Как убирают гематомы хирургическим путем
Обновлено: 17.04.2024
Гематома — это скопление крови в тканях в результате кровотечения. Обычно гематомы возникают вследствие травм, при нарушении целостности сосудов. По расположению они бывают подкожными, межмышечными, подфасциальными и др. В зависимости от размеров выделяют ограниченные и диффузные гематомы.
Обычно вскрытия гематомы не требуется, если речь идет о небольшом повреждении и ограниченном кровоизлиянии. Однако в ряде случаев это единственный эффективный метод лечения и облегчения состояния.
Симптомы и проявления
Поверхностные и внутримышечные гематомы сопровождаются болью. В месте травмы ткань отекает, цвет кожи может быть от темно-красного до синего и желтовато-зеленого. Иногда гематома становится причиной нарушения работы мышц или органов, местного повышения температуры.
Внутричерепные гематомы требуют немедленной помощи врача. Они сопровождаются резкой нарастающей болью, тошнотой, обмороком.
Особенности лечения
Небольшие гематомы могут подлежать консервативному лечению. Первоочередная мера — наложение холодного компресса и давящей повязки. При выраженной боли врач назначит обезболивающие препараты. По мере выздоровления может использоваться физиотерапия для ускорения рассасывания кровоизлияния.
Если гематома возникла на фоне трещины или перелома, врач примет меры для профилактики осложнений при наложении гипса/лангеты.
Обширные, глубокие или осложненные гематомы требуют проведения вмешательства. Вскрытие гематомы проводится врачом после пальпации, оценки размеров и состояния тканей.
Пункция проводится в случае, если кровь находится в жидком состоянии. Место прокола обрабатывают антисептиком, затем врач откачивает содержимое с помощью иглы. Врач аккуратно придавливает окружающие ткани, чтобы облегчить выведение крови. В полость могут быть введены препараты для ускорения заживления и профилактики осложнений. Завершают процедуру наложением давящей повязки. При обширных, глубоких гематомах может понадобиться серия пункций.
Вскрытие осуществляется при застарелых травмах — на 4−5 сутки после кровоизлияния. Разрез выполняется внизу или по центру гематомы. Сгустки крови удаляются аккуратно, чтобы не спровоцировать повторное кровотечение. Полость промывают антисептиками. Иногда требуется дренирование гематомы — отверстие оставляют открытым или зашивают только частично. Такая мера необходима для обеспечения оттока крови и в случаях, когда произошло инфицирование и скопление гнойного содержимого. Если дренажа не требуется, а размер разреза большой, накладываются швы.
Консервативным и хирургическим лечением гематом успешно занимаются хирурги клиники «Семейный доктор». Мы предлагаем высокое качество медицинской помощи. В работе используем только сертифицированные препараты, качественные материалы, надежное оборудование и инструменты.
Хирургическое лечение внутричерепных гематом, ушибов. Показания
Определение объема сгустка при черепно-мозговой травме. В эпоху визуализации, большинство решений относительно времени устранения сгустка и эффекта массы основывается на данных КТ. Некоторые критерии для удаления сгустка основаны на его объеме, а не на таких показателях как длина и ширина. Многие программы обработки КТ изображений могут рассчитывать объем сгустка, но это может быть недоступно в повседневной практике многих учреждений по различным причинам.
В отсутствии формального вычисления, объем сгустка можно определить по следующей формуле. При КТ с толщиной срезов 10 мм определяется срез с максимальной площадью сгустка, обозначаемый как срез 1. Наибольший диаметр определяется как параметр А. Длина перпендикуляра к А на этом срезе обозначается как В. Сравнивают остальные срезы, на которых виден сгусток, со срезом А. При размере, превышающем срез 1 > 75%, присваивается значение 1. При размерах, составляющих 25-75%, присваивается значение 0,5 и при размере Сумма значений всех срезов даст показатель С. Объем сгустка можно вычислить по формуле (А х В х С)/2.
Острая эпидуральная гематома
Все эпидуральные гематомы объемом > 30 см2 необходимо эвакуировать, независимо от значения шкалы комы Глазго пациента. Критериями неоперативного лечения являются объем при КТ < 30 см2, толщина < 15 мм и смещение средней линии < 0,5 мм у пациента с шкалой комы Глазго >8, при отсутствии очаговой симптоматики. Консервативное лечение проводится в случае удовлетворения всех критериев.
Острая субдуральная гематома
При субдуральных гематомах эвакуации подлежат очаги имеющие толщину более 10 мм или сопровождающиеся смещением средней линии более 5 мм вне зависимости от показателя ШКГ. Пациенту с острой субдуральной гематомой толщиной менее 10 мм и смещением средней линии менее чем на 5 мм, но имеющему неподвижные, расширенные или асимметричные зрачки, ВЧД >20 мм рт. ст. или снижение ШКГ на два или более баллов с момента травмы до госпитализации, также следует удалить гематому. Пациентам с острыми субдуральны-ми гематомами как можно скорее нужно удалять сгустки.50 Субдуральные гематомы удаляются при краниотомии. Всем пациентам с ШКГ < 9 и острой субдуральной гематомой необходим мониторинг ВЧД.
Паренхимные поражения при черепно-мозговой травме
Повреждения паренхимы представлены внутрипаренхимными сгустками и ушибами. Их лечение всегда было менее определенным, чем лечение эпидуральных и субдуральных гематом.
Очаговые паренхимные поражения нужно удалять в трех ситуациях. Каждого пациента с объемным паренхимным поражением и признаками связанного с ним прогрессирующего неврологического нарушения, с устойчивой к медикаментозному лечению внутричерепной гипертензией или признаками эффекта массы при КТ нужно лечить хирургически.
Хирургическое лечение необходимо во всех случаях какого-либо очага объемом более 50 см3. Пациентов с ШКГ 6-8 с ушибами лобной или височной доли больше 20 см3 в объеме со смещением серединных структур не менее чем на 5 мм и/или сдавлением цистерн при КТ следует лечить хирургически. Рекомендуется краниотомия с эвакуацией объемного очага.
Неоперативное лечение с интенсивным мониторигом и повторной визуализацией возможно для пациентов с объемными паренхимными очагами при отсутствии неврологических нарушений, контроле ВЧД и без значительных признаков эффекта массы при КТ.
Повреждения в задней ямке при черепно-мозговой травме
Поражения задней ямки особенно опасны. Масс-эффект этих поражений часто проявляется изменениями не психического состояния, а жизненно важных показателей. Нередко эти изменения незначительны и пропускаются, в результате чего происходит вклинение миндалины мозжечка и сердечно-легочный коллапс.
Пациенты с эффектом массы при КТ или с неврологическим нарушением или ухудшением, которое можно приписать поражению нуждаются в оперативном вмешательстве. Масс-эффект при КТ определяется как деформация, смещение или исчезновение изображения четвертого желудочка; сжатие или потеря визуализации базальных цистерн или наличие обструктивной гидроцефалии. Операцию необходимо провести как можно быстрее. Чаще всего выполняется подзатылочная трепанация.
Пациентов с очагами, не дающими значительного эффекта массы при КТ и без признаков неврологического нарушения, можно оставить под наблюдением при последовательном КТ-контроле.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Анестезия при внутричерепной гематоме. Прогноз
Эффективность хирургического лечения внутричерепных гематом вызывает споры.
• Международное хирургическое исследование внутричерепных кровоизлияний (STICH) не выявило очевидного преимущества хирургического удаления внутричерепной гематомы. Однако в исследование пошли только те случаи, где хирург не был уверен в преимуществе операции.
- Считается, что некоторым пациентам с долевыми и поверхностными внутричерепными гематомами, показано хирургическое вмешательство, что в настоящее время является предметом второго исследования (STICH II).
• При удалении супратенториальных гематом обычно выполняется стандартная краниотомия или миникраниотомия.
• Несмотря на то, что исследований эффективности хирургического лечения при кровоизлияниях в задней черепной ямке и стволе мозга не проводилось, исход без удаления гематомы настолько неблагоприятный, что в обычной практике гематому удаляют в неотложном порядке.
Положение на операционном столе как при обычной краниотомии, в зависимости от локализации гематомы.
Интраопераиионные вопросы при внутричерепной гематоме
При краниотомии используется стандартная нейроанестезиологическая техника:
• Следует проводить профилактику гипертензии, возникающей при ларингоскопии, установке шипов, разрезе кожи, путем соответствующей анестезии и анальгезии.
• Вскрытие твердой мозговой оболочки и удаление гематомы может сопровождаться значительными колебаниями артериального давления.
- Адекватная гидратация может смягчить некоторые изменения, в иных случаях применяют вазоактивные препараты короткого действия.
• Декомпрессия задней черепной ямки и гематома ствола мозга могут быть связаны с сердечно-сосудистой нестабильностью, вызванной влиянием на дно четвертого желудочка.
- Аритмии часто встречаются в этой группе пациентов, но они, как привило, кратковременные.
• Хотя с появлением новейших методов исследования считается, что незамеченные на снимках аневризмы и артериовенозные мальформации как причины гематомы встречаются уже не столь часто, тем не менее, подобные случаи все еще имеют место.
Мониторинг при внутричерепной гематоме:
• При нестабильности сердечной деятельности обычно устанавливается артериальный катетер.
• Следует избегать гипо- и гипертермии.
• Необходимо избегать гипергликемии.
• При наличии у пациента коагулопатии (варфарин, гемофилия, тромболизис) проверьте свертываемость крови и проконсультируйтесь с гематологом.
• Пациентам с отеком мозга обычно требуется контроль ВЧД в послеоперационном периоде.
Послеоперационный уход при внутричерепной гематоме:
• Некоторых пациентов с интракраниальной гематомой можно будить сразу, особенно если предоперационная оценка по шкале комы Глазго (ШКГ) была снижена незначительно.
• При напряженном мозге во время операции лучше проводить наблюдение пациента в палате интенсивной терапии.
• Пациенты с кровоизлияниями п задней черепной ямке и стволе мозга подвержены высокому риску внезапного ухудшения и потому должны находиться в палате интенсивной терапии.
Прогноз при внутричерепной гематоме:
• Смертность от внутричерепных гематом в течение первых 30 суток составляет 30-50%, однако в большинстве таких случаев нельзя оперировать. Половина из этих смертей приходится на первые 48 часов.
• Смертность в течение первого года составляет около 50% при супратенто-риальных внутричерепных гематомах и около 65% при поражении ствола мозга.
• Примерно 20% пациентов через шесть месяцев становятся функционально независимыми.
Советы при внутричерепной гематоме:
• Внутричерепные гематомы стали чаще оперировать, что связано с тенденцией к более активному лечению инсультов:
- лечение первичных внутричерепных гематом
- «терапия спасения» при внутричерепных гематомах, возникших в результате тромболизиса.
• Будьте готовы к нестабильности сердечной деятельности, особенно при гематомах задней черепной ямки.
• Иногда краниотомия для удаления гематомы превращается в операцию клипирования аневризмы или удаления АВМ. Будьте готовы!
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Анестезия при субдуральной гематоме. Прогноз
Острые травматические субдуральные гематомы обычно лечатся с помощью краниотомии как при травме. Ведение хронической гематомы определяется предпочтением хирурга, протяженностью гематомы, возрастом сгустка и наличием осложнений у пациента. Возможны следующие варианты:
• Трепанационные отверстия (одно или несколько). Сгусток отмывается с поверхности мозга с помощью мягкой прямой ирригации и промывания, часто с применением шприца Жакэ. Промывание продолжается до чистых вод. После ушивания часто оставляют пассивный дренаж в субдуральном пространстве.
• Краниотомия с более широким хирургическим доступом. После ушивания часто оставляют пассивный дренаж в субдуралыюм пространстве.
• Билатеральные субдуральные гематомы лечат аналогичным образом.
• У младенцев с открытыми родничками можно аспириропать жидкость путем пункции чрезкожно через родничок. При неудаче ставится субдураль-но-неритонеальный шунт.
Положение на столе при субдуральной гематоме:
• На спине, височной костью вверх.
• Остерегайтесь сопутствующего повреждения шейного отдела позвоночника.
• Правильный наклон операционного стола позволяет обеспечить хорошее расположение пациента без лишних поворотов шеи.
Интраопераиионные проблемы при субдуральной гематоме:
• Пациентов с имеющимися или предполагаемыми другими травматическими повреждениями ведут в соответствии с протоколами лечения травм.
• Пожилые пациенты с субдуральной гематомой и множественными сопутствующими заболеваниями могут плохо переносить общую анестезию.
- В этих случаях возможна эвакуация гематомы через трепанационное отверстие под местной анестезией.
• Наиболее частая анестезиологическая методика для эвакуации субдуральных гематом включает использование миорелаксантов и ИВЛ:
- В некоторых клиниках предпочитают самостоятельное дыхание через ларингеальную маску.
- При использовании любого метода важно избегать выраженной гипокапнии и гипотензии.
• Хирургический гемостаз краев раны может быть не очень тщательным, так как необходимо как можно быстрее выполнить декомпрессию.
- Возможна значительная кровопотеря из раны черепа или других ран.
• Хирургический гемостаз кожных краев раны может проводиться не очень тщательно вследствие необходимости экстренной декомпрессии. При этом уже может возникнуть значительное кровотечение из краев операционной раны и других ран.
• Декомпрессия мозга может сопровождаться кратковременной нестабильностью сердечной деятельности с гипотензией и аритмиями:
- При необходимости применяют вазопрессоры короткого действия.
- При длительной нестабильности сердечной деятельности необходимо рассмотреть другие возможные причины ее возникновения, такие как кровотечение из краев раны, травма живота, переломы или повреждение спинного мозга.
• Длительная ишемия головного мозга или другие интракраниаяьные повреждения могут вызвать вторичное повреждение мозга с отеком.
• После вскрытия черепа при возможности осмотрите мозг.
Целевые сердечно-легочные параметры (РаО2, РаСО2, САД) соответствуют таковым при ЧМТ.
Мониторинг при субдуральной гематоме:
• Артериальный катетер не является необходимостью при отсутствии значительных сопутствующих повреждений или заболеваний.
• Необходимо проводить мониторинг температуры тела, так как эти пациенты часто транспортируются из других клиник и могут находиться в состоянии выраженной гипотермии.
• Выявите и скорректируйте все нарушения коагуляционного статуса. Не забудьте вновь исследовать коагулограмму после введения концентрата протромбинового комплекса.
• При подозрении вторичного или другого первичного повреждения мозга, в послеоперационном периоде может потребоваться мониторинг ВЧД.
Послеоперационный уход при субдуральной гематоме
Большинство пациентов с острой травматической субдуральной гематомой имеют и другие повреждении мозга и нуждаются в послеоперационном лечении в условиях палаты интенсивной терапии.
• Проверить проведение полного обследования вторичных травм с обязательной фиксацией в истории болезни.
• Некоторых пациентов в конце операции можно разбудить и вернуть в нейрохирургическую палату.
• Выход из наркоза может быть длительным при сочетании пожилого возраста и восстановления после травмы мозга.
Прогноз при субдуральной гематоме
Зависит от сопутствующих патологических изменений.
• Острые травматические субдуральные гематомы обычно имеют неблагоприятный прогноз (смертность 30-60%), что чаще связано с тяжестью лежащей в основе ЧМТ, чем с субдуральной гематомой самой по себе. Исход при острой травматической субдуральной гематоме обычно хуже, чем при других формах ЧМТ.
- Смертность среди пациентов с острой субдуральной гематомой старше 80 лет составляет >80%.
• Пациенты с хронической субдуральной гематомой обычно полностью восстанавливаются, хотя у некоторых сохраняется очаговые неврологические нарушения. Общая госпитальная смертность при хронических субдуральных гематомах составляет примерно 2-4%.
Советы анестезиологам по ведению пациентов с субдуральной гематомой:
• Острая травматическая субдуральная гематома является тяжелой формой травматического повреждения мозга и должна лечиться соответствующим образом.
• Будьте внимательны и не пропустите других травматических повреждений. Гипотензия у взрослых редко развивается на фоне изолированной субдуральной гематомы.
• Не поддавайтесь на убеждение провести общую анестезию пожилым ослабленным пациентам с целью удаления хронической гематомы. При сомнении в приемлемости анестезии и хирургического лечения необходимо всесторонне обсудить этот вопрос.
• Местная анестезия может быть лучшим вариантом для эвакуации гематомы через трепанационные отверстия у некоторых пациентов. Однако при этом необходимо, чтобы кто-нибудь оставался с пациентом; пациенты со спутанным сознанием вряд ли перенесут операцию.
• При лечении варфарин-индуцированной коагулопатии средствами выбора являются концентраты протромбинового комплекса.
• Вместе с протромбином необходиом вводить витамин К, иначе коагулопатия вновь проявится в послеоперационном периоде.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Гематомой называют ограниченное скопление крови в ткани, которое образуется вследствие кровотечения. Гематома возникает из-за нарушения целостности сосудов при переломах костей, ушибах, ударах, ранениях, проколах вен и артерий, разрывах стенок сосудов, при неправильной или неполной остановке кровотечения.
По месту расположения гематомы бывают подкожными, межмышечными, подфасциальными, внутричерепными, внутриорганными, забрюшинными. В зависимости от величины кровоизлияния различают ограниченные и диффузные гематомы.
ГЕМАТОМА: КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ
При поверхностных и внутримышечных гематомах пациент может ощущать боль, в месте поражения визуализируется припухлость ткани, цвет кожи изменяется от темно-красного до желто-зеленого.
В некоторых случаях гематома приводит к нарушению функционирования соответствующих мышц или органов, повышению температуры в зоне кровоизлияния.
В начале заболевания подкожная гематома имеет синюю окраску, но со временем меняет свой цвет на зеленоватый, розовый или желтый оттенок.
При внутричерепной гематоме пациент ощущает резкую, быстро нарастающую боль, тошноту, возникает рвота, потеря сознания. При внутричерепной гематоме нужно срочно обратиться к доктору.
ЛЕЧЕНИЕ ГЕМАТОМЫ
При небольших поверхностных гематомах лечение консервативное. На зону поражения накладывают холод в сочетании с давящей повязкой. При сильной боли возможет прием обезболивающих средств, которые назначит доктор. Через некоторое время после кровоизлияния применяют физиотерапевтические процедуры, чтобы ускорить процесс рассасывания гематомы.
При обширных, глубоких или усложненных гематомах проводят пункцию или вскрытие области кровоизлияния.
ПУНКЦИЯ ГЕМАТОМЫ
Перед проведением пункции гематомы при помощи пальпации определяют размеры гематомы и проверяют, в жидком ли состоянии находится кровь. Место прокола обрабатывают антисептиком и обезболивают.
В полость гематомы вводят иглу с широким просветом и отсасывают кровь. Для облегчения отхождения жидкости аккуратно придавливают рукой окружающие ткани. После пункции при необходимости в полость гематомы вводят антибиотики и накладывают давящую повязку.
При значительных гематомах может понадобиться проведение периодических пункций с введением в полость обезболивающих и антибактериальных препаратов с наложением давящих повязок.
При правильно проведенной пункции через несколько дней сосуды тромбируются и гематома рассасывается. Для получения более быстрого эффекта используют тепловые процедуры, обработку места кровоизлияния мазями.
ВСКРЫТИЕ ГЕМАТОМЫ
Обширные гематомы, с которыми пациент обратился к доктору на 4-5 день после кровоизлияния, вскрывают. После обработки места вскрытия антисептическими растворами и обезболивания приступают к процедуре.
Разрез выполняют в центре или в нижней половине гематомы. После осмотра удаляют сгустки крови, очень осторожно, чтобы не вызвать нарушений тромбов в сосудах и не повторного кровотечения.
После очистки полость промывают антисептическим раствором, обрабатывают стенки бактериостатическим порошком. Разрез зашивают. В некоторых случаях для обеспечения стока крови или при инфицировании гематомы раневую поверхность зашивают частично или оставляют открытой. Для сближения стенок накладывают давящую повязку.
Мы проводим хирургическое лечение гематом любой сложности. Квалифицированные хирурги выполнят свою работу точно и эффективно. В течение нескольких дней после процедуры доктор будет наблюдать за состоянием гематомы и ее рассасыванием. Для быстрого выздоровления своевременно обращайтесь к доктору. Приходите, мы вас ждем!
Читайте также: