Как отличить базалиому от родинки

Обновлено: 01.05.2024

Что делать, если вы обнаружили на коже подозрительные новообразования? Главное – не переживайте! Несмотря на то, что рак кожи – одна из самых распространенных форм онкологических заболеваний в мире, при своевременной диагностике и правильно подобранной терапии он хорошо поддаётся лечению. Чтобы не перепутать злокачественное новообразование с новой родинкой или пигментным пятном, рассказываем, как выглядит рак кожи и как самостоятельно проверять тело на наличие возможных новообразований.

Классификация рака кожи

Рак кожи – вид заболевания, внешние проявления которого можно заметить на ранних стадиях. Поэтому важно регулярно осматривать кожные покровы на наличие подозрительных изменений и уметь замечать признаки подозрительных образований.

Рак кожи включает в себя несколько разновидностей, среди которых наиболее распространенными считаются базальноклеточный рак, плоскоклеточный рак и меланома. Все они отличаются разным происхождением, симптоматикой и прогнозами.

Меланома – злокачественная опухоль, исходящая из меланоцитов (пигментных клеток) кожи. Меланома считается наиболее опасной и агрессивной формой рака, её диагностируют лишь в 2-10% случаев всех онкозаболеваний. Меланоме характерно быстрое образование метастаз, поражающих другие органы организма через кровь и лимфу.
Базалиома (базальноклеточный рак кожи) – самый распространённый вид рака кожи (диагностируется в 70% случаев), развивающийся в клетках эпидермиса. Преимущественно встречается у людей старше 60 лет. Эта форма заболевания развивается медленно и в меньшей степени склонна к появлению метастазов, поэтому отличается наиболее благоприятными прогнозами лечения. Тем не менее, быстро разрушает окружающие ткани и часто даёт рецидивы.
Плоскоклеточная карцинома – этот вид встречается в 11-25% случаев и может метастазировать в расположенные рядом ткани, если не предпринято своевременное лечение. Прогноз лечения зависит от стадии, на которой диагностировали заболевание: на ранних этапах эффективность терапии и возможность ремиссии достигает 90%.

Симптомы меланомы

Меланома может возникать как на неизмененной коже, так и из диспластического невуса – плоской или чуть возвышающейся родинки с неровными краями, окрашенной в коричневые или чёрные тона. Чаще она возникает на неизмененной коже (примерно в 80% случаев). В отличие от меланомы, обычное пигментное пятно или родинка имеют правильную округлую или овальную форму. Цвет новообразования может изменяться, быть неравномерным или очень тёмным. Сопровождается заболевание намоканием поражённой области кожи, сильным зудом, жжением, раздражением, но это больше характерно для меланомы в фазе вертикального роста. Довольно часто встречаются изъязвления меланомы. На фоне внешних проявлений заболевания также отмечают увеличенные лимфоузлы.

К факторам риска возникновения заболевания относят: генетическую предрасположенность, длительное пребывание на солнце без защиты и солнечные ожоги, частые походы в солярий, обилие тёмных выпуклых родинок на теле, возраст 50+ лет.

Признаки базалиомы

Базальноклеточный рак кожи проявляется как небольшое розовое или телесное уплотнение на коже с просвечивающейся сетью кровеносных сосудов внутри. Появляется новообразование вследствие длительных инсоляций и частых солнечных ожогов. На начальной стадии поражение кожи не превышает 2 мм. По мере увеличения в размерах и роста злокачественных клеток, новообразование может кровоточить, появляются изъязвления. Кожа в поражённом месте может менять цвет или выглядеть как розовое пятно, часто покрывается коркой. Преимущественно базалиома поражает кожу на лице, реже – другие участки тела. Локализуется на носу, на верхней губе, висках, бровях, а также на шее и ушах.

Как выглядит плоскоклеточный рак кожи

Плоскоклеточная форма рака имеет несколько клинических вариантов:

Поверхностный тип проявляется в виде небольшого уплотнения на коже, не доставляющее особого дискомфорта. На фоне роста опухоли могут появляться изъязвления, кровоточивость. Такая форма рака кожи довольно медленно развивается и является менее агрессивной.
Инфильтрующий тип, в отличие от поверхностного, быстро развивается и склонен к появлению метастазов. Клинически проявляется в виде глубоких мокнущих язв с уплотнением и неровными краями, которые могут сопровождаться неприятным запахом.
Папиллярный тип проявляется в виде гриба или цветной капусты и выглядит как увесистое уплотнение на тонком основании-ножке. Кожа в области поражения легко травмируется, может кровоточить.

Локализуется плоскоклеточный рак кожи на открытых участках тела, в большей степени подверженных негативному воздействию ультрафиолета. Подобные новообразования встречаются преимущественно на лице (в зоне губ и кожи вокруг глаз), в области ушей, в местах рубцов, в области половых органов и на слизистых оболочках. Развивается заболевание быстро, метастазы даёт не только на последней стадии.

Диагностика: как определить рак кожи

Самостоятельный осмотр кожных покровов на наличие подозрительных новообразований – самый распространенный способ диагностики заболевания на ранних стадиях. При наличии тревожных симптомов, описанных выше, немедленно обратитесь к врачу-дерматологу для проведения дальнейших медицинских исследований. Только на очном приёме врач-дерматолог сможет поставить точный диагноз.

Успех терапии зависит от своевременной диагностики заболевания. Известно, что на 0 стадии онкология поражает верхние слои кожи, поэтому вовремя начатое лечение позволяет полностью вылечиться от заболевания. Чем выше стадия рака и чем более глубокие слои эпидермиса поражены, тем меньше становится вероятность достижения ремиссии.

Чтобы самостоятельно диагностировать злокачественное изменение кожи, обращайте внимание на все новые и имеющиеся родинки и родимые пятна. Если они начали увеличиваться в размерах, приобретать ассиметричную форму, их края стали неравномерными, изменился цвет, появились изъязвления – обратитесь к специалисту за консультацией.

Если образование покажется врачу подозрительным, он проведёт дополнительные способы диагностики. Для этого используются разные методы исследований, например:

Дерматоскопия – осмотр образований кожи под увеличением на очном приёме при помощи специального прибора – дерматоскопа.
Биопсия и гистология – наиболее достоверный способ диагностики рака кожи посредством иссечения и лабораторных исследований тканей.
МРТ (магнитно-резонансная томография) также помогает исследовать очаги поражения мягких тканей и органов в различных плоскостях, что позволяет быстро выявить патологию.

Важно(!): даже если вы обнаружили подозрительные новообразования, ни в коем случае не занимайтесь самолечением, а обязательно запишитесь на приём к профессионалу. В случае, если врач подтвердит диагноз, будет назначена соответствующая терапия, которую проводят в условиях стационара при помощи специализированной техники и фармацевтических препаратов.

Роль солнцезащитных средств в профилактике рака кожи

Основная причина возникновения раковых клеток в коже – это воздействие ультрафиолета. Рак кожи возникает преимущественно на открытых частях тела, в большей степени подверженных влиянию внешних агрессивных факторов: на лице, спине, плечах, руках, ногах. Правильно подобранный санскрин поможет не только обезопасить кожу от солнечного ожога, но и предупредить развитие онкологических заболеваний.

Влияние ультрафиолета на кожу

Солнечные лучи создают условия для возникновения свободных радикалов в коже, которые запускают процессы окислительного стресса кожи (состояние, при котором в клетках слишком много свободных радикалов). Именно он провоцирует изменение клеточной структуры кожи и возникновение злокачественных новообразований. Существует два вида ультрафиолетовых лучей, которые оказывают негативное влияние на кожу человека – UVА- и UVB-лучи:

UVА-лучи составляют 95% всего ультрафиолета, проникают сквозь облака и стекла круглый год, способствуя синтезу свободных радикалов. Они повреждают клетки кожи, запускают процесс разрушения коллагена и эластина, провоцируют злокачественные изменения и способствуют фотостарению.
UVB-лучи составляют 5% от всего ультрафиолета: большую их часть блокируют тучи и стекло. Эти лучи проникают сквозь эпидермис, могут вызвать солнечный ожог, спровоцировать аллергическую реакцию или развитие раковых клеток.

Солнцезащитные фильтры в основе санскринов позволяют отражать до 99% ультрафиолетовых лучей, препятствуют их проникновению в самую глубину дермы и предотвращают поражение клеток и активацию в них нежелательных биохимических процессов.

Как защитить кожу от UV-лучей

Предупредить негативное влияние ультрафиолета на кожу помогут солнцезащитные средства. При выборе санскрина ориентируйтесь на его показатель SPF (Sun Protection Factor): чем выше его показатель, тем эффективнее защита. Например, SPF 10 блокирует менее 90% UVB-лучей, SPF 30 – 97%, SPF 50 (+) – 98%.
Избегайте прямых солнечных лучей в пик их активности (с 11:00 утра до 16:00 дня).
Одежда из натуральных лёгких тканей дополнительно защитит кожу от негативного влияния ультрафиолета, при этом позволит ей дышать и самоохлаждаться в жаркую погоду. Также не забывайте про головной убор и солнцезащитные очки.
Обновляйте слой солнцезащитного крема каждые 2-3 часа и после каждого купания.
Детям до 3-х лет не рекомендуется находиться под прямыми солнечными лучами ввиду не до конца сформированного эпидермиса и его защитных функций.
Перед каждым выходом на улицу защищайте от солнца открытые выступающие части тела: руки, ноги, лоб, нос, плечи, пробор на голове, уши.

Эффективные средства для защиты кожи от ультрафиолета La Roche-Posay

Невидимый флюид для лица Anthelios SPF 50+ подходит для очень чувствительной и склонной к аллергии коже, может использоваться для нанесения на зону вокруг глаз и как база под макияж. Имеет лёгкую текстуру, быстро впитывается, не оставляет следов на коже и надёжно защищает от солнца. Наносите на лицо и кожу вокруг глаз (можно наносить на подвижное веко) непосредственно перед выходом на солнце.

Очень высокая степень защиты от UVA- и UVB-лучей, помогает предотвратить оксидативный стресс, вызванный IR-излучением и загрязнением воздуха.

Anthelios матирующий спрей-вуаль для лица SPF 50 в формате спрея подходит для жирной, нормальной и даже чувствительной кожи. Средство не только защищает кожу от ультрафиолета, но и помогает сократить жирный блеск в течение дня, а также увлажнить кожу на 24 часа, предупреждая её обезвоживание. Можно наносить в качестве базы и поверх макияжа, за 2 часа до выхода на солнце.

Солнцезащитный невидимый спрей для лица и тела Anthelios Dermo-Pediatrics SPF 50+ подходит для нежной, чувствительной кожи детей с 3-х лет. Обладает лёгкой текстурой, создаёт на поверхности кожи невидимое защитное покрытие, надёжно защищающее от UVA/UVB лучей.

UV – УФ
UVA – УФ лучи типа А
UVB – УФ лучи типа В
SPF (Sun Protection Factor) – фактор защиты от УФ-лучей типа В (фактор защиты от солнца)
PPD (Persistent Pigment Darkening) – фактор защиты от УФ-лучей типа А
Anthelios - Антгелиос

Несмотря на то, что до поверхности земли доходит лишь 5% солнечного излучения, оно очень мощное. Различают несколько видов излучения: UVC лучи задерживает озоновый слой, а UVA и UVB лучи достигают земли и действуют на нашу кожу.

Солнце - это большое благо, необходимое для поддержания жизни. Однако пользоваться этим благом надо осторожно, поскольку ультрафиолетовые лучи вредны для кожи. Для того чтобы не подвергать себя опасности и наслаждаться солнцем, особенно важно использовать средства с высоким фактором защиты.

Чтобы солнце не вредило вашей коже, защищайте его перед каждым выходом. 4 совета, как избежать риска.

В Сети огромное количество материала о раке кожи. К сожалению, информация, которая представлена не в виде научных статей и не на сайтах дерматоонкологов, не выдерживает никакой критики.

В этой статье я отвечу на многие животрепещущие вопросы: «как распознать у себя рак кожи?», «опасен ли рак кожи?», «какие варианты лечения рака кожи существуют?» и другие.

Виды рака кожи

Существует 3 вида часто встречающихся злокачественных опухолей кожи. Они различаются как по частоте заболеваемости (т. е. шансу заболеть), так и по степени опасности для жизни – базалиома, плоскоклеточный рак и меланома.

Меланома – одна из редких и опасных опухолей кожи. Она составляет всего 4 % от общего количества злокачественных образований кожи, но является причиной почти 80 % смертей при этой локализации. О меланоме можно подробно прочитать здесь.

Записывайтесь на вебинар "Канцерогены в косметике: правда, ложь и. маркетинг"

Базальноклеточный рак кожи

Базалиома – самый частый, но вместе с тем и наиболее безопасный вид рака кожи. Смерть от базалиомы возможна только в очень запущенных случаях или при агрессивных формах (базосквамозной) опухоли. Благоприятное течение базалиомы обусловлено тем, что она практически никогда не дает метастазов (всего 0,5 % случаев).

Симптомы и признаки

Наиболее часто базалиома возникает на коже носа, чуть реже на лице и значительно реже – на остальных частях тела.

Пик заболеваемости приходится на возраст старше 40 лет. Самой молодой пациентке, которой по гистологии установили диагноз базалиома, было 39 лет.

То, как выглядит базальноклеточный рак кожи, зависит от формы:

Узловая форма (синоним нодулярная). Опухоль представлена в форме узелка. Отличить ее от других образований кожи можно по увеличенному количеству сосудов на поверхности, восковидному блеску и мелким серо-голубым включениям. Все эти признаки видны на фото.

Узловая форма базалиомы

Кроме того, на поверхности узловой базалиомы может быть еще один характерный признак – изъязвление.

Узловая базалиома с изъязвлением

Поверхностная форма базалиомы в большинстве случаев представлена в виде участка покраснения на коже. Возможны также элементы шелушения и уже упоминавшийся выше восковидный блеск.

Поверхностная форма базалиомы

Склеродермоподобная форма базалиомы – очень редкая и часто представляет трудности в диагностике. Она характеризуется более светлым и более твердым в сравнении с окружающей кожей уплотнением.

Склеродермоподобная форма базалиомы

Пигментная форма базалиомы составляет очень малую часть от общего числа этих опухолей. Ее отличает большое количество пигмента. В связи с этим базалиому часто принимают за меланому при осмотре без дерматоскопа.

Пигментная форма базалиомы

Язвенная форма базалиомы может достигать очень больших размеров и в запущенных случаях практически не поддается лечению.

Язвенная форма базалиомы

Фото в начальной стадии

К сожалению, базальноклеточный рак кожи крайне сложно диагностировать на ранних стадиях, т. е. при минимальных размерах. Вот несколько фотографий:

Базалиома кожи носа, узловая форма, размер 5 мм

Базалиома, узловая форма, 3 мм в диаметре

Узловая базалиома височной области, диаметр 2 мм

Диагностика базалиомы на ранних стадиях, при маленьких размерах опухоли, может представлять значительные трудности. Только сочетание комплексного осмотра всей кожи, тщательного выяснения истории существования образования и дерматоскопии поможет в установке диагноза базалиома на ранней стадии.

Базалиомы с высоким и низким риском рецидива (NCCN, 2018)

Область H: маска лица (включая веки, брови, кожа вокруг глаз, нос, губы [кожа и красная кайма губ], подбородок, нижняя челюсть, кожа/борозды перед и за ушной раковиной, виски, уши), гениталии, ладони и ступни.

Область M: щеки, лоб, волосистая часть головы, шея и голени

Область L: туловище и конечности (исключая голени, ладони, ступни, ногтевые части и лодыжки)

Примечания

Локализация вне зависимости от размера может быть признаком высокого риска
Гистологические формы низкого риска: узловая (нодулярная), поверхностная, кератотическая, пилоидная, с дифференцировкой в сторону придатков кожи, фиброэпителиома Пинкуса
Область H означает высокий риск вне зависимости от размера
Морфеаподобный, базосквамозный (метатипический), склерозирующий, смешанный инфильтративный, микронодулярный в любой части опухоли

Для присвоения опухоли статуса «высокий риск рецидива» достаточно только одного из факторов из правого или левого столбца.

Лечение базалиомы

Основной целью лечения базальноклеточного рака является полное удаление опухоли с максимальным сохранением косметических свойств и функций тех частей тела, где развилось это новообразование.

Как правило, наилучший результат обеспечивается хирургическими методами. Однако желание сохранить функциональность и косметические свойства может привести к выбору лучевой терапии в качестве основного метода лечения.

В зависимости от степени риска рецидива (см. выше) подход к лечению базалиомы может различаться.

У пациентов с поверхностной формой базалиомы и низким риском рецидива, когда хирургия или лучевая терапия противопоказаны или неприменимы, могут быть использованы следующие методы лечения:

5-фторурациловая мазь;
мазь «Имиквимод» («Алдара», «Кераворт»);
фотодинамическая терапия;
криодеструкция.

Микрографическая хирургия по Mohs может быть рекомендована пациентам с высоким риском рецидива.

Химиотерапия при базалиоме включает препараты-ингибиторы сигнального пути hedgehog – висмодегиб (эриведж) и сонидегиб (одомзо). Эти препараты могут помочь в случае, когда хирургические методы, как и лучевая терапия, неприменимы или противопоказаны.

Что нужно знать о базалиоме?

В подавляющем большинстве случаев базалиома не представляет угрозы для жизни.
Если при гистологическом исследовании удаленного образования получен ответ базальноклеточный рак – ничего страшного в этом нет. Важно убедиться, что образование удалено полностью – обязательно проконсультируйтесь с онкологом.
Если после удаления базалиомы в гистологическом исследовании есть фраза «в крае резекции опухолевые клетки» или что-то похожее – необходимо дальнейшее лечение с целью полного удаления опухоли.
Настоятельно не рекомендую удалять базалиому без гистологического исследования, т. к. даже очень типично выглядящее образование может быть вовсе не тем, чем кажется на первый взгляд.
Базалиому нужно лечить. Наблюдение – плохой вариант при подобном диагнозе. Лечение запущенных форм (см. фото язвенной формы) крайне трудное и дорогостоящее.
Если у вас уже удалили базалиому, необходимо регулярно проходить осмотр всей кожи у онколога с целью возможного выявления еще одной такой опухоли.
Вероятность метастазирования у метатипического (базосквамозного) гистологического типа выше, чем у остальных видов.

Плоскоклеточный рак

Встречается реже, чем базалиома, второй по частоте вид рака кожи и имеет чуть менее благоприятный прогноз. Однако необходимо отметить, что течение заболевания значительно менее злокачественное, чем при меланоме.

Метастазы возникают относительно редко – в среднем в 16 % случаев [1]. У больных плоскоклеточным раком кожи размером менее 2 см 5-летняя выживаемость составляет около 90 %, при больших размерах и прорастании опухоли в подлежащие ткани – менее 50 % [1].

Может возникать на любых участках тела, в том числе на гениталиях и на слизистых, однако наиболее часто – в местах, подверженных попаданию солнечных лучей.

Симптомы и признаки

То, как выглядит плоскоклеточный рак кожи, зависит во многом от клинической формы заболевания.

Ороговевающая форма – возвышение или ровная поверхность, покрытая роговыми чешуйками, которые могут нарастать и отваливаться. При повреждении может кровоточить.

Ороговевающая форма плоскоклеточного рака кожи

Необходимо помнить, что под маской кожного рога может скрываться именно ороговевающая форма плоскоклеточного рака. В связи с этим подобные образования всегда стоит удалять только с гистологическим исследованием:

Кожный рог следует удалять с гистологией – под его маской может скрываться ороговевающая форма плоскоклеточного рака

Неороговевающая эндофитная форма (растущая в направлении окружающих тканей). Чаще всего выглядит как длительно не заживающая рана или язва, которая может со временем углубляться и расширяться.

Неороговевающая эндофитная форма плоскоклеточного рака кожи

Экзофитная неороговевающая форма плоскоклеточного рака кожи выглядит как узел, возвышающийся над уровнем кожи. Поверхность узла может быть эрозирована или мокнуть.

Экзофитная неороговевающая форма плоскоклеточного рака кожи

Фото в начальной стадии

Под начальной стадией плоскоклеточного рака понимается состояние, когда злокачественный процесс ограничен эпидермисом – самым верхним слоем кожи. Обозначается в диагнозе как in situ или внутриэпидермальный плоскоклеточный рак. Это заболевание не представляет опасности для жизни, если удалено полностью.

Существует 2 формы этой фазы заболевания:

Болезнь Боуэна

Чаще всего представлена одиночными плоскими бляшками, с четкими границами, асимметричной формой, неровными краями. Размер достигает 7–8 мм. Образование может постепенно увеличиваться, на поверхности часто отмечается шелушение либо образование корочек.

Цвет красный или коричневый, располагается на любых участках тела. [3]

От себя добавлю, что в моей практике гистологически подтвержденная болезнь Боуэна встретилась всего один раз. Выглядела как небольшое (3 х 4 х 3 мм) телесного цвета уплотнение с гладкой поверхностью на коже ствола полового члена у мужчины 43 лет.

Эритроплазия Кейра

Вторая форма рака кожи начальной стадии, которая развивается наиболее часто на коже крайней плоти полового члена или головке. Значительно реже заболевание поражает женские наружные половые органы.

Наиболее частый внешний вид эритроплазии Кейра – ярко-красное пятно с четкими границами, влажной блестящей поверхностью [3].

Лечение плоскоклеточного рака кожи (NCCN, 2018)

Как и в случае с базалиомой, для плоскоклеточной карциномы выделяют группы высокого и низкого рисков рецидивирования и метастазирования.

Область M: щеки, лоб, волосистая часть головы, шея и голени

Область L: туловище и конечности (исключая голени, ладони, ступни, ногтевые части и лодыжки)

Примечания

Ободок гиперемии должен быть учитываться при измерении размера.
Эксцизионная биопсия более предпочтительна, чем инцизионная.
Модифицированное измерение толщины по Бреслоу должно исключать паракератоз и «корочку», должно проводиться от основания язвы, если таковая имеется.
Локализация независимо от размеров может быть признаком высокого риска.
Область H подразумевает высокий риск вне зависимости от размера.

Основные принципы и методы лечения при плоскоклеточном раке – такие же, как и при базалиоме.

Основная цель – сохранить функциональность и косметические качества. Наиболее эффективным принято считать хирургический метод – удаление опухоли с захватом 4–6 мм здоровых тканей при низком риске рецидивирования и метастазирования. Для опухолей с высоким риском рекомендована микрографическая хирургия по Mohs либо иссечение в более широких границах, чем при низком риске.

Лучевая терапия применима в случаях, когда другие методы не могут быть использованы. При химиотерапии плоскоклеточного рака могут применяться препараты платины (цисплатин, карбоплатин), а также ингибиторы EGFR (цетуксимаб).

Как не заболеть раком кожи? Чего избегать?

Солнечный свет. Наиболее доказанной причиной появления обоих видов рака кожи, впрочем, как и меланомы, является воздействие солнечного света. Если вы любите бывать в жарких странах, у вас светлые волосы и кожа или ваша работа связана с длительным пребыванием на солнце – стоит серьезно озаботиться защитой от ультрафиолета.

Предраковые заболевания кожи – следующий фактор, который может предшествовать развитию плоскоклеточной формы: актинические (солнечные) кератоз и хейлит, лейкоплакия, папилломавирусная инфекция слизистых оболочек и гениталий. Этот вид опухоли может развиться также на фоне рубцовых изменений после ожогов или лучевой терапии.

Контакт с канцерогенами

Различные химические вещества могут приводить к развитию рака кожи: мышьяк и нефтепродукты.

Ослабленная иммунная система. Люди, принимающие иммуносупрессоры после трансплантации органов, или носители ВИЧ-инфекции имеют повышенный риск развития рака кожи плоскоклеточного типа.

Резюме

Рак кожи в подавляющем большинстве случаев – не смертельное заболевание. На ранних стадиях он лечится вполне успешно, в арсенале врачей много разных методов. В случае агрессивных форм или длительного течения без лечения рак кожи может представлять опасность для жизни.

Меланома кожи - одна из наиболее злокачественных опухолей человека, зачастую, с непредсказуемым течением. На тему меланомы в сети сейчас можно найти огромное количество "статей". Подавляющее большинство из них не имеют автора, огромное количество написано людьми без медицинского образования. Чтение таких материалов может привести неподготовленного человека к неврозу.

Очень часто в интернете я отвечаю на вопросы, которые связанны с тем или иным признаком меланомы. Чаще всего люди находят у себя один из симптомов и ставят себе смертельный диагноз. Главное, что я хочу сказать в этой статье - один единственный признак меланомы, сам по себе, ещё не является поводом для паники и подозрений в отношении этого заболевания.

Записывайтесь на вебинар "Канцерогены в косметике: правда, ложь и. маркетинг"

16 признаков меланомы

Теперь необходимо привести все признаки, по которым неопытный человек может заподозрить у себя меланому.

Список, который приведён в книге одного из крупнейших специалистов в этой области - Валентина Вадимовича Анисимова "Меланома кожи (ч.2)", представляется мне наиболее полным:

горизонтальный рост невуса
вертикальный рост невуса над окружающими тканями
появление асимметрии или неправильности очертаний (фестончатости) краев невуса, т. е. изменение его формы.
полное или частичное (неравномерное) изменение окраски невуса, появление участков так называемой связанной депигментации.
появление чувства зуда и жжения в области невуса.
изъязвление эпидермиса над невусом.
мокнутие поверхности пигментного невуса.
кровоточивость с его поверхности.
выпадение волосяного покрова на поверхности невуса.
воспаление в области невуса и в окружающих его тканях.
шелушение поверхности невуса с образованием сухих „корочек”.
появление мелких точечных узелков на поверхности невуса.
возникновение дочерних пигментированных или розоватых образований (сателлитов) в коже вокруг невуса. 14) изменение консистенции невуса, определяемое пальпаторно, т. е. его размягчение или разрыхление.
появление блестящей глянцевой поверхности невуса.
исчезновение кожного рисунка на поверхности невуса.

Теперь, когда мы перечислили 16 признаков меланомы я попробую показать, как работает этот список.

Думаю, что если Вы не в первый раз читаете о меланоме в интернете, Вы уже нашли у себя один из симптомов.

К счастью, в большинстве случаев, их должно быть несколько, либо скорость изменений должна быть высокой. Теперь мы подробно разберём их все:

Признак 1 "горизонтальный рост невуса"

Почти у любого человека почти все родинки хоть немного увеличиваются в течение жизни. Неужели меланома у всех? Думаю нет.
В то же время, если точно родинка увеличилась на несколько миллиметров за несколько месяцев - нужно срочно показать её онкологу.

Признаки 2 и 12 - "вертикальный рост невуса над окружающими тканями", "появление мелких точечных узелков на поверхности невуса"

Очень часто люди в панике спрашивают у меня: "Моя родинка растёт в высоту и на ней появляются наросты! Я умираю. ". Если всё выглядит как на картинке ниже - нужно срочно показаться онкологу - это, скорее всего, меланома.

В то же время существует отдельный вид образований кожи - папилломатозные невусы. Ещё их иногда называют бородавчатыми. Нередко на их поверхности возникают небольшие папилломатозные узелки, которые человек без опыта может легко отнести к признаку №2 или №12. На фото ниже - типичный пример вполне доброкачественной родинки с появившимися узелками на поверхности:

Более детально о росте и увеличении родинок я рассказываю в этой статье

Признак 3 - "появление асимметрии или неправильности очертаний невуса".

Если невус стал асимметричным по двум осям, весь его край стал фестончатым или стал напоминать береговую линию на географической карте - самое время сходить к онкологу.

Однако, если приглядеться к любой родинке на теле с помощью увеличительного стекла даже небольшой силы - Вы не найдёте идеальных окружностей или ровных линий. Ни в одном невусе пигмент не распределяется 100% равномерно.

О родинках с неровными краями подробнее можно прочитать здесь

Признак 4 "неравномерное изменение окраски невуса (родинки), появление участков так называемой связанной депигментации"

Для меланомы характерно неравномерное распределение пигмента. Если это меланома, депигментация (более светлый участок) будет такой же неправильной формы, как и сама родинка:

У доброкачественного невуса (родинки) в норме тоже может быть неравномерное распределение пигмента, однако выражено оно будет не так сильно:

Депигментация может окружать родинку. Чаще всего это встречается у гало-невусов:

Более подробно я разбираю родинки с неравномерной окраской в отдельной статье

Признак 5 - "появление зуда и жжения в области невуса"

Да, действительно зуд и жжение могут быть признаками меланомы. Однако, чесаться может любой участок тела, в том числе и абсолютно доброкачественная родинка. При отсутствии других признаков - все опасения беспочвенны.

Более подробно об этом признаке можно прочитать в этой статье

Признаки 6 и 7 - "изъязвление эпидермиса над невусом", "мокнутие на поверхности невуса"

По моему опыту, изъязвление появляется в основном у меланом на поздних стадиях, когда особых сомнений в диагнозе уже нет. Более актуален этот симптом, на мой взгляд, для базальноклеточного рака кожи (базалиомы). Это заболевание значительно менее грозное, от него люди умирают крайне редко.

Для доброкачественной родинки изъязвлённая поверхность и мокнутие тоже возможны - сразу после травматизации:

Признак 8 - "кровоточивость с поверхности невуса".

Да, действительно одной из частых особенностей меланомы является спонтанная кровоточивость без предшествующей травмы родинки. Даже один этот признак заставит любого онколога серьёзно усомниться в доброкачественности родинки.

Однако, в моей практике несколько раз попадался достаточно редкий вид новообразований кожи - пиогенная гранулёма. Эти образования возникают очень быстро, кровоточат, однако, при этом являются на 100% доброкачественными:

Признак 9 - "выпадение волосяного покрова на поверхности невуса".

Этот признак может говорить о том, что родинка стала злокачественной. Если родинка 5 мм или больше и с её поверхности исчезло одновременно несколько волос и они не думают появляться. Более того, если та же родинка начала расти и выросла в 2 раза за 2 месяца - это уже 2 тревожных сигнала одновременно и такую родинку стоит, не откладывая, показать онкологу.
Кроме этого, я должен отметить, что в моей практике один раз встретилась меланома, поверхность которой была покрыта волосами.

Вместе с тем, существует огромное количество родинок, поверхность которых не покрыта волосами и при этом они являются полностью доброкачественными. Также часто люди паникуют, если из родинки рос один волос и он вдруг выпал. Пожалуйста, не отчаивайтесь - он должен появиться не позже, чем через 2-3 недели.

О волосяном покрове на родинках я написал эту статью

Признак 10 - "воспаление в области невуса и окружающих его тканях"

Покраснение, отёчность тканей вокруг родинки может быть следствием прорастания клеток меланомы в окружающую кожу.

Однако, необходимо помнить, что в случае воспаления сальной железы, которая находится под родинкой или рядом с ней, могут образовываться "прыщики". Если такой очаг воспаления располагается рядом с родинкой, Вы увидите симптомы воспаления - покраснение и болезненность. Как отличить "прыщик" от признака меланомы? Очень просто - подождать 1-2 недели и он должен пройти сам.

Воспаление родинки - нередкое явление. Его я разбираю в этой статье

Признак 11 - "шелушение на поверхности невуса с образованием сухих корочек"

Да, поверхность меланомы (или базалиомы) может быть покрыта корочками, которые образуются из-за мокнутия или кровоточивости. И это действительно тревожный признак.

В то же время существует ещё один вид новообразований - кератопапилломы (кератомы). На поверхности таких образований регулярно появляются корочки, которые затем отваливаются.

Признак 13 "возникновение дочерних пигментированных или розоватых образований (сателлитов) в коже вокруг невуса"

На поздних стадиях меланома может давать внутрикожные метастазы, которые проявляются в виде образований чёрного цвета вокруг первичного опухолевого очага.

Вместе с тем, очень часто люди принимают за этот симптом обычное появление новой родинки рядом с уже существующей. В этом, в подавляющем большинстве случаев нет ничего страшного:

Признак 14 - "изменение консистенции невуса, определяемое пальпаторно, т. е. его размягчение или разрыхление"

К сожалению, не могу прокомментировать этот признак. Все меланомы, которые встречались в моей практике были достаточно плотными и ни один из пациентов не отмечал размягчения.

Признак 15 - "появление блестящей глянцевой поверхности невуса"

Клетки меланомы особым образом преломляют и отражают лучи света. Следствием этого может быть появление глянцевой поверхности у родинки.

Одновременно с этим существует отдельная разновидность кожных новообразований - голубые невусы. Эти родинки очень часто имеют глянцевую поверхность и являются при этом абсолютно доброкачественными:

Признак 16 - "исчезновение кожного рисунка на поверхности невуса"

Чаще всего на поверхности меланомы нет кожного рисунка. Это связано с тем, что клетки опухоли утрачивают свои обычные функции и занимаются только одним - постоянным делением. В результате, после перерождения родинки кожный рисунок исчезает.

В то же время существует огромное количество доброкачественных родинок, на поверхности которых нет кожного рисунка:

Не вижу смысла в дальнейшем детальном разборе всех признаков. Все они могут быть трактованы двояко - как в пользу меланомы, так и в пользу доброкачественных изменений. Только наличие сразу двух признаков или быстрое наступлений изменений может указывать на злокачественность родинки.

Думаю, что мне удалось наглядно показать Вам, что каждый из этих признаков по отдельности не может однозначно говорить о меланоме.

Коротко о главном:

Не впадайте в панику, если после прочтения страшилок в интернете нашли у себя признак меланомы! Скорее всего, всё хорошо.
Наличие только одного из 16 симптомов с очень маленькой вероятностью будет говорить о злокачественности родинки. Каждый из них по отдельности может встречаться у доброкачественных новообразований.

Если симптом развился в течение нескольких месяцев - нужно обязательно показаться онкологу.

Вероятность меланомы очень высока, если признаков больше одного - в этом случае обязательно покажитесь онкологу. К этому врачу также стоит прийти, если у Вас остались хотя бы малейшие сомнения в том, что Ваша родинка доброкачественная.

Что такое меланома? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Беляниной Елены Олеговны, онколога со стажем в 25 лет.

Над статьей доктора Беляниной Елены Олеговны работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов и шеф-редактор Лада Родчанина

Определение болезни. Причины заболевания

Меланома (от греч. melanos – "чёрный", "тёмный") — это злокачественная опухоль, развивающаяся из меланоцитов (клеток, синтезирующих меланин). Чаще всего она образуется из кожных меланоцитов, то есть располагается на коже. В 7% случаев меланома локализуется на сетчатке глаза и в 1-3% случаев — на слизистых оболочках прямой кишки, полости рта, оболочках головного и спинного мозга. [1] [2]

Эта болезнь — одна из наиболее злокачественных опухолей, которая часто метастазирует в разные органы.

Заболеваемость меланомой продолжает увеличиваться. По росту смертности эта патология занимает второе место после рака лёгкого. [3]

В настоящее время и звестно значительное количество факторов, которые повышают вероятность заболевания меланомой. Ни один из них не может быть признан главным или обязательным дл я возникновения заболевания. Однако современные исследования чётко установили, что основная причина меланомы — воздействие ультрафиолетовых лучей естественного солнечного света (а также излучения солярия) на кожу человека. [1] [4]

Другие факторы риска развития меланомы:

светлая кожа (склонность к солнечным ожогам, светлые или рыжие волосы, голубой цвет глаз);
большое количество невусов (родинок), в том числе наличие атипичных;
меланома в личном анамензе, а также наличие меланомы у кровных родственников;
солнечные ожоги с образованием пузырей, наличие солнечных ожогов в детстве;
существование врождённого невуса (риск возрастает пропорционально увеличению его размера).

Особенности меланомы у детей

У детей меланома бывает редко. Однако беспигментная меланома у детей может выглядеть как обычная бородавка. Также часто встречается разновидность невусов — невус Шпитц (резко очерченная куполообразная розовато-красная папулу или бляшку), который также не всегда можно отличить от меланомы. Для уточнения необходимо наблюдение и цифровая дерматоскопия.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы меланомы

Первые признаки меланомы — появление на коже образования, непохожего на остальные по размеру, цвету и форме.

Меланома отличается от родинки следующими признаками: образование асимметричное по цвету и структуре, его края неправильные и зубчатые, оттенки в пределах одного образования отличаются, размер образования более 4 мм. С течением времени меланома изменяется по одному или нескольким ранее перечисленным критериям.

При обследовании важно учитывать, насколько пигментное образование отличается от остальных. Выявление "гадкого утёнка" среди родинок является причиной его более детального осмотра.

Клиническая картина меланомы достаточна разнообразна. Внешне она может представлять собой как незначительное пигментное пятно, так и узловое образование с изъязвлением. Цвет варьируется от светло-коричневого до чёрного.

Зачастую меланома возникает у взрослых, но иногда встречаются случаи врождённой формы заболевания. В детском возрасте меланома развивается редко.

Меланома локализуется на любых участках кожи, в том числе и на ногтевой ложе.

Различают четыре основных типа меланомы в зависимости от клинической картины, течения заболевания, анатомического расположения и гистологических параметров.

1. Поверхностно-распространяющаяся меланома встречается в 65-75% случаев. Для неё характерно длительное течение. Сначала это пятно коричневого цвета, которое постепенно растёт и становится асимметричным по структуре и цвету (появляются вкрапления тёмно-коричневого, чёрного и розового цвета). При переходе в вертикальную фазу роста на пятне появляется утолщение — бляшка. Наиболее часто встречаемая локализация у мужчин — на спине, а у женщин — преимущественно на нижних конечностях.

2. Лентиго-меланома представлена в виде пятна неправильной формы и окраски. Она развивается у лиц пожилого возраста. Чаще всего локализуется на лице, шее и тыле конечностей. Лентиго-меланома растёт на фоне длительно существующего злокачественного лентиго (предракового меланоза Дюбрейля). При инвазии клеток меланомы за пределы эпидермиса на пятне появляются возвышающиеся участки.

3. Узловая меланома представлена выступающим над поверхностью кожи образованием тёмно-коричневого или чёрного цвета. Часто эти образования симметричны и не вызывают подозрений. Однако, как правило, такая меланома характеризуется быстрым ростом и плотные на ощупь. С ростом опухоли она может изъязвляться. Чаще всего располагается на спине, голове и шее.

4. Во всех формах возможны беспигментные варианты (около 2%). Беспигментная (амеланотическая) меланома достаточно сложна для диагностики, так как сначала выглядит как безвредная розово-красная папула.

Поздние симптомы меланомы. Появление метастазов

Признаки метастазов зависят от того, в каком органе они появились:

головной мозг — головные боли, неврологические симптомы (нарушение чувствительности к теплу, боли, расстройства памяти, координации и подвижности и т. п.);
кости — боли в спине;
лимфатические узлы — их увеличение и болезненность;
на коже вблизи первичного очага — одновременное появление множества чёрных образований.

Патогенез меланомы

Патогенез меланомы, как и всех злокачественных опухолей, весьма сложный. Результат воздействия ультрафиолета на кожу человека (лучей А и В, длиной 280-340 нм) зависит от многих факторов, включающих дозу облучения и индивидуальный ответ организма (особенности иммунного ответа и генетическую предрасположенность).

Ультрафиолетовое облучение вызывает:

фотохимические реакции;
повреждение молекулы ДНК (иногда повреждение восстанавливается);
мутации (когда повреждение ДНК "не лечится" организмом);
иммунные нарушения.

Образование пиримидиновых димеров (т. е. дефектов ДНК) под действием УФО — основная причина мутаций. [5]

Роль диспластических невусов в развитии меланомы недостаточно ясна. Проводимые исследования пока не ответили на вопрос, являются ли эти образования предраковым состояниям, или развитие меланомы в их зоне является статистически случайным событием.

По данным многочисленных гистологических исследований, около 30% меланом развиваются в области меланоцитарных невусов , остальные 70% развиваются на неизменённой коже. [6] [7] [8]

Таким образом, по имеющимся данным, на фоне невусов развивается небольшой процент всех случаев злокачественной меланомы. [4]

Атипичные невусы в первую очередь являются важными маркерами повышенного риска меланомы. При этом профилактическое удаление таких невусов нецелесообразно (они не являются 100% предшественником меланомы)

Пациенты с диспластическими невусами представляют собой группу повышенного риска и должны находиться под постоянным врачебным наблюдением.

В 7-15% всех случаев меланома является наследственной патологией. При этом обнаруживаются мутации в генах-супрессорах опухолевого роста.

Классификация и стадии развития меланомы

Стадию опухолевого процесса меланомы определяют в соответствии с классификацией TNM. Она зависит от толщины первичной опухоли, а также наличия или отсутствия регионарных и/или отдалённых метастазов.

Для определения стадии меланомы необходимо гистологическое исследование. Оценку состояния лимфоузлов для установления стадии выполняют при помощи клинического осмотра и ультразвукового исследования.

Критерий Т говорит о распространённости первичной опухоли (для классификации по этому критерию необходимо удалить первичную опухоль и провести её гистологическое исследование):

pТis — первичная (неинвазивная) меланома (I уровень инвазии);
pТ1 — толщина опухоли ≤ 1 мм:

○ pТ1а — II уровень прорастания опухоли в соседние ткани или III уровень без изъязвления опухоли;

○ pТ1b — IV или V уровень прорастания опухоли в соседние ткани или присутствие её изъязвления;

○ pТ2а — без изъязвления опухоли;

○ pТ2b — с изъязвлением;

○ pТ3а — без изъязвления;

○ pТ3b — с изъязвлением;

○ pТ4а — без изъязвления;

○ pТ4b — с изъязвлением.

Критерий N говорит о существовании или отсутствии метастазов в регионарных лимфоузлах :

Рак кожи – диагноз, который нередко воспринимается как что-то фатальное. Для многих людей он становится синонимом обреченности, убивающим надежду на способность не то что радоваться жизни, но и на саму возможность ее продолжения. Однако так ли все безнадежно на самом деле?

Сегодняшний сюжет программы «Здоровье» в рубрике «Американский проект» посвящен одном из самых распространенных видов рака кожи – базалиоме, или, как его еще называют, базальноклеточному раку кожи.

Чаще всего болезнь возникает на голове и шее. Объясняется это довольно просто: одна из провоцирующих ее причин – интенсивное ультрафиолетовое излучение. Поэтому базалиома более характерна для жителей южных районов, подвергающихся более активному воздействию солнечных лучей. Причем чаще появляется она у людей со светлой, нежели со смуглой кожей.

Впрочем, низкая сопротивляемость организма воздействию ультрафиолета – не единственная причина образования базалиомы.

Лица, которые в силу своей профессиональной деятельности постоянно имеют дело с мышьяком, сажей, смолами, дегтем, также больше подвержены раку кожи. Играет свою роль и возраст: пожилые люди болеют в несколько раз чаще молодых…

Как это начинается?

На коже вдруг появился один или несколько мелких сливающихся узелков, которые образуют небольшой бугорок, возвышающийся над поверхностью кожи. На первых порах никаких болезненных ощущений не возникает, поэтому люди такого рода новообразования обычно игнорируют.

Здесь и наступает «момент истины»: услышав свой диагноз, некоторые больные впадают в шок, полагая, что жизнь их на этом закончена. Между тем базалиома – особенно выявленная на ранней стадии – вполне поддается лечению. Причем далеко не всегда это лечение (несмотря на то, что речь идет о раковом заболевании) предполагает классический набор онкомедицины в виде тяжелых операций или курсов химио- и радиотерапии.

Примером такого лечения как раз и является работа д-ра Эяля Левита из Бруклина, Нью-Йорк. В своей клинике он ежегодно проводит сотни уникальных операций по удалению базалиомы, не прибегая при этом к калечащим внешность и здоровье пациентов методам.

Пациентка д-ра Левита – Маргарита Иванова – наша соотечественница. У нее – рак кожи.

Уже при первичном осмотре видны характерные признаки базалиомы – небольшие красные пятна с шелушащейся кожей. (То есть те признаки, обнаружив которые у себя, любой человек должен немедленно проконсультироваться с врачом-дерматоонкологом).

По словам д-ра Левита, лечение такого рода заболеваний однозначно предполагает хирургическое вмешательство – причем, чем скорее, тем лучше.

Другое дело, что характер подобных операций может быть разным – как по степени воздействия на пациента, так и по косметическим последствиям.

Во многих странах самым верным и эффективным способом лечения базалиомы считается лучевая терапия. Подобный метод особенно эффективен для борьбы с небольшими опухолями. К сожалению, при такой терапии воздействию подвергаются как больные, так и здоровые ткани. Также распространено удаление базалиомы с помощью криогенного воздействия, при котором опухоль замораживают жидким азотом. Под действием холода новообразование разрушается, а заживление происходит без образования грубых рубцов. Наконец, чтобы чтобы произвести удаление базалиомы на лице, часто используется лазер. Как правило, достаточно всего лишь одного сеанса, чтобы начался некроз опухоли. После того как базалиома удалена, рубец образуется тонкий и почти незаметный, что особенно важно в качестве косметического эффекта. Кроме того удаление лазером удобно, если базалиома находится в труднодоступном месте (например, за ухом).

– Основной сложностью при использовании хирургических методов лечения базалиом на лице являются нежелательные косметические последствия для пациента, – рассказывает д-р Левит. – Ведь на лице виден даже небольшой рубец или шрам. А ведь при онкооперациях традиционно удаляется не только пораженная ткань, но и то, что прилегает к ним, включая, скажем, хрящевые фрагменты носа – если опухоль находится в этом месте. В результате остаются серьезные шрамы, уродующие лицо. Для их исправления людям потом приходится обращаться к услугам пластических хирургов…

Впрочем, этих нежелательных последствий вполне можно избежать, и работа д-ра Левита – прекрасное тому подтверждение.

Одна из особенностей проводимых здесь операций – составление индивидуальной «карты» раковой опухоли для каждого пациента. Точно так же, как на географической карте мы видим высоту возвышенностей и глубину впадин, по карте опухоли можно оценить не только глубину поражения тканей раком, но и четко увидеть, где они граничат со здоровыми.

Разница с обычной картой еще и в том, что в данном случае для оценки патологических изменений необходим микроскоп.

Слой за слоем доктор удаляет опухоль. А затем, окрасив ее специальными красителями, нарезают тончайшими слоями толщиной 4 микрона, после чего каждый срез рассматривают под микроскопом, определяя глубину и границу пораженных раком тканей.

– Изучая первый срез тканей базалиомы от нашей пациентки, мы можем видеть, что поражение идет несколько шире, чем предполагалось вначале, рассказывает д-р Левит. – Но, к счастью, это происходит не везде, поэтому потребуется удалить еще примерно полмиллиметра ткани, чтобы окончательно представить себе всю картину. Так мы добиваемся удаления только областей с раковыми клетками, оставив все здоровые ткани нетронутыми.

Операция проводится под местной анестезией, а ее итогом операции становится небольшая и неглубокая рана, которая заживет самостоятельно через несколько дней. Впрочем, на самотек в клинике д-ра Левита не оставляют ничего: на раневую поверхность наносится специальный крем, который стимулирует рост совершенно здоровой молодой кожи…

Пройдет совсем немного времени, и о перенесенной операции Марине будут напоминать разве что старые фотографии.

Более подробно узнать о лечении базалиомы в медицинском центре Левит – Медикал Артс Павильон (Нью-Йорк) можно по телефону:

Нью-Йорк: 8 101 718 376-10-04

Что нужно знать о раке кожи

Рак кожи возникает преимущественно на открытых частях тела, более 70% опухолей развивается на лице. Излюбленными местами расположения опухоли является лоб, нос, углы глаз, височные области и ушные раковины. На туловище опухоль возникает в 5–10%, с той же частотой рак кожи поражает конечности.

Рак кожи, как правило, развивается на фоне предшествующих изменений кожи.
Базальноклеточный рак кожи (базалиома) составляет 70-75% раковых опухолей кожи. Опухоль отличается медленным ростом. Может порастать окружающие ткани, разрушая их. Практически не метастазирует. Медленный рост и отсутствие метастазов дают основание некоторым ученым рассматривать базалиому как заболевание, промежуточное между злокачественными и доброкачественными опухолями.

Рак кожи является одним из наиболее распространенных опухолей. Средние показатели заболеваемости составляют среди мужчин 26, а среди женщин – 21 на 100 000 населения. На территории бывшего СССР опухоль чаще встречается на юге Украины, в Молдове, Краснодарском и Ставропольском краях, Астраханской и Ростовской области.

Три закономерности объясняют неодинаковую частоту рака кожи на разных территориях.

1. Опухоль чаще встречается у жителей южных областей и районов. Так, в Краснодарском крае заболеваемость раком кожи в 5 раз выше, чем в Тюменской области.

2. Рак преимущественно возникает у людей со светлой окраской кожи. В южных районах нашей страны у светлокожего приезжего населения рак кожи встречается в несколько раз чаще, чем у местных жителей.

3. Вероятность возникновения рака кожи выше у лиц, работающих на открытом воздухе. Особенно часто опухоль развивается у рыбаков и людей, занятых сельскохозяйственной работой на воздухе.

Мерами профилактики рака кожи являются:

1. Защита лица и шеи от интенсивного и длительного солнечного облучения, особенно у пожилых людей со светлой, плохо поддающейся загару кожей;

2. Регулярное применение питательных кремов с целью предупреждения сухости кожи;

3. Радикальное излечение длительно незаживающих язв и свищей;

4. Защита рубцов от механических травм;

5. Строгое соблюдение мер личной гигиены при работе со смазочными материалами и веществами, содержащими канцерогены;

Читайте также: