Как отличить прыщи вич от обычных

Обновлено: 28.04.2024

Среди большого числа проявлений ВИЧ-инфекции поражения кожи занимают особое место. Поражения кожи могут иметь важное диагностическое значение как для острой стадии болезни, так и для определения стадий вторичных заболеваний.

Among a large number of manifestations of HIV infection lesions occupy a special place. Skin lesions may have important diagnostic value for the diagnosis of acute stage of the disease, and to identify the stages of secondary diseases.

Заболеваемость ВИЧ-инфекцией (ВИЧ — вирус иммунодефицита человека) сохраняет тенденцию к неуклонному росту. Существенно увеличилось число больных с поздними стадиями ВИЧ-инфекции и наличием различных оппортунистических заболеваний, в частности поражений кожного покрова. Диагностика этих изменений нередко представляет большие трудности на догоспитальном уровне для врачей общего профиля, а также дерматологов и инфекционистов [1, 2].

Среди множества специфических проявлений ВИЧ-инфекции и оппортунистических заболеваний поражения кожи занимают особое место, т. к. уже с момента манифестации заболевания являются наиболее частым и ранним ее проявлением [1–3]. Вовлечение кожи в патологический процесс обусловлено как иммунодефицитом в целом, так и тем обстоятельством, что ВИЧ поражает не только Т-лимфоциты-хелперы, но и клетки Лангерганса, играющие важную роль в дермальных иммунных реакциях и, возможно, являющиеся местом первичной репликации ВИЧ в коже.

В 2011–2014 гг. в ИКБ № 2, куда госпитализируется более 80% ВИЧ-инфицированных больных в г. Москве, нами наблюдались 586 пациентов с различными кожными проявлениями, что составило 69% от общего числа госпитализированных (в 4-й стадии ВИЧ-инфекции — 88%). Их можно подразделить на 3 группы: кожные проявления при манифестации ВИЧ-инфекции, заболевания в стадии вторичных проявлений (4-я стадия) и поражения кожи, не связанные с ВИЧ-инфекцией. Поражения кожи могут иметь важное диагностическое значение. Часто на ранних стадиях развития болезни (уже через 3–4 недели после заражения) на коже больного может появиться острая экзантема (3-е место после мононуклеозоподобного синдрома и лимфаденопатии), состоящая из отдельных эритематозных пятен и папул [1, 4]. Пятнисто-папулезная сыпь — своеобразное поражение кожи у ВИЧ-инфицированных, которое до сих пор не получило определенного нозологического статуса. Сыпь имеет распространенный характер, обычно сопровождается легким зудом. Она локализуется в основном на верхней половине туловища, шее и лице; дистальные отделы конечностей поражаются редко. Папулезную сыпь рассматривают как проявление морфологической реакции кожи на инфицирование ВИЧ. Изменения на коже сопровождаются лихорадкой, изменениями на слизистых ротоглотки (чаще кандидоз полости рта). После стихания острой фазы (2–2,5 недели) пятна и папулы подвергаются спонтанному регрессу. Экзантема при острой ВИЧ-инфекции не отличается морфологической спецификой, поэтому в стационар больные чаще всего направляются с диагнозами: острая респираторная вирусная инфекция, токсикоаллергическая реакция, корь, краснуха. Надо отметить, что состояние иммунного статуса у этой категории больных не имеет существенных отклонений от нормы, а исследование крови на ВИЧ методом иммуноферментного анализа имеет сомнительные или отрицательные результаты, т. к. специфические антитела еще отсутствуют. В ранние сроки диагноз ВИЧ-инфекции может быть подтвержден только методом полимеразной цепной реакции. Серологические реакции на ВИЧ у этих больных становятся положительными позже, чаще через 6–12 недель от начала острой фазы болезни.

Экзантема, наблюдаемая в периоде сероконверсии, обусловлена самим вирусом иммунодефицита, все другие изменения кожи связаны с оппортунистическими заболеваниями, развивающимися на фоне иммунодефицита при снижении СД4+ менее 300 клеток. Этиологически можно выделить 3 основные группы кожных проявлений у больных ВИЧ/СПИД: неопластические, инфекционные (вирусные, грибковые, бактериальные, паразитарные) и дерматозы неясной этиологии. Первые две группы относятся к ВИЧ-индикаторным заболеваниям, так как все виды опухолей у больных ВИЧ/СПИД имеют вирусную этиологию и их формирование обусловлено тяжелым иммунодефицитом. Дерматозы неясной этиологии, возможно, обусловлены лекарственно-аутоиммунными поражениями, особенно при длительной антиретровирусной терапии (АРВТ) (в частности — Эпивиром) или специфической терапии оппортунистических заболеваний, не исключено и непосредственное воздействие ВИЧ на кожу. Самыми распространенными у больных СПИДом являются грибковые поражения кожи и слизистых. Наиболее часто наблюдаются кандидоз, руброфития, разноцветный лишай (81%) [5, 6]. Другие микозы встречаются значительно реже. Особенностями грибковых заболеваний при ВИЧ-инфекции являются: поражение лиц молодого возраста, особенно мужчин; быстрая генерализация с формированием обширных очагов, расположенных по всему кожному покрову; упорное течение; резистентность к проводимой терапии. Характерно сочетание поражения кожи и слизистых оболочек (полость рта, гениталии). Второе место среди поражений кожи занимает себорейный дерматит (68%). Как правило, у этих больных он протекает остро и тяжело. Вначале процесс локализуется только на лице (брови, усы, область рта), волосистой части головы и на разгибателях верхних конечностей. При развитии процесса на волосистой части головы можно обнаружить довольно сильное шелушение, напоминающее перхоть. Иногда при ВИЧ процесс может распространиться по всему кожному покрову в виде зудящих экзематозных бляшек. Такое распространение дерматита говорит о резко пониженном иммунитете и является плохим прогностическим признаком. Третье место по частоте занимают герпетические инфекции, в частности вирусы простого герпеса 1-го и 2-го типов и varicella zoster (28%) [7, 8]. Герпетические высыпания могут появиться на любом участке кожи и слизистых оболочек, но чаще они возникают на губах, половых органах или в перианальной области. Высыпания часто трансформируются в крупные, болезненные, долго не заживающие язвы. Нередко клинические проявления герпеса напоминают ветряную оспу или импетиго. Помимо поражения кожи и слизистых оболочек, при ВИЧ-инфекции у больных часто развивается герпетический проктит, который проявляется в виде болезненной отечной эритемы в перианальной области. Опоясывающий лишай при условии возникновения его у лиц молодого возраста из группы риска, отсутствии провоцирующих заболеваний и иммуносупрессивной терапии служит индикатором ВИЧ-инфекции. Пузырьковые высыпания сопровождаются сильными болями, оставляют рубцы, рецидивируют, что не наблюдается у лиц без иммунного дефицита. Наиболее характерным дерматологическим неопластическим проявлением ВИЧ-инфекции остается саркома Капоши, вызванная вирусом простого герпеса 6-го типа [9, 10]. Надо отметить, что ее частота снизилась с 40% у мужчин со СПИДом в 1980–90 гг. до 9% начиная с 2000 г. Основными клиническими особенностями саркомы Капоши является то, что у большинства больных заболевание развивается в возрасте до 35 лет; очаги поражения на коже носят распространенный характер; склонность к быстрой генерализации процесса (в первую очередь поражаются легкие, желудочно-кишечный тракт, лимфоузлы и слизистая оболочка полости рта); высокая смертность в течение короткого времени без лечения. Появление на коже различных пятен синюшного или розового цвета, бляшек или папул у лиц молодого возраста обязательно должно насторожить лечащего врача в отношении ВИЧ-инфекции и требует обязательного проведения гистологического исследования биоптата кожи для исключения саркомы Капоши. В поздних стадиях болезни кожные элементы (розеолы, папулы, пятна) становятся многочисленными, инфильтрируются, могут изъязвляться. Обильные кожные проявления практически всегда сопровождаются выраженным лимфостазом, поражением суставов, с развитием контрактур. Примером прямой зависимости поражения кожи от ВИЧ-инфекции может служить папилломавирусная инфекция кожи и слизистых оболочек (10%) [11, 12]. У ВИЧ-инфицированных больных изменения на коже имеют необычный вид, поражают нетипичные места, многочисленные, имеют участки распада в центре папул, сливаются и после хирургического удаления практически всегда рецидивируют. Эти элементы появляются преимущественно на лице, а также в области гениталий и могут быть крупными (гигантский моллюск), напоминать рак кожи, остроконечные кондиломы, обычные вульгарные бородавки и кератоакантомы.

У трети ВИЧ-инфицированных в течение нескольких недель от начала лечения различных оппортунистических инфекций этиотропными препаратами, а также АРВТ появлялась распространенная зудящая сыпь в виде эритематозных пятен и папул, что расценивалось как медикаментозная токсикоаллергическая реакция. Нами наблюдались и более тяжелые медикаментозные реакции, в частности синдром Стивенса–Джонсона и токсический эпидермальный некролиз.

Таким образом, несмотря на то, что клинических вариантов дерматологических проявлений ВИЧ-инфекции довольно много, такие поражения кожи, как саркома Капоши, стойкий кандидоз кожи и слизистой оболочки полости рта, часто рецидивирующий простой и опоясывающий герпес, себорейный дерматит, контагиозный моллюск, «волосатая» лейкоплакия языка и вульгарные бородавки, следует отнести к наиболее характерным и диагностически значимым маркерам ВИЧ-инфекции, особенно если они протекают на фоне общих симптомов — лихорадки, лимфаденопатии, слабости, диареи, потери массы тела. Следует отметить, что в динамике болезни различные поражения кожи могут регрессировать, появляться вновь, сменять одно другим, давать разнообразные сочетания.

Учитывая все вышеизложенное, больным ВИЧ-инфекцией с поражениями кожи и слизистых оболочек необходимо постоянное наблюдение врача-дерматолога. Для достижения положительного эффекта от проводимого лечения необходимы более продолжительные курсы терапии кожных заболеваний и максимальные дозы используемых препаратов, а после излечения — прием показанных препаратов профилактически. Помимо терапии кожных заболеваний больным ВИЧ-инфекцией показано назначение АРВТ. Диагностика кожных проявлений имеет важное практическое значение, так как способствует более раннему установлению диагноза ВИЧ-инфекции, своевременному назначению АРВТ, улучшению качества и продолжительности жизни пациента.

Литература

Бартлетт Дж., Галант Дж., Фам П., Мазус А. И. Клинические аспекты ВИЧ-инфекции. М.: Гранат. 2013. 590 с.
ВИЧ-инфекция и СПИД/Под ред. В, В. Покровского. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-медиа, 2010. 192 с. (Серия «Клинические рекомендации»).
Motswaledi M. H., Visser W. The spectrum of HIV-associated infective and inflammatory dermatoses in pigmented skin // Dermatol Clin. 2014; 32 (2): 211–225. doi: 10.1016/j. det.2013.12.006. Epub 2014 Jan 22.
Rane S. R., Agrawal P. B., Kadgi N. V., Jadhav M. V., Puranik S. C. Histopathological study of cutaneous manifestations in HIV and AIDS patients // Int J Dermatol. 2014; 53 (6): 746–751. doi: 10.1111/ijd.12298. Epub 2013 Dec 10. PMID: 24320966.
Zacharia A., Khan M. F., Hull A. E., Sasapu A., Leroy M. A., Maffei J. T., Shakashiro A., Lopez F. A. A. Сase of disseminated cryptococcosis with skin manifestations in a patient with newly diagnosed HIV // J La State Med Soc. 2013; 165 (3): 171–174.
Mischnik A., Klein S., Tintelnot K., Zimmermann S., Rickerts V. Cryptococcosis: case reports, epidemiology and treatment options // Dtsch Med Wochenschr. 2013 Jul 16; 138 (30): 1533–8. doi: 10.1055/s-0033–1343285.
Ngouana T. K., Krasteva D., Drakulovski P., Toghueo R. K., Kouanfack C., Ambe A., Reynes J., Delaporte E., Boyom F. F., Mallié M., Bertout S. Investigation of minor species Candida africana, Candida stellatoidea and Candida dubliniensis in the Candida albicans complex among Yaoundé (Cameroon) HIVinfected patients // Mycoses. 2014, Oct 7. doi: 10.1111/myc.12266.
Barnabas R. V., Celum C. Infectious Co-factors in HIV-1 transmission Herpes Simplex Virus type-2 and HIV-1: New Insights and interventions // Curr. HIV Res. Apr 2012; 10 (3): 228–237.
Gouveia A. I., Borges-Costa J., Soares-Almeida L., Sacramento-Marques M., Kutzner H. Herpes simplex virus and cytomegalovirus co-infection presenting as exuberant genital ulcer in a woman infected with human immunodeficiency virus // Clin Exp Dermatol. 2014, Sep 23.
Gbabe O. F., Okwundu C. I., Dedicoat M., Freeman E. E. Treatment of severe or progressive Kaposi’s sarcoma in HIV-infected adults // Cochrane Database Syst Rev. 2014, Aug 13; 8: CD003256.
Duggan S. T., Keating G. M. Pegylated liposomal doxorubicin: a review of its use in metastatic breast cancer, ovarian cancer, multiple myeloma and AIDS-related Kaposi’s sarcoma // Drugs. 2011, Dec 24; 71 (18): 2531–2558.
Hu Y., Qian H. Z., Sun J., Gao L., Yin L., Li X., Xiao D., Li D., Sun X., Ruan Y. et al. Anal human papillomavirus infection among HIV-infected and uninfected men who have sex with men in Beijing // J Acquir Immune Defic Syndr. 2013, Sep 1; 64 (1): 103–114.
Videla S., Darwich L., Cañadas M. P., Coll J., Piñol M., García-Cuyás F., Molina-Lopez R. A., Cobarsi P., Clotet B., Sirera G. et al. Natural history of human papillomavirus infections involving anal, penile, and oral sites among HIV-positive men // Sex Transm Dis. 2013, Jan; 40 (1): 3–10.

М. В. Нагибина* , 1 , кандидат медицинских наук
Н. Н. Мартынова**, кандидат медицинских наук
О. А. Преснякова**
Е. Т. Вдовина**
Б. М. Груздев***, кандидат медицинских наук

* ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва
** ГБУЗ ИКБ № 2, Москва
*** МГЦ СПИД, Москва

Более 90% ВИЧ-инфицированных людей страдают от высыпаний на коже. Сыпь при ВИЧ принимает форму любого кожного заболевания и вызывает несвойственные кожным болезням симптомы. Раздражения на коже – первый признак заражения, появляются в первый месяц после инфицирования. Терапия высыпаний направлена на уменьшение интенсивности и подавление неприятных ощущений.

Причины появления сыпи при ВИЧ-инфекции

Причиной высыпаний становится ослабление иммунитета и барьерных функций кожи, вследствие которых вирусы и бактерии не встречают сопротивления и вызывают кожные болезни.

На какой стадии проявляется сыпь?

Первые высыпания появляются уже через неделю после заражения, но способны проявиться и через месяц – это зависит от изначального иммунитета и наличия хронических болезней. У женщин ВИЧ может никак не давать о себе знать до года.

Важно! Сначала появляются малочисленные очаги кожного раздражения и синяки, которые не привлекают внимания. По мере развития заболевания проявления усиливается.

Где появляются высыпания?

Наиболее часто при вирусе ВИЧ лизии (кожные поражения) локализуются на лице, шее, животе, груди, руках и в области паха. В этих местах сыпь проявляется в первую очередь. Реже высыпания возникают на спине, бёдрах, голенях, предплечьях.

Для ВИЧ характерно также распространение высыпаний по всей поверхности тела, включая кожу головы и слизистые.

Как выглядит сыпь у людей больных ВИЧ

Характеристики сыпи зависят от вызвавшего её кожного заболевания. Единственное, что объединяет все виды высыпаний при ВИЧ-инфекции, это более выраженные краснота и зуд, сложность в лечении, частые рецидивы. На фото ниже можно более подробно увидеть характер высыпаний при разных заболеваниях.

Кожные болезни у ВИЧ-инфицированных людей проходят тяжелее, чем у неинфицированных, и сопровождаются повышением температуры, увеличением лимфоузлов, расстройством кишечника, болью в теле и горле, потливостью.

Себорейный дерматит

Выражается в появлении бляшек красного цвета, которые со временем покрываются корками. Воспаления появляются сначала на лице, затем распространяются на кожу головы, внутреннюю сторону колен и локтей.

Бляшки, характерные для себорейного дерматита, формируются на ранней стадии болезни у половины заразившихся.

Стоматит

На слизистых рта появляются пузырьки, налёт белого цвета и язвы разных размеров, также покрытых белым налётом.

Стоматит у ВИЧ-инфицированного, возникший на фоне аллергии, сопровождается температурой, першением в горле. Высыпания во рту – один из первых внешних признаков заражения ВИЧ.

Аллергия

У больных иммунодефицитом отмечают аллергическую крапивницу, которая сопровождается появлением красных пятен и сыпи, похожей на укус насекомого.

Саркома Капоши

Характеризуется кожными пятнами и уплотнениями в виде шишек бордового цвета. Высыпания локализуются на лице, во рту (на языке), половых органах, откуда распространяются на туловище, руки и ноги. Через год после заражения ВИЧ болезнь переходит в последнюю стадию, при которой на коже и слизистых больного возникает множество злокачественных новообразований.

Саркома Капоши чаще встречается у ВИЧ-инфицированных мужчин.

Грибок

При грибковых болезнях, таких как кандидоз, лишай, руброфития, на коже больного появляются очаги воспаления с ярко-выраженным шелушением, краснотой, сильным зудом, белым налётом.

Раздражения сначала локализуются на кистях, стопах и паховой области, затем быстро распространяются по всему телу.

Экзантема

Высыпания возникают при заражении организма инфекцией. Экзантема проявляется в виде бесцветной или ярко-красной папулёзной сыпи. Локализация высыпаний зависит от возбудителя, но чаще всего проявляется в области туловища и паха.

У ВИЧ-инфицированных людей экзантему вызывают вирус герпеса, цитомегаловирус, вирус Коксаки, энтеровирусы, вирус гепатита С, контагиозный моллюск, вирус папилломы человека.

Псориаз

Проявляется красными бляшками с чёткими границами, покрытыми серыми чешуйками.

Выраженность кожных поражений зависит от степени нарушения иммунной системы.

Чесотка

Чесоткой болеют до 30% ВИЧ-инфицированных. Для болезни характерен интенсивный зуд, усиливающийся по ночам.

На руках, между пальцами, на молочных железах, под мышками, в паху появляются чесоточные ходы S-образной формы белого или красного цвета.

Пиодермиты

Высыпания возникают на фоне воспаления волосяных фолликул и имеют форму бордовых прыщей и гнойничков, напоминающих подростковую сыпь.

Сифилис

При вторичном сифилисе на теле больного появляется пятнисто-папулёзная сыпь розового или красного цвета, которая распространяется по всему телу.

Вторичный сифилис возникает спустя 3-4 месяца после заражения бледной трепонемой.

К какому врачу обратиться при кожной сыпи?

Для лечения кожных высыпаний обратитесь к дерматовенерологу или венерологу, если сыпь появилась на половых органах.

При подозрении на ВИЧ обратитесь к инфекционисту.

Диагностика высыпаний на теле

При ВИЧ и СПИДе визуально определить вид сыпи сложно – характер протекания кожных воспалений у инфицированных людей отличается.

Для определения вида сыпи и её причины проводят следующие диагностические мероприятия:

Клинический анализ крови и мочи.
Анализ крови на вирусы, передаваемые половым путём.
Соскоб кожи. Метод применяют для обнаружения внутрикожных клещей и грибков-возбудителей кожных заболеваний.
Исследование крови на антитела к аллергенам и аллергологические кожные пробы.
Исследования гормонального фона.
Биопсия кожных образований. Выявляют наличие раковых клеток, актуально для диагностики саркомы Капоши.

Лечение сыпи при вирусе иммунодефицита человека

Терапия кожных раздражений затруднена, так как многие препараты для лечения сыпи вступают в лекарственное взаимодействие с антиретровирусными препаратами, назначаемыми при ВИЧ.

При иммунодефиците полностью вылечить кожную сыпь невозможно, терапия направлена на уменьшение симптомов и увеличение периода ремиссии.

Для лечения сыпи применяют:

противогрибковые таблетки и мази (Тербинафин, Флуконазол, Гризеофульвин);
противовирусные препараты (Ганцикловир, Ацикловир, Фоскарнет);
глюкокортикостероидные мази (Элоком, Триакорт, Дермовейт);
антигистаминные таблетки (Телфаст, Фексадин, Эриус);
противопсориатические препараты (Ацитретин, Неотигазон);
противопаразитарные мази (Кротамитон, Спрегаль);
антибиотики для борьбы с ЗППП (Цефтриаксон, Офлоксацин);
дерматопротекторные увлажняющие мази (Радевит, Линин, Альгимаф).

Выбор и комбинация препаратов зависит от состояния иммунной системы заболевшего, тяжести раздражений и причины появления высыпаний.

При папулёзных высыпаниях и псориазе применяют светолечение УФ-лучами. При ВИЧ инфекции наиболее эффективны лучи длиной 311 нм.

Важно! Полностью излечиваются только те высыпания, которые возникли на фоне аллергии.

Не пренебрегайте лечением кожных болезней при ВИЧ – без должной терапии количество высыпаний увеличивается, и они принимают характер, при котором уменьшить интенсивность раздражений будет невозможно.

Догоспитальная диагностика ВИЧ представляет сложности, мало кто из больных людей обращает внимание на первые признаки заболевания, и часто начальные проявления ВИЧ путают с гриппом или мононуклеозом. Невнимательное отношение к симптомам и запоздалое обращение в медучреждение делает лечение ВИЧ и сопровождающих его болезней малоэффективным, что может привести к скорой смерти заболевшего.

ВИЧ – крайне распространенная в последние годы и отличающаяся высокой степенью опасности для человеческой жизни инфекция.

Патология отличается коварством.

Проявляется оно в запоздалой диагностике из-за отсутствия ярко выраженных первых симптомов.

Чтобы заподозрить у себя заражение, стоит знать первые признаки ВИЧ, которые могут сказать о необходимости посетить врача.

Как быстро вирус иммунодефицита обнаруживает себя, спрашивают пациенты, и каковы особенности его проявлений.

Есть ли какие-то характерные для женщин черты, и как проявится патология у детей?

Как скоро ВИЧ дает о себе знать

ВИЧ – вирус, относящийся к семейству ретровирусов.

Передается он в основном половым путем, но возможны и другие варианты распространения.

При этом, как отмечают доктора, значительной разницы между симптоматикой у мужчин и женщин нет.

Как и любой патоген, попадающий в организм, ВИЧ проходит через стадию инкубации.

В это время происходит активное накопление вирусных частиц в организме при помощи их размножения.

Инкубация – промежуток времени, который, по сути, лежит между заражением и появлением начальных симптомов.

Как отмечают врачи, инкубация может длиться до полугода, а порой и дольше.

При этом четко установить момент заражения бывает сложно.

Объясняется это тем, что первые проявления ВИЧ часто игнорируются пациентом.

В силу своей невысокой выраженности или схожести с «безобидными» болезнями.

В инкубационный период ВИЧ и вовсе невозможно заподозрить в присутствии в организме.

Пациента не тревожат ни какие-то симптомы, ни изменения в общем состоянии, ни другие проблемы.

Важно иметь в виду, что-то, когда проявятся первые признаки ВИЧ, зависит от силы иммунной системы.

Это значит, что если иммунитет достаточно силен, появление тревожных звоночков может отложиться более, чем на полгода.

Если же иммунная система дополнительно ослаблена, инфекция даст о себе знать раньше, чем ожидается.

Особенности острой инфекции

Первая фаза развития заболевания носит название острой инфекции.

В этот период все симптомы болезни напоминают инфекционный мононуклеоз.

На приеме доктора пациент жалуется, что у него увеличились в размерах лимфатические узлы в области шеи, поднялась без видимых причин температура, ухудшилось общее состояние.

Характерной особенностью является невозможность снизить температуру с помощью приема антибактериальных препаратов, что намекает на вирусную природу болезни.

Также многие жалуются на поражение миндалин ангиной.

Доктор во время осмотра может отметить, что селезенка и печень у пациента имеют большие размеры, отличаются от стандартных показателей.

Однако этот симптом присутствует не у всех.

В анализе крови картина типичного воспаления.

На кожном покрове может появляться мелкая пятнистая сыпь, которая не чешется и в принципе почти не доставляет неудобств.

Порой появляются расстройства в работе кишечника.

В исключительных случаях возможно появление симптомов менингита или энцефалита.

Все признаки сохраняются в среднем в промежутке времени от пары дней до нескольких месяцев.

Невозможность четкой установки причины должна стать первым красным флажком, позволяющим заподозрить ВИЧ.

Период носительства без симптомов

Многие считают, что температура при первых признаках ВИЧ – едва ли не единственный симптом.

Теперь известно, что это не так.

Острая стадия часто сопровождается иными признаками, помимо изменений показателей температуры.

Однако на смену острой стадии приходит время бессимптомного носительства.

Именно оно является самым коварным.

Дело в том, что бессимптомное носительство может длиться до пяти лет подряд, а порой и больше.

При этом в организме пациента есть вирус, и человек может передавать его окружающим во время сексуальных контактов.

То есть он становится источником инфекции, но сам об этом даже не подозревает, так как его ничего не беспокоит.

Правда, во время бессимптомного носительства вирус становится возможно обнаружить в крови, так как начинают вырабатываться антитела к нему.

Как отмечают доктора, пять лет – усредненная длительность течения бессимптомной стадии.

Существуют люди, у которых эта стадия проходила молниеносно – меньше, чем за один месяц.

А у некоторых она растягивалась на десятилетия.

Это не только затрудняло диагностику, но и создавало угрозу для окружающих людей.

О первых симптомах ВИЧ
рассказывает подполковник
медицинской службы, врач
Ленкин Сергей Геннадьевич

Содержание данной статьи проверено и подтверждено на соответствие медицинским
стандартам врачем дерматовенерологом, урологом, к.м.н.

Ленкиным Сергеем Геннадьевичем

Лимфоаденопатия генерализованного типа

Лимфоаденопатией врачи называют увеличение лимфатических узлов.

Генерализованная форма этого отклонения ставится в том случае, если изменения затрагивают две и более группы лимфатических узлов.

Если другие стадии болезни текли стерто, то лимфоаденопатия может быть первым симптомом ВИЧ, проявляющимся перед вторичными изменениями в организме.

Многие пациенты полагают, что раз болезнь передается половым путем, значит в первую очередь в патологический процесс должны вовлекаться лимфатические узлы, расположенные в паху.

Это мнение ошибочно.

Как отмечают врачи, в первую очередь увеличиваются шейные лимфатические узлы.

Также могут изменять размеры лимфоидные образования над ключицей, в области подмышек.

Паховые же изменяются в последнюю очередь, а могут и вовсе не вовлекаться в патологический процесс.

Как говорят врачи, при ВИЧ-ассоциированной лимфоаденопатии узлы не болезненные, не сохраняют хорошую подвижность, не спаиваются с кожей.

Насторожиться необходимо в том случае, если других причин для изменения их размеров не выявлено.

Важно не пропустить подобные изменения и не объяснять их, как беспричинные или идиопатические.

Стадия лимфоаденопатии занимает в среднем около трех месяцев.

Она сопровождается медленным, но неуклонным снижением массы тела.

Вторичные симптомы

Терминальная стадия ВИЧ известна в медицинской практике, как СПИД.

Она характеризуется развитием вторичных проявлений болезни.

Выделяют несколько форм, которые могут как существовать изолированно, так и сочетаться между собой в различных вариациях:

1. Пневмония пневмоцистного типа. Заболевание, которое трудно поддается лечению. Наиболее часто приводит к летальному исходу у ВИЧ+ пациентов. Характеризуется одышкой, кашлем, выделением мокроты и другими неприятными симптомами. Тяжело поддается лечению с помощью антибиотиков.

2. Саркома Капоши. Под этим заболеванием понимают развитие опухолей из тканей лимфатических сосудов. От этого вторичного проявления страдают в основном представители мужского пола, у женщин оно встречается довольно редко. Опухоли могут локализоваться в любых местах, включая полость рта и внутренние органы.
3. Различные генерализованно протекающие инфекции. У пациентов с ВИЧ+ статусом генерализововаться может любая инфекция. Кандидоз, туберкулез, цитомегаловирус – все это представляет угрозу. Так как иммунитет не может полноценно выполнять свои функции. Естественно, от вида инфекции будут зависеть и симптомы. Характерной особенностью является тяжелое течение болезней, устойчивость к разным методам терапии.
4. Изменения в нервной системе. Изменения в нервной системе в первую очередь проявляются выраженным снижением памяти. Порой оно доходит до полноценного слабоумия.

Особенности первичных проявлений у женщин

Как отмечают врачи, при половых контактах у женщин риск заразиться вирусом иммунодефицита человека несколько выше, чем у мужчин.

При этом для представительниц прекрасного пола характерны некоторые специфические симптомы, которые не встречаются у мужчин.

Женский организм может реагировать на заболевание различными отклонениями в менструальном цикле.

Причем эти отклонения могут развиться на любом этапе заболевания.

И, к сожалению, довольно редко вызывают у женщин настороженность в отношении своего здоровья.

Естественно, у мужчин не подобного отклонения, так как отсутствуют менструации.

Из-за строения половых и мочеиспускательных органов у женщин также чаще развиваются воспалительные процессы в этой зоне.

Они всегда носят вторичный характер, а потому считаются поздним проявлением заболевания.

Но ни одна из этих особенностей не позволяет облегчить диагностику ВИЧ-инфекции с опорой на симптоматику.

Ведь как воспаление мочеполовых органов, так и сбои в менструальном цикле характерны и для множества других заболеваний.

Особенности у детей

Дети, пораженные ВИЧ еще в утробе матери, значительно отличаются от здоровых детей.

Часто такие малыши отстают в росте и развитии, имеют выраженный недобор веса, позднее начинают ходить на двух ногах и говорить.

Инфекция у детей склонна поражать в первую очередь нервную систему.

Это неблагоприятно сказывается на общем состоянии ребенка после рождения.

Сегодня, как отмечают врачи, если женщина принимает в беременность антиретровирусную терапию, вероятность заражения плода минимальна.

Чтобы оградить ребенка от опасного для жизни заболевания, рекомендуется не только проходить в беременность тестирование на ВИЧ.

Но и принимать лекарства, если выявится положительный статус.

ВИЧ – сложно диагностируемая инфекция.

Случаев заболевания с каждым годом регистрируется все больше и больше.

Людям необходимо знать о первых симптомах заражения, чтобы вовремя заподозрить у себя болезнь и обратиться к врачу.

Хоть ВИЧ и не лечится, но он сегодня хорошо подавляется с помощью медикаментов, не оказывая влияния на продолжительность и качество жизни пациента.

Главное – вовремя начать полноценное лечение под контролем грамотного врача.

ВИЧ – одна из смертельно опасных инфекций. Она передается половым, парентеральным и вертикальным путем.

Первые симптомы заболевания могут появиться через разные промежутки времени у разных больных. Начинается болезнь с острой фазы. Но у некоторых инфицированных она может протекать скрыто.

Самые первые признаки болезни появляются у 70% больных. У остальных 30% людей симптомы возникают лишь на стадии СПИДа.

Отзывы пациентов говорят о том, что многие узнают о своей болезни только через несколько лет после заражения. Часто это происходит случайно, во время обследования по поводу других патологий.

Когда проявляются первые признаки ВИЧ

Есть несколько стадий развития ВИЧ-инфекции. Разные стадии протекают по-разному. Одни сопровождаются симптомами, другие – нет. Сразу после заражения начинается инкубационный период. Таковым считается время, которое проходит с момента инфицирования до первых клинических проявлений. Он длится от 2 недель до 6 месяцев.

Далее начинается острая фаза. Именно в этот период в большинстве случаев появляются симптомы.

Через сколько дней после незащищенного полового акта это происходит, сказать однозначно нельзя.

Иногда времени проходит настолько много, что человек уже не может вспомнить, от какого партнера могло произойти заражение.

В острую фазу развивается множество симптомов. В основном они напоминают таковые при острых респираторных вирусных инфекциях. Поэтому определить по ним ВИЧ, и даже заподозрить его, в большинстве случаев нельзя. Острая фаза заболевания продолжается от нескольких суток до нескольких месяцев, но обычно не более 6 недель.

Её основные симптомы:

повышение температуры тела;
боль в горле;
высыпания на теле;
увеличение лимфоузлов;
боль в мышцах;
учащение стула;
цефалгия;
диспепсические расстройства;
увеличение печени;
похудение;
неврологические симптомы.

Сыпь при ВИЧ характеризуется появлением красных пятен и папул на теле.

Основная локализация – это туловище и лицо.

Реже высыпания появляются на руках и ногах. В основном в таких случаях поражаются ладони и подошвы.

Изредка наблюдаются изъязвления на коже и слизистых оболочках. В основном поражаются ротовая полость, пищевод, половые органы. В дальнейшем симптомы затухают, независимо от того, получал ли больной какое-либо лечение. Начинается бессимптомная фаза ВИЧ. Длится она достаточно долго. У большинства пациентов – от 1 до 10 лет. Такая продолжительность бессимптомной фазы характерна для пациентов при отсутствии антиретровирусной терапии.

Спустя 10 лет или меньше происходит значительное снижение клеточного иммунитета. В результате развиваются различные инфекции. Именно они становятся причиной большинства симптомов заболевания.

Инкубационный период ВИЧ

Любые инфекции имеют инкубационный период. ВИЧ – не исключение. Длительность промежутка времени до начала острой фазы у разных больных значительно варьирует. Она зависит от множества факторов.

Основные из них:

способ заражения;
стадия инфекции у партнера, который является источником инфекции;
состояние иммунитета больного;
прием препаратов на момент инфицирования;
наличие сопутствующих ИППП и других инфекций;
возраст человека.

Если заражение произошло при половом контакте, то симптомы могут появиться позже по сравнению с инфицированием парентеральным путем.

Терминальная стадия ВИЧ

В терминальной стадии инфекции симптомы связаны с ослабленным иммунитетом. Развиваются вторичные заболевания. Какими они будут, зависит от степени снижения иммунных реакций. Определение уровня СД4 лимфоцитов в крови дает возможность дать прогноз ожидаемым осложнениям ВИЧ.

Если уровень их выше 500 клеток в 1 мкл, может развиваться:

мышечная слабость;
признаки кандидоза;
острый ретровирусный синдром (повышение температуры тела, фарингит и т.д.);
поражение мозговых оболочек;
увеличение лимфоузлов различных групп.

При снижении количества лимфоцитов СД4 ниже 500 в мкл возможно развитие:

туберкулеза;
опоясывающего герпеса;
бактериальной пневмонии;
инфекционной диареи;
саркомы Капоши;
лейкоплакии рта.

Повышается вероятность многих видов онкологических патологий. В первую очередь это лимфома Ходжкина, рак шейки матки и прямой кишки.

Если уровень СД4 лимфоцитов ниже 200 в мкл, повышается риск:

пневмоцистной пневмонии;
внелегочного туберкулеза;
неходжкинских лимфом.

При снижении уровня СД4 лимфоцитов ниже 100 в мкл, следует ожидать:

кандидозного эзофагита;
токсоплазмоза;
криптококкоза;
генерализованной герпетической инфекции;
микроспоридиоза.

Если же уровень клеток понижается до 50 в мкл и ниже, часто возникает диссеминированная цитомегаловирусная инфекция. Значительно увеличивается риск лимфомы центральной нервной системы.

Первичные проявления ВИЧ

ВИЧ имеет несколько периодов. Два из них проявляются симптомами. Это первичный (острый) период и стадия вторичных заболеваний.

В течение всего периода болезни человек остается заразным для окружающих. Даже в инкубационный период существует небольшой риск заражения. Самой опасной в этом плане считается острая фаза.

Вероятность передачи инфекции в это время максимальная. Чуть меньше она в стадию преСПИДа и СПИДа.

Наименьший риск заражения характерный для бессимптомного течения ВИЧ. Потому что в это время наблюдается самая меньшая вирусная нагрузка на организм. Но сказанное выше характерно для нелеченого заболевания. Если же больной ВИЧ получает антиретровирусную терапию, он почти не заразен.

Риск передачи инфекции крайне мал. В первичном периоде самый частый симптом – это повышение температуры тела.

Кроме того, у 70% пациентов наблюдаются:

признаки фарингита;
увеличение лимфатических узлов;
высыпания на теле.

В связи с этим на начальном этапе ВИЧ пациентам обычно диагностируют ОРЗ, если они обращаются за медицинской помощью. Около половины больных предъявляют жалобы на мышечную слабость и ломоту в мышцах.

Треть пациентов жалуются на такие симптомы:

диарея;
боль в животе;
тошнота;
рвота.

Клинические признаки, которые встречаются с частотой от 10 до 15%:

похудение (следствие интоксикационного синдрома и диспепсии);
увеличение печени, которое определяется на УЗИ, может также увеличиваться селезенка;
неврологические симптомы.

У 12% пациентов возникает кандидоз. Поражается в основном полость рта. Возможно появление белых выделений из половых органов. Иногда происходит первичное вирусное поражение нервной системы.

Возможные патологии, которые вызывает ВИЧ:

Проявляется невнимательностью, трудностью чтения и числовых операций, ухудшением памяти. Изредка проявляется психозами. Возможна апатия и резкое снижение мотивации. Как первый симптом ВИЧ, деменция наблюдается в 3,3% случаев.

Возникают двигательные нарушения в ногах, реже – руках. Это обусловлено поражением спинного мозга. Основные симптомы – это слабость мышц ног и изменение походки. Чувствительность конечностей обычно не страдает.

Развивается у новорожденных, которые родились от ВИЧ-инфицированных матерей. Проявляется повышением мышечного тонуса, задержкой развития.

Для ВИЧ характерно острое асептическое воспаление оболочек мозга.

Возникает при первичном иммунном ответе после инфицирования вирусом. В патологический процесс могут вовлекаться черепные нервы. Обычно симптомы менингита самостоятельно уходят через 2-3 недели.

В основном поражаются нижние конечности. Частота полиневропатии возрастает при ассоциации с вирусом герпеса. При тяжелой форме возможны параличи или нарушение чувствительности. Выделяют ВИЧ-ассоциированную полиневропатию с преобладанием двигательных или чувствительных нарушений. Чувствительность чаще всего страдает в области стоп.

Температура при первых признаках ВИЧ

В острый период ВИЧ почти у всех пациентов повышается температура тела. Она может быть субфебрильной, но чаще достигает высоких цифр.

Температура может подниматься до 39-40 градусов. При этом появляются симптомы, характерные также для респираторных вирусных инфекций. Больше всего по начальным проявлениям инфекция напоминает грипп. Диагностировать в это время ВИЧ очень трудно. На практике – почти невозможно. Потому что по общему анализу крови никаких выводов сделать нельзя.

В начальный период инфекции ещё нет выраженного снижения лейкоцитов. И даже анализ крови на антитела часто бывает отрицательным. Только ПЦР позволяет достоверно оценить, болен ли человек ВИЧ.

Но это исследование достаточно дорого стоит. Всем подряд его не назначают. Поэтому, если нет оснований полагать, что повышенная температура свидетельствует о ВИЧ-инфекции, человека не обследуют на неё. Соответственно, долгое время болезнь остается не диагностированной. Обнаруживают её уже после снижения иммунитета при развитии СПИД.

Или выявляют случайно, проводя исследования на ВИЧ-инфекцию. С профилактической целью обследуют всех пациентов, которые готовятся к хирургической операции, а также при заражении ЗППП в случае неустановленного источника инфицирования.

Провериться на ВИЧ можно в нашей клинике. Если вы ведете активную половую жизнь и часто меняете партнеров, то вы в группе риска. Лучше вовремя сдать анализ, чтобы в случае выявления патологии получить своевременную терапию.

Не стоит допускать развития вторичных инфекционных осложнений, потому что они тяжело поддаются лечению.

Вирус иммунодефицита человека – ретровирус, провоцирующий ВИЧ-инфекцию. Это медленнотекущее заболевание, которое является неизлечимым. Во время болезни происходит угнетение иммунной системы, из-за чего организм теряет способность бороться с опухолями, инфекциями и другими вирусами. Симптомы ВИЧ у женщин не проявляются на протяжении длительного времени, что осложняет диагностику и лечение.

Основные симптомы проявления ВИЧ у женщин

Заражение вирусом происходит незаметно для организма, на протяжении нескольких недель никаких изменений не наблюдают. Первые признаки у девушек появляются через 2-10 недель. Симптоматика напоминает обычную простуду: поднимается температура (до 39-40 градусов), болит горло, начинается сухой кашель. Постепенно клиническая картина дополняется другими признаками нарушения в организме.

У всех инфицированных ВИЧ наблюдаются:

потеря веса;
постоянная слабость;
проблемы с координацией;
постоянные обострения герпеса;
усиленная потливость;
сыпь на коже;
боли в суставах и мышцах;
нарушение пищеварения;
проблемы со стулом;
увеличение селезенки и печени;
отечность в области лимфоузлов.

При наличии хронических болезней происходит их обострение. Лечение практически не помогает, периоды ремиссии становятся всё короче или полностью пропадают. Мнимые простуды сопровождаются патологиями, которые развиваются во рту – стоматитом, гингивитом, пародонтитом.

Заметны дисфункции в эндокринной системе, женский организм переживает постоянные гормональные сбои. Из-за этого нарушается менструальный цикл: месячные становятся нерегулярными, выделения могут быть скудными или слишком обильными, обостряется ПМС, усиливаются маточные боли.

Когда организм распознаёт вирус, начинается выработка интерлекина – биологического вещества, посылающего сигнал головному мозгу. Отдача тепла понижается, а выработка энергии увеличивается. Это приводит к периодическому повышению температуры, которое повторяется произвольно.

Лимфатические узлы увеличиваются из-за запуска выработки антител против вируса. Со временем к внутренним симптомам присоединяются внешние проявления: уплотнения, мелкие кровоизлияния, красные пятна на теле. Это происходит из-за того, что клетки вируса повреждают макрофаги и Т-лимфоциты в коже. Местный иммунитет также снижается, усиливается восприимчивость болезнетворных микроорганизмов.

Распространенные заболевания у ВИЧ-инфицированных женщин

При ВИЧ-инфекции женщины чаще сталкиваются с разными заболеваниями половой системы и органов малого таза.

Самая распространенная патология – хроническая молочница.

Бактериальный вагиноз

Гарднереллез (бактериальный вагиноз) – невоспалительная болезнь, которая не передаётся половым путём. Причины возникновения – патологическое нарушение естественной микрофлоры влагалища. При нормальном состоянии в половых путях сохраняется кислая среда, которая мешает размножению патогенных микроорганизмов.

Важно! При ВИЧ происходит гибель лактобактерий, необходимых для поддержания кислой среды. Бактериальные агенты начинают активное размножение, формируется неспецифическая микрофлора.

Проявляется болезнь следующими симптомами:

болезненностью во время секса;
резью при мочеиспускании;
неприятными выделениями;
зудом;
жжением;
сухостью слизистых влагалища.

Выявить вагиноз позволяет мазок. Лечение включает в себя санацию влагалища и восстановление количества лактобактерий. Болезнь хорошо поддаётся терапии, но из-за действия вируса может регулярно обостряться и быстро переходит в хроническую форму.

Вирус папилломы человека

ВПЧ – инфекционное заболевание, которое имеет несколько путей передачи. Для заражения достаточно прямого телесного контакта или использования личных вещей, которыми недавно пользовался больной. Многие люди десятилетиями являются носителями вируса и не подозревают об этом.

ВПЧ может длительное время находиться в спящем состоянии. Главным провокатором обострения становится снижение естественных защитных сил организма. Основной симптом папилломавируса – кожные проявления (как выглядит – видно на фото).

У больного появляются многочисленные мелкие новообразования – кондиломы или папилломы.

Основная опасность ВПЧ – трансформация новообразований в злокачественную опухоль. При ВИЧ вероятность этого в разы увеличивается: ослабленная иммунная система не в состоянии бороться с патологическими клетками. Наросты рекомендуют удалять, возможны постоянные рецидивы.

Воспаления органов малого таза

Воспалительные процессы, затрагивающие органы малого таза – распространённая причина женского бесплодия. Возбудителями являются хламидии и гонококки.

Сопровождает заболевание ряд неприятных симптомов, к которым относятся:

жжение и зуд во влагалище;
боль внизу живота;
зловонные обильные выделения;
покраснение слизистой;
отечность половых губ.

Половой акт сопровождается болью во влагалище. После секса наблюдаются выделения, содержащие следы крови. Болевой синдром постепенно усиливается и начинает проявляться во время любых движений.

Проявления ВИЧ-инфекции на разных стадиях

Сразу после заражения наступает инкубационный период, который обычно протекает бессимптомно. Скорость появления первичных признаков зависит от начального состояния организма.

При хорошем иммунитете инкубация продолжается до года, при ослабленном – симптомы проявляются уже через 2-4 недели.

Стадия	Характеристика	Время проявления
Первичная	Начальная стадия проявления основных симптомов. Вирус ликвидирует иммунокомпетентные клетки, происходит выработка антител. Повышается восприимчивость к любым заболеваниям, обостряются хронические болезни.	От 2-3 недель до нескольких месяцев
Скрытая	Иммунная система пытается бороться с вирусом, болезнь проходит без симптомов. Распознать инфекцию можно только с помощью проведения серологического теста.	От 2 до 20 лет
Вторичных инфекций	Компенсаторные силы иммунной системы заканчиваются, организм теряет защиту от воздействия патогенных микроорганизмов. Инфицированные «цепляют» любые грибковые, бактериальные и вирусные болезни. Возможно формирование злокачественных образований.
СПИД	Последняя стадия, синдром иммунодефицита. Происходит поражение всех систем и органов. Вторичные заболевания не реагируют на лечения и представляют смертельную опасность.	Приводит к летальному исходу

К какому врачу обратиться?

Из-за того, что на ранних стадиях признаки заражения при ВИЧ напоминают обычную простуду, больные обычно обращаются за первой консультацией к терапевту.

При подозрении на вирус иммунодефицита выдается направление к инфекционисту, который назначает необходимые диагностические мероприятия и в случае подтверждения диагноза подбирает лечение.

Диагностика ВИЧ

Чтобы подтвердить или опровергнуть ВИЧ-инфекцию, назначают:

Анализ сдают утром, обязательно на голодный желудок. Результат не показывает самого вирусного агента, но определяет факт наличия или отсутствия антител.

Во время инкубационного периода антитела ещё не формируются, определить заболевание невозможно. Первый ИФА-тест делают приблизительно через месяц после возможного заражения. Также можно сдавать такой анализ в профилактических целях раз в 6-12 месяцев.

Если скрининг дал положительный результат, для окончательного подтверждения диагноза выполняют иммунный блоттинг.

Пациент снова сдаёт кровь, из которой отделяется сыворотка, содержащая антитела к вирусу. Жидкость наносится на полоску-тест с антигенами. Точность анализа — 100%.

При желании любой человек может сдать экспресс-тест на ВИЧ . Сделать это можно в СПИД-центре или в специальных мобильных пунктах. Исследование проводится анонимно, результат будет готов в течение получаса. Сдаются капиллярная кровь, моча или слюна.

В некоторых аптеках продаются экспресс-тесты для домашнего использования. На специальную полоску наносятся биологические жидкости, при наличии в их антител отображается положительный результат. В таком случае рекомендуется повторить исследование через 3 месяца, но лучше сразу же обратиться к инфекционисту или в СПИД-центр.

Последствия заражения вирусом иммунодефицита человека

При подтверждении диагноза подбирают антиретровирусная терапия. Она включает в себя постоянный прием препаратов (обычно назначаются Невирапин, Диданозин, Зидовудин). Эти препараты предотвращают попадание вируса в клетки, сохраняя иммунную систему от разрушения. Пить таблетки придётся на протяжении всей оставшейся жизни.

Если болеющие люди не принимают медикаментозные препараты, разрушение иммунной системы продолжается.

Постепенно ВИЧ переходит в СПИД — синдром приобретенного иммунодефицита. На этой стадии организм не в состоянии сопротивляться любым болезням, и убить может даже лёгкая простуда. Жить больному остаётся несколько месяцев, лекарственная терапия не действует.

Беременность при ВИЧ

Сдать анализы на ВИЧ-инфекцию рекомендуется ещё при планировании зачатия. Исследования предлагают также в женской консультации во время беременности. При положительном результате немедленно подбирается лечение, что позволяет успешно выносить и родить здорового ребёнка.

Болезнь переходит от мамы к малышу во время вынашивания, так и при родах или кормлении.

Повысить вероятность инфицирования ребёнка могут:

родовые осложнения;
иммунный статус мамы;
фенотип вируса;
качество лечения;
генотип вируса;
сопутствующие болезни.

У беременных может быть ложноположительный результат на ВИЧ-инфекцию. В некоторых случаях организм выдает негативную реакцию на ДНК отца и пытается вырабатывать антитела для защиты. Они определяются во время анализа. Для уточнения диагноза тесты сдаются несколько раз.

ВИЧ – опасное заболевание, которое требует постоянного медицинского контроля. Ответственное отношение больного к своему состоянию поможет снизить вероятность осложнений и перехода инфекции в СПИД. Вовремя начатое лечение позволяет сохранить нормальный уровень жизни и избежать раннего летального исхода.

Читайте также: