Как восстановить нервные окончания после ожога

Обновлено: 24.04.2024

Дегенерация и регенерация периферического нерва. Скорость роста нерва

При повреждении нервов дегенеративные процессы аксона происходят дистальнее места поражения. Это связано с тем, что аксон является отростком нейрона, и его питание и рост зависят от сомы. Регенеративные процессы периферической нервной системы характеризуются высокой интенсивностью и в большинстве случае обеспечивают полное восстановление структур. В ЦНС, напротив, интенсивность процессов восстановления не высока, и регенерация не является полной.

а) Валлерова (антероградная) дегенерация периферических нервов. Основные этапы процесса дегенерации и их описание представлены на рисунке ниже и в подписи к нему. После разрушения или перерезки нерва в течение первых 48 ч аксоны и миелиновая оболочка под действием протеаз, высвобождающихся из шванновских клеток под влиянием ионов Са 2+ , распадаются на фрагменты элипсоидной формы дистальнее места нарушения целостности нерва. Продукты распада удаляют моноциты, которые перемещаются из кровотока в эндоневрий и превращаются в макрофаги.

Помимо осуществления фагоцитоза, макрофаги стимулируют митотическую активность шванновских клеток. Макрофаги и шванновские клетки выполняют трофическую (питательную) и направляющую функции для регенерирующих аксонов.

В исходе дегенеративного процесса формируется «бугристый» цитоскелет нерва, в котором соединительная ткань и периневрий остаются сохранными, окружая делящиеся шванновские клетки.

Последовательность процессов при дегенерации миелинизированного нервного волокна.
(А) Сохранное нервное волокно; продемонстрированы четыре сегмента. Выполняют пережатие нервного волокна в верхней части.
(Б) Миелиновая оболочка и аксон распадаются на мелкие частицы и фрагменты эллипсоидной формы. Моноциты проникают в эндоневрий из кровеносного русла.
(В) Мелкие продукты дегенерации поглощают моноциты.
(Г) Происходит практически полное удаление всех продуктов дегенерации. Шванновские клетки и эндоневрий сохранны. Последовательность процессов при регенерации миелинизированного нервного волокна. (продолжение) Последовательность процессов при дегенерации миелинизированного нервного волокна.
(Д) Аксональный спраутинг начинается с дистального участка аксона. Спраутинг оказывает митогенное дейсвтие на окружающие шванновские клетки.
(Е) Конус роста продвигается дистально вдоль поверхности шванновских клеток.
(Ж) Миелинизация начинается вдоль проксимального участка регенерирующего аксона.
(З) Общее строение вновь миелинизированного нервного волокна соответствует тем же принципам, однако миелинизированные сегменты характеризуются меньшей длиной.

б) Регенеративные процессы в периферической нервной системе. Основные этапы процесса регенерации представлены на рисунке ниже. После ровного среза нерва спраутинг (разрастание новых ветвей) на конце проксимального отрезка аксона начинается уже спустя несколько часов. Однако в клинической практике повреждения нерва часто происходят при раздавливании или разрыве. В этих случаях происходит отмирание участка нерва длиной 1 см и более, за счет чего спраутинг может продолжаться в течение недели. В случае удачной регенерации происходит тесное соприкосновение проксимального конца аксона со шванновской клеткой дистального конца пересеченного нейрона.

При нарушении формирования этой связи в месте первичного повреждения образуется псевдоневрома, представляющая собой извитые регенерирующие аксоны, погруженные в рубцовую ткань. Ампутационные псевдоневромы — источники сильных болей после ампутаций конечностей.

Регенерация нейронов при повреждении происходит двумя путями в течение нескольких часов после повреждения. На проксимальном конце пересеченного аксона появляются множественные отростки, на конце которых образуются утолщения — конусы роста. На дистальном конце шванновские клетки формируют отростки, направляющиеся навстречу конусам роста. На концах конусов роста формируются напоминающие антенны филоподии, где располагаются поверхностные рецепторы, временно связывающиеся с соответствующими поверхностными молекулами адгезии базальных мембран шванновских клеток. Актиновые филаменты филоподий прикрепляются к поверхностным рецепторам и относительно этих соединений осуществляют дальнейшее продвижение конусов роста.

Конусы роста стимулируют митотическую активность шванновских клеток. Шванновские клетки делятся и миелинизируют наиболее крупные аксоны.

На начальном этапе регенерация аксонов у человека происходит со скоростью около 1 мм/сут., однако с течением времени регенеративная способность нейронов и поддерживающая функция дистально денервированных шванновских клеток снижаются. Например, в том случае, если восстановление иннервации концевой пластинки двигательного нейрона на мышце не произошло в течение 12 мес, восстановление функции данной структуры маловероятно. Кроме того, прогноз для восстановления функции более благоприятен при размозжении тканей, чем при полном нарушении целостности нерва, поскольку в случае размозжения эндоневрий остается сохранным. Филоподии двигательных и чувствительных аксонов «распознают» базальные мембраны тех шванновских клеток, которые до повреждения окружали соответствующий тип аксонов.

При полном разрыве нервных стволов перед попыткой их восстановления, как правило, выжидают около трех недель, поскольку сразу после повреждения их соединительнотканные оболочки отечны, а в течение этого промежутка времени они становятся немного толще, что позволяет шовному материалу лучше закрепиться. Кроме того, обрезание нервов перед наложением швов приводит к развитию вторичной аксотомии проксимальной части пересеченного аксона. В ходе экспериментальных исследований на животных показано, что вторичная аксотомия стимулирует более интенсивную и длительную регенерацию.

Влияния тела нейрона на пересеченный участок нерва заключаются в следующем:

• В течение нескольких дней после нарушения целостности аксона тельца Ниссля в материнских клетках спинального ганглия и серого вещества спинного мозга перестают окрашиваться катионными красителями. Этот феномен получил название хроматолизиса («обесцвечивания»). По данным электронной микроскопии отмечают увеличение количества шероховатой эндоплазматической сети и ее распространение по всему объему перикариона. Кроме того, шероховатая эндоплазматическая сеть образует скопления в глубине плазматической мембраны.

• Вследствие осмотических изменений перикариона ядро ориентируется эксцентрически.

• Клетки нейроглии заполняют все синаптические щели, изолируя исходный двигательный нейрон от синаптических контактов в сером веществе.

• В исследованиях, проведенных на обезьянах, показано, что после перерезки чувствительных нейронов 30-40 % окончаний дорсальных нервных корешков подвергается валлеровской дегенерации. Регенерация этих нейронов не происходит, поскольку их окончания располагаются в сером веществе головного мозга. Однако некоторые рецепторы восстанавливаются за счет спраутинга сохранных прилежащих нейронов. Данное наблюдение позволяет объяснить явление неполного восстановления чувствительности у таких пациентов.

Схематическое изображение процессов, происходящих в периферическом нерве после повреждения.
(А) Двигательный нейрон ЦНС, видимый через воображаемое окно.
(Б) Хроматолизис проявляется фрагментированием и рассеиванием телец Ниссля, а также смещением ядра.
(В) В зоне повреждения в условиях удаления продуктов деградации происходит образование контакта филоподий конуса роста с проксимальными выростами шванновских клеток (указано стрелками).
ЦНС — центральная нервная система; ПНС — периферическая нервная система.

Сегодня лечение ожогов является актуальной проблемой. По данным госстата за 2018 год не менее 30000 людей подверглись термическим или химическим повреждениям. Это одна из самых распространенных бытовых травм. Однако часто ожог можно получить и на производстве, где не соблюдаются условия безопасности.

При возникновении ожогов надо суметь вовремя оказать правильную первую помощь. От того, как быстро вы окажете помощь себе или пострадавшему человеку, будет зависеть его дальнейшее состояние и скорость лечения.

Организм человека способен сам регенерировать и убирать легкие ожоги без серьезных последствий для здоровья. Более серьезные ожоги требуют неотложной медицинской помощи для предотвращения осложнений. За подобными ранами нужно следить, не допускать проникновения инфекции и регулярно обрабатывать противовоспалительными лекарствами или накладывать противоожоговые салфетки.

Если вы оказались рядом с обожженным, вам твердо нужно знать, как лечить ожог, иначе вы причините своими действиями больше вреда, чем пользы.

Причины ожогов

Ожог может произойти вследствие воздействия:

огня;
горячей жидкости или пара;
горячего металла, стекла или других предметов;
электрического тока;
радиации (рентгеновское излучение или лучевая терапия);
ультрафиолета (солнце или солярий);
активных химических веществ.

Стоит отметить, что причины ожогов могут быть и иными, но все виды такого рода травм классифицируются в зависимости от степени нанесенного повреждения и симптоматики:

Первая степень. Таким ожогом затрагивается только внешний слой кожных покровов. Травма характеризуется покраснением, отечностью и болевыми ощущениями. Пострадавшему оказывается первая помощь и назначается непродолжительный курс лечения.
Вторая степень. Этот ожог ведет к поражению не только эпидермиса, но и подлежащего слоя – дермы. Повреждение характеризуется покраснением, побелением или пятнистостью кожи, болью и отечностью. Возможно развитие пузырей от ожогов и сильного болевого синдрома.
Третья степень. При таком повреждении затрагивается жировой слой под кожными покровами. Обгоревшие участки тела обугливаются, чернеют или белеют. Часто ожогами третьей степени нарушается работа нервной и дыхательной системы.

Первые действия для нейтрализации термических ожогов

как можно дальше убрать пострадавшего от источника тепла;
если тлеет одежда или снаряжение, следует немедленно от нее избавиться. Если одежда прилипла к коже, надо аккуратно срезать ее или снять;
к месту повреждений приложить сухой лед или использовать холодную воду;
обработать поврежденные участки тела мазью от ожогов;
в случае серьезных травм обратиться вызвать скорую.

Нейтрализация химических ожогов

промыть пораженное место сильным потоком воды. Ни в коем случае не следует обрабатывать рану маслом.
если получен ожог от негашеной извести или серной кислоты, его следует
обработать сухой салфеткой, использование воды недопустимо;
нанести стерильную антисептическую повязку.

Случаются ситуации, когда люди получают тяжелые ожоги. Лечение их вне стационара требует специальных знаний и навыков. Если человек ими не обладает - лучше немедленно обратиться к врачу.

Степень ожогов

Существует три основных степени ожогов: первая, вторая и третья. Оценка каждой степени основана на серьезности повреждения кожи: первая степень является самой незначительной, а третья - самой серьезной.

Признаки повреждений выглядят следующим образом:

ожоги первой степени: происходит нарушение эпидермального слоя, кожа красная, чуть вздувшаяся;
ожоги второй степени: появляются волдыри и наблюдается отслоение кожи;
ожоги третьей степени: наблюдается некроз тканей, кожа становится белой, образуется корка;

Есть также ожоги четвертой степени. Эта степень включает в себя все симптомы ожога третьей степени. Повреждения проникают за пределы кожи и распространяются на сухожилия и кости. Именно в этом случае остаются шрамы после ожога.

Химические и электрические ожоги требуют немедленной медицинской помощи, поскольку они могут повлиять на внутренние органы, даже если внешние повреждения едва видимы.

Тип ожога не зависит от причины его возникновения. Ошпаривание, например, может вызвать все три типа ожога – термический, химический и физический, в зависимости от того, насколько горячая жидкость и как долго она остается в контакте с кожей.

Лечение после ожогов

Мазь или гель от ожога кипятком хорошо помогает при кухонных проблемах. Если были получены ожоги второй или третьей степени требуется стационарное лечение. Его следует проходить в клинике под присмотром врачей. Терапевт порекомендует, чем обработать ожог или как лечить ожог с волдырями.

Как лечить ожоги с волдырями в домашних условиях

ни в коем случае не прокалывайте волдырь - это может привести к образованию инфекции;
промыть ожог под прохладной проточной водой;
нанесите противоожоговый крем или гель с обезболивающим эффектом тонким слоем;
наложить бинт на место ожога после обработки;
обрабатывать ожог с волдырем и менять повязку ежедневно.

Восстановление кожи после ожога

Что помогает от ожогов, так это точное соблюдение гигиены и регулярная обработка раны.

После получения травмы, на коже сразу же образуется волдырь, наполненный прозрачной плазмой, которая может просачиваться сквозь обожженные ткани. При правильной обработке можно избежать воспаления и нагноения, и регенерация пройдет быстрей.

Уже через несколько дней пузыри от ожогов начнут спадать и отшелушиваться, под волдырем начнет образовываться новая кожа. В это время раны могут чесаться, но прикасаться к пораженному участку нельзя - к концу первой недели зуд пройдет сам собой.

Если рану запустить в ней может развиться процесс нагноения. Он может сопровождаться повышением температуры, внезапной слабостью и ознобом. При таком анамнезе регенерация кожных покровов может затянуться на недели. В этом случае вероятно появление уплотненных наростов и валиков.

Как предотвратить появление рубцов после ожога?

Рубцы от ожогов появляются в зависимости от особенностей организма пострадавшего. В любом случае их появление можно предотвратить, своевременно используя противорубцовые гели и мази, а также специальные силиконовые покрытия для ран и увлажняющие кремы.

Лечение рубцов и шрамов после ожогов

Если вас интересует, как избавиться от внешних последствий ожога, нужно знать, что при серьезных нарушениях кожного покрова, шрам останется в любом случае. Здесь потребуется помощь косметолога, который поможет восстановить нормальный вид кожи.

Обычно для подобной операции используется методика иссечения рубца, после чего на ткани накладывается несколько косметических швов. Когда швы снимают, поврежденный участок обрабатывают мазями, которые препятствуют образованию новых шрамов на коже.

Для особо сложных случаев, например, при ожогах кипятком, используется методика лазерной шлифовки. Современное оборудование позволяет полностью удалить шрамы и достичь идеальной кожи. Если же сила ожога незначительна, рекомендуется химический пилинг с фруктовыми кислотами.

Средства от ожогов

Чем же лечить ожог, и какую оперативную помощь можно оказать самостоятельно в полевых или домашних условиях?

Использование кремов типа Левомиколя или Спасателя гарантированно помогает при незначительных повреждениях, таких как краткое прикосновения к горячей кастрюле. Декспантенол очень хорошо работает при ожогах первой степени. Если же степень повреждений более серьезна, кремы могут использоваться только как профилактическое средство и надеяться на них как не стоит.

Такие средства от ожогов, как спреи или гели - например, Гидрогель противоожоговый Burnshield, являются более эффективными, так они дисперсны и лучше впитываются кожей. Эти препараты сочетают в себе две функции – противовоспалительную и обезболивающую.

Есть еще один вид обработки – специальные противоожоговые повязки. Их рекомендуют, когда пациенту нужно быть на открытом воздухе. Такие повязки не допускают попадания в рану грязи и пыли.

Что нельзя использовать для лечения ожога

При получении ожога любой степени в лечебных целях не следует пользоваться:

масло;
мед и прополис;
лед;
зубная паста;
химические вещества.

Чтобы снизить риск общих ожогов

В быту можно достаточно просто снизить риск ожогов, следует только соблюдать несколько рекомендаций:

нельзя оставлять готовящуюся или уже приготовленную пищу на плите без присмотра;
сковородки размещаются на плите рукоятками к ее задней части;
любую горячую жидкость нужно размещать в недоступном для ребенка и животного месте – кипяток является частой причиной термического ожога;
нельзя хранить электрические приборы рядом с водой;
не стоит готовить в легковоспламеняющейся одежде;
следует заблокировать ребенку доступ к электро- и газовым приборам;
на розетки, которые не используются, нужно надеть защитные колпачки;
не следует курить дома;
датчики дыма требуют регулярного обслуживания и замены батареек;
дом или квартиру нужно оснастить огнетушителем;
причиной химических ожогов являются химикаты – их необходимо хранить в месте, которое недоступно для ребенка и животного.

Куда обратиться при ожоговых травмах?

У человека не всегда может получиться эффективно убрать волдыри от ожогов или оказать требуемую помощь дома, и тогда не нужно терять время и заниматься самолечением.

В случае осложнений следует незамедлительно обратиться к вашему лечащему терапевту. Специалист скажет, какие анализы требуется сделать, определит по признакам ожога степень и разработает курс лечения с учетом специальных средств.

Повреждения нервов верхних и нижних конечностей - одни из частых и тяжелых видов травм

Повреждения нервов верхних и нижних конечностей, к сожалению, являются одним из частых и тяжелых видов травм, которые могут кардинально изменить качество и образ жизни человека, как в повседневной бытовой, так и в профессиональной среде. Значительное число ошибок диагностического, тактического и технического порядка в повседневной медицинской клинической практике, к сожалению, приводят к полной или частичной нетрудоспособности пациента, нередко вынуждают больных менять профессию, становятся причиной инвалидности.

Причины повреждений периферических нервов

Повреждения периферических нервов разделяют на закрытые и открытые.

Закрытые повреждения: в результате сдавления мягких тканей руки или ноги, например, вследствие неправильного наложения жгута при кровотечении, в результате сильного ушиба или удара, длительного вынужденного положения конечности с давлением извне, как последствие переломов костей. Как правило, полного перерыва нерва в таких случаях не наблюдается, поэтому исход обычно благоприятный. В некоторых случаях, например, при вывихах костей кисти, вывихе стопы или крупного сустава, закрытых переломах костей конечностей со смещением отломков может возникнуть полный перерыв ствола нерва или даже нескольких нервов.
Открытые повреждения являются следствием ранений осколками стекла, ножом, листовым железом, механическими инструментами и т. п. В этом случае повреждение целостности структуры нерва происходит всегда.

К сожалению, нередко повреждения нервов являются последствием оперативных вмешательств.

Наступающие изменения проявляются в зависимости от уровня повреждения нерва, характера травмы или длительности воздействия травмирующего агента различными синдромами расстройств функции.

Клиническая картина

При закрытых травмах в случае ушиба (контузии) или сотрясения нерва изменений внутренней структуры нервного ствола не происходит, нарушения чувствительности и функции конечности носят временный, преходящий характер и, как правило, полностью обратимы. Нарушения функций при ушибе имеют более глубокий и стойкий характер, однако спустя 1-2 месяца отмечается их полное восстановление. Тем не менее, оставлять без внимания последствия таких травм нельзя, самостоятельная диагностика и лечение недопустимы, поскольку последствия «самолечения» могут быть необратимы. Необходимо незамедлительное обращение к врачу травматологу , хирургу, неврологу. Врач при необходимости может назначить дополнительные исследования, для уточнения степени повреждения нерва – электромиографию, УЗИ –исследование по ходу нервного ствола, иногда даже КТ и МРТ исследования. Только квалифицированный врач назначит Вам адекватное лечение.

Открытые повреждения периферических нервов. Волокна всех периферических нервов смешанного типа - двигательные, чувствительные и вегетативные волокна, количественные соотношения между этими видами волокон неодинаковы в разных нервах, поэтому в одних случаях более выражены двигательные нарушения, в других отмечается снижение или полное отсутствие чувствительности, в третьих - вегетативные расстройства.

Двигательные расстройства характеризуются параличами групп или отдельных мышц, сопровождающимися исчезновением рефлексов, а также со временем (через 1-2 недели после травмы) атрофией парализованных мышц.

Происходят нарушения чувствительности - снижение, исчезновение болевой,температурной, тактильной чувствительности. Боли, усиливающиеся в отсроченном порядке.

Вегетативная симптоматика - в первый период после травмы кожа горячая и красная, спустя несколько недель становится синюшной и холодной (сосудодвигательные нарушения), появление отека, нарушения потоотделения, трофические расстройства кожи – сухость, шелушение, иногда даже изъязвления, деформация ногтей.

На верхней конечности

При травме верхней части (трети) плеча и верхней трети предплечья чаще всего поражается лучевой нерв - кисть свисает, разгибание ее и основных фаланг пальцев невозможно («тюленья лапа»), пальцы свисают студнеобразно, невозможны отведения большого пальца.. Чувствительные расстройства выражены слабее - зона снижения или выпадения чувствительности задней поверхности плеча и предплечья и тыльной поверхности кисти 2 пальца без концевых фаланг. Отек кисти.

При повреждении срединного нерва отсутствует сгибание большого (I) , указательного (II) и отчасти среднего (III) пальцев, невозможны повороты кисти, противопоставление и отведение большого пальца, который находится в одной плоскости с остальными пальцами («обезьянья лапа»). Снижение всех видов чувствительности (гипестезия) на стороне ладони (3 пальца) и концевых фалангах II, III, IV(безымянного) пальцев на тыльной стороне от ладони. Характерны боли и выраженные вегетативные проявления.

Травма локтевого нерва приводит к нарушению сгибания IV, V(мизинец) пальцев, приведения и разведения всех пальцев; V, IV, отчасти III пальцы разогнуты в основных и согнуты в средних фалангах («когтистая лапа»). Выражена атрофия межкостных мышц («рука скелета»). Чувствительность расстроена на локтевой половине кисти, V и половине IV пальца.

При ранении подкрыльцового нерва невозможно отведение плеча, имеется атрофия дельтовидной мышцы, нарушение чувствительности в наружно-задней поверхности плеча. Поражение мышечно-кожного нерва исключает возможность одновременного разгибания предплечья и супинации кисти.

На нижней конечности

При поражении общего ствола седалищного нерва в верхней половине бедра утрачиваются сгибание и разгибание стопы и пальцев. Стопа свисает, нельзя стоять на носках и пятках. Чувствительные расстройства имеются на стопе и задней поверхности голени. Типичны вегетативные расстройства, трофические язвы стопы. Повреждение большеберцового нерва приводит к исчезновению сгибания стопы и пальцев. Стопа разогнута, пальцы находятся в когтеобразном положении. Чувствительность расстроена на задней и ненаружной поверхности голени, подошве и наружном крае стопы. Выражены вегетативные нарушения - болевой синдром. Отсутствие чувствительности имеется на передненижней поверхности голени.

Вот краткое описание нарушений, возникающих при травмах периферических нервов верхней конечности. Полноценная клиническая диагностика повреждений нервов, конечно, более сложная, и выполняется врачом с использованием дополнительных методов исследования.

Лечение

При закрытых травмах, как правило, проводиться консервативное лечение длительностью около 1-2 месяцев, состоящее из физиотерапевтических воздействий (массаж, лечебная физкультура, электрогимнастика, тепловые процедуры, озокерит, парафин, диатермия, ионто-форез и т.д.), применения медикаментозных средств ( дибазол, прозевин), способствующих регенерации нерва и, как следствие, восстановлению утраченных функций и чувствительности. Необходимо использование также препаратов, снимающие боль - анальгетиков. Очень важно придать конечности правильное положение и обеспечить покой с помощью шин и других фиксирующих аппаратов.

При недостаточной эффективности консервативной терапии через 4-6 месяцев со дня травмы прибегают к оперативному лечению.

Оперативное лечение

Опыт лечения больных с травмами нервов свидетельствует: чем раньше выполняется восстановительная операция, тем перспективнее возможность возобновления утраченных функций. Операция на нерве показана во всех случаях нарушения проводимости по нервному стволу (по данным исследований электромиографии).

Наиболее благоприятным временем для вмешательства считается срок до 3 месяцев со дня травмы и 2-3 недель после заживления раны, но и в более поздний период операции на поврежденном нерве не противопоказаны. При повреждениях нервов кисти оптимальный срок для восстановления их целости составляет не более 3-6 месяцев после травмы. В этом случае шансы на благоприятный исход лечения велики. Мы выполняем следующие виды операции: эпиневральный шов поврежденного нерва, в некоторых случаях или при необходимости с применением склеивания специальным клеем на основе фибрина производства компании BAXTER «ТИССУКОЛ». При наличие дефекта ткани нервного ствола выполняется пластика нерва аутотрансплантатом.

Неполный перерыв, сдавление нервного ствола после ушибленно-рваных ран или тяжелых сочетанных травм конечностей способствует развитию диффузного рубцового процесса, ведущего к образованию рубцовой стриктуры, сдавливающей нервный ствол и приводящей к нарушению проводимости по нерву. В данной ситуации выполняется невролиз - бережное иссечение рубцовоизмененных тканей и рубцов эпиневрия, что устраняет компрессию аксонов и способствует улучшению кровоснабжения нерва и восстановлению проводимости на данном участке. Все оперативные вмешательства на периферических нервах выполняются с применением микрохирургической техники.

Микрохирургическая техника, используемая при операциях по восстановлению периферических нервов, позволяет создать оптимальные анатомические условия (точное сопоставление концов нерва с последующим сшиванием его) для полноценного восстановления функции нервов.

Запись на прием к врачу хирургу

Обязательно пройдите консультацию квалифицированного специалиста в области кистевой хирургии в клинике «Семейная».

Лечение повреждений нервов пальцев. Прогноз

Основным условием сохранения функции пальцев является целостность иннервирующих их нервов. Пальцы, как говорит Буннелл, являются глазами кисти, без них кисть слепа. При нарушении чувствительности пальцев предметы легко выпадают из рук, даже при наличии нормальной двигательной функции.

Буннелл в 900 случаях сшивал пальцевые нервы; полученные хорошие результаты этих швов объясняются тем, что регенерация нерва тем лучше, чем ближе находится уровень сшивания к концевому аппарату.

Наложение швов на эти тонкие нервы технически вовсе не так сложно, как это представляется на первый взгляд. Если концы нервов соединяются двумя боковыми, одним передним и одним задним швом, то получаются хорошие результаты. По мнению Буннелла, при хорошем кровоснабжении кисти как первичный, так и вторичный шов нерва, даже через несколько месяцев после травмы, может быть успешным.

Регенерация пальцевых нервов за месяц в среднем составляет участок, длина которого соответствует одной фаланге. После наложения нервного шва на уровне основной фаланги продолжительность регенерации, по Буннеллу, 85 дней, а на уровне дистальнои борозды ладони — 110 дней.

В составе пальцевых ветвей срединного и локтевого нервов проходят многочисленные чувствительные волокна, обеспечивающие тактильную чувствительность и сосудодвигательную регуляцию. Они иннервируют не только ладонную поверхность пальцев, включая и их кончики, но и тыльную поверхность II и III фаланг.

После повреждения этих нервов наступают не только выпадение тактильной чувствительности, но и трофические изменения, а также нарушения потоотделения и кровообращения. Для избежания выпадения функции и образования невром лучше всего наложить шов на нерв.

Наложение шва на пальцевые нервы технически не отличается от шва других нервов, за исключением тонкости его. Шов пальцевого нерва технически осуществим до уровня дистальнои трети второй фаланги. Под лупой легко отличить нерв от артерии, которая при обескровливании имеет такой же вид.

Ранк и Вейкфилд считают, что при любом повреждении на нерв должен быть наложен первичный шов. Если повреждение вызвано острым предметом, оно мало отличается от раны, сделанной хирургическим путем при вторичном восстановлении. Другие авторы считают, что наложение шва на нервы может быть осуществлено только после дегенерации аксонов дистального конца.

В этом вопросе, конечно, основной проблемой является техническая трудность: первичное соединение нервов кисти является чрезвычайно тонкой операцией. Верден предпочитает наложение вторичного шва, так как утолщенная неврилемма лучше удерживает швы.

В противоположность более центральным повреждениям главных нервных стволов мы применяем первичный шов пальцевых нервов прежде всего потому, что регенерация этих нервов рано выявляется, и в случае неуспеха имеется возможность для своевременного наложения вторичного шва. Итак, пальцевые нервы являются исключениями с точки зрения срока наложения шва: они должны быть сшиты непосредственно после травмы, независимо от того, какому шву подлежат одновременно поврежденные с ним сухожилия.

Техника наложения нервного шва по Нигсту.
На рисунке слева показана техника наложения боковых швов держалок.
На рисунке справа показаны передние швы эпиневрия.

Однако если имеют место загрязненные раны или дефекты кожи, то необходимо добиться заживления раны и только после этого сшивать нервы, по возможности в наиболее ранний срок. Нами применен первичный шов нерва у 42 больных, из них у 37 получены хорошие результаты. Из 27 больных со вторичным швом нерва явная регенерация отмечалась у 21.

После шва нерва сначала восстанавливается тактильная, затем болевая чувствительность.

Комплексная функция нервов восстанавливается приблизительно через 1 год, но степень «tactile gnosis» не достигает нормы. По данным Шаффера и Кливленда, у 71 больного восстановление чувства давления наблюдали в 95% случаев, восстановление тактильной, болевой чувствительности и способности различения двух точек — в 86% случаев. Улучшения не было отмечено в 2,8%.

Буннелл применил шов двигательной ветви срединного нерва, иннервирующей противопоставляющую мышцу большого пальца у 20 больных. Он подчеркивает, что результаты сшивания глубокой ветви локтевого нерва также являются хорошими. Мышечная функция, как правило, восстанавливается по истечении 1 года.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Советы при ожоге

1. Почему ожоги часто вызывают у людей чрезмерную психоэмоциональную реакцию?

Тяжесть травмы при переломе бедра объективно превосходит тяжесть травмы при ожоге лица и шеи, однако психологическая и эмоциональная реакция семьи больного и даже врачей на ожог лица превосходит такую реакцию на перелом бедра. Каждый врач и каждая медицинская сестра должны знать об этой неадекватной эмоциональной реакции и стараться (с помощью аутотренинга и коррекции поведения) не усугублять тревогу и страх больного и членов его семьи своими словами, жестами и действиями.

2. Каким образом можно научиться избегать этих реакций и подавлять их?

Ключ — в знании. Надо иметь ясное, четкое, хорошо усвоенное понимание патофизиологии ожогов и механизмов их местного и системного воздействия на организм больного (см. ниже).

3. Почему такое простое на первый взгляд поражение, как ожог, приводит к большой угрозе благополучию и жизни больного?

Прежде чем приступить к изучению патофизиологии ожоговой травмы, надо вспомнить необычайно важную и сложную функцию кожи. Кожные покровы представляют собой уникальный гибкий футляр, обладающий избирательной проницаемостью и выполняющий иммунологические, терморегуляторпые и нейросенсорпые функции. На коже обитает громадное количество сапрофитных бактерий, однако она способна противостоять проникновению в организм этих и других бактерий и множества вредных физических и химических агентов. В нескольких словах невозможно описать даже малую часть всех важных и сложных функций кожи, являющейся уникальным и самым большим органом тела.

Кожа представляет собой живой покров, содержащий в себе 70% воды организма. Кожный кровоток равен 20% сердечного выброса. Человек может выжить без почки и без половины печени и вести более или менее сносную жизнь без половины кишечника, но ни один человек не может жить без половины кожи.

4. Так что же в действительности происходит при ожоговой травме?

Патологические изменения можно подразделить на местные и системные.

5. В чем заключаются местные изменения?

Место возникновения ожога и прилежащая область кожи могут быть разделены па три зоны: зону некроза, зону стаза и зону гиперемии. В зоне некроза происходят: денатурация всех белков; необратимые структурные и функциональные нарушения, разрушение клеток; что еще более важно, разрушаются все микро- и макроваскулярные структуры и прекращается их функция.

Таким образом, данный участок кожи необратимо утрачивается как в структурном, так и в функциональном отношении. К этой зоне смерти, разрушения и запустения непосредственно прилегает, окружая ее, зона стаза. При микроскопическом исследовании морфология клеток этой зоны представляется интактной, однако клетки отечны, в них имеются микроструктурные нарушения. При цитологическом исследовании выявляется экстравазация лейкоцитов, в интерстиции обнаруживаются эритроциты. Имеют место отек внеклеточного пространства и окклюзия капилляров (полная или частичная), что свидетельствует об уменьшении кровотока.

Зона стаза окружена зоной гиперемии, которая выявляется при микроскопическом исследовании: клетки представляются интактными, в них отсутствуют микроструктурпые изменения. Во внесосудистом пространстве отмечается минимально выраженный отек, капилляры расширены, но в них нет сладжа эритроцитов и микротромбов. Эта третья зона плавно переходит в нормальную ткань, в которой отсутствуют какие бы то пи было патологические изменения.

6. В чем заключаются системные изменения при ожогах?

На уровне целостного организма у больных с ожогами выявляются следующие изменения:
(1) тенденция к задержке жидкости и генерализованный отек, отчасти обусловленный увеличением проницаемости мелких сосудов, и
(2) явное и воспроизводимое уменьшение сердечного выброса. К иммунохимическим сдвигам относится выделение цитокинов, медиаторов воспаления и других сывороточных факторов, ответственных за потерю жидкости и повреждение миокарда.

В итоге ухудшается насосная функция сердца и увеличивается проницаемость сосудов, приводящая к потерям жидкости во внесосудистое пространство.

7. Как рационально вести больных с ожогами?

Ключевые принципы, лежащие в основе лечения больных с сочетанной травмой вполне и в первую очередь приложимы к ведению больных с ожогами; особенно важно правило оказания помощи в первый (золотой) час после травмы.

• Дыхательные пути — убедитесь, что во рту нет копоти.

• Дыхание — прослушайте легкие с обеих сторон, оцените качество дыхательных шумов.

• Кровообращение — немедленно начинайте внутривенную инфузию жидкостей, руководствуясь формулой Паркленда (Parkland): 4 мл/кг/% поражения поверхности тела.

Жизненно важны надежное обезболивание и психоэмоциональная поддержка больного. И наконец, поскольку имеет место катастрофическое нарушение целостности кожных покровов, мы должны обратить пристальное внимание на защиту этого участка от микробного заражения. Можно сказать, что ожог надо защитить от ятрогенных действий медицинского персонала.

8. Как определить тяжесть ожогового поражения?

Самым главным фактором является обширность ожога. Обширность обычно выражается в процентах по отношению ко всей поверхности тела. Площадь ладони представляет собой 0,5% площади поверхности тела. Такое вычисление процента поражения полезно при множественных мелких ожогах. Если же размер ожога велик, то для вычисления его процента необходимо использовать правило девяток или номограмму Лунда-Браудера (Lund & Browder). Следует помнить, что у детей отношение поверхности кожи головы к поверхности тела отличается от такого отношения у взрослых (9% у взрослых, 15% у детей).

Вопреки распространенному мнению глубина ожога оказывает не столь сильное влияние на тяжесть течения ожоговой болезни, как его распространенность. Определение глубины ожога по клиническим признакам — задача невыполнимая даже для опытного специалиста. Однако глубина поражения при ожоге имеет значение, поскольку именно ею определяется прогноз — заживет ли дефект кожи самостоятельно или потребуется пересадка кожи.

9. В чем заключается правило девяток?

Правило девяток является самым распространенным практическим методом определения площади поражения, хотя и не самым точным. Вся поверхность тела делится на участки, площадь которых составляет или 9% площади поверхности тела, или число процентов поверхности, кратное девяти. Площадь поверхности головы и шеи составляет 9%; площадь поверхности каждой верхней конечности равна 9%; площадь передней поверхности туловища составляет 2%9 (18%); то же самое относится и к задней поверхности туловища; площадь поверхности каждой нижней конечности составляет 18%. Площадь промежности составляет 1%, что в сумме равно 100% поверхности тела.

10. Как классифицируются ожоги по глубине?

Определять степень глубины поражения при ожоге следует потому, что это очень важно для прогноза: заживет ли ожог самостоятельно или для выздоровления потребуется пересадка кожи. Неопытные клиницисты часто встают в тупик при определении глубины поражения из-за того, что придатки кожи внедряются глубоко в базальный слой, который обеспечивает реэпителизацию. Следующая таблица призвана осветить этот вопрос.

11. Какие еще важные прогностические признаки выживаемости после ожогов были идентифицированы?

В недавно опубликованном анализе выживаемости после ожогов было выявлено три существенных фактора риска, имеющих одинаковый вес в предсказании смертности от ожога: поражение 40% поверхности тела, возраст старше 60 лет и ожог дыхательных путей.
0 факторов риска: смертность = 0,3%
1 фактор риска: смертность = 3%
2 фактора риска: смертность = 33%
3 фактора риска: смертность = 90%

12. Что имеют в виду, говоря об ожоге дыхательных путей?

Ожог кожных покровов является видимым повреждением, поддающимся в какой-то степени количественной оценке. Напротив, вдыхание горячего воздуха, окиси углерода и токсических и/или повреждающих веществ является не столь очевидным повреждающим фактором, который плохо поддается количественной оценке, но не становится от этого менее опасным. Повреждения, связанные с вдыханием горячего воздуха и продуктов горения, иногда ошибочно группируются вместе под названием поражения дыхательных путей, хотя воздействие этих факторов можно разделить по механизму воздействия на три раздельных группы. Все эти троякого рода поражения могут встречаться вместе и по отдельности.

а) Отравление окисью углерода. Окись углерода является продуктом неполного сгорания органических или синтетических веществ при недостаточном количестве кислорода, поддерживающего горение. Сродство окиси углерода к гемоглобину в 250 раз превышает сродство к нему кислорода, поэтому связывание окиси углерода с гемоглобином приводит к относительной гипоксемии с гипоксическим поражением головного мозга и почек. В крови курильщиков содержание окиси углерода достигает пяти процентов; симптомы отравления окисью углерода появляются у обожженных при концентрации ее в крови 15-20%; угроза жизни возникает при концентрации окиси углерода в крови свыше 30%.
Лечение заключается в дыхании чистым кислородом, поскольку оксигенотерания уменьшает время полужизии карбоксигемоглобина с 250 до 40 минут.

б) Термическое поражение верхних дыхательных путей. При пожаре в жилом помещении температура может достигнуть 1000°С. Длительное дыхание разогретым до высокой температуры воздухом, равно, как и дыхание перегретым паром, приводит к термическим поражениям носоглотки, ротоглотки и гортани, и что еще важнее, к поражению голосовых связок. Более того, даже минимальный отек голосовых связок приводит к изменению фонации, охриплости голоса и быстро прогрессирует, заканчиваясь отеком гортани, асфиксией и смертью. Поэтому всем больным с нарушениями фонации показана немедленная интубация трахеи.

в) Вдыхание токсичных продуктов горения происходит при сгорании современных синтетических материалов, используемых для отделки внутренних помещений зданий и салонов автомобилей. В качестве примеров можно назвать пластмассы, краски, синтетические ткани и синтетические покрытия полов. Смертность от отравлений продуктами горения синтетических материалов (для которых вполне правомерно употребление термина "дыхательные поражения") даже в лучших ожоговых центрах достигает 35-50%.

13. В чем заключается неотложное местное лечение ожоговой раны после того, как проведены экстренные мероприятия по нормализации гемодинамических и других жизненно важных показателей?

Рану необходимо прикрыть чистым, или, если возможно, стерильным хирургическим перевязочным материалом. В начале лечения не требуется применение мазей или антибактериальных препаратов, но это не значит, что па ожоговую рапу не надо обращать внимания и допустить ее микробное заражение, охлаждение или высыхание. Открытая рана — это причина гипотермии, а охлаждение и высыхание рапы приводят к углублению поражения и задерживают заживление.

Если лечение рапы проводится адекватно, то в тех местах, где в достаточном количестве сохранились зародышевые клетки, заживление происходит в течение 14-18 дней. Когда и если ожог поражает все слои дермы, самостоятельное заживление возможно только в том случае, если площадь ожогового поражения не превышает в диаметре 2 см. Единственным способом лечения в таких случаях является пересадка аллогенной кожи, если находится подходящий донор, или пластин, выращенных в культуре эпителиальных клеток и кератиноцитов.

14. Как ведут ожог, поражающий все слои дермы, до пересадки кожного лоскута?

В таких случаях рассматривают три возможных варианта: аутолитическое отторжение некротических тканей, внешняя энзиматическая обработка или хирургическое иссечение. Естественное отделение некротических масс происходит под воздействием протеолитических ферментов, вырабатываемых лейкоцитами, однако эго очень медленный процесс.

15. В чем заключается особая тяжесть циркулярных ожогов?

Человеческая кожа — это в высшей степени эластичный, гибкий и податливый конверт, в который упаковано тело. При ожоговом повреждении кожи волокна коллагена и других белков денатурируются, и кожа становится жестким футляром, струпом. Таким образом, она превращается в твердую раковину, лишенную какой бы то ни было эластичности. Это положение усугубляется выходом жидкости в интерстициальное пространство и отеком, что приводит к уменьшению венозного возврата.

Нет необходимости повторять, что этот процесс можно предотвратить или остановить в самом его начале. Некротомия — это процедура разрезания струпа таким образом, чтобы расколоть образовавшийся панцирь и уменьшить сдавливание тканей и сохранить обожженные пальцы и конечности. Иногда для облегчения дыхания некротомию выполняют при циркулярных ожогах торса.

16. Каковы свойства временных синтетических заменителей кожи?

Когда кожа наверняка или с большой долей вероятности заживет самостоятельно (то есть при ожогах не третьей степени), показано применение синтетических заменителей кожи. Было неоднократно показано, что эти материалы сокращают время заживления па 50%.

17. В чем заключается воздействие тяжелых ожогов на целостный организм? Какие требования предъявляются при этом к метаболизму?

Метаболизм при тяжелых ожогах подвергается максимальной стимуляции; основной обмен повышается в два с половиной раза. Такое повышение основного обмена приводит к стремительному и тяжелому усилению катаболических процессов, усугубляющихся периодами септицемии так же, как и потерями тепла вследствие усиленного испарения жидкости.

18. Как лучше всего “топить” метаболический котел организма при тяжелых ожогах?

То, что больного с тяжелыми ожогами надо усиленно питать, было понято несколько десятилетий назад. Однако понимание того, что кишечник является самым надежным путем доставки питательных веществ организму обожженного (в противоположность парентеральному питанию) пришло сравнительно недавно. Энтеральное питание (через гастроэнтеральный зонд в противоположность парентеральному питанию в вену) снабжает организм калориями и предупреждает атрофию слизистой оболочки кишечника, поддерживая ее барьерную функцию.

19. Какие угрожающие жизни осложнения возникают в течение периода выздоровления?

Пострадавшему от ожога, находящемуся на излечении в больнице, угрожают три осложнения на пути к выздоровлению: септицемия, септицемия и еще раз септицемия. Однако само знание этого факта привело к неправильному применению антибиотиков, а иногда и к злоупотреблению ими.

20. Какова роль антибиотиков в лечении ожогов?

При ожоговом поражении антибиотики никогда не вводят профилактически. За время всего пребывания в стационаре только 10% больных нуждаются в антибактериальной терапии антибиотиками. Однако лишь немногие больные с обширными и тяжелыми ожогами выживают без одного или нескольких курсов антибиотической терапии. Адекватная антибактериальная терапия — исключительно важный и сохраняющий жизнь больного инструмент лечения ожоговой болезни. Ключом к адекватной антибиотической терапии является верная и своевременная диагностика инфекционного или септического поражения и разумный выбор подходящего средства или нескольких средств, основанный на данных о природе микроорганизмов, вызвавших септический или инфекционный процесс именно у данного конкретного больного.

Реальной проблемой в лечении больного с ожогом является то обстоятельство, что у таких больных часто имеет место повышение температуры тела, не обусловленное инфекцией или сепсисом. Очень важно уметь увязать повышение температуры тела с другими отклонениями в клинических, биохимических и микробиологических данных.

К таким предупреждающим сигналам относятся внезапные изменения гемодинамических параметров, состояния сознания, объективных данных (например, больному внезапно стало хуже или он вдруг перестал сотрудничать с врачом), изменения ментальности, изменение газового состава артериальной крови, внезапно наступающая непереносимость энтерального питания, тромбоцитопения, уменьшение толерантности к глюкозе и многие другие симптомы, которые могут быть патогномоничными для изменений, патофизиологически обусловленных септическим поражением органов и систем.

21. Как вести больных с химическими ожогами?

Если химический агент представляет собой порошок, то прежде всего надо механически удалить его с поверхности кожи. После этого надо немедленно (в течение секунд) начать обильное и продолжительное (не меньше двадцати минут) орошение кожи проточной водой из-под крана. Некоторые химические агенты могут всасываться с поверхности кожи; поэтому надо немедленно связаться с ближайшим центром отравлений.

22. Как вести больных с электрическими травмами?

Электрические травмы можно подразделить на несколько типов, например, на ожоги пламенем электрического разряда и на поражения электрическим током. При травме электрическим током повреждение тканей обусловлено их электрической проводимостью и выделенной при прохождении тока энергией, количество которой зависит от силы тока (величина, выражаемая в амперах). В зависимости от проводимости или (что, собственно говоря, то же самое) сопротивления тканей при прохождении тока выделяется большее или меньшее количество тепла, которое приводит к денатурации белков, гибели или повреждению клеток.

Поскольку разные структуры организма имеют разный состав (кости, кожа, мышцы, сухожилия, нервы, легкие), то различается и их электрическая проводимость, поэтому ток протекает хаотично, и поражение конкретной ткани или органа является непредсказуемым; при этом поражение кожи может быть незначительным. Кожа поражается в минимальной степени только в точках входа и выхода тока, в то время как мышцы, нервы, сухожилия и даже кости могут подвергнуться тяжелым повреждениям и даже некротизироваться. Из-за сложного распределения этих повреждений самыми частыми осложнениями электротравмы являются мышечно-фасциальный синдром и миоглобинурия. Жизненно важными в этих условиях оказываются экстренная декомпрессия тканей и повторные ревизии раны с целью выявления и иссечения очагов некроза.

23. Какие реабилитационные мероприятия следует проводить после заживления ожоговой раны?

24. Являются ли дети с ожогами просто уменьшенными копиями взрослых больных, требующими точно такого же лечения?

Нет. В течении ожоговой болезни у детей имеются особенности, которые требуют участия педиатра в лечении.

25. Является ли данная статья исчерпывающим руководством по современным методам лечения больных с ожогами?

Нет, это лишь краткий обзор, вступление к теме. Для подробного ознакомления с современным состоянием вопроса рекомендуется прочитать книги, предствелнные в медицинской библиотеке на сайте.

Видео первой помощи при ожоге

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Читайте также: