Как отличить розовый лишай от каплевидного псориаза

Обновлено: 23.04.2024

ГБУЗ «Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии» Департамента здравоохранения Москвы, филиал «Коломенский»

ГБУЗ «Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения Москвы»

ГБУЗ «Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии» Департамента здравоохранения Москвы

ГБУЗ Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»;
ГБУЗ города Москвы «Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии ДЗМ»

Розовый лишай Жибера в необычном аспекте

Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2020;19(5): 758‑762

Розовый лишай Жибера (РЛЖ) — одно из самых загадочных заболеваний кожи. Остаются неясными причины как его возникновения, так и спонтанного исчезновения через несколько недель при отсутствии водных процедур и нерационального наружного лечения. Этот эритематозно-сквамозный параинфекционный дерматоз довольно редко встречается у детей. Возникает РЛЖ чаще весной или осенью остро, обычно проявляется материнской бляшкой в виде красновато-розового пятна округлого или овального очертания диаметром несколько сантиметров. По периферии очага мелкопластинчатое воротничковое шелушение, центральная часть буровато-желтоватой окраски, напоминает смятую бумагу, что патогномонично для РЛЖ. Локализуется сыпь на любом участке кожного покрова. Нередко эффлоресценциям предшествуют продромальные симптомы — недомогание, головная боль, субфебрилитет, фарингит, подчелюстной лимфаденит. Через несколько дней после материнской бляшки появляется вторичная эритематозно-папулезная диссеминированная мелкая сыпь в виде вытянутого овала. Располагается она чаще на туловище и проксимальных участках конечностей. У детей может встречаться атипичная локализация: на лице, скальпе, кистях и стопах. При этом экссудативный компонент более выраженный. Элементы сыпи по длине ориентированы по линиям Лангерганса. Они множественные, дискретные. В неосложненных случаях высыпания через 6–10 нед исчезают бесследно, за исключением поствоспалительной пигментации. Мы наблюдали девочку, 8 лет, у которой в течение 9 мес существовали поражения кожи, напоминавшие РЛЖ. Диагноз подтвержден гистологически. Хроническое течение дерматоза прервано применением пимафукорта. У другой пациентки, 15 лет, страдавшей тяжелым псориазом, во время ремиссии возникали характерные для РЛЖ эритематозные пятна с кольцевидным ворсинчатым воротничком из желтоватых чешуек.

Дата принятия в печать:

Романенко И.М., Кулага В.В., Афонин С.Л. Лечение кожных и венерических болезней: руководство для врачей. М.: МИА; 2006;2:437-438.
Эмонд Р., Роуланд Х., Уэлсби Ф. Инфекционные болезни. М.: Практика; 1998.
Fitzpatrick T, Johnson P. Wolf K. Pediatric Dermatology. M.: Praktika; 1999.
White T. Atlas on dermatology. M.: Goetar-Media; 2009.
Кожные и венерические болезни. Под ред. Иванова О.Л. М.: Медицина; 1999.
Адаскевич В.П. Розовый лишай. Consilium medicum. Дерматология. 2013;1:13-17.
Щуцкий И.В. Справочник по детской дерматологии. Киев: Здоровье; 1988.
Детская дерматология: отдел дерматологии Американской академии педиатрии: справочник. Под ред. Даньела П. Кроучука, Антони Дж. Манчини. М. 2010;306-310.
Robinson S. Recidive pityriasis rosea. Los Angeles. Urol Int rev. 1937;2.
Григорьев П.С. Краткий курс венерических и кожных заболеваний. М.: Медгиз; 1939.

Розовый лишай Жибера — РЛЖ (Pityriasis rosea Gibert) — одно из самых загадочных кожных заболеваний [1]. Неизвестна причина его возникновения и неясно, почему через несколько недель он спонтанно бесследно исчезает в тех случаях, когда отсутствуют раздражения водными процедурами и нерациональным наружным лечением [2]. Этот эритематозно-сквамозный параинфекционный дерматоз экзантематозного характера встречается примерно у 0,13% населения, а у детей еще реже [3, 4]. Начинается РЛЖ чаще весной или осенью остро, обычно с материнской бляшки в виде красновато-розового пятна диаметром до 5 см округлого или овального очертания, которое может появиться на любом участке тела [3, 5]. Очаг окружает мелкопластинчатое воротничковое шелушение, в его центральной части окраска буровато-желтоватая, выражен симптом смятой папиросной бумаги, что расценивается как патогномоничный для РЛЖ симптом [6, 7].

Высыпаниям нередко предшествуют продромальные явления (легкое недомогание, головная боль, субфебрилитет, фарингит, подчелюстной лимфаденит). Через несколько дней после материнской бляшки появляется вторичная эритематозно-папулезная диссеминированная мелкая сыпь в виде вытянутого овала [8, 9]. Ее излюбленная локализация — туловище и проксимальные участки конечностей [3, 7]. У детей может встречаться атипичное расположение: на лице, скальпе, кистях и стопах. При этом экссудативный компонент более выраженный. Элементы сыпи своим длинником ориентированы по линиям Лангера [8]. Эффлоресценции множественные, дискретные [8]. При неосложненном РЛЖ высыпания через 6–10 нед исчезают спонтанно бесследно, за исключением поствоспалительной гипо- и гиперпигментации [5, 10]. Обычно после первого эпизода к заболеванию вырабатывается стойкий иммунитет, и рецидивы, как правило, не возникают [1, 7]. Зуд при РЛЖ в 50% незначительный или в 25% случаев умеренный. Даже при отсутствии осложнений он может быть интенсивным на протяжении всего заболевания [3].

Под влиянием водных процедур РЛЖ резко обостряется, сыпь становится более распространенной, отечной, иногда инфильтративной; очаги шелушатся по всей поверхности, сливаются друг с другом, в особо тяжелых случаях развивается эритродермия, заболевание принимает затяжной характер. Аналогичное обострение процесса может быть связано с раздражением кожи некоторыми наружными лекарственными средствами, особенно содержащими деготь, серу, и другими, подобными им по действию, веществами, а также УФО [4, 5]. При раздраженном РЛЖ наблюдаются экзематозные, папуло-везикулезные высыпания.

Примерно в 20% случаев клиническая картина РЛЖ отличается от классической. При атипичных формах диагностика РЛЖ может быть затруднена, в частности, при псориазо- и экземоподобных высыпаниях, особенно при поражении ладоней и подошв. Розовый лишай обычно клинически проявляется однообразными высыпаниями.

Мы наблюдали этот дерматоз в необычной, хронической форме. Еще в 1937 г. S. Robinson сообщил о двух случаях, когда розовый лишай имел рецидивирующую форму: у одного больного рецидив возник через 18 мес, у другого — через 2 года [9].

В 2017 г. на прием обратилась больная Л., 8 лет, у которой в течение 9 мес наблюдались округлые пятнистые высыпания на туловище. Диаметр их в пределах 1,5–2,5 мм, цвет пастельно-розовый, очертания четкие, у отдельных элементов периферический валик шириной 1 мм. Поверхность пораженной кожи гладкая, без шелушения. Субъективные ощущения отсутствовали. Некоторые пятна сливались в более крупные поражения. Распространенные высыпания существовали постоянно долгое время. После применения комбинированных наружных стероидов наблюдалась выраженная положительная динамика, но после водных процедур наступала экзацербация кожного процесса (рис. 1).

Рис. 1. а—г. Клинические проявления заболевания у больной Л., 8 лет, с хроническим распространенным розовым лишаем спустя 7 дней после начала лечения комбинированными топическими стероидами в стадии разрешения (побледнение и увеличение размеров элементов).

На гистологическое исследование направлен биоптат кожи размером 0,2×0,2×0,1 см. При исследовании материала в срезах, окрашенных гематоксилином и эозином и толуидиновым синим, выявлена совокупность изменений, не обладающая нозологической специфичностью: в эпидермисе незначительный акантоз, в верхних отделах дермы слабовыраженные периваскулярные лимфогистиоцитарные инфильтраты; тучные клетки единичны, кластерных скоплений не образуют (рис. 2, 3).

Рис. 2. Эпидермис с незначительным акантозом.

а — в верхних отделах дермы слабовыраженные лимфогистиоцитарные инфильтраты. Окраска гематоксилином и эозином, ×100; б — в верхних отделах дермы слабовыраженные лимфогистиоцитарные инфильтраты. Окраска гематоксилином и эозином, ×200.

Рис. 3. Единичная тучная клетка с метахроматически окрашиваемыми внутрицитоплазматическими гранулами.

Окраска толуидиновым синим, ×400.

Морфологическая картина при розовом лишае в целом неспецифична: в эпидермисе очаговый ортогиперкератоз, участки парагиперкератоза в виде линз, незначительный акантоз, фокусы спонгиоза. Под очагами паракератоза может наблюдаться агранулез. Иногда определяются интраэпидермальные коллоидные тельца; в верхних отделах дермы периваскулярные лимфогистиоцитарные инфильтраты, могут наблюдаться экстравазаты эритроцитов и единичные эритроциты в эпидермисе.

Представленный атипичный случай РЛЖ не укладывается в любую другую, имеющую некоторую внешнюю схожесть, нозологическую единицу, в частности, в каплевидный псориаз, токсикодермию, экзему/атопический дерматит, лихеноидный питириаз, поверхностный микоз, болезнь Гровера. Отсутствие симптомов Ауспица, Кебнера, «облатки», псевдо-атрофического ободка Воронова, триггерная роль воды в экзацербации процесса, а также подробный анализ гистологической картины описанного варианта дерматоза указывают на определенность РЛЖ. Дифференциально-диагностические особенности при различных дерматозах с учетом морфологических критериев приведены в таблице.

Морфологическая дифференциальная диагностика розового лишая

Критерии дифференциальной диагностики

Скопления нейтрофилов в роговом слое при псориазе

Лекарственные токсические реакции

Большое количество эозинофилов в составе инфильтратов при лекарственных токсических реакциях

Паракератоз в виде линз, слабо выраженный спонгиоз при розовом лишае

Вакуолизация цитоплазмы клеток базального слоя, скопления лимфоцитов в роговом слое при питириазе лихеноидном

Мицелий грибковых микроорганизмов в роговом слое при микозах

У пациентки О., 15 лет, страдающей тяжелой формой псориаза, РЛЖ был ассоциированным. Его высыпания возникали во время псориатической ремиссии и, вероятно, были спровоцированы активным лечением псориаза: водными процедурами, УФО, применением препаратов, содержащих кальципотриол, салицилового крема. Элементы сыпи РЛЖ были представлены эритематозными пятнами и кольцами с характерным ворсинчатым воротничком из желтоватых чешуек (рис. 4).

Рис. 4. Клинические проявления розового лишая у пациентки О., 15 лет, больной псориазом, во время его ремиссии.

Представленные 2 клинических наблюдения дополняют современные представления о РЛЖ, в частности, показана возможность его существования в хронической форме, а также в ассоциации с псориазом. Информация о клинических проявлениях хронического розового лишая, а также об ассоциации РЛЖ с псориазом в научной литературе нами не найдена.

Дифференциальная диагностика псориаза и красного плоского лишая играет важную роль в дерматологии. У этих двух заболеваний есть общие черты, но много и отличий. Сегодня расскажем о самых основных.

Что нужно знать о псориазе

Псориаз — это лишай. Несмотря на то, что в сознании многих лишай ассоциируется исключительно с чем-то заразным, псориаз имеет второе название "чешуйчатый лишай", хотя не представляет угрозы для окружающих. Болезнь часто рецидивирует, снижает качество жизни. Полностью избавиться от псориаза невозможно, но убрать неприятные симптомы можно с помощью мази и коррекции образа жизни.

Число больных псориазом ежегодно увеличивается. У чешуйчатого лишая есть несколько типичных симптомов:

розовые выступающие над поверхностью кожи пятна, которые шелушатся;
на этих пятнах есть белые чешуйки;
псориатические бляшки имеют тенденцию к слиянию;
зуд разной степени интенсивности — от легкого покалывания до желания расчесать кожу до крови;
белые слоящиеся пятна на ногтях;
сухость и шелушение.

Чаще всего псориаз появляется на локтях, коленях, на голове и в паху. Возникнуть впервые он может в любом возрасте, не редко первые симптомы отмечаются в пубертатном периоде и в возрасте от 20 до 30 лет. Ученые считают, что основная причина псориаза — аутоиммунный процесс, когда собственный иммунитет атакует клетки кожи и вызывает хроническое воспаление.

Как распознать красный плоский лишай

О том, что у человека именно этот тип лишая, могут говорить плоские папулы красного или пурпурного цвета. В самом начале заболевания папулы очень маленькие, они достигают размеров не более 2-4 мм, при этом их поверхность слегка блестит при смешанном свете. Чаще всего высыпания появляются на сгибательных участках рук и ног, на туловище, половых органах, в том числе и на слизистых, а также во рту. Как и при псориазе, больному нестерпимо хочется расчесать пораженные места.

Считается, что КПЛ вызван также аутоиммунными факторами, как и псориаз. Триггером к появлению высыпаний могут быть самые разные факторы, например, гепатит С или прием некоторых препаратов.

Как понять, лишай или псориаз перед нами

Если резюмировать все вышесказанное, то можно выделить несколько похожих черт двух заболеваний:

аутоиммунная природа;
сыпь в виде папул;
зуд;
папулы красного цвета;
часто поражаются сгибы рук и ног.

Возникает вопрос, как отличить псориаз от лишая. У болезней есть несколько отличий:

псориатические бляшки шелушатся, на поверхности можно увидеть чешуйки, а при красном плоском лишае поверхность папул гладкая;
псориаз не возникает на слизистых, а вот КПЛ часто поражает полость рта и слизистые поверхности гениталий;
бляшки псориаза больше тех, что образуются при лишае;
если красный плоский лишай поражает кожу головы, может возникнуть рубцовая алопеция.

Псориатическая триада

Во время осмотра, если перед врачом стоит задача подтвердить или опровергнуть псориаз, специалист оценивает наличие признаков псориатической триады:

феномен стеаринового пятна — при соскабливании с поверхности пятна отделяются мягкие белесые чешуйки;
феномен псориатической пленки — при соскабливании чешуек обнажается розовая гладкая поверхность бляшки;
феномен точечного кровотечения — при полном соскабливании папул появляются мелкие капельки крови, напоминающие росу.

Так как лечение псориаза и КПЛ существенно отличается, важно обратиться к врачу при первых проявлениях, чтобы не терять времени и не усугублять положение.

Псориаз — системное дерматологическое хроническое заболевание. Для него характерно чередование периодов ремиссии и обострения. Болезнь обусловлена генетической предрасположенностью и диагностируется у 1-2% жителей развитых стран.[1] Специалисты безошибочно диагностируют псориаз. Однако без специальных знаний раннюю стадию болезни сложно отличить от сходных по симптоматике дерматологических заболеваний — плоского лишая, нейродермита или экземы.

Характерные симптомы псориаза

Псориаз также известен как чешуйчатый лишай. Болезнь может иметь разные формы, каждая из которых отличается своей специфической клинической картиной [2] :

вульгарный псориаз — характеризуется формированием красно-розовых папул с четкими краями, склонных к слиянию в крупные очаги;
экссудативный псориаз — характеризуется формированием на поверхности бляшек серо-желтых корок и мокнутием;
себорейный псориаз — характеризуется сильным зудом и формированием бляшек в волосистой части головы;
каплевидный псориаз — характеризуется формированием множественных очагов с умеренным шелушением;
пустулезный псориаз — характеризуется образованием пузырьков с гнойным содержимым;
генерализованный псориаз Цумбуша — характеризуется лихорадкой на фоне быстро сливающихся очагов.

Как отличить псориаз от лишая

Внешне ранние признаки псориаза напоминают симптомы красного плоского лишая. Отличить болезнь можно по месту распространения. При лишае обычно поражаются грудь, живот, ладони и предплечья. Псориатические бляшки локализуются на голове, нижней части спины, ягодицах, стопах, локтевых сгибах. [3]

Есть отличия и во внешнем виде очагов воспаления. При плоском лишае высыпания симметричные. Они красные со светлой ровной окантовкой. Зуд, как правило, сильный. На ранних стадиях псориаза дискомфорта практически нет. Бляшки выглядят как бугорки. Они выступают над поверхностью кожи и покрыты серыми чешуйками. При прикосновениях шелушение на пораженных участках усиливается. [4]

Отличие псориаза от дерматита

Основной критерий для дифференциации с дерматитами — зуд. При псориазе его практически нет. При контактном, аллергическом или атопическом дерматите кожа сильно чешется, отекает и шелушится [5] . Кроме того, дерматиты развиваются быстро, а псориаз медленно.

Как отличить псориаз от экземы

Спутать псориаз с экземой сложнее, чем с другими дерматологическими заболеваниями. При псориазе формируются пятна с четко очерченными краями. Для экземы свойственно образование мелких пузырьков. Они часто лопаются. Из них изливается жидкость. Места лопнувших пузырьков сильно чешутся. На поверхности поврежденной кожи формируются корочки. Экзема чаще всего поражает стопы и кисти [6] .

Первая помощь при псориазе

Спутать псориаз с экземой сложнее, чем с другими дерматологическими заболеваниями. При псориазе формируются пятна с четко очерченными краями. Для

Псориаз — хроническое, генетически обусловленное заболевание. Его нельзя вылечить, но можно максимально продлить период ремиссии. Для уменьшения неприятных симптомов в период обострения болезни может применяться мазь Акридерм СК [7] .

Активные компоненты препарата — бетаметазон и салициловая кислота. Крем работает комплексно и способствует:

подавлению воспаления;
снятию отечности;
размягчению ороговевшего слоя кожи;
ускорению заживления кожи;
устранению зуда.

Для восстановления кожи и устранения симптомов псориаза мазь Акридерм СК наносится тонким слоем на пораженные участки. Минимальный курс лечения — 2 недели [7] . Препарат быстро впитывается и не оставляет липкой пленки.

Информация о препаратах, представленная на сайте, не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения заболеваний и не может служить заменой очной консультации врача.
© 2022 "АКРИХИН". Все права защищены. Использование любых материалов и данных сайта разрешается только с письменного согласия администрации сайта.

ГБОУ ВПО "Кубанский государственный медицинский университет" Минздравсоцразвития России, Краснодар

Клинико-морфологические особенности каплевидного псориаза

Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2012;10(5): 65‑71

Тлиш М.М., Сычева Н.Л., Фаустов Л.А. Клинико-морфологические особенности каплевидного псориаза. Клиническая дерматология и венерология. 2012;10(5):65‑71.
Tlish MM, Sycheva NL, Faustov LA. The clinical and morphological features of guttate psoriasis. Klinicheskaya Dermatologiya i Venerologiya. 2012;10(5):65‑71. (In Russ.).

ГБОУ ВПО "Кубанский государственный медицинский университет" Минздравсоцразвития России, Краснодар

В большинстве случаев распознать псориаз не представляет особых трудностей. Диагностические сложности возникают при редко встречающейся форме псориатической болезни — каплевидном псориазе (КП). Это связано с тем, что высыпания при этой разновидности псориаза во многом сходны с таковыми при некоторых других кожных заболеваниях. В отечественных руководствах описание патоморфологической картины КП практически полностью отсутствует, хотя она имеет ряд особенностей [1, 2].

По данным литературы [1], КП встречается менее чем у 2% больных псориазом. Чаще болеют дети, а среди взрослых — лица моложе 30 лет. Не отмечается различий в частоте заболеваний мужчин и женщин. Подчеркивается, что у детей КП является одним из наиболее распространенных типов псориаза [3].

Клинически КП проявляется внезапно возникающими высыпаниями мелких (1—10 мм в диаметре) каплевидных, оранжево-розовых папул, обычно с мелкопластинчатым шелушением на поверхности. Высыпания часто сопровождаются небольшим зудом. Элементы КП обычно локализуются на туловище и проксимальных отделах конечностей. Они также могут располагаться на лице, ушах и коже волосистой части головы. Ладони и подошвы поражаются редко. Характерные для хронического псориаза изменения ногтей могут отсутствовать [4, 5].

Свежие высыпания КП обычно появляются в течение всего 1-го месяца болезни, они остаются неизменными на протяжении 2 мес, а затем постепенно исчезают [6]. Элементы сыпи регрессируют без образования рубчиков и оставляют после себя участки гиперпигментации или псевдолейкодермы. Приблизительно у 68% людей это заболевание переходит в хроническую форму [1]. Улучшение течения болезни приходится на летний период, а ухудшение — на холодное время года.

За 2—3 нед до начала высыпаний в 80% случаев КП предшествует стрептококковая инфекция верхних дыхательных путей (например, фарингит или тонзиллит) [7, 8]. Придается значение и перианальной стрептококковой инфекции у детей [9]. Подчеркивается значение иммунологической перестройки организма под влиянием предшествующей стрептококковой или другой инфекции. Повышенный риск возникновения КП отмечается у лиц с установленным семейным анамнезом этого заболевания [10].

Согласно данным литературы, спровоцировать появление КП могут β-гемолитический стрептококк (Streptococcus pyogenes) [11]; золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus), некоторые виды грибов (Malassezia, Candida); вирус папилломы человека (ВПЧ), ретровирусы [12]. К возникновению заболевания могут иметь отношение иммуномодуляторы, а также такие медикаменты, как препараты лития, β-блокаторы, противомалярийные и нестероидные противовоспалительные препараты [12].

КП у больных может проходить без лечения в течение нескольких недель, поэтому его часто не устанавливают или неправильно диагностируют. Пациенты наблюдаются с такими ошибочными диагнозами, как каплевидный парапсориаз, розовый лишай Жибера, аллергический дерматит, экзема. Даже патогистологическое исследование элементов сыпи не всегда оказывается информативным в отношении КП. Обычно это связано с предшествующим лечением антибиотиками и топическими кортикостероидными препаратами. Кроме того, информативность биопсийного исследования для диагностики КП зависит от того, на какой стадии заболевания была произведена биопсия.

Отмеченные трудности в клинической и патоморфологической диагностике КП послужили основанием для проведения наших исследований, целью которых было выявить клинические и морфологические особенности КП, позволяющие дифференцировать это заболевание от сходных по клиническим проявлениям дерматозов, а также определить клинический этап течения КП, на котором выявляются наиболее значимые патогистологические изменения данного заболевания.

Материал и методы

Под нашим наблюдением находились 25 пациентов (16 женщин, 9 мужчин) с диагностированным КП. Возраст больных варьировал от 16 до 36 лет. Всем пациентам для уточнения диагноза под местной анестезией (0,5 мл 2% раствора лидокаина) была произведена панч-биопсия из пораженных участков кожи. У каждого больного исследовали не менее двух биоптатов. Аналогичное исследование проведено в отношении 6 больных с каплевидным парапсориазом, 5 больных с розовым лишаем Жибера и 12 с нумулярной экземой.

Биопсийный материал фиксировали в иммунофиксе с последующей этанолово-изопропаноловой проводкой биопсийного материала с помощью вакуумного процессора Milestone (RHS-1) и заключали в парафин.

Из парафиновых блоков готовили гистологические срезы толщиной 5 мкм, которые окрашивали гематоксилином и эозином по общепринятой методике [13] и исследовали с помощью светового микроскопа Nikon eclipse 80i с последующей микрофотосъемкой цифровой камерой DS-Fi1.

Результаты

Из 25 больных с КП у 20 пациентов заболеванию предшествовали бактериальные или острые респираторные вирусные инфекции. В анамнезе этих больных за 3—4 нед до появления кожных высыпаний отмечены острый тонзиллит, острый фарингит, острая респираторная вирусная инфекция, сопровождающиеся подъемом температуры. У 4 пациентов заболевание возникло в связи со стрессом.

У 4 больных псориазом болели родственники.

Кожная сыпь в виде множественных милиарных и лентикулярных папул розово-оранжевого и розово-красного цвета, размером 0,1—1,5 см, располагалась на коже туловища и конечностей; отдельные элементы выявлялись на лице, за ушами, на волосистой части головы. Папулы характеризовались мелкопластинчатым шелушением по всей поверхности (рис. 1, а) Рисунок 1. Клинические проявления КП. а — папулезные элементы с шелушением; б — папулезные элементы с шелушением по типу «воротничка»; в — ранние высыпания милиарных и лентикулярных папул практически без шелушения. или имели вид «воротничка» только по их периферии (см. рис. 1, б). При небольшой давности заболевания (1—2 нед) наблюдались милиарные и лентикулярные папулы с гладкой поверхностью (см. рис. 1, в). Иногда выявлялся симптом Кебнера. Только у одного больного, помимо высыпаний, на туловище имелись пустулезные элементы на ладонях и подошвах. У всех пациентов определялась характерная для псориаза псориатическая триада. Кроме того, у 5 человек выявлялся симптом «наперстка» на ногтях пальцев кистей, а у 4 были выявлены дистрофические изменения ногтевых пластинок. Незначительный кожный зуд отмечен у 14 больных.

В дифференциально-диагностическом плане мы руководствовались рядом особенностей клинических проявлений некоторых заболеваний, имеющих сходную с КП клиническую картину. В этом отношении нам чаще всего приходилось проводить дифференциальную диагностику с каплевидным парапсориазом, розовым лишаем Жибера и нуммулярной экземой.

Каплевидный парапсориаз проявляется довольно типичными узелковыми высыпаниями круглой или овальной формы величиной 2—10 мм (рис. 2, а), Рисунок 2. Дерматозы, имеющие сходную клиническую картину с КП. а — каплевидный парапсориаз; б — нумулярная экзема; в — розовый лишай Жибера. от светло-розового до буровато-красного цвета. Поверхность узелков покрыта плотной, сухой чешуйкой, прикрепленной в центре и отстающей по периферии по типу облатки. В этом заключается отличие от КП, при котором шелушение отмечается по всей поверхности элемента или по его краю. При осторожном поскабливании чешуйка при парапсориазе снимается, не ломаясь. Встречаются также папулы, не покрытые чешуйками. При поскабливании таких папул наблюдается отрубевидное шелушение («феномен скрытого шелушения»). При более интенсивном поскабливании на поверхности высыпания и вблизи от него на видимо здоровой коже появляются точечные кровоизлияния — симптом пурпуры. Инфильтрат в основании папул очень незначительный и прощупывается с трудом. Зуд, как правило, отсутствует. Высыпания обычно локализуются на боковых поверхностях туловища и конечностях, очень редко — на волосистой части головы, ладонях и подошвах. Иногда одновременно с папулами возникают розеолезные пятна, нередко покрытые пластинчатыми чешуйками. Через 3—4 нед папулы спонтанно уплощаются и регрессируют, оставляя временную пигментацию или псевдолейкодерму. Дети болеют каплевидным парапсориазом значительно реже, чем взрослые. У женщин он встречается в 2 раза чаще, чем у мужчин [14].

В отличие от КП, для нумулярной экземы характерен выраженный зуд. Чаще всего нумулярная экзема локализуется на тыле кистей рук, и только в отдельных случаях процесс может принять диссеминированный характер, когда на туловище и конечностях возникают распространенные эритематозные участки, на фоне которых мелкие везикулы и папулы образуют очаги до 4—5 см в диаметре. Форма очагов круглая, похожая на монету. Цвет очагов поражения — от розового до темно-красного (см. рис. 2, б). На их поверхности отмечается обильное капельное мокнутие с образованием корок. Вследствие расчесов возникают экскориации. Заболевание склонно к рецидивам.

При розовом лишае Жибера, который также наблюдается у лиц в возрасте 10—30 лет, в отличие от псориаза отсутствуют типичные псориатические феномены. Заболевание часто начинается с первичной «материнской» бляшки. Характерен так называемый «инкубационный период» с последующей генерализацией сыпи, а также в основном пятнистый, а не папулезный характер элементов. Они имеют овальную форму (см. рис. 2, в) с шелушением в виде смятой папирусной бумаги. Сыпь располагается преимущественно по линиям Лангера. Болезнь обычно не поражает волосистую часть головы, лицо, кисти рук и стопы. Кожные проявления сравнительно быстро регрессируют. Затруднения в дифференциальной диагностике чаще возникают в начальной стадии заболевания, когда псориатические элементы имеют вид пятен без заметного инфильтрата [5]. У большинства пациентов удается отметить выраженный сезонный характер заболевания с обострениями, которые наиболее часто встречаются в осенне-зимний период [14].

Основными гистологическими признаками бляшечного псориаза являются паракератоз, акантоз эпидермиса в области межсосочковых отростков, а над сосочками истончение мальпигиевого слоя и, кроме того, удлинение и отечность дермальных сосочков. В сосочках и в верхней трети дермы отмечались расширенные и извитые капилляры и лимфогистиоцитарные инфильтраты с примесью нейтрофилов. При КП выявлялись морфологические признаки, свойственные раннему псориазу. Они характеризовались более выраженными воспалительными инфильтратами и менее выраженным акантозом по сравнению с хроническим бляшечным псориазом [1, 2]. В ранних элементах (милиарные папулы, папулы с гладкой поверхностью) выявлялись отек сосочкового слоя дермы и расширение капилляров с наличием лимфоцитарного инфильтрата, окружающего капилляры. Отмечались эритроцитарные экстравазаты. Наблюдался ортокератоз, покрывающий участки паракератоза с наличием свободно расположенных нейтрофилов. Экзоцитоз лейкоцитов распространялся на эпидермис, где развивался небольшой очаговый спонгиоз (рис. 3, а). Рисунок 3. Морфологическая картина КП. Окрашивание гематоксилином и эозином (×100). а — ранний псориаз. Паракератотические массы с нейтрофилами. Умеренный акантоз, очаговый спонгиоз, повышенная митотическая активность в эпидермисе. Расширенные капилляры на концах дермальных сосочков. Периваскулярные лимфоцитарные инфильтраты с примесью нейтрофилов; б — псориазиформная гиперплазия эпидермиса. Вакуольная дистрофия зернистого слоя. Расширенные капилляры в дермальных сосочках; в — псориазиформный акантоз. Участки агранулеза под паракератотическим слоем; г —формирующиеся микроабсцессы Мунро под участками паракератоза. Экстравазаты эритроцитов в сосочках дермы; д — экзоцитоз нейтрофилов в псориазиформный эпидермис – «папиллярные брызги» (слева). Микроабсцессы Мунро. Периваскулярные лимфогистиоцитарные инфильтраты с примесью нейтрофилов; е — выраженный экзоцитоз нейтрофилов с образованием спонгиоформной пустулы Когоя в верхних отделах эпидермиса.

В полностью развитых шелушащихся папулах при КП зернистые клетки эпидермиса выглядели вакуолизированными (см. рис. 3, б). После их лизиса определялись очаги агранулеза с последующим формированием участков паракератоза (см. рис. 3, в). Нейтрофилы были не только разбросаны по ортокератотическим массам рогового слоя, но и располагались на поверхности паракератотических масс. В результате накопления нейтрофилов в паракератотическом слое формировались микроабсцессы Мунро (см. рис. 3, г), как результат миграции нейтрофилов из папиллярных капилляров через толщу эпидермиса с последующей их группировкой в паракератотических массах. Это получило название феномена «папиллярных брызг» (squirting papillae; рис. 3, д) [1].

В некоторых случаях выраженный экзоцитоз нейтрофилов с их концентрацией в верхней части шиповатого слоя приводил к образованию небольших спонгиоформных пустул Когоя (см. рис. 3, е). В эпидермисе отмечалась повышенная митотическая активность. Он становился все более гиперпластическим. Обнаруживались отечные дермальные сосочки с расширенными и извитыми капиллярами. Периваскулярно располагались умеренные инфильтраты из лимфоцитов, гистиоцитов с небольшой примесью нейтрофилов и единичных эозинофилов, а также эритроцитарные экстравазаты.

На основании описанной гистологической картины, патогномоничной для периода заболевания, характеризующейся появлением ранних шелушащихся папул, может быть подтвержден диагноз псориаза.

Дифференциальная диагностика КП с каплевидным парапсориазом, розовым лишаем Жибера, нумулярной экземой при исследовании биоптатов основывалась на анализе гистологических признаков, позволяющих различить эти заболевания. Например, при каплевидном парапсориазе, так же как и при КП, могут наблюдаться паракератоз, акантоз, миграция клеток инфильтрата в паракератотический слой. Однако в отличие от КП выявляются более выраженный очаговый спонгиоз и вакуольная дистрофия базального слоя эпидермиса, а в дерме присутствуют густые муфтообразные лимфогистиоцитарные инфильтраты и изменения стенок сосудов, характерные для васкулита (рис. 4, а) [15]. Рисунок 4. Морфологическая картина дерматозов, имеющих клинически сходные высыпания с КП. Окрашивание гематоксилином и эозином (×40). а — каплевидный парапсориаз; б — розовый лишай Жибера; в — нумулярная экзема.

При розовом лишае Жибера гистологические изменения очень напоминают ранний псориаз, однако участки спонгиоза и небольшие пузырьки в шиповатом слое, экзоцитоз лимфоцитов и диапедез эритроцитов в эпидермальные сосочки служат отличительными признаками (см. рис. 4, б) [2].

При нумулярной экземе более выражен экссудативный компонент – спонгиоз в шиповатом слое эпидермиса вплоть до образования пузырьков и пустул в верхних отделах эпидермиса, а также более выраженная воспалительная клеточная инфильтрация дермы (см. рис. 4, в) [15].

Выводы

К клиническим особенностям кожных проявлений при КП относятся внезапность появления обильной мелкой папулезной сыпи, покрытой мелкопластическими чешуйками, локализация высыпаний в основном на коже туловища и конечностей, частое предшествование болезни острой инфекционной патологии верхних дыхательных путей с лихорадочным симптомом.

Морфологические особенности КП особенно наглядно проявляются при наличии развитых шелушащихся папул. К ним относятся умеренный акантоз, наличие нейтрофилов в ортокератотических массах рогового слоя и на поверхности паракератотических масс, формирование микроабсцессов Мунро, вакуолизация зернистых клеток с формированием очагов агранулеза, повышенная митотическая активность в эпидермисе, феномен «папиллярных брызг» (squirting papillae).

Приведенные основные клинические и морфологические признаки позволяют дифференцировать КП от сходных по клиническим проявлениям дерматозов. При этом наибольшей ценностью в верификации КП обладает биопсийная диагностика именно в тот период, когда появляются ярко выраженные шелушащиеся папулы (3-4 нед от начала заболевания).

Возникновение на коже сомнительных пятен, которые порой зудят и шелушатся, – серьезный повод обратиться к врачу и проверить наличие дерматологических заболеваний.

Розовый лишай (болезнь Жибера, розеола шелушащаяся, питириаз, питиаз) – острое кожное заболевание со специфичными высыпаниями, своеобразным течением и склонностью к сезонным рецидивам. Проявляется образованием на коже груди, спины, конечностей и других участков тела розовых пятен, расположенных по линиям максимальной растяжимости (линии Лангера). Со временем высыпания становятся похожи на крупные медальоны. С момента обнаружения первой материнской бляшки (крупного пятна) до полного исчезновения симптомов заболевания проходит 30-45 дней.

Причины питириаза

Несмотря на то, что болезнь Жибера встречается очень часто, механизм заболевания изучен не до конца. Предполагают, что первоначальную роль играют следующие факторы:

Воздействие вирусов (герпевирус 7типа и пр.), бактерий и других инфекционных агентов. Это подтверждается тестами, доказывающими присутствие в организме возбудителей. Очень часто кожное заболевание появляется на фоне гриппа, ОРЗ и других инфекций.
Присоединение аллергических реакций.
Укусы клопов, вшей и других кровососущих насекомых.
Сниженная иммунная защита.
Частые переохлаждения и стрессы.
Нарушение ЖКТ-функций и обмена веществ.
Введение вакцин.

Симптомы питириаза

Клинические проявления розового лишая обусловлены воздействием инфекционных возбудителей и развитием аллергических реакций. Кожное заболевание проявляется следующими симптомами:

Общая слабость, увеличение лимфоузлов, повышенная температура тела.
Образование на теле небольших розоватых, а также розовато-лиловых пятен, имеющих симметричную форму и проступающих по линиям Лангера. Высыпания появляются на спине, конечностях, на груди, на шее, в паху и на других участках тела.
Появление на коже 2-3 ярко-красных материнских бляшек (их диаметр - 4 см), усеянных чешуйками. Через неделю из этих больших пятен образуются небольшие высыпания-отсевы розового оттенка.
Пятна-отсевы распространяются по всему телу и увеличиваются в размерах (их диаметр – 1-2 см), могут шелушиться, по форме напоминают медальоны.
Сильный кожный зуд.
Повышенная раздражительность.

При грамотной терапии симптомы питириаза пропадают через 5-8 недель, пациент полностью выздоравливает. Более продолжительная терапия требуется, если высыпания имеют плотные узелки, волдыри или папулы. В исключительных случаях розовый лишай переходит в экзему, развиваются гнойные воспаления кожи, фолликулиты, стрептококковые инфекции и пр. Развитию осложнений способствует чрезмерная потливость пациента, склонность к аллергии, постоянное трение кожи и неправильное лечение.

Диагностика питириаза

При обнаружении на кожных покровах подозрительных пятнышек необходимо своевременно обратиться к дерматологу. При визуальном осмотре врач оценивает характер высыпаний, их форму, размеры, расположение на теле и способен поставить правильный диагноз. После дерматоскопии дополнительно проводятся следующие исследования – биохимические анализы крови и мочи, РМП (реакции микропреципитации с антигенами), кожные соскобы с травмированных участков.

Более сложная диагностика проводится, если кожное заболевание длится более шести недель. В этих случаях отделяемое из пораженных очагов отправляют на бакпосев. Поставить правильный диагноз поможет проведение биопсии и последующие гистологические исследования. С целью отличить болезнь Жибера от других типов лишая, токсидермии, псориаза, осложненного сифилиса и других патологий проводится люминесцентная диагностика, проверка соскоба на наличие патогенных грибков, делаются RPR-тесты на сифилис и пр.

Читайте также: