Как принимать доксициклин при розацеа коротким курсом

Обновлено: 25.04.2024

Чанг Б., Курьян А., Университет Альберта, Эдмонтон, Канада, Баранкин Б., Дерматологический центр Торонто, Канада

Розацеа (Р.) является распространенным хроническим дерматозом, в первую очередь поражающим центральную часть лица, в том числе щеки, нос, глаза, подбородок и лоб. Первичные кожные проявления включают чувствительную кожу, устойчивую эритему, папулы, пустулы и телеангиэктазии. Хотя выраженность симптомов может уменьшаться на непродолжительное время, в долгосрочной перспективе у большинства пациентов дерматоз склонен к медленному прогрессирующему течению. Национальный комитет по розацеа отнесло розацеа подразделяет Р. на четыре основных подтипа: эритематозно-телеангиэктатический, папулезно-пустулезный, фиматозный и офтальмологический. Возможна трансформация одного подтипа в другой. Правильное определение подтипов может помочь в выборе терапевтической стратегии. Р. затрагивает до 10% от общей численности населения и дебютирует, как правило, в возрасте 30-50 лет. Дерматоз особенно распространен среди светлокожих лиц Северного европейского происхождения. Чаще встречается у женщин, но мужчины более склонны к развитию инфильтрированных и фимозных изменений кожи, особенно в области носа. Патофизиология является многофакторной и в настоящее время до конца не изучена. Было предложено множество факторов, претендующих на этиологическую роль, в том числе сосудистые аномалии, желудочно-кишечные расстройства, дегенерация матрицы, аномалии сальных желез, микробная активность и изменение врожденного иммунного ответа. Р. может вызывать психологические расстройства, например, смущение, тревогу и низкую самооценку, которые отрицательно влияют на качество жизни. Эти негативные последствия должны быть приняты во внимание при лечении больных Р. Консервативные меры, такие как предотвращение обострений, надлежащий уход за кожей, а также использование маскирующей косметики и фотозащиты также должны включаться в план лечения.

Обычные методы лечения

Топический метронидазол

Метронидазол (М.) в качестве эффективного средства при розацеа впервые был применен в 1980 году. Несмотря на то, что М. является антибактериальным и антипротозойным агентом, терапевтические преимущества М. при розацеа в основном получены за счет его противовоспалительных и антиоксидантных свойств. Несколько исследований показали, что топический М. значительно уменьшает количество воспалительных поражений и покраснение по сравнению с плацебо, как правило, хорошо переносится, имеет низкий уровень побочных эффектов и является эффективным в поддержании ремиссии. Важно отметить, что различные композиции метронидазола, независимо от типа транспортного средства (крем, гель или лосьон) или концентрации (0,75% или 1%) имеют сходную эффективность. Однократное суточное использование М. оказалось так же эффективно, как двукратное. Кроме того, в сочетании с солнцезащитным кремом с SPF 15 М. может снижать развитие телеангиэктазий на лице. Следует отметить, что топический метронидазол при использовании у беременных отнесен к лекарствам категории B.

Топическая азелаиновая кислота

Азелаиновая кислота (АК) является естественной дикарбоновой кислотой, утвержденной в последнее десятилетие для лечения легкой и умеренной Р. В основном применяемая в виде 15% геля или 20% крема, АК оказывает лечебный эффект за счет своего противовоспалительного, антикератотического и антибактериального действия. Несколько исследований показали, что АК является более эффективной, чем плацебо в снижении количества воспалительных элементов и степени эритемы. Объединенные показатели у пациентов, имеющих заметное улучшение при лечении АК были 70-80%, по сравнению с 50-55% в группе плацебо. АК также имеет относительно низкую частоту побочных эффектов, из которых наиболее часто сообщалось о жжении, покалывании и раздражении. Частота побочных эффектов больше у АК по сравнению с метронидазолом, но эти эффекты, как правило, мягкие и кратковременные. Несмотря на то, обычный режим применения АК - дважды в день, было обнаружено, что применение один раз в день было эффективным в равной степени. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы изучить использование АК в качестве поддерживающей терапии. При использовании у беременных АК включена в категорию B лекарств.

Тетрациклины

Использование в качестве эффективного лечения розацеа не по прямому назначению пероральных антибиотиков было признано более 50 лет. Терапевтические преимущества тетрациклинов при розацеа в основном обусловлены их противовоспалительным, а не антибактериальным механизмом, так как нет достаточных доказательств в пользу роли бактериальной инфекции в патогенезе заболевания. Антибиотики тетрациклинового ряда особенно показаны при офтальмо- розацеа, которая обычно встречается у более, чем 50% пациентов с розацеа. Тетрациклины, которые противопоказаны беременным женщинам, наиболее часто используемый класс антибиотиков, являющийся наиболее эффективным при воспалительных папулах и пустулах. Тетрациклины второго поколения, в том числе миноциклин и в частности доксициклин, особенно безопасны и эффективны при пероральном лечении розацеа. В отличие от тетрациклина они имеют большую биодоступность, быстрое начало действия, и могут приниматься с пищей, которая сводит к минимуму желудочно-кишечные побочные эффекты. Кроме того, тетрациклины второго поколения требуют только однократного приема в сутки, что может улучшить комплаентность у пациентов. Самое главное, они эффективны при суб-антимикробной дозе, что позволяет избежать отрицательного воздействия на эндогенную флору и, главное, распространения резистентности к противомикробным препаратам. В недавних клинических испытаниях было показано, что субантимикробные дозы доксициклина в суточной дозе 40 мг у пациентов с умеренной и тяжелой розацеа значительно снижали количество воспалительных папул и пустул по сравнению с плацебо после 16 недель лечения со значительным улучшением, наблюдавшимся на 3 неделе. Распространенность побочных эффектов была низкой и лишь незначительно выше, чем плацебо. Из побочных эффектов наиболее частыми были назофарингит (4,8%), диарея (4,4%) и головные боли (4,4%). При этом не было ни одного случая фотосенсибилизации или вагинального кандидоза . Отдельное исследование показало, что эффективность при лечении розацеа 40 мг доксициклина сравнима с 100 мг доксициклина. Субантимикробная доза 40 мг доксициклина для лечения розацеа одобрена в США и Канаде. В отличие от этого, миноциклин не одобрен, т.к. по сравнению с доксициклином оказывает пять раз больше побочных эффектов, среди которых гиперпигментация, гепатотоксичность и индуцированная им волчанка. Необходимы дальнейшие исследования по эффективности комбинированной терапии субантимикробными дозами доксициклина и топического метронидазола, при которой отмечалось более быстрое начало действия и более быстрый регресс воспалительных высыпаний по сравнению с монотерапией метронидазолом.

Новые и недавно появившиеся методы терапии

Топический ивермектин

Топический бримонидин и оксиметазолин

Диффузная и стойкая эритема лица уже давно представляет собой клиническую проблему в терапии розацеа. Одним из факторов эритемы лица являются аномальные вазомоторные кожные реакции, что приводит к расширению поверхностных кровеносных сосудов лица. Реакция кровеносных сосудов на вазоактивные стимулы пробудила интерес к изучению агонистов альфа (α) -2 адренергических рецепторов в качестве терапевтических агентов, устраняющих эритему. Бримонидин тартрат, 0,33% гель, утвержден FDA США в августе 2013 года и Министерством здравоохранения Канады в феврале 2014 года, является последним дополнением к арсеналу лечения розацеа и первым топическим препаратом, утвержденным для лечения эритемы лица при розацеа. Бримонидин (изначально доступный в форме глазных капель для лечения глаукомы), является высоко селективным агонистом α-2 адренергических рецепторов с мощной сосудосуживающей активностью.

Было установлено, что 4–недельная терапия розацеа 0,5% гелем бримонидин тартрат (БТ), назначавшимся один раз в день, по своей эффективности значительно превосходила эффект плацебо. Наблюдалось заметное улучшение уже через 30 минут после первого применения. Побочные явления были умеренно выражены, чаще в виде эритемы (5,1%), зуда (5,0%), раздражения кожи (1,2%), и ухудшения течения розацеа ( 1,1%). Не отмечено тахифилаксии, синдрома отмены. Кроме того, недавно были опубликованы данные из 12-месячного многоцентрового, открытого исследования об устойчивой эффективности, без тахифилаксии при длительном лечении умеренной и тяжелой эритемы розацеа. Недавно была завершена 2 фаза клинических испытаний другого перспективного агониста α-адренорецепторов-оксиметазолина. Результаты должны быть доступны в ближайшее время.

Другие методы лечения

Оральный изотретиноин может использоваться не по прямому назначению для лечения более тяжелых или стойких случаев папулезно-пустулезной розацеа и может помочь замедлить или остановить прогрессирование ринофимы. В 12-недельном исследовании сравнения эффективности различных доз изотретиноина, доксициклина и плацебо в лечении розацеа изотретиноин в дозе 0,3 мг / кг продемонстрировал не меньшую, чем у доксициклина эффективность и хорошо переносился . Однако, изотретиноин следует назначать только при тщательном мониторинге, и ,особенно у женщин детородного возраста, соответствующая стратегия контрацепции имеет важное значение в связи с его тератогенным потенциалом.

Лазерные и световые методы лечения были успешно использованы в течение многих лет для лечения сосудистых проявлений розацеа. В рандомизированных исследованиях импульсный лазер на красителе и интенсивные методы импульсного света были признаны эффективными с одинаковой эффективностью в снижении эритемы и телеангиэктазий у пациентов с эритематозно-телеангиэктатической розацеа.

В 12-недельном клиническом исследовании у пациентов с розацеа с использованием 5% топического пероксида бензоила и 1% клиндамицина один раз в день была показана их значительная эффективность в виде уменьшения папулезно-пустулезных высыпаний по сравнению с эффектом в группе плацебо (получавших основу препарата) (71,3% против 19,3%, р = 0,0056). Нежелательные явления были лишь слегка выше в группе лечения, наиболее частыми из которых являлись жжение и зуд.

Эффективность и хорошую переносимость в лечении розацеа продемонстрировал в недавнем исследовании 1% крем пимекролимус. Побочные эффекты были краткосрочными и мягкими, включавшими местное жжение, зуд, сухость, и покалывание.

Заключение

Есть множество вариантов лечения розацеа, однако, применение только некоторых препаратов поддерживается качеством научных исследований. По возможности, терапевтический процесс для принятия решения об использовании метода лечения розацеа врач должен руководствоваться прежде всего высоким уровнем доказательств и рядом факторов, таких как подтип розацеа, тяжесть дерматоза, ожидания от лечения, переносимость, стоимость и предшествующая реакция на терапию. Топические азелаиновая кислота и метронидазол считаются безопасными и эффективными методами лечения первого ряда. Использование субантимикробных доз доксициклина подкреплено основательными исследованиями и может быть использовано для лечения умеренных и тяжелых форм папулезно-пустулезной или глазной розацеа, или у пациентов. Низкие дозы изотретиноина или хирургические вмешательства могут быть применены при фиматозном типе розацеа. Лазерная терапия может с успехом использоваться в лечении телеангиэктатического компонента розацеа. Новый метод терапии - бримонидин, показан для лечения диффузной эритемы лица при розацеа. Комплексный план лечения должен также включать немедикаментозные стратегии, направленные на улучшение качества жизни, меры по профилактике обострений, осуществление надлежащего ежедневного ухода за кожей, камуфляжную терапию и фотозащиту. Необходимы дальнейшие исследования по эффективности комбинированной терапии, изотретиноина, сульфацетамида и вновь создаваемых препаратов в сравнении с обычными методами лечения.

Описаны подходы к лечению розацеа с использованием различных лекарственных средств и методов терапии, эффективность которых находится в прямой зависимости от длительности терапии и степени выраженности побочных эффектов. В этой связи лазеры и устройства с

Approaches to rosacea treatment were described, using different medications and therapeutic methods, whose efficiency directly depends on the therapy duration and degree of side effects intensity. In this connection lasers and devices with sources of light is the best choice.

Многочисленные способы лечения розацеа определяются разнообразием этиологических и патогенетических факторов, стадией, многообразием клинических форм заболевания. Терапия больных розацеа представляет трудную задачу, так как использование любого из предлагаемых в настоящее время методов лечения в виде монотерапии не приводит к полному выздоровлению, а оказывает лишь временный эффект. Наличие неясных до настоящего времени многих сторон этиологии и патогенеза розацеа, отсутствие надежных методов лечения делают проблему разработки новых подходов к терапии данной патологии крайне актуальной для современной дерматологии.

Терапевтическое действие одних средств направлено на редукцию воспалительных явлений, других — на коррекцию различных соматических нарушений со стороны пищеварительного тракта, центральной нервной системы, сосудистых реакций и т. д. [1]. Основное лечение предполагает устранение предрасполагающих и провоцирующих факторов, соблюдение диеты, фотопротекцию [2].

Классическая общая терапия розацеа включает антибиотики, метронидазол и наружную терапию. В период выраженного обострения присоединяют антигистаминные препараты. Однако до сих пор базисной терапией розацеа являются антибиотики, при этом тетрациклины остаются самыми эффективными антибактериальными препаратами в терапии данного дерматоза [3–6]. Лечение тетрациклинами, как правило, длительное — до 12 недель [3], что, несомненно, влечет за собой формирование побочных эффектов, таких как развитие кандидоза, нарушения пигментации кожи и зубов. В настоящее время используют антибиотики из группы макролидов — эритромицин, кларитромицин, джозамицин и т. д. [3, 7, 8].

Несмотря на спорный вопрос об этиологической роли Demodex folliculorum в патогенезе розацеа, прием метронидазола внутрь является неотъемлемой частью терапии розацеа [9]. Пероральное лечение метронидазолом составляет 4–6 недель, у некоторых больных до 8 недель, что также провоцирует побочные явления: тошноту, головные боли, сухость во рту, рвоту, крапивницу и т. д. Эффективной альтернативой является метронидазол в виде 1% геля, применяемого наружно [3, 4, 7, 10]. Хотя в отечественной дерматологии эти препараты широко назначаются в терапии розацеа, Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств (FDA, the Food and Drug Administration) в США их применение не санкционировало. Считается, что Demodex spp. выживают в условиях даже высоких концентраций метронидазола [11].

Развитие устойчивости бактериально-паразитарной флоры к препаратам имидазольной группы и антибиотикам тетрациклинового ряда приводит к необходимости совершенствования методов лечения и поиска новых лекарственных средств. В последнее время для лечения тяжелых форм розацеа применяют синтетические ретиноиды. Высокая терапевтическая эффективность препарата связана с влиянием на процессы дифференцировки и кератинизации клеток эпидермиса и сальных желез. Длительность лечения изотретиноином в среднем составляет 4–6 месяцев [12]. Данный препарат обладает побочными эффектами, главный из которых — тератогенное действие. Местное использование синтетических ретиноидов исключает развитие их системных побочных явлений, однако также вызывает сухость кожного покрова, шелушение, зуд [3–7, 11, 13]. Последние исследования указали на увеличение длительности ремиссии на 20% у пациентов с розацеа, принимавших изотретиноин, по сравнению с пациентами, получавших комплексное лечение (метронидазол и доксициклин) [14].

Традиционно местная терапия розацеа состоит из холодных примочек с антисептическими растворами (1–2% раствор борной кислоты, 1–2% раствор резорцина, отвар ромашки и т. д.), мазей, паст или кремов с противодемодекозным эффектом [1, 3].

Современные топические препараты используются в основном в виде кремов, содержащих азелаиновую кислоту, метронидазол 0,75% и 1%, адапален 0,1% и гель с метронидазолом 1% [1, 3, 4]. Некоторые авторы настаивают на особой эффективности азалаиновой кислоты в лечении розацеа [10]. Однако данное заявление также оспаривается. По мнению A. Parodi et al. (2011) и B. A. Yentzer et al. (2010), монотерапия азелаиновой кислотой без применения пероральных антибиотиков ведет к хронизации процесса и отсутствию видимого эффекта [8, 15]. Наиболее оптимальным является комплексное применение азелаиновой кислоты, доксициклина (или клиндамицина) и метронидазола [8, 11, 16].

Как показывают различные исследования отечественных и зарубежных ученых, значительного повышения эффективности терапии можно ожидать при использовании комбинированных методов терапии, сочетающих медикаментозные и физиотерапевтические методы лечения.

Физиотерапевтическими методами, используемыми в терапии розацеа, являются криотерапия, электрофорез, деструктивные методики.

Криотерапию проводят через день или ежедневно до глубокого отшелушивания. Метод показан больным независимо от стадии заболевания. Криотерапия оказывает противовоспалительное, сосудосуживающее, антипаразитарное действие [4, 7]. Клинические рекомендации также включают электрофорез (10–30% раствором ихтиола 2–3 раза в неделю, с лидазой 2–3 раза в неделю, 10–15 сеансов) [4].

В лечении папулопустулезной, кистозной и узловатой форм розацеа показаны деструктивные методики, такие как электрокоагуляция, дермабразия. Данные методы, к сожалению, имеют ряд недостатков: послеоперационное инфицирование, лейкодерма, формирование эпидермальных кист и рубцов [3, 4, 7].

В последние годы наиболее успешными считаются комбинированные методы лечения. Например, некоторые исследователи с успехом применили сочетание изотретиноина и дермабразии с хорошим результатом [5]. Эффективным является совмещение различных наружных препаратов, таких как азалаиновой кислоты, метронидазола и клиндамицина [11].

Однако все эти методы постепенно теряют свою актуальность не только в связи с имеющимися побочными эффектами, но с низкой эффективностью по сравнению с лазерным излучением [19].

Одним из наиболее значимых научных достижений практической медицины ХХ века стало образование самостоятельного направления — лазерной медицины. Первые исследования по практическому применению лазерного излучения посвящены различным областям хирургии, где лазерные устройства использовались как универсальные деструкторы и коагулянты. Открытие биохемилюминесценции дало предпосылку для развития нового направления лазерной медицины — терапевтического влияния низко- и высокоэнергетического лазерного излучения на клеточные и внутриклеточные процессы. Достижения науки позволили обосновать не только симптоматическое, но и патогенетическое применение лазера в терапии кожных заболеваний [2]. До появления лазерной терапии возможность улучшить состояние кожи лица у больных с розацеа была весьма ограничена. Так, для лечения телеангиэктазий лица применялись в основном электрокоагуляция и криотерапия. Однако эти методы характеризуются риском развития различных осложнений (гиперпигментаций, атрофий) и высокой частотой рецидивов [10, 19, 20]. Поэтому на сегодняшний день, по мнению большинства авторов, лазеротерапия — метод, обеспечивающий наиболее эффективный и продолжительный результат лечения розацеа [2–5, 7, 11, 19, 20].

В зависимости от энергетических характеристик лазера выделяют низкоэнергетические с плотностью мощности менее 100 мВт/см 2 и высокоэнергетические лазеры с плотностью мощности более 10 Вт/см 2 . От мощности лазера напрямую зависят фотобиологические эффекты, которые он вызывает. Низкоинтенсивное лазерное излучение (НЛИ) сопряжено с фотохимическими реакциями.

Фототермические эффекты высокоинтенсивного лазерного излучения (ВЛИ) вызывают локальную деструкцию ткани в виде фотодинамического действия, фотокоагуляции или фотоабляции [2].

Избирательное фототермическое или фотоакустическое действие ВЛИ объясняется теорией селективного фототермолиза (СФТ), согласно которой для повреждения или разрушения целевого хромофора необходимо, чтобы коэффициент поглощения мишени и окружающей ткани максимально различался, а продолжительность импульса была меньше или равна времени термической релаксации [2].

Открытие СФТ обосновало воздействие на специфические хромофоры кожи без повреждения окружающих структур путем подбора соответствующей длины волны, длительности импульса и плотности энергии. Таким образом, параметры лазерного излучения могут быть оптимизированы таким образом, чтобы точно воздействовать на ткань-мишень с минимальным сопутствующим повреждением других тканей. Хромофором, на который направлено воздействие при лечении сосудистых образований, является оксигемоглобин [19]. Наибольшее поглощение излучения оксигемоглобином происходит при длине волны 18, 542, 577 нм. В результате поглощения оксигемоглобином лазерного излучения сосуд подвергается воздействию энергии и коагулируется [19].

Для лечения сосудистой патологии кожи применялись с той или иной степенью эффективности и безопасности различные виды лазеров. Первым большим достижением лазеротерапии сосудистых образований было создание в 1970 году аргонового лазера с длиной волны 488 и 514 нм. К сожалению, использование лазерной установки, генерирующей непрерывное излучение, вызывало коагуляционный некроз поверхностных слоев кожи, что часто вело к последующему образованию рубцов и депигментации [19].

Современные авторы для лечения телеангиэктазий лица предлагают использовать в основном длинноволновые (577 и 585 нм) лучи [3, 4, 7] и импульсный лазер на красителях (ИЛК) (585 нм) с низкой плотностью энергии 1,5 Дж/см 2 или 3,0 Дж/см 2 . За один сеанс осуществляют один проход, процедуры проводят один раз в неделю, на курс 3–4 сеанса [2, 5, 21]. Несмотря на то, что длина волны 595 нм лучше проникает в ткани по сравнению с 585 нм, степень поглощения излучения оксигемоглобином уменьшается после 585 нм. Поэтому для увеличения глубины проникновения ИЛК с длиной волны 595–600 нм требуется дополнительное повышение плотности потока излучения на 20–50% по сравнению с ИЛК с длиной волны 585 нм [19]. Улучшение очищения кожи лица от телеангиэктазий и уменьшение выраженности эритемы могут быть достигнуты наложением импульсов с меньшей плотностью светового потока, но с большей длительностью, что позволяет также избежать появления пурпуры после лечения. По данным Голдберга Дж. (2010) степень очищения кожи после одного сеанса лечения увеличилась с 67% при использовании неперекрывающихся импульсов до 87% после применения методики наложения импульсов [19]. Осложнения после лечения ИЛК, такие как гиперпигментация, атрофия, гипертрофический рубец, экзематозный дерматит, встречаются крайне редко [19]. Последние исследования доказали терапевтическую результативность ВЛИ с длиной волны 578 нм, которая составляет при эритематозно-телеангиэктатической форме 88%, при папулезной — 83,7%, при пустулезной — 76,3%, при инфильтративно-пролиферативной — 62,7%. Отдаленные результаты данного исследования показали, что спустя три года достигнутый эффект в среднем сохраняется у 21% пациентов [22].

Однако, как считают Потекаев Н. Н. и Круглова Л. С. (2012), при преобладании в клинической картине телеангиэктазий показан метод лазерной бесконтактной коагуляции с помощью диодного или неодимового лазера [2, 23]. По мнению авторов, в лечении розацеа также эффективны генераторы интенсивного импульсного света (Intense Pulsed Light, IPL) c длиной волны 500–1200 нм и максимумом эмиссии в диапазоне 530–700 нм. При поверхностных телеангиэктазиях диаметром до 0,3 см действенный эффект отмечен при длине волны 530–600 нм (желто-зеленый спектр) [2, 21]. Имея широкий диапазон длины волны, излучение способно достигать сосуды-мишени, расположенные на различной глубине от поверхности кожи. Несмотря на то, что излучение с большой длиной волны проникает глубже, уровень поглощения энергии оксигемоглобином уменьшается. Поэтому для компенсации снижения абсорбции энергии требуется увеличение плотности потока излучения, что и применяется в данном типе устройств. Таким образом, эффективно нагреваются как поверхностные, так и глубоко расположенные сосуды, размер пятна, образуемого излучением, также достаточно велик. Другим вероятным преимуществом IPL является то, что энергия лазерного излучения доставляется к ткани-мишени с помощью импульса большей длительности. Это ведет к более равномерному нагреванию, коагуляции всего патологически измененного сосуда [19, 21, 23].

Лазеры на парах тяжелых металлов также успешно использовались для лечения телеангиэктазий, однако в данном случае энергия лазерного излучения поглощается не только оксигемоглобином, но и меланином, содержащимся в эпидермисе и дерме. Поэтому лазеры на парах металлов применяются для лечения пациентов только со светлой кожей (тип I и II по Фитцпатрику). У пациентов с темной кожей высок риск нарушений пигментации, появляющихся вслед за воспалительной реакцией, как правило, это образование пузырей и струпа [19, 23].

Другие системы, использующиеся для лечения сосудистых образований, это калий-титанил-фосфатный (КТФ) лазер, длинноимпульсный лазер на алюмоиттриевом гранате с неодимом (Nd: YAG), длинноимпульсные лазеры на александрите (755 нм) и диодные лазеры (800, 810, 930 нм). КТФ-лазер — это Nd: YAG-лазер с удвоением частоты, генерирующей излучение в диапазоне 532 нм (зеленый свет). Длина волны 532 нм приближается к одному из пиков поглощения излучения гемоглобином, поэтому хорошо подходит для лечения поверхностно расположенных кровеносных сосудов [19, 21]. На длине волны 1064 нм Nd: YAG-лазер позволяет намного глубже проникнуть в дерму. При этом может быть достигнута коагуляция кровеносных сосудов на глубине 2–3 мм от дермоэпидермального соединения. Это позволяет иметь в качестве цели более глубокую сосудистую сеть, которую ИЛК может быть не в состоянии достигнуть. Эти глубокие крупные кровеносные сосуды обычно требуют продолжительности импульса между 3 и 15 мс. Так как абсолютное поглощение гемоглобина на 1064 нм ниже, чем на 585 нм, с этой длиной волны должны использоваться значительно более высокие плотности потока. Вследствие этого для данного лазера охлаждение стоит на первом месте [20, 23].

Длинноимпульсные лазеры на александрите (755 нм) и диодные лазеры (800, 810, 930 нм) генерируют излучение с большей длиной волны, которое соответствует области минимального поглощения гемоглобином, что делает их теоретически более подходящими для лечения крупных, глубоко расположенных сосудов диаметром 0,4 мм [19].

По мнению Дж. Голдберг (2010) в терапии лазером розацеа определенные трудности представляют сосудистые образования крыльев носа. Для удаления телеангиэктазий в этой области необходимо многократное проведение лечебных сеансов и, возможно, повторного курса лечения в будущем [19]. Эритема лица поддается лечению одинаково хорошо как с использованием ИЛК, так и c IPL [10, 20].

Современная лазерная терапия стоит на пороге комбинаций различных лазерных методов в лечении дерматозов. Оптимизировать клинический результат и уменьшить риск побочных эффектов возможно при сочетанном применении фракционного неселективного лазера и IPL; углекислотного (СО₂) лазера и радиочастотной (Radio Frequency, RF) технологии, лазера и фотодинамической терапии (ФДТ) [24, 25].

На сегодняшний день одним из самых дискутируемых вопросов является применение лазерной ФДТ. Прежде всего это обусловлено ограниченным числом исследований с достаточной доказательной базой эффективности ФДТ в лечении злокачественных и доброкачественных новообразований кожи. Терапевтическое действие ФДТ основывается на фотохимических реакциях, происходящих при взаимодействии порфиринов, лазерного излучения и кислорода. В данном случае лазер является активатором фотохимических процессов в клетках и не вызывает фототермического повреждения. Для ФДТ может применяться любой лазер с длиной волны 400–800 нм [2]. Однако данный метод тоже не лишен недостатков. Побочные эффекты проявляются в виде фототоксических реакций в виде эритемы, отека, корочек, эрозий, везикул, что, как правило, наблюдается у большинства пациентов и носит проходящий характер. Из отдаленных последствий терапии отмечают возможное возникновение гиперпигментаций на месте проведения ФДТ [2].

При инфильтративно-продуктивной стадии розацеа показаны деструктивные методы, поскольку имеющиеся ультраструктурные изменения в системе микроциркуляторного русла кожи лица носят необратимый характер. В этой ситуации назначают лазерную абляцию с целью удаления гипертрофированной ткани, например при ринофиме [5]. Абляцию проводят до достижения уровня сальных желез. При этом возможно использование импульсного СО₂-лазера или фракционного эрбиевого (Er: YAG) лазера с модулированным импульсным режимом [2]. Применение данных типов лазеров остается «золотым» стандартом аблятивных процедур, являясь альтернативой традиционному хирургическому подходу к этой проблеме [5, 7]. Однако при лечении СО₂- или Er: YAG-лазером наблюдается длительное заживление раневого дефекта и повышается риск развития таких явлений, как замедленная реэпитализация, стойкая эритема, гипопигментация кожи, а в некоторых случаях — формирование гипертрофических и келоидных рубцов [26].

При всех формах розацеа показаны курсы низкоэнергетического лазерного воздействия, которое проводят через день (6 процедур), среднее время воздействия составляет 25 минут [2].

Таким образом, несмотря на некоторые ограничения, лазеры и устройства с источниками света остаются наилучшим выбором в лечении сосудистых поражений кожи [10, 20].

Несмотря на то, что в настоящее время существует обширный арсенал лекарственных средств и методов терапии розацеа, эффективность лечения находится в прямой зависимости от длительности терапии и степени выраженности побочных эффектов. Постоянный поиск оптимального подхода к терапии данного дерматоза привел к достижениям в области лазерных технологий, позволивших сделать огромный шаг в этом направлении.

Литература

И. Я. Пинсон*, доктор медицинских наук, профессор
И. В. Верхогляд**, доктор медицинских наук, доцент
А. В. Семочкин***

*ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздравсоцразвития России,
**ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России,
***Клиника «Президентмед», Москва

Ростовский ГМУ, Ростов-на-Дону

К вопросу о терапии розацеа

Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2011;9(2): 60‑62

Кузина З.А., Данилевская Р.С., Гребенников В.А. К вопросу о терапии розацеа. Клиническая дерматология и венерология. 2011;9(2):60‑62.
Kuzina ZA, Danilevskaia RS, Grebennikov VA. On the problem of rosacea therapy. Klinicheskaya Dermatologiya i Venerologiya. 2011;9(2):60‑62. (In Russ.).

Ростовский ГМУ, Ростов-на-Дону

В настоящее время остается актуальной проблема адекватной и эффективной терапии розовых угрей. Розацеа — хроническое, рецидивирующее заболевание кожи лица, встречающееся преимущественно у женщин. Розовые угри составляют 4—5% от общего числа кожных заболеваний, проявления демодикоза наблюдаются в 1,5—2% случаев заболевания.

Розацеа — многофакторное заболевание с эндогенными и экзогенными провоцирующими факторами. К эндогенным факторам относят патологию пищеварительного тракта, эндокринные нарушения, особенно дисфункцию половых желез, климактерический период, невротические расстройства. Установленная в последнее время зависимость розацеа от наличия Helycobacter pylori (традиционно описываемая как сочетание розацеа и гастрита) обрела связь через повышенную выработку вазоактивных пептидов (простагландин Е₂), способствующих возникновению приливов и расширению сосудов.

К экзогенным факторам относят инсоляцию, резко выраженные метеорологические влияния, вредные профессиональные воздействия. Течение заболевания усугубляется наличием клеща угревой железницы (демодикоз). В терапии розацеа используют антибиотики, сосудистые препараты, витамины, нестероидные противовоспалительные средства, пищеварительные ферменты, седативные препараты, наружную терапию.

Цель работы — усовершенствование лечения розацеа с использованием Сафоцида как препарата этиотропной терапии в комплексном лечении данной патологии. Исследование проводилось на двух клинических базах — в клинике кожных болезней Ростовского ГМУ и КДЦ.

Под нашим наблюдением находились 72 пациента (65 женщин, 7 мужчин) в возрасте от 30 до 52 лет с папулопустулезной формой розацеа, из них 6 пациентов с блефаритом.

Из сопутствующих заболеваний чаще (у 58 больных) обнаруживали патологию желудочно-кишечного тракта (гастрит, холецистит, дисбактериоз, хронические запоры). Кроме того, 8 пациенток страдали постменопаузальным синдромом, 6 — дисфункцией яичников. В отдельных случаях были диагностированы сахарный диабет, желчнокаменная болезнь.

Все пациенты были разделены на две группы. Пациенты 1-й группы (26 человек) получали терапию по стандартной схеме: Азитрокс по 1 таблетке 2 раза в день в течение 4 дней или Юнидокс солютаб — 10 дней (2—3 курса), Трихопол по 1 таблетке 3 раза в день — 3 нед, Натрия тиосульфат 30% — 10 мл внутривенно струйно, Даларгин — 2 мл внутримышечно, Эмоксипин 3 мл внутримышечно, Эскузан или Троксевазин по 1 таблетке 3 раза в день, Аципол или Эубикор по 1 таблетке 3 раза в день, Эйконол или Аевит по 1 капсуле 3 раза в день, Гепацинк по 1 таблетке 1 раз в день, Вольтарен 3 мл внутримышечно — при необходимости, Мезим форте по 1 таблетке 3 раза в день, Беллатаминал или Грандаксин по 1 таблетке 3 раза в день или Адаптол по 1 таблетке 2 раза в день; наружно — цинковую пасту или Драпален — утром, Демалан или Сульфодекортэм. В настоящее время глюкокортикостероиды не рекомендуются для использования в местной терапии розацеа, поскольку длительное применение кортикостероидных мазей может привести к трансформации дерматоза в стероидную форму. Для уменьшения гиперемии при наружной терапии использовали такие средства, как Розалиак, Розельян, Сенсибио. При наличии крупных и глубоких узлов на коже в качестве местной терапии применяли 1 раз в сутки следующий раствор: Димексид — 6,0 + Этиловый спирт — 96% — 6,0 + Лидаза 4 ампулы + Эритромицин — 2,0. Применяли физиотерапию — дарсонвализацию области поражения, электрофорез (Даларгин) эндоназально.

Пациенты 2-й группы (46) получали стандартную схему лечения с изменением этиотропной терапии: из схемы были исключены Азитрокс и Трихопол и добавлен Сафоцид («Нижфарм»), учитывая однодневный курс приема препарата, доказанную эффективность компонентов и экономические преимущества по сравнению с длительными схемами лечения. Сафоцид назначают с учетом приема пищи (за 1 ч до еды или через 2 ч после еды) однократно. Повторяют прием препарата через 3—4 нед в зависимости от клинической картины заболевания. Сафоцид содержит: Азитромицин — 1 г, Секнидазол — 2 г, Флуконазол — 150 мг. Однократный прием Азитромицина в дозе 1 г по клинической эффективности сопоставим с 7-дневным курсом доксициклина. Секнидазол при однократном приеме в дозе 2 г также эффективен как Метронидазол при 7-дневном курсе лечения. Флуконазол обеспечивает защиту от возможного развития кандидоза при применении антибиотиков.

Результаты представлены в таблице.

У пациентов 1-й группы (терапия по стандартной схеме) эффективность лечения в виде прекращения пустулизации наблюдалась к 20—25-му дню. Сохранялась необходимость в повторном курсе антибиотикотерапии. Побочные эффекты в виде кандидоза наблюдались у 7 пациентов. Эффект от проводимой терапии отсутствовал у 1 пациента.

У пациентов 2-й группы (дополнительное назначение Сафоцида) положительный эффект наблюдался в течение 14 дней, клиническое выздоровление наступало через 5—7 нед. Проявления блефарита регрессировали в течение 10—12 дней. У пациентов с папулезной формой розацеа положительный эффект (уменьшение количества папул и выраженности эритемы) наступал в течение 25—35 дней. Незначительный эффект на фоне множественной сопутствующей патологии наблюдался у 1 пациентки.

Выводы

Положительный эффект у пациентов 2-й группы, дополнительно получавших Сафоцид, наступал быстрее, чем у пациентов 1-й группы (терапия по стандартной схеме).

Побочные эффекты в виде кандидоза у пациентов 2-й группы не наблюдались из-за наличия в составе Сафоцида флуконазола.

Подтверждены клиническая эффективность всех компонентов, входящих в состав Сафоцида, очевидные экономические преимущества данной схемы терапии, хорошая переносимость препарата, удобство применения.

Обычные методы лечения

Топический метронидазол

Топическая азелаиновая кислота

Тетрациклины

Новые и недавно появившиеся методы терапии

Топический ивермектин

Топический бримонидин и оксиметазолин

Другие методы лечения

Заключение

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Первый МГМУ им. И.М.Сеченова

Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва

Роль фактора роста сосудистого эндотелия в патогенезе розацеа и его медикаментозная коррекция

Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2012;10(1): 49‑55

Олисова О.Ю., Додина М.И., Кушлинский Н.Е. Роль фактора роста сосудистого эндотелия в патогенезе розацеа и его медикаментозная коррекция. Клиническая дерматология и венерология. 2012;10(1):49‑55.
Olisova OIu, Dodina MI, Kushlinskiĭ NE. The role of vascular endothelial growth factor in pathogenesis of rosacea and its medicamental correction. Klinicheskaya Dermatologiya i Venerologiya. 2012;10(1):49‑55. (In Russ.).

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Первый МГМУ им. И.М.Сеченова

Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва

Розацеа (синонимы — розовые угри, acne rosacea, gutta rosacea, cuperose, teleangiectasiasis faciei) является одним из распространенных дерматозов, при этом отмечается постепенный рост заболеваемости этим недугом. Распространенность розацеа варьирует от 0,5 до 10% и занимает 7-е место по частоте среди кожных заболеваний [1—4].

Точная этиология розацеа неизвестна, но, безусловно, она имеет полиэтиологическую природу и является болезнью с наследственной предрасположенностью к ней и множеством факторов, реализующих эту предрасположенность [5]. Под генетической предрасположенностью понимают состояние вегетативной нервной системы (склонность к ваготонии) и связанную с этим реактивность сосудов кожи и регуляцию кровотока.

Среди предполагаемых факторов, участвующих в развитии розацеа, можно выделить диспепсию в сочетании с гипохлоргидрией, инвазию бактериями Helicobacter pylori, клещи Demodex folliculorum, заболевания эндокринной системы и гормональный дисбаланс, иммунные изменения, нарушения кровообращения, недостаток витаминов, психогенные факторы и, конечно, экзогенные причины (использование кортикостероидных мазей и кремов, особенно фторированных, алкоголь, некоторые пищевые продукты, солнце, тепловые процедуры и др.) [6—11].

В последнее время в патогенезе розацеа все чаще обсуждается значение именно вазоактивных пептидов и медиаторных веществ. Способность вызывать приливы принадлежит вазоактивным пептидам желудочно-кишечного тракта (пентагастрин, вазоактивный кишечный пептид — VIP), а также ряду медиаторных веществ, таких как эндорфины, брадикинин, серотонин, гистамин и субстанция Р [12, 13]. Наиболее значимым пептидом является фактор роста сосудистого эндотелия (VEGF) — цитокин, в 50 000 раз превосходящий активность гистамина и вызывающий расширение и формирование новых сосудов. В исследовании in vitro, проведенном на культуре человеческих кератиноцитов, показано, что VEGF синтезируется активированными кератиноцитами после их стимуляции провоспалительными цитокинами в результате воздействия разных причин. В частности, после воздействия ультрафиолетового облучения провоцируется выработка провоспалительных цитокинов — интерлейкина 1 (ИЛ-1) и фактора некроза опухоли (TNF-α), которые стимулируют кератиноциты к синтезу VEGF [14].

Несмотря на большое количество используемых методов лечения розацеа, остаются трудности в достижении стойкого терапевтического эффекта. Многочисленные способы лечения определяются многообразием этиологических и патогенетических факторов. Большое значение отводится средствам местной терапии. Иностранные исследователи отметили эффективность наружных нестероидных ингибиторов воспалительных цитокинов — Пимекролимуса (Элидела) и такролимуса (протопика) [15]. S. Weissenbacher и соавт. [16] отметили выраженный клинический эффект при применении 1% крема Пимекролимуса у больных папуло-пустулезной розацеа. Пимекролимус является производным макролактама аскомицина; селективно ингибирует продукцию и высвобождение цитокинов и медиаторов из Т-лимфоцитов и тучных клеток. Он специфично связывается с макрофилином-12 и ингибирует кальцийзависимую фосфатазу кальциневрин. Блокируя транскрипцию ранних цитокинов, Пимекролимус подавляет активацию Т-лимфоцитов [17]. Например, в наномолярных концентрациях Пимекролимус ингибирует синтез в человеческих Т-лимфоцитах ИЛ-2, ИФН-γ (Th1-тип), ИЛ-4 и ИЛ-10 (Th2-тип). Кроме того, in vitro после взаимодействия с комплексом антиген/IgE Пимекролимус предотвращает антиген/IgE-опосредованное высвобождение цитокинов и медиаторов воспаления из тучных клеток [18].

D. Goldman [19] и C.Y. Chu [20] считают, что такролимус и Пимекролимус особенно показаны больным со стероидной розацеа. К сожалению, в России отсутствуют работы по применению Пимекролимуса и такролимуса при лечении розацеа.

Таким образом, многие вопросы патогенеза и лечения розацеа до конца не изучены, что подтверждает актуальность поднятой проблемы.

Под нашим наблюдением находились 70 больных розацеа (41 (58,6%) женщина, 29 (41,4%) мужчин) в возрасте 34—64 лет с давностью заболевания от 1,5 до 14 лет. Возраст большинства больных розацеа женщин составил 41—50 лет, мужчин — 51—60 лет.

Среди сопутствующих заболеваний нарушения желудочно-кишечного тракта составили 67,1% (47 больных). Хронический гастрит имели 14 больных, язвенную болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки — 6, хронический холецистит — 5, хронический энтероколит — 8 пациентов. Несколько реже выявлялись хронический панкреатит (3 больных), дискинезия желчного пузыря (4), желчнокаменная болезнь (3), геморрой (4). Нередко у одного и того же больного сочеталось несколько заболеваний.

Патология мочеполовой системы выявлена у 16 женщин, причем заболеваниями мочевыводящих путей страдали 2 больные, гинекологическими — 14. Наиболее часто розацеа сочеталась с дисфункцией яичников (4 больных), хроническим аднекситом (5), хроническим циститом (2) и миомой матки (5). Из 41 женщины 20 (48,8%) находились в состоянии менопаузы (13 были признаны практически здоровыми, 7 имели гинекологические заболевания).

У 13 (18,6%) больных сопутствующими розацеа были нейроэндокринные заболевания, среди которых основное место заняли функциональные расстройства нервной системы, наблюдавшиеся у 10 (14,3%). У 4 (5,7%) пациентов были выявлены заболевания щитовидной железы, у 4 (5,7%) — сахарный диабет, у 7 (10%) — заболевания сердечно-сосудистой системы. Остеохондроз разных отделов позвоночника имели 8 (11,4%) больных.

Очаги фокальной инфекции верхних дыхательных путей, органов слуха, горла и ротовой полости выявлены у 9 (19,1%) больных розацеа.

У 8 (11,4%) больных розацеа сочеталась с другими кожными заболеваниями — хронической экземой, онихомикозом, себорейным дерматитом.

При сборе анамнеза удалось установить, что 63 (90%) больных отмечали прямую связь заболевания с приемом горячих напитков, алкоголя и острых блюд, при этом только 4 пациента злоупотребляли алкоголем. Практически все больные отмечали обострение розацеа после тепловых процедур (горячие душ, ванна, умывание и др.) или воздействия горячего воздуха, 30 (42,9%) больных связывали обострение с эмоционально-стрессовыми ситуациями, 16 (22,9%) длительно (иногда в течение многих месяцев или лет) использовали местные, чаще фторированные глюкокортикостероиды.

Климатические факторы (перепад температур, холод, инсоляция) способствовали ухудшению состояния кожного процесса у 54 (77,1%) больных. В связи с тем, что 32 (45,7%) пациента указали на связь обострений заболевания с инсоляцией, нам представлялось интересным выяснить, связана ли профессия с пребыванием на солнце, и как это влияет на течение розацеа. Из 70 больных у 63 (90%) работа проходила в закрытых помещениях. Это были учителя, офисные работники, продавцы, медицинские сестры, рабочие, госслужащие, водители. Только 7 (10%) больных работали под прямыми солнечными лучами. Среди этих больных были сотрудник ГИБДД, строители, дворник, рабочие, в том числе дорожный рабочий.

С наличием или обострением сопутствующей патологии (в основном желудочно-кишечного тракта, нейроэндокринными и гинекологическими заболеваниями) начало заболевания или ухудшение связывали 26 (37,1%) больных розацеа.

Эритематозная форма розацеа была диагностирована у 17 (24,3%) больных, папулезная — у 23 (32,9%), пустулезная — у 14 (20%), стероидная — у 16 (22,9%).

Степень тяжести розацеа определяли с помощью показателя IGA (Investigator´s global assessment) по степени тяжести от 0 до 6. До начала лечения в основной группе у 45 (90 %) больных диагностировали тяжелую, среднюю и среднетяжелую формы розацеа (3—5-й степени) и только у 5 (10%) — легкую (1—2-й степени) (рис. 1). Рисунок 1. Структура больных основной группы до лечения: степень тяжести розацеа по IGA.

В основной группе (50 больным) проводили следующее комплексное лечение: при эритематозной и папулезной форме — метронидазол (трихопол) по 0,25 г 4 раза в сутки в течение 14—21 дня или орнидазол (тиберал) по 500 мг 2 раза в сутки в течение 10—14 дней, при пустулезной форме — доксициклина гидрохлорид по 0,1 г 2 раза в сутки в течение 14—21 дня. Всем пациентам назначали седативный препарат беллатаминал по 1 таблетке 3 раза в сутки в течение 21 дня. Местно 2 раза в сутки тонким слоем наносили 1% Пимекролимус (элидел) до получения стойкого терапевтического эффекта в течение 2 мес. В начале лечения (при остром процессе) в течение дня дополнительно применяли растительные примочки. По окончании лечения 2—3 мес использовали лечебный косметический крем Сенсибио АR (Лабораторя «Биодерма», Франция).

Сенсибио АR содержит запатентованную формулу «розактив», включающую сочетание трех растительных экстрактов — зеленого чая, гинкго билоба и генистеина сои. Экстракт гинкго билоба уменьшает экспрессию ТNF-α и ингибирует синтез VEGF, выработка которого провоцируется ТNF-α в кератиноцитах. Экстракт зеленого чая также подавляет синтез VEGF и особенно синтез матриксметаллопротеаз, корректируя таким образом сосудистую аномалию. Генистеин сои напрямую ингибирует тирозинкиназу, подавляя синтез простагландинов, и, как следствие, уменьшает вазодилатацию и проницаемость сосудов.

При стероидной форме розацеа лечение включало два этапа. На I этапе основополагающим являлась отмена кортикостероидных мазей с последующим купированием проявлений дерматита, который наблюдался у 86% больных и возникал на 3—5-е сутки после их отмены (дерматит отмены). Кроме того, назначались антигистаминные препараты. Некоторые больные для уменьшения отечности принимали мочегонные средства. В связи с плохой переносимостью в этот период большинства наружных средств местное лечение ограничивалось примочками (чередовали холодные примочки с 1—2% раствором резорцина или борной кислоты с растительными примочками с настоем чая, череды, ромашки), орошением термальной водой, применением индифферентных и гидратирующих кремов и фотозащитных средств (с SPF 30—60).

Эффективность крема Сенсибио Форте объясняется высокой концентрацией в нем 18β-глицирретиновой кислоты (экстракт солодки), блокирующей разрушение 17-гидроксикортикостерона, который обладает выраженным противовоспалительным действием. В состав СенсибиоФорте входит также рамноза (экстракт крушины), вследствие фиксации которой лектинами кератиноцита (специфические рецепторы) снижается секреция ИЛ-8; фактор клеточного сцепления не распознается, и реакция развития воспаления тормозится.

В контрольной группе у 16 (80%) из 20 больных диагностировали тяжелую, среднюю и средне-тяжелую формы розацеа (3—5-й степени) и у 4 (20%) — легкую (2—10-й степени; рис. 2). Рисунок 2. Структура больных контрольной группы до лечения: степень тяжести розацеа по IGA.

В контрольной группе (20 больных) проводилось следующее лечение: при эритематозной и папулезной форме — метронидазол или орнидазол, как и в основной группе, при пустулезной форме – доксициклина гидрохлорид, как в основной группе, беллатаминал также по 1 таблетке 3 раза в сутки в течение 21 дня; местно — растительные примочки, 1% крем метронидазол (розамет).

Клиническую оценку проводили с учетом интенсивности эритемы, отека, количества папул, сухости кожи, чувства жара или жжения, ощущения стянутости кожи и покалывания. Степень выраженности клинических проявлений оценивали в баллах (от 0 до 3). Клиническая эффективность оценивалась по следующей шкале:

1 балл — клиническая ремиссия (регрессировали все высыпания);

2 балла — значительное улучшение (большинство симптомов исчезло);

3 балла — улучшение (осталось 50% высыпаний);

4 балла — отрицательный результат (лечение не имело терапевтического эффекта).

Кроме того, оценку состояния кожного процесса в динамике терапии проводили с использованием показателя IGA (Investigator´s global assessment) по степени тяжести от 0 до 6.

У всех больных основной группы отмечался выраженный клинический эффект: излечение было достигнуто у 27 (54%) больных, значительное улучшение — у 14 (28%; рис. 3), Рисунок 3. Больная М. (60 лет) с розацеа до (а) и после 8 нед применения 1% крема Пимекролимус (элидел) в составе комплексной терапии (б). улучшение — у 9 (18%). Ни в одном случае не отмечено ухудшений.

В контрольной группе клиническое излечение было достигнуто у 21 (70%) больного, значительное улучшение — у 5 (16,7%), улучшение — у 4 (13,3%; табл. 1).

Таким образом, при достижении клинического излечения у больных розацеа, получавших 1% крем Пимекролимус, эффективность терапии была выше в 1,8 раза, чем при применении 1% крема метронидазол.

В ходе сравнительного анализа распределения больных розацеа по тяжести кожного процесса по показателю IGA до лечения и после комплексной терапии установлено, что до лечения в основной группе 90% пациентов имели тяжелую, среднюю и среднетяжелую формы розацеа (3—5-й степени) и 10% больных — легкую (1—2-й степени). После 4 нед применения 1% крема Пимекролимус доля больных с тяжелой, среднетяжелой и средней степенью тяжести розацеа сократилась до 32% (16 больных), т.е. уменьшилась почти 3 раза. В то же время в 68% случаев (у 34 больных) имелась легкая и минимальная степень тяжести кожного процесса. После 8 нед лечения регресс высыпаний продолжался (рис. 4). Рисунок 4. Структура больных после 8 нед лечения 1% кремом Пимекролимус (основная группа): степень тяжести розацеа по IGA.

Для выявления механизмов развития у 35 больных розацеа определяли концентрацию свободного VEGF в сыворотке крови иммуноферментным методом с использованием стандартного набора реактивов фирмы «R&D Systems Inc.» (США). Больные были разделены на четыре группы в зависимости от формы заболевания: 1-я группа — 15 больных с эритематозной формой, 2-я группа — 10 с папулезной, 3-я — 10 с пустулезной, 4-я — 10 со стероидной формой розацеа. Контрольную группу составили 15 здоровых людей в возрасте 40—50 лет.

Уровень свободного VEGF в сыворотке крови больных розацеа варьировал в широких пределах — от 112,2 до 1487,8 пг/мл и в среднем составил 469,4 пг/мл (95% доверительный интервал (ДИ) — 313,7—625,2 пг/мл; медиана 355 пг/мл).

В контрольной группе уровень свободного VEGF находился в пределах 73—501 пг/мл и в среднем составил 198,4 пг/мл (95% ДИ 177,5—228,5 пг/мл; медиана 188 пг/мл).

При сопоставлении показателей уровня VEGF у больных розацеа отмечалось его достоверное повышение по сравнению с группой контроля (р=0,012).

При изучении распределения уровня VEGF в разных интервалах концентрация 100—300 пг/мл отмечена у 6 (19,4%) больных, 300—500 пг/мл — у 16 (51,6%), 500 пг/мл и более — у 9 (29%). В контрольной группе распределение уровней VEGF было следующим: 100—300 пг/мл — у 8 (53,4%) больных, 300—500 пг/мл — у 5 (33,3%), 500 пг/мл и более — у 2 (13,3%), т.е. пациентов с уровнем VEGF от 300 пг/мл и более в контрольной группе было в 1,5 раза меньше.

При проведении корреляционного анализа между исходным содержанием VEGF в сыворотке крови у больных розацеа и формами кожного процесса корреляционная зависимость не выявлена (r=0,1; р=0,5).

У пациентов, вошедших в наше исследование, в 57,1% случаев длительность заболевания составляла менее 5 лет и в 42,9% — более 5 лет. Дисперсионный анализ показал значимо более высокий уровень VEGF (более 500 пг/мл) у больных с длительностью заболевания более 5 лет (р=0,046). Повышенные значения уровня свободного VEGF в крови (более 500 пг/мл) выявляли в 2,5 раза чаще у больных розацеа с длительностью заболевания более 5 лет.

При проведении корреляционного анализа связи между уровнем VEGF и длительностью заболевания выявлена их прямая корреляционная зависимость (r=0,84; р=0,001): чем длительнее заболевание, тем выше показатели свободного уровня VEGF в сыворотке крови. У больных с длительностью заболевания менее 5 лет указанная зависимость уменьшалась (r=0,29; р=0,16).

После лечения содержание VEGF составило 190,6 пг/мл (95% ДИ 134,5—247,6; медиана 194 пг/мл; пределы варьирования — 88–373 пг/мл) и достоверно не отличалось от такового в контрольной группе. Следовательно, уровень VEGF в сыворотке крови больных розацеа после лечения нормализовался (табл. 3).

Таким образом, у больных розацеа исходное содержание VEGF в сыворотке крови было достоверно выше, чем в контрольной группе, при этом уровень VEGF не зависел от клинических проявлений заболевания (формы розацеа), но имел прямую корреляционную зависимость от длительности заболевания (был выше у больных с большей давностью заболевания — более 5 лет). Лечение приводило к снижению концентрации VEGF до нормальных показателей.

VEGF является мощным провокатором повышения проницаемости и вазодилатации сосудов. В свою очередь он влечет за собой продукцию энзимов (матриксметаллопротеаз), вызывая деградацию волокон дермы, поддерживающих кровеносные сосуды, провоцируя атонию стенок сосудов и повышая их хрупкость [21], что может иметь непосредственное отношение к механизму развития розацеа.

Читайте также: