Как правильно делать перевязку при свищи

Обновлено: 04.05.2024

Хирургия, несмотря на все старания нескольких поколений загадочных людей с девиантным поведением, считающих, что знают, как нами руководить, продолжает оставаться очень уважаемой специальностью даже в нашей стране. Но так было далеко не всегда: до конца 17 века хирургией в тогдашнем понимании этого слова занимались цирюльники, это ремесло не требовало обучения медицине, не пользовалось особым почетом, а докторами с университетскими дипломами вообще глубоко презиралось. И сегодняшним респектом к профессии мы обязаны именно теме этой статьи - операции рассечения свища в просвет кишки.

Историческая справка

В 80-х годах 17 века короля Франции Людовика XIV посетил острый парапроктит. Пару лет придворные медицинские умы пытали несчастного монарха клистирами (согласно непроверенным историческим документам, сделали их более 2 тысяч за полгода), мазями и припарками, в соответствии с тогдашними веяниями прогрессивной научной мысли. Когда в результате измученный король уже не мог сидеть и попахивало от него так, что с этой проблемой не справлялась вся парфюмерная промышленность города Парижа, королевские медики, которым, видимо, доходчиво объяснили, что палач тоже кое-что знает о человеческой анатомии, технично спихнули проблему на известного в городе цирюльника-хирурга Шарля-Франсуа Феликса. В силу отсутствия высшего образования, несчастный не нашел нужных слов и аргументов, чтобы отмазаться от этого самоубийственного мероприятия, и смог только выпросить полгода отсрочки на отработку техники операции, так как до этого подобного во Франции никто не делал.

Феликс приступил к решению проблемы с присущим хирургам гуманизмом и бережным отношением к человеческой жизни: со всей Франции по приказу короля к нему повезли «добровольцев» из числа каторжников и крестьян, на которых он оттачивал свое хирургическое мастерство. Когда ближайшее кладбище тихо пополнилось примерно 70 новыми безымянными могилами, подготовительный этап был закончен: разработаны сама методика рассечения свища и набор инструментов, включающий хирургический зонд, ректальный винтовой ретрактор и специальный скальпель (все это до сих пор хранится в Музее истории медицины в Париже), что позволило снизить летальность и улучшить результаты до приемлемых цифр.

И вот 18 ноября 1686 года операция, наконец, состоялась. Она заняла 2 часа (!), проводилась без анестезии, и участвовали в ней 3 ассистента: двое держали венценосного пациента, а третий отвлекал разговорами (почти анестезиолог :) ). Вскоре выяснилось, что свищ иссечен не до конца, и 7 декабря пришлось проводить повторную операцию. Людовик XIV выжил и выздоровел, и, что более удивительно, хирург тоже остался жив. Более того, благодарный монарх пожаловал Феликсу титул (он стал дворянином де Тасси), поместье и кучу денег. Несмотря на живодерские подходы к приобретению хирургического опыта, новоявленный дворянин повел себя вполне благородно, и дополнительно испросил привилегий для всех коллег, которые король одобрил, вопреки протестам придворных эскулапов: хирурги образовали отдельную гильдию, их приравняли к докторам и дали право набирать учеников.

Из интересных дополнительных подробностей, по случаю выздоровления короля в капелле Сен-Сир был исполнен гимн «Боже, храни короля», который так понравился английским послам, что они, пользуясь отсутствием в те времена прав на интеллектуальную собственность, стибрили его, и теперь это гимн Великобритании. Шарль-Франсуа де Тасси, после полученной моральной травмы, завязал с хирургией, никогда больше не прикасался к скальпелю и держался подальше от королевского двора. Свищ прямой кишки стал «модной болезнью», а иссечение свища в просвет кишки стали называть «королевской операцией», и новоиспеченная гильдия хирургов хорошо на ней заработала.

В чем суть операции иссечения (рассечения) свища в просвет кишки?

После такой операции остается поверхностная рана в пределах слизисто-подслизистого слоя, каплевидной формы, широкая ее часть начинается от кожи вокруг заднего прохода, дальше она, сужаясь, проходит через весь анальный канал до пораженной крипты, т.е., действительно до нижнеампулярного отдела прямой кишки (см. рисунок выше). Эта раневая поверхность занимает не более ¼ окружности анального канала, поэтому остается достаточно здоровых тканей для того, чтобы функции заднего прохода в дальнейшем не пострадали. Тревоги пациентов типа «как же эта рана заживет, если она в кишке?» мне не совсем понятны, с чем, собственно, и связаны сложности общения перед такой операцией. Такие раны заживают точно также, как любые раны на коже и слизистых в любой части человеческого организма. Если бы наши ткани не умели регенерировать - не было бы хирургии. Единственное «но» связано с тем, что в узком, закрытом и изначально инфицированном пространстве, которым является анальный канал, это заживление занимает достаточно много времени, существенно больше, чем, например, при заживлении банальных кожных ран сопоставимого размера.

Техника проведения иссечения (рассечения) свища в просвет кишки

Есть несколько вариантов техники исполнения этой операции:

иссечение свища в просвет кишки (операция Габриэля)
рассечение свища в просвет кишки
рассечение свища с вскрытием и дренированием гнойных затеков

Согласно медицинской статистике (с которой я абсолютно согласен) разницы в результатах при применении той или иной техники нет. Выбор определяется предпочтениями оперирующего хирурга и особенностями топографии свищевого хода в каждом конкретном случае.

На фотографиях приведены основные этапы хирургического вмешательства в варианте иссечения свища по Габриэлю. В начале проводится стандартное прокрашивание зеленкой (бриллиантовым зеленым) либо синькой (метиленовым синим) с перекисью водорода и ревизия свищевого хода пуговчатым зондом (фото слева - конечный результат диагностического этапа). Далее, не вытаскивая из свищевого хода зонд, на который мы ориентируемся на следующем этапе операции, проводится иссечение блока тканей, несущих свищ, с участком кожи и анодермы, от наружного свищевого отверстия до внутреннего (фото справа). Зашивать такую рану особого смысла нет, так как такие швы в большинстве случаев оказываются несостоятельными («разваливаются», поскольку задний проход очень уж «беспокойное» и инфицированное пространство), поэтому рана остается открытой и заживает вторичным натяжением.

При рассечении свища (см. рисунок выше) диагностический этап проводится точно также, но на втором этапе по зонду проводится не иссечение, а вскрытие просвета свища на всем протяжении, от наружного отверстия к внутреннему. Далее проводят ревизию открытого свищевого хода, и если в процессе обнаруживаются связанная со свищем гнойная полость, она дополнительно вскрывается и дренируется. Дно свища вычищается ложкой Фолькмана, а боковые стенки иссекаются для придания ране стандартной каплевидной (клиновидной) формы.

Показания к выбору техники оперативного вмешательства описать довольно сложно, все решается «по ситуации». Если, например, планируется иссечь рубец, оставшийся после вскрытия острого парапроктита, либо есть несколько наружных свищевых отверстий, расположенных близко друг от друга - проще его иссечь. Если свищ не полностью проходим зондом из-за имеющегося участка сужения либо изгиба, то также проще его иссечь, что позволит дойти до «узкого места» и ввести зонд для дальнейших манипуляций. Если свищ короткий и прямой, быстрей и проще его рассечь. Если свищ проходит через порцию наружного сфинктера и есть сомнения, можно ли эту порцию рассечь без потери функции, постепенное рассечение тканей позволяет более адекватно провести такую оценку. Если на дооперационном либо диагностическом этапе во время операции явно определяется гнойный затек - однозначно следует выполнить рассечение с вскрытием и дренированием полости и т.д.

Общее время проведения иссечения либо рассечения свища в просвет кишки составляет около 10-20 минут. Никаких особых проблем с выполнением операции под местной анестезией нет, хотя я предпочитаю все манипуляции на свищах проводить под общей анестезией, так как заболевание очень коварное, и несмотря на тщательное дооперационное обследование, нарваться на «сюрпризы» во время операции можно всегда, что может потребовать более длительного или более травматичного вмешательства, которое при местном обезболивании будет для пациента очень неприятным.

Показания к иссечению (рассечению) свища в просвет кишки

Методика иссечения либо рассечения свища в просвет кишки применима только к низким свищам, т.е., согласно классификации Паркса, интрасфинктерным и транссфинктерным свищам с вовлечением в процесс небольших порций сфинктерного аппарата (согласно большинству учебных пособий, не более 30%). Согласно медицинской статистике, такие свищи составляют до 75% от всех свищей прямой кишки, поэтому данная операция выполняется в подавляющем большинстве случаев.

Предоперационное обследование перед иссечением свища прямой кишки

Перед операцией пациент проходит стандартное обследование, как и все пациенты со свищами прямой кишки. Кроме исследования свища зондом, прокрашивания, аноскопии и ректоскопии, мы обычно проводим ТРУЗИ для уточнения наличия гнойных затеков и дополнительных свищевых ходов.

Подготовка к операции иссечения свища в просвет кишки

В отличие от операций по поводу высоких сложных свищей прямой кишки, данное вмешательство в большинстве случаев не требует длительной дополнительной подготовки. Собственно предоперационная подготовка, которая проводится накануне операции, стандартная, и описана на нашем сайте в разделе «Подготовка к осмотру».

Послеоперационное ведение пациентов после иссечения свища прямой кишки

Иссечение либо рассечение свища в просвет кишки - операция, которую можно и нужно проводить в рамках дневного стационара. Никаких объективных поводов для длительной госпитализации нет: болевой синдром умеренный, необходимости в перевязках нет, только в осмотрах и наблюдении, необходимости в дополнительной лекарственной терапии (в частности, антибиотикотерапии) тоже нет.

К сожалению, наша система государственной медицины не заточена под «офисную» хирургию, поэтому в Санкт-Петербургском центре колопроктологии для проведения иссечения свища в просвет кишки мы госпитализируем пациентов на 5-6 дней, но по чисто организационным причинам.

В настоящее время мы начали подготовку к расширению нашего врачебного офиса, надеемся, что осенью 2019 года уже будет возможность предложить данное вмешательство в оптимальном режиме: утром операция, несколько часов наблюдения и выписка домой, с несколькими визитами в клинику в течение 1-1,5 месяцев после операции и телефоном для экстренной связи с хирургом.

Пациенты (что вполне естественно) очень боятся послеоперационного периода, и чаще всего задают вопросы типа «наверное будет очень больно?», «а как же я буду ходить в туалет по большому, там же такая рана…?». Эти опасения можно развеять лишь отчасти, поскольку понятная и неизбежная необходимость в регулярных дефекациях с послеоперационными ранами в узком заднем проходе - это вполне реальная проблема. Но от себя могу сказать, что после такой операции до первого стула боли пациента практически не беспокоят. Несколько первых дефекаций - неприятный период, но если к нему подготовиться (диета, повышенная водная нагрузка, регуляторы консистенции стула, слабительные), то вполне переживаемый. В дальнейшем пациента беспокоит дискомфорт во время дефекации и непродолжительное время после нее, в остальное время болей нет. Из заморочек по уходу за раной: регулярные промывания проточной водой (в том числе после стула, туалетной бумагой пользоваться и нежелательно и больно), либо ванночки с разнообразными присадками (марганцовка, ромашка и т.д.); возня с марлевыми салфетками с мазью, прикладываемыми к кожной части раны; ректальные свечи. Полный период заживления занимает обычно 1-2 месяца, иногда затягивается до 3-3,5 месяцев.

Результаты иссечения свища в просвет кишки

По статистике, операции иссечения и рассечения свища в просвет кишки успешны в 90-95% случаев. 5-10% рецидивов связаны, прежде всего, с недостатками техники проведения. Так, мои последние неудачи в обоих случаях были связаны с тем, что я во время операции не заметил небольшие гнойные затеки по ходу свища. Соответственно, после заживления ран остались рецидивные неполные свищи, потребовавшие повторной операции.

Осложнения иссечения свища в просвет кишки

Опять же, согласно медицинской статистике, после иссечения либо рассечения свища в просвет кишки описаны случаи недержания кишечного содержимого, причем в разных обзорах цифры существенно варьируют, вплоть до достаточно тревожных значений - 5-20%. Как и с результатами лечения, на мой взгляд, это связано с врачебными ошибками, когда хирург принимает решение иссечь транссфинктерный свищ в просвет кишки, но недооценивает значимость пересекаемой порции сфинктера. Фигурирующая в учебных пособиях и клинических рекомендациях цифра, о которой я уже упоминал - можно пересекать не более 30% мышечного жома, достаточно условная. К сожалению, с линейкой и циркулем до мышечных волокон при обследовании не добраться, поэтому решение хирург принимает на основании своего опыта и тактильных ощущений, в особо затруднительных случаях также на основании ТРУЗИ и МРТ, и все перечисленные методы оценки не могут похвалиться высокой объективностью. Применительно к своему опыту, могу сказать, что в специализированных проктологических центрах осложнения после иссечения свищей в просвет кишки - большая редкость, лично ко мне за последние 5-6 лет с жалобами на умеренное недержание вернулась одна пациентка после иссечения переднего свища (передние свищи у женщин - самый опасный в плане исхода в недержание тип свищей). После курса реабилитации (электростимуляция, упражнения по Кегелю) жалобы ушли практически полностью.

Выводы и советы

Общая проктология (с онкопроктологией все немного иначе) - наука консервативная, и действительно достойные внимания новшества в ней появляются очень нечасто. Но в последнее десятилетие появилось достаточно много новых подходов к лечению свищей прямой кишки, которые активно осваивал наш Санкт-Петербургский центр колопроктологии. Это методики постановки дренирующих лигатур (сетонов) и пломбировки свищевых ходов, лазерное лечение свищей и методика LIFT, которым посвящены отдельные статьи нашего сайта. Поскольку являюсь человеком кафедральным, по долгу службы курировал все эти работы, просил многих бывших курсантов присылать нам побольше пациентов со свищами, и в конце концов получилось, что волей-неволей существенно увеличил свой экспириенс в этой области. По результатам могу однозначно сказать, что жизнь специалиста по лечению свищей прямой кишки полна риска и приключений (пациентов это тоже касается в полной мере). Поэтому первый совет, который могу дать - обследуйтесь и лечитесь только в специализированных проктологических клиниках и у хирургов, обладающих достаточным опытом. Даже в таком простом вопросе, как иссечение свища в просвет кишки, есть подводные камни, о которых я писал выше, не говоря уже о сложных вариантах свищей.

Остальная информация чисто организационная. В Северной столице никаких проблем с получением помощи по ОМС применительно к иссечению простых свищей в просвет кишки нет. Обращаетесь к хирургу по месту жительства, он направляет вас на отборочную комиссию в Центр колопроктологии, обследуетесь и записываетесь на плановую операцию. Как и во всем, что касается государственной медицины, теряете энное количество времени (суммарно 1,5-3 месяца) и нервов, но получаете качественное и бесплатное лечение.

Если прелести государственной медицины кажутся вам сомнительными, и есть возможность инвестиций в свое здоровье, приходите в наш врачебный офис. Гарантированный минимум бонусов, который вы получите - качественная и комфортная диагностика. Если по результатам решите прооперироваться в рамках ОМС - не проблема, наше консультативное заключение является альтернативой отборочной комиссии Центра, поэтому вы существенно сократите свой путь до стационара и получите полную информационную поддержку.

Если есть желание проопериоваться у конкретного врача, включая автора этих строк, то мы, конечно, не надеемся на дворянский титул и поместье (а если бы прокатило - тоже держались бы подальше и от операционной и от королевского двора), но дополнительных инвестиций в здоровье это потребует. Основное предложение - лечение в рамках «однодневного стационара» и с комфортом. На момент написания этой статьи наш дневной стационар и эндоскопический центр еще не заработали, но надеемся, что к ноябрю 2019 года мы уже сможем предоставить такую возможность. Альтернатива - хозрасчетные услуги на базе Городского Центра колопроктологии.

С уважением, Анатолий Иванович Недозимованый, доцент курса колопроктологии ПСПбГМУ имени И.П.Павлова.

В нашей обзорной статье описаны основные современные тенденции в походах к хирургическому лечению свищей прямой кишки. Самое перспективное и наиболее соответствующее чаяниям пациентов направление - малоинвазивное (т.е. малотравматичное) лечение сложных свищей, преимуществами которого являются быстрая реабилитация, минимальный болевой синдром и практически нулевой риск самого неприятного и для хирурга и для пациента осложнения - недержания кишечного содержимого. На мой взгляд, и по результатам лечения, и по накопленной доказательной базе, флагманом малоинвазивного подхода на сегодняшний день является именно методика LIFT. Для лучшего понимания представленной ниже информации рекомендую предварительно ознакомиться со статьями «Свищи прямой кишки» и «Лечение свищей прямой кишки».

Что такое LIFT?

LIFT - это аббревиатура, означающая перевязку свищевого хода в межсфинктерном пространстве (Ligation of Intersphincteric Fistula Tract). Эта операция предложена тайским профессором Аруном Раджанасакулом (Arun Rajanasakul, фото в начале статьи) в 2007 году, и уже перешла из разряда экспериментальных в классику малоинвазивного лечения хронического парапроктита.

Техника проведения LIFT (перевязки свища в межсфинктерном пространстве)

От наших «западных партнеров» (цитата из классиков, уже 20 лет спасающих отечественную медицину от нее самой) обычно приходят только высокотехнологичные и высокобюджетные медицинские инновации. Если лечение свищей, то пломбировочный материал по 40 т.р. за 1 мл, лазерная облитерация свищевого хода на аппарате за несколько миллионов и с одноразовым расходником по 12-15 т.р. на операцию, и т.д. В общем, все получается по историческому анекдоту: «- Мы давно не ели хлеба; - Ну, если не любите хлеб, ешьте пирожные». На этом фоне предложение от тайской медицины выгодно отличается прежде всего дешевизной.

На фотографии приведен набор инструментов, необходимый для проведения операции: ректальное зеркало, пуговчатый зонд, пара хирургических крючков, иглодержатель, диссектор, ножницы и ложка Фолькмана. Все это входит в стандартный набор хирургических инструментов оперблока любого хирургического стационара, т.е. для внедрения методики от хирургов требуется только желание и потраченное на обучение время (правда и с тем и с другим есть проблемы, в силу особенностей отечественного здравоохранения и радикального расхождения в оценке «стоимости» опыта и умений со стороны медицинского сообщества с одной стороны, пациентов и государства - с другой стороны).

На схеме приведены основные этапы операции, их довольно много, но на практике единственный более-менее продолжительный этап - поиск и перевязка свищевого хода. Все остальное занимает буквально несколько минут.

На фотографиях также приведены основные этапы хирургического вмешательства. В начале проводится стандартная ревизия свищевого хода пуговчатым зондом и прокрашивание зеленкой (бриллиантовым зеленым) либо синькой (метиленовым синим) с перекисью водорода. Если в процессе ревизии не выявляется неприятных сюрпризов, препятствующих проведению операции (такое, к сожалению, случается, даже несмотря на тщательное предоперационное обследование), производится небольшой полулунный разрез кожи в области межсфинктерной борозды (верхнее левое фото). Далее острым и тупым путем (ножницами и диссектором) раскрывается межсфинктерное пространство до свищевого хода, который обходится диссектором и выделяется на участке примерно в 1 см (верхнее правое фото). Этот этап нужно проводить очень осторожно, так как при разрушении свищевого хода дальнейшее проведение операции невозможно. Свищевой ход берется на «держалки», после чего дважды прошивается рассасывающимся атравматичным шовным материалом и пересекается между лигатурами (нижнее левое фото). Межсфинктерное пространство и кожа зашиваются редкими узловыми швами. На этом основной этап операции (прерывание связи с кишкой) заканчивается. Далее есть несколько вариантов обработки участка свища от наружного отверстия до наложенной нами верхней лигатуры. Классика - эпителиальная выстилка свища вычищается ложкой Фолькмана (нижнее правое фото) и на этом операция завершается. Если наружное отверстие свища окружено гипергрануляциями, либо слишком узкое, то дополнительно проводится иссечение наружного свищевого отверстия с участком кожи.

В принципе, такую операцию можно провести под местной анестезией, но я, например, предпочитаю проводить все операции на свищах прямой кишки под общим обезболиванием, поскольку это позволяет провести более адекватную ревизию и при необходимости в любой момент спокойно перейти к классическому и более травматичному варианту оперативного лечения свища. Общее время проведения LIFT составляет 10-20 минут.

Показания к перевязке свища в межсфинктерном пространстве (LIFT)

Показания определяются самой техникой проведения операции. Понятно, что LIFT в принципе не является методом лечения коротких и неглубоких интрасфинктерных свищей. При низких транссфинктерных свищах LIFT выполнить технически возможно, но вопрос, насколько это оправдано, поскольку в этом случае можно просто иссечь свищ в просвет кишки. Да, LIFT - намного менее травматичное вмешательство, но и результаты его применения намного скромнее (об этом подробнее в соответствующем разделе). Высокие транссфинктерные свищи - единственный однозначный повод для выбора методики LIFT. С супрасфинктерными свищами все сложней, поскольку они, как правило, только частично проходимы для зонда и ложки Фолькмана, что делает операцию технически более заморочной и существенно ухудшает результаты. Наконец, экстрасфинктерные свищи - это тот случай, когда хороших решений не бывает. Вопрос решается индивидуально в каждом случае, но в большинстве - добраться до свищевого хода через межсфинктерное пространство нереально.

Далеко не все показания определяются классификацией Паркса. Для успеха перевязки свища в межсфинктерном пространстве свищ должен быть хорошо сформированным и плотным, без дополнительных свищевых ходов, гнойных затеков и больших полостей.

Если собрать все показания, то, к сожалению, при всех преимуществах метода LIFT, предложить его можно примерно 30% пациентов с высокими свищами прямой кишки.

Предоперационное обследование перед процедурой LIFT

Перед операцией пациент проходит стандартное обследование, как и все пациенты со свищами прямой кишки. Кроме исследования свища зондом, прокрашивания, аноскопии и ректоскопии, мы обычно проводим ТРУЗИ для уточнения факторов, являющихся противопоказанием к проведению LIFT.

Подготовка к перевязке свища в межсфинктерном пространстве (LIFT)

Как я уже писал в обзорной статье, чтобы свищ сформировался, и приобрел все необходимые для малоинвазивного лечения свойства, описанные ранее, есть несколько стандартных рекомендаций.

Во-первых, после острого парапроктита и формирования свища плановую операцию желательно проводить не ранее, чем через 4-5 месяцев. Во-вторых, в рамках подготовки к LIFT рекомендовано проведение дренирующей лигатуры на срок не менее 2 месяцев. И хотя в некоторых статьях исследователи выражают сомнения в эффективности этого метода подготовки, большинство хирургов во всем мире этой возможностью улучшить результаты не манкируют.

Собственно предоперационная подготовка, которая проводится накануне операции, стандартная, и описана на нашем сайте в разделе «Подготовка к осмотру».

Послеоперационное ведение пациентов после LIFT

К сожалению, наша система государственной медицины не заточена под «офисную» хирургию, поэтому в Санкт-Петербургском центре колопроктологии для проведения LIFT мы госпитализируем пациентов на 4-5 дней, но по чисто организационным причинам.

В настоящее время мы начали подготовку к расширению нашего врачебного офиса, надеемся, что осенью 2019 года уже будет возможность предложить LIFT в оптимальном режиме: утром операция, несколько часов наблюдения и выписка домой, с несколькими визитами в клинику в течение 1-1,5 недель после операции и телефоном для экстренной связи с хирургом.

Результаты перевязки свища в межсфинктерном пространстве (LIFT)

Однозначно утверждать, что LIFT - это новое слово в хирургии, на мой взгляд, не совсем верно. Многие элементы и этапы этой операции были частью других техник оперативного лечения свищей, да и в полном объеме подобную технику показывали нам наши учителя, правда как экзотику, со словами «не говори никому, но так тоже можно попробовать»… Заслуга профессора Роджанасакула в том, что он «одел» методику в красивую упаковку, предложил стандартизировать и озадачил всех коллег своими результатами - 95% излечения высоких свищей. В кулуарах все хирурги, впервые услышавшие об этом, по-станиславски дружно восклицали «Не верю!», но при этом так же дружно начали набирать свои данные, что и привело к тому, что LIFT из редкой экзотики стал классикой.

К сожалению, скепсис оказался отчасти обоснованным, и авторских результатов впоследствии не удалось достичь никому из известных мне хирургов. Согласно литературным данным, неизвестным мне - тоже (см. схему выше). Наши результаты - около 70% излечения, что полностью соответствует и литературным данным, и результатам других коллег из крупных отечественных проктологических центров. При этом, подчеркиваю, ни на что плохое по отношению к автору не намекаю. Во-первых, в медицине у автора методики результаты почти всегда оказываются чуть лучше, чем у последователей, и есть в этом что-то мистическое :). Во-вторых, вопрос в возможностях и сроках наблюдения. Смутно себе представляю, как работает тайская медицина, но вполне может быть, что большая часть пациентов клиники - тайские колхозники из дальних провинций, которые очень неохотно приезжают на контрольные осмотры, вырвавшись из клиники на свободу, а чтобы наверняка говорить об успехе лечения свища, необходимо минимум двух-трехлетнее наблюдение.

Кроме того, часть операций, которые мы записали в неуспешные, завершились для пациента относительно благополучно: зажила часть свища от наружного отверстия до межсфинктерного пространства, и осталась небольшая интрасфинтерная часть до внутреннего отверстия, что потребовало второго этапа хирургического лечения, но в очень небольшом объеме - иссечения в просвет кишки.

Осложнения перевязки свища в межсфинктерном пространстве (LIFT)

Операция малотравматичная, поэтому не несет за собой серьезных осложнений. Пару раз на 4-5 сутки после LIFT в рану через межсфинктерное пространство прорывался гной. Скорее всего, это было связано с наличием у пациента не диагностированного на дооперационном этапе гнойного затека. Это потребовало снятия швов, перевязок и т.д. Но интересно отметить, что в одном случае (т.е. в 50%-х) это не привело к рецидиву. Наблюдаем пациента почти 3 года - пока все в порядке.

Выводы и советы

К сожалению, большинство медицинских статей во всемирной паутине носит явный, или с разной степенью умелости скрытый, но рекламный характер. Краткое содержание и общий посыл таких статей, это что-нибудь типа «Есть суперэффективная и уникальная операция LIFT, ее умею делать только я и мой друг профессор Раджанасакул, приходите ко мне и приносите мешок денег, и я вас обязательно вылечу без боли и с гарантией, а все другие прочие ретрограды будут вас пытать древней классикой и оставят инвалидом». Понятно, что наши цели при создании сайта были схожими (проклятый капитализм..), но очень не хочется пополнять ряды фанатичных жрецов и адептов культа «Золотого тельца», поэтому очень надеемся, что у нас получается предоставлять пациентам более-менее объективную информацию о лечении недугов, входящих в сферу наших профессиональных интересов.

Да, у нас есть большой опыт в проведении LIFT, и когда тайский профессор приезжал в Москву, мы с ним действительно познакомились и даже какое-то время переписывались :). Статья написана на материале доклада о нашем опыте применения методики, который мы делали в 2016 году. Пока LIFT был в новинку, считали количество проведенных операций, и тогда сделали их всего 30. Сейчас это уже рутина, поэтому считать перестали, но думаю, что еще два раза по столько сделали однозначно. За это время наработано много своих небольших «фишек», улучшающих результаты, поэтому с чистым сердцем можем приглашать пациентов прооперироваться у нас. Но при этом хочется отметить, что перевязка свищевого хода в межсфинктерном пространстве - довольно простая в техническом плане операция, давно уже не «новая и уникальная», и практикуют ее во многих клиниках нашей необъятной Родины.

Плюсы всех малоинвазивных методов лечения свищей, включая LIFT - это минимальный болевой синдром, быстрая реабилитация и очень небольшое количество осложнений. Но нужно понимать и минусы, которых также хватает.

Во-первых, показания к LIFT достаточно узкие, и его применение оправдано в очень небольшом проценте случаев (не более 30% сложных свищей). Этот факт, к нашему обоюдному сожалению, никак не зависит от размеров мешка с деньгами, который вы готовы положить на алтарь своего здоровья. Один из аспектов опыта хирурга - при обследовании понять, что LIFT имеет хорошие перспективы на успех, и это задача непростая.

Во-вторых, хорошие отдаленные результаты LIFT далеко не гарантированы даже в опытных руках, и в среднем составляют около 70%, поэтому нужно быть готовым к неудачам, которые могут потребовать следующего этапа хирургического лечения.

В-третьих, в процессе операции на определенном этапе может оказаться, что ее проведение технически невозможно, даже при тщательном дооперационном обследовании, и к этому также нужно быть готовым.

Наконец, требуется долгая и тщательная подготовка к такой операции, с постановкой дренирующих лигатур, промыванием свища, повторными ТРУЗИ и т.д. Поэтому суммарно лечение занимает достаточно много времени.

Ну и заключительная ремарка - в рамках системы ОМС обеспечить такое лечение в должном качестве довольно сложно. Вся подготовительная работа (постановка показаний, дренирующая лигатура, промывания полостей и т.д.) в рамках этой системы должна проводиться в поликлинике, где в подавляющем большинстве случаев нет ни достаточного энтузиазма, ни компетенций в этом вопросе. Хирурги стационаров, у которых есть и то и другое, «нахаляву» возиться с этим не будут, так как подобная амбулаторная работа не входит в их должностные обязанности. Получается замкнутый круг, вырваться из которого можно, только расставшись с энным количеством денежных знаков. Времена сейчас тяжелые для всех (в нашей стране это фразу без боязни ошибиться можно написать в любой временной промежуток :)), и для медицины, и для потенциальных пациентов, мы это прекрасно понимаем, но единственное, чем можем помочь - достаточно гуманным, на наш взгляд, прайсом на наши медицинские услуги, качественной, а главное, честной работой.

С уважением, Анатолий Иванович Недозимованый, доцент курса колопроктологии ПСПбГМУ имени И.П.Павлова.

Запись на консультацию проктолога

На нашем сайте работает ОНЛАЙН-запись на консультацию, заполните все необходимые поля формы и наш менеджер свяжется с Вами для подтверждения записи в течение рабочего дня.

На сервисе СпросиВрача доступна консультация хирурга онлайн по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!

Здравствуйте!
Я не согласна с тактикой Вашего лечащего врача.
Эдать выхода лигатуры можно всю жизнь, и так и не дождаться.
И что за жизнь у молодоготпарня будет : из раны течет, едедневные промывания.Как это вообще все в реальности делать?
Мое мнение : надо делать фистулографию ( ввести контраст и посмотреть куда ведет свищ), раскрыть рану и удалить лигатуру

Елена, я надеюсь это делается под местным обезболиванием? Потом он сказал подождать до полугода, если не пройдет, тогда удалять

Мамочка! Я высказываю свое мнение практического врача, у которого этих лигатурных свищей сто шук в год бывает. Я по полгода не жду. Не вижу смысла. Ч о изменится за полгода? Где гарантия того, что лигатура выйдет сама? Никакой гарантии нет.
Ну как парню полгода с дыркой в попе то ходить?
Я бы раскрыла рану и удалила лигатуру.
Насчет обезболивания : местная анестезия годится, только лигатура вот прям рядом с поверхностью.
Если глубоко-я против местной анестезии.
Нужна хотя бы 15 минутная седация.
Врач должен работать спокойно-всемкак следует раскрыть и осмотреть. Спешка тут неуместна.
Но это мое мнение врача консультанта.
У Вашего лечащего врача свои резоны.

Здравствуйте.
Если операция сделана не так давно, то небольшое расхождение швов или свищ могут быть.
Никто специально никаких отверстий не оставлял.
Причины Вашей ситуации - просто банальное нагноение послеоперационной раны; это уже проявление лигатурного свища.
Что делать? Пока продолжить лечение которое рекомендовал доктор - промывание раны + мазевые повязки. Надо это делать до полного заживления.
Если в течении месяца эффекта нет, то это или рецидив (не иссеченные до конца свищевые ходы) или лигатурный свищ.
В любом случае расстраиваться пока рано. Надо полечится. При такой патологии как у Вашего сына это частое явление.
Здоровья Вам.

Большинство хирургических вмешательств заканчивается наложением швов. В ряде случаев вокруг шовных нитей, лигатур, развивается гнойное воспаление с последующим формированием свищей, которые необходимо удалять.

Лигатурный свищ, согласно статистическим данным, диагностируется у 5% пациентов, перенесших различные хирургические операции. Определенно чаще возникает после оперативных вмешательств, проводимых на полых органах малого таза и брюшной области, что вызвано высокими рисками инфицирования окружающих здоровых тканей даже при неукоснительном соблюдении требований асептики. Так, распространенность глубоко лигатурного свища после гинекологических операций составляет 9%, после вмешательств в связи с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки – 7,8%.

Характерные особенности глубоких лигатурных свищей:

возникают в абсолютно любой части человеческого тела;
образуются во всех видах ткани (мышечная ткань, эпидермис);
возникают в любое время после проведения оперативного вмешательства;
имеют разное течение клинической картины (отторжение швов может протекать как с заживлением раны, так и с интенсивным развитием воспалительного процесса и нагноением раневой области);
образуются при любом материале лигатурных нитей.

Лигатурные свищи при использовании разных видов шовного материала

Глубокие лигатурные свищи образуются преимущественно при отторжении организмом нерассасывающихся лигатурных нитей, однако зафиксированы случаи развития данной патологии и при применении рассасывающегося шовного материала. Чаще всего патологическое состояние вызывается шелковыми, капроновыми и лавсановыми нитями. Реже лигатурные свищи вызываются проленовыми или викриловыми нитями.

Реакция иммунного отторжения. Для иммунных клеток нить, которую они рассматривают в качестве инородного, потенциально опасного тела, выступает в качестве мишени. В этой связи шовный материал не покрывается капсулой.
Прошивание полого органа. Возникает при нарушении техники проведения оперативного вмешательства, в ходе которого нить попадает в просвет полого органа. В результате контакта с содержимым органа, которое априори является нестерильным, происходит инфицирование нити с последующим распространением патогенных микроорганизмов по всей ее длине.

Возможные осложнения глубокого лигатурного свища:

Абсцесс. Гнойное воспаление тканей, приводящее к образованию гнойной полости.
Флегмона. Протекающий в жировой клетчатке гнойный процесс, склонный к стремительному распространению на окружающие здоровые ткани.
Сепсис. Второе название – заражение крови. Представляет собой инфекционное заболевание, характеризующееся проникновением патогенных микроорганизмов из первичного очага инфекции в кровяное русло.

Показания к вскрытию

Образованию свища предшествует воспалительное уплотнение вокруг шовного материала, обусловленное миграцией лейкоцитов и усиленным образованием коллагена. Затем на фоне уплотнения образуется небольшая замкнутая полость с серозным экссудатом, воспалительным выпотом. На фоне воспаления отмечается покраснение и отек кожи, местное повышение температуры, нередко – повышением температуры тела и ухудшение общего состояния.

Затем полость самопроизвольно вскрывается с образованием свищевого хода, который включает в себя фрагмент лигатуры. Через свищевой ход выделяется серозный экссудат. Спустя некоторое время экссудат становится гнойным. Образованию свищей способствуют:

несоблюдение правил асептики;
индивидуальная непереносимость шовного материала;
обменные расстройства – сахарный диабет, авитаминозы, общее истощение (кахексия) с дефицитом белка;
сопутствующие тяжело протекающие заболевания внутренних органов;
иммунодефицитные состояния или наоборот, высокая иммунореактивность;
общее тяжелое состояние пациента;
пожилой возраст.

Сроки формирования лигатурных свищей варьируют в широких пределах, от нескольких месяцев до нескольких лет, и даже до года после операции. Свищи могут развиваться повсеместно: на коже и на слизистых оболочках, а также в подкожном слое, мышцах, фасциях, и на внутренних органах. При этом частота их возникновения не зависит от лигатурного материала.

В некоторых случаях свищевые ходы закрываются самопроизвольно без лечения, что может быть истолковано как заживление свища. Однако спустя некоторое время свищ рецидивирует, его ход открывается, и гной вновь выходит наружу. Хроническое гнойное воспаление может полечь за собой формирование гнойных очагов – абсцессов и флегмон с дальнейшим развитием сепсиса.

Если лигатурный свищ возник на брюшной стенке после операции на органах брюшной полости, возможна эвентерация – расхождение швов и выпадение наружу внутренних органов. Все это указывает на невозможность самостоятельного излечения лигатурного свища и необходимость хирургического вмешательства.

Методика

Сначала врач осматривает место болезни и оценивает характер и протяженность гнойного воспаления, наличие гнойных очагов и затеков. С этой целью иногда прибегают к фистулографии – в свищевые ходы вводят рентгенконтрастное вещество, а затем выполняют рентгенографию.

Вскрытие свища осуществляется под местной анестезией. После предварительной обработки кожи антисептиком врач рассекает рану и удаляет имеющийся шовный материал. Попутно коагулируют кровоточащие сосуды. Свищевое образование вместе со стенками и ходами удаляют полностью в пределах здоровых тканей. Имеющиеся гнойные затеки обязательно вскрывают. Образовавшуюся рану полностью промывают растворами антисептиков и дренируют.

Вторичные отсроченные швы накладывают лишь после того как прекратится отхождение серозного и гнойного отделяемого по дренажам. До этого времени проводятся ежедневные перевязки со сменой дренажей, пациент принимает антибиотики, противовоспалительные и общеукрепляющие средства, витамины.

Лигатурный свищ далеко не всегда обусловлен нарушением асептики, неправильной техникой наложения швов, и другими врачебными ошибками. Поэтому даже грамотное удаление свища не всегда гарантирует от рецидивов.

Особенности лечения

Чем более длительнее период существования глубокого лигатурного свища, тем сложнее добиться полного излечения пациента. Для эффективности лечения, наряду с проведением оперативно вмешательства, показано проведение комплексной терапии с использованием препаратов различных групп:

антибактериальные средства;
местные антисептики;
ферментативные препараты, направленные на деструкцию омертвевших тканей.

Нередко в дополнении к оперативному и медикаментозному методам терапии специалист назначает проведение физиотерапевтических процедур:

УВЧ-терапия. Процедура оказывает благоприятное воздействие на процессы микроциркуляции лимфы и крови, что позволяет добиться снижения отека и предотвращает распространение инфекции.
Кварцевание поверхности раны. Процесс кварцевания оказывает пагубное воздействие на представителей патогенной микрофлоры, тем самым способствуя достижению стойкой ремиссии. Однако данный метод физиотерапии не может гарантировать полное выздоровление пациента.

Особенности послеоперационного периода

В послеоперационном периоде важно строго соблюдать все данные врачом рекомендации. Послеоперационная рана должна подлежать регулярной обработке антисептиками и медикаментами, ускоряющими регенерацию тканей. Кроме того, в это время необходимо:

принимать назначенные врачом лекарственные препараты;
выполнять перевязку раневой области;
контролировать чистоту повязки (загрязненная повязка может стать причиной инфицирования раны);
не допускать попадания на рану воды (при намокании повязки показана незамедлительная перевязка);
посещать врача для оценки состояния процесса заживления раневой области;
соблюдать диету, рекомендованную специалистом;
отказаться от посещения бассейна, сауны, бани, солярия;
исключить физическую активность;
воздержаться от употребления спиртных напитков.

Когда требуется врачебная помощь?

В послеоперационном периоде пациенту необходимо особенно внимательно относится к своему состоянию, ведь любые негативные изменения могут свидетельствовать о течении воспалительного процесса. К числу общих тревожных симптомов относятся:

повышение показателей температуры тела;
слабость, головокружение, обмороки;
рвота, тошнота.

Также пациенту надлежит следить за состоянием послеоперационной раны. Негативными проявлениями в этот период считаются:

покраснение кожи в области раны;
отечность пораженной зоны;
гнойные или кровяные выделения из раны;
усиливающаяся боль в области раны;
расхождение медицинских швов.

Сколько длится период заживления и когда показано снятие швов

Снятие медицинских швов производится исключительно при условии полного заживления раневой области, которое диагностируется при плотном срастании краев раны. На продолжительность периода заживления оказывают влияние такие факторы как:

Здравствуйте.
Фото не помешает конечно.
Но и еще: в каком месте стоял катетер (дренаж все таки наверное)? Я имею ввиду на месте удаленной опухоли, в подкожно жировом слое? Не была затронута брюшная полость? Какого размеров была опухоль и какого размера сам рубец сейчас.
С чем проводите перевязки?

Здравствуйте. Желательно бы фото. Но вероятнее всего придется ходить с открытой раной до полного звживления и лечить ее мазями и перевязками. Будьте здоровы.
За месяц я думаю это возможно, стоит посетить хирурга

Я так понимаю операция не полостнач, а на переднец брюшной стенке, из толщи мягких тканей убрали опухоль.
После выделения и иссечения опухоли, тем более, если она была не маленькая, остаётся травмированная подкожная жировая клетчатка, мышцы, с которых выделяеться серозно-геморрпгический эксудат. По мере их заживления, отток серозы прекращается.
Вообще, по- хорошему, если есть отток серозной жидкости из мягких тканей по каналу от дренажной трубки, ему нельзя никоим образом препятствовать (ушивать и пр), т. К это может привести к скопление и последующему нагноению.
Поэтому, необходимо набраться терпения и просто перевязывается( обработка раны перекисью, затем мазь Левомиколь и асептическая повязка , постепенно количество отделяемого уменьшиться и рана закроеться. Так что не переживайте, пусть всё идёт своим чередом.
Удачи Вам.

Здравствуйте!
На месте катетера действительно на некоторое время формируется канал. Заживать может дольше, чем обычный шов. Хорошо, что вытекает наружу - если начнёт скапливаться, может нагноиться. Лучше сходить в поликлинику на перевязку, потому, что нужно глазом увидеть ситуацию. А потом решить, что необходимо назначить дополнительно.

Читайте также: