Как отличить ревматоидный артрит от волчанки

Обновлено: 05.05.2024

Пандемия коронавирусной болезни 2019 (coronavirus disease, COVID-19), этиологически связанной с вирусом SARSCoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus-2), привлекла внимание медицинского сообщества к новым клиническим и фундаментальным проблемам иммунопатологии ревматических заболеваний [1,2]. Важное значение имеют исследования, касающиеся применения генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП) и "таргетных" противовоспалительных препаратов, модулирующих внутриклеточную сигнализацию цитокинов, которые в течении последних 20 лет специально разрабатывались для лечения ИВРЗ [3,4]. Разработка и внедрение этих противовоспалительных препаратов являются ярким примером востребованности новых медицинских технологий для лечения не только ИВРЗ, но и COVID-19 [2,5] (табл. 1), а, в перспективе, и других вирус-индуцированных воспалительных заболеваний.

По современным представлениям в основе патогенеза COVID-19 лежит своеобразная вирус-индуцированная "дисрегуляция" ("асинхронизация") врожденного и приобретенного иммунитета, приводящая к гиперпродукции широкого спектра провоспалительных, противовоспалительных и иммунорегуляторных цитокинов, других медиаторов воспаления, а также, вероятно, широкого спектра аутоантител 7. Кульминацией иммунопатологического процесса при COVID-19 является так называемый синдром "цитокинового шторма" [10,11]. Напомним, что этот синдром представляет собой неоднородный клиниколабораторный симптомокомплекс, включающий несколько патологических состояний: гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз, синдром активации макрофагов и синдром "высвобождения цитокинов", индуцированный CAR-T-клеточной терапией (chimeric antigen receptor T-cell) [12]. У детей и очень редко у взрослых инфекция SARS-CoV-2 может привести к развитию так называемого мультисистемного воспалительного синдрома (Multisys tem inflammatory syndrome in children/adults – MIS-C/A), напоминающего болезнь Кавасаки, синдром токсического шока и синдром активации макрофагов [13,14].

В процессе детального анализа спектра клинических проявлений и иммунопатологических нарушений при COVID-19 стало очевидным, что инфекция SARS-CoV2 сопровождается развитием широкого спектра экстрапульмональных клинических и лабораторных нарушений, некоторые из которых характерны для ИВРЗ и других аутоиммунных и аутовоспалительных заболеваний человека (табл. 2) [15,16].

ТАБЛИЦА 2. Клинические и лабораторные проявления аутоиммунной патологии при COVID-19

Заболевания или клинические проявления при COVID-19	Антитела
Заболевания или клинические проявления при COVID-19	Тип	Значение
Синдром Гийена-Барре	Антиядерные антитела	СКВ (диагноз); другие системные заболевания соединительной ткани
Синдром Миллера-Фишера
Антифосфолипидный синдром	Антифосфолипидные антитела (антитела к кардиолипину, b2-гликопротеину, волчаночный антикоагулянт), антитела к другим фосфолипидам	АФС (диагноз)
Иммунная тромбоцитопения
СКВ
Полимиозит/дерматомиозит
Болезнь Кавасаки	Антитела к двуспиральной ДНК	СКВ (диагноз)
Аутоиммунная гемолитическая анемия	Анти-MDA-5 антитела	Амиопатический дерматомиозит (диагноз)
Оптический нейромиелит	Антитела к эритроцитам	Аутоимунная гемолитическая анемия
NMDA-рецепторный энцефалит	Антитела к тромбоцитам	Иммунная тромбоцитопения
Миастения гравис	Антитела к C1q	Волчаночный нефрит
Диабет типа I	Антитела к ИФН-α	СКВ (связь с инфекцией)
Васкулит крупных сосудов	Антинейтрофильные цитоплазматические антитела (рАНЦА, cАНЦА)	Системные некротизирующий васкулиты (диагноз, активность?)
Псориаз
Болезнь Грейвса	Антитела к цитруллинированным белкам	Ревматоидный артрит (диагноз)
Саркоидоз	Ревматоидные факторы	Ревматоидный артрит (диагноз); часто выявляют на фоне инфекций
Воспалительный артрит
Ревматоидный артрит	Антитела к GD-1	Синдром Гийена-Барре (аксональная форма)
Интерстициальное заболевание легких

Рассматривая иммунопатогенез COVID-19 и ИВРЗ, следует обратить особое внимание на существование взаимосвязи между воспалением и гиперкоагуляцией, которая составляет основу неоднородного патологического процесса, получившего название "тромбовоспаление" ("иммунотромбоз") [17,18]. В настоящее время "тромбовоспаление" рассматривается как универсальный механизм развития как COVID-19 (так называемая СOVID-19-ассоциированная коагулопатия), так и ИВРЗ и связано с гиперпродукцией провоспалительных цитокинов, индуцирующих активацию/повреждение эндотелиальных клеток (эндотелиопатия/эндотелиит) и тромбоцитов (тромбопатия) [19], активацией системы комплемента [20,21] и образованием нейтрофильных внеклеточных ловушек (neutrophil extracellular traps – NETs) [22,23].

Особый интерес представляет антифосфолипидный синдром (АФС) — симптомокомплекс, включающий рецидивирующие тромбозы (артериальные и/или венозные), акушерскую патологию и связанный с синтезом антифосфолипидных антител, и особенно катастрофический АФС – редкая потенциально летальная форма АФС, характеризующаяся внутрисосудистым микротромбозом сосудов внутренних органов [24]. Предполагается, что при наличии генетической предрасположенности и/или других факторов риска развитие СOVID-19-ассоциированной коагулопатии на фоне инфекции SARS-CoV-2 может быть связано с синтезом антифосфолипидных антител [17,25]. Наряду с антифосфолипидными антителами в сыворотках пациентов с COVID-19 c высокой частотой обнаруживаются так называемые антинуклеарные факторы, включающие широкий спектр специфических антиядерных антител, а также ревматоидные факторы (антитела к Fc-фрагменту IgG), характерные для ИВРЗ [9,26]. Следует напомнить, что аутоантитела не только являются диагностическими биомаркерами ИВРЗ, но и могут принимать участие в развитии системного воспаления за счет различных механизмов, в том числе анти телозависимой активации системы комплемента, образования комплемент-активирующих иммунных комплексов и прямого цитотоксического повреждения неинфицированных клеток [27].

Для расшифровки природы взаимосвязи между инфекцией SARS-CoV-2 и развитием аутоиммунной патологии особый интерес представляет изучение нарушений регуляции синтеза интерферонов (ИФН) I типа [28], участвующих в иммунопатогенезе как COVID-19, так и ИВРЗ. Развитие тяжелого COVID-19 ассоциируется с аутосомально-рецессивными дефектами нескольких генов с "потерей функции" (loss-of-function), участвующих в сигнализации ИФН I типа [29], и образованием нейтрализующих антител к ИФН-α₂ [30]. Примечательно, что у четверти пациентов с системной красной волчанкой также определяются антитела к ИФН-α₂ [31].

Важные результаты, в определенной степени раскрывающие механизмы взаимосвязи между SARS-COV-2 и аутоиммунитетом, получены в процессе углубленного иммунофенотипирования В-клеток при COVID-19. Оказалось, что для пациентов с тяжелым течением COVID-19 [32] и системной красной волчанки [33] характерна активация экстрафолликулярного пути Вклеточного иммунного ответа.

До настоящего времени, несмотря на огромное число открытых и рандомизированных контролируемых исследований [34], тактика ведения пациентов с COVID-19 носит эмпирический характер и нуждается в дальнейшем совершенствовании.

Уже c начале пандемии COVID-19 возник интерес к хлорохину и гидроксихлорохину, синтетическим производным хинина (4-аминохинолиновые препараты), которые применяются в медицине более 70 лет – в начале для лечения малярии, а затем и широкого круга ИВРЗ [35] и обладают широким спектром антивоспалительных, иммуномодулирующих и антивирусных эффектов [35,36]. Хотя мета-анализы результатов рандомизированных клинических исследований (как правило, низкого качества) не подтвердили эффективность (снижение летальности) гидроксихлорохина у пациентов с тяжелым COVID-19 [37], имеются данные, что превентивное применение этого препарата у пациентов с легким и средне-тяжелым течением COVID-19 ассоциировалось со снижением риска госпитализации и даже летальности [38].

В спектре цитокинов, принимающих участие в патогенезе ИВРЗ и COVID-19, большое значение придается интерлейкину (ИЛ)-6, а его ингибирование с использованием моноклональных антител к ИЛ-6 рецепторам (тоцилизумаб – ТЦЗ, сарилумаб – САР) или ИЛ-6 (олокизумаб) рассматривается как одно из важнейших направлений фармакотерапии COVID-19-ассоциированного "гипервоспалительного" синдрома [43,44]. По данным многочисленных открытых (проспективных и ретроспективных) исследований [43] и их мета-анализов [45], применение ТЦЗ ассоциировалось с тенденцией к улучшению функции легких, снижением потребности в ИВЛ и летальности у пациентов с тяжелым COVID-19. Однако в недавно завершенных рандомизированных клинических исследованиях не выявлено достоверного положительного влияния терапии ТЦЗ на выше перечисленные исходы COVID-19 [46]. В связи с этим представляют интерес предварительные результаты исследования REMAR-CAP, в котором оценивалась эффективность ТЦЗ и САР у пациентов с тяжелым COVID-19 (госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии для неинвазивной вентиляции легких или ИВЛ) [47]. В отличие от предыдущих рандомизированных клинических исследований, подавляющее большинство пациентов, вошедших в это исследование, получали терапию глюкокортикоидами и находились в тяжелой/критической стадии COVID-19. В группе пациентов, которым были назначены ингибиторы рецепторов ИЛ-6 (в течение 24 ч от начала терапии кислородом), отмечено достоверное снижение больничной летальности (на 28% в группе ТЦЗ и на 22% в группе САР). Эти данные позволяют предположить, что лечение ингибиторами рецепторов ИЛ-6 более эффективно в ранний период критической стадии COVID-19, не контролирующейся терапией глюкокортикостероидами.

Большое число исследований посвящено изучению эффективности терапии COVID-19 различными противовоспалительными и иммуномодулирующими препаратами. В качестве перспективной мишени рассматривается ИЛ-1b – ключевой патогенетический медиатор аутовоспалительных заболеваниий человека [48]. В серии открытых исследований продемонстрирована эффективность ингибиторов ИЛ-1b (моноклональных антител к ИЛ-1b – канакинумаба) или ИЛ-1α/b (рекомбинантного антагониста рецептора ИЛ-1 – анакинры) у пациентов с COVID-19 57. Однако, результаты рандомизированного клинического исследования CORIMUNO-ANA-1 не подтвердили эффективность анакинры у пациентов со средне-тяжелой и тяжелой COVID-19 пневмонией и острым респираторным дистресс-синдромом [59]. Предварительные результаты рандомизированного плацебо-контролируемого исследования CAN-COVID также не подтвердили эффективность терапии канакинумабом у пациентов с COVID-19 пневмонией и гипервоспалительным синдромом [60]. Отрицательные результаты применения инновационных ингибиторов ИЛ-1 контрастируют с данными рандомизированного плацебо-контролируемого исследования COLCORONE [61] посвященного изучению эффективности колхицина (блокирует синтез ИЛ-1 и других воспалительных медиаторов за счет подавления активации инфламмасом) [62] у амбулаторных пациентов с COVID-19. На фоне лечения колхицином необходимость в госпитализации/летальность у пациентов с ПЦР-подтвержденной инфекцией SARS-CoV-2 была достоверно ниже (4,6%), чем в контрольной группе (6,0%, p=0,04). В целом, на фоне лечения колхицином (по сравнению с контролем) отмечено снижение риска госпитализаций на 25%, потребности в ИВЛ на 50% и летальности на 44%. Данные об эффективности колхицина при COVID-19 подтверждены в мета-анализе трех открытых исследований и трех рандомизированных контролируемых исследований [63].

Важное направление иммунофармакотерапии COVID-19 связано с применением ингибитора JAK 1/2 барицитиниба (БАРИ) – "таргетного" противовоспалительного препарата, высокая эффективность которого показана при ревматоидном артрите и других иммуновоспалительных заболеваниях [64]. Напомним, что БАРИ, ингибируя активность JAK1/2, подавляет сигнализацию широкого спектра "провоспалительных" цитокинов, в том числе ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-10 и гранулоцитно-макрофагального колониестимулирующего фактора (ГМ-КСФ) и др., участвующих в развитии гипервоспалительного синдрома при COVID-19. Кроме того, БАРИ обладает способностью блокировать AP2-ассоциированную протеинкиназу, что предотвращает заражение SARS-Cov-2 клеток-мишеней и внутриклеточную сборку вируса [65]. Данные исследования ACTT-1 свидетельствуют о том, что комбинированная терапия БАРИ и ремдесивиром (нуклеотидный аналог с противовирусной активностью) обладает более высокой эффективностью, чем монотерапия ремдесивиром в отношении сокращения времени выздоровления (р=0,03) и уменьшения летальности [66]. Эти результаты послужили основанием для ускоренной регистрации БАРИ в комбинации с ремдесивиром для лечения пациентов с COVID-19, нуждающихся в неинвазивной кислородной поддержке.

Таким образом, пандемия COVID-19 привлекла внимание к проблемам вирус-индуцированного аутоиммунитета и аккумулировала в себе многие направления научных и клинических исследований, касающихся изучения иммунопатогенеза и лечения ИВРЗ.

Ревматические болезни (ревматизм, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, дерматомиозит, узелковый периартериит, геморрагический васкулит)

Ревматические болезни (или т.н. системные коллагенозы) включают в себя ревматизм, ревматоидный артрит (это два разных заболевания), системную красную волчанку, а также дерматомиозит, узелковый периартериит, геморрагический васкулит. Общей чертой всех коллагенозов является диффузное поражение соединительной ткани.

Причины ревматизма, ревматоидного артрита, системной красной волчанки

В основе коллагенозов лежит аутоиммунный процесс. Суть его заключается в изначальной слабости, неадекватной реакции иммунной системы на внедрение инфекции – вирусов, бета-гемолитического стрептококка. В ответ на микробный токсин (антиген) иммунная система продуцирует антитела. Соединяясь между собой, антигены с антителами образуют иммунные комплексы, которые фиксируются на соединительной ткани. Иммунитет, стремясь уничтожить эти комплексы, повреждает свою же соединительную ткань.

Симптомы ревматоидного артрита, ревматизма, системной красной волчанки

Опорно-двигательный аппарат – артрит (воспаление суставов), тендовагинит (воспаление сухожилий и связок).
Сердце – воспаление всех трех оболочек сердца (миокарда, эндокарда и перикарда) с последующим поражением клапанов и развитием сердечной недостаточности.
Сосуды – повышение проницаемости сосудистой стенки, и, как следствие, - подкожные кровоизлияния.
Органы дыхания – поражение плевры и легких.
Кожа – нарушения пигментации и ороговения, узелковая или пятнистая сыпь.
Почки – поражение почечной ткани (нефрит)с нарушением концентрационной и выделительной функции почек
Нервная система – поражение нервных волокон (неврит) и функциональные нарушения (нейропатии).
Кровь – снижение уровня эритроцитов, нарушение соотношения различных видов лейкоцитов.

Лечение ревматизма, ревматоидного артрита, системной красной волчанки

В основе лечения коллагенозов лежит иммуносупрессия – подавление иммунитета для того чтобы прервать ход аутоиммунных реакций. С этой целью назначают средства базисной терапии или т.н. цитостатики – лекарства, угнетающие рост клеток. С помощью этих лекарств регулируется активность иммунной системы. Для борьбы с инфекционными осложнениями показаны антибиотики. Устранить воспалительные изменения в суставах, в сердце и в других органах и тканях можно с помощью нестероидных противовоспалительных средств, представителем которых является Ацетилсалициловая кислота.

Другие лекарства, стероидные гормоны, являются синтетическими аналогами гормонов коры надпочечников. Эти лекарства обладают противовоспалительной и иммуносупрессивной активностью. При скоплении жидкости (экссудата) в полости суставов производят пункцию, удаление экссудата с последующим введением в полость стероидных гормонов. В дополнение к этим основным лечебным мероприятиям назначают общеукрепляющие средства, тканевые ферменты, витамины.

Суставы при системной красной волчанке (СКВ) - лучевая диагностика

а) Терминология:
• Аутоиммунное заболевание, характеризующееся полиорганным воспалительным процессом

б) Визуализация:
• Симметричное поражение множества суставов
• Наиболее часто встречающиеся признаки: неэрозивные деформации суставов:
о Деформации исправимы
• Теносиновит:
о Часто встречающийся клинический симптом
о Наиболее часто поражаются сухожилия сгибателей кисти
• Разрывы сухожилий: часто поражаются крупные сухожилия
• Артрит:
о Часто наблюдаются симптомы полиартралгии
о Рентгенографические аномалии наблюдаются нечасто:
- Отек мягких тканей в околосуставной области
- Околосуставная остеопения
- В некоторых случаях наблюдаются истинные эрозии и сужение хряща
• Повышен риск септического артрита
• Остеопороз; риск патологического перелома
• Остеонекроз (6-40%)
• Воспалительный миозит (4%)

(Слева) МРТ Т2ВИ, сагиттальный срез: у пациента с системной красной волчанкой (СКВ) определяется крупное скопление жидкости с ↑ ИС, содержащее детрит с ↓ ИС и окруженное не затронутым сухожилием сгибателя пальцев. Другие мягкотканные структуры не изменены.
(Справа) МРТ, постконтрастное Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого же пациента определяется синовит в виде области низкой интенсивности сигнала с влагалищем сухожилия, очерченным сигналом высокой интенсивности и самими сухожилиями. Истинный артрит наблюдается у пациентов с СКВ нечасто. Тем не менее, теносиновит, особенно сгибателей кисти, является относительно частой клинической жалобой. (Слева) Рентгенография в ЗП проекции: картина при длительно текущей СКВ с тяжелыми деформациями, прикрывающими эрозии костей. Наблюдается ладонный вывих кисти и ульнарная девиация ПФСВ При выраженной деформации в этом случае наблюдается только небольшое эрозивное поражение.
(Справа) Рентгенография в косой проекции, этот же пациент: определяются крайне выраженные деформации, проявившиеся при рентгенографии кисти без опоры на кассету. Такая картина характерна для исправимых деформаций при СКВ. Также обратите внимание на сужение хряща и легкое эрозивное поражение 2 ПФС.

в) Дифференциальная диагностика изменений суставов при системной красной волчанке (СКВ):
• Ревматоидный артрит (РА):
о Подвывих, деформации кисти могут быть идентичны, но не исправляются
о Обычно при РА наблюдаются гораздо более выраженные краевые эрозии и разрушение хряща
о Редко при СКВ развивается настолько значительное эрозивное поражение, что полностью имитирует РА при визуализации

г) Клинические особенности:
• Пик встречаемости: 15-40 лет
• Ж>М (10:1); 25-50 на 100000
• У пациентов африканского происхождения чаще встречается тяжелая форма заболевания
• ОД система поражается у 90% пациентов с СКВ

а) Терминология:

1. Аббревиатура:
• Системная красная волчанка (СКВ)

2. Синонимы:
• Волчанка; красная волчанка

3. Определения:
• Аутоиммунное заболевание, характеризующееся воспалением многих систем органов
• Лекарственная волчанка: нечасто встречающееся осложнение при приеме нескольких, часто используемых лекарственных средств:
о Характеризуется развитием волчаночноподобного синдрома, появлением ANA в крови

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Неэрозивная исправимая деформация пальцев
о Остеопороз, высокая частота встречаемости остеонекроза (ОН)
• Локализация:
о Симметричное поражение
о Множество суставов
о Мелкие суставы кисти, колено, запястье, плечо

2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ для диагностики осложнений (ОН, септический артрит)

(Слева) Рентгенография в боковой проекции, укладка в положение лягушки: определяются множественные плотные кальцификаты мягких тканей шаровидной формы. В некоторых случаях у пациентов с СКВ, как и в этом случае, формируются кальцификаты мягких тканей; нижние конечности поражаются чаще, чем верхние.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции, укладка в положение лягушки, этот же пациент: в области противоположного тазобедренного сустава определяется остеонекроз (ОН) головки бедренной кости в виде субхондрального перелома В Также наблюдается очаг кальцификации мягких тканей. Наличие ОН не является необычной находкой для пациентов с СКВ.

3. Рентгенография суставов при системной красной волчанке (СКВ):
• Подкожные ткани:
о Волчаночный васкулит с поражением кожи: изъязвление:
- Может наблюдаться сопутствующий остеолиз ногтевых бугорков
о Кальцификация (нечасто):
- Нижние конечности поражаются чаще, чем верхние
• Суставы:
о Наиболее часто: неэрозивные деформации суставов (5-40% случаев):
- Кисти, стопы
- Подвывих пястно-фаланговых и плюсне-фаланговых суставов
- Деформации пальцев по типу лебединой шеи или бутоньерки
- Деформации лучше всего визуализируются при рентгенографии кисти и стопы без опоры на кассету:
Рентгенография кисти выполняется в косой проекции по типу открытой книги, а не в ЗП проекции
- Деформации исправимы:
Редко прогрессируют в истинные контрактуры
- Подвывих атланто-аксиального сочленения отмечается в 10% случаев:
Более часто встречается у пациентов с неэрозивными деформациями суставов
о Артрит (часто развиваются симптомы полиартралгии; рентгенологические отклонения наблюдаются менее часто):
- Отек мягких тканей, околосуставная область
- Околосуставная остеопения
- В некоторых случаях встречаются истинные эрозии и сужение хряща
о ↑ риска септического артрита; выпот, деминерализация по ходу субхондральной кости
• Остеопороз:
о Остеопоротические переломы, особенно позвоночника
• Остеонекроз (6-40%):
о Остеонекроз часто развивается при СКВ, увеличивается частота встречаемости и появление очагов в менее характерной локализации:
- Не только головки бедренной и плечевой костей, но и мыщелки бедренной кости, верхняя суставная поверхность большеберцовой кости, ладьевидная кость, полулунная кость, таранная кость, плюсна
- Широкое распространение ОН в нехарактерной локализации говорит о том, что причиной является СКВ
о Аномальная плотность, субхондральный перелом
о Рано или поздно происходит коллапс и развитие остеоартрита

4. МРТ суставов при системной красной волчанке (СКВ):
• Подкожные ткани:
о Отек тканей: низкая интенсивность сигнала на Т1 ВИ, высокая на Т2 ВИ, контрастирование
о Редко наблюдаются кальцификаты, низкоинтенсивный или неоднородный сигнал при всех последовательностях, отек окружающих тканей при активном процессе
• Теносиновит (часто встречающееся поражение со стороны ОДА):
о Наиболее часто поражаются сухожилия сгибателей кисти
о Жидкость во влагалище сухожилия: усиление сигнала на Т2ВИ, контрастирование тканей вокруг жидкости
• Разрывы сухожилий:
о Могут быть связаны с терапией стероидными гормонами и/или волчаночным нефритом
о Часто поражаются крупные сухожилия (четырехглавая мышца, связка надколенника, ахиллово сухожилие)
о Признаки частичного разрыва по данным МРТ:
- Анормальная анатомия на поперечных срезах (утолщение или истончение)
- Аномально высокая интенсивность сигнала на Т2 ВИ в сухожилии
• Миозит (4%):
о Неспецифическая высокая интенсивность сигнала при использовании последовательностей, чувствительных к жидкости, особенно STIR с контрастированием
о Пациенты, страдающие СКВ с миозитом: ранняя диагностика, худший прогноз
о Может развиваться лекарственная миопатия
• Суставы:
о Артрит:
- Выпот
- Легкие эрозии, утрата хряща
о Септический артрит:
- Отек костного мозга
- Выпот; толстая, накапливающая контраст синовиальная оболочка, окружающая жидкость
- В суставе может наблюдаться детрит
• Остеонекроз:
о Инфаркты центрального отдела костного мозга и субхондральной области
о Ранняя стадия: отек костного мозга, выпот
о Поздняя стадия: типичный симптом двойной линии в области инфаркта кости
• Мозг: мелкие поражения белого вещества, атрофия

5. УЗИ суставов при системной красной волчанке (СКВ):
• Хорошо визуализируются признаки теносиновита
• Могут наблюдаться признаки синовита, эрозии на ранних стадиях

(Слева) МРТ Т1ВИ, корональный срез: в метафизах бедренной кости и субхондральной кости бедренной и большеберцовой костей определяются змеевидные рельефные аномалии с низкой интенсивностью сигнала. Инфаркт кости является часто встречающимся осложнением СКВ.
(Справа) МРТ, постконтрастное Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у пациента с СКВ в анамнезе определяется контрастирование кости, более выраженное по сравнению с ожидаемым при неинфекционном синовите. При пункции сустава подтверждено наличие инфекции. У пациентов с СКВ имеется более высокий риск развития септического артрита по сравнению со здоровыми лицами.

в) Дифференциальная диагностика изменений суставов при системной красной волчанке (СКВ):

1. Ревматоидный артрит (РА):
• Подвывих, деформации кисти могут быть идентичны картине при СКВ
• Обычно при РА наблюдаются намного более выраженные краевые эрозии и деструкция хряща по сравнению с СКВ
• Редко при СКВ развивается настолько значительное эрозивное поражение, что полностью имитирует РА при визуализации

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Аутоантитела взаимодействуют с компонентами клеточного ядра (ANA):
- Органы-мишени: отложение иммунных комплексов
о Лекарственная волчанка:
- Наиболее часто при использовании: прокаинамида, гидралазина, изониазида, квинидина, сульфалазина, хпорпромазина
• Генетика:
о Скорее всего возникает на фоне генетической предрасположенности:
- Монозиготные близнецы конкордантны по СКВ в 30% случаев; дизиготные - в 5%
- Скорее всего, играет роль влияние факторов среды (наиболее часто УФ-излучение)
о Некоторые аллели комплекса гистосовместимости (HLA-B8, DR2, DR3) связаны с ↑ риска СКВ

2. Классификационные критерии СКВ (ARC):
• Наличие в любой момент > 4 из ниже перечисленных критериев:
о Сыпь в виде бабочки
о Дискоидная сыпь
о Светочувствительность
о Язвы слизистой полости рта
о Артрит
о Серозит
о Почечная недостаточность [стойкая протеинурия (>0,5 г/д) или клеточные цилиндры]
о Неврологическая симптоматика (судороги или психоз)
о Гематологические расстройства (гемолитическая анемия, лейкопения, лимфопения, тромбоцитопения)
о Иммунологические расстройства (антитела к ДНК, анти-Sm антитела, наличие волчаночных клеток в препаратах)
о ANA

(Слева) Рентгенография в ЗП проекции: определяется конусообразное сужение и изъязвление по ходу дистальных отделов фаланг пальцев. Наблюдается ранняя стадия остеолиза ногтевых бугристостей, лучше всего видимая на пятом пальце. Такая картина характерна для васкулита, но в остальном неспецифична. У этот пациента выявлены волчаночный васкулит и сухая гангрена.
(Справа) МРТ, постконтрастное Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: во влагалище сухожилия визуализируется гипоинтенсивная жидкость, окруженная гиперинтенсивным ободком. Это типичная картина теносиновита и часто является первым визуализационным признаком СКВ.

д) Клинические особенности:

1. Проявления:

• Типичные признаки/симптомы:
о Поражение опорно-двигательного аппарата наблюдаются у 90% пациентов с СКВ:
- В большинстве случаев наблюдается артралгия (75-90%)
- Синовит встречается реже артралгий; нечасто возникают эрозии:
Антитела к ССР могут быть маркером более тяжелого поражения суставов при СКВ
- Миалгии (30-50%)
- Исправимые деформации суставов
- ОН при лечении стероидами высокими пролонгированными дозами; ОН, вероятно, связан и с самой СКВ
о Лекарственная волчанка: более легкая выраженность симптомов

• Другие признаки/симптомы:
о Аутоантитела:
- При лекарственной волчанке определяется меньшее число и другой набор антител
- ANA(+) определяются в одинаковых количествах и при СКВ, и при лекарственной волчанке
о Конституционные симптомы: лихорадка, недомогание, слабость, анорексия, потеря веса
о Плеврит и перикардит: как при СКВ, так и при лекарственной волчанке
о Нарушение функции почек, ЦНС при СКВ встречаются менее часто, чем при лекарственной волчанке:
- Часто встречается волчаночный нефрит; возможна значительная заболеваемость
- Часто встречаются разнообразные нейропсихиатрические проявления:
Аномалии мозга поданным МРТ наблюдаются у 25% пациентов с недавно диагностированной СКВ (очаговые образования или церебральная атрофия)
о Волчаночное поражение кожи:
- Сыпь по типу бабочки, язвы слизистой полости рта, светочувствительность, васкулитные поражения кожи
- При лекарственной волчанке встречаются нечасто
о Сосудистые поражения: встречаются часто:
- Гипертензия: предиктор ↓ выживаемости пациентов
- Атеросклероз сердечно-сосудистой системы

2. Демография:
• Возраст:
о Пик встречаемости: 15-40 лет
о Лекарственная волчанка: пациенты более старшего возраста
• Пол: Ж>М (10:1):
о Предрасположенность у лиц женского пола ↓ среди пациенток старшей возрастной группы
• Эпидемиология:
о 25-50 на 100000
о У пациентов африканского происхождения наблюдается более высокая встречаемость и более тяжелое течение
о ОН при СКВ может быть в некоторой степени связан с возрастом начала стероидной терапии:
- В одном исследовании при оценке пациентов на наличие ОН при СКВ с помощью МРТ в течение года было показано, что только у 6% пациентов детского возраста развивается ОН (у 49% подростков и 41% взрослых)

3. Течение и прогноз:
• Частота поражения органов-мишеней значительно варьирует, как и продолжительность жизни
• Наиболее часто наблюдается «пылающий» тип течения: рецидивирующее-ремиссионный
о У других пациентов симптомы наблюдаются постоянно
о У небольшого числа наблюдается длительный период затишья
• В 50% случаев развивается стойкое поражение как минимум одной системы органов
• У 80% выживаемость составляет 10 лет после постановки диагноза:
о Основной причиной смерти является ускоренное течение атеросклероза
• Относительно часто возникают оппортунистические инфекции
• По данным когортных исследований предполагается ↑ риска развития злокачественных новообразований

4. Лечение:
• Основывается на поражении специфического органа-мишени:
о Волчаночный нефрит: стероидные гормоны и цитотоксические вещества
о Артралгии: НПВС и гидроксихлорохин:
- При выраженных болях можно использовать схемы лечения РА
о Кортикостероиды широко используются при различных проявлениях СКВ
• Лекарственная волчанка: разрешается при отмене препарата, вызвавшего заболевания

е) Список использованной литературы:
1. Chiara Т et al: MRI pattern of arthritis in systemic lupus erythematosus: a comparative study with rheumatoid arthritis and healthy subjects. Skeletal Radiol. 44(2):261-6, 2015
2. Nakamura J et al: Age at time of corticosteroid administration is a risk factor for osteonecrosis in pediatric patients with systemic lupus erythematosus: A prospective magnetic resonance imaging study. Arthritis Rheum. 62(2):609-615, 2010

Морфология ревматоидного артрита. Органы при ревматоидном артрите

Образуются ревматоидные узелки, локализующиеся у детей в околосуставной соединительной ткани, но встречающиеся у них реже, чем у взрослых. В основе узелков лежат процессы дезорганизации соединительной ткани (мукоидное набухание, фибриноидный некроз, выпот фибрина из мелких сосудов) с клеточной пролиферацией крупных гистиоцитов, макрофигов и гигантских клеток рассасывания с исходом в склероз.

Цикл развития узелков 3—5 мес. Изменения в суставах имеют определенную стадийность. У детей чаще процесс длительное время остается в пределах первой стадии. При этом суставы значительно припухают, синовиальная оболочка отечна, утолщена, полнокровна, в полости сустава мутноватый выпот, в ней могут встречаться рисовидные тела, поверхность суставных хрящей относительно сохранена с небольшими трещинами и поверхностными узурами.

Микроскопически в строме отечных ворсин синовиальной оболочки— фибриноидные изменения, в сосудах микроциркуляторного русла — васкулиты (фибриноидный некроз, инфильтрация лимфоцитами, макрофагами, лейкоцитами, плазматическими клетками), пролиферация синовиоцитов.

Во второй стадии усиливается разрушение хряща, возникают внутрисуставные спайки, сужение суставной полости, обрзование паннуса — разрастание грануляционной ткани, которая в виде пласта надвигается на поверхность хряща и синовиальную оболочку. В суставных концах костей нарастает остеопороз, возможны переломы. Микроскопически и в этой стадии наряду с картиной хронического воспаления с развитием грануляционной ткани и склероза наблюдаются свежие фибриноидные изменения и васкулиты.

Третья стадия, характеризующаяся развитием фиброзно-костного анкилоза, у детей, как правило, не встречается. Во внутренних органах имеют место дезорганизация соединительной ткани, образованне ревматоидных узелков, васкулиты с исходом в интерстициальный склероз. Поражаются относительно часто серозные листки (фибринозный перикардит, плеврит), реже сердце (экссудативно-продуктивный миокардит, кардиосклероз) [Грицман Н. Н., 1971], легкие, печень. Поражение почек у детей отмечают в 35% случаев (амилоидоз, гломерулонефрит).

Наблюдается мембранозный или мсмбранозно-пролиферативный гломерулонефрит. В. В. Серов и соавт. расценивают его как предстадию амилоидоза. Природа гломерулонефрита при ревматоидном артрите окончательно не выяснена. Вовлечение сосудистого тракта глаза (иридоциклит) приводит к поражению передней камеры глаза с развитием катаракты и повреждением роговицы, что чревато стичной или полной потерей зрения.

В лимфатических узлах селезенке отмечается интенсивная пролиферация плазмобластов и плазматических клеток; в костном мозге, кроме того, — угнетение пролиферации красного ростка. Амилоидоз как осложнение ревматоидного артрита у детей наблюдается редко. Однако, по последним данным, его можно встретить в 12% случаев. Прогноз зависит от степени висцеральных поражений. До введения кортикостероидной терапии дети погибали в первые 5 лет жизни, в настоящее время летальность в первые 10 лет равна 5% (ранее была 13%). В возрасте после 10 лет при условии современной терапии летальность увеличивается до 15%.

Суставные изменения приводят к тяжелой инвалидности, однако благодаря современной терапии может наступить длительная ремиссия и более легкое течение процесса.

Кроме указанных форм ревматоидного артрита, выделяют близко к нему стоящую форму заболевания — аллергический субсепсис Висслера — Фанкони с более благоприятным течением. Эта форма наблюдается только у детей и связывается с наличием подострого воспалительного очага в организме.

Читайте также: