняние 12 пациентам без поражения периферического отдела обонятельного анализатора (без признаков риносинусита).

Обонятельный тренинг проводится одорантами высокой концентрации регулярно, на протяжении не менее 12-16 недель [16]. Примерно через 3-4 недели следует дополнять набор используемых пахучих веществ новыми. Лучший результат достигается при недавно возникшей аносмии или гипосмии. В любом случае обонятельный тренинг следует продолжать до 12 месяцев, поскольку ряд исследователей утверждают, что достоверный явный положительный эффект фиксируется на 16-56 неделе тренировок [16].

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ. Автор статьи подтвердила отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

CONFLICT OF INTERESTS. Not declared.

Литература/References

Федеральное государственное бюджетное учреждение Национальный медицинский исследовательский центр оториноларингологии Федерального медико-биологического агентства России; 123182, Россия, Москва, Волоколамское шоссе, 30, к. 2

Сведения об авторе:

Information about the author:

Поствирусная дизосмия: лечебно-диагностические принципы/ О. В. Зайцева
Для цитирования: Зайцева О. В. Поствирусная дизосмия: лечебно-диагностические принципы // Лечащий Врач. 2022; 4 (25): 49-53. DOI: 10.51793/OS.2022.25.4.009
Теги: коронавирус, антибактериальная терапия, обонятельная дисфункция, аносмия

Читайте также: